ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ"

Zofia Staniszewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Prosimy o cyelne wypełnienie. Nr Polisy I. POSZKODOWANY POSIADACZ USZKODZONEGO POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr skody Rodaj ubepiecenia AC OC / / Nr domu Nr lokalu Regon II. KIERUJĄCY POJAZDEM (jeżeli był inny niż posiadac pojadu) Imię i nawisko Nr domu Nr lokalu III. DANE POJAZDU, KTÓRY ULEGŁ SZKODZIE Marka pojadu Typ Model Rodaj nadwoia Numer rejesracyjny Prebieg pojadu Rok produkcji Nr nadwoia (VIN) Nr silnika Cy pojad był holowany? Trasa holowania (skąddokąd) HCA TAK NIE Miejsce posoju uskodonego pojadu Daa holowania Pojad jes predmioem Nawa/imię i nawisko (bank, firma leasingowa, współwłaściciel) Kredyu Leasingu Współwłasności Inne Prenacenie pojadu Cy pojad jes wpisany do ewidencji środków rwałych? TAK NIE prywany firmowy Cy jes prowadona ewidencja prebiegu pojadu? TAK NIE Cy firma ma możliwość odlicenia podaku VAT od kosów naprawy? TAK NIE Pojad ubepiecony w akresie OC Gdie (nawa owaryswa) Numer Polisy TAK NIE Pojad ubepiecony w akresie AC Gdie (nawa owaryswa) Numer Polisy TAK NIE Cy pred głasaną skodą pojad miał nienaprawione uskodenia jakie? TAK NIE IV. DATA I MIEJSCE WYSTĄPIENIA SZKODY Daa i godina wysąpienia skody (DD:MM:RRRR), ulica, skryżowanie ulic lub odcinek drogi pomiędy miejscowościami godina : V. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH (SKRADZIONYCH) W POJEŹDZIE POSZKODOWANEGO Miejsce uskodeń wskaać na rysunku nakiem X VI. SZKODY POWSTAŁE POZA POJAZDEM (osobowe i recowe) VII. POWIADOMIENIE POLICJI Cy o dareniu powiadomiono policję? Nawa, adres i elefon powiadomionej jednoski policji TAK NIE KM/ZS00/0 sr. /

DANE POJAZDU, KTÓRY ULEGŁ SZKODZIE Marka pojadu Typ Model Rodaj nadwoia Numer rejesracyjny Prebieg pojadu Rok produkcji Nr nadwoia (VIN) Nr silnika Cy pojad był holowany?

2 VIII. DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA POSIADACZ POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr domu Nr lokalu Regon IX. DANE DRUGIEGO POJAZDU UCZESTNICZĄCEGO Marka pojadu Typ Model Rodaj nadwoia Numer rejesracyjny Pojad ubepiecony w akresie OC Gdie (nawa owaryswa i adres predsawicielswa, oddiału ip.) Seria i numer Polisy X. KIERUJĄCY DRUGIM POJAZDEM KIERUJĄCY. Imię i nawisko Nr domu Nr lokalu Cy kierujący posiadał ważne prawo jady? Cy kierujący był reźwy? TAK NIE TAK NIE XI. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH W POJEŹDZIE DRUGIEGO UCZESTNIKA Miejsce uskodeń wskaać na rysunku nakiem X XII. ŚWIADKOWIE ZDARZENIA (imię i nawisko, adres, elefon, ).. 3. W skodach kradieżowych: jakie urądenia uruchomiono w celu abepiecenia pojadu pred kradieżą? Ilość posiadanych kompleów klucy Niniejsym prekauję: dowód rejesracyjny TAK NIE karę pojadu TAK NIE komple klucyków TAK NIE fakurę akupu TAK NIE Dokumeny pochodenia pojadu: Ilość prekaanych kompleów klucy XIII. OŚWIADCZENIA Oświadcam, że yułu głasanej skody nie orymałem odskodowania innego akładu ubepieceń, jak również nie cynię sarań, aby akie odskodowanie uyskać. Oświadcam, że gdyby dochodenie prowadone pre Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA wykaało, że achodą okolicności wyłącające odpowiedialność Ubepiecyciela a predmioową skodę lub nie powierdiło podanych okolicności lub romiaru skody, obowiąuję się wrócić wypłacone odskodowanie w erminie 4 dni od day wewania. Oświadcam, że kierujący pojadem w momencie darenia użykował go a moją wiedą i godą. Oświadcam, że prowadąc pojad w chwili darenia nie najdowałem(am) się w sanie po spożyciu alkoholu lub podobnie diałających środków. Oświadcam, że uskodony pojad był ubepiecony w akresie AC ylko w jednym akładie ubepieceń (doycy wyłącnie skód AC). Zgłasający (kierujący) udielił powyżsych informacji godnie prawdą i według najlepsej wiedy. Podpis głasającego Podpis kierujcego Powierdenie auenycności podpisu Daa (DD:MM:RRRR) Podpis i imienna piecęć pryjmującego głosenie Zgodnie ar. 4 us. usawy dnia r. o ochronie danych osobowych (. jedn. D. U. Nr 0 00 r., po. 96 późn. mianami), Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA siedibą w Sopocie, pry ul. Hesii, informuje, że jes adminisraorem Pana/i danych osobowych, udosępnionych pre Pana/ią dobrowolnie na podsawie niniejsej gody, kóre będą pre nas prewarane do celów markeingu bepośredniego nasych własnych produków (usług). Jednoceśnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych ora ich poprawiania, a prewaranie ych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub sauowe nasego Towaryswa albo osób recich, kórym są prekaywane e dane wymaga uyskania Pana/i upredniej gody. KM/ZS00/0 sr. /

) Seria i numer Polisy X. KIERUJĄCY DRUGIM POJAZDEM KIERUJĄCY. Imię i nawisko Nr domu Nr lokalu Cy kierujący posiadał ważne prawo jady? Cy kierujący był reźwy? TAK NIE TAK NIE XI.

3 Nr skody OPIS ZDARZENIA DO SZKODY KOMUNIKACYJNEJ / / I. SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE MIEJSCA I OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA. Teren abudowany Tak Nie. Skryżowanie Tak Nie 3. Parking sreżony Tak Nie 4. Parking Tak Nie 5. Inne 6. Nawierchnia: asfalowa beonowa grunowa inna: 7. San nawierchni: sucha mokra abłocona aśnieżona oblodona inna: 8. San pogody: brak opadów opady descu/śniegu mgła inna: 9. Widocność: ogranicona Tak Nie pre: akrę budynki drewa pojady inne: 0. Okolicności darenia: prędkość, jaka obowiąywała na odcinku drogi, na kórym dosło do koliji:... km/h; odległość od miejsca koliji, w jakiej pojad wjechał na or jady pojadu :... m; ZGŁASZAJĄCY prędkość pojadu :... km/h; odległość od miejsca koliji w jakiej prowadący pojad areagował na agrożenie:... m; manewry, jakie podjął kierujący pojadem, mierające do uniknięcia koliji: a)..., b)..., c)...; świała, jakich używał kierujący pojadem : drogowe mijania preciwgielne nie używał świaeł DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA prędkość pojadu :... km/h; odległość od miejsca koliji w jakiej prowadący pojad areagował na agrożenie:... m; manewry, jakie podjął kierujący pojadem, mierające do uniknięcia koliji: a)..., b)..., c)...; świała, jakich używał kierujący pojadem : drogowe mijania preciwgielne nie używał świaeł II. SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA Kolija: prycyna, prebieg achowanie ucesników; Kradież: opis sposobu dokonania włamania, opis okolicności w jakich poosawiono pojad ora w jakich swierdono włamanie do pojadu (lub jego kradież). KMZS0/00 sr. /

Widocność: ogranicona Tak Nie pre: akrę budynki drewa pojady inne: 0. Okolicności darenia: prędkość, jaka obowiąywała na odcinku drogi, na kórym dosło do koliji:.

4 III. SZKIC SYTUACYJNY MIEJSCA ZDARZENIA A. SYTUACJA PRZED KOLIZJĄ (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe; w skodach kradieżowych: miejsce posoju pojadu, nawa ulicy, budynki, obieky małej archiekury np. laarnie) B. SYTUACJA W CZASIE KOLIZJI (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe) C. SYTUACJA PO KOLIZJI (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe) Legenda: 3 kierunek jady pojad nr rejesracyjny pojad nr rejesracyjny pojad nr rejesracyjny Zgłasający (kierujący) udielił powyżsych informacji godnie prawdą i według najlepsej wiedy. Podpis głasającego Podpis kierującego Powierdenie auenycności podpisu Daa (DD:MM:RRRR) Podpis i imienna piecęć pryjmującego głosenie Zgodnie ar. 4 us. usawy dnia r. o ochronie danych osobowych (. jedn. D. U. Nr 0 00 r., po. 96 późn. mianami), Sopockie Towaryswo Ubepieceń Ergo Hesia SA siedibą w Sopocie, pry ul. Hesii, informuje, że jes adminisraorem Pana/i danych osobowych, udosępnionych pre Pana/ią dobrowolnie na podsawie niniejsej gody, kóre będą pre nas prewarane do celów markeingu bepośredniego nasych własnych produków (usług). Jednoceśnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych ora ich poprawiania, a prewaranie ych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub sauowe nasego Towaryswa albo osób recich, kórym są prekaywane e dane wymaga uyskania Pana/i upredniej gody. KMZS0/00 sr. /

SYTUACJA W CZASIE KOLIZJI (usyuowanie pojadów, schema drogi, naki drogowe) C.

5 www. hes i aol s y n. pl www. r ec o nawc aol s y n. pl

Podobne dokumenty

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _