Funkcja błony otrzewnowej

Transkrypt

1 Dr n. med. Aleksander Horeglad, Szpital Wojewódzki w Przemyślu Funkcja błony otrzewnowej Dializa otrzewnowa polega na wykorzystaniu błony otrzewnowej jako dializatora w procesie usuwania nagromadzonych we krwi substancji, takich jak azot mocznika, kreatynina, fosfor, potas, woda i tym podobne do płynu dializacyjnego, który jest wprowadzony do jamy otrzewnowej i wymieniany w określonym czasie, zależnym od stosowanej metody. Błona otrzewnowa wyściela narządy jamy brzusznej (otrzewna trzewna), a także jamę brzuszną (otrzewna ścienna). Ogólnie przyjmuje się, że błona otrzewnowa stanowi selektywną, półprzepuszczalną barierę regulującą transport płynów i cząstek między przestrzenią wewnątrznaczyniową (krwią naczyń włosowatych otrzewnej), a jamą brzuszną wypełnioną płynem dializacyjnym. Transport cząsteczek skierowany z łożyska naczyniowego do jamy otrzewnej napotyka szereg oporów. Powierzchnia błony otrzewnej równa się polu powierzchni ciała człowieka (u ludzi dorosłych zawiera się w granicach od 1 do 2 m 2 ). Otrzewną można podzielić na otrzewną trzewną pokrywającą przewód pokarmowy oraz inne trzewia oraz otrzewną ścienną pokrywającą ściany jamy brzusznej,, stanowiącą jedynie ok. 20 % pola powierzchni tego narządu, odgrywa ona jednakże ważniejszą rolę w dializie otrzewnowej niż część trzewna. Błona otrzewnowa zbudowana jest z 6 warstw: 1. nieporuszająca się warstewka osocza pokrywająca bezpośrednio komórki śródbłonka włosowatych naczyń krwionośnych 2. śródbłonek naczyń krwionośnych 3. błona podstawna komórek śródbłonka naczyń krwionośnych 4. śródmiąższ 5. komórki mezotelium 6. nieporuszająca się warstewka płynu pokrywająca błonę otrzewnową Otrzewna pokryta jest nabłonkiem złożonym z komórek mezotelium o grubości od 0,6 do 2 um. Część luminalna komórek posiada liczne kosmki o długości od 2 do 3 um, które zwiększają powierzchnię dializacyjną otrzewnej do 40 m 2. Komórki mezotelium leżą na cienkiej błonie podstawnej oddzielonej od błony podstawnej naczyń kapilarnych warstwą śródmiąższu o grubości ok. 2-3 mm. W hemodializie wielkość otworów w błonie dializacyjnej dializatora jest ściśle określona i nieprzepuszczalna dla dużych cząsteczek, natomiast błona otrzewnowa charakteryzuje się budową trójporową co umożliwia transport dużych cząsteczek, w tym również cząsteczek białka. Wyróżnia się następujące pory:

2 1.duże, o średnicy nm szczeliny znajdujące się w endotelium, poprzez które na drodze konwekcji może zachodzić transport makrocząsteczek 2. małe, o średnicy 2-3 nm drobne szczeliny zlokalizowane między komórkami endotelium, umożliwiające transport substancji o małej wielkości cząsteczek 3. ultramałe pory o średnicy < 0,4 nm utożsamiane z akwaporynami, odpowiadają jedynie za transport wody i odpowiedzialne są za występowanie efektu przesiewania. Ukrwienie otrzewnej: otrzewna trzewna otrzymuje krew z tętnicy krezkowej górnej, a otrzewna ścienna z tętnicy lędźwiowej, tętnic międzyżebrowych, krzyżowych i nadbrzusznej. Odpływ żylny prowadzi do układu systemu wrotnego, jest to istotne z uwagi na to, że wchłaniające się do krwi muszą przechodzić przez wątrobę. Całkowity przepływ krwi przez otrzewną nie może zostać dokładnie zmierzony, oszacowano jednakże metodami pośrednimi, że wynosi on ml na minutę. Istotne znaczenie ma również układ naczyń limfatycznych, które znajdują się głównie w otrzewnej ściennej przepony. Układ ten jest jednostronnym systemem odprowadzającym nadmiar płynu otrzewnowego oraz duże cząsteczki, np. białko bezpośrednio do krążenia, a także jest systemem usuwającym obce cząsteczki z jamy otrzewnowej. Podczas wykonywania wymian dializy otrzewnowej zachodzą równocześnie trzy zasadnicze procesy: 1. usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody 2. wyrównywanie bilansu elektrolitowego 3. wyrównywanie gospodarki kwasowo- zasadowej Usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody zachodzi na drodze dyfuzji, ultrafiltracji i absorpcji płynu. Dyfuzja jest głównym mechanizmem usuwania substancji toksycznych. Zjawisko to zachodzi pomiędzy przedziałem krwi a przedziałem płynu dializacyjnego. Oba te przedziały są oddzielone od siebie błoną otrzewnową stanowiącą błonę półprzepuszczalną. Efektywność dyfuzji zależy od: różnicy stężeń między przedziałami krwi i płynu dializacyjnego, ciężaru molekularnego transportowanej substancji, oporu stawianego przez błonę otrzewnową oraz efektywnego pola powierzchni otrzewnej. Stwierdzono dodatnią korelację między efektywnym polem powierzchni błony otrzewnowej jak również różnicą stężeń badanych substancji we krwi i płynie dializacyjnym, natomiast wielkość cząsteczek i grubość błony otrzewnowej wykazywały ujemną korelację z efektywnością dializy. Ultrafiltracja osmotyczna jest drogą usuwania nadmiaru wody w dializie otrzewnowej. Substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest duże stężenie glukozy w płynie dializacyjnym powodujące przechodzenie wody z łożyska naczyniowego do jamy otrzewnowej. Zastosowanie różnych stężeń pozwala na kontrolę bilansu wodnego i utrzymanie tzw. suchej wagi ciała chorego. Zastosowanie glukozy w płynie dializacyjnym jednak niesie za sobą w konsekwencji jej znaczną absorpcję, co prowadzi u niektórych chorych do otyłości i hipertrójglicerydemii. Alternatywnie stosowane są w dializie otrzewnowej inne płyny zawierające polimery glukozy, które mają korzystne wskaźniki usuwania czynnika osmotycznego, jak również aminokwasy, których stosowanie przyczynia się dodatkowo do poprawy stanu odżywienia pacjenta. W zastosowaniu są również płyny zawierające dwuwęglany.

3 Absorpcja płynu proces wchłaniania płynu dializacyjnego odbywa się drogą układu limfatycznego i przebiega na stosunkowo stałym poziomie. Uznaje się jednak, że jedynie niewielka część absorbowanego płynu jest wchłaniana bezpośrednio do układu limfatycznego. Większość płynu jest wchłaniana do tkanek tworzących ścianę jamy brzusznej drogą przez otrzewną ścienną, a z tkanek tych płyn jest drenowany przez naczynia układu limfatycznego oraz prawdopodobnie również przez włosowate naczynia krwionośne otrzewnej. Dla monitorowania adekwatności dializy stosuje się szereg kryteriów, poza oceną psychospołeczną chorego, monitorowaniem badań biochemicznych wykonuje się testy oceniające właściwości transportowe otrzewnej. Takim badaniem jest test równoważenia otrzewnowego (peritoneal equilibration test _ PET) dla mocznika, kreatyniny i glukozy. Transport otrzewnowy ocenia się przy wykorzystaniu wskaźników równoważenia między płynem dializacyjnym i osoczem krwi takich substancji jak mocznik (D/P mocznika; D- stężenie w dializacie, P- stężenie w osoczu), Kreatynina (D/P kreatyniny), glukoza (D/D 0 ; D- poziom glukozy w dializacie w 4 godzinie trwania testu, D 0 poziom glukozy w dializacie wyjściowy). Przeprowadza się go po długiej wymianie nocnej podając choremu 2 litry płynu dializacyjnego o stężeniu glukozy 2,27 %. Następnie pobiera się próbki dializatu (płynu wypuszczonego z jamy otrzewnowej) po napełnieniu, po dwóch i po czterech godzinach. Ponadto po dwóch godzinach pobiera się krew chorego do badania. We wszystkich próbkach oznacza się poziom mocznika, kreatyniny i glukozy. Przede wszystkim na podstawie uzyskiwanych wartości D/P kreatyniny w 4 godzinie testu, pacjentów kwalifikuje się do jednej z czterech następujących kategorii transportu otrzewnowego: wysoki (H), średnio-wysoki (HA), średnio-niski (LA), oraz niski (L). W zależności od określonego typu przepuszczalności błony otrzewnowej dobiera się schemat leczenia dializą otrzewnową indywidualnie dla każdego chorego. Błona otrzewnowa stanowiąc wewnętrzny, naturalny dializator poprzez swoją budowę i funkcję pozwala na prowadzenie takiego rodzaju leczenia jakim jest dializa otrzewnowa, jedna z opcji leczenia nerkozastępczego chorych z przewlekłą, schyłkową niewydolnością nerek.

4 Lek. med. Bożena Bilska-Horeglad Szpital Wojewódzki W Przemyślu Ul. Monte Cassino 18 Rekrutacja chorych do leczenia dializą otrzewnową Dializa otrzewnowa jest, obok hemodializy i przeszczepienia nerki, jedną z metod leczenia nerkozastępczego chorych ze schyłkową przewlekłą niewydolnością nerek Wskazania do dializy otrzewnowej dzielą się na wskazania doraźne oraz wskazania do przewlekłego programu dializacyjnego. W obu przypadkach inna jest kwalifikacja chorych do tej metody leczenia, inne warunki przygotowania chorego oraz czas rozpoczęcia leczenia. Dializa otrzewnowa za wskazań nagłych wykonywana jest ze wskazań życiowych, gdy hemodializa jest niedostępna lub przeciwwskazana. Wskazania: - niestabilność hemodynamiczna pacjenta - obecność krwawienia lub skazy krwotocznej - trudności w uzyskaniu dostępu naczyniowego do hemodializy - konieczność usuwania wysokocząsteczkowych toksyn mocznicowych - znacząca klinicznie hipotermia Dializa otrzewnowa ze wskazań nagłych wykonywana jest u ciężko chorych pacjentów np. oddziałów kardiologicznych, oddziałów intensywnej opieki medycznej, u których o wyborze metody leczenia decyduje lekarz po rozważeniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań do podjęcia tego sposobu leczenia, po uzyskaniu zgody chorego, jeśli jego stan na to pozwala. Doraźne wskazania do dializy otrzewnowej to: - obrzęk płuc z przewodnienia - zaburzenia rytmu serca spowodowane hiperpotasemią - objawy kliniczne kwasicy metabolicznej. Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej: - przeprowadzane w ostatnim czasie zabiegi operacyjne na jamie brzusznej i/ lub kardiochirurgicznych - przeciek otrzewnowo- opłucnowy - ciężka niewydolność oddechowa - zagrażająca życiu hiperkaliemia - stany hiperkataboliczne - znaczne przewodnienie pacjenta bez zapewnienia wentylacji mechanicznej - niski klirens otrzewnowy - kałowe lub grzybicze zapalenie otrzewnej

5 - zmiany ropne powłok brzusznych - ostra niewydolność nerek u ciężarnej Zalety dializy otrzewnowej w leczeniu ostrej niewydolności nerek to: ogólna dostępność i łatwość techniczna prowadzenia zabiegu, możliwość uzyskania znaczącego odwodnienia u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, znacznie łagodniejsze w stosunku do hemodializy wyrównywanie wolemii i zaburzeń gospodarki kwasowo- zasadowej oraz elektrolitowej, brak konieczności wytwarzania dostępu naczyniowego i stosowania antykoagulacji Przewlekły program dializ otrzewnowych: Obecnie istnieje koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej, która zakłada, że wszystkie trzy metody leczenia nerkozastępczego (HD, DO, transplantacja nerki) są metodami równoważnymi, przy czym pierwszą opcją leczenia powinna być dializa otrzewnowa, zwłaszcza u pacjentów zmotywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną diurezą resztkową. Zasadnicze elementy tej koncepcji to wczesne skierowanie chorego z niewydolnością nerek do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii. Jak wspomniano wyżej chorzy z PNN (przewlekła niewydolność nerek) powinni wcześnie trafiać pod opiekę poradni nefrologicznej, gdzie podjęte będą działania zmierzające do zwolnienia progresji przewlekłych chorób nerek, agresywne leczenie chorób współistniejących, zwłaszcza chorób układu sercowo- naczyniowego, jak również przeszczep nerki od spokrewnionego dawcy w okresie przeddializacyjnym. Chory z PNN prowadzony przez lekarza nefrologa w poradni specjalistycznej ma wykonywane kontrolne badania w odstępach czasu uzależnionych od stopnia niewydolności nerek, część ma leczenie w programach lekowych np. leczenie niedokrwistości erytropoetyną, leczenie immunosupresyjne chorób o podłożu immunologicznym, prowadzone jest również szczepienie p. wzw t. B. Lekarz prowadzący ma stały, systematyczny wgląd w aktualne badania chorego, może na bieżąco oceniać jego stan kliniczny, wychwycić okresy zaostrzenia choroby czy śledzić progresję choroby, mimo stosowanego leczenia i ocenić czy chory wymaga podjęcia leczenia nerkozastępczego. Chory może być do tego leczenia stopniowo przygotowywany, lekarz przeprowadza z nim rozmowę, informuje o wszystkich metodach leczenia nerkozastępczego, ze szczególnym uwzględnieniem wskazań do przeszczepu rodzinnego. Zgodnie z zaleceniami Krajowego Konsultanta w dziedzinie Nefrologii leczenie nerkozastępczo należy rozpoczynać przed wystąpieniem objawów klinicznych związanych z zatruciem mocznicowym i/lub ciężkich powikłań narządowych przewlekłej niewydolności nerek. Takie prowadzenie chorego z PNN jest najbardziej optymalne, chory jest pod stałą opieką specjalistyczną a leczenie jest rozpoczynane wcześnie. Do decyzji o konieczności dializoterapii chory jest przygotowywany stopniowo, ma czas na oswojenie się z zupełnie nową dla niego sytuacją. Lekarz nefrolog rozmawiając z chorym i przygotowując go do leczenia nerkozastępczego bierze pod uwagę wskazania zarówno medyczne jak i psychosocjalne danego chorego. Preferowane formy przewlekłej dializoterapii otrzewnowej w różnych grupach pacjentów, przy uwzględnieniu powyższych czynników i wskazań: - dzieci, zwłaszcza < 5 r. ż. - starsi > 65 r.ż. - brak dostępu naczyniowego do hemodializy - cukrzyca - względu psychosocjalne: potrzeba bardziej liberalnego programu dnia chęć uniezależnienia się od maszyny duża odległość od ośrodka hemodializy i dobre warunki mieszkaniowe

6 Korzyści jakie płyną z prowadzenia dializy otrzewnowej to: - większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju dzięki bardziej równomiernemu i fizjologicznemu wyrównywaniu zaburzeń tego środowiska - dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek - korzyści dla układu sercowo- naczyniowego, zwłaszcza u chorych starszych i chorych na cukrzycę - lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej - mniejsza częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C - większa przeżywalność chorych - lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych cukrzycy - większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych, co pozwala opanować powikłania mocznicy nie poddające się hemodializie Niestety, nadal jest spora grupa chorych, którzy trafiają do nefrologa zbyt późno, z bardzo zaawansowaną chorobą, u których leczenie nefroprotekcyjne nie może być już zastosowane, u niektórych z nich po przyjęciu do oddziału nefrologicznego należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze. Są w tej grupie chorzy z przeszłością nefrologiczną lub schorzeniami urologicznymi, którzy nie kontynuowali leczenia i nie wykonywali badań kontrolnych. Dla takich nieprzygotowanych chorych decyzja o konieczności rozpoczęcia dializoterapii jest często szokująca, nie potrafią tego faktu początkowo zaakceptować, wymagają poświęcenia bardzo dużej uwagi ze strony zespołu leczącego. Często rozwinięte są już u nich powikłania PNN, nasilone objawy choroby podstawowej, która do niewydolności nerek doprowadziła, większe ryzyko powikłań leczenia nerkozastępczego. Najbardziej optymalną formą rekrutacji chorych do leczenia dializą otrzewnową jest niewątpliwie system zintegrowanego nadzoru nefrologicznego, gdzie, jak wspomniano wyżej wcześnie chory trafia pod opiekę specjalisty nefrologa, wcześnie jest przygotowywany i wcześnie rozpoczyna się leczenie nerkozastępcze.