Quo vadis opieko zdrowotna?

Transkrypt

1 Quo vadis opieko zdrowotna?

2 System opieki zdrowotnej w Polsce To zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu hybrydowym. Zakłada on: finansowanie z wielu źródeł podstawowymi instytucjami ubezpieczenia są kasy chorych obowiązkowe są powszechne państwowe ubezpieczenia zdrowotne dla wszystkich obywateli, zapewnia pełny dostęp do opieki zdrowotnej i obejmuje całość świadczeń zdrowotnych współpłatność pacjentów wynosi średnio 30% obowiązuje zasada ustalania rocznego pułapu wydatków z kieszeni pacjenta na usługi zdrowotne składka ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązkowa

3 Ramy prawne funkcjonowania systemu ochrony zdrowia oparte są na kilku podstawowych regulacjach prawnych: Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Ustawie z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej przepisach harmonizujących prawo polskie z prawem UE Zgodnie z art. 68 Konstytucji RP z 1997 roku wszyscy obywatele, niezależnie od ich sytuacji materialnej, mają prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. System obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje około 98% populacji, w tym członków rodzin osób płacących składki ubezpieczeniowe oraz pewne grupy społeczne, których składki pokrywane są z budżetu państwa.

4 Uczestnicy systemu opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (pacjenci) instytucja ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia) świadczeniodawcy: podmioty lecznicze, które mogą prowadzić działalność jako przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia oraz kościoły. Do podmiotów wykonujących działaność leczniczą zalicza się również praktyki lekarskie, lekarsko dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych apteki innych świadczeniodawców organy kontroli i nadzoru: Państwową Inspekcję Sanitarną (tzw. sanepid) Państwową Inspekcję Farmaceutyczną Rzecznika Praw Pacjenta wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych Ministerstwo Zdrowia

5

6 Uczestnicy systemu opieki zdrowotnej Funkcje zarządcze, finansowania oraz nadzoru i kontroli rozdzielone są pomiędzy Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz samorządy terytorialne. NFZ finansuje świadczenia opieki zdrowotnej i kontraktuje je z publicznymi i niepublicznymi świadczeniodawcami. Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje Ministerstwo Zdrowia (tj. minister właściwy do spraw zdrowia), natomiast nadzór w zakresie gospodarki finansowej Funduszu sprawuje Ministerstwo Finansów (tj. minister właściwy do spraw finansów publicznych). Ministerstwo Zdrowia jest ponadto odpowiedzialne za wytyczanie polityki zdrowotnej, finansowanie i wdrażanie programów zdrowotnych, finansowanie wybranych świadczeń wysokospecjalistycznych i większych inwestycji, badania naukowe oraz kształcenie kadr medycznych. Pełni ponadto liczne funkcje nadzorcze, a także (w stosunku do niektórych podmiotów) bezpośrednie funkcje kierownicze.

7 Kasy ubezpieczeń zdrowotnych Ubezpieczenia zdrowotne stanowią odrębną część systemu ubezpieczeń społecznych i posiadają własny fundusz ubezpieczeniowy (NFZ). System ubezpieczeń społecznych zapewnia świadczenia pieniężne osobom w wieku emerytalnym, osobom niezdolnym do wykonywania pracy na skutek inwalidztwa, choroby, macierzyństwa, nieszczęśliwych wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Głównymi świadczeniami systemu ubezpieczeń społecznych są emerytury i renty. Rola Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) w sektorze zdrowotnym ograniczona jest do pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne odpowiednio od osób uzyskujących dochody poza sektorem rolnym i od osób uzyskujących dochody w sektorze rolnym oraz odprowadzania ich do NFZ.

8 Obywatele Polski obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową, która w 2012 roku stanowiła 9% podstawy wymiaru (najczęściej przychodu), a która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ). Wartość składki (9%) powstaje w następujący sposób: 7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, natomiast 1,25% pokrywa ubezpieczony. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. ustanie stosunku pracy, zakończenie prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, itd.). Istotnym jest także to, iż osoby zamieszkałe na terenie Polski, które nie są objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia mogą nabyć prawo do świadczeń opieki zdrowotnej korzystając z tak zwanego ubezpieczenia dobrowolnego

9 Narodowy Fundusz zdrowia W Polsce głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych obejmują: świadczenia zdrowotne (wszelkie czynności służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub odrębnych przepisów) świadczenia zdrowotne rzeczowe (leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze związane z procesem leczenia) świadczenia towarzyszące (np. zakwaterowanie i wyżywienie w placówce całodobowej lub całodziennej czy też usługi transportu sanitarnego).

10 Narodowy Fundusz zdrowia Świadczenia mogą być udzielane zarówno przez podmioty publiczne i niepubliczne, jak też przez osoby wykonujące zawód medyczny, czy przez grupową praktykę lekarską lub grupową praktykę pielęgniarek i położnych. Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej. Odpowiedzialny jest on za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W przypadku, gdy choroba pacjenta wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala. Środki na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, które są udzielane osobom ubezpieczonym, pochodzą w większości ze składek na ubezpieczenie zdrowotne (będące w posiadaniu NFZ). Leczenie pozostałych osób, innych niż ubezpieczone, pokrywane jest z budżetu państwa.

11 Jednak zapewnienie przez państwo prawa do ochrony zdrowia i dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie jest równoznaczne z gwarancją realizowania wszystkich rodzajów świadczeń. Nie oznacza także ich pełnej bezpłatności. W większości przypadków leczenie jest bezpłatne i pacjent nie ponosi żadnych opłat. Zdarza się, że musi pokryć koszty niektórych świadczeń. Nie finansowane przez NFZ są świadczenia, które nie znajdują się w wykazach świadczeń gwarantowanych określonych w rozporządzeniach ministra zdrowia. Z poniesieniem kosztów przez pacjenta może wiązać się także wykupienie zleconych przez lekarza leków, środków pomocniczych czy też przedmiotów ortopedycznych.

12 Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ mogą uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym do innego kraju członkowskiego UE Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uprawnia ona do uzyskania w nagłych wypadkach świadczeń zdrowotnych w zakresie i na zasadach, na jakich przysługują one obywatelom danego kraju członkowskiego. Karta ta nie uprawnia jednak do leczenia, jeśli celem wyjazdu jest uzyskanie świadczeń medycznych. Osoby, które wyjechały do innego kraju UE w celach zarobkowych, z chwilą podjęcia tam pracy przestają być objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ i muszą zostać objęte systemem ubezpieczeniowym danego kraju.

13 Polski system ochrony zdrowia jest jednym z najgorszych w Europie, w dodatku się pogarsza. W Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (EHCI), międzynarodowym rankingu badającym jakość usług medycznych, analizowano pięć kluczowych dla konsumentów obszarów: prawa pacjenta i dostęp do informacji czas oczekiwania na leczenie wyniki leczenia profilaktyka/zakres i zasięg oferowanych usług dostępność leków.

14

15 Obecnie obowiązująca ustawa refundacyjna Ustawa refundacyjna weszła w życie 1 stycznia 2012 r. i wprowadziła m.in. urzędowe ceny i marże leków refundowanych zakaz promocji i reklamy aptek oraz stosowania zachęt, czyli np. przekazywania przez firmy farmaceutyczne darmowych leków dla szpitali. Aktualizacje co dwa miesiące listy leków refundowanych w formie obwieszczenia. Negocjacje cen leków z firmami farmaceutycznymi. Dla leków refundowanych określane są limity, do wysokości których są finansowane. Limit ceny leku jest górną granicą kwoty refundowanej. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od ustalonego limitu, pacjent dopłaca różnicę. NFZ nie może przeznaczać na refundację więcej niż 17 proc. swojego rocznego budżetu

16 Co nie wyszło? Rozwiązaniem systemu refundacyjnego obowiązującego do końca 2011 r. miały być sztywne ceny i marże. Jednakże cel ten nie został zrealizowany, a jego efekt jest odwrotny od zamierzonego pacjenci zamiast uzyskać większą dostępność do leków refundowanych oraz obniżenie poziomu współpłacenia zostali nie tylko w większym stopniu obciążeni kosztami leczenia, ale także, z uwagi na obniżenie stanów magazynowych aptek i tzw. eksport równoległy nastąpił spadek dostępności tychże leków dla pacjentów. Zakaz zachęt wprowadzenie zakazu stosowania jakichkolwiek zachęt z dniem 1 stycznia 2012 r. doprowadziło do kuriozalnych sytuacji, takich jak zablokowanie przekazywania darowizn lekowych dla szpitali, przekazywania pomp insulinowych przez Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy, czy też niemożność przekazywania pacjentom pasków insulinowych. Drakońskie kary za naruszenie przepisów ustawy w zestawieniu z niejasnością przepisów, ich wadliwością legislacyjną oraz łatwością z jaką w większości mogą być nakładane sprawia, że funkcjonowanie na rynku farmaceutycznym powoli staje się działalnością hazardową, a nie biznesową ART. 129B UST. 1 PRAWA FARMACEUTYCZNEGO Karze pieniężnej w wysokości do złotych podlega ten kto wbrew przepisom art. 94a prowadzi reklamę apteki, punktu aptecznego, placówki obrotu pozaaptecznego oraz ich działalności. Wprowadzony zakaz reklamy aptek sprawił, że pacjentowi odebrano możliwość porównania oferty poszczególnych aptek (nawet w zakresie tych produktów, które refundacji nie podlegają) i wyboru oferty dla niego najkorzystniejszej. W ten sposób, w dużym uproszczeniu, apteka stała się punktem wydawania leków - co w czasach konkurencyjności rynkowej jest prawdziwym kuriozum na skalę europejską.

17 Wprowadzony zakaz reklamy aptek sprawił, że pacjentowi odebrano możliwość porównania oferty poszczególnych aptek (nawet w zakresie tych produktów, które refundacji nie podlegają) i wyboru oferty dla niego najkorzystniejszej. W ten sposób, w dużym uproszczeniu, apteka stała się punktem wydawania leków - co w czasach konkurencyjności rynkowej jest prawdziwym kuriozum na skalę europejską. Z informacji podanych do publicznej wiadomości przez Głównego Inspektora Farmaceutycznego wynika, że do 18 grudnia 2012 r. wydano 108 decyzji administracyjnych nakładających kary na przedsiębiorców naruszających zakaz reklamy aptek sformułowany w art. 94a Prawa farmaceutycznego XIV.

18 Znikające pieniądze i miejsca pracy Według raportu IMS Health po pierwszym kwartale 2013 roku, współpłacenie pacjentów za leki refundowane wyniosło już 40,3 proc. To najwyższy poziom w Europie. Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że przekroczenie poziomu 40 proc. oznacza poważne ograniczenia dla chorych w dostępie do leków. Co więcej, zostały zawieszone programy propacjenckie, które pozwalały płacić mniej za leki. Od początku roku tylko starsi pacjenci zapłacili za nie o ponad 100 milionów złotych więcej niż mogliby, gdyby programy te były nadal prowadzone.

19 Poważne kłopoty ma także sektor farmaceutyczny. Szacuje się, że w rezultacie nowych uregulowań prawnych, pracę straciło ponad 8 tysięcy farmaceutów!

20 Najważniejsze zmiany w projekcie nowelizacji ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych: farmaceuta na żądanie pacjenta będzie musiał wydać mu odpowiednik leku o dopłacie nie wyższej niż dopłata do produktu przepisanego na recepcie. Możliwe będzie także wydanie pacjentowi odpowiednika leku, nie objętego refundacją, ze stuprocentową odpłatnością. Rozwiązanie to ma zwiększyć dostępność leków dla pacjentów. Ponadto w założeniach zaproponowano, by aptekarz miał obowiązek poinformowania pacjenta o istnieniu leku refundowanego, innego niż przepisany na recepcie, a który będzie dla niego tańszy, przy czym jest specyfikiem o takich samych parametrach terapeutycznych jak ten z recepty. Oznacza to, że pacjent będzie informowany w aptece, który lek jest najtańszy oraz o wysokości dopłaty do niego. Inna istotna zmiana dotyczy częstotliwości ogłaszania nowej listy refundacyjnej. Ma ona być ogłaszana raz na trzy miesiące, a nie jak obecnie raz na dwa miesiące. Według założeń, uchylony zostanie obowiązek dokonywania przez szpitale zakupów produktów objętych refundacją w cenie nieprzekraczającej limitu finansowania.

21 Najważniejsze zmiany w projekcie nowelizacji ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych: warunki refundacji leku albo środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, stosowanego w programie lekowym, będą określane odrębnie dla każdego leku lub środka. monitorowanie rocznej wielkości dostaw oraz ciągłości dostaw leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych będzie zadaniem Głównego Inspektora Farmaceutycznego. Dotychczas było to w kompetencji prezesa NFZ i Komisji Ekonomicznej. Te regulacje miałyby wejść w życie od 2017 r. możliwe będzie finansowanie z NFZ odpowiedników leków stosowanych w chemioterapii, umieszczonych w wykazach refundacyjnych w przypadku ich czasowego braku. Decyzję o refundacji takiego leku będzie podejmował minister zdrowia. W miejsce chemioterapii niestandardowej ma zostać wprowadzony program indywidualnego dostępu do leków onkologicznych. W ramach programu będą mogły być finansowane jedynie substancje czynne zawarte w lekach dopuszczonych do obrotu przed 1 stycznia 2012 r. leki sprowadzone w trybie tzw. importu docelowego, będą mogły być sprowadzone i zrefundowane w ilości niezbędnej maksymalnie do 6-miesięcznej kuracji (obecnie na trzy miesiące terapii). przewidziano regulacje, które ograniczą możliwości wywozu leków z Polski w sytuacji ich braku lub ograniczonej dostępności dla pacjentów w naszym kraju

22 Istotne zmiany w innych ustawach Ustawa Prawo farmaceutyczne aby zwiększyć dostępność leków dla pacjentów oraz ograniczyć wymogi formalne związane z prowadzeniem niektórych terapii, zaproponowano przepisy określające, że leki sprowadzone w trybie tzw. importu docelowego, będą mogły być sprowadzone i zrefundowane w ilości niezbędnej maksymalnie do 6-miesięcznej kuracji (obecnie na 3 miesiące terapii). Ponadto, przewidziano regulacje, które ograniczą możliwości wywozu leków z Polski w sytuacji ich braku lub ograniczonej dostępności dla pacjentów w naszym kraju. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: Ograniczenie obowiązków prezesa NFZ dotyczących informowania o wielkości kwoty refundacji i liczbie zrefundowanych opakowań leków stosowanych w programach lekowych oraz chemioterapii; Nadanie prezesowi NFZ uprawnienia do wydawania decyzji administracyjnej ustalającej kwotę zwrotu wynikającą z przekroczenia całkowitego budżetu na refundację. Założono też wyłączenie stosowania niektórych przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (dotyczących np. czasu trwania kontroli, zawiadamia o zamiarze jej wszczęcia) w przypadku kontroli podmiotu, który zawarł umowę na realizację recept w zakresie dotyczącym kontroli obrotu produktami refundowanymi (apteka) oraz podmiotu, który zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych w zakresie dotyczącym wystawania recept na produkty refundowane (lekarz). Nowe regulacje mają obowiązywać od 1 stycznia 2014 r.

23 Niepewna przyszłość ZPHF ostrzega, że przyjęcie przez rząd założeń nowelizacji ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych od stycznia 2014 r. spowoduje długi czas oczekiwania na leki refundowane, gorszą dostępność leków na receptę, zamykanie hurtowni farmaceutycznych, a co za tym idzie zwolnienia w tym sektorze.