Wniosek o ubezpieczenie pojazdu

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie pojazdu WNIOSEK WYPE NIå GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYå ZNAKIEM ODPOWIEDZIALNOÂå CYWILNA POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO (OC) USZKODZENIE, ZNISZCZENIE LUB UTRATA POJAZDU (AC) NATYCHMIASTOWA POMOC ASSISTANCE (ASS) NAST PSTWA NIESZCZ ÂLIWYCH WYPADKÓW (NNW) OCHRONA PRAWNA W RUCHU DROGOWYM (OP) 1. OKRES UBEZPIECZENIA WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÑ CZ Âå POLISY typ nr jednostka organizacyjna od godz. do 2. DANE UBEZPIECZAJÑCY U YTKOWNIK W AÂCICIEL/ WSPÓ W AÂCICIEL 3. DANE U YTKOWNIK W AÂCICIEL/WSPÓ W AÂCICIEL 4A. OC i AC Marka Numer nadwozia / podwozia Powiat zarejestrowania pojazdu Typ / Model Moc silnika Data nast pnego badania technicznego Numer rejestracyjny PojemnoÊç silnika / Dop. masa ca kowita Stan licznika przy zawieraniu umowy Rok produkcji RODZAJ POJAZDU: Ciàgnik rolniczy Przeznaczenie pojazdu: Charakterystyka pojazdu: 4B. AC Wyposa enie pojazdu: Skórzana tapicerka Samochód osobowy do 750 kg, w tym campingowe Zamontowany na sta e sprz t audio Cel prywatny Pojazd holowniczy Automatyczna skrzynia biegów w nadw. osobowego Inne powy ej 750 kg Cel zarobkowy Pojazd do przewozu materia ów niebezpiecznych Aluminiowe felgi do 3.5 tony Instalacja gazowa Nauka jazdy Motocykl / motorower Wynajem innym podmiotom Klimatyzacja powy ej 3.5 tony Tai Komputer pok adowy Lakier metalik Ciàgnik siod owy lub balastowy Autobus Poduszka powietrzna (szt.) RODZAJ WYPOSA ENIA DODATKOWEGO MARKA TYP WARTOÂå Zabezpieczenia przeciwkradzie owe Warunkiem odpowiedzialnoêci COMPENSY za szkody polegajàce na kradzie y pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych jest posiadanie przez pojazd w dacie szkody nast pujàcych sprawnych zabezpieczeƒ przeciwkradzie owych, w zale noêci od wartoêci pojazdu: 1. Do co najmniej jedno proste zabezpieczenie, tj. zewn trzna blokada kierownicy lub sprz g a, odci cie dop ywu paliwa, pràdu 2. Od do co najmniej jedno zabezpieczenie z atestem, tj. autoalarm, immobilizer, blokada skrzyni biegów, inne elektroniczne urzàdzenie zabezpieczajàce 3. Od do co najmniej dwa niezale ne zabezpieczenia wymienione w pkt 2 4. Powy ej co najmniej dwa niezale ne zabezpieczenia wymienione w pkt 2 i urzàdzenie zabezpieczajàco - lokacyjne Autoalarm (marka, iloêç pilotów) Mechaniczna blokada kierownicy (marka, iloêç kluczy) Urzàdzenie zabezpieczajàco-lokacyjne (marka) Immobiliser (marka) Blokada skrzyni biegów (marka, iloêç kluczy) Inne (marka) IloÊç posiadanych kluczyków do pojazdu: Oryginalnych Kopiowanych Liczba wykonanych zdj ç Data ogl dzin pojazdu OÊwiadczam, e w dacie o enia wniosku o ubezpieczenie nie posiadam wi kszej liczby kluczyków do pojazdu lub innych urzàdzeƒ przewidzianych przez producenta pojazdu do jego uruchomienia, zarówno oryginalnych jak i kopiowanych, ni okreêlona we wniosku o ubezpieczenie. Je eli na podstawie badaƒ zleconych przez Compens oka e si, e w okresie ubezpieczenia kluczyki do pojazdu lub inne urzàdzenia przewidziane przez producenta pojazdu do jego uruchomienia zosta y skopiowane, a Ubezpieczajàcy nie powiadomi o tym fakcie Compensy, Compensa mo e odmówiç wyp aty odszkodowania za szkod polegajàcà na kradzie y pojazdu. Stan pojazdu Bez uszkodzeƒ Uszkodzony Rodzaj uszkodzeƒ Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa SA Al. Jerozolimskie 162, Warszawa tel / , fa / KRS , Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIX Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego 1/2 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie pojazdu WNIOSEK WYPE NIå GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYå ZNAKIEM ODPOWIEDZIALNOÂå CYWILNA POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO (OC) USZKODZENIE, ZNISZCZENIE LUB UTRATA POJAZDU (AC) NATYCHMIASTOWA POMOC ASSISTANCE (ASS) NAST PSTWA NIESZCZ ÂLIWYCH WYPADKÓW (NNW) OCHRONA PRAWNA W RUCHU DROGOWYM (OP) 1. OKRES UBEZPIECZENIA WNIOSEK STANOWI INTEGRALNÑ CZ Âå POLISY typ nr jednostka organizacyjna od godz. do 2. DANE UBEZPIECZAJÑCY U YTKOWNIK W AÂCICIEL/ WSPÓ W AÂCICIEL 3. DANE U YTKOWNIK W AÂCICIEL/WSPÓ W AÂCICIEL 4A. OC i AC Marka Numer nadwozia / podwozia Powiat zarejestrowania pojazdu Typ / Model Moc silnika Data nast pnego badania technicznego Numer rejestracyjny PojemnoÊç silnika / Dop. masa ca kowita Stan licznika przy zawieraniu umowy Rok produkcji RODZAJ POJAZDU: Ciàgnik rolniczy Przeznaczenie pojazdu: Charakterystyka pojazdu: 4B. AC Wyposa enie pojazdu: Skórzana tapicerka Samochód osobowy do 750 kg, w tym campingowe Zamontowany na sta e sprz t audio Cel prywatny Pojazd holowniczy Automatyczna skrzynia biegów w nadw. osobowego Inne powy ej 750 kg Cel zarobkowy Pojazd do przewozu materia ów niebezpiecznych Aluminiowe felgi do 3.5 tony Instalacja gazowa Nauka jazdy Motocykl / motorower Wynajem innym podmiotom Klimatyzacja powy ej 3.5 tony Tai Komputer pok adowy Lakier metalik Ciàgnik siod owy lub balastowy Autobus Poduszka powietrzna (szt.) RODZAJ WYPOSA ENIA DODATKOWEGO MARKA TYP WARTOÂå Zabezpieczenia przeciwkradzie owe Warunkiem odpowiedzialnoêci COMPENSY za szkody polegajàce na kradzie y pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych jest posiadanie przez pojazd w dacie szkody nast pujàcych sprawnych zabezpieczeƒ przeciwkradzie owych, w zale noêci od wartoêci pojazdu: 1. Do co najmniej jedno proste zabezpieczenie, tj. zewn trzna blokada kierownicy lub sprz g a, odci cie dop ywu paliwa, pràdu 2. Od do co najmniej jedno zabezpieczenie z atestem, tj. autoalarm, immobilizer, blokada skrzyni biegów, inne elektroniczne urzàdzenie zabezpieczajàce 3. Od do co najmniej dwa niezale ne zabezpieczenia wymienione w pkt 2 4. Powy ej co najmniej dwa niezale ne zabezpieczenia wymienione w pkt 2 i urzàdzenie zabezpieczajàco - lokacyjne Autoalarm (marka, iloêç pilotów) Mechaniczna blokada kierownicy (marka, iloêç kluczy) Urzàdzenie zabezpieczajàco-lokacyjne (marka) Immobiliser (marka) Blokada skrzyni biegów (marka, iloêç kluczy) Inne (marka) IloÊç posiadanych kluczyków do pojazdu: Oryginalnych Kopiowanych Liczba wykonanych zdj ç Data ogl dzin pojazdu OÊwiadczam, e w dacie o enia wniosku o ubezpieczenie nie posiadam wi kszej liczby kluczyków do pojazdu lub innych urzàdzeƒ przewidzianych przez producenta pojazdu do jego uruchomienia, zarówno oryginalnych jak i kopiowanych, ni okreêlona we wniosku o ubezpieczenie. Je eli na podstawie badaƒ zleconych przez Compens oka e si, e w okresie ubezpieczenia kluczyki do pojazdu lub inne urzàdzenia przewidziane przez producenta pojazdu do jego uruchomienia zosta y skopiowane, a Ubezpieczajàcy nie powiadomi o tym fakcie Compensy, Compensa mo e odmówiç wyp aty odszkodowania za szkod polegajàcà na kradzie y pojazdu. Stan pojazdu Bez uszkodzeƒ Uszkodzony Rodzaj uszkodzeƒ Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa SA Al. Jerozolimskie 162, Warszawa tel / , fa / KRS , Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIX Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego 1/2 KOPIA

3 zakres terytorialny Zakres ubezpieczenia AUTOCASCO uszkodzenie albo zniszczenie pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych na skutek nag ego zetkni cia si z przedmiotem nie stanowiàcym elementu konstrukcji pojazdu, osobà lub zwierz ciem znajdujàcym si poza pojazdem uszkodzenie albo zniszczenie pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych na skutek huraganu, uderzenia pioruna, po aru, wybuchu lub gradu uszkodzenie albo zniszczenie pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych na skutek powodzi, zatopienia lub zalania uszkodzenie albo zniszczenie pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych na skutek nag ego dzia ania czynnika termicznego lub chemicznego pochodzàcego z zewnàtrz lub wewnàtrz pojazdu kradzie pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych wy àczenie ryzyka kradzie y pojazdu lub jego cz Êci trwale zamontowanych uszkodzenie lub zniszczenie pojazdu przez osoby trzecie uszkodzenie albo zniszczenie wn trza pojazdu przez osoby, których przewóz wymagany by potrzebà udzielenia pomocy medycznej sta a przez 6 miesi cy suma ubezpieczenia dla nowych pojazdów sta a przez 12 miesi cy suma ubezpieczenia dla nowych pojazdów brak potràcenia amortyzacji cz Êci dla pojazdów do 4 lat wykup amortyzacji dla pojazdów w wieku 4-10 lat udzia w asny wykupienie udzia u w asnego assistance : pomoc w razie wypadku assistance TOP: pomoc w przypadku awarii, zakwaterowanie w hotelu, wynajem samochodu zast pczego, kontynuacj podró y do miejsca zamieszkania, odbiór pojazdu z warsztatu po naprawie Polska, zagranica nie wi cej ni , MOC Polska zagranica nie wi cej ni % s.u., nie mniej ni 700 Ubezpieczone w ramach wariantu Ubezpieczone po op aceniu dodatkowej sk adki lub z zastosowaniem zni ki sk adki wchodzi w zakres wariantu Niniejsza tabela ma charakter informacyjny. zast puje ogólnych warunków ubezpieczenia.

4 5. OC+ASS (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) OC (pozosta e pojazdy) ASSISTANCE TOP(samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) Suma gwarancyjna OC w odniesieniu do jednego zdarzenia: 1) szkody na osobie euro, 2) szkody w mieniu euro. 6. NNW na osob Liczba miejsc zgodnie z dowodem rejestracyjnym 7. AC+ASS (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) AC (pozosta e pojazdy) ASSISTANCE TOP (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) ustalona na podstawie Info- Ekspert Wycena rzeczoznawcy Faktura / rachunek Brutto Netto % VAT wyposa enia dodatkowego (Maks. 20% sumy ubezp. pojazdu) WARIANT (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego, przyczepy do 750 kg w tym campingowe) MOC (pozosta e pojazdy), MOC Zniesienie amortyzacji Zniesienie udzia u w asnego W àczenie ryzyka powodzi, Wy àczenie ryzyka kradzie y zatopienia, zalania Sta a suma ubezpieczenia Udzia w asny Rozszerzony zakres pojazdów nowych przez 12 m-cy MOC terytorialny (RP + ZK) 8. OCHRONA PRAWNA W RUCHU DROGOWYM Ochrona pojazdu i umów Ochrona kierowcy wymienionego w pkt 1 wniosku w pkt 2 wniosku Udzia w asny Zniesiony 200 Czy w ostatnich 3 latach Ubezpieczajàcy by lub jest stronà post powaƒ cywilnych lub administracyjnych zwiàzanych z posiadaniem lub u ytkowaniem pojazdu? Wed ug za àcznika do umowy ubezpieczenia Czy w ostatnich 3 latach w stosunku do Ubezpieczajàcego toczy y si lub toczà post powania karne w zwiàzku z posiadaniem lub u ytkowaniem pojazdu? 9. OÂWIADCZENIA UBEZPIECZAJÑCEGO OC OKRES UBEZPIECZENIA (pe ne lata) LICZBA SZKÓD ROK POWSTANIA SZKODY DATA WYGAÂNI CIA SERIA I NUMER ZAK AD UBEZPIECZE AC 9.1 COMPENSA jest upowa niona do sprawdzenia podanych informacji o przebiegu ubezpieczenia u mojego poprzedniego ubezpieczyciela w celu potwierdzenia ich zgodnoêci ze stanem faktycznym 9.2 OÊwiadczam, i pojazd b dzie kierowany wy àcznie przez osoby w wieku powy ej 25 lat 9.3 OÊwiadczam, i pojazd b dzie kierowany wy àcznie przez kobiet w wieku powy ej 25 lat, wskazanà jako u ytkownik pojazdu w pkt 1 lub 2 niniejszego wniosku 9.4 OÊwiadczam, i Ubezpieczajàcym jest osoba w wieku powy ej 40 lat 9.5 OÊwiadczam, i jestem pracownikiem urz du administracji publicznej lub pracownikiem samorzàdowym, zatrudnionym w urz dzie wymienionym na liêcie obowiàzujàcej w COMPENSIE w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia 9.6 OÊwiadczam, i pojazd jest wyposa ony w zabezpieczenia przeciwkradzie owe zgodnie z wymogami okreêlonymi w ogólnych warunkach ubezpieczenia pojazdu 10. SK ADKA Sk adka ogó em Sk adka p atna: jednorazowo (-7%) pó rocznie kwartalnie (+15%) gotówkà przelewem do dnia UWAGI Certyfikat ubezpieczenia ZK PL OÊwiadczam, e powy sze informacje zosta y podane zgodnie ze stanem faktycznym i wed ug mojej najlepszej wiedzy. Przyjmuj do wiadomoêci, i w przypadku gdy podane informacje oka à si niezgodne z prawdà, ubezpieczyciel mo e zmniejszyç odszkodowanie, odmówiç jego wyp aty lub zastosowaç dodatkowy udzia w asny. Niniejszy wniosek stanowi integralnà cz Êç umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisà. W ubezpieczeniu OC w przypadku naliczenia sk adki z zastosowaniem zni ki dla osoby, która nie spe nia kryteriów do jej zastosowania, Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do zap acenia ró nicy pomi dzy sk adkà nale nà a sk adkà naliczonà przy zawarciu umowy ubezpieczenia. Ró nica obliczana jest za okres od dnia zawarcia umowy do koƒca okresu ubezpieczenia. Do niniejszej umowy zastosowanie majà ogólne warunki ubezpieczenia pojazdów obowiàzujàce w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, których znajomoêç i odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. OdpowiedzialnoÊç COMPENSY rozpoczyna si od dnia i godziny wskazanych w umowie jako poczàtek okresu ubezpieczenia pod warunkiem op acenia sk adki lub ustalonej w umowie raty sk adki we wskazanym w umowie terminie.w przypadku niedokonania wp aty sk adki lub jej raty w terminie ustalonym w umowie ubezpieczenia, COMPENSA pobiera op at administracyjnà od ka dego zawiadomienia, bàdê wezwania do zap aty sk adki, skierowanego do Ubezpieczajàcego po terminie p atnoêci sk adki. WysokoÊç op aty, odpowiadajàcà kosztom COMPENSY poniesionym na dor czenie Ubezpieczajàcemu pisma, okreêla tabela op at obowiàzujàca w chwili jego wys ania do Ubezpieczajàcego. Op ata administracyjna p atna jest razem ze sk adkà lub ratà sk adki za ubezpieczenie. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informujemy, e: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panià/Pana danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. z siedzibà w Warszawie, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 2. Pani/Pana dane osobowe mogà byç wykorzystane w celu wywiàzania si przez Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panià/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogà byç udost pnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a tak e, je eli Pani/Pan wyrazi a na to zgod, podmiotom prawa polskiego powiàzanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alnoêci ubezpieczeniowej. data miejscowoêç piecz ç i podpis przedstawiciela TU Compensa S.A. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyra am zgod na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiàzanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alnoêci ubezpieczeniowej, w szczególnoêci w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. 2/2 ORYGINA

5 5. OC+ASS (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) OC (pozosta e pojazdy) ASSISTANCE TOP(samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) Suma gwarancyjna OC w odniesieniu do jednego zdarzenia: 1) szkody na osobie euro, 2) szkody w mieniu euro. 6. NNW na osob Liczba miejsc zgodnie z dowodem rejestracyjnym 7. AC+ASS (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) AC (pozosta e pojazdy) ASSISTANCE TOP (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego) ustalona na podstawie Info- Ekspert Wycena rzeczoznawcy Faktura / rachunek Brutto Netto % VAT wyposa enia dodatkowego (Maks. 20% sumy ubezp. pojazdu) WARIANT (samochody osobowe, inne w nadwoziu osobowego, przyczepy do 750 kg w tym campingowe) MOC (pozosta e pojazdy), MOC Zniesienie amortyzacji Zniesienie udzia u w asnego W àczenie ryzyka powodzi, Wy àczenie ryzyka kradzie y zatopienia, zalania Sta a suma ubezpieczenia Udzia w asny Rozszerzony zakres pojazdów nowych przez 12 m-cy MOC terytorialny (RP + ZK) 8. OCHRONA PRAWNA W RUCHU DROGOWYM Ochrona pojazdu i umów Ochrona kierowcy wymienionego w pkt 1 wniosku w pkt 2 wniosku Udzia w asny Zniesiony 200 Czy w ostatnich 3 latach Ubezpieczajàcy by lub jest stronà post powaƒ cywilnych lub administracyjnych zwiàzanych z posiadaniem lub u ytkowaniem pojazdu? Wed ug za àcznika do umowy ubezpieczenia Czy w ostatnich 3 latach w stosunku do Ubezpieczajàcego toczy y si lub toczà post powania karne w zwiàzku z posiadaniem lub u ytkowaniem pojazdu? 9. OÂWIADCZENIA UBEZPIECZAJÑCEGO OC OKRES UBEZPIECZENIA (pe ne lata) LICZBA SZKÓD ROK POWSTANIA SZKODY DATA WYGAÂNI CIA SERIA I NUMER ZAK AD UBEZPIECZE AC 9.1 COMPENSA jest upowa niona do sprawdzenia podanych informacji o przebiegu ubezpieczenia u mojego poprzedniego ubezpieczyciela w celu potwierdzenia ich zgodnoêci ze stanem faktycznym 9.2 OÊwiadczam, i pojazd b dzie kierowany wy àcznie przez osoby w wieku powy ej 25 lat 9.3 OÊwiadczam, i pojazd b dzie kierowany wy àcznie przez kobiet w wieku powy ej 25 lat, wskazanà jako u ytkownik pojazdu w pkt 1 lub 2 niniejszego wniosku 9.4 OÊwiadczam, i Ubezpieczajàcym jest osoba w wieku powy ej 40 lat 9.5 OÊwiadczam, i jestem pracownikiem urz du administracji publicznej lub pracownikiem samorzàdowym, zatrudnionym w urz dzie wymienionym na liêcie obowiàzujàcej w COMPENSIE w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia 9.6 OÊwiadczam, i pojazd jest wyposa ony w zabezpieczenia przeciwkradzie owe zgodnie z wymogami okreêlonymi w ogólnych warunkach ubezpieczenia pojazdu 10. SK ADKA Sk adka ogó em Sk adka p atna: jednorazowo (-7%) pó rocznie kwartalnie (+15%) gotówkà przelewem do dnia UWAGI Certyfikat ubezpieczenia ZK PL OÊwiadczam, e powy sze informacje zosta y podane zgodnie ze stanem faktycznym i wed ug mojej najlepszej wiedzy. Przyjmuj do wiadomoêci, i w przypadku gdy podane informacje oka à si niezgodne z prawdà, ubezpieczyciel mo e zmniejszyç odszkodowanie, odmówiç jego wyp aty lub zastosowaç dodatkowy udzia w asny. Niniejszy wniosek stanowi integralnà cz Êç umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisà. W ubezpieczeniu OC w przypadku naliczenia sk adki z zastosowaniem zni ki dla osoby, która nie spe nia kryteriów do jej zastosowania, Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do zap acenia ró nicy pomi dzy sk adkà nale nà a sk adkà naliczonà przy zawarciu umowy ubezpieczenia. Ró nica obliczana jest za okres od dnia zawarcia umowy do koƒca okresu ubezpieczenia. Do niniejszej umowy zastosowanie majà ogólne warunki ubezpieczenia pojazdów obowiàzujàce w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, których znajomoêç i odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. OdpowiedzialnoÊç COMPENSY rozpoczyna si od dnia i godziny wskazanych w umowie jako poczàtek okresu ubezpieczenia pod warunkiem op acenia sk adki lub ustalonej w umowie raty sk adki we wskazanym w umowie terminie.w przypadku niedokonania wp aty sk adki lub jej raty w terminie ustalonym w umowie ubezpieczenia, COMPENSA pobiera op at administracyjnà od ka dego zawiadomienia, bàdê wezwania do zap aty sk adki, skierowanego do Ubezpieczajàcego po terminie p atnoêci sk adki. WysokoÊç op aty, odpowiadajàcà kosztom COMPENSY poniesionym na dor czenie Ubezpieczajàcemu pisma, okreêla tabela op at obowiàzujàca w chwili jego wys ania do Ubezpieczajàcego. Op ata administracyjna p atna jest razem ze sk adkà lub ratà sk adki za ubezpieczenie. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informujemy, e: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panià/Pana danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. z siedzibà w Warszawie, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 2. Pani/Pana dane osobowe mogà byç wykorzystane w celu wywiàzania si przez Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panià/Panem. 3. Przys uguje Pani/Panu prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogà byç udost pnione podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a tak e, je eli Pani/Pan wyrazi a na to zgod, podmiotom prawa polskiego powiàzanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo Ubezpieczeƒ Compensa S.A. wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alnoêci ubezpieczeniowej. data miejscowoêç piecz ç i podpis przedstawiciela TU Compensa S.A. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyra am zgod na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiàzanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alnoêci ubezpieczeniowej, w szczególnoêci w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. 2/2 KOPIA