Spirometria samodzielne poprawne wykonanie badania

Transkrypt

1 Spirometria samodzielne poprawne wykonanie badania Spirometry the by on-self correct performance of pulmonary function test S U M M A R Y The authors suggest doctors who wish to independently perform pulmonary function tests (PFT) how to do it correctly. Recall that every day they should start from the calibration of the spirometer having regard to the current values of temperature, humidity and atmospheric pressure. It is important that the data relating to persons (height, gender, age) were correctly entered before each test. The most common evaluated manoeuvre of PFT is FVC ( Forced Vital Capacity ). This test shall consist of at least correct technically, of which at least the highest may not differ by more than ml. PFT report should contain the identity of the spirometric laboratory, the person performing the test, the name of patient and two figures ie. the flow-volume and volume-time curves, and data showing the technical validation parameters and repeatability of the measurements. In the first place should be a visible indicator of FEV/ FVC which allows to identify or exclude the bronchial obstruction. The value of the lower limit of the normal (DGN, LLN) or the SDS value ie. standard deviation score from the average value for each of the spirometric parameters should appear on each report.... Autorzy podpowiadają lekarzom chcącym samodzielnie wykonywać badania spirometryczne jak to zrobić poprawnie. Przypominają, że codziennie należy zacząć od kalibracji spirometru uwzględniając aktualne wartości temperatury, wilgotności i ciśnienia atmosferycznego. Ważne jest aby dane dotyczące osoby badanej ( wzrost, płeć, wiek ) były poprawnie wpisane przed każdym badaniem. Najczęstszym manewrem pomiarowym jest ocena nasilonego wydechu. Badanie to powinno składać się przynajmniej z poprawnych technicznie prób, z których przynajmniej najwyższe nie mogą różnić się więcej niż o ml. Raport z badania spirometrycznego powinien zawierać dane identyfikujące pracownię spirometryczną, osobę przeprowadzającą badanie, dane osoby badanej, krzywe: przepływ-objętość i objętość-czas oraz wyniki liczbowe z widocznymi parametrami poprawności technicznej i powtarzalności pomiarów. Na pierwszym miejscu powinien być widoczny wskaźnik FEV/FVC pozwalający rozpoznać lub wykluczyć obturację. Wartość dolnej granicy normy (DGN, LLN) lub standaryzowanej reszty dla każdego z przedstawionych wskaźników spirometrycznych powinny być widoczne na każdym raporcie. Siergiejko Z.: Spirometria samodzielne poprawne wykonanie badania. Alergia,, : 9- W poprzednim artykule z tego cyklu została omówiona samodzielna interpretacja poprawnie przeprowadzonego badania spirometrycznego (). Celem obecnego jest pokazanie jak korzystając z wytycznych PTCHP można samodzielnie poprawnie wykonywać spirometrię i unikać często popełnianych błędów (,). Obecnie spirometr stał się urządzeniem powszechnie dostępnym. Rynek sprzętu medycznego oferuje szeroką gamę różnorodnych urządzeń pomiarowych, które pozwalają mierzyć zarówno parametry statyczne jak i dynamiczne. Za pomocą każdego z nich można wykonać poprawnie wykonane badanie spirometryczne nadające się do interpretacji. Zakup spirometru Należy przyjąć, że każdy spirometr dopuszczony do sprzedaży ma odpowiednie dokumenty zaświadczające o spełnianiu pewnych norm i może być użyty do poprawnego wykonania badania spirometrycznego. Dostępne spirometry różnią się jednak między sobą pod wieloma względami, tj. głowicą pomiarową, obecnością zewnętrznych przewodów powietrznych, wielkością, programem komputerowym i ceną (Ryc.). Planując zakup spirometru spełniającego nasze oczekiwania musimy sobie odpowiedzieć na kilka pytań.. Jak często będziemy wykonywać badania spirometryczne?. W jaki sposób oferowany spirometr umożliwia kontrolę poprawności wykonania badania?. Czy spirometr pozwala samodzielnie tworzyć raporty badania zawierające potrzebne nam dane?. Jak możemy zapobiegać przenoszeniu infekcji podczas badania?. Czy potrzebujemy gromadzić wyniki i je archiwizować? Jeżeli będziemy wykonywać kilkadziesiąt badań codziennie, to spirometr powinien być trwały i wykonany z solidnych materiałów. Powinien pozwalać na codzienną kalibrację, lub sprawdzanie kalibracji, powinien umożliwiać szybkie odkażanie powierzchni zewnętrznych i używanie filtrów przeciwbakteryjnych (Ryc.). Różne typy spirometrów na co dzień używane przez autorów tego artykułu, różniące się wielkością, typami głowic pomiarowych, obecnością przewodów powietrznych. Do wszystkich są używane filtry przeciwbakteryjne.. Ultima PF Medgraphics USA,. Microlab Viasys,. Masterscope CT ERT, Niemcy,. Koko USB Spirometer Ferraris USA,. Pneumotrac Vitalograph - Wielka Brytania. Jeżeli badania będą wykonywane sporadycznie to może być tańszy, ale także musi być przynajmniej raz dziennie dezynfekowany. W celu obniżenia kosztów eksploatacji zamiast filtrów przeciwbakteryj- Prof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko,, Dr n. med. Grzegorz Siergiejko, Lek. Dominik Siergiejko,, Lek. Piotr Siergiejko, Dr hab. n. med. Ewa Świebocka Samodzielna Pracownia Diagnostyki Układu Oddechowego i Bronchoskopii, UM w Białymstoku Kierownik: Prof. dr hab. Zenon Siergiejko Prywatny Gabinet Internistyczno-Alergologiczny Prof. Zenon Siergiejko, Białystok Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski Rezydent w Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Stanisław Sierakowski Słowa kluczowe: spirometr, spirometria, obturacja, Key words: spirometer, spirometry, bronchial obstruction / ALERGIA 9 Wydawnictwo Alergologiczne ZDROWIE

2 Spirometr Peakflowmetry elektroniczne Jeżeli urządzenie będzie używane do pomiarów u indywidualnych pacjentów to wystarczą nowoczesne peakflowmetry elektroniczne umożliwiające pomiary FEV, PEF, FEV. Urządzenia te nie wymagają codziennej kalibracji. Producenci niektórych pełnowartościowych spirometrów również nie zalecają codziennej kalibracji, tylko okresową (np. raz w roku u producenta). W niektórych spirometrach stosowane są głowice pomiarowe jednorazowego użytku. Najlepszym sprawdzianem technicznej poprawności badania jest obserwacja w czasie rzeczywistym dwóch krzywych, przepływ objętość i objętość czas na ekranie komputera. Wszystkie spirometry bez dużego wyświetlacza lub z małym ekranem nie ułatwiają nam tego zadania. Jak wiadomo ustawienia fabryczne spirometru nie zawsze odpowiadają naszym potrzebom i ważne jest aby możliwe było samodzielne przygotowanie raportu badania, zawierającego tylko te dane, które są potrzebne. Podstawowa zasada medycyny to: Primum non nocere, a więc ważne jest aby przy badaniu nie narażać pacjenta na potencjalną infekcję. Przy dużej liczbie badań ważna jest również elektroniczna archiwizacja wyników. nych można używać jednorazowych ustników papierowych, najlepiej z zastawką zwrotną, uniemożliwiającą wdychanie powietrza z aparatu, lub głowicy pomiarowej. Tego typu wyposażenie pozwala na wykonywanie jedynie nasilonego manewru wydechowego. Raport kalibracji spirometru Koko DigiDoser Przygotowanie spirometru do pracy Spirometr każdego dnia musi być przygotowany do pracy tj. odkażony, sprawdzony pod względem szczelności i wykalibrowany, a raz w tygodniu powinna być sprawdzona liniowość pomiarów (Ryc. ). Jeżeli w danym modelu używane są zewnętrzne przewody powietrzne, to powinny być założone w sposób zgodny z instrukcją (np. Vitalograph Pneumotrac, Ultima PF, Lungtest ). Odwrotne połączenie będzie dawało nieprawidłowe krzywe do analizy tj. krzywa wdechowa będzie w miejscu wydechowej i odwrotnie. Kalibracja objętościowa pokazuje nam, czy pomiary spirometryczne odpowiadają prawdzie. Sprawdzanie liniowości pozwala wykazać, że głowica pomiarowa prawidłowo przelicza wartości przepływu na objętość przy małych, średnich i dużych wartościach przepływu powietrza przez te urządze- Strzykawki kalibracyjne litrowe do spirometrów z ryc. Raport wykonano przy użyciu litrowej strzykawki kalibracyjnej, przeprowadzono próby przy różnych wielkościach przepływu przez głowice pomiarowe, może więc służyć także jako ocena liniowości spirometru. ALERGIA /

3 nia. Do tych zadań używana jest -litrowa strzykawka kalibracyjna (Ryc. ). Przed kalibracją ważne jest wprowadzenie parametrów ciśnienia atmosferycznego, temperatury i wilgotności w pomieszczeniu. Program komputerowy dokona przeliczeń wartości wyników do warunków BTPS czyli temperatury ciała i wilgotności względnej % (). Przygotowanie osoby badanej do badania spirometrycznego Lekarz kierujący pacjenta na badanie spirometryczne powinien mieć świadomość, że za pomocą spirometrii będzie mógł rozpoznać lub wykluczyć obturację dróg oddechowych, ale nie nigdy uzyska potwierdzenia restrykcji., Raport badania spirometrycznego u chorej na astmę z łagodną obturacją po kilkumiesięcznym skojarzonym leczeniu GKSw i LABA Ryc. pokazuje raport z błędem polegającym na wpisaniu płci męskiej do danych w spirometrze. Pociągnęło to za sobą zmiany wartości należnych, a w następstwie rozpoznawano cięższy stopień obturacji niż był istotnie obecny.. Raport prawidłowy. Raport z błędem Age: Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: -- : Age: Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: -- : Prawidłowo wpisana płeć Błędnie wpisana płeć męska u kobiety WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,,9 9%,, %, % FEV (L),,9, % -,, %,99 % FEV/FVC, -,9, 9% -,, %, 9% PEFR (L/s),,9, 9% -,, 9%, 9% FEF-% (L/s),,,9 % -,,99 %,9 % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),99,9,9 9% -,, 9%, 9% FEV (L),,, % -,, %,99 % FEV/FVC, -,, % -,, %, % PEFR (L/s),9,, % -,, %, % FEF-% (L/s),,,9 % -,,99 %,9 % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, ---, Raport z badania spirometrycznego zdrowego mężczyzny Ryc. Raport z badania u tego samego mężczyzny jeżeli wprowadzając dane dotyczące wzrostu zawyżono o %. Wynik FEV znalazł się poniżej dolnej granicy normy.. Raport prawidłowy. Raport z błędem Height (cm): 9, Weight (kg):, Test series date/time: --9 : Age at test: 9 Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 Height (cm): 9, Weight (kg):, Test series date/time: --9 : Age at test: 9 Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 Prawidłowy wzrost - - Zawyżony wzrost - - WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, 9% -,, 9%, 9% FEV (L),,,9 9% -,9,9 9%, 9% FEV/FVC, -,, %,,9 %, % PEFR (L/s),,, 9% -,9, 9%, 9% FEF-% (L/s),,, 9% -,, %,9 % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---,9 --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, % -,, %, % FEV (L),9,9,9 % -,,9 %, % FEV/FVC, -,, %,,9 %, % PEFR (L/s) 9,,, % -,, %, % FEF-% (L/s),,, % -,, %,9 % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---,9 --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- / ALERGIA

4 Age: Spirometria jest badaniem trudnym i wymaga współpracy osoby badanej z badającą, a celem badania jest uzyskanie maksymalnych dla osoby badanej wartości ocenianych parametrów wentylacyjnych. W związku z powyższym na badanie spirometryczne nie powinien kierować dzieci poniżej roku życia, osób z demencją oraz z utrudnionym z różnych powodów kontaktem. Raport z badania svc prawidłowe wartości svc. Natomiast IC podwyższone kosztem ERV Height (cm): 9, Weight (kg):, svc - Krzywa obj to - czas IC Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 ) ERV WN pr. % WN pr. % WN pr. % WN SVC (L),,9 9%,9 9%,9 9% IC (L),, %,9 %, % ERV (L),, %, %, % VC Raport z badania osoby zdrowej z wysokimi wartościami ocenianych wskaźników Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: -- : Age at test: Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, %,9, %, % FEV (L),,, %,, %,9 % FEV/FVC, -,, 9% -,,9 9%, 9% PEFR (L/s),,9, % -,9,9 9%,9 9% FEF-% (L/s),,9, 9% -,, 9%, 9% Exp time (s) , , , --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- Powinien poinformować osoby kierowane o niezbędnych wymogach, które umożliwią im odpowiednie przygotowanie się do badania i pomogą uzyskać poprawny technicznie wynik spirometrii. Pacjent powinien od lekarza usłyszeć, że pierwsze w życiu badanie będzie trwało około minut, że powinien założyć luźne ubranie, nie krępujące ruchów, przed badaniem przynajmniej h nie jeść obfitych posiłków oraz, że osoba prowadząca badanie będzie głośno i stanowczo zachęcać go do szybkiego i długiego wydechu (). Pacjent powinien być uprzedzony, że prawidłowo wykonane badanie może składać się z kilku różnych manewrów pomiarowych, a każdy z nich co najmniej z poprawnie wykonanych prób, których wartości muszą być do siebie zbliżone (). Personel wykonujący spirometrię przed badaniem pozwoli osobie badanej odpocząć co najmniej minut, a następnie dokładnie ją poinformuje o celu i przebiegu poszczególnych manewrów i w czasie badania będzie dopingować do uzyskania jak najwyższych wartości, gdyż tylko takie dają obiektywną ocenę funkcji wentylacyjnej układu oddechowego. Ponieważ wartości należne poszczególnych parametrów wentylacyjnych są zależne od płci, wzrostu i wieku osoby badanej zawsze należy w dniu badania sprawdzić wzrost i prawidłowo wpisać wiek i płeć, gdyż pomyłki w tym zakresie mogą maskować patologię i odwrotnie wskazywać na nią w przypadkach, kiedy jej nie ma (Ryc. i zamiana płci, Ryc. i zawyżanie wzrostu). Jeżeli badanie ma być wykonane u osoby po amputacji kończyn dolnych lub siedzącej na wózku inwalidzkim to należy skorzystać z zasady, że wzrost człowieka jest zbliżony do odległości między czubkami palców przy rozpostartych ramionach. Nauka poprawnego przeprowadzania badania spirometrycznego Komisja Akredytacyjna ds. Spirometrii Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc od momentu jej powołania w roku za główny cel postawiła sobie upowszechniane zasad prawidłowego wykonywania badań spirometrycznych. W roku opublikowała wytyczne przeprowadzania badań spirometrycznych, które w roku zostały zaktualizowane i obecnie również w formie elektronicznej są dostępne na stronie PTCHP. Nasze rodzime zalecenia są bardzo zbliżone do stworzonych przez American Thoracic Society i European Respiratory Society (). Najwięcej błędów w spirometrii powstaje na skutek nieznajomości powyższych zaleceń i słabego przygotowania personelu wykonującego to badanie. Komisja Akredytacyjna ds. Spirometrii PTCHP dokładnie nie precyzuje czasu szkolenia wymaganego do pełnego opanowania wszystkich tajników spirometrii, upoważniającego do samodzielnego wykonywania tych badań. Zalecenia ATS natomiast sugerują szkolenie - miesięczne w akredytowanej jednostce celem nabycia pełnych umiejętności (). Pełne badanie spirometryczne składa się z oddzielnych manewrów pomiarowych:. oceny pojemności życiowej VC (Vital Capacity) mierzonej w trakcie manewru zwanego spirometrią wolną (svc slow Vital Capacity), ALERGIA /

5 . manewru nasilonego wydechu FVC (Forced Vital Capacity) oraz coraz rzadziej ocenianej. maksymalnej wentylacji dowolnej MVV (Maximal Voluntary Ventilation). Jeżeli decydujemy się na wykonanie wyżej wymienionych pomiarów spirometrycznych u jednej osoby to kolejność ich przeprowadzania powinna być taka jak przedstawiono powyżej. Chociaż spirometria wolna uznawana jest za najmniej obciążającą dla osoby badanej, to chorzy na zaawansowaną POCHP najwięcej problemów mają z pomiarem IC (doświadczenia własne autorów). Pomiar MVV wiąże się z największym wysiłkiem osoby badanej. U osób z dużymi zaburzeniami wentylacji zazwyczaj drugi pomiar MVV jest o wiele niższy. Spirometria wolna svc Obecnie badanie to wykonuje się znacznie rzadziej niż manewr nasilonego wydechu. Pozwala ono na obiektywną ocenę pojemności życiowej nawet u osób z zaawansowaną rozedmą. Pojemność życiowa mierzona w czasie nasilonego wydechu FVC (Forced Vital Capacity) jest u chorych na rozedmę zazwyczaj niższa od VC. Następny ważny parametr oceniany podczas svc to IC, czyli pojemność wdechowa (Inspiratory Capacity), której wartość zmniejsza się w czasie dynamicznego rozdęcia płuc w zaawansowanej chorobie obturacyjnej. Kolejny parametr oceniany podczas tego badania to ERV zapasowa objętość wydechowa (Expiratory Reserve Volume) (Ryc. ). Należy przypomnieć w tym miejscu, że VC może być mierzona jako EVC wydechowa pojemność życiowa (Expiratory Vital Capacity) lub IVC wdechowa pojemność życiowa (Inspiratory Vital Capacity). Obie wartości zazwyczaj są sobie równe. Badanie ERV rozpoczyna się od spokojnego oddychania, a po jego ustabilizowaniu poleca się pacjentowi wykonać jak najgłębszy spokojny wdech aż do uzyskania plateau (poziom TLC), po którym następuje jak najgłębszy, powolny wydech aż do poziomu RV (Residual Volume objętość zapasowa). Badanie kończymy po uzyskaniu prawidłowo przeprowadzonych i powtarzalnych manewrach. Jeżeli nie udaje się uzyskać powtarzalności VC (ml) badanie należy zakończyć po próbach. Odstępy pomiędzy kolejnymi próbami nie mogą być krótsze od minuty (). Ocena pojemności wdechowej IC IC (Inspiratory Capacity) jest to maksymalna objętość powietrza, którą osoba badana może wciągnąć do płuc po zakończeniu spokojnego wydechu (w czasie TV Tidal Volume) i osiągnięciu pozycji FRC (czynnościowej pojemności zalegającej Funtional Residual Volume). Badanie powinno być wykonane w pozycji siedzącej po co najmniej minutowym odpoczynku, z założonym klipsem na nos. Po ustabilizowaniu spokojnego oddychania polecamy pacjentowi nabrać jak najwięcej powietrza, aż do uzyskania plateau na wykresie, a następnie wykonać spokojny wydech. Należy uzyskać co najmniej poprawne pomiary IC, a za wynik przyjąć ich wartość średnią (, 9). Height (cm):, Weight (kg): 9, Raport wykazujący cechy obturacji charakterystyczne dla astmy Bardzo charakterystycznymi zmianami na krzywych wdechowych (początek wdechu z dużym przepływem, a druga połowa z bardzo małym) badanie u pacjentki leczonej ponad rok nieskutecznie lekami przeciwastmatycznymi Charakterystyczny kształt krzywych wdechowych Prawdziwa przyczyna zaburzeń wentylacji u chorej z ryciny Carcinoid Spirometria dynamiczna FVC FVC - Krzywa przepływ-objętość (Flow Volume Curve) jest to najczęstszy manewr spirometryczny, niekiedy wykonywany jako izolowany. Klasyczne badanie FVC składa się z pętli przepływ-objętość wdechowo-wydechowej (Ryc. 9). Do oceny stopnia obturacji wystarczy część wydechowa tej pętli i dlatego nierzadko wykonuje się tylko manewr nasilonego wydechu (,). Należy jednak pamiętać, że ocena jedynie części wydechowej pętli przepływ - objętość nie umożliwia nam oceny zaburzeń przepływu spowodowanych anoma- Test series date/time: -- :9 Age at test: Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, % -,, %, % FEV (L),,, 9% -,, 9%, % FEV/FVC, -,, % -,, %, % PEFR (L/s),,, % -,, %, % FEF-% (L/s),,,9 % -,, %,9 % Exp time (s) , ,9 ---, --- Vext (%) , ,9 ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- / ALERGIA

6 liami w tchawicy i dużych oskrzelach o typie guzów uszypułowanych działających jak zastawki. Do tego potrzebna jest ocena również krzywej wdechowej, która w wyżej wymienionych chorobach przybiera charakterystyczny kształt (Ryc., ),(,, ). Badanie FVC powinno być wykonywane w pozycji siedzącej, aby u osób z zaawansowaną obturacją, u których pełny wydech może trwać niekiedy nawet do sekund, zapobiec skutkom ewentualnego omdlenia. Autorzy tego artykułu niejednokrotnie byli świadkami takiech zdarzeń. Jednak u osób z dużym brzuchem (zaawansowana ciąża, wodobrzusze, znaczna otyłość) podstawowe parametry spirometryczne w tej pozycji będą niższe niż w stojącej. Po dokładnym objaśnieniu osobie badanej na czym polega ten manewr, następnie założeniu jej na nos specjalnego klipsa, musi ona jeszcze dokładnie objąć zębami ustnik i uszczelnić wargami. Po kilku spokojnych oddechach przez głowicę pomiarową polecamy osobie badanej wykonać jak najgłębszy szybki wdech, po którym powinna z całej siły, jak najenergiczniej wydmuchać całe powietrze zawarte w płucach. U osób dorosłych czas nasilonego Nagłe przedwczesne zakończenie wydechu u osoby młodej, zdrowej. Raport z badania spirometrycznego z za wysoką wartością objętości ekstrapolowanej wstecznie Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: -- :9 Age at test: 9 Age: Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: 9--9 : Nagłe urwanie wydechu WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,9, 99% -,,9 9%, 99% FEV (L),,9, % -,, %, % FEV/FVC, -,, 9% -,, 9%, % PEFR (L/s),,, 9% -,, 9%, 9% FEF-% (L/s),,,9 % -,, %,9 % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, % -,99, 9%, % FEV (L),,9, % -,, %, % FEV/FVC, -,9,9 % -,9, %, % PEFR (L/s),,,9 % -,, %, % FEF-% (L/s),,, % -,9, %, % Exp time (s) , , ---,9 --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- Height (cm):, Weight (kg): 9, Raport z badania z przedwczesnym zakończeniem wydechu (wyjęcie ustnika przed zakończeniem wydechu bez następowego wdechu). Test series date/time: -- : Age at test: Age: Raport z badania u osoby demonstrującej skurcz oskrzeli prowokowany wysiłkiem spirometrycznym Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: 9-- : WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, % -,9, %, % FEV (L),99,, 9% -,99, %, 9% FEV/FVC, -,, % -,, %, % PEFR (L/s),9,9, % -,, %, % FEF-% (L/s),9,, % -,, %, % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , , ---,9 --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,,9 9% ---, %,9 % FEV (L),,, % ---, %,9 % FEV/FVC,,, 9% ---, %, % PEFR (L/s) 9,,, % --- 9, % 9, 9% FEF-% (L/s),,9, % ---,9 %, % Exp time (s) , , , --- Vext (%) , , ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, --- ALERGIA /

7 wydechu nie powinien być krótszy od sekund, u dzieci do roku życia od sekund. Forsowny nasilony wydech powinien zawsze kończyć się plateau widocznym na krzywej objętość czas. Dopuszczalne jest także zakończenie nasilonego wydechu przed osiągnięciem wyżej wspomnianych czasów, jeżeli na krzywej VT widoczne jest wyraźne plateau. Osoby zdrowe, młode często nie mogą osiągnąć założonych w zaleceniach sekund forsownego wydechu (Expiratory Time; FET Forced Expitratory Time). Wraz ze wzrostem stopnia obturacji wydłuża się czas forsownego wydechu. Jeżeli czas forsownego wydechu przekracza sekund to brak plateau nie dyskwalifikuje takiej próby (,). Osoba przeprowadzająca badanie spirometryczne na bieżąco obserwuje na ekranie monitora zarówno krzywą przepływ- -objętość (FVL Flow Volume Loop), jak i objętość czas (VT), zwracając szczególną uwagę na start wydechu, jego przebieg i zakończenie, gdyż na tych wykresach widoczne są błędy typu: opóźnienie PEF, kaszel, przedwczesne zakończenie (FV) (Ryc.) i wysoka wartość objętości wstecznie ekstrapolowanej (krzywa VT w kształcie litery S)(Ryc. ) i brak plateau na krzywej VT ()(Ryc. ). Wyżej wspomniane parametry poprawności manewru wydechowego dotyczą pojedynczej próby, natomiast pełne badanie FVC składa się z poprawnych technicznie i co najmniej powtarzalnych prób. Powtarzalność dotyczy dwóch parametrów tj. FVC i FEV, w których najwyższa i druga w kolejności wartość nie mogą między sobą różnić się więcej niż o ml. Jeżeli nie udaje się uzyskać tego w kolejnych próbach to należy przeprowadzać następną pamiętając, że odstęp między nimi nie może być krótszy od sekund. Badanie należy zakończyć jeżeli uzyskamy przynajmniej poprawne i powtarzalne pomiary, a jeżeli to niemożliwe to należy zaprzestać dalszych wysiłków dopiero po próbach. Fakt ten należy odnotować na wyniku. U osób z dużą nadreaktywnością oskrzeli często pierwsza próba daje najwyższe wartości ocenianych parametrów, których później już nie daje się powtórzyć (skurcz oskrzeli prowokowany wysiłkiem spirometrycznym)(ryc.). Każdorazowa edukacja pacjenta przyczynia się do wzrostu poprawności wykonywania badań w takim stopniu, że osoby z wynikami prawidłowymi lub zbliżonymi do normy w kolejnych badaniach w ciągu kilku lat wyraźnie wydłużają czas wydechu i zaczynają osiągać plateau. Choroby i zdarzenia towarzyszące mogą jednak przyczyniać się do pogorszenia jakości przeprowadzanych badań u tych samych osób, np. podłużne przecięcie mostka w czasie operacji kardiochirurgicznych niejednokrotnie nawet po kilku latach pozostawia wpływ na jakość wydechu i niechęć pacjenta do kolejnych prób pomiaru FVC (Ryc. a i b). Badanie MVV Jest to sumaryczna wartość wentylacji zmierzona w ciągu sekund, a następnie przeliczona na wentylację minutową. Po ustabilizowaniu spokojnego oddychania poleca się pacjentowi przez okres sekund wykonywać jak najgłębsze wdechy i wydechy z częstotliwością ok 9/minutę (przy takiej częstotliwości uzyskiwane są najwyższe wartości pomiaru). Badanie powinno składać się z następujących po sobie pomiarach. Drugi pomiar powinien być wykona- a Kolejne próby są powtarzalne b Spirometria u chorego na astmę umiarkowanie ciężką przed operacją kardiochirurgiczną z podłużnym przecięciem mostka Height (cm):, Weight (kg):, Test series date/time: -9- : Age at test: Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),9,9, %,, %, % FEV (L),,, % -,9, %, % FEV/FVC, -,, % -,, 9%, % PEFR (L/s),,,9 % -,, 9%, 9% FEF-% (L/s),9,, % -,, %, % Exp time (s) , , ---, --- Vext (%) , ,9 ---, --- Vext (L) , , ---, --- Tpeak (ms) , , ---, Height (cm):, Weight (kg):, Spirometria prawie rok po operacji, po zakończeniu rehabilitacji kardiologicznej Wysiłek spirometryczny stał się dla pacjenta za trudny. Nie jest w stanie wykonać poprawnych i powtarzalnych wydechów, które wcześniej nie sprawiały mu kłopotów dlatego są tylko próby bardzo różniące się między sobą. Test series date/time: -- : Age at test: Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 WN DGN pr. %WN SR -ga pr. %WN -cia pr. %WN FVC (L),,, 9% -,, 9% FEV (L),,, % -,, % FEV/FVC, -,, 9% -,, 9% PEFR (L/s),,, % -,, % FEF-% (L/s),,, % -,, % Exp time (s) , , Vext (%) , , Vext (L) , , Tpeak (ms) , , / ALERGIA

8 Pracę nadesłano.. Zaakceptowano do druku.. Wkład pracy: według kolejności autorów. Konflikt interesów nie występuje ny po odpoczynku, w czasie którego częstość oddechów wróciła do wyjściowej. Za zmierzoną uznaje się najwyższą wartość uzyskaną (Ryc. ). Dotychczas nie sprecyzowano przydatności MVV dlatego nie jest zalecane rutynowe wykonywanie tego manewru. Raport z badania spirometrycznego W poprzednim artykule z tego cyklu dotyczącym samodzielnej interpretacji wyników spirometrii pokazaliśmy jakie elementy powinny znaleźć się na wydruku wydawanym przez pracownię spirometryczną (). Ostatnio w czasie szkoleń spirometrycznych członkowie Komisji Akredytacyjnej PTCHP przekazują osobom szkolącym się przesłanie, że badanie spirometryczne w sposób pewny pozwala rozpoznawać jedynie zaburzenie wentylacji typu obturacyjnego, więc część raportu dotycząca wyników liczbowych badania powinna rozpoczynać się od oceny wskaźnika FEV/FVC, a składowe tego działania tj. FEV i FVC powinny znaleźć się na kolejnych miejscach. Na tym wydruku mogą znaleźć się dodatkowo jeszcze PEF (szczytowy przepływ wydechowy Peak Expiratory Flow) oraz MEF- (FEF-). Dwóch autorów tego artykułu bierze czynny udział w prowadzeniu takich szkoleń. Wypada więc nam także w tym miejscu także podkreślić wagę wskaźnika FEV/FVC. Nagłe przedwczesne zakończenie wydechu u osoby młodej, zdrowej. Height (cm): 9, Weight (kg):, Test series date/time: -- : Age at test: 9 Predicted set: ECCS 9/9, Polgar(Peds)9 MVV - Krzywa obj to - czas ) WN pr. %WN -ga pr. %WN -cia pr. %WN MVV (L/m),, 9%, %, 9% Test time (s) ---, ---, ---, --- Vt (L) ---, ---,9 ---, --- RR (b/m) ---, ---,9 ---, --- Większość spirometrów wyposażonych w programy komputerowe pozwala tworzyć indywidualne raporty, co nie jest zajęciem trudnym. Projektując szablon raportu powinniśmy pamiętać, że wydawany wynik spirometryczny powinien być przyjazny dla odbiorcy. Obowiązkowo powinien w nim znaleźć się wskaźnik ułatwiający ocenę, czy mamy do czynienia z wartościami mieszczącymi się w granicach normy, czy też z nieprawidłowymi. Takimi wskaźnikami są: DGN dolna granica normy lub odpowiednik angielski LLN Low Limit of Normal Value SR Standaryzowana Reszta odpowiadająca liczbie odchyleń standardowych od wartości średniej. Poza normą są wszystkie wyniki SR, których wartość bezwzględna jest wyższa od,. Odnośnie parametrów spirometrycznych jedynie wartości mniejsze od -,SR będą informowały o nieprawidłowościach, natomiast +,SR zazwyczaj nas nie martwią (Ryc.9). Podsumowanie Prawidłowy technicznie wynik badania spirometrycznego można uzyskać za pomocą każdego dopuszczonego do sprzedaży spirometru. Poprawnie przeprowadzone badanie powinno składać się co najmniej z prób spełniających wymogi poprawności (szybki, maksymalny start, jednolity wysiłek w czasie całego wydechu, odpowiednio długi wydech i zakończenie z widocznym plateau na krzywej objętość-czas), z których przynajmniej z najwyższymi wartościami FEV i FVC są powtarzalne, tj. te parametry między pomiarami nie różnią się o więcej niż ml. Spirometr każdego dnia musi być przygotowany do badania, w tym wykalibrowany, jeżeli tego wymaga instrukcja obsługi. Jeden raz w tygodniu powinna być sprawdzona liniowość. Najwięcej błędów technicznych wiąże się z niewystarczającą wiedzą osoby przeprowadzającej badania. Raport z badania spirometrycznego powinien zawierać nazwę pracowni spirometrycznej, dane osoby badanej, dane dotyczące kalibracji, krzywe przepływ-objętość oraz objętość-czas i wyniki liczbowe z parametrami LLN lub SR oraz czasem nasilonego wydechu i wartością objętości wstecznie ekstrapolowanej, a także informacją o liczbie przeprowadzonych prób. Na wyniku powinny być odnotowane wszelkie odstępstwa od wymogów prawidłowego przygotowania pacjenta do badania, np. że badanie było wykonane bez odstawienia leków wpływających na wartość parametrów spirometrycznych. Piśmiennictwo dostępne w redakcji ALERGIA /