II debata platformy Puls Medycyny dialog dla zdrowia. Raport. Przeciwdziałanie narkomanii dostępne formy terapii. Warszawa, 26 kwietnia 2012 r.

Transkrypt

1 II debata platformy Puls Medycyny dialog dla zdrowia Raport Przeciwdziałanie narkomanii dostępne formy terapii Warszawa, 26 kwietnia 2012 r.

2 Spis treści 1. Wstęp Lista uczestników Streszczenie podjętej tematyki Relacja z debaty Rekomendacje przyjęte przez uczestników debaty

3 1. Wstęp 26 kwietnia 2012 r. w sali Puszkina w Pałacu Kultury i Nauki w Warszawie odbyła się II debata platformy Puls Medycyny dialog dla zdrowia:. W dyskusji udział wzięło 14 ekspertów przedstawicieli instytucji zajmujących się problemem narkomanii oraz specjalistów na co dzień pracujących z osobami uzależnionymi. Patronat honorowy Partnerzy: 3

4 2. Lista uczestników W debacie udział wzięli: Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, były minister zdrowia Jacek Charmast, Biuro Rzecznika Praw Osób Uzależnionych, Polska Sieć Polityki Narkotykowej dr n. med. Jan Chrostek-Maj, członek Zespołu ds. Opiniowania Projektów Programów Substytucyjnych przy Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii, prywatna praktyka lekarska w Krakowie Wojciech Fijałkowski, kierownik Ośrodka Rehabilitacyjno-Readaptacyjnego MONAR w Graczach prof. Edward Gorzelańczyk, Instytut Psychologii PAN Kamila Gryn, kierownik Działu Lecznictwa i Certyfikacji w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii dr n. med. Bogusław Habrat, kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, członek Zespołu ds. Opiniowania Projektów Programów Substytucyjnych przy Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii Piotr Jabłoński, dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii Agnieszka Katrynicz, Puls Medycyny moderator debaty Grażyna Konieczny, honorowa przewodnicząca i dyrektor programowy Społecznego Komitetu ds. AIDS, dyrektor Centrum Szkoleniowego SKA, trener Polskiego Towarzystwa Psychologicznego Jolanta Łazuga-Koczurowska, przewodnicząca Stowarzyszenia MONAR Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS dr n. hum. Jacek Moskalewicz, kierownik Zakładu Badań nad Alkoholizmem i Toksykomaniami w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, redaktor naczelny kwartalnika Alkoholizm i Narkomania Danuta Wiewióra, Poradnia Profilaktyki i Terapii Uzależnień MONAR w Warszawie, członek ZG Stowarzyszenia MONAR Jagoda Władoń, kierownik Ośrodka Rehabilitacyjno-Readaptacyjnego MONAR w Wyszkowie Grzegorz Wodowski, kierownik Poradni Profilaktyki i Terapii Uzależnień MONAR w Krakowie 4

5 3. Streszczenie podjętej tematyki W trakcie debaty poszukiwano optymalnego modelu leczenia wśród różnych metod i form terapii: leczenia substytucyjnego, społeczności terapeutycznej, ambulatoryjnego i stacjonarnego systemu pomocy osobom uzależnionym. Podkreślano znaczenie zintegrowanego modelu leczenia. Specjaliści ubolewali nad niewystarczającymi działaniami postrehabilitacyjnymi. Dyskutowano o programach redukcji szkód w narkomanii. Podjęto też wątek zakażeń HIV wśród osób zażywających narkotyki. Punktem wyjścia do dyskusji był dokument Principles of drugs dependence treatment ( Pryncypia leczenia uzależnień ), przygotowany przez ekspertów WHO Office of Drugs and Crime. Jest w nim mowa przede wszystkim o wskaźnikach profesjonalnej opieki nad osobą uzależnioną, a za takie uznano kompleksowość i dostosowanie oferty do potrzeb pacjenta, konieczność współpracy instytucji zajmujących się pomocą, a także dostępność i ciągłość terapii. Eksperci zwrócili uwagę nie tylko na problem samego uzależnienia, ale podkreślili, że kompleksowa oferta powinna uwzględniać zróżnicowane potrzeby pacjenta w wymiarze psychologicznym, socjalnym, medycznym, edukacyjnym, prawnym, a także duchowym. Leczenie musi być atrakcyjne, a proponowane warunki terapii coraz lepsze, co jest wyrazem szacunku do pacjenta. Za niezwykle ważną uznano możliwość wyboru metody i formy leczenia. Podstawą powinno być tworzenie indywidualnego planu terapii, który byłby systematycznie uaktualniany w zależności od zmian zachodzących w zdrowiu pacjenta. Powinien on zawierać kombinację różnych usług, gdyż zajmowanie się całą osobą jest skuteczniejsze i to nie tylko w kontekście terapii, ale i w zapobieganiu nawrotom uzależnienia. Zdaniem ekspertów, aby odnieść sukces terapeutyczny, konieczna jest jednak dostępność do leczenia w środowisku pacjenta oraz zapewnienie mu ciągłości opieki. Jak wynika z badań, optymalny czas leczenia powinien być nie krótszy niż 3 miesiące i nie dłuższy niż 12 miesięcy. Jeśli terapia trwa zbyt krótko, trudno o podtrzymanie jej efektów, jeśli zaś nie widać rezultatów przez rok, należy poszukać innych metod terapii. Zwrócono też uwagę na wzrastającą liczbę osób spełniających kryteria podwójnej diagnozy u coraz większej liczby pacjentów rozpoznaje się uzależnienie mieszane, ze znacznym komponentem środków psychostymulujących. W Polsce długi czas toczyła się dyskusja na temat farmakoterapii dla osób uzależnionych od opioidów. Obecnie uważa się, że wpływa ona pozytywnie na osiąganie efektów terapii i powinno się ją stosować. Choć wzrasta liczba programów (oraz pacjentów) substytucyjnych, to jednak wciąż stosuje się je w stopniu niewystarczającym. Ogółem z programów substytucyjnych korzysta 2200 osób, co nie przekracza 10 proc. uzależnionych od opioidów. Nadal są w kraju miejsca (np. woj. podkarpackie i podlaskie), gdzie brak jest dostępu do takiego leczenia. Specjaliści zwrócili też uwagę, jak ważna jest edukacja i diagnostyka chorób zakaźnych. Dostęp do ofert leczniczych dotyczących gruźlicy, WZW typu B, HIV czy AIDS jest istotnym elementem kształtowania odnoszącego sukcesy systemu terapeutycznego. Zbyt późne wykrywanie zakażeń HIV wynika ze zbyt małej świadomości konieczności poznania własnego statusu serologicznego oraz z tego, że zazwyczaj nie odnosimy ryzyka zakażenia HIV do własnej osoby. Stosunkowo nowym problemem jest znaczny wzrost liczby zakażeń w populacji MSM (mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami). Niestety, środki finansowe przeznaczane na profilaktykę HIV/AIDS są bardzo ograniczone. Prawdziwym wyzwaniem dla specjalistów zajmujących się leczeniem uzależnionych są zakażenia HIV wśród osób zażywających narkotyki. Mają im zapobiec programy wymiany igieł i strzykawek, ale w Polsce jest ich coraz mniej. Według danych światowych, w miastach, w których w ciągu 5 lat działała wymiana w aptekach, odnotowano niższe niż 5 proc. wskaźniki rozpowszechnienia HIV. Eksperci zgodnie uznali, że w ograniczaniu skutków problemu narkotykowego ważna jest rola farmaceutów. Niestety, problem polega na tym, że wciąż są apteki, w których farmaceuci kierują się swoim światopoglądem i nie chcą realizować zamówień na strzykawki i igły. W podsumowaniu dyskusji oceniono polski system leczenia uzależnień. Za jego mocne strony uznano strukturę i kadry. Do słabych zaliczono: niewystarczający dostęp do terapii ambulatoryjnej, warunki, w jakich leczeni są pacjenci, oraz ograniczone korzystanie z badań naukowych. Zdaniem uczestników debaty, należy szeroko propagować wśród specjalistów i lekarzy poz problem odmienności leczenia osób uzależnionych. Problematyka kompleksowego leczenia uzależnień powinna być wdrażana w programy specjalizacyjne i akredytacje psychoterapeutów. Za niewystarczające uznano włączanie się w działania profilaktyczne innych, poza Ministerstwem Zdrowia, resortów i samorządów lokalnych, np. seminaria na temat uzależnień na wydziałach prawa oraz rehabilitacji, szkolenia na ten temat dla pracowników policji, psychologów, społeczne akcje edukacyjne. System leczenia uzależnień został wpisany w politykę społeczną. Szansy na poprawę jego funkcjonowania specjaliści upatrują w rosnącym wsparciu i zainteresowaniu społeczeństwa problemem narkomanii, w podnoszeniu jakości usług. Oferta pomocy uzależnionym powinna być jak najszersza, dlatego istniejące punkty i przychodnie powinny zostać przekształcone w centra terapii uzależnień, oferujące kompleksowe leczenie: od substytucji po programy pobytu dziennego. Należy jak najwięcej korzystać ze współpracy międzynarodowej i tam też szukać dodatkowych źródeł finansowania. Uczestnicy debaty zwrócili też uwagę, że zgodnie z rządowymi zobowiązaniami NFZ powinien umożliwić dostęp do leczenia substytucyjnego na równych prawach z innymi procedurami. Nakłady finansowe NFZ przeznaczone na świadczenia zdrowotne w ambulatoryjnych placówkach leczenia uzależnień powinny być uzgadniane z Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 5

6 4. Relacja z debaty Piotr Jabłoński: Na początku naszej dyskusji chciałbym zwrócić uwagę na dokument przygotowany przez Światową Organizację Zdrowia Principles of drugs dependence treatment ( Pryncypia leczenia uzależnień ), bo jest to przykład, jak należy profesjonalnie podchodzić do leczenia uzależnień. Wprawdzie osoby zajmujące się leczeniem uzależnień nie znajdą w nim nic odkrywczego oprócz uporządkowania dotychczasowej wiedzy, jednak zwrócenie uwagi na pewne problemy może być pomocne w naszej dyskusji. W dokumencie jest mowa o wskaźnikach profesjonalnej opieki nad osobą uzależnioną. Za takie uznaje się: kompleksowość i dostosowanie oferty do potrzeb pacjenta, konieczność współpracy różnych służb i instytucji zajmujących się pomocą uzależnionym, a przede wszystkim dostępność oferty. Ważne są również czas trwania leczenia i utrzymywanie się pacjentów w terapii oraz podnoszenie jakości usług. Kompleksowa oferta powinna uwzględniać nie tylko problem uzależnienia, ale zróżnicowane potrzeby pacjentów w wymiarze psychologicznym, socjalnym, medycznym, edukacyjnym, prawnym; niektórzy dodają jeszcze do tego aspekt duchowy. Ważne jest stworzenie indywidualnego planu leczenia, który byłby systematycznie uaktualniany w zależności od zmian zachodzących w zdrowiu pacjenta. Oferta powinna zawierać kombinację różnych usług i być zróżnicowana w zależności od wieku i płci osoby uzależnionej. O atrakcyjności terapii świadczy między innymi możliwość wyboru metody i formy leczenia. Na każdym etapie terapii podkreśla się potrzebę współpracy pomiędzy poszczególnymi podmiotami oraz zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem. Ważnym elementem jest wskaźnik czasu pozostawania pacjenta w leczeniu w Polsce od wielu lat toczy się dyskusja, czy w ogóle powinniśmy go brać pod uwagę. Eksperci WHO przede wszystkim zwracają uwagę na znaczenie strategii motywacyjnej, a wskaźnik retencji uznają za ważny w ocenie skuteczności leczenia. Jak wynika z badań, optymalny czas leczenia powinien być nie krótszy niż 3 miesiące, ale też nie dłuższy niż 12 miesięcy. Przy krótszym leczeniu trudniej o podtrzymanie jego efektów, zaś jeśli nie udało się osiągnąć rezultatów przez rok, należy poszukać innych metod terapii. U coraz większej liczby pacjentów zgłaszających się na leczenie rozpoznaje się uzależnienie mieszane, ze znacznym komponentem uzależnienia od środków psychostymulujących. Zaczynamy mieć taką scenę narkotykową, jak na Zachodzie w latach 80. ubiegłego wieku, kiedy to 50 proc. placówek raportowało, że ich pacjenci spełniają kryteria podwójnej diagnozy, co nie zawsze oznacza chorobę psychiczną, ale zawsze jakieś zaburzenia psychiczne. Niezwykle istotna jest także diagnostyka chorób zakaźnych i edukacja na ich temat, ponieważ dostęp do leczenia gruźlicy, WZW typu B, HIV, AIDS jest równie ważnym elementem odnoszącego sukcesy systemu terapeutycznego. W Polsce przez długi czas toczyła się dyskusja na temat farmakoterapii w ramach społeczności terapeutycznych. W dokumencie WHO jest mowa o tym, że społeczności powinny stosować farmakoterapię, ponieważ wpływa to pozytywnie na efekty leczenia. Podkreśla się konieczność integracji społecznej i stosowania farmakologicznych metod leczenia. Holistyczne podejście do pacjenta poprawia efekty terapii. Zajmowanie się całą osobą, a nie tylko jej częścią, jest skuteczniejsze i to nie tylko w kontekście terapii, ale i w zapobieganiu nawrotom uzależnienia. Skuteczność leczenia podtrzymującego została udowodniona, ale dokument podkreśla także znaczenie takich form leczenia, jak dialog motywujący, terapia behawioralno-poznawcza, a nawet kontrowersyjna metoda contingency management (w bezpośrednim tłumaczeniu oznacza to zarządzanie awaryjne jej głównym założeniem jest wzmacnianie pozytywnej motywacji, polegające na tym, że pacjentowi w trakcie terapii daje się w nagrodę pieniądze, które może spożytkować na swoje potrzeby; metoda ta jest skuteczna wobec większości uzależnień, pod warunkiem że koncentruje się na jednej substancji). W zależności od potrzeb leczenie powinno być prowadzone w różnych formach: stacjonarnie, ambulatoryjnie lub pośrednio, np. w hotelach czy mieszkaniach adaptacyjnych. W ostatnim czasie leczenie osób uzależnionych zostało praktycznie odsunięte z nurtu głównego medycyny, a co gorsza także z psychiatrii. To ogromne nieporozumienie. Dla mnie jako lekarza praktyka oraz biologa istotne jest to, że uzależnienie jest ciężką, przewlekłą i nieuleczalną chorobą o podłożu biologicznym. I dopóki tego nie zrozumiemy, niemożliwe jest pomaganie tym ludziom. To także kwestia odpowiedniego wykształcenia studentów medycyny, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i samych psychiatrów. Dopóki tego nie zrozumiemy, dopóty będziemy stosowali jedynie półśrodki, a nie rozwiązywali rzeczywiste problemy. Zgadzam się z tym, że powinniśmy tych ciężko chorych ludzi leczyć w ich środowisku. Taka jest tendencja w psychiatrii na świecie odchodzi się od zamkniętego leczenia szpitalnego, od grupowania tych ludzi w jednym miejscu. Osobiście jestem zwolennikiem leczenia biologicznego, bo uważam, że problem jest natury biologicznej. Chciałbym jeszcze krótko powiedzieć o programach substytucyjnych. Ich celem jest opieka ogólnopsychiatryczna i ogólnomedyczna. Nie ma prawidłowego leczenia biologicznego bez opieki ogólnomedycznej. Pacjenci, którzy trafiają do programów substytucyjnych, mają zaburzenia somatyczne różnego rodzaju, a znaczna część z nich także zaburzenia psychiczne. Dlatego wymagają kompleksowej opieki. Działanie leków substytucyjnych polega na stabilizacji szlaków mózgowych oraz zmniejszaniu głodu opioidowego i heroinowego to podstawa jakiegokolwiek leczenia psychoterapeutycznego. Leczenie można rozpocząć, gdy pacjent jest wyrównany w sensie fizjologicznym. Na przykład pacjentki, które trafiają do programu, od wielu lat nie mają cyklu miesięcznego. Prawidłowe leczenie sprawia, że zaczynają normalnie funkcjonować. I tak naprawdę dopiero wtedy rozpoczyna się oddziaływanie terapeutyczne. Terapia substytucyjna wywołuje wiele kontrowersji. Podstawowy zarzut dotyczy tego, że jest to program leczniczy nieoparty na abstynencji. Uważam, że w przypadku uzależnienia od opioidów nie można prowadzić terapii nakazującej pacjentowi abstynencję. Proces zdrowienia jest długotrwały, ponieważ u tych pacjentów 6

7 doszło do zmian w układzie nerwowym. Tu nie wystarczą jedynie oddziaływania psychoterapeutyczne, aby przywrócić stan fizjologiczny. Nie jesteśmy w stanie doprowadzić do tego, by poziom dopaminy wzrósł na tyle, aby poszczególne struktury zaczęły funkcjonować jak należy. Dlatego trzeba działać powoli. Nigdy jednak nie uda nam się dokonać tego całkowicie. Ci pacjenci nie mają możliwości pełnego wyzdrowienia. Kontrowersje budzi też to, że terapia substytucyjna polega na zastępowaniu jednego szkodliwego środka innym. To prawda, że w leczeniu substytucyjnym stosuje się środki psychoaktywne. Są one jednak tak dobrane, by przerwać błędne koło stopniowe zmniejszanie dawek środka psychoaktywnego ma na celu zmniejszenie objawów klinicznych uzależnienia. Mówi się, że programy substytucyjne są zbyt mało rygorystyczne. Ale jak można być rygorystycznym wobec ciężko chorej osoby? Czy to znaczy, że jeśli ktoś miał zawał serca, a mimo wszystko nadal pali papierosy, to przy następnym zawale mu nie pomożemy? Osobom uzależnionym także musimy pomagać. Zarzut dotyczy też ulegania pacjentom, którzy mimo substytucji piją alkoholu, biorą kokainę czy palą marihuanę. Musimy się wtedy zastanowić, czy leczenie biologiczne jest właściwe, czy ci pacjenci dobierają inne substancje. Zdarza się też, że niektórzy pacjenci próbują wymusić zwiększenie dawki. Dlatego tak ważna jest właściwa ocena medyczna pacjenta i zapewnienie odpowiedniej jakości opieki. Od tego zależy powodzenie lub niepowodzenie terapii. Nie zgadzam się również z tym, że nie zachęca się pacjentów do uczestnictwa w psychoterapii i podjęcia pracy. Wręcz odwrotnie wszędzie jest duży nacisk na psychoterapię. Lekarze, którzy prowadzą programy substytucyjne, bardzo cenią sobie informacje, które otrzymują od psychologów, często bowiem pacjent nie mówi wszystkiego swojemu lekarzowi. Pacjenci, którzy mają pracę, korzystają z pewnego rodzaju przywilejów, a to jest najlepszą zachętą. Dobry program substytucyjny to taki, w którym: doustne dawki leku substytucyjnego pacjenci przyjmują pod kontrolą; nie ma możliwości wynoszenia substytutów na zewnątrz i odsprzedawania; regularnie testowane jest przyjmowanie substancji psychoaktywnych (ma to na celu przeciwdziałanie dobieraniu); osoby uzależnione są nakłaniane do: niezażywania substancji nielegalnych, podejmowania stałego zatrudnienia (zapewnia to legalne zdobywanie środków na leczenie ogólnopsychiatryczne i somatyczne) oraz udziału w programach psychoterapeutycznych (motywowanie do przebudowy swojego życia); celem terapeutycznym jest zamiana metadonu na buprenorfinę, a celem odległym tzw. wyzerowanie; pacjent nie ma problemu z dostępem do lekarza i psychoterapeuty. Jan Chrostek-Maj: Jestem emerytowanym kierownikiem programu metadonowego w Krakowie. Obecnie prowadzę gabinet prywatny. Pacjenci decydujący się na terapię w gabinetach prywatnych nie wykazują cech psychodegradacji uzależnień, bardzo wielu z nich to osoby z uzależnieniem jatrogennym. To zazwyczaj ludzie o wysokim statusie społecznym, u których leczenie przeciwbólowe trwało za długo, nie została przeprowadzona detoksykacja albo mają osobniczą skłonność, tzw. niewydolność układu nagrody. Generalnie są to pacjenci, których leczenie akceptuje rodzina, a oni sami nie są chętni do poszerzania kręgu terapeutów z obawy przed dekonspiracją i możliwością utracenia swojego statusu społecznego. W ciągu 7-8 lat praktyki leczyłem 30 osób (17 mężczyzn, 13 kobiet), wiek średnio 34 lata, nie wszyscy oczywiście uzależnieni od opioidów. Czas uzależnienia wynosił średnio 15 lat (od 1 roku do 37 lat). Przedłużona detoksykacja, którą stosuję u siebie w gabinecie, polega na umowie z pacjentem, że stopniowo zmniejszamy dawki. Bywało różnie. W 7 przypadkach stosowaliśmy buprenorfinę, w 3 metadon, w kilku morfinę w tabletkach o przedłużonym działaniu (likwiduje objawy zespołu odstawiennego). U moich pacjentów często występowały objawy psychozy z olbrzymim komponentem bólowym, mniej lub bardziej urojonym, co zmuszało te osoby do podejmowania różnych kroków. Czas leczenia wynosi średnio 3 lata. Dwie osoby zmarły. W jednym przypadku przyczyną był HIV, w drugim prawdopodobnie choroba nowotworowa u tego pacjenta przeprowadzaliśmy tzw. ultraszybką detoksykację, która dawała fizykalne objawy poprawy, ale ponieważ nie chciał on korzystać z żadnych form psychoterapii (w zamian wolał poradnictwo religijne oraz pomoc uzdrowicieli), ostatecznie źle się to skończyło. Każda poradnia leczenia uzależnień jest w strukturze ZOZ. Powinna ona realizować zadania gabinetu lekarskiego, w tym wszystkie ustalone metody leczenia uzależnień, tj. programy metadonowe, interwencje interdyscyplinarne, ambulatoryjne programy substytucyjne. W takiej poradni powinni pracować: certyfikowany lekarz psychiatra, psycholog, terapeuta, pracownik socjalny, pielęgniarki, sanitariusze. Ma ona dostęp do szpitalnego leczenia detoksykacyjnego i psychiatrycznego. Współpracuje z apteką, ustalając sposób wydawania środka substytucyjnego indywidualna współpraca lekarza z apteką ułatwiłaby te działania. Poradnia działa w promieniu km i udziela pomocy pacjentom. Kierownikiem programu profilaktycznego może być specjalista psychiatra lub internista, ale ze stażem pracy w lecznictwie uzależnień. Rejestracja gabinetu lekarskiego prowadzącego tego typu leczenie powinna odbywać się w okręgowej radzie lekarskiej, w sanepidzie, konieczne jest także uzyskanie pozwolenia i certyfikatu w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Lekarz dysponuje połączeniem do Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz KBPN dla sprawozdawczości i kontroli. Ma także możliwość testowej analizy moczu, śliny, wydychanego powietrza. Ja obecnie nie dysponuję tym połączeniem, nie jestem zarejestrowany, nie prowadzę substytucji, lecz tzw. detoksykację przedłużoną. Oznacza to, że w ramach kontraktu uzyskuję zapewnienie pacjenta, iż dążymy do powolnego zmniejszania środka przeciwbólowego. Przyjmując w ambulatorium, lekarz udziela porad, stosuje psychoterapię wsparcia, organizuje pomoc psychologiczną i społeczną. Przepisuje (w ramach refundacji) m.in. buprenorfinę do 2,5 mg/d, potem buprenorfinę + bloker (!) lub metadon według ustalonych wskazań i dawkowania na określony czas. Ułatwia to możliwość rozgraniczenia daty przepisania i daty wydania leku można przepisaną receptę zrealizować dopiero w dniu, który wskaże lekarz, i żadna apteka nie wyda go wcześniej. Możemy więc sekwencjonować podawanie substytutu, a jednocześnie nie obawiać się, że pacjent uzyska od razu dużą ilość stosowanego leku. Wojewódzkie poradnie leczenia uzależnień prowadzą otwarte i zamknięte, profilaktyczne programy leczenia uzależnień dla osób. Mają one możliwość hospitalizacji w celu detoksykacji i/lub substytucji oraz prowadzenia interdyscyplinarnej diagnostyki 7

8 i adekwatnej terapii. Na każdym etapie choroby należy się terapia substytucyjna: w domu, poradni czy szpitalu. Nie można jej przerwać, co współgra z opinią prof. Gorzelańczyka, że nie jesteśmy tego w stanie wyleczyć. Działalność poradni leczenia uzależnień jest nadzorowana. Poradnie leczenia uzależnień oraz oddziały w klinikach i instytutach opracowują wytyczne leczenia osób z podwójną diagnozą psychiatryczną oraz osób z uzależnieniem i ciężkimi chorobami towarzyszącymi. Podwójna diagnoza to często diagnoza do potęgi n, bo u osoby uzależnionej często występują uszkodzenia narządowe, zakażenia wirusowe, choroby i zaburzenia psychiatryczne itd. Danuta Wiewióra: Zajmuję się terapią ambulatoryjną od początku, od powstania pierwszej warszawskiej poradni ambulatoryjnej. W tym czasie zatoczyliśmy koło: ponad 30 lat temu zajmowaliśmy się głównie leczeniem w modelu medycznym, potem stosowaliśmy różne formy odejścia: społecznościowe, terapeutyczne. Gdzie jesteśmy teraz? Na pewno znowu bliżej medycyny, jednak bogatsi o doświadczenia, które po drodze zdobyliśmy. Ambulatorium jest miejscem, w którym stosuje się najwięcej metod terapii, bo właściwie wszystko, co nie jest leczeniem stacjonarnym, jest leczeniem ambulatoryjnym od najprostszej porady, interwencji kryzysowej, po psychoterapię. Jeżeli chodzi o formy leczenia, to praktycznie wszystkie są dopuszczalne. Mam teraz np. pacjentów hazardowych, których wysyłam na kodowanie hipnozą, nie w ramach poradni. Co to takiego jest leczenie ambulatoryjne? Co możemy zrobić w czasie od 3 do 12 miesięcy? Zająć się objawem czy zaburzeniem? Sporo możemy zrobić w kwestii wygaszenia objawów. A co z zaburzeniami? Kiedyś w ambulatorium zajmowaliśmy się tylko prostszymi przypadkami, a skomplikowane odsyłaliśmy do ośrodków. W tej chwili mamy pacjentów w wieloletniej terapii, pacjentów z różnymi objawami. To osoby, których problemy przejawiają się nadmiernym konsumowaniem alkoholu i narkotyków różnego rodzaju, dużą liczbą kontaktów seksualnych, uzależnieniem od hazardu, pracy, zbieractwa gama objawów może być ogromna. Ambulatorium, według wytycznych WHO, musi mieć kompleksową ofertę, jednak w polskich realiach rzadko która placówka ją ma. Trzeba mieć wielu specjalistów: psychologów, terapeutów, pracowników socjalnych, osoby, które mogą prowadzić działania profilaktyczne. Żeby było kompleksowo, trzeba też kompleksowo szkolić. Kilka konferencji w roku nie wystarczy. Uważam, że powinien istnieć system ciągłego szkolenia terapeutów. Druga sprawa to system certyfikacji. Nie ma wątpliwości, że certyfikacja jest zwycięstwem tego środowiska. Jednak istnieje paragraf 22, według którego jeśli ktoś nie ma ukończonych wszystkich szkoleń certyfikacyjnych, nie ma sensu przyjmować go do pracy. Mam w tej chwili dużą grupę studentów, którzy nie bardzo wiedzą, jak wejść w system leczenia uzależnień, bo podejmując szkolenia w ramach certyfikacji, muszą mieć praktykę i to jest problem. Mamy definicję, co to jest zaburzenie, ale nie mamy definicji wyleczenia. Powinniśmy poszukiwać standardów, które pomogłyby nam określić, w którym punkcie leczenia jesteśmy. A, niezależnie od certyfikacji, dla osób, które dalej chcą się kształcić, powinniśmy wypracować system szkoleń dla terapeutów uzależnień. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Raport, który został w skrócie przedstawiony na początku, jest dla mnie niezwykle ważny. Po pierwsze, mamy tu rozmawiać o dostępnych formach pomocy, a więc o tym, co może być dla pacjenta istotne w jego leczeniu. Mamy przedstawić mu możliwie najszerszą, najbardziej kompleksową ofertę różnych oddziaływań. Chodzi o to, by każda osoba, która znajdzie się w konkretnej sytuacji, mogła z takiej pomocy skorzystać. Wydaje mi się, że polskie doświadczenia w tej materii są bardzo ważne. Uważam, że mamy bardzo dobry punkt wyjścia do stworzenia kompleksowej, różnorodnej oferty pomocy osobom uzależnionym. W tym raporcie podkreśla się, że każdy człowiek jest inny, każdy ma swoje problemy, swoje możliwości podołania terapii, w związku z tym trzeba ją mocno indywidualizować, stwarzać dostępne formy i to zarówno w sensie geograficznym, fizycznym i psychologicznym. Warte przedyskutowania jest to, na ile my możemy wykorzystać nasze doświadczenia. W raporcie dużo mówi się o tym, aby stosować szeroki wachlarz metod, które mają naukowo potwierdzoną skuteczność, są metodami sprawdzonymi. A może warto byłoby sprawdzać skuteczność także tych metod, które nie doczekały się badań nie zawsze są one możliwe, zazwyczaj to działania obarczone sporymi kosztami. Dzisiaj nie umiem myśleć o osobie uzależnionej tylko w kategoriach zdrowia. Osoba uzależniona ma wieloobjawowe problemy, dotyczące wielu sfer życia. Myślenie, że do jednego zaburzenia powinno się przypisywać jedną metodę leczenia oznacza, że nie uda nam się przywrócić tej osoby do zdrowia. A zdrowie rozumiem szeroko: w wymiarze psychologicznym, społecznym, kulturowym i duchowym. Ważne, co jest naszym celem, co tak naprawdę ma być finałem postępowania terapeutycznego. Dla mnie finał jest wtedy, gdy człowiek, który miał nałóg, gotowy jest samodzielnie, satysfakcjonująco funkcjonować w życiu społecznym, zawodowym, rodzinnym, emocjonalnym itd. Społeczność terapeutyczna (ST) to uznana metoda, która w Polsce jest stosowana od 1978 roku. Nie da się ukryć, że społeczność terapeutyczna wyzwoliła z nałogu wiele osób, które były uzależnione. Często mówi się o niej nieprawdziwe rzeczy, posługując się wiedzą sprzed lat, podczas gdy ma ona wiele walorów. Społeczność terapeutyczna nie jest metodą dla wszystkich, nie każdy będzie się w niej czuł komfortowo. Oparta jest na naukowych podstawach prowadzenia tzw. grupy terapeutycznej. Może być różnoterminowa i to bardzo mocno wpasowuje się w to, co nazywamy czasem trwania terapii. Wszystkie społeczności terapeutyczne prowadzą jeden z trzech typów programu terapeutycznego: krótkoterminowe (od 3 tygodni do 6 miesięcy), średnioterminowe (6-12 miesięcy), długoterminowe (12-24 miesiące). Tych ostatnich praktycznie nie ma, bo NFZ nie podpisuje takich umów. Zresztą dziś już wiemy, że dwuletni program terapeutyczny nie ma racji bytu. Stąd tendencja do skracania pobytu do 6-8 miesięcy to najbardziej optymalny czas terapii, w zależności od diagnozy i sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent. Zrobiłam orientacyjną statystykę. Wynika z niej, że łącznie mamy 89 społeczności terapeutycznych o różnym czasie trwania, które oferują prawie 2670 łóżek. MONAR ma tylko 9 długoterminowych placówek, reszta to ośrodki krótkoterminowe. 8

9 Społeczność terapeutyczna prowadzona jest w specyficznych warunkach i często uważa się, że ma coś wspólnego z duchowością, ze wspólnotą. Od duchowości w terapii rzeczywiście nie da się uciec, ale w innym znaczeniu niż we wspólnotach np. kościelnych. Społeczność terapeutyczna wykorzystuje tzw. mikrokosmos społeczny, jest reprezentacją rzeczywistości, która pozwala w dość krótkim czasie leczyć nie tylko lekami, ale i zapewniać cały szereg oddziaływań terapeutycznych, które wykorzystują walory środowiskowe. Nie ma nic lepszego jak to, że człowiek w trakcie terapii ma możliwość pracować, zmieniać i kształtować swoje relacje ze środowiskiem, budować nowe role. Społeczność opiera się na określonej filozofii, która mówi, że każdy ma prawo do zmiany i że ta zmiana jest możliwa. Nawet jeżeli ktoś jest chory, biedny, uzależniony i wymaga bardzo poważnej opieki medycznej, mimo wszystko może zmienić swoje życie. To filozofia bardzo bliska naszej organizacji. Metoda terapii grupowej jest szeroko opisana w literaturze. Ma swoją hierarchię, swoje zasady. Nie chcę dyskutować z opiniami na jej temat. Dynamika grupy ludzi, którzy gromadzą się w jednym miejscu, jest bardzo ważnym doświadczeniem społecznym, którego wartość jest nie do przecenienia, jeśli chodzi o możliwość kształtowania nowych relacji, rekonstrukcji emocjonalnej, rekapitulacji doświadczeń wczesnodziecięcych itp. Społeczność terapeutyczna jest wolna od środków farmakologicznych, co nie oznacza, że pacjenci nie otrzymują potrzebnych leków. Naszym pacjentem najczęściej jest człowiek, który nie dość, że jest chory i zrujnowany fizycznie, to zazwyczaj ma jeszcze bardzo mocno nadwątlone więzi społeczne, emocjonalne, rodzinne. Często jest samotny, bez pracy, nie przynależy do jakiekolwiek grupy społecznej, nie realizuje swoich praw obywatelskich. Uzależniony często wybiera społeczność, bo to jest inna tożsamość, inne miejsce, gdzie może się wszechstronnie odbudowywać. Tam jest też lekarz i możliwość otrzymywania wszystkich potrzebnych środków. W ośrodkach tych leczą się nie tylko ludzie z podwójną diagnozą, ze współwystępującymi chorobami psychicznymi, z zaburzeniami zachowania mamy pacjentów z depresjami, zaburzeniami osobowości, zachowaniami autoagresyjnymi. Są tam też osoby wymagające środków medycznych. Zazwyczaj nie prowadzimy detoksykacji, choć czasy, kiedy nie można było przyjmować pacjenta do ośrodka bez odtrucia, minęły. Ale też i pacjent jest nieco inny trafiają do nas osoby uzależnione od amfetaminy, a właściwie z politoksykomanią, czyli uzależnione od wszystkiego co się da, nawet od tego, czego rynek jeszcze nie rozpoznał. W społeczności terapeutycznej ważna jest indywidualizacja leczenia. Ja mówię o klasycznej, dobrej społeczności terapeutycznej. Mam nadzieję, że ona się odrodzi w konkretnych, nowatorskich rozwiązaniach. Autonomia jednostki musi być zachowana, nie może być tak, że ktoś wymusza na człowieku leczenie. Każdy, kto pracuje z takimi ludźmi, wie, że to uzależniony musi mieć motywację, aby się zmienić dopiero wtedy wszystko jest możliwe. Społeczność terapeutyczna bywa szansą dla osób, które nie chcą być w swoim środowisku, które nie dają sobie rady z problemami. Dobra terapia opiera się na kilku zasadach: wykorzystuje naturalne środowisko, kompleksowo podchodzi do problemu, indywidualizuje oddziaływania, uwzględnia potrzeby członków społeczności (wykorzystuje formy alternatywne, dodaje do podstawowego programu aktywności typu sport, rekreacja), zapewnia atrakcyjność oddziaływań i bezpieczeństwo przez tworzenie naturalnych więzi emocjonalnych, opiera się na autorytetach. Większość społeczności, które znam, jest na kontraktach. Muszą wykonywać zakontraktowane świadczenia medyczne. Podstawowy, obowiązkowy zestaw, proponowany jednocześnie w społecznościach terapeutycznych, zawiera: diagnostykę psychiatryczno-psychologiczną, terapię indywidualną, terapię grupową, naukę szkolną, edukację prozdrowotną i promocję zdrowia, grupy aktywności twórczej, terapię rodzin i poradnictwo rodzinne, opiekę medyczną, zajęcia sportowo-rekreacyjne, współpracę z lokalnym środowiskiem, program readaptacji społecznej następny krok. Społeczności terapeutycznej najczęściej zarzuca się to: że jej podstawy filozoficzne są przestarzałe, że jako stacjonarny system pomocy jest metodą za długą i zbyt drogą w porównaniu do nowych sposobów leczenia, że po pobycie w ST pacjenci wracają do brania. Z moich wyliczeń wynika, że nie jest to system droższy niż inne proponowane, jeżeli weźmie się pod uwagę, co osoba uzależniona otrzymuje w trakcie takiego leczenia. Przy całym szacunku dla innych metod, uważam, że ta metoda ma już swoje miejsce w terapii leczenia uzależnień. Jest dostosowana do indywidualnych potrzeb osób uzależnionych, wymaga wysokiego poziomu współuczestnictwa, ale oferuje indywidualizację i ruchomy czas programu, wysoki poziom atrakcyjności i różnorodność zajęć, zakłada etapowość leczenia i współpracę ze środowiskiem lokalnym, koncentruje się na rozwoju osobistym pacjenta. Kamila Gryn: Ja wrócę jeszcze do tematu substytucji. Celem leczenia substytucyjnego jest zarówno poprawa jakości życia osób uzależnionych, jak i redukcja szkód zdrowotnych. Trzeba pamiętać, że dla części pacjentów jest to jedyna pomoc. W innych krajach europejskich są też programy, które opierają się głównie na redukcji szkód, czyli na rozdawaniu metadonu, aby zniwelować szkody zdrowotne i społeczne. W Polsce program pilotażowy wymiany igieł i strzykawek powstał w 1988 roku, a rok później działał już we wszystkich punktach konsultacyjnych MONAR-u w kraju. Za tym poszły programy substytucyjne pierwszy ruszył w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w 1992 roku. W 2001 roku, w wyniku nowelizacji ustawy, zadania z zakresu redukcji szkód zdrowotnych i społecznych stały się elementem polityki państwa w przeciwdziałaniu narkomanii. Organizacje pozarządowe były zdecydowanie wcześniej zainteresowane niesieniem pomocy czy nowymi formami edukacji i profilaktyki, np. partyworking czy streetworking. Jeśli chodzi o programy tzw. pracy na ulicy (streetworking), to wyniki badań naukowych potwierdzają ich efektywność. Programy wymiany igieł i strzykawek mają wpływ na redukcję występowania zakażenia HIV w grupie osób przyjmujących narkotyki dożylnie. Metaanaliza, opublikowana przez WHO w 2004 roku, wskazuje na dowody potwierdzające tezę, że zwiększenie dostępności do sterylnego sprzętu do iniekcji przez osoby wstrzykujące sobie narkotyki wyraźnie ogranicza rozwój zakażeń HIV; nie ma natomiast dowodów na istnienie jakichkolwiek większych, niezamierzonych, negatywnych konsekwencji takiego działania. Przydatność programów wymiany igieł i strzykawek była szeroko badana. Na przykład De Wit i Bos (2004) wykazali, że są one efektywne 9

10 kosztowo w zakresie zapobiegania rozprzestrzeniania HIV i ułatwiają nawiązanie kontaktu między trudno dostępną populacją użytkowników narkotyków a służbami medycznymi i opieką społeczną. Z przeglądu badań wynika jednak, że same programy wymiany igieł i strzykawek nie wystarczą do powstrzymania występowania zakażeń HIV wśród osób wstrzykujących sobie narkotyki, dlatego muszą być wspierane przez inne działania uzupełniające. Badanie skuteczności EMCDDA (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction) wykazało, że spadek rozpowszechnienia HIV w Wielkiej Brytanii współwystępował z okresem zwiększonej dostępności igieł/strzykawek w aptekach w ramach programów wymiany. W miastach, w których działała wymiana w aptekach, w ciągu 5 lat odnotowano wskaźniki rozpowszechnienia HIV niższe niż 5 proc. Byłam ostatnio świadkiem, jak w aptece w Warszawie odmówiono dorosłemu człowiekowi sprzedaży igieł. Kazano mu się zapisać i odebrać je następnego dnia. Kiedy zdziwiony zapytał, dlaczego, usłyszał, że jest taka decyzja, aby narkomanom nie sprzedawać igieł. Dla osoby, która jest na głodzie i chce kupić igłę i strzykawkę to sytuacja trudna, ale czy to go powstrzyma przed wzięciem narkotyku? Obecnie w Polsce działa 25 programów leczenia substytucyjnego w 18 miastach, w 14 województwach (nie działają jeszcze w województwach podlaskim i podkarpackim). W Gdańsku długo nie było programu, ale został wreszcie uruchomiony. Są natomiast miasta, np. Opole, Wrocław, Chorzów, w których problemem są zmniejszone kontrakty, co w efekcie wydłuża kolejkę oczekujących na terapię pacjentów. Leczenie substytucyjne prowadzone jest także w zakładach karnych, a ich kadra przeszła odpowiednie szkolenia. Ogółem w leczeniu substytucyjnym pozostaje ponad 2200 osób (dane za rok 2011), co nie przekracza 10 proc. osób uzależnionych od opioidów. To wciąż liczba niespełniająca kryterium dostępności zakłada się, że do 2016 roku w każdym województwie powinno być objętych tą metodą leczenia 25 proc. uzależnionych. W ograniczaniu skutków problemu narkotykowego ważną rolę odgrywają również farmaceuci chodzi o ułatwienie dostępu do sterylnego sprzętu do iniekcji dla osób uzależnionych oraz używających narkotyki dożylnie. Niestety, bywa też z tym problem są apteki, w których farmaceuci kierują się swoim światopoglądem i odmawiają sprzedaży igieł i strzykawek. Usuwaniem barier należy zająć się już na etapie wczesnych szkoleń, m.in. na studiach. Piotr Jabłoński: Jedną z przyczyn malejącej liczby programów wymiany igieł i strzykawek są również zmiany demograficzne. Ostatnie badania pokazują znaczny spadek liczby osób uzależnionych od opiatów, a to oznacza także spadek liczby ewentualnych odbiorców. To bardzo dobry trend. Mimo że populacyjnie spada liczba użytkowników opiatów, liczba osób, które mają dostęp do leczenia substytucyjnego wzrasta chociaż to ciągle nie jest ten cywilizacyjny wskaźnik 25 proc., który moglibyśmy uznać za przyzwoity. Jest jeszcze jeden bardzo ważny czynnik w ciągu ostatnich lat zmienił się system dystrybucji narkotyków i w związku z tym dostępność do nich gwałtownie zmalała. Ale nie wiemy, czy na pewno jest ich mniej. Grażyna Konieczny: Mamy dane na temat HIV i AIDS w zestawieniu trzyletnim. I zastanawia mnie, czy my na pewno wszystko wiemy. W latach 1994 i 1996 odnotowaliśmy największą liczbę wykonanych testów w kierunku HIV wśród użytkowników iniekcyjnych narkotyków 20 tys. (4,6 proc.). Ale już w latach 2006 i 2009 tylko ponad 4 tys. osób zrobiło testy i 6,7 proc. wśród nich okazało się zakażonych. Więc im mniej testów, tym większy procent osób zakażonych to koreluje z redukcją liczby programów wymiany igieł i strzykawek. Nad tym należałoby się zastanowić. Anna Marzec-Bogusławska: Państwo jesteście praktykami, ekspertami, w związku z tym temat korelacji zakażeń i narkomanii jest wam ogólnie znany, ale pozwolę sobie w skrócie przedstawić dane epidemiologiczne dotyczące Polski, Europy i świata. Od 1981 roku, czyli od umownego początku HIV na świecie, wirusem zaraziło się ponad 66 mln osób. Szacuje się, że obecnie żyje prawie 34 mln osób zakażonych HIV i chorych na AIDS. Regionem dotkniętym w największym stopniu jest Afryka podzwrotnikowa, ale i dla Europy Wschodniej dane są niepokojące. W niektórych krajach byłego ZSRR prewalencja zakażeń HIV sięga już 5 proc. W Federacji Rosyjskiej, na Ukrainie, w krajach byłego ZSRR położonych w Azji sytuacja staje się coraz poważniejsza. I nie chodzi tu tylko o lawinowe rozprzestrzeniania się HIV, ale także o brak całkowitego lub choćby częściowego dostępu do leczenia antyretrowirusowego (ARV). Leczenie antyretrowirusowe jest również profilaktyką, ponieważ obniżając poziom wiremii, sprawiamy, że nosiciele stają się praktycznie niezakaźni dla swoich partnerów. To terapia podstawowa, jeżeli chodzi o próbę zatrzymania czy zmniejszenia rozprzestrzeniania się zakażeń HIV. W Europie Środkowej sytuacja jest w miarę stabilna, prewalencja pozostaje na stosunkowo niskim poziomie. W Rosji od momentu pojawienia się epidemii liczba zakażeń zwiększyła się trzykrotnie. Natomiast Europa Wschodnia to obszar rozprzestrzeniania się zakażeń. W krajach leżących na wschód od Polski problemem jest nie tylko brak leczenia, ale też złe leczenie, monoterapia. Jeżeli chodzi o zakażenia w populacji osób stosujących narkotyki dożylne, to szacuje się, że w Europie Wschodniej i w Azji Środkowej prawie 43 proc. nowo zgłoszonych zakażeń dotyczyło właśnie tej grupy, natomiast w około 48 proc. do zakażenia doszło w związku z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi. W Europie Środkowej i Zachodniej mamy do czynienia z poprawą sytuacji, co jest związane z programami terapii substytucyjnej oraz z dostępnością do terapii antyretrowirusowej i zmianą profilu narkomanii, co obserwujemy w pewnych subpopulacjach. 39 proc. zakażeń koncentruje się w środowisku MSM (men who have sex with men mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami) i imigrantów z krajów o wysokiej prewalencji. W Europie Wschodniej priorytetem pozostaje zwiększenie dostępności leczenia ARV. Obecnie jest ona w tym regionie na poziomie 23 proc. w porównaniu z 47-proc. dostępnością do leczenia ARV na świecie. Według danych prezentowanych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, w Polsce od początku lat 80. ubiegłego wieku do końca lutego 2012 r. wykryto 10

11 prawie 15,5 tys. zakażeń HIV, a 41 proc. zakażonych przyjmuje środki psychoaktywne drogą dożylną. Są to jednak dane skumulowane, ponieważ lat temu 80 proc. zakażeń stanowiły zakażenia wśród osób stosujących narkotyki drogą dożylną. Według danych szacunkowych, w kraju żyje tys. osób zakażonych HIV. Oznacza to, że prawie drugie tyle co zakażeń wykrytych, mamy zakażeń niewykrytych. Późna wykrywalność jest problemem we wszystkich krajach europejskich. Szacuje się, że około 30 proc. (a niektórzy klinicyści uważają, że nawet do 50 proc.) zakażeń wykrywanych jest zbyt późno, gdy możliwości pomocy pacjentowi w uzyskaniu zadowalającego efektu terapeutycznego są niewielkie. System zgłaszania danych do NIZP-PZH opiera się na zgłaszalności rocznej. W danym roku zgłaszane są także przypadki zakażeń, do których doszło w latach ubiegłych, ale z różnych przyczyn nie zostały one zgłoszone wcześniej. W zeszłym roku takich przypadków było ponad 500. Oznacza to, że wzrost liczby zakażeń nie pokazuje pogorszenia się sytuacji epidemiologicznej, lecz odzwierciedla zgłaszalność w ostatnim roku zakażeń z lat ubiegłych. W odniesieniu do sytuacji 15 tys. osób, które nie wiedzą o tym, że żyją z HIV, niezwykle ważna jest działalność punktów konsultacyjno- -diagnostycznych (PKD), w których wykrywa się proc. zakażeń. PKD działają w partnerstwie z Krajowym Centrum ds. AIDS, Ministerstwem Zdrowia oraz organizacjami pozarządowymi. Doradcy pracujący w 30 punktach konsultacyjnych na terenie Polski objęci są systemem certyfikowania, prowadzona jest także systematyczna superwizja, dużą wagę przykładamy do jakości poradnictwa. Do doradców należy przygotowanie klienta punktu na ewentualnie dodatni wynik testu oraz indywidualne poradnictwo, mające na celu m.in. zminimalizowanie u niego ryzyka zakażenia. Wbrew doniesieniom, nie obserwujemy wzrostu zakażeń HIV. Na 100 wykonanych testów, wynik dodatni ma 1,25-1,36. Ta wartość nie ulega wielkim wahaniom, ale chciałabym podkreślić, że to też nie odzwierciedla stopnia ryzyka w społeczeństwie, dlatego że do punktów konsultacyjnych zgłaszają się osoby, które wyjątkowo często dopuszczają się ryzykownych zachowań. Obserwujemy systematyczny spadek liczby pacjentów, którzy przyjmują narkotyki drogą dożylną zakażenia u nich wykryte stanowią 1 proc. wszystkich zakażeń. Obecnie dużym problemem, i to nie tylko w Polsce, jest znaczny wzrost zakażeń w środowisku MSM. Z analizy za rok 2011 wynika, że 55 proc. wszystkich zakażeń wykrytych w PKD to zakażenia w populacji MSM. Prowadziliśmy badania pilotażowe, z których wynika, że około 10 proc. zakażeń wykrywanych w PKD to zakażenia u osób, które wiedziały już, że są zakażone, a nawet były już leczone ARV. Kilkanaście procent stanowią zakażenia mieszane mogło do nich dojść zarówno poprzez kontakty seksualne, jak i w wyniku stosowania narkotyków drogą dożylną. Są to dane tylko z PKD i nie należy ich uogólniać na inne populacje popełniające inne ryzykowne zachowania. Zażywający narkotyki dożylnie nie należą do osób, które dbają o swój stan zdrowia. Spodziewamy się więc pewnej niedoreprezentacji osób biorących narkotyki drogą dożylną. Nie jestem w stanie przedstawić wiarygodnych danych ogólnopolskich, ponieważ system zgłaszalności do NIZP-PZH nie jest doskonały brakuje w nim np. informacji na temat drogi zakażenia. Krajowe Centrum ds. AIDS, w imieniu ministra zdrowia, udziela organizacjom pozarządowym dotacji na różnego rodzaju działania profilaktyczne. Dzielimy te dotacje na te skierowane do populacji ogólnej, do osób żyjących z HIV, ale także do grup szczególnego ryzyka, w tym osób stosujących narkotyki drogą dożylną. W ostatnich latach, także z powodu kryzysu, obserwujemy systematyczne zmniejszanie się środków finansowych przeznaczanych na dotacje dla organizacji pozarządowych. W tej puli są też pieniądze przeznaczane na działalność punktów konsultacyjno-diagnostycznych, w których diagnozuje się rocznie tys. osób. Jest to dość kosztochłonna działalność, ale bardzo wysoko oceniana pod względem skuteczności. Na programy profilaktyczne, jeśli chodzi o populację osób biorących narkotyki drogą dożylną, pozostaje więc niewiele środków. Od 2001 r. Krajowe Centrum ds. AIDS realizuje program polityki zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia dotyczący leczenia ARV. Środki finansowe w tym programie są systematycznie zwiększane, ponieważ wzrasta liczba pacjentów, którzy wymagają włączenia do terapii antyretrowirusowych ze wskazań życiowych. W bieżącym roku minister zdrowia przeznaczył na leczenie ARV blisko 200 mln zł. Obecnie terapią jest objętych 5700 osób, są to wszystkie osoby, które chcą się leczyć, nie ma obecnie żadnych kolejek. To duży sukces. Polska była jednym z pierwszych krajów, który objął leczeniem ARV także osoby w zakładach karnych. Dzięki temu, że koordynacją tej części programu zajmuje się Krajowe Centrum ds. AIDS, mamy możliwość płynnego przesuwania leków pomiędzy wszystkimi ośrodkami leczącymi, co wyklucza możliwość powstania strat np. z powodu przeterminowania leków. Systematycznie zwiększa się liczba ośrodków prowadzących terapię ARV. Obecnie jest ich 20. W tym roku do programu polityki zdrowotnej MZ przystąpiły dwa nowe ośrodki w Ostródzie i Lublinie, co bardzo nas cieszy, bo pacjenci nie będą już musieli podróżować. W grupie pacjentów objętych terapią ARV osoby przyjmujące narkotyki drogą dożylną stanowią 27 proc. Warto też powiedzieć o problemie migracji, który jest ważny z punktu widzenia terapii ARV, zakażeń HIV, jak i zakażeń wśród populacji stosującej narkotyki drogą dożylną. Główne problemy związane z epidemią HIV i AIDS to brak odniesienia ryzyka zakażenia do własnej osoby, zbyt mała świadomość konieczności poznania własnego statusu serologicznego, znaczny wzrost zakażeń w populacji MSM to nas przeraża, bo do zakażeń w tej populacji dochodzi także wśród osób, które mają określoną wiedzę na temat HIV i AIDS, a mimo to świadomie wybierają wysoki stopień ryzyka w swoich zachowaniach seksualnych. Problemem jest też późna wykrywalność i lekooporność. Poza Ministerstwem Zdrowia niewiele resortów chce włączyć się w działania profilaktyczne. Prowadzimy wiele działań mających na celu aktywizację zarówno władz lokalnych, jak i samorządów, do czego obliguje Krajowy program zwalczania AIDS i zapobiegania zakażeniom HIV. Napotykamy na pewien opór organizacji pozarządowych działających na danym terenie. Najczęstsze argumenty to kryzys finansowy, mniejsze wpływy podatkowe. W zeszłym roku Polska była wiceprzewodniczącym, w tym roku jest przewodniczącym Rady Kontynuacyjnej Programu UNAIDS. To daje nam możliwość wpływania na politykę UNAIDS, dlatego za priorytet przyjęliśmy zwrócenie uwagi społeczności międzynarodowej 11

12 na problemy Europy Wschodniej. Obecnie największa dynamika rozprzestrzeniania się zakażeń ma miejsce w tym regionie świata i nie można tego bagatelizować. Dzięki wnioskowi Polski, tematem kolejnej sesji plenarnej Rady Programowej UNAIDS, która odbędzie się 7-8 czerwca w Genewie, będzie koinfekcja HIV i HCV. Grażyna Konieczny: Z danych wynika, że udało nam się obniżyć o 90 proc. liczbę zakażeń wśród użytkowników narkotyków w stosunku do początków epidemii, kiedy to głównie te osoby były poddawane testom i to była jedyna grupa, o której wiedzieliśmy. Obserwujemy jednak wzrost o 300 proc. zakażeń wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. Tyle mówią liczby, dla mnie natomiast istotna dana to ta, o której nic nie wiem w 80 proc. zakażeń droga zakażenia jest nieznana. Zastanawiam się ilu, wśród tych 80 proc. jest użytkowników narkotyków, o których nic nie wiemy. Nie mówię o osobach uzależnionych od narkotyków, mam na myśli osoby, które zażywanie narkotyków mają w historii życia. Droga zakażenia jest szalenie istotna dla poznania epidemii HIV, do tego, by wiedzieć co robić, w jaki sposób działać. Kto najczęściej umiera z powodu AIDS? Główne rozpoznania, procentowo znaczące, wskazują na użytkowników narkotyków iniekcyjnych. To najtrudniejsza grupa, nawet jeśli jest leczona ARV. Nie mamy danych, ilu aktywnych użytkowników narkotyków ma dostęp do terapii ARV w Polsce. Wiemy natomiast, że spośród osób, które są leczone ARV, ponad 35 proc. to rzeczywiście użytkownicy narkotyków, ale zakładam, że to są osoby objęte programem substytucji. Anna Marzec-Bogusławska: Nie, to nie tylko osoby objęte terapią substytucyjną. To wszystkie osoby, które zdecydowały się leczyć. Decyzję o leczeniu zawsze podejmuje klinicysta każdy, kto przychodzi, by uzyskać terapię ARV i spełnia kryteria do takiego leczenia, jest taką terapią obejmowany. Jagoda Władoń: Chciałabym uzupełnić te informacje. Obecnie w ośrodku MONAR-u w Wyszkowie, który prowadzę, na leczeniu ARV mamy 7 osób (w sumie jest ich 10). Myślę, że społeczność terapeutyczna znakomicie dyscyplinuje, co jest pożądane przy stosowaniu leków antyretrowirusowych. Grażyna Konieczny: Kiedy przygotowywałam się do tego spotkania, odnalazłam zalecenia leczenia ARV z 1996 roku, które przygotowywaliśmy wspólnie z lekarzami. Mieliśmy wtedy siły i zapał, ale zabrakło nam czasu, aby powstały polskie zalecenia. Skorzystaliśmy więc z zaleceń opracowanych przez naszych kolegów w Stanach Zjednoczonych, którzy mieli duże doświadczenie w leczeniu zakażeń u osób silnie używających narkotyków. Zastanawialiśmy się wówczas, na ile oferowany przez nas system leczenia i opieki może być satysfakcjonujący dla pacjentów. Grupą najbardziej narażoną na zakażenia HIV są użytkownicy narkotyków iniekcyjnych. Tylko 16 proc. krajów ma ustawodawcze rozporządzenia chroniące te osoby przed dyskryminacją. Kryminalizacja używania i posiadania narkotyków utrudnia dostęp do programów profilaktycznych związanych z HIV. Kiedy myślę o użytkownikach, którzy nie są w programach substytucyjnych, zastanawiam się, jak dużo osób stosujących substancje psychoaktywne w międzyczasie zaraziło się HIV. Czy dla tych osób na pewno robimy wszystko, co potrzeba? Według danych grupy roboczej ds. zapobiegania zakażeniom HIV na świecie, dostępność pomocy dla użytkowników narkotyków iniekcyjnych jest najniższa wśród wszystkich populacji o zwiększonym ryzyku zakażenia, np. w porównaniu do populacji MSM i osób świadczących usługi seksualne. Zaledwie 10 proc. użytkowników narkotyków na świecie korzysta z programów redukcji szkód (harm reduction). Mając na uwadze, że użytkownicy narkotyków są bardzo narażeni na zakażenia HIV, te 10 proc. to bardzo mało i warto, abyśmy coś z tym zrobili. Jest też aspekt ekonomiczny zaledwie 1 proc. środków przeznaczanych na walkę z HIV i AIDS trafia do osób używających narkotyki, a powinno to być 20 razy więcej! Zdaniem naukowców, skuteczne działania harm reduction (np. wymiana igieł i strzykawek, terapie substytucyjna i antyretrowirusowa) znacznie ograniczają zakażenia HIV w tej grupie. Bezpieczny sposób iniekcji powoduje, że rocznie mamy o 18,6 proc. zakażeń HIV mniej (dane WHO). Na świecie przeznacza się średnio 1 USD na leczenie substytucyjne i 3-4 USD na leczenie AIDS i innych chorób związanych z iniekcyjnym używaniem substancji psychoaktywnych. Teraz fakt, który mnie zastanawia: zdaniem niektórych badaczy przesadna i zbyt agresywna polityka stosowana przez niektóre państwa powinna ustąpić sprawiedliwym reakcjom społecznym i światłym, opartym na dowodach naukowych metodom. Istnieje ambitny, dobry plan do zrealizowania, który może: uratować życie, zapobiec zakażeniom, zredukować szkody społeczne wynikające z używania narkotyków, chronić prawa człowieka i zmniejszać koszty. Przesłaniem naukowców, ale mam nadzieję, że także i uczestników dzisiejszego spotkania, jest to, że zwiększymy liczbę badań i opracujemy skuteczniejszą strategię nadzoru epidemiologicznego, postaramy się dotrzeć z profilaktyką lub zachęcić osoby używające narkotyki do badania się. Podzielę się tu pewną refleksją. Pracuję w punkcie testowania na Chmielnej w Warszawie, gdzie zaledwie 1 proc. osób potwierdza swoje doświadczenie w używaniu narkotyków. Dla porównania we Wrocławiu o takich doświadczeniach mówi ok. 40 proc. osób. Ale tam działa dodatkowa poradnia substytucyjna, jest punkt wymiany igieł i strzykawek a więc cała infrastruktura, która jest potrzebna, żeby zrobić sobie test na HIV. Nasuwa się więc pytanie, czy w miejscach, które opiekują się osobami zakażonymi, nie powinno być punktu testowania. Kiedyś byłam temu przeciwna, teraz jestem zdecydowanie za. Postuluję, aby było ich więcej, np. na warszawskiej Pradze, gdzie zainteresowanych osób jest sporo, a nie musiałyby jeździć do innej dzielnicy. Zastanawia mnie, co musi się jeszcze zdarzyć, aby nasze wspólne, społeczne zaangażowanie było większe. W programie widzę fajne zapisy, które nie dyskryminują. Nie ma żadnych przeciwwskazań do leczenia ARV aktywnych użytkowników narkotyków. Niestety, praktyka często nie jest spójna z tym, co jest potrzebne. Być może nie patrzymy na dane epidemiologiczne. Naprawdę wciąż bardzo mało wiemy. Nie wiem, od czego to zależy być 12

13 może zły jest sposób meldunku epidemiologicznego, raportowania, być może to nieumiejętność lekarzy, którzy mają te dane epidemiologiczne. Byłoby lepiej, gdybyśmy do tej wspólnej pracy mieli większe wsparcie rządu, ministerstw: pracy, zdrowia oraz sprawiedliwości, samorządów terytorialnych, pracowników ochrony zdrowia, badaczy, sponsorów. Modyfikacja postaw i obalanie mitów to podstawa, ale powinna temu towarzyszyć odwaga polityczna. Wydaje się, że mamy sporo odwagi politycznej, by mówić o tym, jak jest, co nam się podoba lub nie, ale też by zbadać rzeczywistą reakcję i naszą postawę. To daje nadzieję, że uda nam się, tak jak udało się np. w Czechach, Portugalii czy Szwajcarii. To kraje, które wprowadziły racjonalną politykę antynarkotykową, co wpłynęło na zmniejszenie ryzyka. Przydałoby się powszechniejsze wdrażanie programów harm reduction. Oczywiście, wiele zależy od sytuacji ekonomicznej, dlatego powinniśmy przyjrzeć się, jak racjonalnie wydawać pieniądze. Jeżeli nam się nie uda, czeka nas wzrost zakażeń wśród przyjmujących narkotyki, zmniejszenie znaczenia terapii substytucyjnej, większa liczba osób osadzonych i większa liczba osób wymagających pomocy medycznej, a więc i większe koszty. Kamila Gryn: Jeżeli chodzi o pacjentów substytucyjnych, to dr Chmielewska z IPiN przeprowadziła takie badania wśród wszystkich pacjentów tuż po przyjęciu na leczenie i po 5 latach. Wynika z nich, że zakażona była jedna osoba, która miała partnera z HIV. Wiem też, że w programach zachęca się pacjentów, aby się badali. Anna Marzec-Bogusławska: W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS dotyczących terapii antyretrowirusowej jest rozdział poświęcony leczeniu osób stosujących dożylnie narkotyki. Piotr Jabłoński: W Polsce istnieje system leczenia uzależnień i nie został on wymyślony przez niedouczonych psychologów i terapeutów, ale znajduje oparcie w dokumencie przygotowanym przez WHO. Nie ma jednak jednego systemu leczenia dla wszystkich pacjentów. Leczenie długoterminowe jest uznawane za skuteczne i efektywne w stosunku do pacjentów z ciężkimi postaciami uzależnienia i z tym nikt nie dyskutuje. Uważam, że nasz system leczenia uzależnień jest stabilny finansowo, społecznie i prawnie, jest zaangażowany, zaczyna inwestować w jakość (szkolenia), ale jest mało innowacyjny, ma zbyt jednostronną ofertę i w niewielkim stopniu korzysta ze zdobyczy naukowych. Jego mocne strony to struktura oraz kadry są to osoby zaangażowane w pracę, działające moralnie, mające poczucie misji i swojej roli społecznej. System edukuje ludzi, którzy zajmują się terapią i robią to może nie bardzo dobrze, ale na pewno przyzwoicie. Ma finansowe wsparcie samorządów. Od 2005 roku możemy korzystać z tzw. korkowego i to czuć, że te pieniądze napłynęły do systemu. Akceptacja społeczna dla systemu jest bardzo duża 80 proc. społeczeństwa zgadza się, że należy leczyć osoby uzależnione. Nikt już też nie dyskutuje, jak to się zdarzało kilka lat temu, czy w ogóle warto się tymi osobami zajmować. Słabą stroną systemu jest natomiast podział finansowania tu nie ma sprzeczności. Pamiętam, że gdy zaczynaliśmy swoją pracę, na pacjenta dostawaliśmy zł. Dzisiaj, gdy ktoś dostaje 100 zł, to narzeka, że to mało. I słusznie. W wielu miejscach jest tak, że pacjentów jest więcej niż kadry, co bardzo obniża jakość leczenia. Wprawdzie w ciągu kilku lat liczba placówek ambulatoryjnych wzrosła z 40 do ponad 300, ale musimy zdawać sobie sprawę, że w większości przypadków nie oferują one pełnego zakresu terapii i często są raczej punktem interwencji kryzysowej czy punktem konsultacyjnym. Nie najlepiej jest też z ofertą dla grup o specjalnych potrzebach, takich jak kobiety z dziećmi, osoby z podwójną diagnozą czy osoby przewlekle chore, w starszym wieku, które wymagają kompleksowej opieki psychiatrycznej, somatycznej oraz wsparcia. Uważam, że wielkim grzechem jest utrzymujący się model konkurencji w redukcji szkód. Może nie jest to zjawisko powszechne, ale sam fakt, że w ogóle występuje, bardzo źle oddziałuje na cały system. Nie możemy także uciekać od tego, że poziom nawrotów choroby jest nieakceptowalnie wysoki. Pacjenci chcą być leczeni w coraz lepszych, co nie znaczy luksusowych, warunkach. A to wciąż jest odkładane na bok, na lepsze czasy. Szansy na poprawę funkcjonowania systemu leczenia uzależnień upatruję we wsparciu i zainteresowaniu społecznym. Coraz więcej inwestujemy w projekty podnoszenia jakości akredytację, standaryzację. Leczenie uzależnień i opieka nad osobami uzależnionymi zostały wpisane w politykę społeczną i samorządową są już elementem strategii na poziomie gminy, powiatu, województwa, a nie jakiegoś specjalnego działania dla wybranych grup osób dotkniętych stygmatyzacją. Wielkie nadzieje pokładam we współpracy międzynarodowej, tam też powinniśmy szukać dodatkowych źródeł finansowania. A jakie są zagrożenia? Przede wszystkim niskie płace dla personelu przekładają się na niższy poziom pracy, bo ludzie z konieczności zarabiają w kilku miejscach. Zagrożeniem jest też skracanie czasu pracy wymuszone decyzjami administracyjnymi, a nie potrzebami pacjentów. Według statystyk epidemiologicznych, narkotyki nie są priorytetem, pierwsze miejsce nadal zajmują tytoń i alkohol. To może nieść za sobą zmiany w polityce społecznej państwa i samorządów, uznanie, że część problemów została już rozwiązana lub są ważniejsze problemy niż narkotyki. Istnieje niebezpieczeństwo, że sygnał, iż dobrze sobie radzimy, może obrócić się przeciwko nam jak to miało miejsce w samorządzie warszawskim, gdzie zrezygnowano z szerokiego strumienia finansowania programów narkotykowych. Niepokojący wydaje się wzrost liczby pacjentów z obniżoną prognozą sukcesu terapeutycznego w tej grupie są przede wszystkim osoby, które używają wielu narkotyków, osoby skryminalizowane, z chorobą psychiczną, co znacznie pogarsza ich szanse na powrót do zdrowia. Kłopoty sprawiają roszczeniowi pacjenci i ich rodziny. Problemem jest też nieuczciwa konkurencja oferowanie nieskutecznych metod leczenia, których celem jest jedynie wyciągnięcie pieniędzy od osób uzależnionych. Jacek Moskalewicz: Z przyjemnością przyszedłem na tę debatę, bo nie zawsze się zdarza, by osoby głoszące różne poglądy i przedstawiciele różnych opcji zasiadali przy jednym stole. W każdym leczeniu należy zwrócić uwagę zarówno na aspekty kliniczne, jak i zdrowia publicznego. Jeśli 13

14 chodzi o zdrowie publiczne, to postuluje się, aby stosować metody skuteczne, obejmujące leczeniem jak największą liczbę osób, które chcą się leczyć (a jeśli nie chcą się leczyć, trzeba je do tego przekonać). Aby spełnić te oczekiwania, należy przede wszystkim zapewnić dostępność do terapii i to najlepiej w miejscu zamieszkania. Owszem, ośrodki umieszczone daleko mają swoje zalety, jednak dostępność do nich nie jest najlepsza. Poza tym oznacza to wyrwanie człowieka ze środowiska. Czasami to środowisko jest takie, że warto go stamtąd zabrać, ale w większości przypadków trzeba jednak skupić się na dotarciu do najbliższych. Ponadto leczenie musi być atrakcyjne. To nie oznacza luksusu, lecz fakt, że szanujemy osoby uzależnione. W ten sposób dajemy im do zrozumienia, że zasługują na takie samo leczenie, jak każdy człowiek. Wprawdzie różne terapie mają niemal jednakową skuteczność, warto jednak zaproponować kilka form, aby pacjent miał możliwość wyboru. To zdecydowanie zwiększa motywację do leczenia. Moment podjęcia decyzji o leczeniu jest na pewno bardzo ciężki dla osoby uzależnionej. Różnorodność form terapii zazwyczaj wiąże się z kosztami nawet najbogatsze kraje (Holandia, Szwajcaria, Wielka Brytania) odchodzą obecnie od niektórych metod leczenia, np. od popularnego w latach 80. dwuletniego systemu leczenia. Musimy dbać o przystępne koszty leczenia i z tego względu leczenie ambulatoryjne wydaje się rozwiązaniem, o którym należałoby na nowo poważnie pomyśleć. Ucieszyła mnie wiadomość, że mamy już ponad 300 placówek ambulatoryjnych, szkoda jednak ich potencjał jest słabo wykorzystywany. Wciąż mamy problem z zapewnieniem ciągłości leczenia. Zdarza się oczywiście, że pacjenci po odbyciu terapii stacjonarnej trafiają do opieki postteraputycznej, organizuje się hostele, ale wciąż jest tego za mało. Pacjent kończy terapię i dalej nikt się nim nie opiekuje, nie interesuje, jak mu idzie, czy nie potrzebuje wsparcia. Tymczasem bez pomocy w znalezieniu pracy, mieszkania, ułożeniu życia, np. pomocy prawnej, ten ogromny nakład włożony w leczenie pacjenta przepada. Co z tego, że pacjent został wyleczony, kiedy wychodzi i dostaje zawiadomienie, że musi odbyć zaległy wyrok. Robiłem wywiady z więźniarkami kiedy dowiadywały się, że muszą iść siedzieć, fundowały sobie miesiąc ostrego ćpania, i to nawet te, które już się ustabilizowały. Niesłychanie ważna w tym kontekście wydaje się współpraca pomiędzy sektorem ambulatoryjnym i stacjonarnym. To zresztą problem całej polskiej ochrony zdrowia inwestujemy duże pieniądze, kiedy pacjent jest w krytycznej sytuacji, poświęcamy dużo czasu, energii, zasobów, a kiedy kończy się leczenie, mówimy: dziękujemy, do widzenia. Szczerze mówiąc, system finansowania zachęca do tego, by pacjent po dwóch tygodniach leczenia wrócił, bo to oznacza dla placówki nowe pieniądze. To jest nieetyczne, ale takie są realia ekonomiczne. Chciałbym jeszcze dodać kilka słów o relikcie polskiego systemu lecznictwa detoksykacji, która jest usługą stacjonarną i dosyć kosztowną. Wyniki badań wskazują, że detoksykacja nie gwarantuje sukcesu. Kiedy kilkanaście lat temu robiliśmy badania na naszym oddziale detoksykacyjnym, stwierdziliśmy, że w ciągu roku od zakończenia detoksykacji ryzyko zgonu wśród tych pacjentów jest ośmiokrotnie większe niż w kolejnych latach. W większości krajów europejskich detoksykację przeprowadza się już ambulatoryjnie. Coraz więcej wydajemy na leczenie, a coraz mniej na profilaktykę to tak jakbyśmy chcieli zapewnić sobie coraz więcej pacjentów. Uczestniczyłem w dużym szkoleniu na temat minimalnych standardów w leczeniu i redukcji szkód w narkomanii, na którym zdecydowanie stwierdzono, że leczenie substytucyjne należy traktować jak leczenie, a nie jak redukcję szkód. Warto zwrócić uwagę, że powstają nowe grupy ryzyka. Ostatnio miałem okazję rozmawiać z osobami, które biorą amfetaminę jedna dożylnie, jedna domięśniowo. To jest kilkanaście wkłuć dziennie, a nie jak przy opiatach kilka. To branie często nie wpływa na ich zdolności intelektualne pani, która bierze narkotyki kilkanaście lat, rozmawiała ze mną na dobrym, komunikatywnym poziomie. Na spotkaniu w Lizbonie dotyczącym leczenia stacjonarnego spotkałem kolegę z Wiednia, który przedstawiał ich model leczenia: wszystkie typy leczenia w jednym miejscu. Społeczność terapeutyczna umieszczona w ośrodku z dostępem do wszystkich metod: ambulatorium, programu substytucyjnego, metadonu, morfiny o przedłużonym działaniu. Każdy pacjent, który tam trafiał, odbywał rozmowę, podczas której proponowano mu, aby wybrał sobie typ leczenia. Następnie przechodził przez wszystkie etapy leczenia i jeżeli coś się nie udało, wracał do tego typu leczenia, który wydawał się właściwszy. Wojciech Fijałkowski: Chcę zapytać pana profesora, co jest wskaźnikiem wyleczenia. Kiedy człowiek jest wyleczony? Bo nie bardzo rozumiem, jak mam umiejscowić tu swoją osobę. Brałem heroinę 15 lat, ale już 24 lata nie biorę. Więc chciałbym wiedzieć: kim jestem? Jak już powiedziałem: wyleczonym z uzależnienia nie jest się nigdy, mimo że jest się abstynentem. Ja rozumiem to w ten sposób jeżeli osoba spełniła wszystkie przesłanki uzależnienia, to może zostać najwyżej abstynentem. Nawet jeżeli ktoś jest wieloletnim abstynentem, w sensie biologicznym nadal jest uzależniony. To, że dobrze funkcjonuje społecznie, jest oczywiście celem leczenia. Ale absolutnie wpisuje się to w leczenie typu paliatywnego w szerokim rozumieniu tego pojęcia. Wojciech Fijałkowski: Rozumiem, że możemy się różnić w poglądach? Oczywiście. Ja stoję na straży wiedzy biologicznej. Na ten moment nie ma szans, by powrócić do stanu sprzed przyjmowania narkotyków. Zmiany strukturalne pozostają. Możemy co najwyżej odwrócić kierunek tych zmian, ale nigdy nie dojdziemy do stanu tzw. ad integrum, który w medycynie jest uważany za wyleczenie. Wystarczy zbadać po śmierci mózgi osób uzależnionych i okazuje się, że są one różne od mózgów osób zdrowych. Wojciech Fijałkowski: Ale można powiedzieć, że osoby takie jak ja mieszczą się w granicach normy? To są dwie różne rzeczy. Celem terapii jest poprawa jakości życia i utrzymanie abstynencji. Jeżeli pacjenta można doprowadzić do 14

15 takiego momentu, to jest sukces. Ale pan zadał inne pytanie: czy jest się wyleczonym. Odpowiedź brzmi: nie, nie jest się wyleczonym. Wojciech Fijałkowski: Ja jednak wyjdę po tej debacie z poczuciem, że jestem wyleczony. Danuta Wiewióra: WHO przez 5 ostatnich lat próbuje obalić tę koncepcję. Próbuję odpowiedzieć na to pytanie profesjonalnie. Przeprowadzono badania osób uzależnionych, które w sposób jednoznaczny potwierdzają, że w wyniku używania substancji psychoaktywnych dochodzi do zmian neuroplastycznych w wielu strukturach. I jeżeli do takiej zmiany dojdzie, to na ten moment nie ma możliwości, by to odwrócić. Zatem skoro tak jest, to nie możemy doprowadzić do wyleczenia. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Ale tylko w znaczeniu biologicznym. A o jakim innym tu mówić, skoro jest to choroba o podłożu biologicznym? Piotr Jabłoński: Ale WHO podkreśla, że celem terapii jest osiągnięcie maksymalnego dla danej osoby poziomu zdrowia psychicznego, somatycznego i funkcjonowania społecznego. I wcale się w tym poglądzie nie różnimy. Ja też tak uważam. Natomiast jeżeli ktoś zadaje mi konkretne pytanie, czy doszło do wyzdrowienia, odpowiadam: nie. To, że dana osoba doszła do stanu dobrego funkcjonowania i ma odpowiednią jakość życia, nie zmienia tego, że dalej jest chora, że nie doszło u niej do stanu powrotu sprzed przyjmowania substancji psychoaktywnych. Przychodzi taki moment, że zmiany plastyczne w układzie nerwowym są tak znaczące, że nie da się ich cofnąć. Jolanta Łazuga-Koczurowska: To odnosi się do wszystkich chorób somatycznych? Czyli jeżeli ja byłam ciężko chora, to już tak zostanie? Niekoniecznie. Może być choroba przewlekła, ale wyleczalna, choć tu szanse są mniejsze niż przy chorobach ostrych. Według klasycznej medycyny, warunkiem wyzdrowienia jest dojście do stanu sprzed choroby. Np. zawałowiec do niedawna był nieuleczalny. Teraz dzięki terapii komórkami macierzystymi możemy doprowadzić serce do takiego stanu strukturalnego, jaki był przed zawałem, czyli do zastąpienia blizny zawałowej komórkami mięśniowymi, które będą normalnie funkcjonowały i nie rozróżnimy tych nowych komórek od tych sprzed zawału. Wojciech Fijałkowski: Gdybyśmy rozmawiali z pacjentami, którzy przychodzą do nas do ośrodka, w tak kategoryczny, zero-jedynkowy sposób, to myślę, że liczba osób, które rezygnowałyby z terapii, znacznie by się zwiększyła. Zadał pan konkretne pytanie, a ja udzieliłem konkretnej odpowiedzieć. W pana przypadku można powiedzieć, że jest pan w bardzo długiej remisji. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Jest wiele dowodów na to, że w niemedycznej terapii uzależnień niezwykłe znaczenie ma czynnik nadziei to podstawa, by osoby uzależnione w ogóle poddały się terapii. Osoba uzależniona i lubi swój narkotyk, i nie lubi go. Wcale nie chce się z nim rozstać, mimo że tak deklaruje. Dzisiaj są metody leczenia o udokumentowanej skuteczności, są takie, których skuteczność jest sprawdzana i są takie, których skuteczność jeszcze nie została udowodniona. Dla mnie ważne jest w tej debacie to, aby mieć gotowość do próbowania różnych sposobów terapii. Aby ta dyskusja była kompetentna, musimy rozróżnić formy od metod. Formy są ambulatoryjne, stacjonarne, krótkoterminowe, długoterminowe. Metody to sposoby oddziaływania, które stosuje się w różnych formach. Podstawą teoretyczną, która została bardzo dobrze przyjęta przez środowisko, jest transteoria, która mówi o tym, jakie procesy uruchamiać, w jakim czasie i na jakim poziomie. A czy to będzie w ambulatorium, czy gdzie indziej nie ma znaczenia. Sukces nie będzie zależał od tego, czy lepsze jest leczenie w trybie ambulatoryjnym czy stacjonarnym, tylko kiedy zostaną spełnione warunki terapeutyczne. Według transteorii, w leczeniu uzależnień oprócz wywiadu motywującego jako pewnego stylu pracy, którego ludzie dopiero się uczą i pewnie minie trochę czasu zanim wszyscy go uznają za słuszny, liczą się też: terapia kognitywno-behawioralna, terapia skoncentrowana na rozwiązaniach, elementy terapii humanistycznej, egzystencjalnej, interpersonalnej, systemowej one wszystkie mają swoje odniesienia do określonych zabiegów, jakie przeprowadza się w społeczności terapeutycznej. I rzecz nie polega na tym, że to jest dobrze lub źle, że to jest stacjonarnie, tylko jakie ma rzeczywiste sposoby oddziaływania. Im bardziej będziemy otwarci na możliwość wyboru metody w zależności od potrzeb pacjenta, tym skuteczność terapii będzie wyższa. Kiedyś mówiło się, że albo człowiek ma motywację do leczenia, albo nie. Tak się uważało nie tylko u nas, ale na całym świecie. Model transteoretyczny uznał, że motywacja jest procesem, a nie cechą stałą. Ona zależy od wielu rzeczy, jest bardzo dynamicznym procesem, zmienia się. Jeśli mówimy, że uzależnienie leczy się ciężko, to dlatego, że niełatwo rozstać się z nałogiem. Błędem jest zakładanie, że osoba uzależniona zostawi narkotyki tylko dlatego, że ktoś tego chce. Dlatego potrzebna jest indywidualizacja procesu leczenia uzależnienia. Wojtek Fijałkowski biega w maratonach, skończył studia, robi fajne rzeczy, ma cudowną rodzinę, dwie wspaniałe córki, świetnie pracuje i to, czy będzie miał do końca życia jakiś defekt, średnio mnie interesuje, chociaż tego nie neguję. Byłabym szczęśliwa, gdyby podaniem paru środków medycznych można było załatwić sprawę. Bardzo podobało mi się to, co powiedział pan dyrektor Jabłoński na temat różnorodności i tego, że mamy co robić. W moim odczuciu nasze działania powinny iść w kierunku poszukiwania profesjonalnego, opartego na dowodach sposobu działania, ale powinniśmy mieć też odwagę stosować nowe, niesprawdzone jeszcze sposoby. 15

16 Danuta Wiewióra: Spieramy się, która metoda lepsza, a mało mówimy o rzeczy najważniejszej dopasowaniu terapii do pacjenta. Ja mogę to robić, ponieważ nie siedzi mi na karku NFZ. W ośrodku mam teraz cztery osoby z jednego środowiska i mniej więcej w jednym wieku, uzależnione od alkoholu, mefedronu, hazardu lub seksu; każda dostała ofertę, w którym modelu chce się leczyć. To dla nich bardzo dużo znaczy. Warto zwrócić uwagę na hybrydowe formy leczenia, czyli takie, które są akceptowalne, ale na krótko, np. ośrodek ze wsparciem czegoś bardzo intensywnego na tydzień lub dwa. W ambulatorium najbardziej brakuje nam właśnie miejsc na krótki pobyt. Są wprawdzie oddziały dzienne, ale czynne np. do Ciężko mi dopasować te realia do pacjentów. Obecnie największe ryzyko niesie tzw. nowa narkomania W naszym ambulatorium niemal nie widać opiatowców, natomiast osoby uzależnione od mefedronu mam codziennie. Mefedron już wypiera kokainę i jest ogromnym zagrożeniem. Jacek Charmast: Rzecznika Praw Osób Uzależnionych interesuje przede wszystkim dostępność leczenia. Chciałbym odnieść się do nakładów na leczenie i tego, co w zamian za te pieniądze osoby uzależnione otrzymują. Według danych NFZ z 2009 roku, udziały nakładów na leczenie stacjonarne w nakładach na leczenie narkotykowe ogólnie mieszczą się średnio na poziomie 75 proc. W kilku regionach kraju nakłady na lecznictwo stacjonarne przekraczają 90 proc., w ośmiu regionach 80 proc. Pod względem wydatków na leczenie na 10 tys. mieszkańców przoduje Lubuskie. Na Mazowszu nakłady na leczenie są najbardziej zrównoważone 50 proc. przeznacza się na leczenie stacjonarne, a 50 proc. na ambulatoryjne oraz substytucyjne. Z kolei Pomorskie nastawione jest głównie na leczenie stacjonarne. Chciałbym podkreślić, że każde 10 mln złotych wrzucone w system opieki stacjonarnej nie zmienia niemal nic w redukcji popytu, natomiast każde dodatkowe 10 mln złotych przeznaczone na ambulatoria i substytucje to setki osób zdjętych z ulicy i setki rodzin odzyskujących spokój. Jagoda Władoń: Jeśli chodzi o efektywność społeczności terapeutycznych, to dawno odeszliśmy od wskaźnika typu: ukończona terapia. W moim odczuciu bardzo istotny jest cały obszar działań, które podejmujemy w społeczności terapeutycznej, a które możemy określić jako redukcję szkód w wielu obszarach życia pacjenta. Jeśli chodzi o zeszły rok, to w ośrodku w Wyszkowie leczenie skończyły 22 osoby. Do pełnego obrazu tego, jak wygląda życie pacjentów, którzy wypadli z pełnego procesu terapii, należałoby dodać wszystkich tych, którzy utrzymują abstynencję, ale byli w ośrodku krócej, niż zakłada to roczny pobyt. Obecnie mamy 32 pacjentów, w tym 6 opiatowców. Reszta to osoby uzależnione od innych środków psychoaktywnych. Tych 6 opiatowców, mimo że miało możliwość wzięcia udziału w programie metadonowym w jednej z poradni w Warszawie, wybrało społeczność terapeutyczną. Wielu z nich było wcześniej w programach metadonowych. Nie można ograniczać woli pacjenta i mówić mu, że jedynie słusznym rozwiązaniem jest metadon. My nie monopolizujemy rynku. Pacjent ma przedstawianą szeroką paletę możliwości i to on przede wszystkim ma prawo wybrać. Dane dotyczące programów metadonowych są istotne dla określonych grup osób. Sama prowadziłam duży program, do którego zaprosiłam i osoby ze społeczności terapeutycznych, i pacjentów z programów metadonowych. Był to program reedukacji zawodowej wśród osób zażywających narkotyki. Wzięło w nim udział prawie 70 osób ze środowiska osób uzależnionych, będących na metadonie. Regulacje prawne, które pojawiły się w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii, dają nam możliwość skuteczniejszego działania niż do tej pory. Ja średnio cztery razy w tygodniu jestem w sądzie w sprawach moich podopiecznych. Nasi pacjenci są dysfunkcyjni w różnych obszarach życia: społecznym, rodzinnym. Społeczność terapeutyczna to jest obraz, którego ramy tworzą zasady społeczności terapeutycznej, natomiast jego treść to wypadkowa doświadczeń, umiejętności i autorskich rozwiązań zespołów terapeutycznych, które tam pracują. I niech mi państwo uwierzą, staramy się jak najskuteczniej pomagać tym, którzy do nas trafiają. Próbujemy socjalizować ich życie we wszystkich obszarach: pomagamy wyrabiać dokumenty, pomagamy w sferze zdrowotnej (m.in. testy na HIV/AIDS), zachęcamy do uczestnictwa w programie psychoedukacyjnym. Agnieszka Katrynicz: Jak długa jest kolejka dla osób, które chcą dostać się do takich społeczności? Kiedyś czekało się kilka lat, a jak jest teraz? Jolanta Łazuga-Koczurowska: Przeciętnie czeka się od dwóch tygodni do miesiąca. NFZ wprowadził procedurę, która polega na zapisywaniu osób oczekujących na miejsce w ośrodku, co oznacza, że bardzo starannie śledzimy drogę człowieka, który chce być w społeczności terapeutycznej. Obecnie jest dużo więcej różnorodnych form leczenia. Wydaje mi się, że teraz społeczności przyjmują osoby ze specyficznymi problemami. Jeśli jakaś społeczność specjalizuje się w przyjmowaniu osób z podwójną diagnozą, to oznacza, że proc. łóżek w tym systemie musi być przeznaczonych dla nich. To też zmienia jakość kolejki, bo więcej osób czeka na te 6 łóżek niż na te na pozostałe. Jeśli już mówimy o kosztach, to posłużę się przykładem. Przeciętnie roczny koszt utrzymania osoby uzależnionej w ośrodku wynosi 26 tys. zł, przy założeniu, że stawka osobodnia wynosi 70 zł na jednego pacjenta. W ramach tych świadczeń przez rok dostaje on: 52 godziny terapii indywidualnej i 5 godzin dziennie terapii grupowej w różnych formach. NFZ nigdy nie płaci tak samo za pacjenta, który trafia do ośrodka po raz drugi w takim przypadku koszty zmniejszają się do 70 proc. stawki podstawowej, a nawet do 50 proc., jeżeli pobyt był przedłużony. Natomiast jeżeli chodzi o terapię metadonem, to osobodzień kosztuje 32 zł. To daje zł rocznie, gdyby przyjmować, że metadon jest pacjentowi wydawany codziennie. Zatem jeden rok leczenia metadonem jest o 50 proc. tańszy niż terapia w ośrodku. Na metadonie pacjent zostaje dwa, trzy, cztery i więcej lat, a więc w rezultacie koszty terapii są znacznie wyższe. Nie zgadzam się z panią prezes. To jest to koszt wyliczony przez NFZ. Proszę, dajcie mi 500 tys. zł, a utrzymam przez rok 100 osób na tym programie, z pełnym personelem, z terapią indywidualną, grupową. 16

17 Jolanta Łazuga-Koczurowska: Ja chciałam tylko powiedzieć, że rozmowa o kosztach nie jest istotą rzeczy. Jest istotna dlatego, że pacjenci w programie substytucyjnym nie są wyrwani ze środowiska, mają szansę w tym czasie podjąć pracę i coraz więcej osób z tego korzysta. Kamila Gryn: Problem jest w tym, że są miejsca, gdzie wyboru w ogóle nie ma. My postulujemy, że najlepiej jest oferować pacjentom wiele możliwości, aby mogli wybrać to, co dla nich najlepsze. Idealnie byłoby, gdyby pacjenci mieli możliwość wyboru miejsca na realizowanie programu metadonowego. Jeżeli kogoś mamy już po raz drugi, to warto byłoby go zmotywować, aby podjął substytucję w miejscu zamieszkania (jeśli tylko ma taką możliwość) i stopniowo próbował zredukować nałóg. A dopiero w następnej kolejności kierować go do społeczności. W tę stronę to powinno zmierzać. Natomiast jeżeli chodzi o koszty, to nie jest to tylko porównanie pacjent substytucyjny versus pacjent stacjonarny, ponieważ mamy jeszcze pacjenta bez pomocy, który nie zamknie się na rok w ośrodku z różnych powodów. Nawet jeśli taka osoba jest 10 lat na metadonie, to fakt, że będzie trafiała na SOR, OIOM, detoks, do aresztu czy zakładu karnego, sprawi, że koszty jej utrzymania przez państwo będą nieporównywalnie większe niż każda inna terapia. Gdyby taka osoba trafiła do ośrodka lub do poradni, koszty jej leczenia byłyby o połowę mniejsze. Trzeba pamiętać, że pacjent, który nie ma możliwości leczenia substytucyjnego z powodów społecznych, braku wsparcia czy motywacji wypada poza system. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Chciałabym doprowadzić do tego, aby osoba, która pracuje w poradni, potrafiła odesłać uzależnionego na metadon i wzięła za to odpowiedzialność. By zrobiła to etycznie bo tak jest dla uzależnionego najlepiej, a nie żeby tym rządziły inne siły własny interes lub polityka. Dobro pacjenta jest najważniejsze. Grzegorz Wodowski: Nie możemy zapominać o tym, że dostępność do leczenia substytucyjnego to nie tylko sprawa pieniędzy, ale również przepisów, które regulują to leczenie. Jeśli mamy na mapie Polski dwa białe punkty województwa podlaskie i podkarpackie to trudno sobie wyobrazić, że tam powstaną programy dla 5 czy 10 osób, które potrzebują leczenia substytucyjnego. Z drugiej strony obserwuję, że tam, gdzie powstają punkty, bywa problem z naborem pacjentów do programu. Prawdopodobnie koszty ich prowadzenia powodują, że nie będą one rozrastać się w takim tempie, aby zapewniać dostęp do tej terapii. Jeśli leczenie trwa kilka, a nawet kilkanaście lat, to osoba uzależniona od narkotyków będzie generować koszty w programie substytucyjnym. Mamy w Krakowie wiele przykładów na to, że pacjenci, którzy są w programie substytucyjnym od początku jego powstania, nadal kilka razy w tygodniu muszą zgłaszać się po metadon. Przepisy regulują to tak, że choć mogliby zgłaszać się co dwa tygodnie, to zapisy w kontraktach z NFZ powodują, że lekarze niechętnie wydają te leki na tak długi czas. Wydaje mi się, że na niektórych rozwiązaniach moglibyśmy zaoszczędzić, a dzięki temu leczenie substytucyjne byłoby dostępne także w małych miejscowościach. Jan Chrostek-Maj: W Opolu są dwa ośrodki rehabilitacji i jedna poradnia. Nic nie stało na przeszkodzie, aby poradnia poprowadziła program substytucyjny, co pozwoliłoby uniknąć dodatkowych kosztów. Ta poradnia była wystarczająca na potrzeby Opola, powołano jednak drugą poradnię, która poprowadziła program substytucyjny. Stało się tak dlatego, ponieważ tej pierwszej jej organizacja zabroniła świadczenia tego programu. Agnieszka Katrynicz: Chciałabym, abyśmy poruszyli jeszcze wątek pacjentów uzależnionych jatrogennie. Jak duży jest to problem i co z takimi osobami można zrobić? Pacjentów uzależnionych jatrogennie może być nawet więcej niż uzależnionych środowiskowo. Kiedy mówimy, że uzależnionych od opioidów jest ponad tysiąc, to jest to czubek góry lodowej, ponieważ znacząca część osób jest uzależniona jatrogennie, czyli w wyniku procedur medycznych lekarz ma bowiem prawo podać pacjentowi opioidy w określonych dawkach. Ci pacjenci nie wiedzą, gdzie się zgłosić. Mają problem, bo spełniają wszystkie kryteria rozpoznania uzależnienia, a jednak lekarze nie wiedzą, że ci pacjenci powinni rozpocząć leczenie. Te osoby spełniają wymogi programu i mają prawo do leczenia substytucyjnego, ale zazwyczaj nie chcą podjąć terapii ze względu na stygmatyzm. Od wielu lat konsultuję w poradni leczenia bólu w Bydgoszczy, gdzie diagnozuje się osoby spełniające kryteria uzależniania. W tej chwili prowadzę około 10 pacjentów uzależnionych jatrogennie, natomiast znam znacznie więcej. To, że ci pacjenci nie trafiają do leczenia substytucyjnego wynika z tego, że lekarze poz niewiele na ten temat wiedzą. Jednak większym problemem jest to, że ci pacjenci trafiają także do psychiatrów z powodu znacznego obniżenia nastroju, ponieważ brakuje im środka, od którego są uzależnieni. Jacek Moskalewicz: Oprócz rozwiązania w postaci udziału w programie substytucyjnym można by się udać do swojego lekarza rodzinnego po substytucję. Jan Chrostek-Maj: Przy obecnym nastawieniu politycznym to nierealne. Może raczej nauczylibyśmy psychiatrów leczyć osoby uzależnione. Bo jeżeli w Poznaniu na zjeździe psychiatrów zajmujących się uzależnieniami nie było ani jednego referatu poświęconego substancjom psychoaktywnym poza alkoholem, to o czym my mówimy. Jeżeli profesor uważa, że podawanie metadonu to szerzenie narkomanii, to o czym my mówimy. Dlaczego jeżdżą do mnie ludzie po 500 km, dlaczego gdy przyjeżdża człowiek z zagranicy, to nigdzie w Polsce mu nie podadzą metadonu, bo taki jest system. Substytucja musi być dostępna na różnych poziomach, musi być w miarę powszechna i musi być stosowana wszędzie tam, gdzie jest wskazana. Co nie znaczy, że ja wszystkich pacjentów będę odsyłał do najbliższego ośrodka rehabilitacyjnego, jeżeli tego sobie zażyczą. 17

18 Jednym z moich pacjentów jest pan Wojtek, który jest uzależniony po raz piąty od różnych substancji, łącznie z heroiną. Człowiek już był prawie wyrównany pod względem biologicznym, ale bał się wyjechać bez tabletki. Jednak kiedy pojechał do ośrodka z jedną tabletką relanium dziennie i jedną pernazyny, nie przyjęli go! W ośrodku, w którym na stałe był lekarz rodzinny i dwa razy w tygodniu przyjeżdżał lekarz psychiatra! Lekarz wystraszył się tych leków i mówił, że pacjenta trzeba odtruć. Szkoda, że tu nie ma nikogo z NFZ. Każda poradnia leczenia uzależnień musi prowadzić wszystkie systemy terapeutyczne i farmakologiczne, a która się tego nie podejmuje, nie powinna dostać kontraktu. Samo zwiększenie liczby tabletek nie pomoże. Musi być odpowiednia farmakoterapia, empatyczna psychoterapia, skuteczna pomoc socjalna to trzy podstawowe zasady, od których nie możemy odejść. Piotr Jabłoński: Zawsze powinniśmy pamiętać o rzeczy podstawowej o pacjencie, który nie jest pozbawiony ani praw, ani możliwości dokonywania wyborów. Do niedawna myśleliśmy, że można leczyć wszystkich i że wszyscy chcą być leczeni. Wiemy, że proc. ludzi przyjmujących substancje psychoaktywne chce kontynuować ten proceder, nie chce tylko generować szkód indywidualnych, nie chce być przedmiotem represyjnych działań aparatu sprawiedliwości, chce mieć dostęp do różnego rodzaju metod i form leczenia. To paradygmat zdrowia publicznego, w którym liczą się trzy rzeczy: maksymalny efekt za minimalne pieniądze przy akceptowalnym poziomie świadczeń. W tym kierunku powoli idziemy. Pan profesor mówił o różnego rodzaju zarzutach stawianych leczeniu substytucyjnemu. A pacjenci mówią o smyczy metadonowej czy substytucyjnej, mówią o tym, że tyją, że ich sprawność intelektualna jest ograniczona. I czego chcą? Heroiny jako substytucji. Mnie się wydaje, że gdy weźmiemy pod uwagę to wszystko i spróbujemy podejść do tego racjonalnie, to musimy zapewnić dostęp do różnego rodzaju metod i form leczenia, musimy uczynić wszystko, żeby pacjenci mogli z nich korzystać. Teraz zmieni się struktura całego lecznictwa psychiatrycznego od centrów leczenia psychiatrycznego, przez oddziały środowiskowe i ambulatoria. PARPA i KBPN udało się, przy współpracy IPiN wpłynąć na decydentów, aby psychiatria nie połknęła uzależnień i tak powstały centra leczenia uzależnień. Dla nich podstawą będzie ambulatorium. Mamy nadzieję, że te centra będą musiały zapewnić dostęp do innych form terapii, dostosowanych do potrzeb klienta. To będzie wielka rewolucja. Nie wiadomo, ile czasu to zajmie i jakie koszty pochłonie, ale ten proces już się toczy. NFZ też jest zainteresowany ich powstaniem, bo dąży do tego, aby płacić za jednorodne grupy pacjentów, żeby odchodzić od płacenia za pojedyncze świadczenia, by widzieć logiczny ciąg postępowania terapeutycznego. W tym kierunku idziemy. I to wcale nie musi oznaczać nieszczęścia. Prawdopodobnie w wielu miejscach będzie to oznaczało przeformułowanie pewnych zadań i wyspecjalizowanie się niektórych placówek, tak by mogły zająć się dziećmi, seniorami, przewlekle chorymi, młodzieżą. To proces zainicjowany przez IPiN i konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii. Ale ton nie dotyczy tylko psychiatrii. Ten proces trwa już od lat i nabiera coraz bardziej realnego kształtu. Wygląda na to, że centra leczenia uzależnień w niedługim czasie zostaną wpisane w procedurę konkursową NFZ. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Zastanawia mnie, czy zwykły pracownik będzie wiedział, czy to się bardziej opłaca, jakie są cele. Kamila Gryn: NFZ ma założenie, że wszystko będzie jawne. Zmiany będą oznaczały większą dostępność do różnych metod leczenia i będą lepiej opłacane. Jolanta Łazuga-Koczurowska: Na razie NFZ nie chce płacić za normalne łóżka w wyspecjalizowanych miejscach. Piotr Jabłoński: Różnie to może być, ale na pewno priorytetem będzie leczenie ambulatoryjne. A jakie metody będą stosowane, to się dopiero okaże. Kamila Gryn: Chodzi o to, by pacjenci uzależnieni nie byli tymi najmniej chcianymi oni rzeczywiście generują specyficzne problemy, wymagają od osób opiekujących się nimi specjalistycznych umiejętności i wiedzy. Cała nasza praca pójdzie w tym kierunku, aby nie wymyślać czegoś zupełnie innego, ale wzorować się na tym, co wymyślili specjaliści w innych krajach. Danuta Wiewióra: To jest błędne koło. Zaczęliśmy od dużych molochów zdrowia psychicznego i teraz co, wracamy do nich? Piotr Jabłoński: Właśnie nie. Raczej chodzi o sensowne skorzystanie z tego pomysłu. Jacek Moskalewicz: Myślę, że jedno z rozwiązań, które jest stosowane w centrach zdrowia psychicznego, można by wykorzystać w centrach leczenia uzależnień. Centrum składa się z ambulatorium i działalności środowiskowej, natomiast usługi stacjonarne wynajmuje w ośrodkach i tam można wysyłać pacjenta, który potem wracałby do centrum. Piotr Jabłoński: To na razie bardzo wczesna faza projektu zmian w lecznictwie psychiatrycznym. Wszystko wymaga jeszcze wielu miesięcy pracy, byśmy nie stworzyli potwora. 18

19 5. Rekomendacje przyjęte przez uczestników debaty Konieczna jest poprawa jakości programów zapobiegających zażywaniu narkotyków oraz ich większe zintegrowanie w celu zapewnienia klientom kompleksowej opieki. Programy profilaktyczne muszą działać według obowiązującego wszystkich algorytmu. Optymalny model pomocy opiera się na trzech równorzędnie traktowanych filarach: leczenie biologiczne, psychoterapia, pomoc socjalna. Niezbędne jest rozwijanie różnorodnych, specjalistycznych metod i form pomocy dostosowanych do potrzeb pacjenta (indywidualizacja leczenia). Oferta pomocy uzależnionym powinna być jak najszersza: od leczenia substytucyjnego, poprzez programy pobytu dziennego do stacjonarnych ośrodków rehabilitacyjnych i programów postrehabilitacyjnych. Należy umożliwić pacjentom dostęp do leczenia substytucyjnego na równych prawach z innymi procedurami. Nakłady finansowe NFZ przeznaczane na świadczenia zdrowotne w ambulatoryjnych placówkach leczenia uzależnień powinny być uzgadniane z KBPN i PARPA. Ze względu na szczupłość środków finansowych przeznaczanych na leczenie uzależnień, należy racjonalniej gospodarować funduszami. Uzyskanie przez pacjentów większego dostępu do terapii zastępczej będzie możliwe dzięki zrównoważeniu przez płatnika nakładów na leczenie oraz wprowadzeniu alternatywnych rozwiązań dla formuły programu substytucyjnego, m.in. pomocy niskoprogowej. Potrzeba większej liczby lekarzy, przede wszystkim podstawowej opieki zdrowotnej, przeszkolonych w zakresie problematyki uzależnień. Uzyskanie wiedzy o leczeniu uzależnień, w tym o leczeniu substytucyjnym, przez lekarzy specjalistów w zakresie psychiatrii, neurologii, anestezjologii powinno być obligatoryjne. Problematykę kompleksowego leczenia uzależnień należy włączyć w programy specjalizacyjne i akredytacyjne dla psychoterapeutów i specjalistów terapii uzależnień. Konieczne jest bliższe przyjrzenie się nowym ogniskom zakażeń HIV (m.in. wzrost zakażeń wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, gwałtownie rozszerzająca się epidemia HIV za wschodnią granicą Polski). W związku z malejącą z roku na rok liczbą programów redukcji szkód (harm reduction), m.in. wymiany igieł i strzykawek, co jest istotne dla zahamowania rozprzestrzeniania się zakażeń HIV i innych infekcji (HCV, HBV), niezbędna jest aktualna diagnoza potrzeb w tym zakresie i adekwatna reakcja. 19