Uwagi do ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. uzgodnienia międzyresortowe

Transkrypt

1 l.p. Art. Podmiot zgł. Treść uwag 1. PZ GUS 1.1. Dodanie przepisu uchylającego ust. 1b art. 11 nowelizowanej ustawy. uzasadnienie: Narodowy Rachunek Zdrowia jest badaniem stałym umieszczanym corocznie w PBSSP, co jednoznacznie określa obowiązek jego sporządzania. 2. PZ GUS 1.2. Uchylenie definicji Narodowego Rachunku Zdrowia (art. 15 pkt 15a) nowelizowanej ustawy oraz art. 25 ust. 1 pkt 3a ustawy o statystyce publicznej odnoszącego się do Narodowego Rachunku Zdrowia. Powód: definicja NRZ zamieszczona w ustawie jest mało precyzyjna i częściowo już nieaktualna. 3. OSR Pl.id a KUZ KPRM 2.1. OSR wymaga odniesienia kosztów i korzyści z wdrożenia proponowanych zmian do kosztów i korzyści możliwych rozwiązań alternatywnych, np. weryfikacji uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą elektronicznego dowodu osobistego pl.id lub elektronicznej karty ubezpieczenia zdrowotnego, umożliwiających powiązanie automatycznego mechanizmu weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z dodatkowymi uprawnieniami dla pacjentów. 4. OSR KPRM 2.2. W punkcie dotyczącym wpływu regulacji na funkcjonowanie przedsiębiorstw: Konieczność oszacowania skali zmniejszenia obciążeń związanych z wydawaniem dokumentów potwierdzających uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, w tym raportów ZUS RMUA przekazywanych pracownikom przez pracodawcę. Stanowisko Uwaga wykracza poza zakres nowelizacji. Uwaga wykracza poza zakres nowelizacji. Bez względu na przyjęte sposoby potwierdzania uprawnień konieczna jest implementacja rozwiązań informatycznych przewidzianych w projekcie e-wuś [elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców].w każdym przypadku niezbędne jest przygotowanie bazy dostępowej oraz infrastruktury po stronie NFZ, która obsłużyłaby komunikację w procesie zapytań o uprawnienia. Korzyści odniesione z wprowadzenia nowych regulacji, dzięki którym świadczeniobiorcy nie będą musieli zwracać się do pracodawcy o druk RMUA, będący obecnie dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń. Skalkulowano, że roczne oszczędności z tytułu zaniechania drukowania RMUA wyniosą przynajmniej 15 mln zł. Metodologię szacunku zawiera poniższa tabela. kwota liczba (zł) liczba osób, które mogą wystąpić o wydanie druku RMUA średnia liczba pobieranych druków w ciągu roku 1 liczba druków RMUA pobieranych rocznie (poz.1 * poz.2) koszt wytworzenia druku RMUA (minimum) roczny koszt druków RMUA (poz. 3 * kwota poz. 4) 000 1

2 5. OSR KPRM W punkcie dotyczącym wpływu regulacji na funkcjonowanie przedsiębiorstw: Konieczność określenia skali redukcji kosztów po stronie świadczeniodawców wynikających ze zniesienia obowiązku egzekwowania świadczeń od osób nieuprawnionych. 6. OSR KPRM Konieczność porównania wymaganego czasu weryfikacji uprawnień do świadczeń po stronie świadczeniobiorców przed i po wprowadzeniu regulacji. Należy również wziąć pod uwagę zyski systemowe, jakie odczują świadczeniodawcy, z których zdejmuje się odpowiedzialność za weryfikację dokumentów pacjentów uprawniających ich do świadczeń, likwiduje wydatki ponoszone na odzyskiwanie kosztów świadczeń udzielonych osobom, którym NFZ zakwestionował prawo do świadczeń, a także samych świadczeń, za które nie udało się odzyskać zwrotu kosztów. Jednostkowe koszty na poziomie indywidualnego świadczeniodawcy są trudne do oszacowania, w szczególności zależą od liczby takich przypadków u danego świadczeniodawcy. Ze względu na fakt, iż dotyczyły zwrotu kosztów przez osoby nieuprawnione, przypadki takie nie były sprawozdawane do Funduszu, więc skala nie jest znana. Istotą wprowadzenia tego rozwiązania jest przejęcie tych kosztów ze świadczeniodawców przez Fundusz. Czas weryfikacji uprawnień w sposób elektroniczny obejmuje wpisanie 11 cyfr identyfikatora (PESEL) + przewidywany maksymalny czas odpowiedzi z systemu NFZ 3s + opóźnienia wynikające z połączenia realizowanego przez operatora świadczeniodawcy. Jest to czas porównywalny ze sprawdzeniem papierowych dokumentów. Istotą tego rozwiązania jest raczej uproszczenie sposobu dokumentowania swojego prawa przez świadczeniobiorcę. 7. OSR KPRM Konieczność omówienia pozostałych kosztów dostosowań po stronie świadczeniobiorców związanych np. z przygotowaniem ewentualnych dodatkowych stanowisk komputerowych do weryfikacji uprawnień Świadczeniodawcy, którzy nie posiadają komputera będą musieli ponieść koszt stanowiska komputerowego w rejestracji (w zależności od świadczeniodawcy może to być kilka stanowisk) oraz koszty związane z dostępem do Internetu (jeżeli do tej pory informatyzacja placówki nie osiągnęła takiego poziomu). W przypadku, gdy świadczeniodawcy decydują się na korzystanie z Web Service dodatkowym kosztem może być dostosowanie aplikacji świadczeniodawcy (jeżeli nie jest to umowa np. ryczałtowa). Koszt dostosowania aplikacji zależy od indywidualnej umowy z dostawcą oprogramowania. Ponadto część świadczeniodawców nie ma stałego dostępu do Internetu, choć wszyscy świadczeniodawcy zakontraktowani przez Fundusz rozliczają świadczenia za pomocą Internetu. Na przykład, z raportu CSIOZ zatytułowanego: Zasoby i potencjały zakładów opieki zdrowotnej w dziedzinie informatyki a ich uczestnictwo w przestrzeni teleinformatycznej z 2010 r. wynika, że choć wszystkie szpitale wyposażone są w komputery i posiadają dostęp do LAN, to jednak tylko 63% spośród nich twierdzi, że ma dostęp do sieci WAN umożliwiającej korzystanie z Internetu. Ponieważ jednak próba badanych szpitali nie jest reprezentatywna dla kraju, gdyż jedynie 27% szpitali odpowiedziało na wysłaną do nich ankietę, dlatego nie zdecydowano się wykorzystać tych danych jako podstawy do przeprowadzenia odpowiedniej symulacji finansowej. Świadczeniodawcy bez dostępu do Internetu nie będą mogli weryfikować drogą elektroniczną prawa do świadczeń finansowanych ze środków NFZ. W tej sytuacji będą robili to na podstawie dokumentów, albo odbierając od pacjenta oświadczenie. Część świadczeniodawców podłączy się do Internetu, ale część nie będzie w stanie uzyskać takiego podłączenia ze względu na brak odpowiedniej infrastruktury technicznej, na niektórych 2

3 8. OSR KPRM 2.3.W punkcie dotyczącym wpływu na dochody i wydatki sektora finansów publicznych: Konieczność podania liczby osób nieuprawnionych do otrzymywania świadczeń zdrowotnych oraz liczby osób, do których egzekwowane są koszty udzielonych świadczeń. 9. OSR KPRM Konieczność oszacowania kosztów leczenia osób nieuprawnionych oraz przewidywanego wpływu regulacji na wysokość tych kosztów. 10. OSR KPRM Konieczność omówienia synergii oraz możliwości finansowania rozbudowy i utrzymania Centralnego Wykazu Ubezpieczonych ze środków przewidzianych na realizację innych projektów informatycznych w sektorze ochrony zdrowia, o którym mowa m.in. w uzasadnieniu do ustawy o systemie informacji o ochronie zdrowia (np. Centralny Rejestr Usługobiorców). 11. OSR - KPRM Konieczność określenia wpływu rozszerzenia zakresu i zwiększenia aktualności danych gromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz windykacji należności przez NFZ na wartość egzekwowanych świadczeń zdrowotnych (zgodnie z podanymi informacjami zmiany te pociągają za sobą konieczność zwiększenia zatrudnienia w centrali i oddziałach Funduszu o ponad 220 etatów). obszarach kraju. Zważywszy na korzyści, które płyną ze zdjęcia ze świadczeniodawcy ryzyka ponoszenia kosztów świadczeń udzielonych osobom nieuprawnionym oraz na oczekiwania społeczne dotyczące umożliwienia weryfikacji uprawnień w sposób elektroniczny wyżej wymienione koszty nowego rozwiązania są współmierne do osiągniętych korzyści. Realizacja zapytań może odbywać się również za pośrednictwem aplikacji portalowej udostępnianej centralnie przez NFZ. Ta opcja nie rodzi kosztów dostosowania aplikacji świadczeniobiorcy (poza kosztami związanymi z dostępem do Internetu). Należy pamiętać, że świadczeniodawcy, którzy nie są w stanie wyposażyć rejestracji w stanowisko komputerowe mogą dokonywać weryfikacji uprawnień na dotychczasowych zasadach (weryfikacja dokumentów) oraz na podstawie oświadczeń. Obecnie liczba osób nieuprawnionych nie może być dokładnie podana. Po wstąpieniu Polski do Unii Europejskiej bardzo wiele osób wyemigrowało z kraju, szczególnie w latach 2005 i Z analiz prowadzonych w kraju na temat migracji wynika, że liczbę emigrantów szacuje się na ponad milion. Jednak dane te nie zostały uwzględnione w danych GUS z lat , gdyż brak informacji jaka część ludności na stałe zamieszka poza Polską. Z powyższych względów trudno ustalić np. czy niewykazane w CWU nie mają uprawnień czy po prostu wyemigrowali i mieszkają poza RP. Osoby nieuprawnione są zobowiązane do ponoszenia kosztów świadczeń im udzielonych ze środków własnych. Na świadczeniodawcach nie ciąży obowiązek sprawozdawania takich przypadków ani do NFZ ani do MZ. CWU (Centralny Wykaz Ubezpieczonych) jest aplikacją, która istnieje i musi istnieć ze względu na zadania realizowane przez NFZ. Centralny Wykaz Usługobiorców, który ma być prowadzony przez CSIOZ, nie będzie służył do weryfikacji uprawnień, ale do powiązania danych medycznych z usługobiorcami. CWU-NFZ będzie bazą pierwotną i będzie zasilał danymi Centralny Wykaz Usługobiorców. W bazie prowadzonej przez CSIOZ nie będą powielane procesy dotyczące gromadzenia, weryfikacji oraz walidacji danych w zakresie ustalania statusu uprawnień. Ostatecznie zapotrzebowanie wyliczono na 160 etatów. Przesłanką nowelizacji jest poprawa funkcjonowania systemu weryfikacji uprawnień z punktu widzenia świadczeniodawcy oraz świadczeniobiorcy. Świadczeniobiorca, który nie dostanie elektronicznego potwierdzenia uprawnień z NFZ na mocy ustawy może skorzystać ze świadczeń okazując inny dokument potwierdzający prawo bądź składając oświadczenie. Ryzyko finansowe ponoszenia kosztów za świadczenia udzielone osobom nieuprawnionym, oraz koszty postępowań wyjaśniających, zostało przeniesione ze świadczeniodawców na NFZ. Zgodnie z dyscypliną finansów publicznych oraz zapisami nowelizacji NFZ musi wprowadzić procedury windykacyjne dotyczące nadużyć. Liczba spraw została szacunkowo przekalkulowana na liczbę etatów niezbędnych do wypełniania przez NFZ obowiązków ustawowych (ok spraw 3

4 rocznie na 1 zatrudnionego, przy założeniu konieczności obsługi ok spraw w skali całej Polski). Do liczby etatów związanych z obsługą spraw świadczeniobiorców należy dodać etaty w komórce IT związane z koniecznością utrzymania systemu w reżimie 24/7/365. Równocześnie, po przeprowadzeniu prac analitycznych oraz podjęciu decyzji dotyczących implementacji centralnej architektury systemu, uznano, że można ograniczyć zwiększenie zatrudnienia w komórkach informatycznych OW, gdyż odpowiedzialność za utrzymanie systemu w reżimie 24/7/365 będzie leżała po stronie Centrali (zapotrzebowanie na etaty zmniejszy się o 64 i będzie wynosić 160). Wprowadzenie do OSR szacunkowej wartości wzrostu kosztów wynagrodzeń i świadczeń na rzecz pracowników w NFZ oraz US wiąże się z obowiązkami Funduszu wypływającymi ze zmienionej logiki działania systemu po wprowadzeniu artykułu 50 ust. 14 i 15. Decyzja o takich zapisach została powzięta na podstawie analizy wrażliwości opartej o koszty publiczne 2 wariantów: Wariant I na Funduszu spoczywa koszt dochodzenia należności za świadczenia udzielone pomimo braku prawa do świadczeń, a tym samym konieczne będzie poniesienie kosztów utworzenia dodatkowych etatów do obsługi spraw oraz egzekucji należności. Oszacowano, że strata wynikająca z różnicy pomiędzy kwotą wyegzekwowanych należności a kosztem utworzenia dodatkowych etatów wyniesie 616 tysięcy zł w skali roku. Metodologię szacunku zawiera poniższa tabela. Tabela: wariant I - ściąganie kosztów świadczeń za świadczenia udzielone bez prawa do świadczeń Lp. Pozycja liczba kwota (zł) szacowny koszt utworzenia dodatkowych etatów (rok ) szacowana kwota wyegzekwowanych należności (kwota poz.5 + kwota poz. 6) liczba spraw do wyjaśnienia (5 spraw * świadczeniodawców) liczba spraw, w których okaże się, że świadczeniobiorca był uprawniony do świadczeń (50% spraw) liczba spraw, za które świadczeniobiorca uiści należność po przesłaniu upomnienia liczba postępowań egzekucyjnych średni koszt świadczenia (sprawy) różnica pomiędzy kwotą wyegzekwowanych należności a kosztem utworzenia dodatkowych etatów

5 Wariant II Fundusz nie będzie dochodził należności za świadczenia udzielone pomimo braku prawa do świadczeń, a tym samym nie poniesione zostaną koszty utworzenia dodatkowych etatów do obsługi spraw oraz egzekucji należności. Oszacowano, że strata wynikająca z kosztów udzielania świadczeń na podstawie oświadczeń w sytuacji, gdy świadczeniobiorcy będą wiedzieli, że nie zostaną pociągnięci do odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i nie będą musieli zwracać poniesionych przez NFZ kosztów wyniesie 175 milionów w skali roku. Metodologię szacunku zawiera poniższa tabela. Tabela: wariant II zaniechanie ściągania kosztów świadczeń za świadczenia udzielone bez prawa do świadczeń 12. OSR KPRM Konieczność określenia wpływu na sektor finansów publicznych pozostałych zmian oddziaływujących na koszty finansowania świadczeń zdrowotnych, np. przewidzianego finansowania świadczeń udzielonych dzieciom w przypadku ubezpieczenia rodziców w innym kraju UE. Lp. Pozycja liczba kwota (zł) 1 koszty osobowe postępowań 0 2 populacja osób bez prawa do świadczeń liczba osób podatnych na korzystanie ze świadczeń bez uprawnienia, w sytuacji gdy z góry wiadomo, że nikt nie zażąda zwrotu należności (szacunek - 10% z poz. 3) średni roczny koszt świadczeń na 1 osobę roczny koszt świadczeń udzielonych osobom bez 5 prawa do świadczeń (szacowana kwota strat) różnica pomiędzy kosztami osobowymi postępowań a 6 rocznym kosztem szacowanych strat) Nieporównywalna skala szacunkowych kosztów sprawiła, że przy konstruowaniu nowelizacji przyjęto wariant I jako właściwy do realizacji. Do oceny wariantu I należy jednak dodatkowo wziąć pod uwagę korzyści odniesione z wprowadzenia nowych regulacji, dzięki którym świadczeniobiorcy nie będą musieli zwracać się do pracodawcy o druk RMUA, będący obecnie dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń. Skalkulowano, że roczne oszczędności z tytułu zaniechania drukowania RMUA wyniosą przynajmniej 15 mln zł. Nie ma możliwości weryfikacji miejsca zamieszkania obywatela polskiego. Jeżeli do NFZ nie wpłynie informacja, że osoba jest zatrudniona w innym państwie (które powinno być wtedy państwem właściwym) a posiada tytuł do ubezpieczenia, zgodnie z ustawą ma prawo do świadczeń. Jeżeli dzieci mają tytuł do ubezpieczenia jako członkowie rodzin takich osób, nie ma możliwości zweryfikowania ich miejsca zamieszkania. Należy podkreślić, iż Komisja Europejska w ramach prac Dyrektoriatu odpowiedzialnego za zatrudnienie, sprawy społeczne i włączenie społeczne prowadzi prace zmierzającego wprowadzenia wymiany informacji między państwami UE dotycząca osób objętych ubezpieczeniem, co przyczyni się do zmniejszenia nadużyć w tym obszarze. 5

6 13. OSR KPRM Konieczność przedstawienia założeń dla szacowanego zwiększenia kosztów funkcjonowania KRUS o 5 mln zł i ZUS o 5 mln zł z tytułu poszerzenia zakresu danych przekazywanych do NFZ. Szacowane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego koszty dotyczą dostosowania systemów informatycznych KRUS do nowych rozwiązań legislacyjnych. Zmiany obejmują modyfikację i rozbudowę systemowych mechanizmów współpracy NFZ z KRUS oraz modyfikację i rozbudowę systemów informatycznych obsługujących ubezpieczenia oraz świadczenia. Zmodyfikowane i nowe funkcjonalności systemów informatycznych KRUS pozwolą na współpracę z nowym interfejsem pomiędzy instytucjami. Zmiany w szczególności dotyczą: 1) Rozbudowy i zmiany zakresu danych wymienianych pomiędzy KRUS i NFZ, 2) Modyfikacji mechanizmów przekazywania danych pomiędzy instytucjami w zakresie częstotliwości i formy przekazywania danych, 3) Modyfikacji i rozbudowy systemu obsługi ubezpieczeń, które pozwolą na automatyczne przetworzenie i przygotowanie danych niezbędnych do przekazania do NFZ, 4) Modyfikacji i rozbudowy systemu obsługi świadczeń długoterminowych, które pozwolą na automatyczne przetworzenie i przygotowanie danych niezbędnych do przekazania do NFZ, 5) Modyfikacji i rozbudowy systemu komunikacji z NFZ, które pozwolą na zmianę częstotliwości i formy przekazywania danych Koszty Zakładu Ubezpieczeń Społecznych związane z dostosowaniem systemu informatycznego do przekazywania zwiększonego zakresu danych oszacowano na 5 mln. Szacowanie dotyczy dostosowania obecnie wykorzystywanego w ZUS systemu informatycznego do nowych rozwiązań legislacyjnych. System zostanie przygotowany do komunikacji z NFZ zgodnie z nowymi potrzebami. Zmiany w systemie dotyczą wprowadzenia i dostosowanie obecnie stosowanych mechanizmów automatycznego przetwarzania danych oraz wprowadzenia nowych funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych wspomagających obsługę wniosków przekazywanych przez NFZ. W szczególności dotyczy to następujących zmian: 1.Dostosowanie systemu informatycznego do informowania NFZ o toczących się postępowaniach o przyznanie emerytury lub renty. Wprowadzenie odpowiednich funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych oraz zadań automatycznie generowanych w systemie komputera centralnego. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 2. Obsługa systemowa danych o pracownikach korzystających z urlopów bezpłatnych i osobach, którym ZUS wypłaca zasiłki po ustaniu zatrudnienia. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 3. Wspomaganie systemowe obsługi zapytań i wniosków przekazywanych przez oddziały NFZ. Wprowadzenie nowych funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych umożliwiających pracownikom dostęp do tych danych. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 6

7 14. OSR KPRM Konieczność podania łącznej liczby zgłoszeń do ubezpieczenia i wyrejestrowań z ubezpieczenia zdrowotnego w skali roku oraz oszacowania na tej podstawie liczby postępowań, w przypadku których na podstawie zmienionych przepisów będzie mogła zostać wymierzona kara grzywny. 15. OSR KPRM 2.4. dodania punktu odnoszącego się do wpływu proponowanych zmian na pacjentów, w szczególności: Doprecyzowanie na podstawie danych historycznych liczby zgłoszeń i wyrejestrowań w skali roku zagrożonych karą grzywny, które powinny być dokonywane przez osoby fizyczne praz czasu wymaganego do ich realizacji Podanie liczby przypadków rejestrowania dzieci przez dziadków, mimo posiadania ubezpieczenia przez rodziców. 16. Ogólne KPRM 3.1. Nie jest jasne jak proponowana baza danych ma się do Systemu Informacji Medycznej (SIM) oraz Centralnego Wykazu Usługobiorców (również CWU) tworzonych na podstawie ustawy o systemie informacji o ochronie zdrowia i administrowanych przez MZ. Zgodnie z ustawą o systemie informacji SIM gromadzić będzie m.in. dane o usługobiorcach (w tym ubezpieczonych), tym samym zakres zbieranych danych pokrywać się będzie w dużej części z danymi gromadzonymi w CWU. Istotne jest wyjaśnienie korelacji i funkcjonalności ww. baz danych i systemów teleinformatycznych. Na przykład, czy docelowo będą funkcjonowały dwie bazy danych prowadzonych przez NFZ i MZ zawierające te same dane, czy też, po uruchomieniu 1 marca 2014 roku przetwarzania danych w SIM, przejmie on zadania CWU prowadzonego przez NFZ. 17. Ogólne KPRM 3.2.proponuje się mieszany system potwierdzania prawa do świadczeń z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (w formie elektronicznej lub papierowej oświadczenia, wydruki). Nie jest jednak jasne, czy ma to być rozwiązanie przejściowe, do czasu pełnego uruchomienia funkcjonalności baz danych i platform teleinformatycznych utworzonych na podstawie ustawy o systemie informacji o ochronie zdrowia, czy też będzie to rozwiązanie docelowe. Brakuje 4.Zablokowanie możliwości wystawiania zaświadczeń dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego przez pracowników ZUS. Nie ma bezpośredniego związku między liczbą zarejestrowań i wyrejestrowań a liczbą postępowań związanych z karą grzywny. Korzystanie w sposób nieuprawniony ze świadczeń przez społeczeństwo nie jest zależne tylko od tych wielkości. Natomiast zgodnie z dzisiejszymi przepisami do NFZ nie wpływają informacje o datach faktycznego zgłoszenia i wyrejestrowania, dlatego projekt przewiduje w tym zakresie zmiany. Problemem jest właśnie fakt, iż osoby nie są zgłaszane/wyrejestrowywane (wykazywane są z różnymi tytułami, a NFZ nie jest w stanie zweryfikować, który tytuł powinien zostać zamknięty). Grzywna ma wpłynąć na lepsze wywiązywanie się z tych obowiązków. Nadrzędnym zadaniem Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, prowadzonego przez NFZ, jest prawidłowe rozliczanie kosztów leczenia osób ubezpieczonych, czyli osób mających dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Centralny Wykaz Usługobiorców jest jednym z elementów systemu informacji w ochronie zdrowia, będący źródłem danych dla Systemu Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Jedyną korelacją pomiędzy dwoma przedmiotowymi wykazami jest to, że CWU-NFZ jest jednym ze źródeł zasilania CWU. Redundancja danych dotyczących danych identyfikacyjnych i adresowych ubezpieczonych, jest w tym przypadku, niezbędna, ponieważ dotyczy jednakowych w Polsce zasad identyfikacji osób fizycznych oraz ich danych adresowych realizowanych przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych (informacja przygotowana przez CSIOZ). Centralny Wykaz Usługobiorców, który ma być prowadzony przez CSIOZ, nie będzie służył do weryfikacji uprawnień, ale do powiązania danych medycznych z usługobiorcami. CWU-NFZ będzie bazą pierwotną i będzie zasilał danymi Centralny Wykaz Usługobiorców. W bazie prowadzonej przez CSIOZ nie będą powielane procesy dotyczące gromadzenia, weryfikacji oraz walidacji danych w zakresie ustalania statusu uprawnień. (NFZ) W przyszłości modelem dominującym ma być elektroniczna weryfikacja. NFZ będzie w systemie kontraktowania uwzględniał element korzystania z systemu przez świadczeniodawców. Poza tym korzyści płynące dla świadczeniodawców z dokonania elektronicznej weryfikacji powinny skutkować chęcią korzystania z serwisu. Jednocześnie dbając o dobro pacjenta i zapobiegając sytuacjom, że pacjent nie zostanie przyjęty ze względu na problemy techniczne konieczne jest utrzymanie rozwiązania, które gwarantuje nie pogorszenie obsługi pacjenta przez świadczeniodawców. 7

8 przepisów/informacji, o horyzoncie czasowym jego obowiązywania. 18. Ogólne KPRM 3.3 Schemat technicznej weryfikacji danych obywateli, którym przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, przy wykorzystaniu nr PESEL oraz zwrotnej informacji wysyłanej z CWU jako elementu uwierzytelnienia imienia i nazwiska pacjenta jest bardziej szczegółowo przedstawiony w uzasadnieniu do projektu (akapit 4 na str. 10), niż w przepisach ustawy. 19. Art. 67 KPRM 3.4.Wyjaśnienia wymaga wprowadzenie rozwiązania różnicującego długość okresu utrzymywania prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku ukończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów/studentów ze względu na poziom nauczania szkoła ponadgimnazjalna 6 miesięcy, szkoła wyższa 4 miesiące (art. 1 pkt 5 lit.c dotyczący zmiany art. 67 ust. 5). W aktualnie obowiązujących przepisach ww. grupy miały prawo do świadczeń przez 4 miesiące od dnia ukończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów/studentów. 20. Art. 87 ust. 9a KPRM 3.5.Uzasadnienia wymaga istota przepisu (art. 1 pkt 11 lit.b w zakresie dodania ust. 9a w art. 87) zobowiązującego Fundusz do przekazania do KRUS informacji w przypadku, jeżeli z danych przekazanych przez ZUS i KRUS wynika, że ubezpieczony podlegał w tym samym czasie ubezpieczeniu zdrowotnemu, zarówno z tytułu ubezpieczenia społecznego pracowników, jak i rolników indywidualnych, np. dlaczego informacja ta nie będzie przekazywana do ZUS. 21. Art.188 KPRM 3.6. Wyjaśnienia wymaga zasadność uzupełnienia art. 188 (dot. katalogu danych przetwarzanych przez NFZ) poprzez dodanie w ust. 4: Pkt 22c data dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (mimo, że jest już w tym przepisie pkt 22 data zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego). W art. 50 ust. 4 wymienione są elementy dokumentu elektronicznego, który sporządzony jest przez NFZ jako odpowiedź na pytanie świadczeniodawcy. Ten dokument oprócz nr PESEL oraz informacji o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej zawiera również imię i nazwisko jako element uwierzytelnienia możliwy do zweryfikowania z warstwą graficzną dowodu osobistego. Wydaje się, że w ustawie nie jest konieczne umieszczanie przyczyny umieszczenia imienia i nazwiska w art. 50 ust.4. Wydłużony okres prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną. Zgodnie z Uzasadnieniem sześciomiesięczny okres po ukończeniu szkoły ponadgimnazjalnej ma zagwarantować, iż w przypadku podjęcia studiów, osoba ucząca się zachowa ciągłość prawa do świadczeń. Narodowy Fundusz Zdrowia jest odbiorcą danych o osobach zgłoszonych przez ZUS i KRUS, i ma możliwość wyłapania przypadków, kiedy zgłoszenie do ubezpieczenia jednocześnie wpływa z ZUS i KRUS. W takim przypadku KRUS nie powinien opłacać składki za taką osobę, a taką informacją może otrzymać tylko od NFZ, gdzie schodzą się informacje z dwóch źródeł. Doprecyzowano pkt 22c, jako datę wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto w projekcie wprowadzono dodatkowe zmiany w art. 67 ust. 1 3 : wyrazy do Funduszu zastąpiono do ubezpieczenia zdrowotnego, rezygnując z zasady, iż osoba uzyskuje prawo do świadczeń dopiero po zgłoszeniu do Funduszu. Uzasadnienie: Zgodnie z art. 67 ust. 3 prawo do świadczeń opieki zdrowotnej powstaje od dnia zgłoszenia (a nie od dnia powstania obowiązku ubezpieczenia). Obecnie niestety najczęściej w przypadku członków rodziny jako datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (w druku jest to poz. pod nazwą data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia członka rodziny ) na drukach zgłoszenia do ubezpieczenia wskazuje się datę, kiedy główny ubezpieczony został objęty obowiązkiem ubezpieczenia (i tę datę ZUS przekazuje do NFZ), a nie datę faktycznego wypełnienia druku zgłoszeniowego. Wobec powyższego w celu wyeliminowania powstających 8

9 22. Art.188 KPRM pkt 23a data wygaśnięcia obowiązku ubezpieczeniowego (mimo, że jest już w tym przepisie pkt 23 data wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego i w pkt 27 data zgonu) 23. Art.192 KPRM 3.7. uzupełnienie art. 192 zobowiązującego Fundusz do przekazywania, na żądanie ubezpieczonego informacji m.in. informację o ważności jego ubezpieczenia zdrowotnego o możliwość przekazywania tej informacji drogą elektroniczną. Obecnie złożenie odpowiedniego wniosku w postaci elektronicznej przez ubezpieczonego jest możliwe za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, natomiast jego autoryzacja może nastąpić za pomocą nowego narzędzia tzn. Zaufanego Profilu epuap. Wskazanie tej alternatywnej drogi bezpośrednio w projekcie ustawy umożliwi zainteresowanym uzyskanie szybszej informacji, a po stronie NFZ redukcję kosztów. 24. Ogólne KPRM 3.8. Wymaga doprecyzowania redakcyjnego i ujednolicenia stosowanej terminologii np. w art. 1 pkt 3a) jest dokument elektroniczny - w uzasadnieniu OSR jest plik elektroniczny 25. Przepis przejściowy RCL (w związku z usunięcie 5.1. Jednym z założeń projektowanej ustawy jest odstąpienia od obciążania płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne kosztami świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu, w przypadku gdy płatnik ten nie rozbieżności i dostosowania do nowego brzmienia art. 67 ust. 1-3, należy w art. 188 w ust. 4 dodać pkt 22c w brzmieniu: data wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Prze datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o której mowa w niezmienianym art. 188 ust. 4 pkt 22 będzie się rozumieć datę przekazania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego do ZUS (KRUS). Data ta nie będzie mogła być wcześniejsza niż data powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (art. 188ust. 4 pkt 22b) w przypadku głównego ubezpieczonego, ani też wcześniejsza od daty wypełnienia druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 188 ust. 4 pkt 22c w przypadku członka rodziny). Pozwoli to wyeliminować zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z okresem wstecznym np. dopiero po zaistnieniu zdarzenia medycznego, w tym często poza granicami Polski. Zgodnie z ustawą o świadczeniach data wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia nie jest tożsama z datą wyrejestrowania. Bardzo często zdarza się np. w urzędach pracy, że osoby ze znacznym opóźnieniem informują o znalezieniu pracy i urzędy ze znacznym opóźnieniem zgłaszają wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis art. 192 w obecnym brzmieniu jest realizowany w większości oddziałów wojewódzkich NFZ w formie pisemnej (papierowej). Po wejściu w życie projektowanej nowelizacji ta forma będzie utrzymana, jednak dodatkowo sukcesywnie na terenie całego kraju zostanie zaproponowana możliwość dostępu przez świadczeniobiorcę do informacji dot. jego osoby za pośrednictwem Internetu, na zasadach podobnych, jak ma to miejsce w przypadku bankowości internetowej. W planach informatyzacji państwa na lata , realizowanym przez IT NFZ przewidziany jest projekt Zdrowotny Informator Pacjenta, którego istotą jest udostępnianie drogą elektroniczną informacji, o których mowa w art NFZ udostępni te informacje zgodnie z polityką bezpieczeństwa dotyczącą danych szczególnie wrażliwych. W ustawie nie jest zasadne wskazywanie dokładnie z jakiej aplikacji NFZ będzie korzystał w celu realizacji art NFZ musi to robić zgodnie z polityką bezpieczeństwa dotyczącą danych wrażliwych jakimi są informacje o udzielonych świadczeniach. Mając na uwadze fakt, że obecnie e-puap nie jest systemem certyfikowanym - NFZ nie może przekazywać informacji o świadczeniach poprzez ten kanał. Natomiast zakres dotyczący statusu uprawnień może być przekazany na wniosek osoby posiadającej profil zaufany poprzez e-puap. Uwzględnione- posługiwanie się wyłącznie pojęciem dokument elektroniczny. Wprowadzono przepis przejściowy w brzmieniu: Roszczenia powstałe przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy na podstawie art. 50 ust. 4 i 5 ustawy, o której mowa w art. 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, ulegają 9

10 m art. 50 ust. 5) odprowadzał przez okres dłuższy niż miesiąc składki należnej za danego ubezpieczonego. Niezbędne jest odniesienie się do kwestii dalszego stosowania powyższej regulacji po dniu wejścia w życie ustawy i uzupełnienie o przepis przejściowy dotyczący postępowań, które w tym dniu mogą się jeszcze toczyć przeciwko płatnikom zobowiązanym do zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (rozstrzygający, czy będą one kontynuowane, czy umarzane). 26. OSR RCL 5.2. Natomiast zgodnie z wytycznymi zawartymi w art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych w uzasadnieniu projektu powinno znaleźć się dodatkowo dokładne określenie wysokości skutków dla sektora finansów publicznych, wskazanie źródeł ich sfinansowania, a także opis celów nowych zadań i mierników określających stopień realizacji tych celów. 27. Uwzględnien ie w projekcie reguły wydatkowej RCL Zgodnie z art. 50 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych w przyjmowanych przez Radę Ministrów projektach ustaw, których skutkiem finansowym może być zmiana poziomu wydatków jednostek sektora finansów publicznych w stosunku do wielkości wynikających z obowiązujących przepisów, określa się w treści projektu maksymalny limit tych wydatków, wyrażany kwotowo, na okres 10 lat budżetowych wykonywania ustawy, oddzielnie dla każdego roku, poczynając od pierwszego roku planowania wejścia w życie ustawy, w podziale na budżet państwa, jednostki samorządu terytorialnego i ich jednostki organizacyjne oraz pozostałe jednostki sektora finansów publicznych. przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne. Co do celów nowych zadań to można wyodrębnić dwa: 1. Potwierdzanie prawa do świadczeń i jako miernik stopnia realizacji wskazać % potwierdzeń w stosunku do ogólnej liczby udzielonych świadczeń. 2. Niedopuszczenie do uszczuplenia środków publicznych poprzez opłacenie nienależnych świadczeń i jako miernik wskazać stosunek odzyskanych środków do kosztów ponoszonych na ich odzyskanie Proponuje się zapis w projekcie w brzmieniu: 1. W latach maksymalny limit kosztów wynagrodzeń wraz z opłacanymi przez pracodawcę składkami na ubezpieczenie społeczne i Fundusz Pracy Narodowego Funduszu Zdrowia związany z realizacją zadań, o których mowa w art. 50 ust. 16 oraz art. 50 ust. 3, wynosi tys. zł, z tym że w poszczególnych latach limit wynosi: 1) 2013 r tys. zł; 2) 2014 r tys. zł; 3) 2015 r tys. zł; 4) 2016 r tys. zł; 5) 2017 r tys. zł; 6) 2018 r tys. zł; 7) 2019 r tys. zł; 8) 2020 r tys. zł; 9) 2021 r tys. zł; 10) 2022 r tys. zł. 2. W latach maksymalny limit wydatków budżetu państwa na finansowanie w urzędach skarbowych wynagrodzeń wraz z opłacanymi przez pracodawcę składkami na ubezpieczenie społeczne i Fundusz Pracy z tytułu realizacji zadań, o których mowa w art. 50 ust. 16 wynosi tys. zł, z tym że w poszczególnych latach limit wynosi: 1) 2013r tys. zł; 2) 2014 r tys. zł; 3) 2015 r tys. zł; 4) 2016 r tys. zł; 5) 2017 r tys. zł; 10

11 6) 2018 r tys. zł; 7) 2019 r tys. zł; 8) 2020 r tys. zł; 9) 2021 r tys. zł; 10) 2022 r tys. zł. 3. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje wykorzystanie rocznych limitów kosztów, o których mowa w ust. 1 oraz wdraża mechanizmy korygujące, o których mowa w ust Minister właściwy do spraw Finansów publicznych monitoruje wykorzystanie rocznych limitów wydatków, o których mowa w ust. 2 oraz wdraża mechanizmy korygujące, o których mowa w ust W przypadku gdy wielkość odpowiednio kosztów albo wydatków, o których mowa w ust. 1 i 2 po pierwszym półroczu danego roku wyniesie więcej niż 65% limitów przewidzianych na ten rok, wielkość kosztów albo wydatków obniża się w czwartym kwartale o kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy wielkością tego limitu a kwotą przekroczenia. 6. W przypadku gdy w drugim półroczu przekroczony zostanie limit odpowiednio kosztów albo wydatków, o których mowa w ust. 1 i 2 przewidzianych na dany rok, w następnym roku limit kosztów albo wydatków określonych na ten rok obniża się o kwotę przekroczenia w poprzednim roku. Okres Prognozow any wskaźnik inflacji Szacowana wartość wzrostu kosztów wynagrodzeń i świadczeń na rzecz pracowników w związku z planowanym zwiększeniem zatrudnienia (tys. zł) Łączny szacowany roczny koszt utworzenia dodatkowych etatów Narodowy Fundusz Zdrowia Urzędy Skarbowe prognoza 2013 prognoza 2014 prognoza ,50% ,50% ,50%

12 prognoza 2016 prognoza 2017 prognoza 2018 prognoza 2019 prognoza 2020 prognoza 2021 prognoza ,50% ,50% ,40% ,40% ,40% ,40% ,40% Koszty związane z realizacją zadania, o którym mowa w art. 50 ust. 16 Windykacja kwot należności z tytułu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń wymaga zwiększenia zatrudnienia o 151 etatów w OW NFZ (4 etaty na 1 mln osób ubezpieczonych w OW) i o 3 etaty w Centrali NFZ. Założono, że w ciągu roku wystąpi przypadków skorzystania ze świadczeń przez osoby, które nie potwierdzą w żaden z dopuszczonych sposobów swojego prawa do świadczeń (tj. 5 przypadków rocznie u każdego z świadczeniodawców). Wyliczenia oparto o liczbę przypadków, a nie liczbę osób nieuprawnionych, gdyż obecnie liczba ta jest trudna do dokładnego oszacowania. Po wstąpieniu Polski do Unii Europejskiej bardzo wiele osób wyemigrowało z kraju, szczególnie w latach 2005 i Z analiz prowadzonych w kraju na temat migracji wynika, że liczbę emigrantów szacuje się na ponad milion. Jednak dane te nie zostały uwzględnione w danych GUS z lat , gdyż brak informacji jaka część ludności na stałe zamieszka poza Polską. Z powyższych względów trudno ustalić np. czy niewykazane w CWU nie mają uprawnień czy po prostu wyemigrowali i mieszkają poza RP. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń Funduszu przyjęto, iż ze przypadków w 12

13 postępowaniu wyjaśniającym w odniesieniu do 50% - sprawa wyjaśni się pozytywnie (pacjent ma uprawnienia), a w kolejnych 20% przypadkach osoby nieuprawnione uiszczą należności po wysłaniu upomnienia. Postępowanie egzekucyjne będzie dotyczyło ok przypadków. Przyjęto też, że jedna osoba zatrudniona w Funduszu na pełnym etacie, będzie w stanie poprowadzić średnio spraw rocznie. Zakłada się, że w ciągu kilku lat liczba spraw będzie spadała. Spadek ten będzie związany z poprawą kompletności, rzetelności i aktualności danych gromadzonych w CWU uzyskanych dzięki: (a) wprowadzeniu Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, (b) eliminacji przypadków kiedy ta sama osoba kilkakrotnie uzyskuje nienależne jej świadczenie finansowane ze środków publicznych, a także (c) innych zmian powodujących np. częstsze korzystanie z dobrowolnego ubezpieczenia w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym niż to ma miejsce obecnie. Łączny wzrost zatrudnienia w NFZ w związku z realizacją nowych zadań oszacowano na 160 etatów. Średnie miesięczne wynagrodzenie dla nowego etatu określono na poziomie 5000 zł, a wskaźnik kosztów ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń przyjęto na poziomie 0,1869. Przewiduje się, że nowe rozwiązania wejdą w życie we wrześniu 2012 r., dlatego w tym roku łączne dodatkowe koszty czteromiesięcznego wynagrodzenia w NFZ wyniosą tys. zł. Fundusz, poza zwiększeniem kosztów wynagrodzeń, poniesie także wydatki związane z utworzeniem i utrzymaniem nowych stanowisk pracy. Łączne koszty z tego tytułu oszacowano na ponad 3,5 mln zł. Wydatki Urzędów Skarbowych Przyjęto, iż postępowanie egzekucyjne będzie dotyczyło spraw rocznie, a na jednego pracownika Urzędów Skarbowych przypada spraw w związku z powyższym liczba dodatkowych etatów wyniesie 29. Ponadto ustalono, że przeciętne zarobki w tym przypadku wynoszą: zł brutto na etat. W roku 2012 wzrost łącznych kosztów na wynagrodzenia w urzędach skarbowych wyniesie 945 tys. zł tj zł * 29 etatów * 4 miesiące. Zakłada się, że koszty te w kolejnych latach wzrosną o prognozowany przez MF dla lat wskaźnik CPI o 102,5, a w latach , o 102,4%. Fundusz, poza zwiększeniem kosztów wynagrodzeń, poniesie także wydatki związane z utworzeniem i utrzymaniem nowych stanowisk pracy. Łączne koszty z tego tytułu oszacowano na ponad 3,5 mln. zł. 28. Art.50 MF W pkt 3 lit. a nadającym nowe brzmienie art. 50 ust. 2-9 ustawy o świadczeniach. System ma realizować przyjmowanie zapytań od świadczeniodawców, którzy zostaną uwierzytelnieni w systemie za pomocą loginów i haseł używanych w portalach oddziałowych. 13

14 Wyjaśnienia wymaga, w jakiej formie następować będzie uwierzytelnianie stron w szczególności świadczeniodawców (a także niebędących świadczeniodawcami osób uprawnionych do wystawiania recept). W uzasadnieniu do projektu, jak i w OSR nie odniesiono się do tego zagadnienia, co wymaga uzupełnienia. 29. Art.50 MF Umieszczenie w projekcie ustawy definicji innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń. Zgodnie z art. 49 ust. 4 ustawy o świadczeniach funkcję karty ubezpieczenia zdrowotnego może pełnić również inny dokument typu elektronicznego, a w ust. 8 tego artykułu mowa jest o innym dokumencie potwierdzającym prawo do świadczeń, jednakże w ustawie nigdzie nie doprecyzowano, jakie dokumenty mogą pełnić taką rolę. na podstawie art. 49 ust. 9 RM została upoważniona do wydania rozporządzenia, w którym określony byłby m.in. wzór karty ubezpieczenia zdrowotnego, a zgodnie z ust. 10 tego artykułu rozporządzenie to określać miałoby także dokumenty pełniące funkcję karty jednakże rozporządzenie to nie zostało nigdy wydane. 30. Art.50 ust. 10 MF W ust. 10 w zdaniu drugim mowa jest o obowiązku przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożenia oświadczenia ( ). Wyjaśnienia wymaga, o jakim dokumencie jest tu mowa czy o dokumentach wymienianych w art. 50 ust. 1 czy innych dokumentach potwierdzających prawo do świadczeń. Analogiczna uwaga dotyczy ust. 11 tego artykułu. Realizacja zapytań i odpowiedzi powinna odbywać się poprzez bezpieczne połączenie. Uwaga niezasadna. Ustawa od czasu jej wejścia w życie posługuje się tym terminem ze względu na fakt, iż nie wydano jeszcze Kart Ubezpieczenia Zdrowotnego. Dokumenty jakie mogą służyć do czasu wydania KUZ jako dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń zostały określone w art. 240 ustawy 1. Uwaga niezasadna. Świadczeniobiorca może przedstawić każdy dopuszczany przez ustawę dokument potwierdzający prawo do świadczeń, tj. albo kartę ubezpieczenia zdrowotnego, albo jeden z dokumentów wskazanych a art. 240, albo decyzję, o której mowa w art art Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.2. W przypadku emerytów i rencistów dokumentem potwierdzającym opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, o którym mowa w ust. 1, jest dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg. 3. W przypadku emerytów i rencistów dokumentem potwierdzającym fakt objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym może być legitymacja emeryta (rencisty) wydawana na odstawie odrębnych przepisów. 14

15 31. Art.50 ust. 10 MF Ponadto w ust. 10 w zdaniu drugim wyraz albo należałoby wykreślić - chyba, że projektodawca przewiduje jeszcze jakieś alternatywne potwierdzanie prawa do świadczeń, które nie zostało wymienione w tym przepisie. Uwzględnione. 32. Art.50 ust. 11 MF Odnośnie do ust. 11 w związku z art. 50 ust. 14. Zgodnie z treścią uzasadnienia intencją jest m.in. zwolnienie świadczeniodawcy z ryzyka nieotrzymania zapłaty za udzielone świadczenie. To art. 50 ust. 14, który zdejmuje ze świadczeniodawcy odpowiedzialność za potwierdzenie W związku z tym, wyjaśnienia wymaga, czy w przypadku świadczeń udzielanych w stanach nagłych to świadczeniodawca będzie podmiotem odpowiedzialnym za egzekwowanie kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń i czy Fundusz będzie mógł odmówić rozliczenia świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku nie przedstawienia w określonych terminach dowodu ubezpieczenia. Zauważyć, że w ust. 11 nie będzie możliwe przeprowadzenie egzekucji administracyjnej. Z proponowanego zapisu wynika bowiem, że osoba, której udzielono świadczenia nie przedłożyła w wymaganym terminie stosownego dokumentu, jednakże przysługuje jej prawo do tych świadczeń. Natomiast proponowany ust. 15 i 16 regulujące tryb i zasady dochodzenia w trybie egzekucji administracyjnej tych należności dotyczą osoby, której nie przysługuje prawo do świadczeń zdrowotnych. 33. Art.50 MF Odnośnie do wprowadzanego ust. 15 i 16 w art. 50 w przepisach tych nie określono terminu przedawnienia należności z tytułu nieuprawnionego uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej. Egzekucja administracyjna ma dotyczyć wyłącznie przypadków określonych w ust. 15. Twierdzenie, że odpowiedzialność za potwierdzenie prawa do świadczeń nie odnosi się do świadczeń udzielonych w stanach nagłych nie jest zasadne. Tylko w jednym przypadku, wskazanym w ust. 10, tj; 1) gdy dana osoba w dniu udzielenia świadczenia nie otrzymała potwierdzenia z CWU ani nie okazała dokumentu ani ze względu na stan zdrowia nie złożyła oświadczenia 2) we wskazanych terminach po udzieleniu świadczenia także nie doniosła dokumentu ani nie złożyła oświadczenia świadczeniodawca ponosi ryzyko odzyskania kosztów od pacjenta Jest to jedyny przypadek, w którym pozostano przy dotychczasowej zasadzie, iż przypadku udzielenia świadczenia osobie nieuprawnionej ryzyko odzyskania kosztów ponosił świadczeniodawca. W tym przypadku brak jakiegokolwiek potwierdzenia prawa do świadczeń uniemożliwia świadczeniodawcy rozliczenia tego świadczenia z Funduszem. Jeżeli pacjent nie przedstawi we wskazanym terminie dokumentu potwierdzającego prawo to traktowany jest jako osoba nieuprawniona i musi ponieść koszty udzielonego mu świadczenia bezpośrednio u świadczeniodawcy. W przypadku okazania dokumentu status pacjenta zmienia się na uprawnionego wtedy otrzymuje zwrot kosztów od świadczeniodawcy, który może uzyskać zapłatę od NFZ. Odrębnym problemem jest kwestia wskazania podmiotu zobowiązanego do poniesienia kosztów świadczenia udzielonego osobie nieubezpieczonej w przypadkach nagłych. Obowiązek udzielania świadczenia osobie które potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia został nałożony przez art. 15 ustawy o działalności leczniczej, i ta ustawa jest właściwa do uregulowania tej kwestii. Problem ten zostanie rozwiązany przy najbliższej nowelizacji ustawy o lecznictwie. W art. 50 wprowadzono ust. przepis w brzmieniu 19. Należności, o których mowa w ust. 16, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna. 34. Art.50 MF Nie przewidziano też możliwości umorzenia tych należności, Wprowadzono rozwiązanie wzorowane na rozwiązaniu przyjętym przy umarzaniu należności w 15

16 ani rozłożenia na raty. 35. Art.50 MF Skorzystanie z egzekucji administracyjnej jest możliwe w przypadku, gdy dochodzony w egzekucji obowiązek jest w sposób jednoznaczny i wyraźny skonkretyzowany. W przypadku należności pieniężnych określanych decyzją wydaną na podstawie ust. 15 i 16 powstają wątpliwości w zakresie określenia zwrotu kosztów opieki zdrowotnej. Osoba, której udzielono świadczenie, nie opłaciła kosztów tego świadczenia, zatem nie jest obowiązana do zwrotu tych kosztów, lecz do ich uiszczenia. 36. Art.50 MF Nieprecyzyjne jest określenie terminu wymagalności obowiązku, który dochodzony będzie w trybie egzekucji ustawie o finansach publicznych: 20. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 16, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Nr 157, poz późn. zm.). Proponowany zapis wynika z faktu, że Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje środkami publicznymi i że odszkodowania, które Fundusz będzie dochodził na podstawie art. 50 ust. 16 projektu nowelizacji mają charakter cywilnoprawny. Ustawa o finansach publicznych w art. 55 i n. określa zarówno warunki umarzania tego rodzaju należności w całości lub w części, a także odraczanie ich spłaty lub rozkładanie ich na raty. W związku z powyższym najlepszym rozwiązaniem w tym przypadku jest zastosowanie przepisów tej ustawy także do należności dochodzonych na podstawie art. 50 ust. 16. Odstąpienie od regulacji określonych w tej ustawie w zakresie umarzania płatności, odraczania terminu ich spłaty lub rozkładania ich na raty byłoby możliwe tylko wtedy, gdyby zachodziły jakieś szczególne okoliczności, które by to uzasadniały. Na obecnym etapie prac nie ustalono tego rodzaju okoliczności. Ze względu na szczególną ochronę interesów NFZ w projekcie nowelizacji przyjęto, że roszczenia z art. 50 ust. 16 będą dochodzone w trybie kodeksu postępowania administracyjnego, a także ściąganie tych należności będzie odbywała się w trybie egzekucji administracyjnej. Nie mniej dochodzone roszczenia mają charakter cywilnoprawny. Cywilnoprawny charakter należności dochodzonych na podstawie art. 50 ust. 16 nowelizowanej ustawy wynika z faktu, że roszczenie Funduszu będą powstawały wobec tych świadczeniobiorców, których działanie spowodowało powstanie szkody po stronie NFZ. O obowiązku naprawienia tego rodzaju szkód mówi art. 415 kodeksu cywilnego: Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Cytowany tu obowiązek określony w art. 415 kodeksu cywilnego dotyczy też uiszczenia należności, o których mowa w art. 50 ust. 15 nowelizowanej ustawy. Uwzględniono poprzez wprowadzenie pojęcia uiszczenie kosztów zamiast zwrot kosztów 15. W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wyniku: 1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, 2)złożenia fałszywego oświadczenia, o którym mowa w ust osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, jest obowiązana do zwrotu uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej po utracie prawa do tych świadczeń. Wprowadzono następujący zapisy: 16. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w przypadkach określonych w ust. 15, 16

17 administracyjnej. W ust. 16 zawarto zapis, że termin zapłaty należności pieniężnej określany będzie w decyzji wydawanej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, podczas gdy w zdaniu drugim stwierdzono, że decyzja ostateczna jest podstawą wystawienia tytułu wykonawczego. Zgodnie z art pkt 3 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, wystawienie tytułu wykonawczego możliwe jest w przypadku stwierdzenia przez wierzyciela wymagalności (upływu terminu płatności)obowiązku objętego tym tytułem. W związku z powyższym może dojść do sytuacji, w której decyzja uzyska przymiot ostateczności i będzie podstawą wystawienia tytułu wykonawczego, natomiast inny będzie termin zapłaty ustalony w decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. 37. Art.50 MF Brak jest odesłania do stosownych przepisów prawa proceduralnego, np. kpa. Wprawdzie art. 109 ust. 6 w związku z ust. 1 ustawy o świadczeniach przewiduje, że w sprawach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego stosuje się przepisy KPA, jednakże dotyczy to wyłącznie spraw objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, podczas gdy decyzje, o których mowa w art. 50 ust. 16 wydawane będą w sprawie należności z tytułu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz terminu ich zwrotu. 38. Art.50 MF Dodatkowo, w przypadku udzielenia świadczenia osobom niepełnoletnim powstaje wątpliwość, kto będzie zobowiązanym do uiszczenia kosztów tego świadczenia: osoba niepełnoletnia, jeden z rodziców, czy oboje rodzice. Resort finansów pragnie zauważyć, że osoba będąca adresatem decyzji, będzie jednocześnie podmiotem, z majątku którego możliwe będzie przeprowadzenie egzekucji administracyjnej. W przypadku wydania decyzji w stosunku do osoby niepełnoletniej, egzekucja w większości przypadków, będzie nieskuteczna z uwagi na brak majątku tej osoby. 39. Art. 68 MF Na dokonanie zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny nie określono terminu dla osób ubezpieczających się dobrowolnie (art. 68 ustawy o świadczeniach), co jest szczególnie istotne w kontekście propozycji karania grzywną za niedopełnienie obowiązku terminowego dokonania zgłoszenia które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 14, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w drodze wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość. Przy wydawaniu decyzji stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. 17. Od kwoty należności nalicza się odsetki ustawowe poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności. 18. Nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 16, jeżeli od dnia, w którym Fundusz poniósł koszty wymienione w ust. 15, upłynęło 5 lat. 19. Należności, o których mowa w ust. 16, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna. 20. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 16, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Nr 157, poz późn. zm.). Uwzględniona: 16. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w przypadkach określonych w ust. 15, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 14, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w drodze wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość. Przy wydawaniu decyzji stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. To już jest problematyka ustaw egzekucyjnych (ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji i kpc). Tych kwestii nie można odrębnie regulować (odmiennie systemowo) na gruncie przepisów ustaw o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Uwzględniona, proponuje się 7 dni na dokonanie zgłoszenia. Należy jednak zwrócić uwagę, iż kara grzywny za niedokonanie zgłoszenia przez ubezpieczonego dobrowolnie nie jest wprowadzana niniejszą nowelizacją, obowiązuje od czasu wejścia w życie ustawy, a podstawą jej nałożenia jest art. 193 pkt 6. 17

18 (art. 193 pkt 1a). 40. Art. 76a ust. 2 MF Przepis ten nakłada na osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny obowiązek poinformowania podmiotu właściwego o okolicznościach powodujących konieczność wyrejestrowania się z ubezpieczenia w terminie 7 dni. Mając na uwadze brzmienie tego przepisu wydaje się, iż w pkt 18 zmieniającym art. 193 ustawy należy rozważyć, czy wśród przesłanek do zastosowania kary grzywny nie należałoby umieścić także niespełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 76a ust MF wprowadzono rozwiązania umożliwiające uzyskanie przez ubezpieczonego informacji o statusie jaki posiada w danym dniu, według danych przetwarzanych w CWU. Wyjaśnienia wymaga, w jakiej formie będą udzielane te informacje (czy przewiduje się np. możliwość uzyskania takiej informacji w drodze wygenerowanego przez NFZ dokumentu elektronicznego). Ponadto, należy w OSR projektu oszacować skutki finansowe dla NFZ związane z realizacją tego zadania MF Wprowadzenie kary grzywny nakładanej przez sądy (art. 193 pkt 6) za niedopełnienie obowiązku poinformowania podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego powinno być może zostać wsparte obowiązkiem informowania ubezpieczonych o istnieniu tego obowiązku. 43. Uzasadnieni e MF Na stronie 10 uzasadnienia przedstawiono informację, że zmiana art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy polegająca na zrezygnowaniu z wymogu miejsca zamieszkania na terytorium Polski w stosunku do obywateli polskich, którzy nie ukończyli 18 lat, spowodowana jest tym, że NFZ nie ma dostępu do danych o miejscu zamieszkania i warunek ten nie mógłby być weryfikowany w CWU. Niezrozumiałe zatem wydaje się zachowanie warunku miejsca zamieszkania na terytorium Polski wobec innych świadczeniobiorców (np. kobiet w ciąży). Przyjęto w brzmieniu: 6) będąc ubezpieczonym nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny.. Należy zwrócić uwagę, iż obecnie obowiązujący art. 193 pkt 1, przewiduje kary grzywny za wszelkie działania polegające na niedopełnienia obowiązków w zakresie zgłaszania do ubezpieczenia. Obecny przepis będzie precyzował i jasno określał zachowania zagrożone tą karą, w celu dodatkowego uświadomienia ubezpieczonym ich obowiązku. W planach informatyzacji państwa na lata , realizowanym przez IT NFZ przewidziany jest projekt Zdrowotny Informator Pacjenta, którego jedną z funkcjonalności jest udostępnienie ubezpieczonemu informacji o statusie uprawnień, jaki posiada w danym dniu. Przygotowanie bazy dostępowej statusów CWU mieści się w ramach projektu e-wuś. Zapis taki, jak najbardziej zasadny, znajduje się w art. 67 ust. 3: 3. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń od dnia zgłoszenia. Odstąpiono od warunku w przypadku dzieci, gdyż będą one podlegały elektronicznemu potwierdzaniu, a dana dotycząca miejsca zamieszkania nie mogłbybyć elektronicznie weryfikowana. Stan bycia w ciąży nie może być ewidencjonowany w CWU w stosunku do kobiet w ciąży, nie będących ubezpieczonymi, nie jest możliwe elektroniczne potwierdzania prawa, stąd zachowano w stosunku do tej grupy warunek miejsca zamieszkania na terytorium RP. 18

19 44. uzasadnieni e 45. Uzasadnieni e MF MF W sposób sprzeczny sformułowano kwestie weryfikacji informacji zwrotnej z CWU dotyczącej imienia i nazwiska ubezpieczonego z dokumentem tożsamości przedstawianym przez pacjenta, projektodawca raz wskazuje na ewentualną weryfikację z dokumentem tożsamości (strona 10), a następnie na obligatoryjną weryfikację w każdym przypadku (str. 11) Nieprecyzyjne jest stwierdzenie, że na Fundusz przeniesiony zostaje obowiązek egzekwowania kosztów świadczenia (str. 11 pogrubiona czcionka). Organem egzekucyjnym uprawnionym do wszczęcia i prowadzenia egzekucji administracyjnej tych kosztów będzie bowiem naczelnik urzędu skarbowego (art ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji), natomiast wierzycielem tych należności dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu (art. 5 1 pkt 1 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji). 46. OSR MF 6.3.W odniesieniu do OSR pkt 3 Wpływ regulacji na dochody i wydatki sektora finansów publicznych, w tym na budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego Zaproponowany nowy zapis art. 87 ust. 10c-10e zawiera poszerzony zakres danych udostępnianych Funduszowi przez ZUS oraz KRUS. W OSR koszty związane z dostosowaniem systemów informatycznych do przekazywania zwiększonego zakresu danych zostały oszacowane na 10 mln zł (5 mln ZUS i 5 mln zł KRUS). W OSR należy zamieścić informację, o tym czy w 2012 r. wydatki te są zabezpieczone w planie finansowym Funduszu Administracyjnym KRUS oraz w planie finansowym ZUS, z uwagi na fakt, iż wydatki wynikające z projektowanych przepisów wystąpią już w roku 2012 (wejście w życie ustawy z dniem 1 września 2012 r.). Uzasadnienie zostało skorygowane. Obecnie zasadą jest, iż o ile, okazanym dokumentem nie jest karta ubezpieczenia zdrowotnego, to w każdym innym przypadku uprawniony musi okazać dowód tożsamości. Uzasadnienie zostało skorygowane Fundusz ponosi ryzyko ewentualnego nieodzyskania poniesionych kosztów. ZUS - Szacowanie dotyczy dostosowania obecnie wykorzystywanego w ZUS systemu informatycznego do nowych rozwiązań legislacyjnych. System zostanie przygotowany do komunikacji z NFZ zgodnie z nowymi potrzebami. Zmiany w systemie dotyczą wprowadzenia i dostosowanie obecnie stosowanych mechanizmów automatycznego przetwarzania danych oraz wprowadzenia nowych funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych wspomagających obsługę wniosków przekazywanych przez NFZ. W szczególności dotyczy to następujących zmian: 1.Dostosowanie systemu informatycznego do informowania NFZ o toczących się postępowaniach o przyznanie emerytury lub renty. Wprowadzenie odpowiednich funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych oraz zadań automatycznie generowanych w systemie komputera centralnego. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 2.Obsługa systemowa danych o pracownikach korzystających z urlopów bezpłatnych i osobach, którym ZUS wypłaca zasiłki po ustaniu zatrudnienia. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 3.Wspomaganie systemowe obsługi zapytań i wniosków przekazywanych przez oddziały NFZ. Wprowadzenie nowych funkcjonalności w aplikacjach interakcyjnych umożliwiających pracownikom dostęp do tych danych. Rozszerzenie interfejsu wymiany danych z NFZ. 4.Zablokowanie możliwości wystawiania zaświadczeń dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego przez pracowników ZUS. W związku z faktem, że projekt ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (..) jest procedowany w trakcie roku 2012, w planie finansowym ZUS na 2012 r. środki nie zostały uwzględnione. Jeżeli chodzi o wskazane szacunkowe koszty dostosowania systemów 19

20 47. OSR MF Odnośnie do szacunkowych kosztów wdrożenia projektowanych rozwiązań przez NFZ: Rozbudowa CWU o interfejs elektronicznego potwierdzenia uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej przekracza przytoczoną w OSR projektu kwotę 10 mln zł. Należy przedstawić szczegółowe informacje na temat wysokości kosztów poszczególnych projektów przewidzianych do sfinansowania przez NFZ wraz terminami ich realizacji. 48. OSR MF Odnośnie do przewidzianego wzrostu zatrudnienia w NFZ resort finansów wyrażając swoje negatywne stanowisko odnośnie wzrostu kosztów wynagrodzeń. W planie finansowym NFZ na 2012 r w związku z zadaniem informatycznych ZUS ( 5 mln zł) to zostaną one pokryte w ramach środków przewidzianych w planie finansowym na 2012 r. na zmiany systemów informatycznych. Jeżeli natomiast chodzi o przewidywany wzrost zatrudnienia, to przepis dotyczący udzielania informacji na wniosek NFZ wchodzi w życie pod koniec roku 2012 r. Wzrost etatów, a tym samym środków na wynagrodzenia, powinien zostać uwzględniony w planie finansowym na rok ZUS dotychczas zmniejszał zatrudnienie pomimo wzrostu zadań, jednakże nowe zadanie przewidziane w projekcie ustawy, jest pracochłonne i wymaga zaangażowania pracowników ZUS. Zatem nie może być wykonywane w ramach obecnego stanu zatrudnienia. KRUS Szacowane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego koszty dotyczą dostosowania systemów informatycznych KRUS do nowych rozwiązań legislacyjnych. Zmiany obejmują modyfikację i rozbudowę systemowych mechanizmów współpracy NFZ z KRUS oraz modyfikację i rozbudowę systemów informatycznych obsługujących ubezpieczenia oraz świadczenia. Zmodyfikowane i nowe funkcjonalności systemów informatycznych KRUS pozwolą na współpracę z nowym interfejsem pomiędzy instytucjami. Zmiany w szczególności dotyczą: Rozbudowy i zmiany zakresu danych wymienianych pomiędzy KRUS i NFZ, 1. Modyfikacji mechanizmów przekazywania danych pomiędzy instytucjami w zakresie częstotliwości i formy przekazywania danych, 2. Modyfikacji i rozbudowy systemu obsługi ubezpieczeń, które pozwolą na automatyczne przetworzenie i przygotowanie danych niezbędnych do przekazania do NFZ, 3. Modyfikacji i rozbudowy systemu obsługi świadczeń długoterminowych, które pozwolą na automatyczne przetworzenie i przygotowanie danych niezbędnych do przekazania do NFZ, 4. Modyfikacji i rozbudowy systemu komunikacji z NFZ, które pozwolą na zmianę częstotliwości i formy przekazywania danych Rozbudowa CWU o interfejs elektroniczny nie przekracza kwoty 10 mln. Trzeba mieć na względzie, że projekt informatyczny udostępniania statusów świadczeniodawcom zawiera elementy inwestycyjne i kosztowe W planie finansowym NFZ na 2012 r. zatwierdzonym przez MZ w porozumieniu z MF zostały uwzględnione skutki nałożenia na NFZ nowych zadań ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Nałożenie na NFZ nowych zadań związanych z potwierdzaniem uprawnień do 20