DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Formularz DO-2 1. PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa o utrzymaniu czystości i porządku w gminach z dnia 13 września 1996r. (tekst jednolity: Dz. U poz. 319 z późniejszymi zmianami) Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Pierwszy termin składania do 30 kwietnia 2013r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Miasta Sieradza, Plac Wojewódzki 1, Sieradz A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Prezydent Miasta Sieradza, Plac Wojewódzki 1, Sieradz B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana deklaracji (data zaistnienia zmian / / ) dzień/miesiąc/rok C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel nieruchomości współwłaściciel najemca, dzierżawca użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości inny D. DANE SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1 Osoba fizyczna 4. Nazwisko 5. Pierwsze imię, drugie imię 6. Nazwisko rodowe 7. Data urodzenia - - dzień miesiąc rok 8. Imię ojca 9. Imię matki 10. Nr telefonu kontaktowego 11. Adres D.2 Pozostałe podmioty 12. Pełna nazwa podmiotu 13. Skrócona nazwa podmiotu 14. Nr KRS/ NIP 15. Klasa PKD 1/6

2 16. Nr telefonu 17. Adres 18. Osoby upoważnione do reprezentowania 1 : podstawa umocowania podstawa umocowania podstawa umocowania Sposób reprezentacji 2 : D.3 DANE NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Obręb i nr ewidencyjny działki (w przypadku nie nadania nr domu) 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta SIERADZ D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 27. Województwo 28. Powiat SIERADZ 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta E. OŚWIADCZENIA 36. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i przekazywane do odbioru w sposób selektywny 4 TAK (selektywna zbiórka w pojemnikach) TAK (selektywna zbiórka w workach) NIE Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowę spółki, KRS itd. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łącznie. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. W przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji (np. nie wywiązywanie się z zadeklarowanego selektywnego zbierania odpadów) Prezydent Miasta Sieradza określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 2/6

3 37. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji prowadzony jest następujący rodzaj działalności 5 : 38. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji: Ilość Przelicznik 6 Obliczona ilość litrów jest zatrudnionych pracowników: litrów/ pracownika w uczelni/ szkole uczy się uczniów/studentów: litrów/ ucznia/studenta w przedszkolu/ żłobku przebywa dzieci: litrów/ dziecko w szpitalu/ hotelu/ zakładzie karnym/ internacie/ innej placówce całodziennego pobytu znajduje się łóżek: litrów/ łóżko lokal handlowy ma powierzchnię: litrów/ 20m lokal gastronomiczny/ uliczny punkt szybkiej konsumpcji posiada miejsc konsumpcyjnych: w instytucji kultury/ obiekcie sportowym znajduje się miejsc na widowni: litrów/ miejsce konsumpcyjne litry/ miejsce na widowni (iloczyn poz. 39 (iloczyn poz. 41 (iloczyn poz. 43 (iloczyn poz. 45 (iloczyn poz. 47 (iloczyn poz. 49 (iloczyn poz Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność. Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w Gminie Miasto Sieradz, minimalna pojemność pojemników do zbierania odpadów komunalnych, w jakie powinna być wyposażona nieruchomość niezamieszkała wynosi: a) w uczelniach, szkołach, przedszkolach, żłobkach 6 litrów na każdego studenta, ucznia, dziecko w związku z nauką lub przebywaniem oraz 20 litrów na każdego pracującego; b) w szpitalach, hotelach, zakładach karnych, internatach i innych placówkach całodziennego pobytu 40 litrów na łóżko oraz 20 litrów na każdego pracującego; c) w lokalach handlowych i przychodniach 5 litrów na każde 20 m 2 powierzchni całkowitej lokalu oraz 20 litrów na każdego pracującego; d) w lokalach gastronomicznych i ulicznych punktach szybkiej konsumpcji 40 litrów na jedno miejsce konsumpcyjne oraz 20 litrów na każdego pracującego; e) w pomieszczeniach biurowych, w tym w instytucjach i urzędach 20 litrów na każdego pracującego; f) w punktach handlowych, usługowych i produkcyjnych, w tym działalność gospodarcza 20 litrów na każdego pracującego; g) w instytucjach kultury i obiektach sportowych, w tym m.in. teatr, muzea, galerie, biblioteki i stadiony, hale sportowe, korty tenisowe, kąpieliska 2 litry na każde miejsce na widowni lub trybunie oraz 20 litrów na każdego pracującego; h) w urządzonych targowiskach, halach targowych, giełdach 60 litrów na punkt handlowy; i) w ogródkach działkowych 20 litrów na każdą działkę w sezonie letnim (od 1 marca do 31 października) i 5 litrów na każdą działkę w pozostałym okresie; j) na cmentarzu 6 litrów na jedno miejsce grzebalne. 3/6

4 w urządzonym targowisku, hali targowej, giełdzie znajduje się punktów handlowych: litrów/ punkt handlowy w ogródkach działkowych znajduje się działek: litrów (od do 31.10), 5 litrów (pozostały okres)/ działkę na cmentarzu znajduje się miejsc grzebalnych: litrów/ miejsce grzebalne (iloczyn poz. 53 (iloczyn poz. 55 (iloczyn poz. 57 Wyliczona pojemność pojemnika/ów do zbierania odpadów komunalnych (suma pozycji 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58) litrów Uwaga! Należy wypełnić załącznik nr 1 do deklaracji stanowiący wykaz podmiotów wytwarzających odpady. 60. Rodzaj i ilość pojemników przyjęta do obliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (należy podać ilość pojemników poszczególnych rodzajów) 7 : Rodzaj pojemnika Odpady komunalne (frakcja mokra)/ zmieszane Szkło 8 Ilość sztuk Papier, metale, tworzywa sztuczne i opakowania wielomateriałowe 9 60 litrów RAZEM 120 litrów (suma pozycji 61, 62, 63) 240 litrów (suma pozycji 65, 66, 67) 1100 litrów (suma pozycji 69, 70, 71) 5000 litrów (suma pozycji 73, 74, 75) 7000 litrów (suma pozycji 77, 78,79) (suma pozycji 81, 82, 83) Pojemność pojemników, w jaką wyposażona jest nieruchomość nie może być mniejsza niż wyliczona pojemność pojemników z pozycji 59 i nie mniejsza niż 60 litrów. Wypełniają podmioty, które w pozycji 36 zaznaczyły TAK (selektywna zbiórka w pojemnikach). Wypełniają podmioty, które w pozycji 36 zaznaczyły TAK (selektywna zbiórka w pojemnikach). 4/6

5 F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Rodzaj pojemnika Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemnik o określonej pojemności zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Sieradzu w sprawie wyboru metod ustalania opłaty za zagospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty jeżeli w pozycji 36 zaznaczono TAK jeżeli w pozycji 36 zaznaczono NIE 60 litrów 85., zł 86., zł 120 litrów 87., zł 88., zł 240 litrów 89., zł 90., zł 1100 litrów 91., zł 92., zł 5000 litrów 93., zł 94., zł 7000 litrów 95., zł 96., zł Wysokość miesięcznej opłaty za określony pojemnik Wysokość miesięcznej opłaty 60 litrów (iloczyn liczby z poz.64 oraz z poz.85 lub 86) 97., zł 120 litrów (iloczyn liczby z poz.68 oraz z poz.87 lub 88) 98., zł 240 litrów (iloczyn liczby z poz.72 oraz z poz.89 lub 90) 99., zł 1100 litrów (iloczyn liczby z poz.76 oraz z poz.91 lub 92) 100., zł 5000 litrów (iloczyn liczby z poz.80 oraz z poz.93 lub 94) 101., zł 7000 litrów (iloczyn liczby z poz.84 oraz z poz.95 lub 96) 102., zł Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma poz. 97,98,99,100,101,102) 103., zł G. LOKALIZACJA I RODZAJ POJEMNIKÓW NA ODPADY 10 H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 104. Miejscowość 105. Data 106. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz z późniejszymi zmianami). Przez podpisanie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ustalenia należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Załącznik nr 1 wykaz podmiotów wytwarzających odpady. 10 Dotyczy sytuacji, jeśli lokalizacja pojemnika jest inna, niż adres nieruchomości wskazany w części D.3 oraz jeśli kilka podmiotów korzysta ze wspólnych pojemników. Należy podać dokładną lokalizację pojemników, np. nr działki, adres posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników oraz rodzaj (pojemność) pojemników, jeśli jest inny niż zadeklarowany w poz. 60. Dozwolone jest wspólne korzystanie z pojemników ustawionych razem (przy uwzględnieniu łącznej minimalnej pojemności pojemników na poszczególnych nieruchomościach): a) na nieruchomości, na której w części zamieszkują mieszkańcy, a w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, b) przez kilku właścicieli nieruchomości (sąsiadów). 5/6

6 Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Wykaz podmiotów wytwarzających odpady L.p. Nazwa podmiotu Nazwa ulicy Nr domu/ nr lokalu... (data) (podpis sporządzającego) 6/6