Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w XIV Liceum Ogólnokształcącym im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu

Transkrypt

1 ul. Kasprzaka 10/16, Warszawa tel , fax Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w XIV Liceum Ogólnokształcącym im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu A. Wypełniają rodzice lub opiekunowie kandydata I. Informacje ogólne: Imię/Imiona i nazwisko ucznia.... Data i miejsce urodzenia....pesel.... Adres zamieszkania: ul Kod Miejscowość Powiat... Województwo.. Telefon kontaktowy z rodziną ucznia domowy i/lub komórkowy... (Prosimy o dołączenie orzeczenia lekarskiego dotyczącego kształcenia i nauki zawodu) II. Informacje o sytuacji rodzinnej ucznia: Imię Matki -.wiek....lat PESEL.. Imię Ojca -. wiek lat PESEL Status rodziny:* - rodzina pełna - rodzic samotnie wychowujący dziecko - półsierota - sierota Rodzeństwo do 24 lat prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w których pobierają naukę i/lub opis sytuacji zawodowej i rodzinnej rodzeństwa: * odpowiednie podkreślić 1

2 III. Informacja o sytuacji zawodowej rodziców/opiekunów: Zawód rodziców/opiekunów nazwa i dokładny adres miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko (w przypadku osób bezrobotnych prosimy o podanie tej informacji) Matka Ojciec.. Prosimy o podanie innych, Państwa zdaniem, ważnych informacji o członkach rodziny ucznia. Podanie tych informacji nie jest obowiązkowe IV. Informacja o sytuacji materialnej rodziny ucznia Prosimy o opisanie sytuacji materialnej, źródeł utrzymania, warunków bytowych i mieszkaniowych rodziny ucznia. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Źródła dochodu za 2007 rok*.. Źródła dochodu Matka Ojciec - z pracy ze źródeł położonych na terytorium RP - z pracy za granicą - z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej - z gospodarstwa rolnego - z renty lub emerytury - z innych źródeł (np. zasiłek dla bezrobotnych, pomoc socjalna) * odpowiednie zaznaczyć (x) 2

3 Podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych pdof dołączają kserokopie PIT za 2007 rok. Średni miesięczny dochód do opodatkowania na członka rodziny (Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty). zł. Osoby utrzymujące się z rolnictwa podają: Wielkość i charakter gospodarstwa rolnego: Ilość hektarów fizycznych Ilość hektarów przeliczeniowych. Specjalizacja gospodarstwa rolnego... i dołączają zaświadczenia z Urzędu Gminy potwierdzające wielkość gospodarstwa i wysokość rocznych dochodów. Średni miesięczny dochód na członka rodziny (Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty). zł. Warunki mieszkaniowe: - dom, mieszkanie - metraż. Inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych..... Instytucje wspierające rodzinę ucznia materialnie, rzeczowo lub w innej formie?.... Miejscowość data Podpis rodziców/opiekunów * właściwe podkreślić 3

4 B. Wypełnia Dyrektor Gimnazjum Nazwa Szkoły... Adres: ul. kod miejscowość Telefon.. adres owy.. Informacja o osiągnięciach szkolnych i naukowych ucznia. Oceny semestralne z III klasy z następujących przedmiotów: Język polski Historia Geografia Matematyka Biologia Fizyka Języki obce Pozaszkolne i ponadobowiązkowe osiągnięcia ucznia: udział w międzyszkolnych konkursach przedmiotowych (prosimy o wpisanie roku uczestnictwa, tematu, organizatora oraz końcowej lokaty); aktywny udział w zajęciach dodatkowych, kołach naukowych, zajęciach artystycznych i innych. (Jeśli brak miejsca prosimy o podanie informacji na oddzielnej kartce) Działalność ucznia w szkole, środowisku lokalnym np. aktywność w samorządzie szkolnym, pomoc w nauce innym uczniom, działalność harcerska, działalność kulturalna, sportowa itp. poza szkołą. 4

5 Charakterystyka ewentualnych osiągnięć indywidualnych. Szczególne predyspozycje i uzdolnienia ucznia. Charakterystyka zachowania, osobowości i motywacji ucznia. Bardzo prosimy o ocenę możliwości pokonania stresu związanego z rozłąką z domem rodzinnym. Uwagi i spostrzeżenia na temat sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Miejscowość, data.... Podpis Dyrektora Szkoły - Pieczątka Pieczęć Szkoły z numerem telefonu Adres owy 5

6 Wniosek ucznia kandydata do Projektu KLASA BGŻ w XIV Liceum Ogólnokształcącym im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu Imię i nazwisko ucznia Telefon komórkowy ucznia Ubiegając się o przyjęcie w ramach Projektu Klasa BGŻ do XIV Liceum Ogólnokształcącego im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu przy Al. Brucknera 10, powinnaś/powinieneś wiedzieć, czego oczekiwać w Szkole. Zapoznaj się z profilami klas, które oferuje Ci Szkoła. Zaznacz obwódką klasy, w których chciałabyś/chciałbyś się uczyć, mając na względzie swoje zainteresowania i uzdolnienia. Jeśli chcesz więcej dowiedzieć się o Szkole, zajrzyj na stronę internetową Szkoły: matematyczny: klasy A, rozszerzony program nauczania z matematyki, fizyki i języka angielskiego, w klasie pierwszej i drugiej 2 lekcje matematyki prowadzone są przez nauczyciela akademickiego, opiekę nad klasą sprawuje Instytut Matematyki Uniwersytetu Wrocławskiego, (jeśli chcesz uczyć się w klasie matematycznej musisz dodatkowo przystąpić do sprawdzianu predyspozycji i uzdolnień matematycznych, który odbędzie się w dniu 24 kwietnia br.), chemiczno-biologiczny: klasy D, rozszerzony program nauczania z chemii, biologii, fizyki i języka angielskiego, w pierwszej i drugiej klasie obowiązkowe zajęcia w laboratorium chemicznym Uniwersytetu Wrocławskiego w wymiarze 3 godzin tygodniowo, opiekę nad klasą sprawuje Instytut Chemii Uniwersytetu Wrocławskiego, matematyczno-informatyczny: klasy E, rozszerzony program nauczania z matematyki, fizyki, informatyki i języka angielskiego, w klasie pierwszej lekcje informatyki prowadzone przez nauczyciela akademickiego, opiekę nad klasą sprawuje Instytut Informatyki Uniwersytetu Wrocławskiego, humanistyczno-politologiczny: klasy F, rozszerzony program nauczania z historii, wiedzy o społeczeństwie i języka angielskiego. Dodatkowo przedmioty obowiązkowe: edukacja filozoficzna, historia doktryn politycznych, retoryka, edukacja europejska, opiekę nad klasą sprawuje Instytut Nauk Społecznych Uniwersytetu Wrocławskiego. Ponadto prosimy o udzielenie odpowiedzi na trzy następujące pytania: (możesz napisać więcej niż na jedną stronę). 6

7 1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie? 2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum? 7

8 3. Co chciałabyś/chciałbyś robić w życiu po ukończeniu nauki? Gdzie pracować?.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis ucznia 8