WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracownika/ów i pracodawcy

Transkrypt

1 . (pieczątka Pracodawcy) Łomża, dn. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka Łomża WNIOSEK o przyzna środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształce ustawiczne pracownika/ów i pracodawcy na zasadach określonych art. 69a ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz.149, z późn. zm.) oraz Rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r.w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). 1. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Telefon.. Fax .. strona 3. Miejsce prowadzenia działalności.. 4. Numer konta bankowego pracodawcy Numer indentyfikacyjny REGON.. 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP 7. Forma prawna prowadzonej działalności... (spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inna) 8. Numer działalności gospodarczej według PKD. 9. Wielkość przedsiębiorstwa zgod z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r (Dz.U.Nr 173 z poz 1807 z późn. zm.) * mikro mały średni inny 10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników w ramach umowy o pracę Osoba/y uprawniona/e do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy (zgod z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem): a) imię i nazwisko.. stanowisko służbowe... b) imię i nazwisko. stanowisko służbowe 12. Osoba wyznaczona do kontu z Urzędem: a) imię i nazwisko stanowisko służbowe... Telefon/fax *zakreślić odpowied 1

2 Według rodzajów wsparcia 2. CAŁKOWITA WARTOŚĆ I HARMONOGRAM PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wysokość wydatków, która będzie posiona na działania związane z kształcem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnia i instytucji rynku pracy):... w tym: a) Kwota wnioskowana z KFS. zł, słow:. b) Kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę... zł, słow:. Wyszczegól Nazwa Okres kształcenia ustawicznego od do (dzień miesiącrok) Określe potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego kursy Nazwa placówki szkoleniowej wraz z adresem Liczba skierowanych osób Razem Kobiet x x Koszt na 1 uczestnika studia podyplomowe egzaminy badania lekarskie i/lub psychologiczne ubezpiecze NNW Razem Uwaga wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształce ustawicznego sfinansuje KFS, więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego jeśli należy do grupy mikroprzediębiorców, więcej jednaj niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mj niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 2 mln. EUR, zgod z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str.3). Priorytetem ministra na lata jest zapisane w art. 20 ust.2 ustawy o zmia ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy oraz których innych ustaw (Dz. U. z 2015r.,poz. 149) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej. 3. INFORMACJĘ O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO: 2

3 Lp. Nazwisko i imię PESEL Stanowisko 1 Wykształce (podstawowe i poniżej; zasadniczo zawodowe; śred ogólnokształcące; policealne i zasadniczo zawodowe; wyższe) Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE Koszt całkowity wsparcia na 1 uczestnika UZASADNIENIE WNIOSKU (uzasad potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, z krótkim opisem obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia i zbędnych środków na sfinansowa tych działań): Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgod z dokumentem rejestrowym) Do wniosku pracodawca dołącza: 1. Oświadcze pracodawcy załącznik nr 1;

4 4 2. Oświadcze pracownika skierowanego na kształce ustawiczne w ramach KFS załącznik nr 2 3. Oferta szkoleniowa wraz z programem i harmonogramem zajęć załącznik nr 3 4. Zaświadcze z uczelni potwierdzające kierunek studiów podyplomowych i wysokość opłat za studia załącznik 4 5. zaświadcze lub oświadcze o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) załącznik nr 5; 6. informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art.37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące informacje zbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez go działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktual obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.) załącznik nr 6; Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2015r. poz. 149); 2. rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz.639); 3. zporządze Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); 4. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); 5. rozporządze Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot umiejący się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Wniosek (właściwe zaznaczyć): Odesłany do poprawy/uzupełnia Rozpatrzony pozytyw na kwotę (słow:. ) Odrzucony ze względu na: Niezgodność z założeniami KFS. Brak środków... DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ŁOMŻY Pozytywna/Negatywna*.... Data i podpis Dyrektora PUP * skreślić właściwe Załącznik nr 1

5 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacam wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacam innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639); 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.) 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.); 7. Oświadczam, że ciąży*/ ciąży* na m obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Wyrażam zgodę na zbiera, przetwarza, udostępnia i archiwizowa danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Łomży dla celów związanych z rozpatrywam wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639), zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 9. Jestem świadomy(a), że kształce ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształce ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron przysługuje roszcze jej zawarcia. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Łomży jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmia uleg stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku..... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy) * skreślić właściwe Załącznik nr 2

6 6 Oświadcze pracownika Ja PESEL (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej procesu kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zgod z ustawą z dnia r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) wyłącz dla potrzeb realizacji ww. procesu kształcenia..... ( miejscowość, data ) ( podpis ) Oświadcze pracownika Ja PESEL (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej procesu kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zgod z ustawą z dnia r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) wyłącz dla potrzeb realizacji ww. procesu kształcenia..... ( miejscowość, data ) ( podpis ) Załącznik nr 3

7 . (pieczątka instytucji szkoleniowej)..., dn. (miejscowość) Forma kształcenia ustawicznego z określem nazwy Nazwa instytucji szkoleniowej OFERTA SZKOLENIOWA Adres instytucji szkoleniowej: NIP REGON PKD Miejsce odbywania szkolenia Koszt szkolenia (dla jednej osoby) Termin realizacji kształcenia ustawicznego od (dzień-miesiąc-rok) - do (dzień-miesiąc-rok).. (podpis właściciela lub osoby uprawnionej do reprezentacji instytucji szkoleniowej) Program szkolenia:

8 8 1. Nazwa szkolenia: Zakres szkolenia Czas trwania i sposób organizacji szkolenia.. 4. Miejsce szkolenia (adres) Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia.. 6. Harmonogram (plan szkolenia) określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar, z uwzględm, części teoretycznej i praktycznej z podziałem na dni: Data Liczba godzin szkolenia Godzina rozpoczęcia Temat zajęć z podziałem na praktykę i teorię Wykładowca Uwagi.. (podpis właściciela lub osoby uprawnionej do reprezentacji instytucji szkoleniowej) Załącznik nr 4

9 . (pieczęć uczelni).., dnia.. (miejscowość) Zaświadcze z uczelni potwierdzające kierunek studiów podyplomowych i wysokość opłat za studia... (pełna nazwa i adres uczelni, wydział, kierunek) działając na podstawie..... (podstawa prawna funkcjonowania uczelni i organizacji studiów podyplomowych) oświadcza, iż w termi... (od dd.mm.rrrr do dd.mm.rrrr) tj... semestrów organizuje studia podyplomowe (nazwa studiów podyplomowych) Wysokość opłaty za studia podyplomowe wynosi. zł, (słow:... ). Płatne: - jednorazowo w termi do:.. - w ratach:* I rata płatna w wys... do dnia II rata płatna w wys.. do dnia III rata płatna w wys. do dnia IV rata płatna w wys. do dnia *potrzebne skreślić... (podpis i pieczęć upoważnionej osoby) Załącznik nr 5

10 10 Oświadcze lub zaświadcze* o otrzymanej pomocy de minimis w ciagu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych** Oświadczam, iż (pełna nazwa Wnioskodawcy) **1. w ciagu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy 3 (dzień, miesiąc-rok) Forma pomocy 4 Wartość pomocy brutto 5 Podstawa prawna otrzymanej pomocy 1 Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy w PLN w EUR 6 Razem pomoc de minimis 1. Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 1088 Traktatu do funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str 1) i jest udzielana zgod z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty stanowi pomocy de minimis. Oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych, która łącz z pomocą udzieloną na podstawie wniosku przekroczy równowartości EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2. Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3. Dzień nabycia przez wnioskodawcę prawa do skorzystania z pomocy, a w przypadku gdy udziele pomocy w formie ulgi podatkowej na podstawie aktu normatywnego-terminy określone w art. 2 pkt. 11. a-c. 4. Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnia podatkowe, zacha poboru podatku, odrocze płatności lub rozłoże na raty płatności podatku, umorze zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 5. Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz.1983 i z 2006r Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 6. Należy podać wartość pomocy w euro ustalaną zgod z art. 11ust.3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.o postepowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004r Nr 123, poz. 1291) równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średgo walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. ** 2. w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałem/otrzymałam pomocy de minimis. UWAGA: Zgod z art. 37 ust.7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. z 2007r. Dz. U. Nr 59, poz. 404) do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, pomoc może być udzielona temu podmiotowi. (podpis Wnioskodawcy). (miejscowość, data) Telefon: Faks: *zakreślić odpowied **wypełnić z uwzględm wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanych w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. Załącznik nr 6

11 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika 3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu 3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 4) 5) Forma prawna podmiotu 5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) inna (podać jaka) 6) Wielkość podmiotu, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z , str. 1) 5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 6) 8) Data utworzenia podmiotu - - Strona 1 z 7

12 12 9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami 7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodziel kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom 8) 10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? b) przejął innego przedsiębiorcę? c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom 8) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istjącemu przed podziałem w odsieniu do działalności przejmowanej przez podmiot 8) Jeśli jest możliwe ustale, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać: łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem 8) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN) wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN) Strona 2 z7

13 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis 9) 1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro-, mały lub średni znajduje się w sytuacji gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- 10)? 3) Czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) podmiot odnotowuje rosnące straty? b) obroty podmiotu maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) podmiot ma nadwyżki produkcji 11)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu? h) wartość aktywów netto podmiotu zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? Jeśli, należy wskazać jakie: dotyczy Strona 3 z 7

14 14 C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 12)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze drogowego transportu towarów? Jeśli, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? 5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? 6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa 13) umożliwiająca przesie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)? dotyczy Strona 4 z7

15 Lp Dzień udzielenia pomocy 1 Podmiot udzielając y pomocy 2 Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe 3a informacje szczegółowe 3b Forma pomocy 4 Wartość otrzymanej pomocy nominalna 5a brutto 5b Przeznacze pomocy 6 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis zosta przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów? Jeśli, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis? Jeśli, należy wypełnić poniższą tabelę 14) w odsieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty. Strona 5 z7

16 16 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Numer telefonu Data i podpis Strona 6 z7

17 1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo- -akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. 2) Wypełnia się wyłącz w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). 3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. 4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stro internetowej 5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej iej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 7) Za powiązane uważa się podmiotów, w przypadku których powiąza występuje wyłącz za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. 8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgod z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. 9) Wypełnia się jedy w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której koczne jest ustale ich stopy referencyjnej (tj. w formie iej jak: pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w nijszym rozporządzeniu rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. 10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istje jedy przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia wypłacalności jest średni lub niski. 11) Dotyczy wyłącz producentów. 12) Objętych rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządze Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z , str. 1). 13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwent stosowanych i mających obiektywne uzasad metod, a że określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 14) Wypełnia się zgod z Instrukcją wypełnia tabeli w części D formularza. Strona 7 z7 17