Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny opis przypadku

Transkrypt

1 Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:71-84 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny opis przypadku Unilateral missing posterior teeth in the mandibule as a problem in the treatment of a dental implant. A case report KATARZYNA BŁĄDEK GRZELCZAK, STANISŁAW SPORNY Zakład Patomorfologii Stomatologicznej Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie W artykule opisano leczenie implantoprotetyczne pacjenta z jednostronnym brakiem skrzydłowym w żuchwie. Plan leczenia obejmował wykonanie mostu wspartego na wszczepach śródkostnych. Pacjent cierpiał na cukrzycę typu II, nadciśnienie oraz palił duże ilości papierosów, co powodowało pogorszenie rokowania. W opisywanym przypadku osiągnięto sukces terapeutyczny mimo istniejących czynników ryzyka ograniczających pozytywne prognozy. Słowa kluczowe: implant, most wsparty na implantach, ogólnoustrojowe czynniki ryzyka. Abstract The aim of this article is to present the case of restoring unilateral missing posterior teeth in the mandible using implants supported bridges. The patient smoked cigarettes, suffered from diabetes and hypertension. These systemic factors increase the risk of implant loss. In the shown case the success has been achieved despite the existing risk factors. Key words: implant, implant supported bridges, systemic risk factors Adres do korespondencji: Katarzyna Błądek Grzelczak Łódź, ul. Bema 60b; twojdentysta@gazeta.pl; tel

2 72 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny Wstęp Implantologia jako jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin stomatologii spowodowała zmianę spojrzenia na konwencjonalną protetykę. Użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych wiąże się nierzadko z szeregiem ograniczeń i niedogodności. Upowszechnienie się stosowania wszczepów śródkostnych powoduje, że obecnie najlepszym sposobem uzupełnienia jednostronnego braku skrzydłowego w żuchwie jest most wsparty na wszczepach [1]. Główne zalety tego typu rozwiązania protetycznego to trwałe umocowanie w kości, duża możliwość dopasowania estetycznego, a także podkreślane przez pacjentów, wysoki komfort użytkowania i poprawa jakości życia. Planując wykorzystanie wszczepów zębowych należy przeprowadzić dokładną analizę kliniczną biorąc pod uwagę przeciwwskazania, zarówno ogólne, jak i miejscowe [2, 3]. Przeciwskazania według Zarb'a i Levisa dzielimy na ogólnoustrojowe - psychozy, nadużywanie narkotyków i nierealne oczekiwania pacjenta oraz miejscowe - niedostateczna ilość i jakość kości oraz wady zgryzu. W nomenklaturze medycznej istnieją określenia czynniki ryzyka i czynniki wysokiego ryzyka zaproponowane przez Koeck a i Wahl a [4]. Nie są tak kategoryczne jak przeciwskazania, dopuszczają wyjątki w kwalifikacji do zabiegu implantologicznego. W 2000 roku International Team of Implantology [5] zaproponował następujący podział na: czynniki ryzyka: nieuregulowana cukrzyca, nałogowe palenie papierosów, skazy krwotoczne oraz uprzednie napromieniowanie okolicy planowanego zabiegu; czynniki wysokiego ryzyka: obniżona odporność organizmu, nadużywanie narkotyków, choroby układowe o ciężkim przebiegu oraz negatywne nastawienie pacjenta.

3 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 73 Obecnie coraz doskonalsze systemy implantologiczne i dokładne procedury chirurgiczne pozwalają rozszerzyć zakres stosowania implantów [1-3, 6, 7]. Celem pracy jest prezentacja przypadku odbudowy protetycznej jednostronnego braku skrzydłowego przy pomocy mostu wspartego na dwóch wszczepach zębowych. Opisywany pacjent cierpiał na choroby ogólnoustrojowe - cukrzycę i nadciśnienie oraz palił duże ilości papierosów co jest uznawane za czynniki ryzyka mogące pogorszyć rokowanie. Opis przypadku Do gabinetu zgłosił się mężczyzna lat 52 z prośbą o uzupełnienie braku skrzydłowego w żuchwie po stronie prawej. W wywiadzie ogólnolekarskim stwierdzono: cukrzycę typu II zdiagnozowaną 11 lat temu, leczoną insuliną z występującymi okresowo problemami z wyrównaniem poziomu cukru we krwi, umiarkowane nadciśnienie tętnicze ustabilizowane lekami na poziomie 120/80, otyłość BMI (Body Mass Index) 41 kg/m 2 oraz nałogowe palenie papierosów (ok. 20 sztuk dziennie od 20 roku życia czyli od 32 lat). Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono następujące braki w uzębieniu: brak zębów 17, 15, 14, 24, 25, 44, 45, 46, 47 (17 - drugi trzonowiec górny prawy, 15 - drugi przedtrzonowiec górny prawy, 14 - pierwszy przedtrzonowiec górny prawy, 24 - pierwszy przedtrzonowiec górny lewy, 25 - drugi przedtrzonowiec górny lewy, 44 - pierwszy przedtrzonowiec dolny prawy, 45 - drugi przedtrzonowiec dolny prawy, 46 - pierwszy trzonowiec dolny prawy, 47 - drugi trzonowiec dolny prawy). Brakujące zęby uzupełnione były mostami opartymi na zębach (16 - pierwszy trzonowiec górny prawy, 13 - kieł górny prawy) oraz (23 - kieł górny lewy, 26 - pierwszy trzonowiec górny lewy). Stan mostów oceniono jako zadowalający. Na zębach 34 - pierwszy

4 74 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny przedtrzonowiec dolny lewy i 35 - drugi przedtrzonowiec dolny lewy stwierdzono pojedyncze korony. Korony wykonane ok. 2 lata temu nie wymagały wymiany. W pozostałym uzębieniu występowały liczne wypełnienia, szczególnie w okolicach przyszyjkowych i okrężne. W większości wypełnienia wymagały wymiany z powodu nieszczelności. Dodatkowo stwierdzono problemy z utrzymaniem prawidłowego poziomu higieny, co manifestowało się zaleganiem na zębach płytki nazębnej, szczególnie w okolicach przydziąsłowych. PI (Plaque Index) - 2. Zanik kości w żuchwie po stronie prawej w okolicy usuniętego przedtrzonowca spowodował obnażenie dystalnej powierzchni korzenia zęba 43 (kieł dolny prawy). Prawostronny brak skrzydłowy zaplanowano uzupełnić mostem wspartym na dwóch wszczepach śródkostnych umiejscowionych w okolicy drugiego przedtrzonowa i pierwszego trzonowca. Takie umiejscowienie wszczepów spowodowane było dużym zanikiem kości w okolicy pierwszego przedtrzonowa. Odstąpiono od uzupełnienia braku drugiego trzonowca dolnego ze względu na brak zęba przeciwstawnego i niemożność jego uzupełnienia. Przygotowując pacjenta do zabiegu implantacji wykonano skaling nad- i poddziąsłowy, a także piaskowanie zębów. Wypolerowano część wypełnień i wymieniono te, które były nieszczelne. Przeprowadzono naukę szczotkowania i nitkowania. Ponadto zlecono pacjentowi wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, konsultację kardiologiczną i diabetologiczną w celu ustalenia obecnego ogólnego stanu zdrowia. Przeprowadzenie zabiegu uzależniono także od zaprzestania palenia papierosów przez pacjenta. Pacjent zastosował się do zaleceń - zaprzestał palenia papierosów, a stan higieniczny uległ zdecydowanej poprawie (PI - 0 i GI 0). Zalecone konsultacje nie wykazały przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego

5 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 75 w warunkach ambulatoryjnych. Łącznie etap przygotowawczy trwał trzy miesiące. W marcu 2008 roku wykonano zabieg chirurgiczny. Po wykonaniu znieczulenia miejscowego 4% artykainą (Ubistezin forte) założono dwa wszczepy firmy Dyna o długości 13 mm i średnicy 3,8 mm każdy. Wszczepy ulokowano zgodnie z planem w okolicy drugiego przedtrzonowca i pierwszego trzonowca. Zabieg przebiegł bez powikłań. Założono sześć szwów nieresorbowalną nicią chirurgiczną (Dafilon 5/0). Pozabiegowe zdjęcie RTG potwierdziło prawidłowe umieszczenie wszczepów (Ryc. 1). Ryc. 1. Pacjent A.S. lat 52. Zdjęcie RTG wykonane po zabiegu potwierdzające prawidłowe umieszczenie wszczepów. Zlecono antybiotykoterapię klindamycynę (Dalacin C 300 mg, jedna kapsułka co osiem godzin przez pięć dni) oraz przekazano w formie pisemnej standardowe zalecenia pozabiegowe (należy zażywać antybiotyk według wskazań lekarza, w razie konieczności środki przeciwbólowe, w dniu zabiegu

6 76 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny schładzać operowaną okolicę, nie nagrzewać całego organizmu, zabronione są kąpiele słoneczne, korzystanie z solarium i sauny; należy szczotkować dokładnie zęby z pominięciem okolicy operowanej, gdzie zabiegi higieniczne należy wykonywać bardzo delikatnie; nie można spożywać pokarmów bardzo gorących i wymagających długiego żucia; należy unikać nadmiernego wysiłku fizycznego). Wizyty kontrolne wyznaczono 2, 4, 7 dni po zabiegu, by kontrolować przebieg procesu gojenia. Szwy zdjęto w 14 dniu po założeniu wszczepów. Zwrócono uwagę pacjenta na konieczność ciągłego utrzymania idealnej higieny. Proces gojenia trwający trzy miesiące przebiegł w niezaburzony sposób. W lipcu 2008 przystąpiono do drugiej fazy leczenia implantoprotetycznego według klasycznego protokołu Branemarka, czyli odsłonięcia wszczepu, wykręcenia śruby zamykającej i wkręcenia śruby gojącej. W znieczuleniu miejscowym 4% artykainą (Ubistezin forte) wkręcono dwie wąskie śruby gojące. Wymiany na szerokie dokonano po pięciu dniach. Dziąsło goiło się bez przeszkód. Wyciski protetyczne wykonano po 14 dniach masą Impregum firmy 3M. Dwa filary protetyczne zostały doszlifowane indywidualnie przez technika dentystycznego. Ostateczne uzupełnienie protetyczne w postaci trzypunktowego mostu osadzono na cement tymczasowy. Wizytę kontrolną wyznaczono za 10 dni. Niestety pacjent się na nią nie zgłosił i mimo kolejnych licznych monitów oraz powiadomień telefonicznych nie przychodził na kontrolę stomatologiczną. Po czterech latach, w wyniku przypadkowego spotkania, pacjenta nakłoniono do badania kontrolnego. Stan higieniczny jamy ustnej oceniono tym razem jako zły z dużą ilością osadu i płytki nazębnej, szczególnie w przestrzeniach międzyzębowych PI - 2, GI 2 (Ryc. 2).

7 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 77 Ryc. 2. Pacjent A.S. lat 56. Widok jamy ustnej po zdjęciu mostu. Pacjent przed zabiegiem usunięcia osadu z zębów. Pacjent wrócił do palenia papierosów. Utrzymywały się problemy z kontrolą stężenia glukozy we krwi. Ogólny stan jego zdrowia uległ znacznemu pogorszeniu. Na skutek retinopatii cukrzycowej chory nie widział na jedno oko. Skarżył się też na problemy z chodzeniem z powodu dolegliwości bólowych kolan. Jednakże zdjęcie RTG wykonane w dniu odzwierciedliło bardzo dobry stan kości w okolicy wszczepów (Ryc. 3). Stwierdzono jedynie dwumilimetrowy zanik kości, co mieściło się w granicach normy.

8 78 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny Ryc. 3. Pacjent A.S. lat 56. Kontrolne zdjęcie RTG po 4 latach. Widoczny jest bardzo dobry stan kości wokół wszczepów. Po dokonaniu ponownej sanacji jamy ustnej (m.in. zabiegów usunięcia osadu, piaskowania, polerowania) dokręcono śruby na filarach i zacementowano most na cement ostateczny. Pouczono pacjenta o konieczności odbywania wizyt kontrolnych przynajmniej dwa razy w roku, nawet gdy pacjent nie zauważy niepokojących objawów. Konieczność wizyt kontrolnych jest uzasadniona występowaniem zmian w podłożu związanych z upływem czasu i wiekiem pacjenta. W następstwie tych procesów pojawia się konieczność korekty uzupełnienia protetycznego, a czasem, gdy zmiany są bardzo nasilone, wymiany tegoż uzupełnienia na nowe [3, 8]. Podkreślono również konieczność przestrzegania zasad higieny. Występujące u pacjenta choroby ogólne oraz niemożność monitorowania w pełni procesu terapeutycznego nie wywarły niekorzystnego wpływu na przebieg leczenia a obraz RTG oraz stan kliniczny okazał się zaskakująco dobry.

9 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 79 Dyskusja Jednostronny brak skrzydłowy to problem, z którym spotykamy się stosunkowo często. Według piśmiennictwa, braki zębowe I i II klasy wg klasyfikacji Kennedy'ego, czyli jedno i obustronne braki skrzydłowe, stanowią 72% braków częściowych [9]. Utrata zębów w strefie podparcia, w przeważającej liczbie przypadków, wiąże się z współistniejącymi zaburzeniami okluzji, powodującymi zmniejszenie wydolności żucia, a co za tym idzie, zaburzony zostaje wstępny proces trawienia. Do powstawania zaburzeń okluzji przyczyniają się również patologiczne starcie zębów, zmiana ustawienia nachylenie i przesunięcie sąsiadujących zębów. Może to prowadzić do zmiany powierzchni zwarciowej i w konsekwencji do przedwczesnych kontaktów oraz zgryzu urazowego. U ludzi, którzy utracili zęby dochodzi do zaburzeń w wykonywaniu codziennych czynności takich jak mówienie czy jedzenie. Pojawiają się również niekorzystne zmiany w wyglądzie twarzy. Planując uzupełnienie protetyczne jednostronnego braku skrzydłowego mamy do wyboru kilka rozwiązań technicznych takich jak: ruchoma proteza częściowa, uzupełnienie ruchome kombinowane z elementami retencyjnymi umieszczonymi na zębach własnych pacjenta czy też most jednobrzeżny (możliwy do zastosowania w wyjątkowych przypadkach) albo most wsparty na wszczepach śródkostnych. Protezę ruchomą - najprostszą i najszybszą do wykonania - z wielu powodów uważa się za rozwiązanie najmniej korzystne dla pacjenta. Uzupełnienia kombinowane wiążą się z koniecznością nieodwracalnego uszkodzenia koron zębów własnych w wyniku szlifowania [1]. Obecnie, gdy tylko pozwalają na to warunki, odstępuje się od stosowania protez ruchomych na korzyść uzupełnień stałych, jako bardziej zbliżonych do warunków naturalnych. Trwałe umocowanie, możliwość idealnego dopasowania kosmetycznego, zarówno pod względem

10 80 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny barwy jak i kształtu zębów, a także komfort użytkowania i wysoki odsetek przeżycia implantów oraz bezpieczeństwo stosowania to walory, które decydują o tym, że most na bazie wszczepów stanowi obecnie najlepszą propozycję [3]. Mając na względzie powyżej wymienione czynniki należy dążyć do wykonania mostu wspartego na implantach jako najlepszego rozwiązania w danej sytuacji klinicznej. Jednakże podejmując decyzję o leczeniu protetyczno-chirurgicznym z zastosowaniem wszczepów trzeba wziąć pod uwagę czynniki zwiększające ryzyko niepowodzenia, zarówno ogólne, jak i miejscowe [6,10,11]. Sukces w leczeniu jest uwarunkowany całkowitą osteointegracją wszczepu [12]. Istnieje wiele chorób ogólnych i sytuacji klinicznych, które mogą wpływać na proces osteointegracji. Z ogólnych czynników ryzyka wymienia się: nieuregulowaną cukrzycę typu II, choroby przyzębia, palenie papierosów, nadciśnienie, osteoporozę, radio- i chemoterapię w obrębie jamy ustnej wraz z ich następstwa (kserostomia, stany zapalne błony śluzowej, zwłóknienie tkanek, upośledzone odżywienie i martwica kości), zły stan ogólny organizmu, nadużywanie narkotyków [2, 6, 7, 13, 14]. Do miejscowych czynników zwiększających ryzyko niepowodzeń zabiegów stomatologicznych należą: niedostateczna higiena, brak wystarczającej ilości kości, słaba jakość kości, wysoki przebieg kanału nerwu żuchwowego, niekorzystne usytuowanie sąsiadujących zębów (przechylenie bądź ekstruzja przeciwstawnych, co skutkuje brakiem miejsca dla elementów protetycznych), zgryz krzyżowy bądź przewieszony (niekorzystny rozkład sił w okluzji) [6, 10, 15, 16]. Po zakończeniu okresu wzrostowego szczęk nie ma ograniczeń wiekowych do zakładania wszczepów, ale należy brać pod uwagę ogólnoustrojowe uwarunkowania osób starszych, które wpływają na procesy gojenia i osteointegracji oraz często gorszą strukturę kości. Wszystko to może powodować wydłużenie czasu gojenia [2, 7, 10, 12, 14].

11 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny 81 Długoletnie obserwacje pozwoliły na lepsze poznanie wpływu chorób ogólnych na wyniki leczenia implantologicznego. W opisywanym przypadku mieliśmy do czynienia z obciążeniem cukrzycą typu II, nadciśnieniem, otyłością, problemami z utrzymaniem prawidłowej higieny oraz paleniem papierosów. Wpływ cukrzycy na przebieg procesu gojenia oraz na stan kości wokół wszczepu, w kilkuletnim okresie obserwacji, jest stosunkowo dobrze udokumentowany. U pacjentów z cukrzycą obserwuje się wydłużenie czasu gojenia się ran, choroby przyzębia, duży zanik kości, stany zapalne tkanek i zaburzenia metaboliczne, co może wpływać niekorzystnie na osteointegrację. Mimo tych potencjalnych zagrożeń wielu badaczy osiąga satysfakcjonujące wyniki długoletniego przeżycia implantów, nieodbiegające znacznie od wskaźników u pacjentów bez cukrzycy [6, 7, 13, 15, 17, 18]. Warunkiem niezbędnym sukcesu terapeutycznego jest prawidłowa i ścisła kontrola poziomu glikemii [19]. Aktualnie uważa się, że bardziej istotnym czynnikiem jest czas trwania choroby niż sam fakt jej wystąpienia [20]. W piśmiennictwie, palenie dużej ilości papierosów podaje się jako klasyczny czynnik ryzyka ograniczający pozytywną prognozę. Nikotynizm sprzyja wystąpieniu chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, wydłuża czas gojenia oraz pogarsza jakość kości - poprzez rozluźnienie beleczek kostnych. Znajduje się również na liście czynników powodujących zwiększony zanik kości wokół implantu. [2, 6, 7, 13, 15, 21-23]. Niekorzystnym zjawiskiem występującym przy większości funkcjonujących wszczepów jest zanik kości wokół szyjki wszczepu. Największy notowany jest w pierwszym roku i wynosi średnio 1,2 mm do 1,6 mm. W kolejnych latach zanik 0,1-0,2 mm na rok uznawany jest za normę fizjologiczną. [2, 6, 15, 17, 22, 24]. Czynniki ryzyka takie jak cukrzyca, osteoporoza, nałogowe palenie papierosów mogą wpływać niekorzystnie zarówno na wczesnym etapie,

12 82 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny zaburzając osteointegrację, jak i na późniejszym, powodując zwiększony zanik kości wokół wszczepu. Jednoczesne nagromadzenie wielu czynników (cukrzyca, osteoporoza, palenie papierosów, parafunkcje), zwane w literaturze the cluster phenomen, nakazuje dokładną analizę możliwych opcji terapeutycznych na etapie planowania i ostrożność w podejmowaniu decyzji klinicznych [25]. Wnioski Ciągłe udoskonalanie wszczepów zębowych, bezpieczeństwo procedur stosowania oraz długoterminowe obserwacje kliniczne pozwalają rozszerzać wskazania do stosowania tej najlepszej obecnie metody leczenia protetycznego i gwarantują większej liczbie pacjentów korzystanie z zalet stałych uzupełnień protetycznych. Mimo nagromadzenia czynników ryzyka ograniczających pozytywne prognozy u opisywanego pacjenta udało się osiągnąć sukces terapeutyczny. Implantologia daje ogromne możliwości skutecznej pomocy coraz większej grupie osób. Piśmiennictwo 1. Majewski S, Wiśniewska G, Majewski P. Zakres wskazań, planowanie i etapowość leczenia protetycznego z uwzględnieniem zaopatrzenia implantologicznego. Impantoprotet. 2011; 1-2: Majewski P. Ograniczenia w implantologii stomatologicznej przeciwwskazania i czynniki ryzyka. Implantoprotet. 2011; 3-4: Majewski P, Gronkiewicz K, Majewski S. Postępowanie przedimplantacyjne i opieka pozabiegowa, jako istotne elementy wpływające na wynik leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotet. 2011; 3-4: Zarb GA, Lewis DW. Dental implants and decision making. J Dent Educ. 5. Buser D, Arx T, Weingart D. Basis surgical principles with ITI Implants. Clin Oral Impl Res. 2000; 7 ;

13 K. Błądek Grzelczak, St. Sporny Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of late oral implant loss. Clin Oral Implants Res. 2008; 6: Mierzwińska-Nastalska E, Jaworska M, Łomżyński Ł. Wpływ czynników ogólnoustrojowych na wyniki leczenia implantoprotetycznego. Protet Stomatol. 2007; 6: Majewski S. Podstawowe wiadomości na temat badania, diagnostyki i kwalifikowania pacjentów do leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotet. 2005; 2: Koczorowski R, Koczorowski M. Zastosowanie mostów opartych na implantach i zębach u pacjentów z brakami skrzydłowymi doświadczenia własne. Prot Stom. 2005;6: Majewski P, Gronkiewicz K, Majewski S. Praktyczne aspekty tkankowej integracji tytanowych wszczepów dentystycznych. Implantoprotet. 2011; 3-4: Levin L, Ofec R, Grossman Y, Anner R. Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time; a long-term historical cohort study. J Clin Periodontol. 2011; 38: Maciejewska I, Nowakowska J, Bereznowski Z. Osteointegracja wszczepów zębowych etapy gojenia kości. Protet Stomatol. 2006; 3: Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants. 2008; 1-2: Majewski S, Wiśniewska G, Majewski P. Zmiany w strukturach kostnych szczęki i żuchwy związane z wiekiem, utratą zębów i osteoporozą w świetle diagnostyki i planowania leczenia implantologicznego. Implantoprotet. 2011; 1-2: Anner R, Grossman Y, Anner Y, Levin L. Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment as factors associated with dental implant survival: a long-term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years. Implant Dent. 2010; 19: Majewski S, Majewski P. Okluzja jako kluczowy problem w implantologii dentystycznej. Implantoprotet, 2009;4: Marchand F, Raskin A, Dionnes-Hornes A, Barry T, Dubois N, Valero R i wsp. Dental implants and diabetes; Conditions for success. Diabets Metab. 2012; 38: Courtney MW, Snider TN, Cottrell DA. Dental implant placement in type II diabetics. J of the Massachusetts Dental Soc. 2010;1:12-14.

14 84 Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny 19. Fiorellini J, Chen PK, Nevis M. A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20: Olson JW, Shernoff AF, Tarloff J. Dental endosseous implant assessments in a type II diabetic population: a priospective study. Int J Oral maxillofac Implants. 2000;15: Baig MR, Rajan M. Effects of smoking on the outcome of implant treatment: a literature review. Indian J Dent Res. 2007; 11-12: Vervaeke S, Collaert B, Vandeweghe S, Cosyn J, Deschepper E, De Bruyn H. The effects of smoking on survival and bone loss of implants with a fluoridemodified surface; a 2-year retrospective analysis of 1106 placed in daily practice. Clin Oral Implants Res. 2012; 23: Vercruyssen M, Marcelis K, Coucke W, Naert I, Quirynen M. Long-term, retrospective evaluation (implant and patient-centred outcome) of the twoimplants-supported overdenture in mandible. Part 1: survival rate. Clin Oral Implants Res ;21: Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, Karlsson S, Lindhe J. Implant supported single-tooth restorations: a 5-year prospective study. J Clin Periodontol. 2005; 32: Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Lindén U, Lundqvist S, Rundcrantz T. A retrospective analysis of factor associated with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res. 2001; 12: