3. Zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny

Transkrypt

1 Roy Liddle, C. Sian Davies, Michael Colquhoun, Anthony J. Handley W rozdziale 2 omówiono zasady defibrylacji elektrycznej i sposób użycia defibrylatorów ręcznych, tutaj zostaną opisane zautomatyzowane defibrylatory zewnętrzne (AED, automated external defibrillator), które powszechnie są uważane za najważniejsze osiągnięcie techniki defibrylacji w ostatnich latach. Wynalezienie AED Do skonstruowania AED doszło w wyniku postępu technologicznego, w tym wprowadzenia defibrylacji dwufazowej oraz komputerowej analizy rytmu serca. Idea konstrukcji AED oparta jest na stwierdzeniu, że u osób dorosłych najczęstszą odmianą zaburzeń rytmu przed nagłym zatrzymaniem krążenia jest migotanie komór (VT) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (PVT). Przeżycie pacjenta zależy głównie od skrócenia czasu upływającego do wykonania podstawowego zabiegu, jakim jest defibrylacja. Korzystanie z defibrylatora ręcznego wymaga dobrego wyszkolenia, zwłaszcza dotyczącego interpretacji elektrokardiogramu (EKG), ponieważ brak wiedzy poważnie ogranicza stosowanie defibrylacji w zaburzeniach rytmu serca zagrażających życiu. W większości typowych systemów EMS nie jest możliwe dotarcie zespołu wyjazdowego do poszkodowanego w czasie krótszym niż 8 minut. Spowodowało to podjęcie prób konstrukcji urządzeń automatycznie analizujących rytm. Urządzenia te mogą być stosowane przez szerszą grupę osób, zarówno z wykształceniem medycznym, jak też po odpowiednim przeszkoleniu przez ratowników przypadkowych, świadków NZK. Zasady zautomatyzowanej defibrylacji Prowadzenie RKO z wykorzystaniem defibrylatora AED z oprogramowaniem opartym na Wytycznych 2000 W związku z faktem, że Wytyczne 2005 wprowadzone zostały zaledwie kilka miesięcy temu (grudzień 2005 r.) większość dostępnych w Polsce defibrylatorów AED oparta jest na algorytmie postępowania z roku Dlatego też przedstawiono zarówno dotychczasowy schemat postępowania (2000), jak i zalecany wg Wytycznych 2005 nowy algorytm (2005). Większość AED ma opcję zmiany oprogramowania i stopniowo możliwe będzie przeprogramowanie tych urządzeń, aby Nowoczesny zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny AED Plus, prod. Zoll Medical Corporation USA (dystr. ParaMedica Polska Sp. z o.o.) Według Wytycznych 2005 pracownicy ochrony zdrowia, którzy są zobowiązani do prowadzenia RKO, powinni być przeszkoleni, wyposażeni i upoważnieni do wykonywania defibrylacji. Program publicznego dostępu do defibrylacji należy zorganizować: gdy do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi na tyle często, że istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo, że w ciągu najbliższych dwóch lat zajdzie konieczność użycia AED; gdy nie można zapewnić dotarcia zespołu wyjazdowego/ resuscytacyjnego w czasie krótszym niż pięć minut; gdy są szanse dostarczenia AED do pacjenta w ciągu pięciu minut. Migotanie komór 14

2 dostosować je do obowiązujących wytycznych. Należy zdawać sobie sprawę, że zastosowanie AED z oprogramowaniem opartym na Wytycznych 2000 i stosowanie się do proponowanych przez niego zaleceń jest zdecydowanie lepszym dla pacjenta rozwiązaniem, niż oczekiwanie na dostarczenie defibrylatora ręcznego lub innego AED z oprogramowaniem opartym na Wytycznych Należy jednak pamiętać, że stosowanie się do Wytycznych 2005 (tj. jednokrotna defibrylacja) przy użyciu defibrylatora AED z oprogramowaniem opartym o Wytyczne 2000 jest potencjalnie niebezpieczne. Można sobie łatwo wyobrazić sytuację, gdy ratownik bezpośrednio po pierwszej defibrylacji przystępuje do pośredniego masażu serca, a AED stwierdzając utrzymujące się VF/VT automatycznie ładuje się przygotowując do kolejnej defibrylacji w cyklu. W zamieszaniu, które często występuje podczas działań resuscytacyjnych inny ratownik przypadkowy może nacisnąć przycisk defibrylacja, ponaglany zresztą przez defibrylator. Byłoby to niebezpieczne dla ratownika prowadzącego pośredni masaż serca. Zdarzyć się to mogłoby szczególnie w sytuacji, gdy urządzenie nie wyczuje ruchu dotykania pacjenta przez ratownika. Wydaje się również, że niestosowanie się do zaleceń AED opartych na Wytycznych 2000 dotyczących przedziałów czasowych (1-minutowa RKO zamiast 2 minut) mogłoby doprowadzić do istotnych zaburzeń w prowadzeniu całej akcji resuscytacyjnej. Zastosowanie w tym przypadku proporcji 30:2 zamiast 15:2 wydaje się uzasadnione jako zgodne z wynikami badań nad skutecznością działań resuscytacyjnych [przyp. red. pol.]. Ułożenie elektrod do AED Korzystanie z AED pozwala na automatyzację wielu etapów defibrylacji. Operator tego urządzenia musi tylko rozpoznać, że doszło do nagłego zatrzymania krążenia i nakleić dwie samoprzylepne elektrody na klatce piersiowej poszkodowanego. Elektrody te spełniają dwie funkcje umożliwiają rejestrację EKG i dostarczają energię przy defibrylacji, o ile jest ona wskazana. Proces interpretacji EKG następuje automatycznie; jeśli analiza z zastosowaniem zaawansowanego algorytmu matematycznego (chronionego i opatentowanego przez każdą firmę produkującą AED) wykaże, że występuje VF (lub pewne odmiany VT), automat naładuje kondensator do fabrycznie nastawionej energii. W niektórych modelach przewidziano też ekran, na którym ukazuje się zapis EKG. Rozpoznanie VF/VT odbywa się z czułością i swoistością przekraczającą 99%, co jest porównywalne z oceną dokonywaną przez doświadczonego specjalistę. Po pełnym naładowaniu urządzenie informuje operatora, że należy wykonać defibrylację. Instrukcje są podawane w formie głosowej (urządzenia dostępne w Polsce podają komendy w języku polskim) oraz jako informacja (ikona, dioda, napis) na ekranie. W części modeli wykorzystuje się prosty schemat liczbowy 1-2-3, ukazujący, jakie dalsze czynności należy wykonać, a w większości następuje też podświetlenie przycisku, który wyzwala defibrylację. Po jej wykonaniu AED ponownie analizuje EKG i jeśli VF trwa nadal ponawia cały proces tak, aby w sumie wykonać do 3 defibrylacji w cyklu ( Wytyczne 2000 ) lub w danym cyklu wykonuje tylko 1 defibrylację ( Wytyczne 2005 ). Urządzenia AED są zaprogramowane do wykonywania defibrylacji w grupach po trzy ( Wytyczne 2000 ) lub jednokrotnie ( Wytyczne 2005 ). Jeśli defibrylacja okazuje się nieskuteczna, urządzenie poinstruuje, że należy przystąpić do RKO przez okres 1 minuty ( Wytyczne 2000 ) lub 2 minut ( Wytyczne 2005 ), a kolejne polecenia nakazują odsunięcie się od ratowanego, gdy aparatura ponownie analizuje rytm serca. Gdy nadal utrzymuje się VF/PVT, urządze- Defibrylacja wykonywana przez ratownika AED na dworcu kolejowym 15

3 ABC resuscytacji nie ponownie ładuje kondensator i informuje, że trzeba wykonać następną próbę defibrylacji. Zalety urządzeń typu AED Wprowadzenie AED do użytku znacznie ograniczyło potrzebę szkolenia i poszerzyło krąg osób, które mogą wykonywać defibrylację. Dzięki AED możliwe jest wykonywanie defibrylacji przez pracowników pogotowia wszystkich szczebli (nie tylko przeszkolonych ratowników medycznych), a w Wlk. Brytanii osiągnięto założony cel, wyposażając w te urządzenia wszystkie wypadkowe ambulansy pogotowia. Dzięki AED defibrylację może wykonywać wielu fachowych pracowników ochrony zdrowia; w większości oddziałów szpitalnych pełniących ostre dyżury i w wielu innych oddziałach defibrylację może przeprowadzać fachowy personel (przede wszystkim pielęgniarki) zanim dotrze na miejsce zdarzenia zespół resuscytacyjny szpitala. Wykonanie niepotrzebnej defibrylacji przez AED jest niemal wykluczone, gdyż urządzenie pozwala operatorowi na uruchomienie odpowiedniego przycisku tylko wówczas, gdy wykryje ono zaburzenie rytmu wymagające takiego postępowania. Na osobie uruchamiającej AED ciąży jednak odpowiedzialność za wyzwolenie przepływu prądu i bezpieczeństwo osób obecnych przy tym zabiegu. W szczególności chodzi tutaj o bezpośredni i pośredni kontakt z pacjentem podczas wyładowań, a także odłączenie źródła tlenu, który w wyjątkowych przypadkach mógłby doprowadzić do pożaru. Oceñ stan ofiary zgodnie z wytycznymi podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) Podejmij podstawowe zabiegi resuscytacyjne, jeœli nie ma natychmiastowego dostêpu do AED W³¹cz defibrylator Przymocuj elektrody Postêpuj zgodnie w poleceniami g³osowymi lub wyœwietlanymi na ekranie Analiza zapisu EKG S¹ wskazania do defibrylacji Nie ma wskazañ do defibrylacji Po ka dych 3 defibrylacjach prowadÿ przez minutê RKO Algorytm stosowania AED (2000 r.) Jeœli nie ma cech zachowanego kr¹ enia, prowadÿ przez minutê RKO Defibrylacja w miejscach publicznych program publicznego dostępu do defibrylacji Często optymalny czas na wykonanie defibrylacji wynosi zaledwie 90 sekund. Aby maksymalnie skrócić czas do momentu jej wykonania podjęto próby unowocześnienia podejścia do problemu przeprowadzania defibrylacji. Dotyczy to głównie warunków pozaszpitalnych, gdzie na ogół świadkami zdarzenia bywają przypadkowe osoby, bez przygotowania medycznego. Przyjęto termin defibrylacja w miejscach publicznych, oznaczający, że wykonują ją ratownicy przypadkowi po podstawowym przeszkoleniu w zakresie BLS/AED. Często osobami, które mogą prowadzić RKO z wykorzystaniem AED są pracownicy instytucji, które znajdują się w miejscach, w których gromadzi się wiele osób. Wczesne rezultaty instalacji defibrylatorów w miejscach publicznych były zachęcające. W ciągu pierwszego roku po ich umieszczeniu na lotnisku O Hare w Chicago jego personel dokonał skutecznej resuscytacji kilkorga pasażerów, którzy doznali nagłego zatrzymania krążenia. Równie pozytywne wyniki przyniosło przeszkolenie w zakresie obsługi AED personelu kasyn w Las Vegas; spośród 105 pacjentów, którzy doznali VF, uratowano 56 osób (53%), którzy potem zostali wypisani ze szpitala. Szybkie wykrywanie nieszczęśliwych zdarzeń ułatwia system monitorowania z użyciem telewizji przemysłowej, zainstalowany w podobnych instytucjach. Spośród poszkodowanych, u których zdołano wykonać defibrylację po okresie nie dłuższym niż trzy minuty od wystąpienia NZK przy życiu pozostało 74% osób. Wśród miejsc, w których ratownicy przypadkowi mogą podejmować defibrylację, warto wymienić samoloty i okręty, gdzie nie ma szans na dotarcie w krótkim czasie typowych służb ratowniczych. Według jednego z raportów załoga samolotu linii American Airlines z powodzeniem wykonała defibryla- Defibrylacja konieczna 1 defibrylacja J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) Natychmiast wznów RKO 30:2 przez 2 minuty Nie reaguje? Udro nij drogi oddechowe Jeœli brak prawid³owego oddechu RKO 30:2 do momentu pod³¹czenia AED AED ocena rytmu Kontynuuj, dopóki poszkodowany nie zacznie oddychaæ prawid³owo Wezwij pomoc Wezwij pomoc lub idÿ po AED Zadzwoñ 112 lub 999 Defibrylacja niewskazana Natychmiast wznów RKO 30:2 przez 2 minuty Algorytm stosowania AED (2000 r.) Do momentu aktualizacji oprogramowania, przy RKO prowadzonej z zastosowaniem defibrylatorów AED, których algorytm oparty jest o Wytyczne 2000, należy stosować się do zaleceń defibrylatora. (zalecenie ERC; [przyp. red. polskiej] 16

4 cję u wszystkich pacjentów z VF, spośród których 40% opuściło potem szpital. W Wlk. Brytanii, do wielu oddalonych wiejskich osiedli, zespół wyjazdowy często nie ma możliwości szybkiego dotarcia do ludzi doznających nagłego zatrzymania krążenia, lub też we wczesnej fazie zawału serca. Przeszkolone osoby zwane pierwszymi ratownikami, mieszkające w pobliżu i dysponujące AED, coraz częściej są wzywane na miejsce zdarzenia przez centralę pogotowia ratunkowego i docierają tam przed fachową ekipą. Mogą oni podjąć wstępne zabiegi resuscytacyjne, w razie potrzeby włącznie z defibrylacją. Dąży się również do tego, aby jednostki policji i straży pożarnej były wyposażane w AED. Umieszczanie AED w dużych centrach handlowych, na lotniskach, dworcach kolejowych i ośrodkach rozrywkowych podjęto w Anglii w 1999 r. jako plan o nazwie publiczny dostęp do defibrylatorów. Brytyjskie Towarzystwo Kardiologiczne entuzjastycznie poparło koncepcję defibrylacji w miejscach publicznych i dostarczyło wiele takich urządzeń do użytku przez przeszkolonych ratowników, działających w zorganizowanym systemie, nadzorowanym przez pogotowie ratunkowe. AED mogą być pomocne w profilaktyce u ludzi zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia np. uskarżających się na silny ból w klatce piersiowej. Jeśli w takim przypadku dojdzie do NZK, urządzenie szybko wykryje rytm serca poddający się defibrylacji i umożliwi jej niezwłoczne wykonanie. Sekwencja stosowania AED Po potwierdzeniu nagłego zatrzymania krążenia zachodzi nieraz konieczność podjęcia przez pomocnika (o ile jest on dostępny) podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, zanim przygotuje się sprzęt i przymocuje samoprzylepne elektrody do klatki piersiowej ratowanego. Jeśli jest ona silnie owłosiona, okolicę przymocowania elektrod należy niezwłocznie ogolić, w związku z czym wraz z AED warto mieć przygotowane jednorazowe ostrze do golenia. Podczas wykonywania wspomnianych wyżej trzech defibrylacji ( Wytyczne 2000 ) nie należy sprawdzać tętna ani innych cech zachowanego krążenia, gdyż zaburza to analizę krzywej EKG przez AED. Większość modeli ma czujnik ruchu, który rejestruje dotykanie ratowanego i instruuje, by pomiędzy kolejnymi impulsami nie mieć z nim kontaktu. Gdy AED jest już gotowy do uruchomienia, należy działać według następującej sekwencji (dla AED opartych na Wytycznych 2000 ): Zadbać o bezpieczeństwo ratowanego. Jeśli dostępnych jest dwóch ratowników, jeden powinien wezwać pomoc i dostarczyć AED, podczas gdy drugi ocenia stan ofiary. Jeśli AED nie jest dostępny natychmiast, podejmuje się RKO. Gdy urządzenie jest dostępne, należy je włączyć i umieścić elektrody. Jedną umieszcza się na prawym brzegu górnej części mostka, tuż pod prawym obojczykiem. Druga powinna się znaleźć bocznie do lewej brodawki sutkowej (u mężczyzny), tak by górna krawędź podkładki znajdowała się około 7 cm poniżej dołu pachowego. Właściwe ułożenie elektrod jest zwykle przedstawione na opakowaniu lub na schemacie umieszczonym na samym aparacie. Czasem jest konieczne uprzednie wytarcie do sucha klatki piersiowej, jeśli ratowany jest spocony, a także usunięcie owłosienia w miejscach, gdzie przytwierdza się elektrody. Należy postępować zgodnie z wydawanymi głośno instrukcjami oraz pojawiającymi się na ekranie. Analiza EKG następuje zwykle w sposób automatyczny, lecz w niektórych Czynniki decydujące o bezpieczeństwie Z drogi przechodzenia impulsu elektrycznego tzn. z powierzchni klatki piersiowej usunąć wszelkie ruchome przedmioty metalowe, jak łańcuszki i medaliki. Na miejscu mogą pozostać inne ozdoby ciała, których nie można szybko usunąć. Chociaż może to doprowadzić do drobnych oparzeń skóry, trzeba zdawać sobie sprawę z ryzyka związanego z opóźnieniem z tego powodu resuscytacji Odzież należy zdjąć lub rozciąć, aby zupełnie odsłonić klatkę piersiową ratowanego Należy sprawdzić, czy na klatce piersiowej nie ma samoprzylepnych plastrów lekowych (może to zmniejszać ilość energii trafiającej do serca) Jeśli ratowanemu podaje się tlen, np. przez podręczną maskę, trzeba ją na czas defibrylacji zdjąć lub zamknąć przepływ tlenu Trzeba skontrolować, czy nie zachodzi pośredni kontakt pacjenta z operatorem za pośrednictwem wody (kałuże, rozlane płyny infuzyjne), czy metalowych przedmiotów. Nie wolno zapominać, że opary palnych substancji, jak benzyna lub spaliny z samolotu, mogą doprowadzić do zapłonu/wybuchu Inne ważne czynniki Jeśli to możliwe i nie opóźni rozpoczęcia czynności ratunkowych należy użyć dostępnych osłon/ parawanów w celu zapewnienia godności pacjentowi, jeśli działania prowadzone są w obecności osób postronnych Osoby obecne na miejscu zdarzenia nieraz wymagają interwencji medycznej i opieki psychologicznej modelach jest konieczna aktywacja przez naciśnięcie przycisku z napisem analiza EKG. Jeśli wskazana jest defibrylacja, trzeba się upewnić, że nikt z otoczenia nie ma kontaktu z ratowanym i wydać głośne polecenie odsunąć się. Gdy zostanie podświetlony przycisk wyzwalający impuls, oznacza to, że urządzenie jest gotowe i trzeba wyzwolić defibrylację. Czynność tę ponawia się do trzech razy ( Wytyczne 2000 ) w każdej sekwencji. Między kolejnymi impulsami nie należy sprawdzać tętna ani innych cech zachowanego krążenia. Jeśli po całej sekwencji nie powraca tętno ani inne cechy zachowanego krążenia krwi, przez jedną minutę wykonuje się RKO. Czas ten wyznacza samo urządzenie, po czym wyśle operatorowi polecenie do ponownej analizy rytmu serca. W zależności od indywidualnych cech lub nastawienia aparatury czasem odbywa się to automatycznie. Według wskazówek wysyłanych przez AED podejmuje się kolejną sekwencję impulsów. Jeżeli po defibrylacji powraca krążenie, należy sprawdzić, czy ratowany oddycha i w razie potrzeby kontynuować sztuczne oddychanie. Co minutę sprawdza się, czy są cechy zachowanego krążenia krwi, wg Wytycznych 2005 czy pacjent jest przytomny i czy oddycha prawidłowo. Gdy pacjent odzyskuje przytomność lub oddycha prawidłowo należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej. 17

5 ABC resuscytacji Po dotarciu zespołu wyjazdowego, należy jego członkom przekazać informacje o wszystkich działaniach, które dotychczas podjęto. O całym zdarzeniu powiadomić nadzór medyczny programu AED, by można było ściągnąć z urządzenia wszystkie konieczne dane w postaci cyfrowej. Uzupełnia się również wszystkie zużyte elementy zestawu, tak, by był on gotowy do ponownego użycia. Odmienności w sekwencji działań w przypadku defibrylatorów AED z oprogramowaniem opartym na Wytycznych 2005 analizy rytmu i sprawdzania oznak zachowanego krążenia należy kontynuować RKO (30:2) przez 2 minuty. Po tym czasie urządzenie dokona ponownej analizy zapisu EKG. Jeśli defibrylacja nie jest zalecana należy prowadzić RKO (30 uciśnięć na 2 oddechy ratownicze) przez 2 minuty. Po tym czasie urządzenie dokona ponownej analizy zapisu EKG. Defibrylatory AED mogą być wyposażone w oprogramowanie oparte o algorytm AED z Wytycznych Zastosowanie takiego urządzenia jest zdecydowanie lepszym rozwiązaniem, niż oczekiwanie na dostarczenie defibrylatora ręcznego lub AED zgodnego z Wytycznymi Do momentu podłączenia AED prowadzić RKO (30 uciśnięć na 2 oddechy ratownicze). Jeśli defibrylacja jest wskazana defibrylator wykona 1 (a nie sekwencję do 3) wyładowanie. Bezpośrednio po nim bez Piśmiennictwo uzupełniające Bossaert L., Koster R.. Defibrillation methods and strategies. Resuscitation 1992; 24: Cummins R.O. From concept to standard of care? Review of the clinical experience with automated external defibrillators. Ann. Emerg. Med. 1989; 18: Davies C.S., Colquhoun M.C., Graham S., Evans, T., Chamberlain D. Defibrillators in public places: the introduction of a national scheme for public access defibrillation in England. Resuscitation 2002; 52: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for automated defibrillation. Resuscitation 2001; 48: International guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and cardiovascular emergency cardiac care an international consensus on science. The automated defibrillator: key link in the chain of survival. Resuscitation 2000; 46: International Advisory Group on Resuscitation ALS Working Group. The universal algorithm. Resuscitation 1997; 34: Page R.L., Joglar J.A., Kowal R.C., Zagrodsky J.D., Nelson L.L., Ramaswamy K., et al. Use of automated external defibrillators by a US airline. N. Eng. J. Med. 2000; 343: Resuscitation Council (UK). Immediate life support manual London: Resuscitation Council (UK), Robertson C.E., Steen P., Adjey J. European Resuscitation Council. Guidelines for adult advanced support. Resuscitation 1998; 37: Valenzuela T.D., Roe D.J., Nichol G., Clark L.L., Spaite D.W., Hardman R.G. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N. Eng. J. Med. 2000; 343: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej w sprawie Programu Wczesnej Defibrylacji Automatycznej Wrocław, luty 2005 r. Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej uważa, że wczesna defibrylacja automatyczna (AED) jest sprawdzoną techniką stosowaną w pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jej upowszechnianie i bezpieczne stosowanie jest zależne w bezpośrednim stopniu od poziomu rozwoju i organizacji systemu zintegrowanego ratownictwa medycznego. Automatyczna defibrylacja zewnętrzna, jako element postępowania resuscytacyjnego, jest jedną z procedur tego systemu. Defibrylatory AED powinny być wprowadzane do wyposażenia, przede wszystkim ambulansów związanych z ogólną i podstawową opieką lekarską, ambulansów wypadkowych oraz Zespołów i Grup Ratowniczych Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (Straż Pożarna, GOPR, TOPR itp.). Podejmowanie i wykonanie automatycznej defibrylacji zewnętrznej powinno być uzależnione od: natychmiastowego uruchomienia systemu ratownictwa medycznego, podjęcia podstawowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, szybkiego przejęcia pacjenta przez zespół medyczny przygotowany do rozwinięcia zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i innych medycznych czynności ratunkowych, szybkiego transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego, zapewnienia pełnego nadzowu medycznego nad jej stosowaniem. Funkcjonowanie, nadzór merytoryczny oraz stała kontrola jakości i skutków stosowania automatycznej defibrylacji zewnętrznej musi pozostawać pod stałym nadzorem Systemu Zintegrowania Ratownictwa Medycznego. Wykonywanie automatycznej defibrylacji zewnętrznej przez osoby nieuprawnione z tytułu wykonywania zawodu medycznego wymaga specjalnych rozwiązań legislacyjnych. Nauczanie, kwalifikacje i uprawnienia osób upoważnionych do wykonywania automatycznej defibrylacji zewnętrznej muszą podlegać stałej weryfikacji i nadzorowi Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i powołanych do tego organów. 18