STRATEGIA POPRAWY SYTUACJI W PATOMORFOLOGII

Transkrypt

1 STRATEGIA POPRAWY SYTUACJI W PATOMORFOLOGII Postulaty opracowane przez Zespół Patomorfologów wchodzących w skład Grupy Ekspertów wybranych przez Zarząd Główny PTP do współpracy z Radą do spraw Onkologii w Ministerstwie Zdrowia 1. Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer (Warszawa, CSK MSW), prezes Polskiego Towarzystwa Patologów, członek Rady ds. Onkologii przy MZ, 2. Prof. Radzisław Kordek (Łódź, UM), konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii i V- ce prezes PTP, 3. Prof. Barbara Górnicka (Warszawa, WUM), V-ce prezes PTP,, 4. Prof. Dariusz Lange (Gliwice, Centrum Onkologii Oddział Gliwice), członek Zarządu Głównego PTP, przewodniczący Oddziału śląskiego PTP,, 5. Prof. nadzw. Wiesława Grajkowska (Warszawa, Centrum Zdrowia Dziecka), członek Komisji Rewizyjnej PTP, konsultant krajowy w dziedzinie neuropatologii, 6. Prof. nadzw. Ewa IŜycka-Świeszewska (Gdańsk, Uniwersytet Medyczny, Copernicus PL) członek komisji rewizyjnej, była przewodnicząca oddziału Gdańskiego PTP

2 Cel nadrzędny Strategii Określenie patomorfologii jako dziedziny ochrony zdrowia w kontekście zmian systemowych. Wprowadzenie Niniejsze opracowanie przedstawia następujące cele i długoterminowe działania mające: 1. Określić rolę patomorfologii jako dziedziny w systemie ochrony zdrowia 2. Zdefiniować w systemie ochrony zdrowia miejsce zakładu patomorfologii, pracowni histopatologicznej i cytologicznej, 3. Poprawić jakość diagnostyki patomorfologicznej i dostosować ją do aktualizowanych wymagań klinicznych onkologicznych i nieonkologicznych, 4. Określić działania mające na celu poprawę warunków zatrudnienia i szkolenia lekarzy patomorfologów. Patomorfologia zajmuje się rozpoznawaniem, klasyfikacją oraz prognozowaniem chorób na podstawie zmian morfologicznych w komórkach, tkankach i narządach. Jest interdyscyplinarną specjalnością medyczną, zaangaŝowaną w diagnostykę i leczenie chorób z zakresu wielu specjalności, poczynając od onkologii poprzez wszystkie zabiegowe i większość zachowawczych działów medycyny. Z oceny aktualnej sytuacji wynikają problemy, niektóre od wielu lat sygnalizowane w Ministerstwie Zdrowia przez konsultantów krajowych w dziedzinie patomorfologii, ale do dzisiaj nie uporządkowane. Obecnie w erze terapii celowanej w onkologii, rola diagnostyki patomorfologicznej jest kluczowa w ustaleniu rozpoznania nowotworu i identyfikacji chorych, którzy odniosą korzyść z planowanego, niekiedy drogiego leczenia ukierunkowanego molekularnie, co ma swoje ewidentne przełoŝenie na koszty terapii. Rola patomorfologa w tym zakresie polega na ocenie czynników predykcyjnych badanych metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi. Diagnozę w formie pełnego raportu patomorfologicznego podpisuje lekarz patomorfolog. Zwłaszcza w ostatnich latach zwiększają się wymagania wobec zakresu i informatywności diagnostyki patomorfologicznej, która zgodnie ze standardami światowymi powinna mieć

3 formę ujednoliconego elektronicznego raportu opartego na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Naukowego i/lub innych polskich lub zagranicznych towarzystw naukowych (CAP, College of Amarican Pathologists, ESP, European Society of Pathology). W przypadkach wymagających oceny czynników prognostycznych i predykcyjnych konieczne jest wykonanie kosztochłonnych badań immunohistochemicznych i molekularnych. Podstawowym problemem w funkcjonowaniu diagnostyki patomorfologicznej jest brak zdefiniowanych narządowych procedur i algorytmów diagnostycznych oraz brak realnej ich wyceny. Z jednej strony prowadzona jest nowoczesna kosztochłonna terapia onkologiczna i tzw. biologiczna oparta na diagnozie patomorfologicznej identyfikującej chorych do leczenia, z drugiej zaś strony praca techników i lekarzy patomorfologów oraz badania immunohistochemiczne i molekularne słuŝące do oceny czynników predykcyjnych nie są widoczne w świadczeniach gwarantowanych finansowanych z funduszy NFZ. Spodziewanym efektem wyceny realnych kosztów diagnostyki patomorfologicznej onkologicznej i nieonkologicznej będzie ocena czasu i koszt pracy lekarza i technika. Innych powaŝnym problemem poruszonym w opracowaniu jest analiza zatrudnienia patomorfologów. W dniu 20 listopada 2008 roku, prof. Jerzy Noszczyk zastępca przewodniczącego Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia, przedstawił uzgodnione na XIII Posiedzeniu Plenarnym Stanowisko Rady Naukowej dotyczące problemów patomorfologii wskazał między innymi na właściwe wykorzystanie współczesnej patomorfologii zaleŝy od WdroŜenia specjalnych, dodatkowych bodźców finansowych, które zwiększyłyby zainteresowanie absolwentów uczelni medycznych tą deficytową specjalnością, ze względu na niepokojąco małą liczbę osób podejmujących specjalizację w patomorfologii. Stanowisko Rady Naukowej nie zostało jednak przełoŝone na realizację. Problemem w dalszym ciągu jest zbyt mała liczba lekarzy patomorfologów w stosunku do onkologicznych ośrodków klinicznych, nierównomierna dystrybucja zakładów patomorfologii i pracowni histopatologicznych, znajdowanie pracy w państwowych zakładach patomorfologii tylko przez nielicznych specjalistów patomorfologów po zdanym egzaminie, outsourcing badań patomorfologicznych ze szpitali wielospecjalistycznych do zewnętrznych zakładów i firm sieciowych. Brak zakładów patomorfologii w szpitalach wielospecjalistycznych, w tym realizujących kontrakty na leczenie onkologiczne, przekłada się na niedostateczny lub kompletny brak kontaktu klinicysty z patomorfologiem, którego obecność w interdyscyplinarnych zespołach diagnostyczno-leczniczych jest konieczna.

4 Z analizy danych w zakresie funkcjonowania diagnostyki patomorfologicznej wynikają poszczególne cele wytyczone w Strategii do realizacji według planowanego harmonogramu. Strategia dotycząca poprawy sytuacji w patomorfologii wiąŝe się z celami wytyczonymi przez interdyscyplinarne zespoły w Strategii Walki z Rakiem w Polsce w latach Mamy nadzieję, iŝ przedstawione Ministrowi Zdrowia cele i działania opracowane przez zespół patomorfologów zaakceptowany przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Patologów oraz przedstawione do dyskusji środowisku patomorfologów, przyczynią się do poprawy warunków pracy lekarzy patomorfologów i poprawy jakości diagnostyki patomorfologicznej. I. Określenie patomorfologii jako dziedziny w systemie ochrony zdrowia Cel 1: Wprowadzenie rozporządzenia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie patomorfologii Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie patomorfologii został przekazany do konsultacji społecznych 29 września 2015 roku. Określa on miejsce patomorfologii w systemie ochrony zdrowia. Niniejszy projekt definiuje diagnostykę patomorfologiczną przez definicje czynności patomorfologicznych, zakresy uprawnień dla poszczególnych zawodów (lekarze patomorfolodzy, diagności laboratoryjni) i ich kwalifikacji, zasady zleceń do diagnostyki patomorfologicznej, procedury wewnętrzne w tym archiwizacji, poziomy referencyjności, oraz zasady polityki jakości. Brak regulacji prawnych w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie patomorfologii skutkuje stosowaniem niejednolitego nazewnictwa i brakiem definicji określających miejsce pracy patomorfologów i techników (według kodów resortowych są to zakłady patomorfologii i pracownie histopatologiczne oraz cytologiczne) oraz czynności i kwalifikację osób wykonujących te czynności. Ponadto przedmiotowy projekt, reguluje kwestie przechowywania i wydawania bloczków parafinowych i preparatów, kwestie transportu materiałów do zakładu patomorfologii lub pracowni w celu wykonania diagnostyki patomorfologicznej, określa wymagania dotyczące zawartości formularza skierowania do diagnostyki patomorfologicznej. W opinii środowiska eksperckiego brak w zakładach patomorfologii lub pracowniach histopatologicznych aktów prawnych w dziedzinie patomorfologii utrudnia pracę nadzoru specjalistycznego i nie pozwala na skuteczne kontrole i eliminowanie niestandardowych działań. Proponowane w rozporządzeniu standardy zostały

5 opracowane w celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości czynności diagnostyki patomorfologicznej, w których skład wchodzą równieŝ czynności polegające na wykonywaniu oceny jakości i wartości diagnostycznej badań patomorfologicznych. Przedmiotowy projekt powstał w wyniku wieloletniego opracowywania przez środowisko patomorfologów. Zawiera on regulacje prawne dotyczące patomorfologii, które nie istnieją do dnia dzisiejszego. Wprowadzenie rozporządzenia jest oczekiwanym aktem prawnym, który umiejscowi patomorfologię w systemie ochrony zdrowia. Tabela pkt 1. Cel 2: Włączenie patomorfologii do dziedzin priorytetowych w systemie ochrony zdrowia Patomorfologia nie została uznana za specjalizację deficytową, ale w ostatnich latach w kontekście pakietu onkologicznego zwrócono uwagę na konieczność poprawy sytuacji w tej dziedzinie. Jednak nadal naleŝy podejmować intensywne działania, poprawiające atrakcyjność zawodu i zachęcające młodych lekarzy do specjalizowania się w tym zakresie. Brak jednak jest konsekwentnych działań zmierzających do poprawy warunków szkolenia i pracy patomorfologów. Problemy niniejsze wymieniono poniŝej. A. Zwiększono liczbę miejsc specjalizacyjnych. Skutkuje to pewnym zwiększeniem liczby osób, które rozpoczęły specjalizację z patomorfologii. W chwili obecnej w trakcie specjalizacji jest około 100 osób, a w najbliŝszym naborze oczekuje na rezydentów 80 miejsc, jeŝeli zdecydują się patomorfologię. Wzrost miejsc rezydenckich nie skutkuje bezpośrednim zwiększeniem się liczby chętnych do robienia specjalizacji z patomorfologii. Konieczne są działania, juŝ na etapie szkolenia studentów, przedstawiające walory specjalizacji z patomorfologii. B. WydłuŜenie dnia pracy z 5cio godzinnego do 7,5 godziny bez wzrostu wynagrodzenia spotkało się z duŝym rozgoryczeniem środowiska patomorfologów. Spowodowało to, iŝ część patomorfologów zmieniła formę zatrudnienia ze stałego w zakładzie patomorfologii w ramach umowy o pracę na kontrakt lub pracę w firmie prywatnej. Istotny problem jednak pozostał dla lekarzy zatrudnionych w wysokospecjalistycznych referencyjnych ośrodkach klinicznych, instytutach naukowo-badawczych, w których wykonywana jest czasochłonna i kosztochłonna, niekiedy trudna diagnostyka patomorfologiczna. W wymienionych ośrodkach dodatkowo w ramach etatu wykonywane są inne czynności, jak prace badawcze, uczestniczenie w zespołach interdyscyplinarnych i szkolenie młodych kadr. Wprowadzenie referencyjności ww zakładów patomorfologii z jednoczesnym wyŝszym uposaŝeniem lekarzy

6 byłaby istotnym bodźcem do pracy w wymienionych zakładach i przekładałoby się na osiągnięcie wysokiej kompetencji diagnostycznej. C. NaleŜy zwrócić szczególną uwagę na fakt, Ŝe młodzi specjaliści nierzadko nie mogą znaleźć zatrudnienia w Zakładach Opieki Zdrowotnej i podmiotach leczniczych, w związku z czym wyjeŝdŝają za granicę. Jest to brak konsekwencji w sytuacji, gdy mówimy o zbyt małej liczbie patomorfologów (przyczyny patrz rozdział koszty). Po zdanym egzaminie specjalizacyjnym oferowane są młodym specjalistom prace w systemie nakładczym w prywatnych zakładach i firmach, co nie sprzyja poczuciu stabilności w zatrudnieniu, rozwojowi zawodowemu i, co waŝne, oparcia w doświadczonych specjalistach. D. Uznanie patomorfologii za specjalizację deficytową poprawiłoby warunki szkolenia lekarzy. CięŜar praktyki w patomorfologii polega na liczbie obejrzanych i zdiagnozowanych przypadków w mikroskopie. Kluczową więc sprawą dla rezydentów i specjalistów patomorfologów jest stały dostęp do baz przypadków szkoleniowych, które powinny być gromadzone przez ekspertów w specjalistycznych zakładach patomorfologii. Specjalizacja z patomorfologii trwa 5 lat, w tym moduł podstawowy 3 lata i moduł specjalistyczny 2 lata. Szkolenie w ramach specjalizacji odbywa się w CMKP. Na szczególną uwagę zasługuje konieczność utworzenia i wyposaŝenia ZakładuPatomorfologii CMKP w niezbędny sprzęt, jak mikroskopy, skanery oraz przygotowanie bazy preparatów przez ekspertów narządowych do szkolenia. Wymienione kierunki poprawy szkolenia w ramach specjalizacji są konieczne, zwłaszcza w sytuacji nadmiernego obciąŝenia pracą kierowników specjalizacji, trudno jest poświęcić szkolącym się kolegom dostatecznie duŝo czasu. Trudno teŝ oczekiwać od podmiotów prywatnych, Ŝe będą zainteresowane kształceniem rezydentów, szczególnie w zakresie procedur wysokospecjalistycznych, kosztownej diagnostyki molekularnej, mikroskopii elektronowej, czy wąskich dziedzin patomorfologii, jak neuropatologia. PTP podjęło się, dzięki sponsorom w tym ESP, zorganizowania Szkoły Rezydentów i Młodych Patomorfologów, dla których dwa razy w roku organizowane są dwu-dniowe szkolenia przez ekspertów PTP. Problem stanowi natomiast szkolenie doskonalące dla specjalistów, którzy muszą stale aktualizować wiedzę w oparciu o nowe tendencje w leczeniu chorych. Dlatego teŝ PTP przedstawiło Radzie ds. Onkologii projekt szkoleń z patomorfologii dla specjalistów finansowany z funduszy MZ z Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata Projekt zakłada edukację w formie konferencji i warsztatów mikroskopowych oraz

7 szkolenie na preparatach zeskanowych z wykorzystaniem telepato logii w ramach sieci współpracujących zakładów patomorfologii. System telepatologii mógłby być takŝe przydatny do konsultacji trudnych przypadków między specjalistami. W ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych zaproponowaliśmy utworzenie platformy konsultacyjnej łączącej w sieć zakłady patomorfologii funkcjonujące w ośrodkach onkologicznych. Wymienione zakłady mogłyby funkcjonować w ramach Ośrodków Szybkiej Diagnostyki Onkologicznej proponowanej przez Strategię Walki z Rakiem NaleŜy równieŝ zwrócić uwagę na brak systemu szkolenia cytomorfologów, diagnostów laboratoryjnych, techników patomorfologii i laborantów sekcyjnych. II. Zdefiniowanie w systemie ochrony zdrowia miejsca zakładu patomorfologii, pracowni histopatologicznej i cytologicznej Cel 1: Wykonanie mapy zakładów patomorfologii, pracowni histopatologicznych i cytologicznych oraz liczby zatrudnionych patomorfologów Bazą pracy patomorfologów są ujęte w resortowym systemie kodów identyfikacyjnych zakłady patomorfologii i pracownie histopatologiczne i cytologiczne. Definicje wymienionych podmiotów zawarte są w omówionym w Celu 1. dotyczącym rozporządzenia. Aktualnie więc nie moŝna nawet zdefiniować miejsc pracy patomorfologów. Brak jest obiektywnych danych i zbiorczej listy zakładów patomorfologii, pracowni histopatologicznych i cytologicznych funkcjonujących w polskim systemie ochrony zdrowia. Dane dotyczące liczby zakładów patomorfologii pochodzą od Komisji do spraw licencjonowania zakładów patomorfologii Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP). Według informacji przewodniczącego komisji prof. Przemysława Majewskiego, na liście znajduje się 99 zakładów patomorfologii posiadających licencję określoną kryteriami PTP. Nie jest to lista wszystkich zakładów, zgłaszają się tylko te, które chcą uzyskać licencję PTP. Według danych konsultanta krajowego ds. patomorfologii prof. Radzisława Kordka, w Polsce funkcjonują 144 zakłady patomorfologii; ponad 30 to ośrodki akademickie i instytuty, 90

8 istnieje w strukturach szpitali, a około 20 to jednostki działające samodzielnie. Dodatkowo działa około 13 oddzielnych pracowni cytologii. Nie ma szczegółowych opracowań odnoszących się do wyposaŝenia wszystkich wymienionych powyŝej jednostek. Według standardów pracownie i zakłady patomorfologii powinny funkcjonować w oparciu o wysoce specjalistyczny, zautomatyzowany sprzęt. Zapewnia to właściwą jakość preparatów, odpowiednie zabezpieczenie przesłanego do badań materiału, powtarzalność badań, pozwala uniknąć błędów diagnostycznych. W polskim systemie ochrony zdrowia funkcjonuje obecnie około 500 lekarzy zarejestrowanych w Naczelnej Izbie Lekarskiej posiadających tytuł specjalisty w dziedzinie patomorfologii. Wśród nich są lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji wykonujący jedynie badania autopsyjne oraz lekarze na etatach uczelni medycznych i instytutów naukowo-badawczych, dla których diagnostyka patomorfologiczna stanowi część etatu. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iŝ trudno jest jednak określić obiektywną liczbę specjalistów patomorfologów. Większość lekarzy zatrudniona jest w kilku miejscach, a sprawozdania dotyczą zakładów patomorfologii i liczby pracujących w nich patomorfologów w ramach na przykład kontraktów. Reasumując uwaŝa się, iŝ lekarzy patomorfologów z drugim stopniem specjalizacji lub specjalistów szacuje się na liczbę około 400. Liczba ta jest dalece niewystarczająca do prawidłowego zabezpieczenia potrzeb. Wystarczy nadmienić, Ŝe 60 lat temu, w chwili powstania PTP zarejestrowano około 350 patomorfologów. Dodatkowo niepokojący jest fakt, Ŝe ponad połowa specjalistów ma ponad 50 lat. Zaledwie 13% stanowią osoby pomiędzy 30 a 40 rokiem Ŝycia. Prawie ¼ wszystkich patomorfologów pracuje w województwie mazowieckim. Są województwa, w których funkcjonuje zaledwie kilku patomorfologów (woj. opolskie -2, lubuskie 6). Podjęto juŝ pewne działania mające na celu poprawę tego stanu. W ostatnich latach zwiększono liczbę miejsc specjalizacyjnych. Skutkuje to zwiększeniem liczby osób, które rozpoczęły specjalizację z patomorfologii. W chwili obecnej w trakcie specjalizacji jest około 100 osób, a w najbliŝszym naborze oczekuje na rezydentów 80 miejsc, jeŝeli zdecydują się na wybór patomorfologii. Wzrost miejsc rezydenckich nie musi skutkować zwiększeniem się liczby chętnych do robienia specjalizacji z patomorfologii. Konieczne są działania, juŝ na etapie szkolenia studentów, przedstawiające walory specjalizacji z patomorfologii. WydłuŜenie dnia pracy z 5-cio godzinnego do 7,5 godziny bez wzrostu wynagrodzenia spotkało się z duŝym rozgoryczeniem środowiska patomorfologów, co mogło przełoŝyć się na opinię wśród studentów. Jednak nadal naleŝy podejmować intensywne działania, poprawiające

9 atrakcyjność zawodu i zachęcające młodych lekarzy do specjalizowania się w tym zakresie. NaleŜy zwrócić szczególną uwagę na fakt, Ŝe młodzi specjaliści nierzadko nie mogą znaleźć zatrudnienia w Zakładach Opieki Zdrowotnej (przyczyny patrz rozdział koszty) w związku z czym wyjeŝdŝają za granicę. Po zdanym egzaminie specjalizacyjnym nie mogą znaleźć miejsc stałego zatrudnienia w zakładach patomorfologii. Oferowane są im prace w prywatnych zakładach i firmach, co nie sprzyja poczuciu stabilności w zatrudnieniu i, co waŝne, oparcia w doświadczonych specjalistach patomorfologach. Zarówno dane dotyczące kadr jak i bazy pochodzą z róŝnych źródeł, często nie uzupełniają się i funkcjonują niezaleŝnie. Sporządzane są na podstawie danych z Izb Lekarskich, nadesłanych przez konsultantów wojewódzkich lub pozyskanych z CMKP mogą być niepełne. Na przykład szkolenie specjalizacyjne moŝe odbywać się nie tylko w trybie rezydentury (te dane są stosunkowo łatwe do zweryfikowania). Wykonanie mapy zakładów patomorfologii i pracowni histopatologicznych oraz cytologicznych będzie pierwszym, koniecznym i niezbędnym krokiem do uzyskania wiarygodnych danych dotyczących organizacji pracy w dziedzinie patomorfologii i punktem wyjścia do oceny jakości pracy, przeprowadzenia kontroli jakości oraz akredytacji miejsc pracy patomorfologów. Tabela pkt.2 Cel 2: Stworzenie systemu akredytacji i kontroli jakości zakładów/pracowni patomorfologicznych oraz wprowadzenie stopni referencyjności zakładów patomorfologii A. NaleŜy wprowadzić ujednolicony system diagnostyki patomorfologicznej i opracować procedury patomorfologiczne. Zapewnienie jakości zakładów patomorfologii, pracowni histopatologicznych i cytologicznych oparte jest na zaleceniach towarzystw naukowych PTP. Podstawowym kryterium jakości jest forma rozpoznania patomorfologicznego - raport patomorfologiczny opartych na zaleceniach opracowanych przez PTP, zasadach postępowania z materiałem biopsyjnym i pooperacyjnym, a takŝe wytycznych do badania makroskopowego. Na obecnym etapie, przed wprowadzeniem systemów informatycznych do zarządzania i raportowania wyników badań patomorfologicznych moŝna przyjąć tradycyjną opisową formę raportu

10 patomorfologicznego opartą o wyŝej wymienione zalecenia. W bliskiej przyszłości formę raportu elektronicznego. B. NaleŜy wprowadzić kryteria referencyjności zakładów patomorfologii w oparciu o wykonywane procedury patomorfologiczne. C. Dla zapewnienia wysokiej, stabilnej jakości diagnostyki patomorfologicznej istnieje pilna potrzeba stworzenia obowiązkowego, krajowego systemu certyfikacji/licencjonowania zakładów patomorfologii i laboratoriów biologii molekularnej, pracujących zgodnie z zaleceniami towarzystw. D. Akredytacja zakładów patomorfologii, pracowni histopatologicznych i cytologicznych Minister Zdrowia powinien powołać lub wskazać organ upowaŝniony do w/w certyfikacji i akredytacji. Certyfikację zakładów patomorfologii powinna wykonywać komisja PTP. Akredytacja powinna być powierzona podmiotowi niezaleŝnemu; takie funkcje moŝe pełnić np. Polska Komisja Akredytacyjna, Centrum Monitorowania Jakości w Medycynie, Polskie Centrum Akredytacji. Konsultanci krajowi odpowiednio w dziedzinach genetyki klinicznej oraz patomorfologii, we współpracy z towarzystwami naukowymi w dziedzinie genetyki oraz Polskim Towarzystwem Patologów, a takŝe przy udziale ekspertów, opracują konieczne kryteria akredytacji. Kryteria akredytacji i certyfikacji jakości podmiotów wykonujących procedury patomorfologiczne powinny obejmować m.in.: zasady utrwalania materiału i zasady jego obróbki oraz minimalny panel badań diagnostyki nowotworowej. Krajowy system certyfikacji i akredytacji powinien uznawać certyfikacje zagranicznych towarzystw naukowych. Lista uznawanych certyfikatów powinna zostać stworzona. Powinien zostać opracowany i opisany model współpracy pomiędzy patologami a genetykami w zakresie procedur diagnostycznych. Wymóg certyfikacji i akredytacji miałby charakter powszechny, dla kaŝdego podmiotu wykonującego daną procedurę/procedury, jeśli byłyby opłacane ze środków publicznych.

11 III. Podnoszenie jakości diagnostyki patomorfologicznej w oparciu o raport patomorfologiczny i informatyzację zakładów patomorfologii Cel 1. Opracowanie i akceptacja formy rozpoznania - raportu patomorfologicznego Raport patomorfologiczny (rozpoznanie patomorfologiczne) w formie papierowej lub elektronicznej powinien być oparty na powszechnie obowiązujących klasyfikacjach i zaleceniach towarzystw naukowych, przede wszystkim Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP) i wynikających z akceptowanych w Polsce wytycznych Amerykańskiego Kolegium Patologów (CAP,College of American Pathologists) PTP i CAP mają podpisane porozumienie o współpracy z wykorzystanie raportów CAP i zaleceń europejskich (ESP, European Society of Pathology). Zalecenia PTP do diagnostyki patomorfologicznej opracowano w wersji papierowej dostępnej na stronie PTP w wyniku współpracy ekspertów narządowych, którzy opracowali 56 raportów narządowych do diagnostyki histopatologicznej nowotworów. Przygotowanie i wydanie w formie ksiąŝki ww raportów oraz konferencja szkoleniowa dla 100 patomorfologów została sfinansowana przez MZ w ramach Narodowego programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w 2013 roku. W 2015 roku w suplemencie do Polish Journal of Pathology wydano zalecenia makroskopowe do badania materiałów onkologicznych. Materiały te stanowią wskazania do opracowania raportu patomorfologicznego i zalecenia PTP do diagnostyki onkologicznej. W Polsce cały czas funkcjonuje forma tradycyjnego papierowego rozpoznania pisemnego, niekiedy nie opartego na zaleceniach towarzystw naukowych. Istnieje konieczność wprowadzenia jednolitej elektronicznej formy raportowania w całej Polsce, zwłaszcza chorób nowotworowych. Elektroniczna forma raportu patomorfologicznego umoŝliwia przekazywania danych do Krajowego Rejestru Nowotworów. Polskie Towarzystwo Patologów częściowo opracowało (prace cały czas trwają) zalecenia odnośnie onkologicznych raportów patomorfologicznych, co przedstawiono w pkt. 1. Kolejną kwestią jest brak uregulowania zasad i finansowania konsultacji przypadków (secondo look opinion). W codziennej praktyce patomorfologicznej konieczne jest konsultowanie zewnętrzne niektórych trudnych diagnostycznie lub niejednoznacznych przypadków, zwłaszcza wobec wzrastającej roszczeniowości pacjentów. Nie istnieje system sieci konsultacyjnych, które umoŝliwiłyby

12 przesyłanie przypadków do ośrodków referencyjnych lub ekspertów w danej dziedzinie (przy szpitalach klinicznych, instytutach). Brak oficjalnych przepisów regulujących udostępnianie, koszty, czy sposób przesłania materiału powoduje utrudnienia i restrykcje w konsultowaniu zewnętrznym ze strony dyrekcji szpitali. Cel 2. Wprowadzenie raportu patomorfologicznego w wersji elektronicznej do sieci szpitalnej, instytutowej. Informatyzacja zakładów patomorfologii. Raport patomorfologiczny oparty na zaleceniach PTP, CAP i ESP moŝe być wprowadzony w wersji opisowej lub w formie elektronicznej zwanej check-listą lub bazą cech makro- i mikroskopowych do systemu szpitalnego. Wynik w formie raportu synoptycznego moŝe być drukowany i/lub przekazywany w sieci do odbiorcy zlecającego badanie. Wersja elektroniczna raportów patomorfologicznych wiąŝe się ściśle z informatyzacją zakładów patomorfologii. Od 1 sierpnia 2017 będzie obowiązywała ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia - obowiązek prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM). Zakłady Patomorfologii równieŝ będą zobowiązane rejestrować wyniki badań w formie elektronicznej. Proponujemy umoŝliwienie zaopatrzenia zakładów patomorfologii w system informatyczny słuŝący do monitorowania i rejestracji procesów w Zakładzie Patomorfologii od momentu przyjęcia materiału po wynik badania. Niniejszy projekt został złoŝony do Rady ds. Onkologii do realizacji z funduszy NPZChN na lata IV. Procedury patomorfologiczne Cel 1. Zdefiniowanie procedur patomorfologicznych W wielu krajach, procedury patomorfologiczne mają swój system wycen świadczeń, wydzielony z systemu opłat za inne procedury medyczne. TakŜe w krajach, gdzie systemy mają charakter budŝetowy, patomorfologia jest oddzielnie wyceniana co najmniej wewnętrznie pozwala to na jej właściwe wyposaŝenie i zapewnia kadry. W Polsce jest to specjalizacja niewidoczna w systemie, operująca na jego obrzeŝach i zanikająca. Konieczne są pilne działania interwencyjne. Podstawą dla proponowanego systemu wycen jest amerykański Current Procedural Terminology (CPT) System. Był on podstawą w oparciu o który prowadził prace w ramach systemu koszykowego w latach zespół

13 patomorfologów w tym niektórych z nas (prof. Radzisław Kordek, prof. Dariusz Lange). Dokument końcowy z tamtych prac zaginął, jednakŝe proponowany system jest zapisany w dokumencie NIL. Uwzględniając polską specyfikę, w porównaniu z CPT (jest to system działający i weryfikowany) system uproszczono, pozostawiając pięć grup cennikowych na badania patomorfologiczne (w Niemczech według uzyskanych informacji jest stosowany system 34 grup, a w Czechach 3). Dla materiałów nieopisanych w CPT, instrukcja wskazuje na kodowanie ich w grupie badań najbardziej podobnych pod względem liczby preparatów i poziomu trudności CPT ma pełną polskojęzyczną wersję do uzyskania w wersji elektronicznej w NIL. W zakresie patomorfologii ( surgical pathology ) przedstawionoponiŝej część materiałów, tych najbardziej typowych. Grupa 1 (88302, Level CPT II) badanie makroskopowe i mikroskopowe To grupa z 1 2 wycinkami, łatwymi diagnostycznie. Przykłady: jajowód sterylizacja; nasieniowód sterylizacja; napletek noworodek; jądro kastracja; osłonka wodniaka; palce rąk i nóg amputacja urazowa; worek przepuklinowy; wyrostek robaczkowy incydentalne Grupa 2 (88304, Level CPT III) badanie makroskopowe i mikroskopowe Przykłady: łękotka, ścięgno; polip odbytu; wyrostek robaczkowy (nieincydentalny); torbiel gruczołu Bartholina; główka kości udowej powód inny niŝ złamanie; tłuszczak; guzy krwawnicze odbytu; krąŝek międzykręgowy; migdałek; pęcherzyk Ŝółciowy; polipy zapalne nosa i zatok; ropień skóry, torbiel, kaszak i brodawka miękka; jajowód biopsja; tkanki wyłyŝeczkowane z kanału szyjki macicy; szyjka macicy elektrokoagulacja; wycinki z tarczy części pochwowej szyjki macicy; Grupa 3 (88305 Level CPT IV Surgical pathology, gross and microscopic examination) badanie mikroskopowe i makroskopowe.

14 Uwaga biopsja to pobrany prze klinicystę fragmentu, wycinek. Przykłady: biopsja jelita cienkiego, biopsja jelita grubego; szpik kostny; poronienie; wyrośl chrzęstnokostna; mózg i opony inne niŝ nowotwór; biopsja piersi (gdy nie trzeba oceniać marginesów); biopsja oskrzela, szyjki macicy, jelita grubego, cienkiego, nerki, krtani; blok komórek dowolne miejsce pobrania; biopsje węzła; biopsje nosogardła, gardła; jajnik nie nowotwór; przytarczyce; polipy (szyjkowe, jelit itp.); prostata, gruba igła, TUR; skóra inne niŝ poprzedniej grupie; śledziona; pęcherz moczowy biopsja; macica z lub bez jajowodów usunięcie z powodu wypadania Grupa 4 (88307 Level CPT V Surgical pathology, gross and microscopic examination) Przykłady: nadnercze nienowotworowe; kości złamanie patologiczne, wycinki, wyskrobiny; mózg, opony nowotwór; konizacja szyjki macicy; nerka totalna lub częściowa nefrektomia; wątroba wycinek, częściowa resekcja; węzły chłonne resekcja; mastektomia prosta; węzeł straŝnik (sentinel); jajnik z jajowodem lub bez nowotwór; biopsja trzustki; łoŝysko trzeci trymestr; prostata z wyjątkiem radykalnego wycięcia; grasica, guz; tarczyca, totalna lub lobektomia; TUR, pęcherz moczowy; macica z lub bez jajników i jajowodów inne niŝ wypadanie i nowotwór Grupa 5 (88309 Level CPT VI Surgical pathology, gross and microscopic examination badanie makroskopowe i mikroskopowe; głównie duŝe zabiegi onkologiczne poprzez tumor naleŝy rozumieć nowotwory złośliwe a nie np. mięśniaki macicy) Najczęstsze przykłady: kość resekcja z przyczyn nowotworowych; tarczyca-resekcja z powodu nowotworu złośliwego;mastektomia częściowa z oceną marginesów ; mastektomia radykalna z regionalnymi węzłami chłonnym; jelito grube resekcja z powodu nowotworu; przełyk resekcja z powodu nowotworu; krtań resekcja z powodów nowotworowych; płuco

15 resekcja z powodunowotworu; trzustka resekcja całkowita lub subtotalna; gruczoł krokowy resekcja całkowita; jelito cienkie resekcja z powodu nowotworu; Ŝołądek resekcja z powodu nowotworu; jądro resekcja z powodu nowotworu; resekcja pęcherza moczowego z powodu nowotworu; resekcja macicy z przydatkami lub bez z powodu nowotworu; nowotwór sromu resekcja subtotalna lub całkowita; badanie neuropatologiczne mózgu i lub rdzenia kręgowego NaleŜy wycenić takŝe inne procedury patomorfologiczne: Grupa 6 badania cytologiczne płynu z jam ciała, badania rozmazów z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, cytologia złuszczeniowa Grupa 7 Badania immunohistochemiczne. MoŜna rozliczać za kaŝde badanie lub przyjąć ryczałt Grupa 8. Badania histochemiczne MoŜna rozliczać za kaŝde badanie lub przyjąć ryczałt. Grupa 9. Badania śródoperacyjne Grupa 10. Badania sekcyjne z histopatologią sekcyjną. Grupa 11. Badanie konsultacyjne zewnętrzne Cel 2. Wycena procedur Podstawowym problemem patomorfologii w Polsce jest brak wyceny procedur patomorfologicznych. W wielu krajach, procedury te mają swój system wycen świadczeń, wydzielony z systemu opłat za inne procedury medyczne. TakŜe w krajach, gdzie systemy mają charakter budŝetowy, patomorfologia jest oddzielnie wyceniana co najmniej wewnętrznie - co pozwala na jej właściwe wyposaŝenie i zapewnia kadry. W Polsce jest to specjalizacja niewidoczna w systemie, operująca na jego obrzeŝach i zanikająca. Brak wyceny i oddzielnego finansowania procedur powoduje sytuację, w której zakłady i pracownie histopatologiczne posadowione w strukturach szpitali są dla nich deficytowe oznacza to, Ŝe są kosztochłonne i nie przynoszą zysku. W ramach redukcji kosztów pracownicy tych jednostek są słabo opłacani i nadmiernie obciąŝani pracą. W końcu często jednostki te są likwidowane; szpitale poszukując oszczędności sprzedają usługi histopatologiczne na zewnątrz ( outsourcing ). Powoduje to niebezpieczną sytuację wyprowadzania działalności histopatologicznej poza struktury szpitali. Jest to sytuacja niekorzystna. Prowadzi do opóźnienia wydawania wyników, utrudnia kontakt z lekarzem prowadzącym, często uniemoŝliwia wykonanie badań śródoperacyjnych, uniemoŝliwia opracowanie materiału świeŝego (nieutrwalonego). Prowadzi to równieŝ do likwidacji miejsc pracy i stwarza

16 paradoksalną sytuację, w której przy ciągłym niedoborze patomorfologów, młodzi specjaliści po ukończeniu rezydentury nie mogą znaleźć zatrudnienia. Koszty badań patomorfologicznych w państwowych zakładach patomorfologii kształtują się na podobnym poziomie w odniesieniu do badań podstawowych, gdyŝ generalnie wszyscy kupują odczynniki i materiały u tych samych dostawców. Z danych uzyskanych z czterech duŝych zakładów patomorfologii wykonujących około bloczków parafinowych (bloczek parafinowy jest jednostką mierzalną pracy) badanie jedno- blokowe histopatologiczne: materiały ,50 + personel 24 + koszty pośrednie 7,50 = 40 zł, minimum 38 do 41 zł. Cena ta dotyczy bloczka parafinowego opracowanego w zakładzie patomorfologii np. w Instytucie Onkologii lub szpitalu klinicznym, przy bardzo wysokich kosztach ogólnych, kosztach nie wiąŝących się bezpośrednio z przychodem np. cytometria przepływowa, wysokospecjalistyczna automatyczna aparatura z wysoką amortyzacją i kosztami pośrednimi szpitala. RóŜnice natomiast mogą dotyczyć ceny przeciwciał do badań immunohistochemicznych, w zaleŝności czy kupuje bardzo duŝa firma i to prywatna czy teŝ mała pracownia publiczna, podlegająca procedurze przetargowej. Cena jednego przeciwciała z dzierŝawą aparatu waha się od 14 PLN do 50 PLN. RóŜnica dotyczy natomiast dobrej prywatnej pracowni wykonującej kilkadziesiąt tysięcy badań rocznie, przy kosztach ogólnych (dzierŝawa, amortyzacja, media) nie przekraczających 10% przychodu moŝe kształtować się na poziomie 12 do 18 PLN. NaleŜy tu jednak podkreślić, iŝ ostateczna diagnoza i leczenie odbywają się najczęściej w państwowych ośrodkach onkologicznych, które skupiają chirurgie onkologiczną, onkologię kliniczną i radioterapię. Raport patomorfologiczny pochodzący z zewnątrz wymaga konsultacji patomorfologicznej, często uzupełnienia o brakujące dane np. wykonania drogiej immunohistochemicznej diagnostyki róŝnicowej oraz oceny czynników predykcyjnych metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi, które nie są wycenione w systemie. Szanowany koszt konsultacji w ośrodku onkologicznym (Centrum Onkologii) wynosi średnio od 200 zł do 800 zł wraz z odczynami immunohistochemicznymi. Tak więc niŝsze koszty badań patomorfologicznych w małych zakładach lub prywatnych pracowniach niekiedy dotyczą tylko wstępnej/okrojonej oceny mikroskopowej. CięŜar finansowy spoczywa na ośrodkach onkologicznych i duŝych szpitalach wielospecjalistycznych. Tabela pkt. 7,8,9,10

17 Podsumowując, moŝna stwierdzić, iŝ rynek patomorfologiczny w Polsce opiera się na róŝnych zasadach i rozliczeniach. Najczęściej liczona jest cena za preparat/ blok. Liczba tych bloków wynika z zaleceń towarzystw naukowych (PTP). Czasem kalkulacja opiera się na badaniu jako pojedynczym nadesłanym do diagnostyki przypadku/ materiale wg róŝnych interpretacji i umów dwustronnych. Trudno przełoŝyć to na koszty w poszczególnych proponowanych w systemie opartym na CPT grupach. Koszt badania jednego preparatu jest inny dla pojedynczego wycinka, a inny dla licznych wycinków z duŝego materiału (koszty obsługi administracji, produkcja jednego wyniku itp.). Dlatego koszt badania jednoblokowego (Grupy 1-2) powinnien być proporcjonalnie wyŝsze niŝ koszt jednego preparatu w badaniu z duŝą liczbą bloków parafinowych. Ceny w Polsce znacząco róŝnią się między sobą konkurencja jest wymuszana działalnością usługową zakładów, które proponują ceny gwarantujące opłacalność, a nawet dumpingowe, jednak mające pokrycie kosztów stałych z działalności podstawowej jednostki szpitalnej. Działalność tylko w takim cenniku nie gwarantuje rekapitalizacji. Proponowana Grupa 3 to juŝ badania dość trudne, wymagające nie tyle nakładów sprzętowych co kompetencji. Więc o ile grupy 1-2 mogą mieć prostszy związek z nakładami technicznymi, to grupa 3 musi uwzględniać istotny wzrost potrzeb w zakresie kompetencji. Tym bardziej grupy 4 i 5, gdzie wzrasta zarówno koszt materiałowy, jak i współczynnik nakładu pracy i kompetencji patomorfologa. Tabela 1 przedstawia zestawienie sytuacji aktualnej w patomorfologii i wskazuje na drogi poprawy tej sytuacji przez propozycję harmonogramu kolejnych działań. L.P. Stan faktyczny Przyczyny MoŜliwe rozwiązanie 1. Brak regulacji prawnych w Brak rozporządzenia sprawie standardów określającego podstawy postępowania medycznego w prawne działań w zakresie dziedzinie patomorfologii. patomorfologii Przyspieszenie prac nad wprowadzeniem rozporządzenia regulującego stan prawny czynności histopatologicznych.

18 2. Niepełna lista zakładów DuŜa zmienność w Sporządzenie mapy jednostek patomorfologii posiadających zamykanych i powstałych wykonujących diagnostykę licencję PTP, brak certyfikacji i nowych jednostkach oraz patomorfologiczną z akredytacji zakładów zatrudnienie tych samych uwzględnieniem kadry i patomorfologii przez organa patomorfologów w licznych wyposaŝenia. Pozwoli to na upowaŝnione przez MZ ośrodkach precyzyjne oszacowanie potrzeb. Po oszacowaniu potrzeb, doposaŝenie (dofinansowanie) jednostek nie posiadających sprzętu, koniecznego do wypełnienia obowiązujących standardów dla czynności histopatologicznych. 3. Brak ujednoliconych dla całej Brak środków na Wprowadzenie w jednostkach Polski standardów stworzenie sieci wykonujących czynności informatycznych w zakresie informatycznej do obsługi histopatologiczne systemów dokumentacji zakładów i pracowni informatycznych słuŝących do patomorfologicznej i patomorfologii monitorowania i rejestracji raportowania, zwłaszcza w działań od momentu przyjęcia diagnostyce onkologicznej. materiału po sformułowanie ujednoliconych raportów, zgodnych z zaleceniami towarzystw naukowych. 4. Brak ujednoliconych systemów kontroli jakości 5. Nie istnieje system sieci konsultacyjnych, które umoŝliwiłyby przesyłanie przypadków trudnych/wątpliwych do ośrodków referencyjnych w danej dziedzinie (przy szpitalach klinicznych, instytutach). System konsultacji działa bez oficjalnych przepisów regulujących koszty, sposób przesłania materiału etc. 6. Brak systemu szkolenia techników patomorfologii i laborantów sekcyjnych. Brak finansowania dla wprowadzenia systemu kontroli jakości wykonywanych badań i wyników. Brak stopni referencyjności szpitali i zakładów patomorfologii. Brak uregulowań dotyczących konsultacji materiałów histopatologicznych, sposobu przesłania materiału, kosztów, czasu zwrotu wyników etc. Brak uregulowań prawnych i miejsc szkolenia. Wprowadzenie systemu kontroli jakości badań. Monitorowanie jakości wyników. Wprowadzenie systemu referencyjności. Zapewnienie patomorfologom z ośrodków o niŝszym stopniu referencyjności, moŝliwości swobodnego wyboru ośrodka referencyjnego dla danej konsultacji. Wprowadzenie odpowiednich uregulowań prawnych, systemu szkolenia, wynagrodzeń.

19 7. Zakłady patomorfologii są Brak oddzielnego Realna kalkulacja kosztów likwidowane w wyniku finansowania ze środków procedur patomorfologicznych i wyprowadzania usług publicznych (NFZ) finansowane ich w ramach medycznych do podmiotów procedur kontraktów ze środków NFZ. zewnętrznych (w ramach tzw. patomorfologicznych. Rzetelna wycena kosztów pracy "outsourcingu"). W obecnym Szpitale oraz ich organy lekarzy i techników stanie prawnym działania takie załoŝycielskie traktują mają miejsce w szczególności patomorfologię jako źródło wobec Pracowni i Zakładów kosztów i obciąŝenie dla Patomorfologii. budŝetu. 8. Brak norm dotyczących liczby wykonanych przez lekarza badań/ocenionych przypadków, przeciąŝenie pracą. 9. Likwidacja zakładów skutkująca ograniczeniem liczby miejsc, w których moŝna kształcić rezydentów i młodych patologów. Brak dodatkowego finansowania dla personelu odpowiedzialnego za szkolenie rezydentów. Brak systemu norm czasu pracy i liczby obejrzanych preparatów. Lekarze specjaliści nie są w stanie poświęcić szkolącym się kolegom dostatecznie duŝo czasu z powodu obciąŝenia pracą. Trudno teŝ oczekiwać od podmiotów prywatnych, funkcjonujących według reguł pracy akordowej, Ŝe będą zainteresowane kształceniem rezydentów, szczególnie w zakresie procedur wysokospecjalistycznych, kosztownej diagnostyki molekularnej, mikroskopii elektronowej, czy wąskich dziedzin patomorfologii, jak neuropatologia. Brak dofinansowania na zakup niezbędnych dla szkoleń sprzętów np. mikroskopów. Brak systemu oceny jakości kształcenia rezydentów. Kalkulacja maksymalnej liczby ocenianych przypadków w oparciu o system punktowy, uwzględniający róŝną punktację w zaleŝności od trudności oceny, stopnia referencyjności ośrodka, rodzaju rozpoznania. Rozwiązania istniejące Szwecja, Wielka Brytania) Dofinansowanie istniejących ośrodków prowadzących szkolenie specjalizacyjne w zakresie zakupu sprzętu niezbędnego dla szkolenia i wynagradzania lekarzy kierowników specjalizacji. Wprowadzenie systemu oceny jakości kształcenia w oparciu o ankiety dla rezydentów kończących szkolenie i wyniki egzaminu specjalistycznego. Przyznawanie miejsc rezydenckich ośrodkom o najwyŝszych ocenach/osiągnięciach.

20 10. Materiał diagnostyczny przesyłany jest nierzadko do ośrodków odległych o wiele kilometrów od szpitala, w którym prowadzono pacjenta. Patolog oceniający taki materiał jest odcięty od kontaktu z klinicystą. Tymczasem diagnoza patomorfologa jest konsultacją lekarską i wymaga kontaktu z klinicystą oraz obszernym wywiadem klinicznym, a nierzadko takŝe osobistego badania pacjenta przez patomorfologa. Ośrodki wielospecjalistyczne rezygnują z własnych zakładów patomorfologii. Vide punkt 1. Wymóg posiadania przez szpitale wielospecjalistyczne w randze, co najmniej, szpitali wojewódzkich własnych zakładów patomorfologii w miejscu funkcjonowania. Harmonogram proponowanych działań: 1. Określenie wymogów, jakie powinny spełniać jednostki patomorfologii, aby istniały moŝliwości zachowania standardów wykonania i oceny preparatów. 2. Zatwierdzenie zaleceń PTP przez organ upowaŝniony przez MZ dotyczących algorytmów diagnostycznych, ujednoliconych raportów i zaleceń do badania makroskopowego. 3. Uznanie patomorfologii jako dziedziny priorytetowej w systemie ochrony zdrowia. 4. Wyodrębnienie i uwzględnienie procedur patomorfologicznych w cenniku NFZ. Zlecenie firmie zewnętrznej zbadania kosztów procedur patomorfologicznych oraz opracowanie systemu poprawy jakości w patomorfologii przy współpracy z patomorfologami i w oparciu o ww zalecenia PTP. Koszty proponujemy pokryć z projektu PTP zgłoszonego do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i zatwierdzonego przez Radę ds. Onkologii. 4.DoposaŜenie zakładów patomorfologii w sprzęt i systemy informatyczne proponowane w projekcie zgłoszonym do finansowania przez Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. 5. Stworzenie systemu akredytacji i kontroli jakości zakładów/pracowni patomorfologicznych oraz wprowadzenie stopni referencyjności zakładów patomorfologii przez Ministerstwo Zdrowia. 6. Systematyczna integracja kooperacji patomorfolog-klinicysta zwłaszcza w systemie opieki zdrowotnej zwłaszcza w systemie szybkiej diagnostyki onkologicznej.