siê za ga³k¹ oczn¹, powoduj¹c niesymetryczny

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "siê za ga³k¹ oczn¹, powoduj¹c niesymetryczny"

Transkrypt

1 Zgodnie z zapowiedzi¹ rozpoczynamy publikacjê cyklu, w którym lekarze z Kliniki Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówiæ bêd¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. Uwaga rak O nowotworach tkanek miêkkich mówi profesor Bernarda Kazanowska Wywodz¹ siê z pierwotnej tkanki, która docelowo przekszta³ca siê w dojrza³¹ tkankê miêœniow¹, naczyniow¹, t³uszczow¹, w³óknist¹ i inne. Czyli to, z czego zbudowany jest prawie ca³y nasz organizm. Na pewnym etapie rozwoju dochodzi do jakiegoœ nag³ego genetycznego zaburzenia we w³asnym organizmie, co sprawia, e tkanka nie ró nicuje siê w dojrza³y na przyk³ad miêsieñ, tylko roœnie sobie w postaci guza. Dobrze, jeœli nowotwór umiejscawia siê w miejscu widocznym. Gorzej, jeœli zaczyna rosn¹æ w œrodku. Takie przypadki s¹ najtrudniejsze do zdiagnozowania. Na szczêœcie, s¹ to nowotwory rosn¹ce powoli, teoretycznie wiêc jest doœæ czasu, eby zaobserwowaæ zmiany zachodz¹ce w organizmie. Niestety, czêsto jednak w³aœnie fakt, e te zmiany nie nastêpuj¹ szybko, sprawia, e cz³owiek przyzwyczaja siê i nie zwraca na nie uwagi. Sprawê dodatkowo komplikuje, czêsto niecodzienna lokalizacja takiego nowotworu. Nowotwór tkanki miêkkiej mo e wyst¹piæ w ka dym wieku, ale s¹ takie dwa, szczególnie niebezpieczne momenty: miê dzy czwartym a szóstym rokiem ycia oraz w czasie wzrastania i dojrzewania. W tym pierwszym okresie to rodzice powinni obserwowaæ i reagowaæ na wszelkiego rodzaju niepokoj¹ce objawy. Znacznie czêœciej jednak trafiaj¹ do nas ludzie m³odzi, którzy wstydz¹ siê powiedzieæ o zauwa onych zmianach. W³aœnie u dzieci starszych, nowotwory tkanek miêkkich chêtnie umiejscawiaj¹ siê w okolicach koñczyn, miednicy, czy j¹der. Bardzo trudne do diagnozowania s¹ guzy zlokalizowane w okolicy g³owy, lub szyi. Wa ne! Charakterystyczne dla tego nowotworu s¹ zmiany niesymetryczne (zmniejszenie szpary jednego oka, wytrzeszcz jednego oka, opadanie jednego k¹cika ust itp.). To jest nowotwór, który rozwija siê z tkanki miêœniowej powieki. I teoretycznie ³atwo tak¹ zmianê zauwa yæ. Mama zabiera dziecko i idzie do okulisty, który przez jakiœ czas leczy stan zapalny powieki. Rzeczywiœcie, pocz¹tkowo oko jest zaczerwienione, dopiero potem widaæ, e ta zmiana staje siê twarda. To jest bardzo wa ne naciek nowotworowy jest najczêœciej twardy. Czêsto takiej naroœli towarzyszy bolesny stan zapalny, a czujnoœæ onkologiczn¹ os³abia wci¹ panuj¹ce przeœwiadczenie, e rak w pocz¹tkowym stadium nie boli. Nie dajmy siê temu zwieœæ. Bywa równie tak, e na zewn¹trz nie widaæ zmiany, guz roœnie w œrodku. Jest to tak zwana lokalizacja oponowa czy wewn¹trzczaszkowa. Bardzo czêsto umiejscawia siê za ga³k¹ oczn¹, powoduj¹c niesymetryczny wytrzeszcz oka. Mamy tu przyk³ad nowotworu w jamie ustnej. Pacjent trafi³ oczywiœcie do stomatologa. Niepokój powinien wzbudziæ charakterystyczny gronowy kszta³t naroœli. Na pocz¹tku równie u dentysty leczy³a siê dziewczynka, której tylko niewielka czêœæ guza widoczna by³a w jamie ustnej. Znacznie wiêksza i bardzo niebezpieczna naroœl tworzy³a siê wewn¹trz g³owy. Dziecko mia³o trudnoœci z prze³ykaniem, co opisywa³o jako glut w gardle. Wa ne, aby lekarz pierwszego kontaktu nie lekcewa y³ takich sygna³ów. Bardzo niebezpieczny jest nowotwór rozwijaj¹cy siê w œrodku ucha. Pocz¹tkowo daje objawy przewlek³ego stanu zapalnego, któremu czêsto towarzyszy ropny wyciek. Kiedy jednak pojawia siê wydzielina zabarwiona krwi¹, to sygna³, e mamy do czynienia z czymœ znacznie powa niejszym i nale y zrobiæ g³êbsze badanie laryngologiczne lub tomografiê komputerow¹. To s¹ zmiany, które siedz¹ bardzo, bardzo g³êboko. Takim ewidentnym sygna³em, e dzieje siê coœ niebezpiecznego, jest pora enie nerwu twarzowego spowodowane rozwojem nowotworu, co objawia siê niesymetrycznym opadaniem jednego k¹cika ust. Oczywiœcie naj³atwiej jest rozpoznaæ taki nowotwór, który jest na zewn¹trz. Chocia ten ch³opiec doœæ d³ugo hodowa³ sobie tê zmianê i te leczony by³ dermatologicznie ró nymi maœciami, dopiero, kiedy leczenie nie przynosi³o efektów, pobrano wycinek do badania onkologicznego. Notowa³a Anna Morawiecka Czekamy na pytania. Wszystkie zostan¹ przekazane lekarzom onkologom i na wszystkie postaramy siê odpowiedzieæ na ³amach naszej gazety. W kolejnym numerze Ludzkiej Sprawy rozmowa z profesor Bernard¹ Kazanowsk¹ o nowotworach tkanki miêkkiej w okolicach koñczyn, miednicy i j¹der. 8 LUDZKA SPRAWA NIEZWYK Y MAGAZYN DLA ZWYK YCH LUDZI

2 Zgodnie z zapowiedzi¹ kontynuujemy cykl, w którym lekarze z Kliniki Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. Uwaga rak cz. 2 O nowotworach tkanek miêkkich mówi profesor Bernarda Kazanowska bardzo niepokoj¹cy objaw. Nie nale y tego bagatelizowaæ i szukaæ przyczyn w przeci¹- eniu jazd¹ na rowerze, gimnastyce czy nadmiernej aktywnoœci fizycznej. W takim wypadku bola³yby miêsnie po obu stronach! Na kolejnym zdjêciu widaæ, nowotwór rosn¹cy na j¹drze. Dziœ kolejny odcinek o nowotworach tkanek miêkkich. Przypomnijmy: wywodz¹ siê one z pierwotnej tkanki, która zamiast docelowo przekszta³ciæ siê w dojrza³¹ tkankê miêœniow¹, naczyniow¹, t³uszczow¹ czy w³óknist¹, z powodu nag³ego zaburzenia genetycznego, nie ró nicuje siê w dojrza³y na przyk³ad miêsieñ, tylko roœnie w postaci guza. W poprzednim odcinku, profesor Bernarda Kazanowska mówi³a o guzach umiejscowionych w okolicy twarzy i szyi, dziœ o tych, które szczególnie u dzieci starszych, czêsto lokalizuj¹ siê w okolicach koñczyn, miednicy, czy j¹der. Zmiana w zgiêciu ³okciowym, to przypadek nowotworu umiejscowionego na koñczynie. Lekarz pierwszego kontaktu skierowa³ dziewczynkê do dermatologa. Przez osiem miesiêcy by³a leczona ró nymi maœciami na przemian sterydami i antybiotykami. Ta bardzo niebezpieczna zmiana zwiêksza³a siê lub zmniejsza³a miejscowo, daj¹c w efekcie przerzuty do klatki piersiowej. Kolejna lokalizacja zmiany w miêœniach przy krêgos³upie. Charakterystyczne jest pojawienie siê zgrubienia wzd³u po jednej stronie. Bardzo istotne nie po obu stronach krêgos³upa, tylko po jednej. Potem pojawiaj¹ siê cechy niedow³adu. Dziecko zg³asza, e r¹czka jest s³absza, nie ma si³y utrzymaæ w niej ró nych rzeczy. To ju s¹ objawy, które powinny zaniepokoiæ. Nowotwór, który roœnie w miêœniach koñczyny, nie tworzy wyczuwalnego guzka, tylko otacza koœæ w tym wypadku koœæ udow¹, i takim sygna³em, e atakuje koœæ, jest ból. I ten ch³opczyk zg³asza³, e boli go noga, ale dopiero kiedy sam stan¹³ przed lustrem i powiedzia³ mamie, e jedna noga jest grubsza, to ten nowotwór by³ ju tak du y, e otacza³ wokó³ koœæ. Jeœli chodzi o koñczyny, to w³aœnie te miejsca udo i okolice ³opatki dotycz¹ dzieci starszych. Kolejna, czêsta lokalizacja nowotworu tkanek miêkkich wystêpuj¹cego u dzieci starszych, to okolice miednicy czyli poœladki. Tutaj szczególnie czujni powinni byæ sami nastolatkowie. Bo rodzice, poza mo e latem, nie bardzo maj¹ mo liwoœæ dostrze- enia pierwszych niepokoj¹cych zmian. Na zdjêciu wyraÿnie widaæ jak nowotwór siê rozwija. Jest wyraÿna asymetria. Na pocz¹tku mo e nawet niewielka, ale potem, im wiêkszy jest guz, tym powoduje wiêksz¹ dysproporcjê pomiêdzy poœladkami. Rosn¹cy nowotwór spowodowa³ równie widoczne na zewn¹trz rozszerzenie y³ek. Rodzice nie zwrócili na to uwagi. Dopiero ta dziewczynka sama dostrzeg³a zmiany w lustrze. Na zewn¹trz widaæ tylko niewielki fragment guza, dopiero przy pomocy tomografii komputerowej mo na zobaczyæ, e nowotwór zaatakowa³ koœæ. A wtedy zaczyna boleæ. Chorzy skar ¹ siê na ból jednej strony. Bardzo wa - ne, ból po jednej stronie. To jest naprawdê Pokazujemy akurat ma³e dziecko, ale apel skierowany jest do nastolatków: sami musicie wiedzieæ, jak powinny wygl¹daæ wasze intymne narz¹dy. W ubieg³ym roku do kliniki trafi³ ch³opak, którego jedno j¹dro by³o wielkoœci pomarañczy. Zdziwionemu lekarzowi powiedzia³, e nie zdawa³ sobie sprawy z nieprawid³owoœci. U dziewcz¹t nowotwór mo e rosn¹æ w pochwie. U ma³ych dzieci jest to stosunkowo ³atwe do zdiagnozowania. Widaæ jak z pochwy wystaj¹ masy w kszta³cie winogron. Starsze panny natomiast nie powiedz¹ od razu, e wyczuwaj¹ w tym miejscu jak¹œ grudkê czy dwie, e ta zmiana siê powiêksza. Zaniedbane nowotwory w tej okolicy daj¹ bardzo szybkie przerzuty do wêz³ów ch³onnych, co bardzo pogarsza rokowanie i mo liwoœci wyleczenia. Równie du ym problemem u nastolatków jest uk³ad moczowy czyli pêcherz moczowy Na co nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê Bóle g³owy, poranne nudnoœci i wymioty. Jednostronny, niebolesny wytrzeszcz ga³ki ocznej. Trudnoœci w po³ykaniu. Krwisty wysiêk z ucha, pochwy u ma³ych dziewczynek. Niesymetryczne powiêkszenie obwodu koñczyny, poœladków. Niesymetryczne, stopniowo powiêkszaj¹ce siê zgrubienia. Niesymetryczne bóle szczególnie w stawie biodrowym. Trudnoœci w oddawaniu moczu, nietrzymanie stolca. Zaparcia, których poprzednio nie by³o Niebolesne powiêkszenie j¹dra.

3 Warto wiedzieæ i gruczo³ krokowy. Trzeba wiedzieæ, e komórki nowotworowe umiejscowione na przyk³ad na œcianie pêcherza moczowego, mog¹ powodowaæ wyciek zabarwionej krwi¹ wydzieliny. W takiej sytuacji, jeœli nie pomagaj¹ leki (najczêœciej uwa a siê to za stan zapalny), a ropa zabarwiona jest krwi¹, bezwzglêdnie nale y przeprowadziæ dalsze badania! Jeœli nowotwór rozwija siê w macicy u dziewczynek albo w gruczole krokowym u ch³opców, to uciska zarówno na odbytnicê, jak i na drogi moczowe. M³odzi ludzie powinni wiedzieæ, e mo e to spowodowaæ zaburzenia mikcji (jest parcie na mocz i jednoczeœnie trudnoœæ z jego oddawaniem). Guz uciskaj¹cy odbytnicê powoduje z kolei tak zwane popuszczanie stolca, który brudzi majtki. Dla nastolatków s¹ to rzeczy bardzo wstydliwe i niechêtnie o nich mówi¹. Dlatego tak wa ne jest, aby zwróciæ ich uwagê na nieprawid³owoœci, namówiæ do samokontroli i przekonaæ, e w wypadku jakichkolwiek podejrzeñ lepiej powiedzieæ o nich, jeœli nie rodzicom, to lekarzowi. Czasem fa³szywy wstyd mo e oznaczaæ œmieræ! Notowa³a Anna Morawiecka Alergia Zmiany w œrodowisku naturalnym, zanieczyszczenie powietrza i wzrost higieny to tylko niektóre z przyczyn powstawania alergii. Nasz uk³ad odpornoœciowy jest rozregulowany poprzez za ywanie du ej iloœci leków, nadu ywanie antybiotyków i szczepienia, a organizm nie musi sam podejmowaæ walki z wirusami i bakteriami. Dlatego nie uczy siê odró niaæ prawdziwych zagro eñ a kontakt z czynnikiem uczulaj¹cym traktuje jako atak substancji potencjalnie chorobotwórczych i wytacza broñ, nieproporcjonaln¹ do zagro enia. Uk³ad immunologiczny z nieznanych dot¹d powodów myli neutralne dla zdrowia cz¹steczki pokarmu, py³ków czy sierœci z groÿnymi zarazkami, rozpoznaj¹c je jako szkodliwe. Rozpoczyna z nimi walkê, wytwarzaj¹c przeciwcia³a, które zaznaczaj¹ obecnoœæ alergenu, zapisuj¹c tê informacjê w swej pamiêci. W zwi¹zku z tym kolejny kontakt z alergenem jest natychmiast rozpoznawany i wywo³uje reakcjê przeciwcia³. Alergia jest zjawiskiem bardzo rozpowszechnionym. To prawdziwa choroba naszego wieku, ca³y czas nasila siê, szczególnie w krajach rozwiniêtych. Co pi¹ta osoba ma katar sienny, co pi¹te dziecko w wieku szkolnym ma astmê, co szóste choruje na alergiczne zmiany skórne, co dwudziesta osoba ma napady pokrzywki. Najczêstszymi objawami alergii s¹: sezonowy katar sienny, ca³oroczny nie yt nosa, astma, pokrzywka i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, uczulenia na pokarmy, uczulenia na ¹d³a pszczó³ i os, wstrz¹s anafilaktyczny. Leczenie alergii jest trudne i musi byæ wielokierunkowe. Leki na alergiê jako tak¹ nie istniej¹. Leczy siê wy³¹cznie jej objawy. Jeœli objawy alergii s¹ bardzo silne i nie ma mo liwoœci usuniêcia alergenu (np. nie mamy wp³ywu na pylenie roœlin), koniecznoœci¹ okazuje siê leczenie farmakologiczne. O tym, jakie leki i w jakich dawkach ma siê przyjmowaæ, musi zadecydowaæ lekarz. To tylko przesilenie Dni d³u sze, na dworze pociepla³o, budzi siê przyroda. Wydaje siê, e wszystko zaczyna yæ na nowo. Wszystko, tylko nie my. Nieprzespane noce, bóle g³owy, brak chêci do czegokolwiek. A przecie powinno byæ odwrotnie. Co robiæ w takiej sytuacji radzi dr Ewa Stojek, lekarz rodzinny: Zalecam du o ruchu, powietrza i promieni s³onecznych. Ruch powoduje, e organizm produkuje wiêcej serotoniny, dopaminy i noradrenaliny substancji, które poprawiaj¹ nastrój. Pomaga tak e walczyæ z sennoœci¹ i poczuciem nieustannego zmêczenia, które s¹ wynikiem odzwyczajenia siê organizmu od du ych dawek œwie ego powietrza. Kiedy mówiê moim pacjentom o spacerach, pracy w przydomowym ogródku, czêstym przebywaniu na powietrzu, niejednokrotnie widzê dyskretny uœmieszek. Nie zalecam natomiast adnych ekspresowych, sztucznych kuracji witaminizuj¹cych. O tym powinniœmy byli pamiêtaæ zim¹. Mo na co prawda zajadaæ nowalijki, ale na prawdziwe witaminy poczekaæ bêdziemy musieli do lata. Dopiero wówczas pojawi¹ siê warzywa i owoce z pe³nowartoœciowymi elementami od- ywczymi potrzebnymi naszemu organizmowi. Czêsto moim pacjentom bardzo pomaga rozmowa i wiedza, e przesilenie wiosenne mêczy nas co roku i co roku jesteœmy tym zaskoczeni i rozgoryczeni. I tak ju bêdzie. Tyle porad dla doros³ych. Jeœli chodzi o dzieci, to wydaje siê, e ich ca³e to zawirowanie z przesileniem wiosennym nie dotyczy. Nawet niezbyt uwa ny obserwator zauwa y, e wiosna, nawet ta wczesna, dzieciom s³u y. One siê ciesz¹ s³oñcem i coraz d³u szym dniem. Nie trzeba ich namawiaæ do wychodzenia na dwór. Niech bêd¹ zatem na œwie ym powietrzu tak d³ugo, jak tylko to mo liwe. Duñscy naukowcy na ³amach British Medical Journal opublikowali badania, z których wynika, e posiadanie du ej liczby starszego rodzeñstwa, hodowanie jakiegoœ zwierzêcia oraz mieszkanie na wsi jest w stanie znacznie zmniejszyæ ryzyko pojawienia siê u dzieci objawów chorób alergicznych. Przesilenie wiosenno zimowe, to przede wszystkim ma³a dawka promieni s³onecznych (zim¹ s³oñce œwieci 20 razy s³abiej ni latem). Nie bez znaczenia jest dieta uboga w witaminy i mikroelementy oraz brak ruchu mróz i szybko zapadaj¹cy zmierzch nie sprzyjaj¹ aktywnoœci fizycznej. Do ogólnego os³abienia przyczyniaj¹ siê tak- e zmieniaj¹ce siê wraz z nadejœciem wiosny ciœnienie atmosferyczne i wilgotnoœæ powietrza. Os³abiony zim¹ organizm jest bardziej podatny na infekcje wirusowe (przeziêbienie, grypê) i inne schorzenia górnych dróg oddechowych. Lekarze zauwa aj¹, e druga fala zachorowañ na grypê przypada w³aœnie na okres przesilenia marzec. Najwiêkszym ryzykiem zachorowania objête s¹ osoby o obni onej odpornoœci, w tym ma³e dzieci, osoby starsze i przewlekle chore. LUDZKA SPRAWA NIEZWYK Y MAGAZYN DLA ZWYK YCH LUDZI 11

4 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. Uwaga rak cz. 3 O ostrych bia³aczkach limfoblastycznych i szpikowych mówi profesor Alicja Chybicka Bia³aczka nie jedno ma imiê. Ostre bia³aczki nale ¹ do najczêstszych chorób nowotworowych wieku dzieciêcego. Najczêœciej zapadaj¹ nie dzieci w wieku miêdzy trzecim a siódmym rokiem ycia. To taki ukochany wiek dla tej choroby, ale zachorowaæ oczywiœcie mo e dziecko w ka dym przedziale wiekowym. Zdarzaj¹ siê równie bia³aczki wrodzone. Ostra bia³aczka limfoblastyczna wywodzi siê z komórek krwiotwórczych, powstaje w szpiku kostnym. Podobnie jak w przypadku wszystkich nowotworów, przyczyna zachorowania na bia³aczkê, tak na prawdê nie jest znana. Wiadomo natomiast, e dochodzi do dewiacji komórki macierzystej uk³adu krwiotwórczego wskutek czego, w szpiku W styczniu opisywaliœmy losy czteroletniego Kuby Karczewskiego, który musi byæ co szeœæ godzin poddawany dializie z powodu ostrej niewydolnoœci nerek i dla którego przeszczep jest jedyn¹ desk¹ ratunku oraz jego mamy, która postanowi³a oddaæ mu swoj¹ nerkê. Operacja zosta³a zaplanowana na luty, ale niestety wczeœniej, okaza³o siê, e uk³ad moczowy Kubusia nie jest w pe³ni sprawny i wystêpuje tzw. refluks pêcherzowo-moczowy (cofanie siê moczu z pêcherza do górnych dróg moczowych). Konieczny by³ zabieg usuniêcia tej nieprawid³owoœci i dopiero po trzech miesi¹cach oka e siê, czy bêdzie mo na myœleæ o przeszczepie. Kubie, jego Mamie i ca³ej rodzinie yczymy wytrwa³oœci i du o zdrowia. Mamy nadziejê, e w maju powrócimy do tej sprawy i bêdziemy mogli opisaæ jej szczêœliwe zakoñczenie. Redakcja jest produkowana komórka blastyczna, czyli nowotworowa, która rozprzestrzenia siê najpierw na ca³y szpik, a potem ma tendencje do przemieszczania we krwi obwodowej i osadzania siê we wszystkich narz¹dach. Dlatego te stan zdrowia dziecka zale y od tego, gdzie zawêdruj¹ i osadz¹ siê komórki rakowe. Bia³aczka, czyli rak krwi jest jednym z najtrudniej rozpoznawalnych nowotworów. Dlaczego? Otó objawy s¹ bardzo niespecyficzne. Nie wyrasta nigdzie guz, jeœli mamy do czynienia z powiêkszonymi wêz³ami ch³onnymi, to tak e dopiero w póÿniejszym etapie. Poniewa jest to choroba krwi, polegaj¹ca na wyparciu ze szpiku kostnego prawid³owych komórek, to dziecko blednie, ³atwiej siê mêczy, jest ospa³e, zaczyna siê gorzej uczyæ. Czynnoœci, które do tej pory nie sprawia³y adnych k³opotów, staj¹ siê problemem coraz trudniejszym do pokonania. Bardzo czêsto s¹ to pierwsze, wynikaj¹ce z niedoboru krwinek czerwonych, objawy bia³aczki z którymi zg³aszaj¹ siê dzieci do swoich rodziców i niestety równie czêsto s¹ one ignorowane. Potem dziecko przyzwyczaja siê do nowej sytuacji i jakoœ funkcjonuje, nie sygnalizuj¹c problemów. Kolejnym symptomem, który powinien zaniepokoiæ rodziców, jest spadek odpornoœci u dziecka. Wi¹ e siê to czêstymi, nawracaj¹cymi infekcjami, odpornymi na leczenie antybiotykami, wysok¹, nieuzasadnion¹ gor¹czk¹. W nastêpnym etapie mog¹ pojawiæ siê elementy skazy krwotocznej, czyli wybroczyny, wylewy, mocniejsze krwawienia z przypadkowych zranieñ czy wk³uæ. Równie bardzo typowym objawem bia³aczki, do którego czêsto rodzice nie przywi¹zuj¹ wagi, s¹ bóle kostne. Dziecko k³adzie siê do ³ó ka, rozgrzewa, i zaczyna odczuwaæ ból. Nie jest to ból miêœni jak po wysi³ku. Nó ki wygl¹daj¹ normalnie, na zewn¹trz nic nie widaæ, a dziecko narzeka. Bardzo czêsto jest to pierwszy i jedyny objaw choroby. Tak naprawdê nie wiemy sk¹d siê bierze i dlaczego tak siê dzieje. Kiedyœ zdarza³o siê, ze takie objawy mylone by³y z chorob¹ reumatyczn¹. Na pierwszy rzut oka wszystko siê zgadza³o: bola³y koñczyny, wystêpowa³a niedokrwistoœæ. Teraz tych pomy³ek jest ju zdecydowanie mniej. Nie nale y wpadaæ w panikê, ale jeœli któryœ z podanych przeze mnie objawów wystêpuje przez d³u szy czas, to powinno byæ to sygna³em dla rodziców do zrobienia badañ. Niestety mo e siê zdarzyæ, e w pierwszym etapie morfologia krwi obwodowej jest prawid³owa. Dopiero, kiedy szpik jest ju w du ej mierze zaatakowany, a komórki blastyczne przedostan¹ siê do krwi obwodowej zasiedl¹ siê w narz¹dach, dochodzi do powiêkszenia wêz³ów ch³onnych, powiêkszenia w¹troby i œledziony. Bia³aczka nie jedno ma imiê. Bywa te tak, e rozpoznajemy j¹ robi¹c przypadkowe badania. Jeœli we krwi obwodowej znajduj¹ siê ju komórki rakowe, to nie ma w¹tpliwoœci, ale ju niedokrwistoœæ, ma³op³ytkowoœæ i leukopenia, nawet jak tych komórek rakowych nie ma, mo e sugerowaæ bia³aczkê i jest wskazaniem do wykonania punkcji szpiku. Trzeba wiedzieæ, e podstaw¹ do zdiagnozowania raka krwi jest badanie szpiku kostnego. Dopiero jak tam stwierdzamy podwy szony odsetek komórek nowotworowych, to mo emy mówiæ o tym, e mamy do czynienia z bia³aczk¹. Wykonujemy badania cytochemiczne i immunologiczne, na ich podstawie kwalifikujemy dziecko do ostrej bia³aczki limfoblastycznej, której wyleczalnoœæ, co wa ne, jest powy ej 80 procent, lub ostrej bia³aczki szpikowej, która ma wyleczalnoœæ troszeczkê ni sz¹ oko³o 60 procent. Notowa³a Anna Morawiecka Na co trzeba zwracaæ szczególn¹ uwagê Samopoczucie dziecka (ogólne zmêczenie, niemo liwoœæ koncentracji, trudnoœci w nauce). Nawracaj¹ce, niepoddaj¹ce siê leczeniu infekcje. Nieuzasadnione gor¹czki. Objawy skazy krwotocznej (nadmierne krwawienie przy przypadkowych zranieniach, wybroczyny, wylewy). Bóle kostne, szczególnie wystêpuj¹ce po po³o eniu siê do ³ó ka, bez adnych urazów, bez konkretnych przyczyn. Powiêkszone wêz³y ch³onne.

5 Nowotwory centralnego systemu nerwowego Uwaga rak cz. 4 O guzach mózgu mówi profesor Alicja Chybicka z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu Jeœli trudno Ci rozmawiaæ z ma³ onkiem, dzieckiem, rodzicem czy s¹siadem, a rozmowa z bliskimi to ci¹g³e ataki, pretensje, ale i k³ótnie. Jeœli wyczerpa³eœ znane Ci sposoby rozwi¹zania konfliktu i chcesz siê porozumieæ bez walki w s¹dzie, skorzystaj z bezp³atnej pomocy mediatorów, dziêki kampanii zorganizowanej przez Wydzia³ Zdrowia Urzêdu Miasta Wroc³awia. Zadzwoñ i umów siê na spotkanie z mediatorem: tel. (071) , godz Nowotwory centralnego systemu nerwowego stanowi¹ prawie trzydzieœci procent nowotworów u dzieci. S¹ to najczêœciej wystêpuj¹ce guzy. Ich lokalizacja, wewn¹trz czaszki, sprawia, e s¹ bardzo trudno rozpoznawalne. W³aœciwie jedynym sposobem zdiagnozowania s¹ badania obrazowe. Najprostsze, to rentgen czaszki, oczywiœcie du o lepsza jest tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Mo na wykonaæ równie angiotomografiê z wybarwieniem naczyñ mózgowych i PET (pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa przyp. red.), który pokazuje ka d¹ yw¹ komórkê tkanki guza. Leczenie polega g³ównie na chirurgicznym usuniêciu nowotworu. Podczas operacji neurochirurg podejmuje decyzjê o wyciêciu ca³ego guza lub pobraniu jedynie wycinka do badania. Po zabiegu chirurgicznym, w zale noœci od jakoœci i z³oœliwoœci raka, stosuje siê radioterapiê i chemioterapiê. Na szczêœcie wiêkszoœæ nowotworów CNS jest wra liwa na radioterapiê. W przypadkach opornych pacjentowi podaje siê megachemioterapiê, czyli bardzo wysoko dawkowan¹ terapiê z nastêpowym przeszczepieniem komórek macierzystych. Rokowania zale ne s¹ od rodzaju nowotworu i stadium jego zaawansowania. We wczesnej fazie du y odsetek dzieci udaje siê wyleczyæ. Natomiast gdy nowotwór jest ju w stadium zaawansowanym, rokowania s¹ niedobre. W przypadku nowotworów centralnego uk³adu nerwowego bardzo trudno jest mówiæ o tym, jakie s¹ szanse na wyleczenie. Trzeba wzi¹æ pod uwagê koszt, jaki ponosi dziecko z guzem mózgu. Przy innych nowotworach te koszty s¹ stosunkowo niskie. Natomiast w tym przypadku, jeœli zostan¹ uszkodzone struktury mózgu i nawet uda nam siê wyleczyæ dziecko, to mog¹ pozostaæ œlady w postaci parali u, zaburzeñ psychicznych, psychosomatycznych. Czêsto zostaj¹ zaburzenia mowy, widzenia, s³uchu. Dziecko nie wraca do sprawnoœci intelektualnej sprzed choroby, gorzej siê uczy albo nie mo e uczyæ siê wcale. Niestety, mózg jest organem bardzo wra - liwym i bardzo delikatnym. Dlatego chyba nie ma drugiego nowotworu, gdzie a tak wa ne jest rozpoznanie jego w takim stadium, eby mo na by³o operowaæ, nie uszkadzaj¹c wewnêtrznych struktur mózgu. Objawy nowotworów Centralnego Systemu Nerwowego mo na podzieliæ na trzy grupy: 1. objawy niespecyficzne, ogólne, 2. objawy dyskretne, 3. objawy ciê kie. Te pierwsze mog¹ byæ charakterystyczne tak e dla innych chorób, równie innych nowotworów: ³atwe mêczenie siê, os³abienie, bladoœæ, zmiany nastroju. Niepokoj¹cy jest bardzo gwa³towny spadek wagi, a stosunkowo ³atwo, szczególnie w przypadku odchudzaj¹cej siê nastolatki, pomyliæ go z efektami stosowania diety. Kolejnym symptomem zaliczanym do tej grupy s¹ nie maj¹ce uzasadnienia gor¹czki i bóle g³owy. Przys³owie mówi: paluszek i g³ówka, to szkolna wymówka, dlatego rodzice nie zawsze reaguj¹ na sygnalizowane przez dziecko bóle. Tymczasem bardzo czêsto pierwszym objawem guza mózgu jest gwa³towny, niekoniecznie uporczywy i d³ugotrwaj¹cy ból. Mo e byæ dolegliwoœci¹ powracaj¹c¹, powtarzaj¹ca siê w ró nych porach nocy. Najczêœciej bólom tym towarzysz¹ poranne wymioty. Dziecko kiedy wstaje, zmienia pozycjê, wymiotuje i skar y siê na ból g³owy. Objawy dyskretne, towarzysz¹ce nowotworowi CSN w stadium niezaawansowanym: zawsze bóle g³owy i poranne wymioty, które s¹ charakterystyczne dla guzów mózgu dlatego, e kiedy wzrasta ciœnienie œródczaszkowe, jest stymulowany oœrodek wymiotny. Kolejnym takim objawem mog¹ byæ asymetrie twarzy, na przyk³ad opadanie k¹cika ust, zmiana szpary powiekowej. Twarz mo e zrobiæ siê maskowata. Mog¹ byæ dyskretne pora enia: na przyk³ad dziecko zaczyna gorzej poruszaæ r¹czk¹ czy nó k¹. W tej fazie rozwoju guza, rodzice najczêœciej zauwa aj¹, e dziecku coœ mo e dolegaæ. Objawy nowotworu zaawansowanego. To s¹ ciê kie pora enia. Na przyk³ad dziecko przestaje chodziæ czy poruszaæ rêk¹. Mo- e traciæ œwiadomoœæ, mieæ drgawki. Jeœli guz naciska na nerw wzrokowy czy s³uchowy, to mog¹ wyst¹piæ zaburzenia widzenia, s³uchu. To s¹ ju objawy, które zawsze prowadz¹ rodziców do lekarza, ale to oznacza, e guz w tej czaszce jest ju bardzo du y. Notowa³a Anna Morawiecka Na co nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê: Os³abienie, ³atwe mêczenie, bladoœæ. Nieuzasadnione gor¹czki. Gwa³towna utrata wagi. Zmiany nastrojów. Trudnoœci w czytaniu i pisaniu (jeœli do tej pory nie wystêpowa³y). Zaburzenia widzenia i s³uchu. Rozkojarzenie, brak koncentracji. Bóle g³owy i towarzysz¹ce im wymioty. Zmiany w obrêbie twarzy (asymetria, opadanie k¹cika ust, twarz jak maska). Zaburzenia równowagi, pora enia.

6 Guzy germinalne Uwaga rak cz. 5 O guzach germinalnych mówi doktor nauk medycznych Krzysztof Szmyd z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu. R E K L A M A Guzy germinalne to schorzenia dotycz¹ce komórek rozrodczych naszego organizmu. Zasadniczo lokuj¹ siê w gonadach czyli j¹drach u ch³opców i jajnikach u dziewczynek, ale mog¹ znaleÿæ siê równie w innym miejscu: klatce piersiowej, jamie brzusznej, w okolicach koœci ogonowej. U dzieci obserwujemy dwa szczyty zachorowañ na tego typu nowotwór. Jeden przypada na okres przedszkolny, drugi pojawia siê u dzieci nastoletnich. Czêœciej guzy germinalne atakuj¹ ch³opców. Zasadniczo przez d³ugi czas nowotwór rozwija siê, nie daj¹c adnych typowych objawów. To, co powinno niepokoiæ, to na pewno powiêkszanie siê gonady, co stosunkowo ³atwo jest zauwa yæ u ch³opców, a i tak zdarza siê, e przez ca³e lata nikt nie zwraca uwagi na nienaturalnie powiêkszone j¹dro. Sytuacja nieco bardziej komplikuje siê w przypadku dziewczynek. Jajniki, które zlokalizowane s¹ wewn¹trz jamy brzusznej, mog¹ powiêkszaæ siê przez d³ugi czas, nie daj¹c adnych objawów. Niestety, zdarza siê tak doœæ czêsto i pacjentki trafiaj¹ do nas z mocno zaawansowanym nowotworem. Jajników co prawda nie widaæ, ale jeœli u dziewczynki jedenastoletniej roœnie taki brzuch, jakby by³a w ósmym miesi¹cu ci¹ y, a takie pacjentki bywa³y w naszej praktyce, i nikt siê nie zastanawia nad tym faktem, to mamy do czynienia z ogromnym zaniedbaniem. Jeœli dziecko traci na wadze, jest ogólnie os³abione i na dodatek powiêksza mu siê brzuch, trzeba pójœæ do lekarza. U niektórych choroba powoduje zaburzenia hormonalne. Jeœli pojawiaj¹ siê objawy przedwczesnego dojrzewania p³ciowego (ow³osienie typowe dla doros³ych, powiêkszenie gruczo³ów piersiowych), to trzeba pójœæ do lekarza, który wykonuj¹c podstawowe badania oraz USG jamy brzusznej sprawdzi, czy nie mamy do czynienia z rozwojem guza germinalnego. W ogromnej wiêkszoœci przypadków jest to wystarczaj¹ce, by stwierdziæ lub wykluczyæ raka komórek rozrodczych. Mówi¹c o diagnostyce tej choroby, nale y zwróciæ uwagê na jedn¹ rzecz: nasze doœwiadczenie z ostatnich lat pokazuje, e jest jedna grupa pacjentów trafiaj¹cych do lekarza bardzo, bardzo póÿno. To grupa nastoletnich ch³opców, którzy mówi¹ o swoich dolegliwoœciach, czyli powiêkszaj¹cym siê j¹drze, dopiero wtedy, gdy sytuacja nie pozwala im ju na normalne funkcjonowanie. Pytani, odpowiadaj¹ najczêœciej, e pierwsze objawy zauwa yli rok lub dwa lata wczeœniej. Takie zachowanie powoduje, e rokowania nie zawsze s¹ dobre. Mamy do czynienia z zaawansowanym nowotworem z licznymi przerzutami, co zdecydowanie utrudnia prowadzenie leczenia i zmniejsza szanse na wyjœcie z choroby. Efekt jest taki, e w tej grupie pacjentów s¹ najgorsze wyniki leczenia. Dlatego apelujê: ch³opaki, nie wstydÿcie siê, obserwujcie swoje cia³o, jeœli zauwa ycie jakiekolwiek zmiany w obrêbie swoich narz¹dów p³ciowych nie zwlekajcie! Powiedzcie o tym rodzicom lub lekarzowi pierwszego kontaktu. Od tego mo e zale eæ wasze ycie! Guzy germinalne potrafi¹ zaatakowaæ równie inne miejsca. W przypadku koœci ogonowej sytuacja jest oczywista: to po prostu widoczna na zewn¹trz naroœl. Du o trudniej, jeœli guz umiejscowi siê w klatce piersiowej. Wtedy jedyn¹ metod¹ jest obserwacja dziecka. Jeœli widzimy, e gorzej toleruje wysi³ek fizyczny, nie ma si³y i najchêtniej siedzia³oby w ³ó ku, bez powodu traci apetyt i spada jego waga, ma nieuzasadnione gor¹czki, to naprawdê nale y zwróciæ siê do lekarza. Nale y podkreœliæ, e guzy germinalne to choroba, która stosunkowo dobrze rokuje, wczesne wykrycie daje bardzo du e szanse na ca³kowite wyleczenie! Niezale nie jednak od sytuacji, lekarze maj¹ sporo do zaoferowania, wielu pacjentom mo na pomóc i ogromna wiêkszoœæ z nich bêdzie wyleczona. Kolejna rzecz, bardzo rzadka we wspó³czesnej onkologii, leczenie potrafi trwaæ jedynie trzy, cztery miesi¹ce (dla porównania, na leczenie bia³aczki trzeba poœwiêciæ dwa, trzy lata). Jest to sytuacja niezwykle komfortowa. Mia³em niedawno pacjenta, u którego chorobê rozpoznano pod koniec roku szkolnego, leczy³ siê w trakcie wakacji, a od wrzeœnia wróci³ do szko³y jako zdrowy cz³owiek. Pozostaje niestety grupa dzieci z bardzo póÿno zdiagnozowan¹ chorob¹ lub bardzo rzadkie przypadki, kiedy nowotwór nie reaguje na stosowane przez nas leczenie. Podkreœlam, e jest to jednak margines. Podstaw¹ leczenia guzów germinalnych, jak w wiêkszoœci chorób nowotworowych u dzieci, jest chemioterapia. Cykle chemioterapii, powtarzane co trzy tygodnie, trwaj¹ od trzech do piêciu i s¹ stosunkowo dobrze tolerowane. Powik³ania zdarzaj¹ siê tylko w grupie pacjentów z najbardziej zaawansowan¹ chorob¹, kiedy trzeba stosowaæ bardzo intensywn¹ terapiê. W przypadku, gdy s¹ przerzuty, bardzo czêsto na zakoñczenie leczenia decydujemy siê na przeprowadzenie autologicznego przeszczepu szpiku kostnego, co daje lepsze rokowania na przysz³oœæ. Oczywiœcie bardzo du ¹ rolê odgrywa tak e chirurg i jego umiejêtnoœci. Czêœæ pacjentów, jeœli pozwala na to sytuacja kliniczna, jest operowana przed rozpoczêciem leczenia farmakologicznego i po operacji otrzymuje uzupe³niaj¹c¹ chemioterapiê, inni z bardziej zaawansowanymi zmianami, s¹ operowani po podaniu kilku cyklów chemii, kiedy guz siê zmniejsza i jest mo liwy do pe³nego usuniêcia. Na zakoñczenie dodam, e guzy germinalne s¹ stosunkowo rzadkimi schorzeniami. Wystêpuj¹ u oko³o 5 proc. wszystkich dzieci chorych na nowotwory. Notowa³a Anna Morawiecka

7 Ch³oniaki z³oœliwe Uwaga rak cz. 6 O ch³oniakach u dzieci mówi doktor nauk medycznych Gra yna Wróbel z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu. Ch³oniaki z³oœliwe to nowotwory uk³adu ch³onnego, zbudowanego z wêz³ów ch³onnych zlokalizowanych w ró nych czêœciach cia³a. Wêz³y ch³onne, okreœlane jako obwodowe, znajduj¹ siê blisko powierzchni skóry i s¹ wyczuwalne przy badaniu za pomoc¹ d³oni, inne umieszczone s¹ w narz¹dach wewnêtrznych. Te pierwsze znajduj¹ siê, id¹c od góry: w okolicach przedusznych i zausznych, na szyi, w okolicach powy ej i poni ej obojczyka, w do³ach pachowych, w pachwinach, w okolicach podkolanowych. Pozosta³e natomiast zlokalizowane s¹ w czêœci centralnej klatki piersiowej (œródpiersiu), w okolicach tchawicy, oskrzeli i aorty. Kolejna du a grupa wêz³ów wystêpuje w obrêbie jamy brzusznej i najczêœciej zlokalizowana jest wokó³ du ych naczyñ krwionoœnych, czyli wzd³u aorty brzusznej, ale tak e w okolicach w¹troby, œledziony oraz w dolnej czêœci jamy brzusznej i miednicy w pobli u jajników czy pêcherza moczowego. Elementy wêz³ów w postaci grudek wystêpuj¹ tak e w œcianie jelit. Wêz³y ch³onne s¹ bardzo wa nym elementem uk³adu obronnego naszego organizmu, pe³ni¹ rolê biologicznego filtra, analizuj¹ wszystkie substancje i cz¹stki, z którymi spotyka siê nasz organizm (mog¹ to byæ wirusy, bakterie, grzyby, które mog¹ powodowaæ zaka enia) i w odpowiedni sposób reaguj¹. Wêz³y ch³onne s¹ w³aœnie miejscem, gdzie produkowane s¹ przeciwcia³a. Tam namna aj¹ siê prawid³owe limfocyty, które maj¹ miêdzy innymi produkowaæ przeciwcia³a. Rodzaj przeciwcia³ jest modyfikowany i dopasowywany do typu substancji, z któr¹ zetkn¹³ siê organizm. Przez ca³y czas zachodzi tam pewien proces: m³ody limfocyt przechodzi etapy rozwoju od m³odej komórki, do wyspecjalizowanej komórki dojrza³ej, która gotowa jest stan¹æ w obronie naszego organizmu. Je eli na etapie tego dojrzewania nast¹pi b³¹d, to mo e dojœæ do nieprawid³owej proliferacji, czyli namna ania siê jednego rodzaju komórek i wówczas zaczyna rozwijaæ siê ch³oniak. Bardzo czêsto czynnikiem, który wp³ywa na rozwój tej choroby s¹ wirusy. Na przyk³ad u osób zara onych wirusem HIV stukrotnie wzrasta ryzyko zachorowania na ch³oniaki. Drugi typ wirusa, to taki, który u dzieci wywo³uje mononukleozê zakaÿn¹ (wirusowe zapalenie gard³a z obrazem anginy), a u innych mo e przyczyniæ siê do rozwoju ch³oniaka. Ryzyko wystêpowania ch³oniaków istnieje równie u osób, które od urodzenia cierpi¹ na zaburzenia odpornoœci. Pierwszym niepokoj¹cym objawem jest powiêkszenie siê wêz³ów ch³onnych, tych które znajduj¹ siê tu pod skór¹, czyli na szyi, za uchem, nad obojczykiem czy w pachwinie. Bardzo wa nym objawem, który powinien nas zaniepokoiæ jest powiêkszanie siê wêz³ów tylko po jednej stronie cia³a. Takie wêz³y s¹ najczêœciej twarde, przy dotyku nie bol¹ i skóra nad nimi jest niezmieniona. W przeciwieñstwie do nich tak zwane wêz³y odczynowe, czyli spowodowane zwyk³ym stanem zapalnym s¹ miêkkie i bolesne przy dotyku. Je eli dziecko ma nawracaj¹ce anginy, zapalenia gard³a czy uszu, to najczêœciej powiêkszeniu ulegaj¹ wêz³y w górnych piêtrach, czyli na szyi, pod ga³êziami uchwy, natomiast nie powinno byæ adnych objawów w obrêbie okolic obojczykowych czy w okolicach pachowych. Powiêkszenie wêz³ów w tych okolicach zawsze powinno sk³oniæ nas do zasiêgniêcia opinii u lekarza. Równolegle z powiêkszeniem wêz³ów ch³onnych lub potem wystêpuj¹ inne objawy choroby. Mog¹ to byæ gor¹czki, utrata apetytu, utrata masy cia³a, ale równie nocne poty, które s¹ czêsto spotykane w tym typie nowotworu. Mog¹ te wyst¹piæ nawracaj¹ce bóle g³owy, zmiany zachowania lub wygl¹du dziecka. Takie objawy powinny zaalarmowaæ rodziców. Powiêkszaj¹cy siê migda³ek podniebienny mo e zmyliæ i lekarza, i matkê. Czêsto mylony jest z ropniem oko³omigda³kowym. Wówczas pojawiaj¹ siê trudnoœci w mówieniu, mowa przez nos, k³opoty z oddychaniem, chrapanie w nocy lub trudnoœci przy po³ykaniu. Mo e zdarzyæ siê, e ch³oniaka rozpoznaje siê dopiero po zabiegu usuniêcia migda³ków które zawsze badane s¹ pod wzglêdem histopatologicznym. Kolejny przyk³ad: dziecko nie ma powiêkszonych wêz³ów, ale ma suchy kaszel, który nie ustêpuje pomimo podawania kolejnych antybiotyków. Bardzo czêsto zmianê chorobow¹ mo na wykryæ dopiero po zrobieniu zdjêcia klatki piersiowej. Dlatego niezwykle wa nym jest to, aby przy takim przed³u aj¹cym siê kaszlu, który mo e byæ te objawem alergii, zrobiæ zdjêcie, bo to mo e uratowaæ ycie. Kolejna grupa objawów to nawracaj¹ce bóle brzucha. Oczywiœcie przyczyn mo e byæ bardzo wiele. Od zaka eñ paso ytniczych poprzez infekcje przewodu pokarmowego. Czêsto stwierdza siê równie zapalenie wyrostka robaczkowego, co jest jednoznacznym wskazaniem do otwarcia jamy brzusznej. Dopiero w trakcie operacji widaæ, e wyrostek jest niezmieniony zapalnie, a w obrêbie jamy brzusznej stwierdza siê olbrzymi guz wêz³owy. W trakcie wywiadu czêsto okazuje siê, e by³y wczeœniejsze oznaki choroby. Na przyk³ad czêste biegunki, zaparcia, gor¹czka, utrata apetytu, wymioty czy wymioty z domieszk¹ krwi. U dzieci ch³oniaki s¹ najczêœciej z³oœliwe i bardzo agresywne. Leczy siê je za pomoc¹ chemioterapii. Leczenie trwa od czterech miesiêcy do dwóch lat i zale y od typu ch³oniaka. Rokowania s¹ dobre i bardzo dobre, ca³kowicie uleczalnych jest od szeœædziesiêciu do nawet dziewiêædziesiêciu kilku procent tego typu nowotworów. W Polsce proces diagnozowania ch³oniaków trwa najczêœciej od dwóch do szeœciu tygodni. Niestety, zdarza siê, e choroba rozpoznawana jest dopiero po kilku miesi¹cach, a jak w przypadku wszystkich nowotworów, im wczeœniej zdiagnozujemy i wykryjemy ch³oniaka, tym wiêksze s¹ szanse na jego ca³kowite wyleczenie. Najczêœciej wystêpuj¹ce objawy przy nowotworach uk³adu ch³onnego u dzieci: powiêkszenie wêz³ów ch³onnych po jednej stronie; zmiany w obrêbie wêz³ów okolic obojczykowych i pachowych; nieuzasadnione gor¹czki, utrata apetytu, utrata masy cia³a; czêste biegunki, zaparcia, gor¹czka, wymioty lub wymioty z domieszk¹ krwi; nawracaj¹ce bóle brzucha; nawracaj¹ce bóle g³owy; wyraÿnie powiêkszony jeden migda³, trudnoœci w mówieniu, k³opoty z oddychaniem, po³ykaniem i chrapanie w nocy; suchy kaszel, który nie ustêpuje pomimo podawania kolejnych antybiotyków.

8 Uwaga rak Przez ostatnie pó³ roku publikowaliœmy w Ludzkiej Sprawie rozmowy z lekarzami onkologami. W tym numerze spróbujemy podsumowaæ ich wypowiedzi, informuj¹c jednoczeœnie o objawach, jakie mog¹ wyst¹piæ we wczesnej fazie choroby nowotworowej. Profesor Alicja Chybicka mówi, e do Kliniki trafiaj¹ dzieci z trzecim i czwartym stopniem zaawansowania nowotworów, co oznacza, e udaje siê uratowaæ oko³o osiemdziesiêciu procent pacjentów. Dla porównania, nowotwory wykryte w pierwszym i drugim stadium zaawansowania s¹ wyleczalne w ponad dziewiêædziesiêciu procentach, w trzecim stadium to oko³o piêædziesi¹t procent szans na wyleczenie. Nowotwory tkanek miêkkich Wywodz¹ siê z pierwotnej tkanki, która docelowo przekszta³ca siê w dojrza³¹ tkankê miêœniow¹, naczyniow¹, t³uszczow¹, w³óknist¹ i inne. Czyli to, z czego zbudowany jest prawie ca³y nasz organizm. Nowotwór tkanki miêkkiej mo e wyst¹piæ w ka dym wieku, ale s¹ takie dwa szczególnie niebezpieczne momenty: miêdzy czwartym a szóstym rokiem ycia oraz w czasie wzrastania i dojrzewania. Wa ne! Charakterystyczne dla tego nowotworu s¹ zmiany niesymetryczne (zmniejszenia szpary jednego oka, wytrzeszcz jednego oka, opadanie jednego k¹cika ust itp.). Ostre bia³aczki Nale ¹ do najczêstszych chorób nowotworowych wieku dzieciêcego. Najczêœciej zapadaj¹ nie dzieci w wieku miêdzy trzecim a siódmym rokiem ycia. Bia³aczka, czyli rak krwi, jest jednym z najtrudniej rozpoznawalnych nowotworów, diagnozuje siê go na podstawie badania szpiku kostnego. Wa ne! Charakterystyczne dla tego nowotworu s¹ bóle kostne, szczególnie takie, wystêpuj¹ce po po³o eniu siê do ³ó ka, bez adnych urazów, bez konkretnych przyczyn. Na co trzeba zwracaæ szczególn¹ uwagê: samopoczucie dziecka (ogólne zmêczenie, niemo liwoœæ koncentracji, trudnoœci w nauce); nawracaj¹ce, niepoddaj¹ce siê leczeniu infekcje; nieuzasadnione gor¹czki; powiêkszone wêz³y ch³onne; objawy skazy krwotocznej (nadmierne krwawienie przy przypadkowych zranieniach, wybroczyny, wylewy). Nowotwory centralnego systemu nerwowego Stanowi¹ prawie trzydzieœci procent nowotworów u dzieci. Ich lokalizacja, wewn¹trz czaszki, sprawia, e s¹ bardzo trudno rozpoznawalne. We wczesnej fazie du y odsetek dzieci udaje siê wyleczyæ. Natomiast gdy nowotwór jest ju w stadium zaawansowanym, rokowania s¹ niedobre. Objawy nowotworów centralnego systemu nerwowego mo na podzieliæ na trzy grupy: Objawy niespecyficzne: ³atwe mêczenie siê, os³abienie, bladoœæ, zmiany nastroju, gwa³towny spadek wagi, niemaj¹ce uzasadnienia gor¹czki i bóle g³owy, którym towarzysz¹ poranne wymioty. Objawy dyskretne towarzysz¹ce nowotworowi CSN w stadium niezaawansowanym: bóle g³owy i poranne wymioty, asymetrie twarzy, dyskretne pora enia: na przyk³ad dziecko zaczyna gorzej poruszaæ r¹czk¹ czy nó k¹. Objawy ciê kie to pora enia prowadz¹ce do tego, e dziecko przestaje chodziæ czy poruszaæ rêk¹, traci œwiadomoœæ, ma drgawki. Jeœli guz naciska na nerw wzrokowy czy s³uchowy, to mog¹ wyst¹piæ zaburzenia widzenia, s³uchu. Guzy germinalne To schorzenia dotycz¹ce komórek rozrodczych naszego organizmu. Zasadniczo lokuj¹ siê w gonadach czyli j¹drach u ch³opców a jajnikach u dziewczynek, ale mog¹ znaleÿæ siê równie w innym miejscu: klatce piersiowej, jamie brzusznej, w okolicach koœci ogonowej. U dzieci obserwujemy dwa szczyty zachorowañ na tego typu nowotwór. Jeden przypada na okres przedszkolny, drugi pojawia siê u dzieci nastoletnich. Czêœciej guzy germinalne atakuj¹ ch³opców. Zasadniczo przez d³ugi czas nowotwór rozwija siê, nie daj¹c adnych typowych objawów. To, co powinno niepokoiæ u ch³opców, to na pewno nienaturalnie powiêkszone j¹dro, u dziewczynek natomiast powiêkszaj¹cy siê brzuch (wygl¹da, jakby nastolatka by³a w ci¹ y). U niektórych choroba powoduje zaburzenia hormonalne, pojawiaj¹ siê objawy przedwczesnego dojrzewania p³ciowego (ow³osienie typowe dla doros³ych, powiêkszenie gruczo³ów piersiowych). Guzy germinalne to choroba, która stosunkowo dobrze rokuje, wczesne wykrycie, daje bardzo du e szanse na ca³kowite wyleczenie, s¹ to stosunkowo rzadkie schorzenia. Wystêpuj¹ u oko³o 5 proc. wszystkich dzieci chorych na nowotwory. Ch³oniaki z³oœliwe To nowotwory uk³adu ch³onnego zbudowanego z wêz³ów ch³onnych zlokalizowanych w ró nych czêœciach cia³a. W³aœnie tam produkowane s¹ przeciwcia³a. Pierwszym niepokoj¹cym objawem jest powiêkszenie siê wêz³ów ch³onnych, tych, które znajduj¹ siê tu pod skór¹, czyli na szyi, za uchem, nad obojczykiem czy w pachwinie. Bardzo wa ne jest, e w stanie chorobowym te wêz³y powiêkszaj¹ siê tylko po jednej stronie. Najczêœciej s¹ twarde, przy dotyku nie bol¹ i skóra nad nimi jest niezmieniona. Inne cechy maj¹ tak zwane wêz³y odczynowe, czyli spowodowane zwyk³ym stanem zapalnym. Powiêkszenie wêz³ów obojczykowych czy w okolicach pachowych zawsze powinno niepokoiæ. U dzieci ch³oniaki s¹ najczêœciej z³oœliwe i bardzo agresywne. Leczy siê je za pomoc¹ chemioterapii. Leczenie trwa od czterech miesiêcy do dwóch lat i zale y od typu ch³oniaka. Rokowania s¹ dobre i bardzo dobre, ca³kowicie uleczalnych jest od szeœædziesiêciu do nawet dziewiêædziesiêciu kilku procent tego typu nowotworów. Najczêœciej wystêpuj¹ce objawy przy nowotworach uk³adu ch³onnego u dzieci: powiêkszenie wêz³ów ch³onnych po jednej stronie; zmiany w obrêbie wêz³ów okolic obojczykowych i pachowych; nieuzasadnione gor¹czki, utrata apetytu, utrata masy cia³a; czêste biegunki, zaparcia, gor¹czka, wymioty lub wymioty z domieszk¹ krwi; nawracaj¹ce bóle brzucha; nawracaj¹ce bóle g³owy; wyraÿnie powiêkszony jeden migda³, trudnoœci w mówieniu, k³opoty z oddychaniem, po³ykaniem, chrapanie w nocy; suchy kaszel, który nie ustêpuje pomimo podawania kolejnych antybiotyków. konsultacja medyczna prof. dr hab. Alicja Chybicka W kolejnym numerze profesor Alicja Chybicka opowie o guzach koœci.

9 Guzy koœci Uwaga rak cz. 8 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. O nowotworach koœci mówi profesor Alicja Chybicka. Guzy koœci mo na podzieliæ na ³agodne i z³oœliwe. Guzy ³agodne nie stanowi¹ wiêkszego zagro enia. Staj¹ siê problemem dopiero wtedy, kiedy rosn¹ bardzo du e, ale to sprawa chirurga, aby tê zmianê usun¹æ i dziecko w sposób ortopedyczny zabezpieczyæ. Guzy z³oœliwe koœci stanowi¹ siedem procent wszystkich nowotworów z³oœliwych u dzieci, czyli nie jest to zbyt czêsto wystêpuj¹ce schorzenie. Kiedy taki guz roœnie, to pierwszym, sztandarowym objawem jest odczuwalny przez dziecko silny ból. Zmiany nie s¹ jednak widoczne go³ym okiem. Czêsto matka, której dziecko skar y siê na silne bóle r¹czki, nó ki, czy klatki piersiowej, uwa a, e jej pociecha symuluje, poniewa ani na skórze, ani przy dotyku nie mo na zauwa yæ zmiany. Guza, który jest w œrodku, po prostu nie widaæ. I tu zaczyna siê problem. Konieczne jest wykonanie zdjêcia rentgenowskiego. Poni ej zamieszczamy list, który przyszed³ na adres redakcji i odpowiedÿ profesor Alicji Chybickiej. Jestem matką 5-letniego synka i chciałabym prosić Państwa o poradę. Jakieś pół roku temu u syna wyczułam guzek wielkości fasolki po prawej stronie szyi. Natychmiast poszłam do lekarza, który stwierdził, dotykając go, że to nic groźnego. Dał mi skierowanie na badania krwi wyszły bardzo dobrze. Nie chciał mi dać skierowania na USG ponieważ stwierdził że nie ma potrzeby. Jednak ja zrobiłam prywatnie. W badaniu wyszło, że węzeł ma wielkość 9 mm i nie ma podstaw do obaw, bo wszystko jest w porządku. Proszę mi powiedzieć czy zrobić jakieś inne badania, iść jeszcze do innego lekarza, czy zaufać tym z którymi się konsultowałam? Nie daje mi to spokoju, czy aby na pewno wszystko jest w porządku. Chcę dodać, że syn rzadko choruje, ale ma powiększony trzeci migdał i czekamy na zabieg usunięcia go i podcięcia bocznych. Z góry serdecznie dziękuję za odpowiedź. Z poważaniem (imię i nazwisko znane redakcji) Szanowna Pani Pragnê poinformowaæ, e nie wygl¹da to na nic groÿnego, wêze³ trzeba jednak obserwowaæ, gdyby siê powiêkszy³ pobraæ do badania. Jeœli mimo wszystko jest Pani niespokojna proszê przyjœæ do kliniki na konsultacje. Wtedy bêdziemy mogli rozwiaæ wszelkie Pani w¹tpliwoœci. Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej Wroc³aw, ul. Bujwida 44 Sekretariat (071) , (071) , (071) , Fax (071) Przychodnia Konsul. (071) G³ówny b³¹d rodziców polega na tym, e tego zdjêcia nie wykonuj¹. Inne niecharakterystyczne jedynie dla tego rodzaju raka objawy, to takie, o których mówiliœmy przy okazji innych nowotworów: nieuzasadnione gor¹czki, os³abienie, utrata masy cia³a, apatia. Objawy, które wystêpuj¹, kiedy nowotwór jest ju du y i dokona spustoszeñ w organizmie to po pierwsze patologiczne z³amania. Bardzo wiele naszych dzieci trafi³o do kliniki po jakimœ mikrourazie. Warto wiedzieæ, e to nie uraz powoduje roœniêcie guza, tylko odwrotnie: koœæ zaatakowana przez raka, w czêœci przez niego zjedzona, jest s³aba, wystarczy niewielkie nawet uderzenie czy stukniecie i dochodzi do patologicznego z³amania. W skrajnych przypadkach guz widaæ go³ym okiem. Co oznacza, e przebi³ on koœæ, wyszed³ przez tkankê miêkk¹ i widoczny jest na zewn¹trz. Jeœli chodzi o diagnostykê tego typu nowotworów to przede wszystkim stosuje siê badania obrazowe: rentgen, rezonans magnetyczny, który u³atwia chirurgowi pobranie wycinka. Istotne jest, e w tego typu schorzeniach najpierw zawsze pobiera siê wycinek, dopiero po zdiagnozowaniu stosuje chemioterapiê przedoperacyjn¹, potem wycina nowotwór. W miejscu, gdzie by³ guz, wstawia siê dziecku endoprotezy sterowane komputerowo, które rosn¹ razem z pacjentem. Przy dobrze poprowadzonym leczeniu nowotworu koœci (nawet w stadium mocno zaawansowanym), istnieje ponad siedemdziesi¹t procent szans na ca³kowite wyleczenie. Dzieci odzyskuj¹ pe³n¹ sprawnoœæ. Jedna z naszych pacjentek szalej¹c na dyskotece, z³ama³a endoprotezê Najczêœciej wystêpuj¹ce nowotwory koœci to osteosarkoma, czyli miêsako-kostniak z³oœliwy lokalizuj¹cy siê na koñczynach i Sarkoma Juinga, która umiejscawia siê w okolicach klatki piersiowej. Nowotwory koœci najczêœciej daj¹ przerzuty do p³uc i te przerzuty musz¹ równie zostaæ radykalnie usuniête. W nowotworach mocno rozsianych stosuje siê megachemioterapiê z nastêpowym przeszczepieniem komórek macierzystych. W czwartym stadium zaawansowania zajêty jest szpik i wtedy ta procedura mo e byæ niezbêdna. Najczêœciej na raka koœci choruj¹ dzieci du e. Ten rodzaj raka jest chorob¹ koœci rosn¹cych i dlatego najczêœciej zapadaj¹ na ni¹ nastolatki, dzieci powy ej dwunastego roku ycia. Zdarzaj¹ siê jednak równie zachorowania u oœmio- dziewiêciolatków. Notowa³a Anna Morawiecka lucek_08-09.pmd , 09:39

10 Guz Wilmsa Uwaga rak cz. 9 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. O guzie Wilmsa mówi doktor nauk medycznych Wojciech Pietras. Nerczak zarodkowy, czyli guz Wilmsa, najczêœciej wystêpuje u dwu-, trzylatków. Jest to nowotwór stwarzaj¹cy bardzo du e problemy diagnostyczne. Roœnie w brzuchu i nie daje adnych objawów. Czêsto przychodz¹ do nas dzieci, bardzo dobrze rozwiniête, œlicznie wygl¹daj¹ce, nie wyniszczone, ale z du ym brzuszkiem. Bardzo czêsto rodzice, a nawet lekarze uwa aj¹, e jest wszystko w porz¹dku, dzieci¹tko ³adne, ³adnie siê rozwija, nie ma adnych problemów. Du y brzuszek ich zdaniem nie jest powodem do niepokoju, dzieci przecie tak maj¹. Niektórzy rodzice s¹ nawet zadowoleni, uwa aj¹, e œwiadczy to o zdrowiu ich pociechy i o tym, e nie sprawia k³opotów przy jedzeniu Zdarza³y siê przypadki, e dziecko wygl¹da³o jak w dziewi¹tym miesi¹cu ci¹ y. Ten nowotwór nie boli, nie powoduje adnych dolegliwoœci. Objawy zaczynaj¹ siê dopiero wtedy, kiedy guz uciœnie jakiœ inny narz¹d, który jest wa ny dla ycia. Trzeba wiedzieæ, e jest to nowotwór wychodz¹cy z nerki (bardzo rzadko zdarzaj¹ siê wypadki, e mamy do czynienia z dwoma, wychodz¹cymi z obu nerek guzami), mo na powiedzieæ, e jest to niedojrza³a, nieprawid³owo rozwijaj¹ca siê tkanka nerkowa. Jeœli rosn¹cy guz naciœnie na przyk³ad na moczowód, mo e spowodowaæ zaburzenia w oddawaniu moczu, je eli umiejscowi siê gdzieœ w okolicy miedniczki nerkowej, mo e spowodowaæ makroskopowy lub mikroskopowy krwiomocz. Jeœli w moczu bêd¹ mikroskopowe œlady krwi, to oczywiœcie go³ym okiem ich nie zauwa ymy, jeœli makroskopowe, bêdziemy mieli do czynienia z moczem zabarwionym krwi¹, czyli mo na bêdzie zobaczyæ, e siuœki dziecka zabarwione s¹ na czerwono. I to s¹ praktycznie wszystkie objawy, jakie daje rosn¹cy guz Wilmsa. Dlatego bardzo wa ne jest, aby rodzice domagali siê od lekarza, eby przy ka dym badaniu obejrza³ dziecku brzuszek. Podkreœlam, w ka dym przypadku, nawet jeœli jest to na przyk³ad zapalenie gard³a, zwyk³e przeziêbienie czy katar. Czêsto jest tak, e doktor zagl¹da do gard³a, przyk³ada s³uchawkê i przepisuje lekarstwa. Nie bada brzucha. Proszê pamiêtaæ, e jest to jedyny moment, w którym mo na stwierdziæ czy w brzuszku dziecka nie roœnie nic podejrzanego. W ten sposób trafia do nas wiêkszoœæ pacjentów: lekarz przy rutynowym badaniu wyczu³, e coœ w tym brzuszku jest. Normalnie brzuch dziecka jest miêkki, nie czuje siê twardego, nieregularnego oporu. Guz jest twardy, da siê go wyczuæ i odró niæ od prawid³owych struktur. Oczywiœcie zdarza siê, e rodzic wyczuje coœ podejrzanego, wtedy równie powinien zg³osiæ siê do lekarza i podzieliæ swoimi spostrze eniami. Czasem to w³aœnie rodzice, czêsto przy k¹pieli zauwa aj¹, e dziecko ma z jednej strony wiêkszy brzuszek, e po jednej stronie widoczna jest wyraÿna wypuk³oœæ. To objawy bardzo niebezpieczne. Nerczak zarodkowy jest nowotworem z³oœliwym, daj¹cym przerzuty. Podobnie jak inne nowotwory, nieleczony prowadzi do œmierci. Natomiast rokowania s¹ bardzo dobre. W pierwszym i drugim stadium rozwoju mamy praktycznie sto procent wyleczeñ, oczywiœcie jeœli nie mamy do czynienia z postaci¹ wyj¹tkowo z³oœliw¹. eby to wiedzieæ, trzeba go dok³adnie obejrzeæ pod mikroskopem. Guz Wilmsa ma przynajmniej kilka podtypów tak zwanych histologicznych. Niektóre s¹ ³atwiejsze w leczeniu bo id¹ na chemioterapiê, czyli mo na je leczyæ chemicznie, a niektóre trudniejsze. Ciekawe jest to, e nerczak zarodkowy to jedyny nowotwór, który leczymy nie maj¹c jeszcze pe³nego rozpoznania. Zak³adamy, e je eli guz wychodzi z nerki, to prawie na pewno mamy do czynienia z guzem Wilmsa. Jest on z regu³y bardzo du y i technicznie trudny do wyciêcia. Dlatego najpierw dajemy chemioterapiê przedoperacyjn¹. Jeœli nie ma adnych przerzutów, to przez cztery tygodnie, raz w tygodniu podajemy do ylnie cytostatyk. Dziêki temu guz siê zmniejsza i znacznie ³atwiej go zoperowaæ. Dopiero wtedy robimy badania histopatologiczne i potwierdzamy nasze przypuszczenia. Oczywiœcie mo e siê zdarzyæ, e podamy cytostatyki pacjentowi, który nie ma choroby nowotworowej. Takie pomy³ki zdarzaj¹ siê jednak bardzo, bardzo rzadko. Jeœli mówimy o leczeniu, to nale y powiedzieæ, e do tej pory tak zwanym z³otym standardem by³o usuniêcie guza razem z nerk¹. Obecnie, w zwi¹zku z rozwojem technik operacyjnych, lekarze coraz czêœciej sk³aniaj¹ siê do tego, aby usuwaæ guz, oszczêdzaj¹c nerkê, zachowuj¹c jej czynnoœæ, co znacznie zmniejsza mo liwoœæ póÿniejszych komplikacji. Notowa³a Anna Morawiecka Nerczak zarodkowy nie daje adnych charakterystycznych objawów. Szczególn¹ uwagê nale y jednak zwracaæ na brzuszek dziecka, jeœli jest on niesymetryczny, nienaturalnie du y, twardy nale y pokazaæ go lekarzowi. Rodzice we w³asnym interesie powinni zwracaæ szczególn¹ uwagê, aby przy ka dym badaniu lekarz obejrza³ brzuch dziecka. Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej Wroc³aw, ul. Bujwida 44 Sekretariat: (071) , (071) , (071) , Fax (071) Przychodnia Konsultacyjna (071)

11 Czerniak Uwaga rak cz. 10 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. O nowotworze z³oœliwym skóry mówi doktor nauk medycznych Wojciech Pietras. Istniej¹ osoby, które s¹ szczególnie zagro one. S¹ to: Czerniak powstaje najczêœciej na pod³o u znamion barwnikowych, tak zwanych pieprzyków, które mog¹ ulegaæ uz³oœliwieniu. Dlatego tego typu zmiany, w zale noœci od tego, jak jest ich du o i jak s¹ rozleg³e oraz w jakich miejscach wystêpuj¹, nale a³oby usuwaæ profilaktycznie. Oczywiœcie powinien decydowaæ o tym lekarz. Najbardziej nara one na uz³oœliwienie s¹ zmiany tak zwane nabrze ne: na d³oniach, miêdzy palcami, na stopach, miêdzy palcami stóp, w miejscach, które s¹ czêsto dra nione, czyli: okolice pasa (paski i gumki od majtek), pachwiny, u kobiet plecy (nara one na podra nianie zapiêciem biustonosza), u ch³opców i mê czyzn broda. Czerniak to nowotwór najczêœciej wystêpuj¹cy u osób doros³ych. Zdarzaj¹ siê jednak nieliczne przypadki, kiedy choroba ta atakuje dzieci. W Polsce zarejestrowano oko³o trzydziestu przypadków czerniaka z³oœliwego u dzieci. Odnotowuje siê natomiast przypadki zachorowania na nowotwór niez³oœliwy zwany melanoma juvenile. Natomiast my, jako onkolodzy dzieciêcy czy pediatrzy, powinniœmy zwracaæ uwagê na przysz³oœæ dziecka, czyli na profilaktykê i profilaktyczne usuwanie znamion, które kiedyœ mog¹ budziæ podejrzenia. Wiadomo jest, e niekorzystnie na skórê dzia³aj¹ promienie s³oneczne. Niszcz¹ strukturê DNA w skórze, co powoduje, e mechanizmy naprawcze przebiegaj¹ nie tak, jak powinny. Dlatego szczególnie ryzykowne jest nara anie na dzia³anie promieni s³onecznych skóry o jasnej karnacji. Takie osoby nie opalaj¹ siê dobrze, a d³u sze przebywanie na s³oñcu powoduje silne zaczerwienienie i poparzenie skóry. Kolejn¹ grup¹ ryzyka s¹ ludzie, u których czerniak wyst¹pi³ w rodzinie, osoby, które posiadaj¹ du e iloœci zmian barwnikowych na skórze, czy takie, u których wystêpuj¹ znamiona dysplastyczne. Zmiany w ich obrêbie ocenia osoby z jasn¹ karnacj¹, o w³osach blond lub rudych i niebieskich oczach, ze wzglêdu na mniejsz¹ zawartoœæ barwnika (melaniny); nara one w dzieciñstwie na przewlek³e nas³onecznienie lub oparzenia s³oneczne; na co dzieñ spêdzaj¹ce czas w pomieszczeniach i korzystaj¹ce z intensywnego s³oñca podczas urlopu; nie stosuj¹ce lub niew³aœciwie korzystaj¹ce z ochrony przeciws³onecznej; korzystaj¹ce czêsto z solarium i lamp kwarcowych; z licznymi znamionami barwnikowymi; z przebytym wczeœniej czerniakiem; z czerniakiem w rodzinie; w ka dym wieku, jednak ostatnio czerniak sta³ siê najczêstszym nowotworem, na jaki choruj¹ m³ode kobiety. Na czerniaka mo na zachorowaæ w ka dym wieku, jednak czêstoœæ zachorowañ zwiêksza siê bardzo po 30. roku ycia u kobiet i po 40. roku ycia u mê czyzn. Ponad 90 proc. wszystkich czerniaków znajduje siê na skórze, ale nowotwór ten mo e umiejscawiaæ siê wszêdzie tam, gdzie pojawiaj¹ siê komórki barwnikowe, a zw³aszcza wewn¹trz ga³ki ocznej (naczyniówka, cia³ko rzêskowe, têczówka), na b³onie œluzowej narz¹dów p³ciowych, w jamie ustnej, krtani, prze³yku, o³¹dku, jelitach i odbycie. siê metod¹ ABCD. Czasami dodaje siê jeszcze E. A, to asymetria, B brzegi, C kolor, D rozmiar, E rozwój. Zmiana dysplastyczna cechuje siê asymetri¹, nierównymi, poszarpanymi brzegami, zmian¹ zabarwienia (znamiê mo e mieæ ró ne odcienie), wielkoœci¹ (wiêksza ni 5 6 milimetrów) i rozwojem czyli nastêpuj¹cymi szybkimi zmianami w krótkim czasie (kilka miesiêcy). Zauwa- enie choæby jednego z tych objawów jest wskazaniem do jak najszybszego usuniêcia znamienia. Trzeba pamiêtaæ, e czerniak to jeden z najbardziej ekspansywnych nowotworów. Odnotowujemy coraz wiêcej zachorowañ. Ciekawe, e choroba ta atakuje ludzi rasy bia³ej. Nie zdarzaj¹ siê wypadki zachorowania na czerniaka u osób o ciemnej skórze. Wyjaœnienie jest proste. Jest to nowotwór, którego punktem wyjœcia s¹ komórki nab³onkowe, tak zwane melanocyty, czyli komórki zawieraj¹ce barwnik. Najwiêcej przypadków czerniaka zauwa a siê w Australii, co wynika g³ównie z panuj¹cego tam klimatu i nas³onecznienia. W naszej szerokoœci geograficznej przez ca³y rok kisimy siê w ubraniach, na urlop jedziemy gdzieœ na po³udnie i w ci¹gu kilku dni usi³ujemy nadrobiæ brak s³oñca. Nie zdajemy sobie sprawy, jak bardzo niebezpieczne s¹ oparzenia s³oneczne, szczególnie na du ej powierzchni cia³a. Takie oparzenia mog¹ skoñczyæ siê zachorowaniem na czerniaka nawet po dziesiêciu, piêtnastu latach. Dlatego czasem lepiej przyzwyczaiæ skórê do dzia³ania promieni s³onecznych, korzystaj¹c przed urlopem z solarium (oczywiœcie w bardzo umiarkowanych iloœciach i pod warunkiem, e u ywane s¹ nowe, dobrej jakoœci lampy). Na s³oñcu natomiast nale y u ywaæ kremów z wysokimi filtrami chroni¹cymi przed promieniowaniem. Czerniak jest nowotworem doœæ nieprzewidywalnym. Oznacza to, e czasami du a zmiana potrafi siê sama wycofaæ, a malutka, jak ³epek od szpilki, potrafi daæ przerzuty. Czerniak nie poddaje siê chemioterapii. Jedynym skutecznym sposobem leczenia tego raka jest jego ca³kowite wyciêcie. Bardzo wa ne, aby wszelkie tego typu zmiany usuwa³ chirurg. Trzeba pamiêtaæ, e w gabinecie kosmetycznym nie ma mo liwoœci histopatologicznego zbadania usuniêtej zmiany. A tylko na tej podstawie da siê stwierdziæ, czy mamy do czynienia z nowotworem, a jeœli tak, to czy zosta³ on usuniêty w ca³oœci.

12 Ziarnica z³oœliwa Uwaga rak cz. 11 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dzieciêcej we Wroc³awiu mówi¹ o ró nych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. O ziarnicy z³oœliwej mówi doktor nauk medycznych Radosÿaw Chaber. Ziarnica z³oœliwa, czyli inaczej ch³oniak Hodgkina, jest nowotworem wêz³ów ch³onnych. Wystêpuje raczej u dzieci starszych i z regu- ³y rozwija siê powoli. Pierwsze objawy bardzo ³atwo pomyliæ ze zwyk³¹ infekcj¹, która podobnie jak ten rodzaj nowotworu, mo e powodowaæ powiêkszenie wêz³ów ch³onnych w okolicach szyi. Czêsto dopiero wtedy, gdy osi¹gaj¹ one niepokoj¹ce rozmiary, chory udaje siê po pomoc do lekarza. Prawda jest taka, e nowotwór nie jest najczêstsz¹ przyczyn¹ powiêkszenia wêz³ów. Znacznie czêœciej stan taki pojawia siê w zaka eniach bakteryjnych lub wirusowych. Dlatego te na pocz¹tek lekarze czêsto stosuj¹ kuracjê antybiotykow¹. Kiedy nie przynosi ona oczekiwanych rezultatów, kieruje siê pacjenta na dalsz¹ diagnostykê. Objawami, które powinny zaniepokoiæ i mog¹ sugerowaæ ziarnicê z³oœliw¹, s¹ przede wszystkim niesymetrycznie rozmieszczone, zbite w pakiety i powiêkszone wêz³y ch³onne w okolicach szyi, nad obojczykami, czasem pod pachami lub w pachwinach. Wêz³y, mimo e powiêkszone, nie bol¹, co czêsto usypia czujnoœæ nastolatków i ich rodziców. Jako ciekawostkê mo na dodaæ, e niekiedy u osób doros³ych ból w tych okolicach pojawia siê w chwili wypicia niewielkiej nawet iloœci alkoholu. Przy ziarnicy czêsto pojawiaj¹ siê tak e tak zwane objawy ogólne, czyli gor¹czka, stany podgor¹czkowe, utrata masy cia³a, nocne poty, a tak e swêdzenie skóry. W badaniach laboratoryjnych obserwuje siê zwykle podwy szone OB i czasem nieprawid³owoœci morfologii krwi, jak np. niedokrwistoœæ. Aby postawiæ jednoznaczn¹ diagnozê, nale y wykonaæ biopsjê wêz³a ch³onnego. Chirurg pobiera w znieczuleniu ca³y wêze³ ch³onny lub wycinek guza wêz³owego, który nastêpnie badany jest przez histopatologa i dopiero takie badanie potwierdza albo wyklucza ch³oniaka Hodgkina. Przez d³ugi okres choroba ta mo e nie dawaæ adnych objawów, co nie wyklucza przerzutów do innych organów, najczêœciej p³uc, w¹troby, œledziony, szpiku kostnego czasami koœci. Na szczêœcie ch³oniaka Hodgkina Wœród chorób nowotworowych wieku dzieciêcego, ziarnica z³oœliwa wyró nia siê stosunkowo dobrym rokowaniem, wyleczenie osi¹ga ponad 90 proc. pacjentów z tym rozpoznaniem. Szczyt zachorowañ przypada na dwa okresy pomiêdzy 10. a 25. rokiem ycia oraz powy ej 50. roku ycia. Nieco czêœciej zapadaj¹ na ni¹ ch³opcy ni dziewczêta. Bez togi Bez togi, w specjalnym przyjaznym pomieszczeniu, najczêœciej w obecnoœci rodziców i psychologa tak powinno wygl¹daæ przes³uchanie dzieci w s¹dzie. Jak siê przes³uchuje dzieci, na czym polega ró nica miêdzy nieletnim a ma³oletnim o tym miêdzy innymi Anna Kowalów rozmawia z Beat¹ Zientek sêdzi¹ S¹du Okrêgowego we Wroc³awiu, wizytatorem ds. rodzinnych i nieletnich. W jêzyku prawniczym spotykamy siê z okreœleniami nieletni i ma³oletni, na czym polegaj¹ ró nice miêdzy tymi okreœleniami? Nieletni to osoba, która wykazuje przejawy demoralizacji lub pope³ni³a czyn karalny i nie ukoñczy³a jeszcze 21 lat, natomiast okreœlenia ma³oletni u ywa siê w przypadku dzieci do u dzieci leczy siê stosunkowo dobrze. Jesteœmy w stanie trwale wyleczyæ ponad dziewiêædziesi¹t procent naszych pacjentów. Jak w przypadku ka dego nowotworu, im wczeœniej zostanie on zdiagnozowany, tym lepiej i bezpieczniej dla zdrowia. Bardzo pomocne w diagnozowaniu tej choroby jest równie USG jamy brzusznej, szyi, okolic nadobojczykowych, pachowych, pachwinowych, badania nale y wykonaæ w miejscach, do których ³atwo dostaæ siê g³owic¹ ultrasonografu. Zawsze warto te wykonaæ zwyk³e zdjêcie rentgenowskie klatki piersiowej, poniewa przy ziarnicy z³oœliwej zmiany wêz³ów œródpiersia s¹ równie bardzo charakterystyczne. W leczeniu stosuje siê g³ównie chemioterapiê i radioterapiê. Leczenie, w zale noœci od stopnia zaawansowania choroby, trwa od kilku tygodni do kilku miesiêcy. Wœród badañ, bardzo pomocnych w diagnozowaniu i monitorowaniu ziarnicy, jest PET, czyli pozytronowa tomografia emisyjna, która pozwala zró - nicowaæ czy mamy do czynienia ze zmianami nowotworowymi, czy maj¹cymi inn¹ etiologiê. W przypadku tego ch³oniaka jest to bardzo wa ne, gdy czêsto po leczeniu pozostaj¹ tak zwane zmiany resztkowe w zdjêciach radiologicznych czy tomograficznych, a nie jest to nowotwór, tylko bliznowato-w³óknista tkanka, która pozosta³a po wczeœniejszym leczeniu. Czasami zmniejsza siê i ca³kowicie znika, a czasami pozostaje do koñca ycia. Badanie PET pozwala nam z du ym prawdopodobieñstwem stwierdziæ czy nie ma tam ywego nowotworu. Na co nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê: niesymetrycznie rozmieszczone, bezbolesne, zbite w pakiety i powiêkszone wêz³y ch³onne w okolicach szyi, nad obojczykami, czasem pod pachami lub w pachwinach; objawy ogólne, czyli nieuzasadnione gor¹czki lub stany podgor¹czkowe, utrata masy cia³a, nocne poty, œwi¹d skóry. Ziarnica z³oœliwa po raz pierwszy zosta³a opisana ponad 150 lat temu przez Tomasza Hodgkina, st¹d czasami nazywana jest chorob¹ lub ch³oniakiem Hodgkina. Nazwa ziarnica wziê³a siê prawdopodobnie od charakterystycznego objawu, jakim jest powiêkszenie i zwiêkszenie spoistoœci wêz³ów ch³onnych, przypominaj¹cych twarde ziarna grochu lub fasoli. 18. roku ycia, które w s¹dzie s¹ przes³uchiwane w charakterze ofiar lub œwiadków przestêpstw, a tak e w sprawach dotycz¹cych w³adzy rodzicielskiej i w sprawach rozwodowych. Czy istniej¹ ró nice w sposobie przes³uchiwania dzieci, które pope³ni³y przestêpstwo, a tymi, które s¹ ofiarami b¹dÿ œwiadkami w sprawie? Nie, sposób przes³uchania jest ten sam, poniewa w obu przypadkach mamy do czynienia z dzieæmi. eby dziecko powiedzia³o coœ na interesuj¹cy nas temat, trzeba do niego odpowiednio podejœæ. Jego psychika jest inna od psychiki osoby doros³ej i jeœli niew³aœciwie zadamy pytanie, mo e siê ono zamkn¹æ w sobie i nie powiedzieæ nic. Pytania kierowane do dzieci musz¹ byæ proste, nie mog¹ byæ to pytania sugeruj¹ce. Dlatego wiêkszoœæ z sêdziów pracuj¹cych z dzieæmi ma ukoñczone specjalne studia podyplomowe, na których ucz¹ siê psychologii, psychiatrii i pedagogiki.

13 Uwaga rak cz. 12 W ubiegłym roku w Ludzkiej Sprawie publikowaliśmy rozmowy z lekarzami onkologami na temat wczesnego wykrywania nowotworów u dzieci. Wszyscy lekarze, z którymi do tej pory rozmawiałam twierdzą, że bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby nowotworowej. Do Kliniki Hematologii we Wrocławiu trafiają dzieci z trzecim i czwartym stopniem zaawansowania nowotworów, co oznacza, że udaje się uratować około osiemdziesięciu pro-cent pacjentów. Dla porównania, nowotwory wykryte w pierwszym i drugim stadium za-awansowania są wyleczalne w ponad dziewięćdziesięciu procentach, w trzecim stadium około pięćdziesiąt procent szans na wyleczenie. Zanim wrócimy do kolejnych rozmów z lekarzami, proponujemy podsumowanie dotychczasowych wypowiedzi, powiemy również o objawach, jakie mogą występować u dzieci we wczesnej fazie choroby. Nowotwory tkanek miękkich wywodzą się z pierwotnej tkanki, która docelowo przekształca się w dojrzałą tkankę mięśniową, naczyniową, tłuszczową, włóknistą i inne. Czyli to, z czego zbudowany jest prawie cały nasz organizm. Nowotwór tkanki miękkiej może wystąpić w każdym wieku, ale są dwa szczególnie niebezpieczne momenty: między czwartym a szóstym rokiem życia oraz w czasie wzrastania i dojrzewania. U dziewcząt guz może rosnąć w pochwie, u chłopców w gruczole krokowym. Zaniedbane nowotwory w tej okolicy dają bardzo szybkie przerzuty do węzłów chłonnych, co bardzo pogarsza rokowanie i możliwości wyleczenia. Ważne. Charakterystyczne dla tego nowotworu są zmiany niesymetryczne (zmniejszenia szpary jednego oka, wytrzeszcz jednego oka, opadanie jednego kącika ust itp.). Ostre białaczki należą do najczęstszych chorób nowotworowych wieku dziecięcego. Zapadają nie dzieci w wieku między trzecim a siódmym rokiem życia. Białaczka, czyli rak krwi, jest jednym z najtrudniej rozpoznawalnych nowotworów, diagnozuje się go na podstawie badania szpiku kostnego. Ważne. Charakterystyczne dla tego nowotworu są bóle kostne, szczególnie występujące po położeniu się do łóżka, bez żadnych urazów, bez konkretnych przyczyn. Nowotwory centralnego systemu nerwowego stanowią prawie trzydzieści procent nowotworów u dzieci. Ich lokalizacja, wewnątrz czaszki sprawia, że są bardzo trudno rozpoznawalne. Rokowania zależne są od rodzaju nowotworu i stadium jego zaawansowania. We wczesnej fazie duży odsetek dzieci udaje się wyleczyć. Natomiast gdy nowotwór jest już w stadium zaawansowanym, rokowania są niedobre. Objawy nowotworów Centralnego Systemu Nerwowego można podzielić na trzy grupy: Objawy niespecyficzne, ogólne, charakterystyczne również dla innych chorób, i innych nowotworów: łatwe męczenie się, osłabienie, bladość, zmiany nastroju, gwałtowny spadek wagi, niemające uzasadnienia gorączki i bóle głowy, którym towarzyszą poranne wymioty. Objawy dyskretne, towarzyszące nowotworowi CSN w stadium niezaawansowanym: bóle głowy i poranne wymioty, asymetrie twarzy, dyskretne porażenia: (na przykład dziecko zaczyna gorzej poruszać rączką czy nóżką). Objawy ciężkie to porażenia prowadzące do tego, że dziecko przestaje chodzić, czy poruszać ręką, traci świadomość, ma drgawki. Jeśli guz naciska na nerw wzrokowy, czy słuchowy, to mogą wystąpić zaburzenia widzenia, słuchu Guzy germinalne to schorzenia dotyczące komórek rozrodczych. Zasadniczo lokują się w gonadach czyli jądrach u chłopców i jajnikach u dziewczynek, ale mogą znaleźć się również w innym miejscu: klatce piersiowej, jamie brzusznej, w okolicach kości ogonowej. U dzieci obserwujemy dwa szczyty zachorowań na tego typu nowotwór. Jeden przypada na okres przedszkolny, drugi pojawia się u dzieci nastoletnich. Częściej guzy germinalne atakują chłopców. Zasadniczo przez długi czas nowotwór rozwija się, nie dając żadnych typowych objawów. To, co powinno niepokoić u chłopców, to na pewno nienaturalnie powiększone jądro, u dziewczynek natomiast powiększający się brzuch (wygląda jakby nastolatka była w ciąży). U niektórych choroba powoduje zaburzenia hormonalne, pojawiają się objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego (owłosienie typowe dla dorosłych, powiększenie gruczołów piersiowych). Guzy germinalne to choroba, która stosunkowo dobrze rokuje, wczesne wykrycie daje bardzo duże szanse na całkowite wyleczenie. Są to schorzenia stosunkowo rzadkie. Występują u około 5 proc. wszystkich dzieci chorych na nowotwory. Chłoniaki złośliwe to nowotwory układu chłonnego, zbudowanego z węzłów chłonnych zlokalizowanych w różnych częściach ciała. Właśnie tam produkowane są przeciwciała. Pierwszym niepokojącym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych tych, które znajdują się tuż pod skórą, czyli na szyi, za uchem, nad obojczykiem czy w pachwinie. Bardzo ważne jest, że w stanie chorobowym, węzły te powiększają się tylko po jednej stronie. Najczęściej są twarde, przy dotyku, nie bolą i skóra nad nimi jest niezmieniona. Inne cechy mają tak zwane węzły odczynowe, czyli spowodowane zwykłym stanem zapalnym. Powiększenie węzłów obojczykowych czy w okolicach pachowych zawsze powinno niepokoić. U dzieci chłoniaki są najczęściej złośliwe i bardzo agresywne. Rokowania są dobre i bardzo dobre, całkowicie uleczalnych jest od sześćdziesięciu do nawet dziewięćdziesięciu kilku procent tego typu nowotworów. Guzy kości można podzielić na łagodne i złośliwe. Guzy łagodne nie stanowią większego zagrożenia, złośliwe natomiast stanowią siedem procent wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Kiedy taki guz rośnie, to pierwszym, sztandarowym objawem jest odczuwalny przez dziecko silny ból. Zmiany nie są jednak widoczne gołym okiem. Często matka, której dziecko skarży się na silne bóle rączki, nóżki czy klatki piersiowej uważa, że jej pociecha symuluje, ponieważ ani na skórze, ani przy dotyku nie można zauważyć zmiany. Guza, który jest w środku, po prostu nie widać. I tu zaczyna się problem. Konieczne jest zrobienie zdjęcia rentgenowskiego. Główny błąd rodziców polega na tym, że tego zdjęcia nie wykonują. 10 LUDZKA SPRAWA NIEZWYKŁY MAGAZYN DLA ZWYKŁYCH LUDZI

14 Objawy, które występują, kiedy nowotwór jest już duży i dokona spustoszeń w organizmie to po pierwsze patologiczne złamania. Warto wiedzieć, że to nie uraz powoduje rośnięcie guza, tylko odwrotnie: kość zaatakowana przez raka, jest słaba, wystarczy wtedy niewielkie nawet uderzenie i dochodzi do patologicznego złamania. W skrajnych przypadkach guz widać gołym okiem, co oznacza, że przebił on kość, wyszedł przez tkankę miękką i widoczny jest na zewnątrz. Przy dobrze poprowadzonym leczeniu (nawet w stadium mocno zaawansowanym), istnieje ponad siedemdziesiąt procent szans na całkowite wyleczenie. Dzieci odzyskują pełną sprawność. Najczęściej na raka kości chorują dzieci duże. Ten rodzaj raka jest choro-bą kości rosnących i dlatego najczęściej zapa-dają na nią nastolatki, dzieci powyżej dwuna-stego roku życia. Zdarzają się jednak również zachorowania u ośmio-, dziewięciolatków. bóle głowy wymioty powiększenie węzłów chłonnych bóle brzucha, powiększenie obwodu brzucha bóle kostne, obrzęki stawów guz śródpiersia krwawienie, skaza krwotoczna pancytopenia 1 migrena, zapalenie zatok zapalenie węzłów chłonnych, reakcja odczynowa na proces zapalny w sąsiedztwie zaparcia, wypełniony pęcherz moczowy, torbielowatość nerek, choroby pasożytnicze, odzwierzęce uraz, zapalenie kości, reumatoidalne zapalenie stawów, gorączka reumatyczna infekcje, przetrwała grasica, torbiele, naczyniaki, przepukliny zaburzenia układu krzepnięcia na różnym tle, anomalie jakościowe i ilościowe płytek krwi choroby infekcyjne wirusowe i bakteryjne Nerczak zarodkowy czyli guz Wilmsa, najczęściej występuje u dwutrzylatków. Jest to nowotwór stwarzający bardzo duże problemy diagnostyczne. Rośnie w brzuchu i nie daje żadnych objawów. Bardzo często dziecko dobrze się rozwija, ślicznie wygląda, ma tylko duży brzuszek, co zdaniem rodziców najczęściej nie stanowi powodu do niepokoju. Zdarzały się przypadki, że dziecko trafiało do kliniki dopiero wtedy, gdy wyglądało jakby było w dziewiątym miesiącu ciąży. Ten nowotwór nie boli, nie powoduje żadnych dolegliwości. Objawy zaczynają się dopiero wtedy, kiedy guz uciśnie jakiś inny narząd, który jest ważny dla życia. Dlatego istotne jest, aby rodzice domagali się od lekarza, by przy każdym badaniu obejrzał dziecku brzuszek, nawet jeśli jest to na przykład zapalenie gardła, zwykłe przeziębienie czy katar. Często to jedyny moment, w którym można stwierdzić, czy w brzuszku dziecka nie rośnie nic podejrzanego. Nerczak zarodkowy jest nowotworem złośliwym, dającym przerzuty. Podobnie jak inne nowotwory, nieleczony prowadzi do śmierci. Natomiast rokowania są bardzo dobre. W pierwszym i drugim stadium rozwoju jest praktycznie w stu procentach uleczalny. Najczęstsze objawy kliniczne charakterystyczne dla wielu chorób wieku dziecięcego oraz nowotworów u dzieci: Objawy Choroby dziecięce Nowotwory guzy mózgu ziarnica złośliwa, chłoniak nieziarniczy,białaczka nerczak zarodkowy, zwojak zarodkowy, wątrobiak płodowy, chłoniak, białaczka guzy kości, białaczka ziarnica złośliwa, chłoniaki, zwojak zarodkowy, przerzuty nowotworowe, białaczka białaczka białaczka, przerzuty nowotworowe do szpiku kostnego Źródło: Kompendium onkologii dziecięcej dla studentów VI roku wydziału lekarskiego AM pod redakcją: dr hab. med. Maryny Krawczuk 1 Pancytopenia obniżenie wszystkich elementów komórkowych krwi: krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi. Czerniak powstaje najczęściej na podłożu znamion barwnikowych, tak zwanych pieprzyków, które mogą ulegać uzłośliwieniu. Stąd tego typu zmiany, w zależności od tego, jak jest ich dużo i jak są rozległe oraz w jakich miejscach występują, należałoby usuwać profilaktycznie. Oczywiście powinien o tym decydować lekarz. Najbardziej narażone na uzłośliwienie są zmiany tak zwane nabrzeżne: na dłoniach, między palcami, na stopach, między palcami, w miejscach, które są często drażnione, czyli: okolice pasa (paski i gumki od majtek), pachwiny, u kobiet plecy (narażone na podrażnianie zapięciem biustonosza), u chłopców i mężczyzn broda. Zmiany ocenia się metodą ABCD. Czasami dodaje się jeszcze E. A, to asymetria, B brzegi, C kolor, D rozmiar, E rozwój. Zmiana dysplastyczna cechuje się asymetrią, nierównymi, poszarpanymi brzegami, zmianą zabarwienia (znamię może mieć różne odcienie), wielkością (większa niż 5 6 milimetrów) i rozwojem czyli następującymi szybkimi zmianami w krótkim czasie (kilka miesięcy). Zauważenie choćby jednego z tych objawów jest wskazaniem do jak najszybszego usunięcia znamienia Czerniak to nowotwór najczęściej występujący u osób dorosłych. Zdarzają się jednak nieliczne przypadki, kiedy choroba ta atakuje dzieci. Czerniak jest nowotworem dość nieprzewidywalnym. Oznacza to, że czasami duża zmiana potrafi się sama wycofać, a malutka, jak łepek od szpilki, potrafi dać przerzuty. Czerniak nie poddaje się chemioterapii. Jedynym skutecznym sposobem leczenia tego raka jest jego całkowite wycięcie. Bardzo ważne, aby wszelkie tego typu zmiany usuwał chirurg. Trzeba pamiętać, że w gabinecie kosmetycznym nie ma możliwości histopatologicznego zbadania usuniętej zmiany. A tylko na tej podstawie da się stwierdzić, czy mamy do czynienia z nowotworem, a jeśli tak, to czy został on usunięty w całości. Ziarnica złośliwa czyli inaczej chłoniak Hodgkina jest nowotworem węzłów chłonnych. Występuje raczej u dzieci starszych i z reguły rozwija się powoli. Pierwsze objawy bardzo łatwo pomylić ze zwykłą infekcją, która podobnie jak ten rodzaj nowotworu może powodować powiększenie węzłów chłonnych w okolicach szyi, nad obojczykami czy pod pachami. Często dopiero wtedy, gdy osiągają one niepokojące rozmiary, chory udaje się po pomoc do lekarza. Objawami, które powinny zaniepokoić i mogą sugerować ziarnicę złośliwą, są przede wszystkim niesymetrycznie rozmieszczone, zbite w pakiety i powiększone węzły chłonne w okolicach szyi, nad obojczykami, czasem pod pachami lub w pachwinach. Węzły, mimo że powiększone, nie bolą, co często usypia czujność i nastolatków, i ich rodziców. Jako ciekawostkę można dodać, że u osób dorosłych ból w tych okolicach pojawia się w chwili wypicia niewielkiej nawet ilości alkoholu. Przez długi okres choroba ta może nie dawać żadnych objawów, co nie wyklucza przerzutów do innych organów. Najczęściej są to płuca, wątroba, śledziona, szpik kostny czasami kości. Ważne. Szczególną uwagę należy zwrócić na: niesymetrycznie rozmieszczone, bezbolesne, zbite w pakiety i powiększone węzły chłonne w okolicach szyi, nad obojczykami, czasem pod pachami lub w pachwinach. Objawy ogólne, czyli nieuzasadnione gorączki lub stany podgorączkowe, utrata masy ciała, nocne poty, świąd skóry. LUDZKA SPRAWA NIEZWYKŁY MAGAZYN DLA ZWYKŁYCH LUDZI 11

15 Neuroblastoma Uwaga rak cz. 13 Kontynuujemy nasz cykl, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu mówią o różnych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. O nerwiaku płodowym mówi dr Marek Ussowicz. Neuroblastoma jest nowotworem wywodzącym się z niedojrzałego układu nerwowego. Najczęściej występuje u małych dzieci a praktycznie nie zdarza się u osób dorosłych. Na szczęście neuroblastoma nie jest chorobą bardzo częstą, statystycznie choruje jedno na siedem tysięcy dzieci. Ważne, że w razie wystąpienia choroby u jednego dziecka w rodzinie, prawie nigdy nie ma zwiększonego ryzyka zachorowania u innych członków rodziny. Są dwa szczyty zachorowań: pierwszy u niemowląt w pierwszym roku życia (do końca dwunastego miesiąca życia), drugi dotyczy dzieci między drugim a czwartym rokiem życia. U niemowląt choroba ta zachowuje się bardzo dziwnie. Jest przede wszystkim bardzo wrażliwa na leczenie, często zdarza się też, że u tych najmniejszych dzieci znika, nie wymagając lekarskiej interwencji. Nawet w przypadku występowania przerzutów nowotworowych, przypadki u niemowląt są wyleczalne w dziewięćdziesięciu procentach. U dzieci powyżej drugiego roku życia, neuroblastoma jest chorobą znacznie poważniejszą, a rokowania zależą od stopnia zaawansowania i od rodzaju guza. Przez ostatnie kilkadziesiąt lat było to zjawisko zupełnie niewytłumaczalne, dopiero ostatnie badania pokazały, że na poziomie genów dochodzi do pewnych różnic, ale są to zagadnienia na poziomie biologii molekularnej. Badania te są jednak dla nas, lekarzy, bardzo optymistyczne. Z jednej strony wiemy, że te najmniejsze dzieci z neuroblastoma, mimo tego że mają często przerzuty, są do wyleczenia, z drugiej strony dają nam nadzieję, że jeśli uda się zastosować sposób włączania i wyłączania genów w innych nowotworach, to zmienią się rokowania nawet u takich pacjentów, którym w tej chwili nie jesteśmy w stanie pomóc. Pierwszym objawem choroby jest często widoczny guz, dziecko ma na przykład bardzo duży brzuch, albo w jakiejś okolicy ciała widoczna jest wystająca zmiana. Większość (prawie 40 proc.) guzów wychodzi jednak z jamy brzusznej, gdzie przez pierwszy okres choroby rozwijają się w ukryciu, a zanim zostaną wykryte, osiągają bardzo duże rozmiary. Na początku choroby guzy te nie dają żadnych objawów, dopiero rosnąc, powodują wyniszczenie organizmu: osłabienie, zmęczenie, bóle i, co jest najbardziej typowe, w widoczny sposób deformują miejsca, w których występują (klatka piersiowa, szyja, brzuch). Dopiero wtedy, gdy guz zaczyna uciskać nerwy, sąsiednie narządy i pojawia się ból, rodzice zwracają się po pomoc do lekarza. Niekiedy choroba nie daje objawów aż do momentu wystąpienia przerzutów. Niezależnie od lokalizacji pierwotnego ogniska, jeżeli dojdzie do przerzutów nowotworu do kości, głównym objawem są bóle kończyn, pleców, dolegliwości przy chodzeniu. Niestety, do nas trafiają dzieci najczęściej dość późno. Jesteśmy w stanie na podstawie wywiadu odtworzyć, że niepokojące objawy występowały kilka miesięcy wcześniej, ale rodzice trafili do lekarza dopiero, gdy dolegliwości stały się bardzo uciążliwe. Zdarza się, że rutynowe badania nie pokazują, z jak groźną chorobą mamy do czynienia. Często trzeba wykonać szereg badań specjalistycznych, aby dowiedzieć się, że przyczyną dolegliwości jest nowotwór. Ważne jest, żeby nie lekceważyć skarg dziecka. Początki choroby nowotworowej można porównać do małej iskierki, z której potem wybucha groźny pożar. Trzeba pamiętać, że niezależnie od tego, o jakim nowotworze mówimy, to pierwsze objawy, jakie występują u dziecka, są tak zwanymi objawami ogólnymi. Bardzo często wynikają one z faktu, że gdzieś rośnie guz, który nacieka sąsiednie struktury, powoduje ból, upośledzenie różnych funkcji ciała, dziecko traci apetyt, często wymiotuje, zdarzają się różnego rodzaju kłopoty z oddychaniem, jest blade, zmęczone, słabe. Kolejnym objawem widocznym z zewnątrz są guzy mogą być one umiejscowione na powierzchni czaszki, na szyi, na kończynach (na przykład na zdrowej nodze pojawia się wybrzuszenie, którego normalnie nie powinno być). Wszystkie widoczne deformacje, guzy widoczne na zewnątrz, szczególnie takie które rosną, powinny wzbudzić niepokój i skłonić rodziców do pójścia do lekarza. Niestety, często również zdarza się, że lekarz pierwszego kontaktu na podstawie widocznych niecharakterystycznych dla nowotworów objawów, stosuje różne metody leczenia, zanim skieruje małego pacjenta do onkologa. Chore na nowotwór dzieci oczywiście wcześniej czy później do nas trafiają. Nam jednak bardzo zależy na tym, aby trafiały wcześniej. Przy leczeniu neuroblastoma wykorzystujemy wszystkie możliwości, jakie zapewnia nam dzisiejsza onkologia. Stosujemy chemioterapię, która ma na celu zmniejszenie wielkości guza i zniszczenie zmian przerzutowych, stosujemy chirurgię, która ma za zadanie usunąć guz pierwotny (wielkie ognisko, które potrafi mieć nawet dwadzieścia centymetrów średnicy), stosujemy radioterapię czyli naświetlania tkanek nowotworowych promieniowaniem. Jest to bardzo dobra metoda, ponieważ w sytuacji, kiedy nie można wyciąć guza albo po operacji zostały resztki tkanki nowotworowej, której nie da się usunąć, to promieniowanie może w sposób bardzo skuteczny zniszczyć tkankę rakową. Przy leczeniu neuroblastoma wykorzystujemy również różnego rodzaju nowoczesne metody polegające na podawaniu chemioterapii wysokodawkowej, co potocznie nazywane jest przeszczepem szpiku oraz pewne leki, które mają pobudzić nowotwór do dojrzewania i zanikania. Rokowania zależą przede wszystkim od wieku dziecka. Niemowlęta do roku są uleczalne prawie w dziewięćdziesięciu procentach, natomiast jeśli chodzi o dzieci, które ukończyły drugi rok życia, to szanse na wyleczenie zależą od wielu czynników. Przypadki z przerzutami są wyleczalne w około trzydziestu procentach, co nie jest złym wynikiem. Guzy, które były zlokalizowane (to znaczy nie doszło do pojawienia się przerzutów) są wyleczalne u około sześćdziesięciu procent dzieci. Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Wrocław, ul. Bujwida 44 Sekretariat: (071) , (071) , (071) , fax (071) Przychodnia Konsultacyjna (071) LUDZKA SPRAWA NIEZWYKŁY MAGAZYN DLA ZWYKŁYCH LUDZI

16 Hepatoblastoma Uwaga rak cz. 14 Kolejny odcinek cyklu, w którym lekarze onkolodzy z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu mówią o różnych rodzajach chorób nowotworowych u dzieci. Dziś o nowotworze złośliwym wątroby opowiada doktor Jolanta Bonar. Guzy wątroby są niezwykle rzadkie u dzieci. W ogóle u dzieci choroby nowotworowe występują znacznie rzadziej niż u dorosłych, dlatego lekarzom brak jest, można powiedzieć, czujności onkologicznej. Musimy jednak pamiętać, że takie choroby mogą się zdarzyć również u naszych najmłodszych pacjentów. Są to głównie nowotwory wieku wczesnodziecięcego. Większość z nich (około dziewięćdziesiąt procent) ujawnia się do piątego roku życia. Wątroba jest dużym narządem jamy brzusznej, w którym mogą również występować inne niż nowotworowe zmiany. Nie można ich jednak lekceważyć, ani traktować jak wady rozwojowe, które z wiekiem się unormują. Każdą zauważoną zmianę w wątrobie należy sprawdzić. Najczęściej u dzieci są to zmiany łagodne: naczyniaki, śródbłoniaki lub wrodzone torbiele wątroby, które rzeczywiście nie wymagają interwencji lekarskiej, nie dają objawów klinicznych, a ujawniają się przy okazji robienia innych badań. Raz na jakiś czas zdarzy się jednak nowotwór złośliwy wątroby najczęściej jest to hepatoblastoma czyli guz zarodkowy wątroby. Tak jak większość zmian nowotworowych w jamie brzusznej, nie daje początkowo żadnych objawów klinicznych. Jama brzuszna jest tak duża, że guz może spokojnie rosnąć, dziecko wygląda zdrowo, rozwija się prawidłowo, nie ma kłopotów z jedzeniem. Dopiero po pewnym czasie, gdy nowotwór osiąga duże rozmiary, zaczyna dawać objawy uciskowe. Wtedy pojawia się ból, a brzuszek robi się asymetryczny. To zresztą bardzo często jest powód, dla którego rodzice zaczynają się niepokoić i trafiają z dzieckiem do lekarza. Innym objawem, który powinien zaniepokoić rodziców, to nieuzasadnione powiększenie się obwodu brzuszka i poszerzona sieć naczyń krwionośnych na skórze brzucha oraz czasami klatki piersiowej. To objaw zastoju żylnego. Wtedy też pojawiają się inne objawy świadczące o wyniszczeniu organizmu: dziecko mimo tego, że je normalnie, przestaje przybierać na wadze, wręcz chudnie. Brzuch wyraźnie się powiększa, a dziecko robi się coraz bardziej mizerne. Nic nie daje ważenie dziecka, bo co prawda jego waga się nie zmienia, ale jest to tylko dowód na to, że guz staje się coraz większy i coraz cięższy. Ból pojawia się dopiero wtedy, gdy nowotwór jest bardzo duży, powoduje ucisk na sąsiednie narządy. W bardzo zaawansowanym stadium rozwoju choroby, możemy zaobserwować zażółcenie powłok, czyli żółtaczkę. Hepatoblastoma oprócz tego, że dość swobodnie rozwija się w wątrobie, dość szybko daje przerzuty. Około dwadzieścia procent małych pacjentów w momencie rozpoznania wątrobiaka zarodkowego ma już przerzuty do płuc. Na szczęście nie pogarsza to rokowania. Jeśli chodzi o diagnostykę, to najprostszym i najbardziej dostępnym badaniem, które należy zrobić jest USG, potem, aby potwierdzić rodzaj guza, jego wielkość i konsystencję, sprawdzić czy jest pojedynczy, czy mnogi, należy zrobić tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Jeszcze jednym, stosunkowo prostym badaniem, które pokazuje, że mamy do czynienia z guzem wątroby, jest badanie krwi. Hepatoblastoma wydziela specjalny rodzaj białka, które występuje w życiu płodowym. Wysokie stężenie tego białka (dla każdego wieku dziecka są określone normy) powinno budzić niepokój. Najczęściej świadczy o tym, że mamy do czynienia z nowotworem płodowym. Jest to również badanie bardzo przydatne do monitorowania choroby. W trakcie chemioterapii stosunkowo łatwo jest nam lekarzom sprawdzić, jaka jest odpowiedź organizmu na leczenie. Jeżeli po każdej chemioterapii marker spada, to wiemy, że dziecko dobrze reaguje na leczenie, a guz jest wrażliwy na chemioterapię, nawet jeśli jego rozmiary widocznie się nie zmniejszają. Natomiast brak odpowiedzi albo wtedy, gdy poziom tego białka nie spada, rokowania są złe. Takie dzieci od razu powinny być intensywniej leczone i niestety są grupą wysokiego ryzyka, nawet jeśli nie maja przerzutów do płuc. Hepatoblastoma jest guzem, który jest wrażliwy na na chemioterapię, ale szansą na pełne wyleczenie jest zabieg operacyjny usunięcia guza wraz z fragmentem wątroby. Bez niego nie można mówić o wyleczeniu hepatoblastoma. Wcześniejsze podawanie chemii ma za zadanie zmniejszenie guza, doprowadzenie go do stanu, w którym łatwo będzie go wyciąć, zostawiając jak najwięcej zdrowego miąższu wątroby. Do normalnego funkcjonowania potrzeba przynajmniej dwudziestu pięciu procent zdrowej tkanki wątrobowej. Na szczęście wątroba bardzo szybko się regeneruje i rozrasta, i po około roku wraca do rozmiarów sprzed zabiegu. Chemioterapię podaje się również po operacji, po to, by uniknąć pozostawienia pojedynczych komórek nowotworowych w organizmie. Zdarza się niestety tak, że nowotwór zlokalizowany jest we wnęce wątroby, gdzie biegną główne naczynia krwionośne i drogi żółciowe, wtedy dziecko kieruje się do transplantacji wątroby. U dzieci wykonywana jest tylko w Centrum Zdrowia Dziecka. Warunkiem jest jednak brak przerzutów i zajęcia dużych naczyń. Również w przypadku złośliwego guza wątroby ważna jest szybka diagnoza. Im szybciej dziecko zostanie zdiagnozowane, tym lepsze warunki dla zabiegu operacyjnego i lepszy stan dziecka dla prowadzenia chemioterapii. Jest to nowotwór dobrze wyleczalny. ale pod warunkiem, że jest szybko wykryty. W pierwszym, drugim stadium zaawansowania powyżej dziewięćdziesiąt procent szans na całkowite wyleczenie. Rokowania dramatycznie spadają, kiedy nowotwór jest bardzo zaawansowany i ma przerzuty odległe, a możliwości leczenia są znacznie mniejsze. Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Wrocław, ul. Bujwida 44 Sekretariat: (071) , (071) , (071) , fax (071) Przychodnia Konsultacyjna: (071) Poradnia onkologiczna dla dzieci Specjalizacje Onkologia i hematologia dziecięca (Leczenie ambulatoryjne specjalistyczne) Wrocław, ul. Borowska 213 (071) LUDZKA SPRAWA NIEZWYKŁY MAGAZYN DLA ZWYKŁYCH LUDZI

17 Uwaga rak cz.15 Kroplówka życia Dawid miał szczęście. Jeszcze zanim się urodził, lekarze rozpoznali u niego ciężki wrodzony niedobór odporności. Zaraz po narodzinach trafił do wrocławskiej kliniki hematologii dziecięcej, gdzie przeszedł operację przeszczepu szpiku. Dziś ma 10 lat i o dramatycznej walce z chorobą przypominają mu regularne badania kontrolne. Przeszczepy wykonuje się w przypadku rozpoznania około stu jednostek chorobowych u pacjentów, dla których inne metody leczenia są nieskuteczne mówi prof. Krzysztof Kałwak z Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wskazaniem do transplantacji szpiku są najczęściej choroby nowotworowe, takie jak różnego typu białaczki czy chłoniaki, ale także choroby związane z wrodzonymi wadami układu odpornościowego oraz zaburzeniami metabolicznymi, które prowadzą do degradacji układu nerwowego, tzw. choroby spichrzeniowe, np. mukopolisacharydoza typu I (zespół Hurlera), leukodystrofia globoidalna (choroba Krabbe a), czy adrenoleukodystrofia. Przeszczepy wykonuje się od 40 lat. U dzieci znacznie częściej niż u dorosłych. Pionierami transplantacji szpiku byli w Ameryce Edward Thomas (dostał Nagrodę Nobla za prace nad przeszczepianiem szpiku), Robert Gatti (jako pierwszy z sukcesem przeszczepił szpik u dziecka ze SCID w 1968 r.), w Europie Georges Math. Dzięki postępowi i stałemu rozwojowi rożnych dziedzin medycyny, ważnych z punktu widzenia przeszczepień (np. hematologii, immunologii, farmakologii), przeprowadza się coraz więcej udanych transplantacji. W Polsce rocznie ponad setka dzieci otrzymuje szansę na nowe, zdrowe życie, z czego prawie połowa zabiegów wykonywana jest we wrocławskiej klinice. Najmłodszy pacjent nie miał nawet dwóch miesięcy. Po co człowiekowi szpik? Szpik kostny jest odpowiedzialny za produkcję elementów krwi, czyli erytrocytów (krwinki czerwone), leukocytów (krwinki białe) oraz trombocytów (płytki krwi). Pełnią one bardzo ważną funkcję w organizmie. Czerwone dostarczają tlen do poszczególnych narządów, białe bronią przed zakażeniami, a płytki krwi zatrzymują krwawienie. W ciele każdego zdrowego człowieka codziennie powstają setki milionów komórek. Aby organizm funkcjonował jak należy, musi być zachowany odpowiedni poziom każdego rodzaju komórek krwi. U dorosłego człowieka jest ok. 5 litrów szpiku. Niestety, nie ma możliwości wyprodukowania szpiku kostnego poza organizmem człowieka, stąd takie zapotrzebowanie na honorowych dawców. Sterylny pokój Technicznie transplantacja szpiku jest prostym zabiegiem. Gdy znajdzie się odpowiedni dawca i pobrany od niego materiał zostanie odpowiednio przygotowany, do żyły chorego, za pomocą kroplówki, zostaje wprowadzony szpik. Głównym celem przeszczepu jest dostarczenie organizmowi zdrowych komórek krwiotwórczych. Po zabiegu pacjent musi przebywać w warunkach pełnej sterylności, by zmniejszyć ryzyko jakichkolwiek powikłań. Każda najmniejsza infekcja bywa w tym czasie zabójcza. Do sali, w której przebywa, napływa wyjałowione powietrze, sterylne są również posiłki, a kontakt z osobami z zewnątrz odbywa się w warunkach szczególnego reżimu sanitarnego. Taka sytuacja trwa, póki nie wzrośnie liczba krwinek białych, czyli do czasu odnowy hematologicznej. Jeśli nie ma powikłań, hospitalizacja trwa około miesiąca. W naszym kraju każde dziecko, które potrzebuje przeszczepu, jest leczone za państwowe pieniądze. Do 1 lipca 2009 r. fundusze będą pochodziły z Ministerstwa Zdrowia, po tym terminie zabiegi zostaną refundowane przez NFZ, który już teraz zapowiada zmniejszenie stawek. Według lekarzy pogorszy to i tak już nie najlepszą sytuację finansową szpitali klinicznych. Oddaj szpik, to nie boli W blisko czterdziestomilionowej Polsce zarejestrowanych jest tylko 50 tys. dawców szpiku, podczas gdy w dwukrotnie większych pod względem ludności Niemczech, aż 4 miliony! Oprócz czynnika ekonomicznego (znalezienie i przebadanie dawcy za granicą jest znacznie kosztowniejsze niż na miejscu), nie bez znaczenia jest fakt, że łatwiej znaleźć odpowiedniego dawcę w obrębie jednej populacji. Potrzebna jest rzetelna kampania społeczna i zaangażowanie wielu osób, by w rejestrach przybywało kolejnych numerów. Za każdym z nich kryje się człowiek dobrej woli, który bezinteresownie i w każdej chwili jest gotów oddać szpik bliźniemu. I uratować mu życie. Wyobrażenia o pobieraniu szpiku są w wielu przypadkach przesadzone. Choć jak w przypadku każdego zabiegu istnieje ryzyko powikłań, w praktyce nie stwierdzono żadnego groźnego zdarzenia, a sama operacja ma charakter rutynowy. Pobieranie trwa kilka godzin i odbywa się na dwa sposoby: z krwi dawca podłączony jest do specjalistycznej aparatury, która oddziela komórki krwiotwórcze krwi obwodowej, a następnie krew wraca do organizmu dawcy. Zabieg ten trwa około 3-4 godz. i aby go przeprowadzić, należy wcześniej podawać tzw. czynniki wzrostu (czyli podskórne zastrzyki leku 2 razy dziennie przez 5 dni); z kości biodrowej operację przeprowadza się w narkozie; dwóch lekarzy jednocześnie pobiera szpik przy pomocy igieł. Gromadzony szpik natychmiast poddawany jest specjalistycznym badaniom, m.in. po to, by ocenić liczbę komórek białych. Po operacji dawca przez dobę pozostaje na obserwacji, choć zdarza się, że w dniu pobrania może wrócic do domu. Dawcą może zostać każdy pełnoletni (najlepiej w wieku lat, bo dłużej pozostanie w rejestrze), zdrowy i nieobciążony chorobami dziedzicznymi, genetycznymi i przewlekłymi. Decyzja o pozostaniu honorowym dawcą musi być przemyślana i świadoma. Małgorzata Mikołajczyk Konsultacja: prof. Krzysztof Kałwak, Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu. To powinno zaniepokoić rodziców: powiększenie obwodu brzucha, nagłe bądź stopniowe zmniejszanie aktywności ruchowej osłabienie, bladość, siniaki bądź wybroczyny, które nie są efektem wzmożonej aktywności dziecka, nawracające infekcje, które nie reagują na leczenie, utrzymująca się gorączka. Dla co trzeciego chorego znajduje się dawcę rodzinnego. W pozostałych przypadkach trzeba poszukać dawcy niespokrewnionego. Ich dane znajdują się w rejestrach szpiku kostnego. Jeśli chcesz znaleźć się w tej bazie, więcej informacji uzyskasz np. tu: Fundacja Przeciwko Leukemii im. Agaty Mróz- Olszewskiej Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku Fundacja Urszuli Jaworskiej 10 LUDZKA SPRAWA NIEZWYKŁY MAGAZYN DLA ZWYKŁYCH LUDZI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka

Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka Drodzy Rodzice! W ostatnich latach wyleczalność nowotworów u dzieci i młodzieży wzrosła aż do 70-80%, a w przypadku ostrej

Bardziej szczegółowo

Velscope Vx Badanie krok po kroku

Velscope Vx Badanie krok po kroku Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby

Bardziej szczegółowo

Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê)

Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê) Pieczêæ szpitala Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY L. ks. g³. oddz. Nazwisko Imiê Adres Miejsce i data urodzenia P³eæ M.. *) stan cywilny Nazwa i rodzaj zak³adu pracy Adres rodziny chorego lub osoby

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Gorączka reumatyczna i popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów

Gorączka reumatyczna i popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Gorączka reumatyczna i popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów Wersja 2016 1. CO TO JEST GORĄCZKA REUMATYCZNA 1.1 Co to jest? Gorączka reumatyczna jest

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok ... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzieñ miesi¹c rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiê i nazwisko Data urodzenia Dzieñ Miesi¹c Rok P³eæ

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA Nazwa placówki szkoleniowej:. Oddział: Nazwisko i imię studenta:. Arkusz gromadzenia danych o pacjencie A. Dane personalne Inicjały pacjenta:. Płeć: M K Wiek: Stan cywilny:.

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77 Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

Algorytmy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na potencjalną chorobę nowotworową

Algorytmy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na potencjalną chorobę nowotworową PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Algorytmy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na potencjalną chorobę nowotworową

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

FAKT I. Nowotwory złośliwe sutka są najczęstszymi nowotworami u kobiet. Co 11 kobietę w Polsce atakuje rak sutka.

FAKT I. Nowotwory złośliwe sutka są najczęstszymi nowotworami u kobiet. Co 11 kobietę w Polsce atakuje rak sutka. Rak piersi FAKT I Nowotwory złośliwe sutka są najczęstszymi nowotworami u kobiet. Co 11 kobietę w Polsce atakuje rak sutka. FAKT II W Polsce notuje się prawie 10.000 nowych przypadków zachorowań rocznie.

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

U M O W A FRI 3431/6/2009

U M O W A FRI 3431/6/2009 U M O W A FRI 3431/6/2009 Zawarta w dniu. 2009 r., pomiędzy Powiatem Wielickim z siedzibą w Wieliczce przy ul. Dembowskiego 2, reprezentowanym przez Zarząd Powiatu, w imieniu którego działają: 1. Starosta

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu?

Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Wiele czynników na które mamy bezpośredni wpływ, zwiększa ryzyko zachorowania

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Urazy miêœniowo-szkieletowe

Urazy miêœniowo-szkieletowe Urazy miêœniowo-szkieletowe ROZDZIA 7 URAZY MIÊŒNIOWO-SZKIELETOWE 85 86 URAZY MIÊŒNIOWO-SZKIELETOWE OBJAWY OBRA EÑ MIÊŒNIOWO-SZKIELETOWYCH Pacjent podtrzymuje w³asn¹ koñczynê (samoszynowanie). Obrzêki.

Bardziej szczegółowo

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka?

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Rodzice są pierwszymi i najważniejszymi nauczycielami mowy swojego dziecka Mowa jest podstawowym środkiem komunikacji i ma szczególne znaczenia

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

MAM HAKA NA CHŁONIAKA

MAM HAKA NA CHŁONIAKA MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

ZATRUCIA POKARMOWE KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH.

ZATRUCIA POKARMOWE KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH. ZATRUCIA POKARMOWE Zatrucia pokarmowe to ostre i gwałtowne dolegliwości żołądkowo-jelitowe objawiające się zwykle biegunką i wymiotami. Występują w stosunkowo krótkim czasie po spożyciu żywności skażonej

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i

Bardziej szczegółowo

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO

PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO Informacje dot. PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO Program wczesnego wykrywania raka piersi dla kobiet pomiędzy 50 a 69 1 DLACZEGO PROPUNUJE MI SIĘ MAMMOGRAFIĘ? Jeśli jest Pani pomiędzy 50 a 69 rokiem

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, wywołaną przez RNA wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodzajowo odmienny. Grypa występuje

Bardziej szczegółowo

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Praca na materacu. podczas pracy na materacu nale y zmieniaç p aszczyzn podparcia, zadania, punkty podparcia.

Praca na materacu. podczas pracy na materacu nale y zmieniaç p aszczyzn podparcia, zadania, punkty podparcia. Praca na materacu Terapia w pozycjach niskich w okresie terapii zaawansowanej, tj. gdy pacjent osiàgnie ju etap samodzielnego siedzenia, mo e zwi kszyç mo liwo- Êci pacjenta. Daje szans nauczenia pacjenta

Bardziej szczegółowo

Pajączek 1. na proste plecy. medpatent.com.pl. Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz.

Pajączek 1. na proste plecy. medpatent.com.pl. Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz. Pajączek 1 na proste plecy Pajączek 1 to niewielkie urządzenie do noszenia na plecach. Zasygnalizuje, kiedy się zgarbisz. Kup Pajączka na stronie medpatent.com.pl lub w dobrych sklepach medycznych. Pajączek

Bardziej szczegółowo

ZAK AD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Informacje dla Pacjenta

ZAK AD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Informacje dla Pacjenta ZAK AD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Informacje dla Pacjenta Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. œw. Jana z Dukli Lublin, 2013 Przygotowanie do badañ RTG Badania RTG s¹ przeprowadzane przy u yciu promieniowania

Bardziej szczegółowo

Zapobiec rakowi szyjki macicy

Zapobiec rakowi szyjki macicy Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Plamica Schönleina-Henocha

Plamica Schönleina-Henocha www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Plamica Schönleina-Henocha Wersja 2016 1. CO TO JEST PLAMICA SCHÖNLEINA-HENOCHA 1.1 Co to jest? Plamica Schönleina-Henocha (PSH) jest chorobą, w której występuje

Bardziej szczegółowo

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce JANUSZ WOJCIECHOWSKI POSEŁ DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO WICEPRZEWODNICZĄCY KOMISJI ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Tekst wystąpienia na Konferencji: "TRADYCYJNE NASIONA - NASZE DZIEDZICTWO I SKARB NARODOWY. Tradycyjne

Bardziej szczegółowo

Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016.

Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016. Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016. Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych- MAMMOGRAFIA I CYTOLOGIA Ma³opolski Oddzia³ Wojewódzki Narodowego

Bardziej szczegółowo

Temat: Bakterie i wirusy podstępne zagrożenie

Temat: Bakterie i wirusy podstępne zagrożenie LEKCJA 5 Temat: Bakterie i wirusy podstępne zagrożenie Są wszechobecne. Unoszą się w powietrzu, którym oddychamy, znajdują się na przedmiotach, które dotykamy. Mikroorganizmy jedne niezbędne do prawidłowego

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. PP nr 13/021/11/2016 w sprawie: ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. WPROWADZENIA: - PROCEDURY PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA,

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

Oœrodek Profilaktyki Nowotworów. i Promocji Zdrowia

Oœrodek Profilaktyki Nowotworów. i Promocji Zdrowia dr n. med. El bieta Rodecka-Gustaw Kierownik Oœrodka Profilaktyki Nowotworów i Promocji Zdrowia Oœrodek Profilaktyki Nowotworów i Promocji Zdrowia Informacje dla pacjenta CENTRUM ONKOLOGII Centrum ZIEMI

Bardziej szczegółowo

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Agnieszka Kwiatkowska II rok USM Proces starzenia Spadek beztłuszczowej masy ciała, wzrost procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, Spadek siły mięśniowej,

Bardziej szczegółowo

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu P O L S K A instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu created & made in Germany Opis produktu Zestaw do

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 S.1 TEMAT MIESIĄCA NA RATUNEK - CZYLI JAK SOBIE PORADZIĆ Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY BIERZE SIĘ ZNIKĄD. PO CICHU I NIEZAUWAŻALNIE ZACZYNA ODKRYWAĆ SWOJE OBLICZE.

Bardziej szczegółowo

Pasożyty a narządy ruchu (dr Irena Wartołowska)

Pasożyty a narządy ruchu (dr Irena Wartołowska) Pasożyty a narządy ruchu (dr Irena Wartołowska) Irena Wartołowska była lekarzem, pracującym w jednej z dziecięcych poradni alergologicznych w Warszawie. Po latach pracy napisała dwa teksty (drugi znajdziesz

Bardziej szczegółowo

Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym.

Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym. Postrzeganie zdrowia i znajomość czynników na nie wpływających przez dzieci w wieku przedszkolnym. W nowoczesnym podejściu do edukacji zdrowotnej, zwłaszcza dzięki rozwojowi nauk medycznych, w tym higieny,

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

DZIEŃ. 50-69 lat. 20-49 lat EUROPEJSKI. Walki z Rakiem Piersi

DZIEŃ. 50-69 lat. 20-49 lat EUROPEJSKI. Walki z Rakiem Piersi Europejski Dzień (Breast Health Day) to ustanowione 15 października święto, którego istotą jest przypominanie i uświadamianie o tym jak zapobiegać występowaniu nowotworów piersi oraz o olbrzymim znaczeniu

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

CHOROBY I HIGIENA UKŁADU ODDECHOWEGO

CHOROBY I HIGIENA UKŁADU ODDECHOWEGO CHOROBY I HIGIENA UKŁADU ODDECHOWEGO ZAKAŻENIE KROPELKOWE Polega na przenoszeniu zarazków od chorej osoby poprzez kropelki śliny, parę wodna podczas kichania, kaszlu, rozmowy czy wydychania powietrza.

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

12. Epidemiologia nowotworów z³oœliwych w Polsce Jerzy E. Tyczyñski. 017

12. Epidemiologia nowotworów z³oœliwych w Polsce Jerzy E. Tyczyñski. 017 Spis treœci CZÊŒÆ OGÓLNA 11. Podstawy nauczania onkologii w Polsce Andrzej Ku³akowski... 015 12. Epidemiologia nowotworów z³oœliwych w Polsce Jerzy E. Tyczyñski. 017 Zmiany w umieralnoœci... 017 Zagro

Bardziej szczegółowo

Czym jest nowotwór złośliwy?

Czym jest nowotwór złośliwy? Czym jest nowotwór złośliwy? Nowotwór złośliwy-nowotwór o małym zróżnicowaniu tkanek, za to o skłonności do odrywania się komórek. Nowotwór złośliwy często jest utożsamiany z rakiem, który jest tylko jedną

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby Spis treści Wstęp 11 Przedmowa do wydania polskiego 13 Przedmowa 15 1. Fakty i liczby 17 Płuca 17 Węzły chłonne 21 W jaki sposób pracują płuca? 23 Czym jest rak płuc? 24 W jaki sposób dochodzi do rozwoju

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ona nr OWU/ONA1/1/2015

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ona nr OWU/ONA1/1/2015 Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ona nr OWU/ONA1/1/2015 Umowa dodatkowa Ona jest zawierana na podstawie Warunków oraz Ogólnych warunków ubezpieczenia Umowy dodatkowej na

Bardziej szczegółowo

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Autor: Bożena Wiktorowska Ze względu na to, że podwładny uległ wypadkowi przy pracy, za okres niezdolności do pracy spowodowanej tym wypadkiem nie zachowuje

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

Ochrona & Komfort. krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT. ubezpieczenia nowej generacji

Ochrona & Komfort. krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT. ubezpieczenia nowej generacji krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT OCHRONA KOMFORT ubezpieczenie dla NAS wszystkich w razie wypadku komunikacyjnego nowoczesny styl Ŝycia: bycie w kilku miejscach jednocześnie, czym

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych Leczenie szpitalne Je eli cel leczenia nie mo e by osi gni ty w trybie ambulatoryjnym, pacjent mo e zosta skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisan umow

Bardziej szczegółowo

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne

Bardziej szczegółowo

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis)

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) Łokieć golfisty - (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) Zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku

Bardziej szczegółowo