2. Wielkość mocy umownej, którą jest maksymalna godzinowa możliwość odebrania paliwa gazowego w

Transkrypt

1 Jan Kowalski (imię i nazwisko Podmiotu lub nazwa Podmiotu z pieczątką) ul. Patriotów 16 m 12 adres zam. : ulica, nr domu, nr lokalu Warszawa kod pocztowy, miejscowość adres do korespondencji ( PESEL )... (REGON ) (NIP ) (022) telefon, fax., e- mail... Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Warszawa , dnia.. Mazowiecki Operator Systemu Dystrybucyjnego Sp. z o.o. Oddział Gazownia Warszawska DZIAŁ PRZYŁĄCZANIA ul. Kruczkowskiego 2, Warszawa tel (332,372) nr sprawy data wpływu wniosku data uzupełnienia wniosku.. osoba przyjmująca wniosek WNIOSEK o określenie warunków/możliwości* przyłączenia do sieci gazowej MSG Sp. z o.o. obiektu Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie, przewidującego odbiór paliwa gazowego (gazu ziemnego wysokometanowego grupy E) w ilości nie większej niż 10 m 3 /h. 1. Wnioskuję(my) o określenie warunków/możliwości* przyłączenia do sieci gazowej MSG Sp. z o.o. obiektu: (istniejącego, projektowanego)* (budynku, lokalu)* (mieszkalnego, produkcyjnego, usługowego)*, innego (określić jakiego)..., w którym paliwo gazowe będzie pobierane do celów: komunalno bytowych, przygotowania ciepłej wody użytkowej, ogrzewania pomieszczeń, technologicznych, innych... /* Kubatura obiektu.. [ m 3 ] lub powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń [ m 2 ]. Ocieplenie (dobre, średnie, słabe)*. Paliwo będzie pobierane przez następujące odbiorniki gazowe: - projektowane: szt. każdy o poborze o sumarycznym poborze a) kuchnia gazowa 4-ro palnikowa (piekarnik gazowy, piekarnik elektryczny)* m 3 /h (... kw ) m 3 /h b) kocioł gazowy do podgrzewania wody (c.w.) m 3 /h (... kw )... m 3 /h c) kocioł gazowy centralnego ogrzewania (c.o.) m 3 /h (... kw )... m 3 /h d) kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o. / c.w.) ,8.. m 3 /h (... kw )...2,8... m 3 /h e) m 3 /h (... kw )... m 3 /h f) m 3 /h (... kw )... m 3 /h - istniejące:.. szt.. każdy o poborze.. m 3 /h.. szt.. każdy o poborze.. m 3 /h Uwaga: Jeśli odbiór paliwa gazowego w obiekcie będzie mierzony przez kilka układów pomiarowych (gazomierzy) należy złożyć odrębne wnioski dla każdego układu pomiarowego (nie dotyczy budynków wielorodzinnych z indywidualnym pomiarem dla każdego lokalu oraz budynków jednorodzinnych o powtarzalnej charakterystyce odbioru paliwa gazowego). 2. Wielkość mocy umownej, którą jest maksymalna godzinowa możliwość odebrania paliwa gazowego w wynosi... 3,8 m 3 /h. 3. Maksymalne roczne zapotrzebowanie paliwa gazowego. m 3 /rok 2450 gm. Łomianki, Kiełpin ul. Cienista dz. 12/34 4. Adres przyłączanego obiektu:... (gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu lub nr ewidencyjny działki, obręb ) 5. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego planuję(my) w (I; II; III; IV)* kw roku 8 1

2 6. Inne informacje mające wpływ na określenie warunków/możliwości* przyłączenia: - obiekt posiada przyłącze gazowe: (tak, nie)*, - w budynku istnieje instalacja gazowa: (tak, nie)*, - wniosek dotyczy: rozszerzenia warunków przyłączenia, rozdzielenia instalacji gazowej, przyłączenia nowego obiektu, lokalu, odbiornika gazowego, likwidacji istniejącego przyłącza gazowego, likwidacji istniejącej instalacji gazowej,inne/* Informuję(my), że pod w/w adresem dotychczas pobieram(my) paliwo gazowe z pomiarem przy pomocy gazomierza... nr fabryczny... i posiadam zawartą Umowę sprzedaży paliwa gazowego nr.... Gazomierz ten będzie/nie będzie* demontowany. 7. Parametry jakościowe paliwa gazowego: - zawartość siarkowodoru do 7,0 mg/m 3 ; - zawartość siarki do 40,0 mg/m 3 ; - zawartość par rtęci do 30,0 µg/m 3 ; - intensywność zapachu gazu wyczuwalna w powietrzu po osiągnięciu stężenia: 1,0% V/V dla nominalnej liczby Wobbego wynoszącej 41,5-50 MJ/m 3 ; - ciepło spalania powinno wynosić nie mniej niż 34 MJ/m 3 dla nominalnej liczby Wobbego 50 MJ/m Do wniosku załączam(-y): a) oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa (dotyczy wniosku o określenie warunków przyłączenia), b) mapę archiwalną terenu lub inną mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1: Sporządzony na podstawie niniejszego wniosku dokument: - odbiorę osobiście w...* Biurze Obsługi Klienta, Al. Jerozolimskie 146 b - proszę o przesłanie pocztą na wskazany adres do korespondencji* - odbierze w... osoba upoważniona* (imię i nazwisko) (nr dowodu osobistego) (PESEL) 10. Oświadczam(-y), że: a) wyrażam(-y) zgodę na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości w celu budowy i przyszłej eksploatacji sieci gazowej / przyłącza gazowego i punktu redukcyjno-pomiarowego / pomiarowego, b) w terminie określonym w umowie o przyłączenie, jednak nie później niż w momencie uzgodnienia projektu przedłożę(-ymy) oświadczenie, złożone w formie aktu notarialnego, o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.) ograniczonego prawa rzeczowego - służebności gruntowej na czas eksploatacji tych urządzeń dla: pasa gruntu, pod którym znajduje się sieć gazowa, części nieruchomości, na której będzie posadowione przyłącze gazowe i punkt redukcyjno-pomiarowy lub pomiarowy, polegające na zapewnieniu dostępu w celu wykonywania czynności związanych z remontem, eksploatacją i konserwacją sieci gazowej oraz przyłączaniem następnych odbiorców; c) przyjmuję(-emy) do wiadomości, że jeśli ze względu na techniczne uwarunkowania przyłączenie obiektu do sieci gazowej wymagać będzie przeprowadzenia sieci gazowej przez sąsiednie nieruchomości innych właścicieli lub w drodze/ulicy, która stanowi współwłasność innych właścicieli, to warunkiem przyłączenia obiektu do sieci gazowej będzie uzyskanie zgody właścicieli tych nieruchomości w postaci oświadczenia/-ń, złożonego/-ych w formie aktu notarialnego o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.) ograniczonego prawa rzeczowego - służebności gruntowej w zakresie określonym w pkt. b powyżej, d) wyrażam(-y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczej 6/14 (administratora danych) w celach związanych z rozpatrzeniem i realizacją niniejszego wniosku zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) z przysługującym mi (nam) prawem do wglądu do tych danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję(- emy) do wiadomości, że z prawa do uzyskania na pisemny wniosek informacji o tych danych można skorzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy. Zgodność w/w danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem (data i podpis osoby przyjmującej wniosek) Kowalski (podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie 2

3 Zgadzam(-y) się dobrowolnie na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w celach marketingowych przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o., w myśl art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz aby powyższe dane, przy zachowaniu ich poufności, były przekazywane jedynie firmom realizującym cele marketingowe na rzecz Mazowieckiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. Powyższe oświadczenie jest dobrowolne. Adnotacja pracownika przyjmującego wniosek:... (podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie) Wnioski o określenie warunków lub możliwości przyłączenia do sieci gazowej przyjmowane są w Biurze Obsługi Klienta, w Warszawie Al. Jerozolimskie 146 B lub innych Biurach Obsługi Klienta wymienionych na stronie internetowej: 3

4 ZAŁĄCZNIK Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu/* nieruchomości/*, w którym(ej) będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa Ja, niżej podpisany(a):... Jan Kowalski... /imię i nazwisko osoby składającej wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci gazowej / legitymujący(a) się:... dowodem osobistym nr ABT /numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający/ zamieszkały(a): Warszawa, ul. Patriotów 16 m /dokładny adres/ reprezentujący(a):... /imię i nazwisko lub nazwa Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie/ oświadczam, że posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada*/ prawo do korzystania z obiektu/* nieruchomości/* w którym(ej) będą użytkowane urządzenia i instalacja gazowa oznaczonego(ej) w ewidencji budynków i gruntów jako działka o nr ewidencyjnym... 12/34... w obrębie... położonego(ej) w... Kiełpinie, ul. Cienista, gm. Łomianki... /miejscowość, ulica, gmina / posiadającą księgę wieczystą nr prowadzoną przez Sąd.. Okręgowy w Warszawie... Zgodnie z aktem notarialnym Rep A. nr 3456/76 z dnia r, sporządzonego przez notariusza Annę Kowalewską... / nazwa dokumentu potwierdzającego tytuł prawny, nr, data wydania, przez kogo wydany./ Do ww. obiektu/* nieruchomości/* posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada/* prawo: /właściwe wybrać i podkreślić/: 1. własności, współwłasności (wymienić jakiej) : Maria Kowalska żona, zam Warszawa, ul. Patriotów 16 m /wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres/ i posiada(m) / nie posiada(m)/* zgodę wszystkich współwłaścicieli na użytkowanie urządzeń i instalacji gazowych 2. użytkowania wieczystego, 3. trwałego zarządu 1)..., 4. ograniczonego prawa rzeczowego (użytkowanie /*, służebność /*, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu /*), 1)..., 6. najmu na czas: - określony do dnia.... / - nieokreślony, 7. dzierżawy na czas: - określony do dnia... / - nieokreślony, 8. wynikające z innych stosunków zobowiązaniowych (umowa użyczenia /*, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu spółdzielczego/*, inne... /* ), /wpisać jakie/ przewidujących uprawnienie do wykonywania prac związanych z wybudowaniem i użytkowaniem urządzeń i instalacji gazowych, potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele związane z użytkowaniem urządzeń i instalacji gazowej 1... Warszawa, dnia Kowalski Jan Kowalska Maria /miejscowość, data/ /czytelny podpis/ 1) Należy wskazać właściciela nieruchomości. 4

5 SZACUNKOWY SPOSÓB OKREŚLENIA WIELKOŚCI POBORU GAZU dla budynków jednorodzinnych wolnostojących: Dla celów grzewczych: powierzchnia grzewcza [m 2 ] pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu 50 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , tabela 1 Dla celów podgrzewania wody użytkowej: tabela 2 ilość osób zamieszkałych pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu 1 1, , , , , , Dla celów komunalno-bytowych (kuchenka gazowa): tabela 3 pobór godzinowy gazu pobór roczny gazu z piekarnikiem gazowym 1,0 100 z piekarnikiem elektryczny 0,5 50 UWAGA - W przypadku oszacowania zużycia gazu do celów grzewczych i ciepłej wody razem (np. piec dwufunkcyjny CO/CW) proszę zsumować wartości z tabeli 1 i 2. 5