Mama zdrowego niemowlęcia w 1 roku życia w gabinecie pediatry - rozmowa o żywieniu

Transkrypt

1 Mama zdrowego niemowlęcia w 1 roku życia w gabinecie pediatry - rozmowa o żywieniu Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii w Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

2 Ocena żywienia wg nowego wzoru Książeczki Zdrowia Dziecka MZ 2016r WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1-4 tydz.ż, 6-9 tydz.ż oraz 3-4. miesiąc życia (w terminach odpowiadających szczepieniom ochronnym) Skuteczność karmienia piersią Częstotliwość i objętość posiłków w przyp. karmienia sztucznego 6. miesiąc życia (w terminie odpowiadającym szczepieniom ochronnym) Skuteczność karmienia piersią Częstotliwość i objętość posiłków w przyp. karmienia sztucznego Wprowadzanie żywności dodatkowej 9. miesiąc życia Skuteczność karmienia piersią Częstotliwość i objętość posiłków oraz napojów w przyp. karmienia sztucznego Wprowadzanie żywności dodatkowej 12. miesiąc życia Skuteczność karmienia piersią Częstotliwość i objętość posiłków oraz napojów w przyp. karmienia sztucznego Wprowadzanie żywności dodatkowej Stosowanie diet eliminacyjnych

3 Mamy wytyczne! Szajewska et al.: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2016 T. 13, 9-24

4 Ważne etapy 1-4 m.ż. 5-6 m.ż m.ż.

5 Wiek (m.ż.) Ilość posiłków na dobę Wielkość porcji (ml) Umiejętności Ssanie, połykanie Podstawa żywienia Rodzaj i konsystencja pokarmów Przykłady pokarmów Płyny Mleko matki lub mleko modyfikowane Początkowe rozdrabnianie pokarmów językiem Silny odruch ssania Wypychanie jedzenia z ust za pomocą języka (reakcja przejściowa) Otwieranie ust przy zbliżaniu łyżeczki Karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym Gładkie puree 4 posiłki mleczne Gotowane miksowane warzywa (np. marchew) lub owoce (np. jabłko, banan), mięso, jajo lub puree ziemniaczane Kaszki/kleiki bezglutenowe Produkty zbożowe, w tym gluten w małych ilościach w dowolnym okresie po ukończeniu 4. m.ż. (po 17 tyg.ż) do 12. m.ż. Woda bez ograniczeń Sok 100%, przecierowy, bez dodatku cukru, do 150 ml na dobę (porcja liczona z ilością spożytych owoców) Pobieranie wargami pokarmu z łyżeczki Rozwój umiejętności i koordynacji umożliwiających samodzielne jedzenie Zwiększona różnorodność rozdrobnionych lub posiekanych pokarmów Produkty podawane do ręki 3 posiłki mleczne od 7-8. mż. Zmiksowane /drobno posiekane mięso, ryby Rozgniecione gotowane warzywa i owoce Posiekane surowe warzywa i owoce (np. jabłko, gruszka, pomidor) Miękkie kawałki/czątki warzyw, owoców, mięsa podawane do ręki Kasze, pieczywo, jogurt naturalny, sery, kefir Pełne mleko krowie po 12. m.ż., Woda bez ograniczeń Sok 100%, przecierowy, bez dodatku cukru, do 150 ml na dobę

6 Najważniejsze problemy rodziców Karmienie piersią Żywność uzupełniająca Liczba posiłków, objętość posiłku Dodawanie soli i cukru Ocena żywienia względem stanu odżywienia Sposób karmienia- butelka, łyżeczka Suplementy diety, wybór mieszanki

7 Pokarmy uzupełniające Nie wcześniej niż w 17 tż. nie później niż w 26 tż. Co? Kasza Warzywa Owoce Woda, ew. soki Różnorodność! Wielokrotna ekspozycja! Z butelki ze smokiem podajemy tylko mleko! Zupy podajemy łyżeczką, a wodę i sok od 6 m.ż. z kubka STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

8 Czy małe dziecko może decydować o tym co je? 1. TAK 2. NIE W warunkach prawidłowych dziecko decyduje: czy zje i jak dużo zje. Rodzic decyduje o tym co dziecko je.

9 Pokarmy uzupełniające Jak? Ile posiłków? Jakie porcje? Jakie konsystencje? Czym podawać? Wiek (m.ż.) Płyny Rodzaj i konsystencja pokarmów Wiek Ilość posiłków (m.ż.) na dobę Gładkie puree 4 posiłki mleczne 7-8 Zwiększona różnorodność rozdrobnionych lub posiekanych pokarmów Produkty podawane do ręki 9-12

10 Ocena kaloryczności diety Szacunkowa kalkulacja kaloryczności Ewentualnie wyliczenia dokonane przez dietetyka Ocena rozwoju dziecka Przyrost masy ciała i długości Ocena na siatkach centylowych Siatki WHO dla dzieci karmionych piersią BMI, wskaźnik masa/długość Różnice u dzieci karmionych naturalnie i sztucznie

11 Responsive feeding Oznaki głodu: Płacz Pobudzone ruchy rąk i nóg Otwieranie ust i podążanie głową w stronę łyżeczki Uśmiech, gaworzenie Wpatrywanie się w opiekuna Wskazywanie palcem na pokarm Oznaki sytości: Zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu Zasypianie Zaprzestanie ssania, wyplucie lub odmowa wzięcia smoka Odwracanie głowy na widok łyżeczki z pokarmem Zaciskanie ust, grymaszenie Zmuszanie do jedzenia powoduje znaczące zmniejszenie zdolności do samoregulacji!

12 Różnorodność warzyw i owoców Powtarzalna ekspozycja Unikanie podstawowych błędów żywieniowych Responsive feeding Najlepszy model - rodzic

13 Wizyty u lekarza- szczepienia Szczepienia obowiązkowe w 2. miesiącu życia (7.-8. tydzień) Szczepienia obowiązkowe w miesiącu życia (po 6 8 tygodniach od poprzedniego szczepienia) Szczepienia obowiązkowe w miesiącu życia (po 6 8 tygodniach od poprzedniego szczepienia) Szczepienia obowiązkowe w 7. miesiącu życia Szczepienia obowiązkowe w 2. roku życia miesiąc

14 Szczepienia vs żywienie szczepienia żywienie Żywność uzupełniająca Pierwsze produkty? Żywność uzupełniająca Kompozycja diety? Liczba posiłków? Karmienie piersią

15 Co proponujesz? Ocenię parametry wzrastania Uspokoję mamę Udzielę porady odnośnie sposobu karmienia Adam 5m 6,6 kg /63 cm Mama zaniepokojona: -niemowlę karmione piersią -wprowadzona 1x zupa z marchewki i ziemniaków -dziecko nie chce jeśćprzerywa szybko karmienie piersią,dokarmiane w nocy

16 Masa ciała

17 BMI

18 Co podejrzewasz? Niedokrwistość Otyłość Niedożywienie Zosia 6m 6,2 kg /66 cm Dieta dziecka: Kasza manna na mleku krowim z cukrem 6 x (1100 ml mleka) Herbata z cukrem 170 ml

19 Żywność nieodpowiednia dla niemowląt w wieku 6 m. Mleko krowie w diecie Zwykłe przetwory mleczne (np. serek homog., monte) Soki z kartonu/ kubuś Badania krwi: Ferrytyna - 5 ng/ml Hb - 8,1 g/dl Wit. D - 5,08 ng/ml Posiłki domowe

20 Co podejrzewasz? Niedokrwistość Otyłość Niedożywienie Arkadiusz 6m 8kg /72 cm Dieta dziecka: Kasza manna na mleku krowim z cukrem 5 x (780 ml mleka) jogurt poziomkowy - 150g, chleb z pasztetem drobiowym z puszki chrupki pomidorowe Herbata z cytryną i cukrem + Kaszka mleczno-ryżowa

21 Masa ciała

22 BMI

23 Słodzenie posiłków Niemowlęta pojone słodzoną wodą wykazują w późniejszym wieku preferencję do słodkich posiłków ** rola rodziców w kształtowaniu preferencji ** Beauchamp GK, Moran M. Dietary experience and sweet taste preference in human infants. Appetite 1982

24 Cukier/smak słodki- niemowlęta 1189 niemowląt uczestniczących w Infant Feeding Practices Study II obserwowanych przez 6 lat Częstość otyłości w grupie spożywającej słodzone napoje w okresie niemowlęcym była 2x wyższa niż u pozostałych (17.0% vs 8.6%). Pan L., Pediatrics

25 Wybór mieszanki dla niemowląt zdrowych Wszystkie spełniają wymagania żywieniowe Różnią się istotnie wieloma składnikami odżywczymi Wybrane składniki wyróżniają pojedyncze mieszanki- główne różnice dotyczą DHA (Ilość i źródło pochodzenia)

26 Czy dziecko zjada właściwe pokarmy?

27 Co to jest niechęć do jedzenia Ile zjada Kaloryczność Jakość Jak zjada Liczba posiłków Czas trwania posiłku

28 Projekt badania pilotażowego z przychodniach Zdrowe pokolenia Zdrowe Pokolenia to stowarzyszenie, którego misją jest poprawa zdrowia Polaków, głównie poprzez promocję prawidłowych nawyków żywieniowych u dzieci. Obecnie działania Zdrowe Pokolenia koncentrują się na projekcie zmian regulacji dotyczących wizyt kontrolnych dzieci w wieku 0-3 lata, jako że obecnie obowiązujące regulacje nie zalecają pediatrom przeprowadzania rozmowy o diecie dziecka. Częścią tego procesu jest wypracowanie nowego modelowego schematu wizyty kontrolnej. Stowarzyszenie, we współpracy z ekspertami, przygotowało nowy schemat wizyty kontrolnej, w ramach którego zaleca się pediatrom przeprowadzenie rozmowy o diecie i żywieniu dziecka podczas wizyty. Województwo Śląskie zostało wybrane jako region, w którym wdrożono program pilotażowym. Częścią programu pilotażowego było badania ilościowe zrealizowane przez TNS Polska, w imieniu Stowarzyszenia. Projekt był realizowany między październikiem 2013 a lutym Cele badawcze: Ocena efektywności wypracowanego modelu wizyty kontrolnej pod kątem rozmów o żywieniu Ocena jakości wizyty prowadzonej zgodnie z nowym schematem (z perspektywy rodziców oraz pediatrów) Zbadanie opinii lekarzy pediatrów i rodziców o nowym schemacie wizyty 28

29

30 Metodologia i próba Cały proces badania przebiegał dwuetapowo, jako że głównym celem było zbadanie efektywności nowego schematu wizyty: PRE- TEST Pomiar przed wprowadzeniem nowego schematu punkt kontrolny POSTT EST Po wdrożeniu nowego schematu wizyty kontrolnej ewaluacja Metodologia i techniki zbierania danych W raporcie prezentujemy porównanie tych dwóch pomiarów. Techniki zbierania danych: Rodzice Zarówno w pre- jak i post-teście rodzice odwiedzający POZ wypełniali krótką ankietę PAPI, gdzie zostawiali dane kontaktowe oraz wyrażali zgodę na udział w badaniu Kolejny krok to krótkie wywiady CATI W pre- i post-teście brali udział różni rodzice Lekarze Z każdym lekarzem biorącym udział w pilotażu kontaktowaliśmy się dwukrotnie przed i po wdrożeniu nowego schematu Wywiady telefoniczne (CATI) w pre- i post-teście, wspierane wywiadami PAPI w pretest Próba W badaniu wzięło udział 51 placówek POZ z województwa Śląskiego. Każda z nich miała kontrakt z NFZ oraz pracowało w niej co najmniej 2 lekarzy pediatrów Placówki są zróżnicowane jeśli chodzi o lokalizację oraz wielkość miejscowości, w której się znajdują W zaangażowanych placówkach zapraszaliśmy do udziału zarówno lekarzy, jak i rodziców Dla rodziców prezentujemy w raporcie dane zważone RODZICE LEKARZE PRE test 483 wywiadów 59 wywiadów POST test 261 wywiadów 45 wywiadów W SUMIE 744 wywiadów 104 wywiadów 30

31 Najważniejsze wyniki Wizyta kontrolna z perspektywy rodziców OPINIE RODZICÓW PRE TEST [A] (N=483) POST TEST [B] (N=261) TEMATY PORUSZANE PODCZAS WIZYTY - % odpowiedzi Tak Waga i wzrost dziecka 88% 94% A Aktualna dieta dziecka 64% 80% A Siatka centylowa wagi i wzrostu dziecka 58% 70% A BMI wskaźnik masy ciała dziecka 55% 66% A Znaczenie diety dziecka dla jego rozwoju 50% 63% A Planowane zmiany w diecie dziecka 39% 52% A SATYSFAKCJA Z WIZYTY - Top2boxes (bardzo zadowolona + raczej zadowolona) Ilość informacji uzyskanych od lekarza 94% 97% Zrozumiałość udzielonych przez lekarza porad i sugestii 96% 98% Przydatność udzielonych przez lekarza porad i sugestii 95% 96% OGÓLNA SATYSAFAKCJA Z WIZYTY 93% 96% A, B różnica istotna statystycznie przy poziomie ufności 95% 31

32 Tematy poruszane w trakcie wizyty (przez rodzica lub lekarza) DEKLARACJE RODZICÓW GRUPA: WAGA I WZROST DZIECKA AKTUALNA DIETA DZIECKA SIATKA CENTYLOWA WSKAŹNIK MASY I CIAŁA ZNACZENIE DIETY DZIECKA DLA JEGO ROZWOJU PLANOWANE ZMIANY W DIECIE OGÓLNY ROZWÓJ DZIECKA SZCZEPIENIA OCHRONNE ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECKA ROZWÓJ PSYCHICZNY DZIECKA POST TEMAT BYŁ PORUSZONY 94% A PRE 88% POST 80% A PRE 64% POST 70% A PRE 58% POST 66% A PRE 55% POST 63% A PRE 50% 52% A PRE 39% POST POST 90% PRE 91% POST 85% PRE 86% POST 83% PRE 85% POST 59% PRE 59% Czy wskazane przez Pana/Panią zagadnienia były poruszane z inicjatywy lekarza, czy z Pana/i inicjatywy? PRÓBA: RODZICE (PRE TEST [A] N=483 II POST TEST [B] N=261) 51% 39% 60% 50% 54% 45% 41% 32% 30% 21% A A 46% 44% 77% 71% A A A 65% 68% 60% 64% 61% 65% 23% 8% 6% 19% 16% 2% 21% 18% 1% 12% 13% 28% 1% 9% 2% 11% 2% 1% 2% 3% 1% 15% 15% 24% 21% 24% 20% 20% 18% 1% 2% 3% 1% 2% 2% 2% 2% 1% przez pediatrę przez rodziców nie wiem A, B różnica istotna statystycznie przy poziomie ufności 95% 32

33 PITNUTS = COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF DIET AND NUTRITIONAL STATUS OF CHILDREN AGED 5-36 MONTHS IN POLAND Initiated & financed by Nutricia Foundation Led by Mother & Child Institute (Prof. H.Weker) with support and input: Children s Memorial Health Institute (IP-CZD) prof. P.Socha, dr A.Stolarczyk, dr Z.Kułaga Warsaw Medical University prof. H.Szajewska

34 Karmienie piersią dzieci aktualnie karmione piersią Ponad połowa mam dzieci w wieku 5-6 m. karmi je piersią. Po około 9. miesiącu życia następuje wyraźne odstawienie dziecka od piersi. Po 25. miesiącu odsetek karmiących piersią jest już marginalny. 100% Odsetek mam, które aktualnie karmią piersią dzieci: 80% 60% 40% 20% Kategoria 0% wiekowa dziecka: 53% 45% 34% 21% 11% 5% 1% 5-6 miesięcy 7-9 miesięcy miesięcy miesięcy miesiące miesięcy miesięcy N=127 N=162 N=158 N=158 N=148 N=154 N=152 C.I.1./C.II.1. Czy dziecko jest aktualnie karmione piersią?

35 Przekąski między posiłkami Choć dane o jedzeniu między posiłkami są niepokojące, o tyle ważne jest, że zdecydowana większość z nich to warzywa i owoce. Często jednak są to biszkopty/herbatniki. Niestety jest również spora grupa matek, które swoim dzieciom podają chrupki/paluszki, a w przypadku starszych dzieci słodycze i chipsy/frytki. % osób podających kategorię produktową co najmniej raz w tygodniu Owoce Warzywa Kanapki Słodkie desery mleczne Chrupki, paluszki Biszkopty, herbatniki Niesłodkie produkty mleczne Czekolada, ciasteczka Suszone owoce / bakalie Cukierki, lizaki Chipsy, frytki Inne % dzieci NIE jedzących między posiłkami 19% 12% 9% 8% 3% 2% 2% 1% 1% Ogółem N= % 41% 59% C.I.4a/C.II.4a Co otrzymuje pomiędzy posiłkami? AB różnice istotne statystycznie. Niemowlęta 5 12 miesięcy A, N=447 0% 11% 17% 20% B 12% B 6% 1% 0% 1% 1% 38% 55% 29% 49% B 15% 8% 7% 9% 4% 3% 3% 1% 1% Dzieci miesięcy B, N=612 20% A A A 42% 34% A 61%

36 Solenie potraw dla dzieci Patrząc na podejście rodziców do solenia potraw widać, że do przygotowywania posiłków dla dziecka sól jest częściej wykorzystywana w starszych grupach wiekowych (13-36m.). 82% rodziców w tej grupie deklaruje, że używa soli, większość jednak podczas przyrządzania posiłków domowych. Dodaję sól do wszystkich potraw dla dziecka Dodaję sól do gotowych produktów dla dzieci Ogółem N= % 8% 44% Niemowlęta 5 12 miesięcy A, N=447 22% Dzieci miesięcy B, N=612 22% A Dodaję sól tylko do potraw przygotowywanych sposobem domowym Nie używam soli do potraw dla dziecka 40% 70% B 60% 17% A C.I.12/C.II.11. Czy soli Pani / Pan potrawy dla dziecka? AB różnice istotne statystycznie

37 Źródła wiedzy o żywieniu dziecka Najczęstszym źródłem wiedzy o żywieniu wśród dzieci 5-12 m. jest personel medyczny lekarz/położna. W drugiej kolejności są to członkowie rodziny i tematyczne portale internetowe. Te dwa źródła są najczęstsze z kolei dla starszych dzieci. Rodzice szukając informacji o żywieniu korzystają średnio z 3 źródeł. Mama lub babcia / inni członkowie rodziny Ogółem N= % Niemowlęta 5 12 miesięcy A, N=447 50% Dzieci miesięcy B, N=612 50% Tematyczne portale internetowe 45% 48% 42% Lekarz, dietetyk, położna Znajome matki, rodzice małych dzieci Czasopisma kierowane do rodziców małych dzieci Fachowe poradniki i książki o żywieniu dzieci Blogi i fora internetowe Zalecenia żywieniowe / schemat karmienia Telewizja, radio (programy żywieniowe) Nie interesuję się tymi zagadnieniami Średnia liczba wykorzystywanych źródeł: 44% 42% 53% B 43% 32% 29% 27% 24% 21% 32% 31% 31% B 24% 18% 5% 3% 6% A 3,2 3,3 3,1 37% 41% 32% 27% 25% 23% 22% A.16. Z jakich źródeł pozyskuje Pani / Pan wiedzę o żywieniu dziecka? AB różnice istotne statystycznie

38 Zamiast podsumowania Jedzenie to przyjemność Korzystania z przyjemności też trzeba się uczyć