ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ"

Transkrypt

1 ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Prosimy o cyelne wypełnienie. Nr Polisy I. POSZKODOWANY POSIADACZ USZKODZONEGO POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr skody Rodaj ubepiecenia AC OC / / Nr domu Nr lokalu Regon II. KIERUJĄCY POJAZDEM (jeżeli był inny niż posiadac pojadu) Imię i nawisko Nr domu Nr lokalu III. DANE POJAZDU, KTÓRY ULEGŁ SZKODZIE Marka pojadu Typ Model Rodaj nadwoia Numer rejesracyjny Prebieg pojadu Rok produkcji Nr nadwoia (VIN) Nr silnika Cy pojad był holowany? Trasa holowania (skąddokąd) HCA TAK NIE Miejsce posoju uskodonego pojadu Daa holowania Pojad jes predmioem Nawa/imię i nawisko (bank, firma leasingowa, współwłaściciel) Kredyu Leasingu Współwłasności Inne Prenacenie pojadu Cy pojad jes wpisany do ewidencji środków rwałych? TAK NIE prywany firmowy Cy jes prowadona ewidencja prebiegu pojadu? TAK NIE Cy firma ma możliwość odlicenia podaku VAT od kosów naprawy? TAK NIE Pojad ubepiecony w akresie OC Gdie (nawa owaryswa) Numer Polisy TAK NIE Pojad ubepiecony w akresie AC Gdie (nawa owaryswa) Numer Polisy TAK NIE Cy pred głasaną skodą pojad miał nienaprawione uskodenia jakie? TAK NIE IV. DATA I MIEJSCE WYSTĄPIENIA SZKODY Daa i godina wysąpienia skody (DD:MM:RRRR), ulica, skryżowanie ulic lub odcinek drogi pomiędy miejscowościami godina : V. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH (SKRADZIONYCH) W POJEŹDZIE POSZKODOWANEGO Miejsce uskodeń wskaać na rysunku nakiem X VI. SZKODY POWSTAŁE POZA POJAZDEM (osobowe i recowe) VII. POWIADOMIENIE POLICJI Cy o dareniu powiadomiono policję? Nawa, adres i elefon powiadomionej jednoski policji TAK NIE KM/ZS00/0 sr. /

2 VIII. DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA POSIADACZ POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr domu Nr lokalu Regon IX. DANE DRUGIEGO POJAZDU UCZESTNICZĄCEGO Marka pojadu Typ Model Rodaj nadwoia Numer rejesracyjny Pojad ubepiecony w akresie OC Gdie (nawa owaryswa i adres predsawicielswa, oddiału ip.) Seria i numer Polisy X. KIERUJĄCY DRUGIM POJAZDEM KIERUJĄCY. Imię i nawisko Nr domu Nr lokalu Cy kierujący posiadał ważne prawo jady? Cy kierujący był reźwy? TAK NIE TAK NIE XI. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH W POJEŹDZIE DRUGIEGO UCZESTNIKA Miejsce uskodeń wskaać na rysunku nakiem X XII. ŚWIADKOWIE ZDARZENIA (imię i nawisko, adres, elefon, ).. 3. W skodach kradieżowych: jakie urądenia uruchomiono w celu abepiecenia pojadu pred kradieżą? Ilość posiadanych kompleów klucy Niniejsym prekauję: dowód rejesracyjny TAK NIE karę pojadu TAK NIE komple klucyków TAK NIE fakurę akupu TAK NIE Dokumeny pochodenia pojadu: Ilość prekaanych kompleów klucy XIII. OŚWIADCZENIA Oświadcam, że yułu głasanej skody nie orymałem odskodowania innego akładu ubepieceń, jak również nie cynię sarań, aby akie odskodowanie uyskać. Oświadcam, że gdyby dochodenie prowadone pre Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA wykaało, że achodą okolicności wyłącające odpowiedialność Ubepiecyciela a predmioową skodę lub nie powierdiło podanych okolicności lub romiaru skody, obowiąuję się wrócić wypłacone odskodowanie w erminie 4 dni od day wewania. Oświadcam, że kierujący pojadem w momencie darenia użykował go a moją wiedą i godą. Oświadcam, że prowadąc pojad w chwili darenia nie najdowałem(am) się w sanie po spożyciu alkoholu lub podobnie diałających środków. Oświadcam, że uskodony pojad był ubepiecony w akresie AC ylko w jednym akładie ubepieceń (doycy wyłącnie skód AC). Zgłasający (kierujący) udielił powyżsych informacji godnie prawdą i według najlepsej wiedy. Podpis głasającego Podpis kierujcego Powierdenie auenycności podpisu Daa (DD:MM:RRRR) Podpis i imienna piecęć pryjmującego głosenie Zgodnie ar. 4 us. usawy dnia r. o ochronie danych osobowych (. jedn. D. U. Nr 0 00 r., po. 96 późn. mianami), Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA siedibą w Sopocie, pry ul. Hesii, informuje, że jes adminisraorem Pana/i danych osobowych, udosępnionych pre Pana/ią dobrowolnie na podsawie niniejsej gody, kóre będą pre nas prewarane do celów markeingu bepośredniego nasych własnych produków (usług). Jednoceśnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych ora ich poprawiania, a prewaranie ych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub sauowe nasego Towaryswa albo osób recich, kórym są prekaywane e dane wymaga uyskania Pana/i upredniej gody. KM/ZS00/0 sr. /

3 Nr skody OPIS ZDARZENIA DO SZKODY KOMUNIKACYJNEJ / / I. SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE MIEJSCA I OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA. Teren abudowany Tak Nie. Skryżowanie Tak Nie 3. Parking sreżony Tak Nie 4. Parking Tak Nie 5. Inne 6. Nawierchnia: asfalowa beonowa grunowa inna: 7. San nawierchni: sucha mokra abłocona aśnieżona oblodona inna: 8. San pogody: brak opadów opady descu/śniegu mgła inna: 9. Widocność: ogranicona Tak Nie pre: akrę budynki drewa pojady inne: 0. Okolicności darenia: prędkość, jaka obowiąywała na odcinku drogi, na kórym dosło do koliji:... km/h; odległość od miejsca koliji, w jakiej pojad wjechał na or jady pojadu :... m; ZGŁASZAJĄCY prędkość pojadu :... km/h; odległość od miejsca koliji w jakiej prowadący pojad areagował na agrożenie:... m; manewry, jakie podjął kierujący pojadem, mierające do uniknięcia koliji: a)..., b)..., c)...; świała, jakich używał kierujący pojadem : drogowe mijania preciwgielne nie używał świaeł DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA prędkość pojadu :... km/h; odległość od miejsca koliji w jakiej prowadący pojad areagował na agrożenie:... m; manewry, jakie podjął kierujący pojadem, mierające do uniknięcia koliji: a)..., b)..., c)...; świała, jakich używał kierujący pojadem : drogowe mijania preciwgielne nie używał świaeł II. SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA Kolija: prycyna, prebieg achowanie ucesników; Kradież: opis sposobu dokonania włamania, opis okolicności w jakich poosawiono pojad ora w jakich swierdono włamanie do pojadu (lub jego kradież). KMZS0/00 sr. /

4 III. SZKIC SYTUACYJNY MIEJSCA ZDARZENIA A. SYTUACJA PRZED KOLIZJĄ (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe; w skodach kradieżowych: miejsce posoju pojadu, nawa ulicy, budynki, obieky małej archiekury np. laarnie) B. SYTUACJA W CZASIE KOLIZJI (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe) C. SYTUACJA PO KOLIZJI (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe) Legenda: 3 kierunek jady pojad nr rejesracyjny pojad nr rejesracyjny pojad nr rejesracyjny Zgłasający (kierujący) udielił powyżsych informacji godnie prawdą i według najlepsej wiedy. Podpis głasającego Podpis kierującego Powierdenie auenycności podpisu Daa (DD:MM:RRRR) Podpis i imienna piecęć pryjmującego głosenie Zgodnie ar. 4 us. usawy dnia r. o ochronie danych osobowych (. jedn. D. U. Nr 0 00 r., po. 96 późn. mianami), Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA siedibą w Sopocie, pry ul. Hesii, informuje, że jes adminisraorem Pana/i danych osobowych, udosępnionych pre Pana/ią dobrowolnie na podsawie niniejsej gody, kóre będą pre nas prewarane do celów markeingu bepośredniego nasych własnych produków (usług). Jednoceśnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych ora ich poprawiania, a prewaranie ych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub sauowe nasego Towaryswa albo osób recich, kórym są prekaywane e dane wymaga uyskania Pana/i upredniej gody. KMZS0/00 sr. /

5 www. hes i aol s y n. pl www. r ec o nawc aol s y n. pl

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501 No.roszczenia: ZGŁOSZENIE WYPADKU MUSI BYĆ WYPEŁNIONY PRZEZ KIEROWCĘ I PODPISANY PRZEZ KIEROWCĘ I POSIADACZA POLISY Imię i nazwisko ubezpieczonego: No. Social Security: No. polisy ubezpieczeniowej: Adres

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Załącznik nr 1 z dnia... Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Nr drogi odcinek km długośd 382 Dzierżoniów 27+200-31+700 4,500 383 Dzierżoniów 26+800-29+300

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji kredytu gotówkowego Oprocentowanie niższe niż najniższe - edycja świąteczna. Obowiązuje od 13.11.2014 r. do 30.04.2015 r.

Regulamin Promocji kredytu gotówkowego Oprocentowanie niższe niż najniższe - edycja świąteczna. Obowiązuje od 13.11.2014 r. do 30.04.2015 r. Regulamin Promocji kredytu gotówkowego Oprocentowanie niżse niż najniżse - edycja świątecna Obowiąuje od 13.11.2014 r. do 30.04.2015 r. 1. Organiator Promocji 1. Promocja Oprocentowanie niżse niż najniżse

Bardziej szczegółowo

z czynności komornika za I półrocze 2015 r. przez wyegzekwowanie ogółem (kol.6 do12) z powodu bezskuteczności na żądanie wierzyciela świadczenia

z czynności komornika za I półrocze 2015 r. przez wyegzekwowanie ogółem (kol.6 do12) z powodu bezskuteczności na żądanie wierzyciela świadczenia Okręgowego Apelacja Scecińska Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11, 00-950 Warsawa Komornik Sąwy pry Sądie Rejonowym SR Scecin- MS-Kom23 Centrum

Bardziej szczegółowo

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu Okręgowego Apelacja Białostocka Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11, 00-950 Warsawa Komornik Sąwy pry Sądie Rejonowym SR w Pra- MS-Kom23 SPRAWOZDANIE

Bardziej szczegółowo

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu Okręgowego Apelacja Białostocka Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11, 00-950 Warsawa Komornik Sąwy pry Sądie Rejonowym SR w Suwałkach MS-Kom23

Bardziej szczegółowo

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu

MS-Kom23 SPRAWOZDANIE Okręg Sądu Okręgowego Apelacja Resowska Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11, 00-950 Warsawa Komornik Sąwy pry Sądie Rejonowym SR w Łańcucie MS-Kom23 SPRAWOZDANIE

Bardziej szczegółowo

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne:

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY MAJĄTKOWEJ

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia w sprawie wzoru wniosku o udostępnienie danych z centralnej ewidencji pojazdów (Dz. U. poz...). Załącznik nr 1 a Rzeczpospolita

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ 35/2015/N/Katowice SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie

Bardziej szczegółowo

MS-Kom23. MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa Komornik Sądowy Komornik Sądowy Agnieszka Bąk-Batowska przy Sądzie

MS-Kom23. MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa Komornik Sądowy Komornik Sądowy Agnieszka Bąk-Batowska przy Sądzie sprawy, w których egekwowane kwoty prenacone są na pocet należności tytułu Apelacja Lubelska Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11, 00-950 Warsawa

Bardziej szczegółowo

z czynności komornika za rok 2015 r. przez wyegzekwowanie ogółem (kol.6 do12) z powodu bezskuteczności na żądanie wierzyciela świadczenia egzekucji

z czynności komornika za rok 2015 r. przez wyegzekwowanie ogółem (kol.6 do12) z powodu bezskuteczności na żądanie wierzyciela świadczenia egzekucji sprawy, w których egekwowane kwoty prenacone są na pocet należności tytułu Okręgowego Apelacja Lubelska Numer identyfikacyjny REGON Diał 1. Ewidencja spraw MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI, Al. Ujawskie 11,

Bardziej szczegółowo

UNIPLAN PROJEKT BUDOWLANY PROJEKT OZNAKOWANIA DOCELOWEGO BIURO PROJEKTÓW DRÓG. 97-400 Bełchatów ul. Kalinowa 35 tel. 601-929-314

UNIPLAN PROJEKT BUDOWLANY PROJEKT OZNAKOWANIA DOCELOWEGO BIURO PROJEKTÓW DRÓG. 97-400 Bełchatów ul. Kalinowa 35 tel. 601-929-314 BIURO PROJEKTÓW DRÓG UNIPLAN 97-400 Bełchaów ul. Kalinowa 35 el. 601-929-314 INWESTOR: GMINA DŁUTÓW UL. PABIANICKA 25 95-081 DŁUTÓW PROJEKT BUDOWLANY PROJEKT ONAKOWANIA DOCELOWEGO NAWA OPRACOWANIA: REMONT

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR SO/52 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/52 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Dokonanie adnotacji: HAK, L, TAXI, VAT. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U.013.67). ) Ustawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI TEL:... ADRES MAILOWY:...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI TEL:... ADRES MAILOWY:... ..., dn.... WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI 1. JA,... IMIĘ, NA)WISKO, )MIES)KAŁY/A..., MIEJSCOWOŚĆ, UL.... (ULICA, NR BUDYNKU, NR MIESZKANIA), TEL:... ADRES MAILOWY:...

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ Nr SZP.272.14.2015 Zamawiający: SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Nazwa: Powiat Oświęcimski Starostwo Powiatowe w Oświęcimiu Adres siedziby: 32 602 Oświęcim, ul. Wyspiańskiego

Bardziej szczegółowo

NIEZBĘDNIK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH

NIEZBĘDNIK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH NIEZBĘDNIK UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH czyli odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania Pamiętaj! LINK4 to nie tylko ubezpieczenia komunikacyjne. W naszej ofercie znajdziesz również: Ubezpieczenie majątkowe

Bardziej szczegółowo

Kolizja / wypadek drogowy co robić?

Kolizja / wypadek drogowy co robić? Kolizja / wypadek drogowy co robić? 1. Oceń skutki zdarzenia Czy pojawił się ogień? Czy są ranni? Jeśli tak: zadzwoń pod numer 112 i zgłoś zdarzenie udziel pierwszej pomocy ofiarom 2. Zadbaj o bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

WARUNKI UBEZPIECZENIA

WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik Nr 2 do SIWZ WARUNKI UBEZPIECZENIA I. Warunki OC: Zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE. Dane przedsiębiorcy zgłaszającego informację. 1.Firma Przedsiębiorcy *) 1.1. Numer identyfikacji Podatkowej NIP:

ZAWIADOMIENIE. Dane przedsiębiorcy zgłaszającego informację. 1.Firma Przedsiębiorcy *) 1.1. Numer identyfikacji Podatkowej NIP: Załącznik Nr 1 ZAWIADOMIENIE o zgłoszeniu informacji dotyczących szkolenia kandydatów na kierowców lub motorniczych oraz kandydatów na instruktorów przez przedsiębiorcę wpisanego do rejestru przedsiębiorców

Bardziej szczegółowo

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w Umowa kupna / sprzedaży samochodu W dniu roku w, pomiędzy: data... zamieszkałym w imię nazwisko przy ulicy legitymującym się dowodem osobistym wydanym przez.. wskazać organ wydający posiadającym nr PESEL

Bardziej szczegółowo

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU DLA CELÓW VAT

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU DLA CELÓW VAT ..................................................... Dane podatnika (nazwisko, imię/ nazwa 1), adres prowadzonej działalności, NIP) Dzień zakończenia prowadzenia ewidencji................ Numer rejestracyjny

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu1: Przewodniczący Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690.

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR SO/46 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/46 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Czasowe wycofanie pojazdu z ruchu 2. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U.2013.267). 2) Ustawa

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Sprawujesz osobistą opiekę nad dzieckiem? Przeczytaj koniecznie!

Sprawujesz osobistą opiekę nad dzieckiem? Przeczytaj koniecznie! Sprawujesz osobisą opiekę nad dzieckiem? Przeczyaj koniecznie! Czy z yułu sprawowania osobisej opieki nad dzieckiem podlegasz ubezpieczeniom społecznym i zdrowonemu Od 1 września 2013 r. osoba sprawująca

Bardziej szczegółowo

U M O W A NR Usługi ubezpieczenia mienia

U M O W A NR Usługi ubezpieczenia mienia Wzór umowy załącznik do SIWZ U M O W A NR Usługi ubezpieczenia mienia zawarta w dniu... 2008 r. w Skierniewicach pomiędzy: Energetyką Cieplną SP. z o.o w Skierniewicach, ul. Przemysłowa 2 wpisaną do Krajowego

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD Załącznik nr 0 do SIWZ Wykonawca (Zakład Ubezpieczeń):. Zamawiający (Ubezpieczający): Administracja Domów Miejskich ADM Spółka z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy (85-0), przy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy transport drogowy rzeczy Data wpływu wniosku _ NR TECZKI PODSTAWOWEJ. - udzielenie Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Wołominie ul. Kobyłkowska

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer

Bardziej szczegółowo

Wniosek o kredyt hipoteczny

Wniosek o kredyt hipoteczny Pieczęć placówki Data (ddmmrrrr) Wnioskodawcy Wniosek o kredyt hipoteczny Imię i nazwisko Wnioskodawcy Imię i nazwisko Współwnioskodawcy Imię i nazwisko Poręczyciela Wypełnia placówka Szczegóły kredytu

Bardziej szczegółowo

PROWIZJA I AKORD1 1 2

PROWIZJA I AKORD1 1 2 PROWIZJA I AKORD 1 1 1. Pracodawca może ustalić wynagrodenie w formie prowiji lub akordu. 2. Prowija lub akord mogą stanowić wyłącną formę wynagradania lub występować jako jeden e składników wynagrodenia.

Bardziej szczegółowo

Aplikacja mobilna UFG

Aplikacja mobilna UFG NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej Informacje ogólne Wypadek Według Prawa o ruchu drogowym, wypadkiem jest zarówno zdarzenie z ofiarami, jak i drobna stłuczka bez rannych, potocznie nazywana kolizją.

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Adres Wnioskodawcy Seria i Nr dowodu osobistego Organ wydający,

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

DECYZJA Nr 352/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 6 listopada 2012 r.

DECYZJA Nr 352/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 6 listopada 2012 r. Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 422 Szefostwo Transportu i Ruchu Wojsk Centrum Koordynacji Ruchu Wojsk DECYZJA Nr 352/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie wydawania

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Strona 1 z 6 Załącznik nr 1 do SIWZ nr 174/14/08/2013/N/Płońsk SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Gmina Miasta Płońsk Adres siedziby: ul. Płocka 39, 09-100 Płońsk NIP: 567-17-83-718 REGON:

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO KARTA USŁUG NR SO/4 Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego 2. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity:

Bardziej szczegółowo

ZAKRES UBEZPIECZENIA

ZAKRES UBEZPIECZENIA Załącznik nr 2 - Formularz cenowy... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Wszystkie rubryki poniższej tabeli powinny być wypełnione. Wszystkie opisane w Szczegółowym Opisie Przedmiotu Zamówienia stanowiącym załącznik

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

b) Jest upoważniony do dysponowania wynajmowanym pojazdem / naczepą

b) Jest upoważniony do dysponowania wynajmowanym pojazdem / naczepą REGULAMIN NAJMU CIĄGNIKÓW SIODŁOWYCH, NACZEP 1 PRZEDMIOT NAJMU I DEFINICJE 1.Wynajmujący oświadcza, że: a) Prowadzi działalność gospodarczą między innymi w zakresie wynajmu ciągników siodłowych oraz naczep

Bardziej szczegółowo

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy) Załącznik nr 3 do cenowej... (Pieczęć firmowa z adresem Wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy)

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 7 września 2015 r. Poz. 1323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 31 lipca 2015 r.

Warszawa, dnia 7 września 2015 r. Poz. 1323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 31 lipca 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 7 września 2015 r. Poz. 1323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 31 lipca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie usuwania

Bardziej szczegółowo

Kontynuacja ubezpieczenia

Kontynuacja ubezpieczenia Data dokumentu 10 kwietnia 2014 Nr Twojej Polisy 3227647 22 599 95 22 22 599 95 95 odnowienia@axadirect.pl www.axadirect.pl Pani Hanna Siemińska Sękowo 9 09-411 Stara Biała Kontynuacja ubezpieczenia nr:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1.1. POSTANOWIENIA WSPÓLNE DLA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH 1.1.1. Zostanie zawarta jedna Umowa Ubezpieczeń Komunikacyjnych w zakresie OC/AC/NNW/Assistance Polska na warunkach

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów. (Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2002 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów. (Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2002 r. Dz.U.02.134.1133 2002.11.07 zm. Dz.U.02.176.1451 1 2004.03.09 zm. Dz.U.04.32.283 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 2 sierpnia 2002 r. w sprawie usuwania pojazdów. (Dz.

Bardziej szczegółowo

CZY WARTO RYZYKOWAĆ BEZ UBEZPIECZENIA GAP?

CZY WARTO RYZYKOWAĆ BEZ UBEZPIECZENIA GAP? Najczęściej, co nie jest zaskoczeniem, giną auta z niestrzeżonych parkingów np. przy hipermarketach czy z parkingów osiedlowych. Pewnie nie raz spotkaliście się z sytuacją, gdzie po przebudzeniu na miejscu,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Projekt: Twoja firma Twój sukces! Wsparcie dla mieszkańców z powiatów białogardzkiego, świdwińskiego oraz drawskiego Nr projektu: KSI SIMIK 07-13: WND.POKL.06.02.00-32-060/12 realizowany w ramach Działania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIV/118/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/118/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r. UCHWAŁA NR XIV/118/15 RADY GMINY MRĄGOWO w sprawie określenia wzorów informacji w sprawie podatku leśnego i deklaracji na podatek leśny. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje na temat obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i jego podstaw prawnych

Podstawowe informacje na temat obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i jego podstaw prawnych Podstawowe informacje na temat obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i jego podstaw prawnych Każdy właściciel pojazdu mechanicznego (a więc samochodu, motoru, ciągnika rolniczego,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo