Krztusiec powracająca choroba zakaźna. Scenariusz kliniczny z omówieniem aktualnej sytuacji epidemicznej i profilaktyki

Transkrypt

1 : Evereth Publishing, 2013 Praca poglądowa Ernest Kuchar 1 Aneta Nitsch-Osuch 2 Leszek Szenborn 1 Krztusiec powracająca choroba zakaźna. Scenariusz kliniczny z omówieniem aktualnej sytuacji epidemicznej i profilaktyki Pertussis reemerging infectious disease. Clinical scenario with overview of the current epidemic situation and the disease prevention 1 Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej z Oddziałem Klinicznym Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego }} Ernest Kuchar, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. O. Bujwida 44, Wrocław, Tel.: (71) , Fax: (71) , ernest.kuchar@am.wroc.pl Wpłynęło: Zaakceptowano: Streszczenie: Krztusiec (inaczej koklusz) jest ostrym zakażeniem bakteryjnym dróg oddechowych, wywoływanym przez pałeczkę Bordetella pertussis. Po zdecydowanym spadku zachorowań wśród niemowląt i małych dzieci w Polsce, obserwowanym po wprowadzeniu w latach 60. XX wieku powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi, od kilkunastu lat obserwuje się wzrost liczby przypadków choroby, z przeniesieniem zachorowań na starsze grupy wiekowe. Zjawisko to tłumaczy się stopniowo słabnącą ochroną poszczepienną, wysoką zaraźliwością i stałą obecnością w populacji drobnoustroju chorobotwórczego. U osób szczepionych przed kilku laty przebieg kliniczny krztuśca może być znacznie złagodzony i bardzo niecharakterystyczny, bez typowego kaszlu i wymiotów. Każdy lekarz w diagnostyce różnicowej kaszlu utrzymującego się ponad 7 dni powinien uwzględniać możliwość wystąpienia kokluszu. Opanowanie wzrostu zachorowań na krztusiec wymaga powszechnych, regularnych szczepień przypominających dtpa u młodzieży i dorosłych. W sytuacji wzrostu zachorowań wśród nastolatków i młodych dorosłych szczególnie ważne są terminowe szczepienia niemowląt, ponieważ ta grupa wiekowa jest najbardziej narażona na krztusiec o ciężkim przebiegu oraz rozwój powikłań. Słowa kluczowe: choroba, której można zapobiegać przez szczepienia powracająca choroba zakaźna zakażenie szpitalne Abstract: Whooping cough is an acute bacterial infection of the respiratory tract caused by Bordetella pertussis. After a significant decline in incidence among infants and young children, observed after the introduction of universal vaccinations against pertussis in the 60s of the twentieth century in Poland, increase in reported pertussis cases has been observed for more than ten years, with the shift to older age groups, which is explained by gradually waning of the acquired immunity with high infectivity of the disease and the constant presence of pathogenic micro-organism in the population. The clinical course can be significantly alleviated and highly nonspecific, without the typical coughing and vomiting in people vaccinated against whooping cough a few years ago. Each physician should consider pertussis in the differential diagnosis of cough lasting more than seven days. Control of pertussis requires regular universal dtpa booster vaccinations for adolescents and adults. With the rising incidence among adolescents and young adults, timely vaccination of infants who are at highest risk for severe pertussis and the development of complications are particularly important. Key words: emerging infectious disease hospital infection vaccine-preventable disease Scenariusz kliniczny opis przypadku Do lekarza alergologa zgłosił się 15-letni kolarz, uczeń szkoły mistrzostwa sportowego, z podejrzeniem astmy oskrzelowej. W wywiadzie podał, że około 5 7 tygodni wcześniej przebył ciężkie przeziębienie, po którym zaczął intensywnie kaszleć. Napadowy kaszel utrzymywał się do dnia wizyty u lekarza, był suchy i bardzo intensywny. Lekarz pierwszego kontaktu początkowo zdiagnozował przeziębienie. Z powodu braku poprawy wykonano morfologię krwi, w której uwagę zwróciła wysoka leukocytoza z przewagą limfocytów. Ze względu na długo utrzymujący się kaszel i brak gorączki podejrzewano następnie astmę oskrzelową i do czasu wyleczenia zabroniono pacjentowi uczestniczenia w treningach. Wywiad dotyczący przeszło-

2 ści chorobowej okazał się nieistotny. Chłopiec na co dzień mieszkał w internacie i twierdził, że jego koledzy również narzekali na kaszel. Pacjent zaprzeczał narażeniu na kontakt z chorymi i czynniki ryzyka, w tym paleniu papierosów; nie wyjeżdżał również do krajów tropikalnych. Był szczepiony zgodnie z podstawowym Programem Szczepień Ochronnych (bez szczepionek zalecanych). W czasie badania lekarskiego u chłopca nie stwierdzono odchyleń od normy. Lekarz specjalista, biorąc pod uwagę wywiad, aktualną sytuację epidemiologiczną i wysoką leukocytozę z limfocytozą, podejrzewał krztusiec. Rozpoznanie zostało potwierdzone wykonanymi po konsultacji badaniami serologicznymi. Przebieg kliniczny choroby Opis przypadku ilustruje coraz częściej występującą sytuację kliniczną, spowodowaną wzrostem zachorowań na krztusiec wśród nastolatków i młodych dorosłych. Koklusz jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego, wywoływaną przez bakterię Bordetella pertussis. Źródłem zakażenia są chorzy zarówno z pełnoobjawowym krztuścem, jak i ci, u których choroba przebiega w postaci łagodnej i skąpoobjawowej. Nie występuje nosicielstwo pałeczek krztuśca [1, 2]. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową podczas kaszlu i kichania, a także podczas kontaktu z przedmiotami skażonymi wydzieliną z dróg oddechowych chorego [1, 2]. Krztusiec jest bardzo zaraźliwy, prawdopodobieństwo zachorowania po kontakcie z chorym wynosi około 80% [2, 3]. Okres wylęgania choroby trwa od 7 do 10 dni, ale może także sięgać trzech tygodni [3, 4]. Największa zaraźliwość występuje podczas pierwszych dwóch tygodni trwania objawów i utrzymuje się do 4 5 tygodnia trwania objawów chorobowych, przy czym właściwa antybiotykoterapia skraca zaraźliwość chorego do 5 dni. Koklusz ma charakter przewlekający się, kaszel utrzymuje się przez trzy i więcej miesięcy, w znacznym stopniu upośledzając codzienną aktywność życiową. Krztusiec zazwyczaj rozwija się w trzech fazach: faza nieżytowa (prodromalna): charakteryzuje się występowaniem objawów przeziębieniowych (suchego kaszlu, kataru, stanów podgorączkowych, zapalenia gardła) i trwa zwykle 1 2 tygodni. Objawy nieżytowe są zwkle nieodróżnialne od infekcji górnych dróg oddechowych o innej etiologii. Rozpoznanie jest możliwe praktycznie tylko w ogniskach epidemicznych zachorowań, np. rodzinach, szkołach itp. Właściwa antybiotykoterapia w tym okresie może zahamować rozwój choroby; faza napadowego kaszlu: pojawia się typowy kaszel krztuścowy. Napady kaszlu są bardzo uciążliwe, długotrwałe, często kończą się głośnym wdechem ( pianiem ), wymiotami lub bezdechem (zwłaszcza u nieuodpornionych niemowląt). Z powodu nasilonych napadów kaszlu pacjent bywa osłabiony i apatyczny. Faza trwa zwykle od 4 do 6, maksymalnie 8 tygodni i stopniowo przechodzi w fazę zdrowienia. Zastosowanie antybiotyku w tym okresie może skrócić okres zaraźliwości, ale nie wpływa istotnie na przebieg kliniczny choroby i nie łagodzi kaszlu; faza zdrowienia: przez kolejne 2 4 tygodni i dłużej napady kaszlu stają się coraz rzadsze, a ich wystąpienie może być prowokowane przez różne czynniki, takie jak: zmiana temperatury, wilgotności, stres lub emocje [1, 2, 5]. Nasilenie objawów krztuśca zależy od wieku i stanu uodpornienia chorego. Najbardziej typowe, klasyczne objawy występują u nieuodpornionych niemowląt i małych dzieci, a najmniej typowe (złagodzone) u dorosłych wielokrotnie szczepionych przeciwko krztuścowi w dzieciństwie [2]. Na powikłania szczególnie narażone są niemowlęta, zwłaszcza te jeszcze nieszczepione, dla których koklusz może być poważną, a czasem nawet śmiertelną chorobą. W Stanach Zjednoczonych 60% hospitalizacji i ponad 80% zgonów z powodu krztuśca notuje się wśród niemowląt do 2. miesiąca życia. Zakażenie pałeczką B. pertussis może powodować następujące powikłania: zaburzenia snu, bezdech, zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, krwawienia (dospojówkowe, z nosa, krwiaki podtwardówkowe) i odmę opłucnową [6, 7]. Objawy neurologiczne, takie jak: drgawki, encefalopatia, niedowłady, afazja oraz głuchota, występują u ponad 5% hospitalizowanych pacjentów <10. roku życia [5, 7, 8]. U osób starszych do najczęstszych powikłań krztuśca należą: zaburzenia snu, nietrzymanie moczu, przepuklina pachwinowa i złamania żeber [9]. Ze względu na błędne przekonanie, że koklusz jest chorobą wyłącznie małych dzieci oraz że szczepienia w wieku dziecięcym chronią przed zachorowaniem przez resztę życia, krztusiec u nastolatków i dorosłych jest rozpoznawany późno [2]. Tymczasem u znacznego odsetka młodzieży i dorosłych z kaszlem trwającym dłużej niż 7 dni udało się potwierdzić serologicznie zakażenie, co świadczy o istotnie częstszym występowaniu krztuśca, niż jest to w praktyce rozpoznawane i zgłaszane [10]. Leczenie krztuśca Lekami z wyboru w leczeniu krztuśca są makrolidy, takie jak: klarytromycyna (w dawce 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dni), azytromycyna (500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg na dobę przez 4 dni); rzadziej stosowana jest erytromycyna (500 mg 3 4 razy na dobę przez 14 dni). Pacjentom z nadwrażliwością na makrolidy można zalecić kotrimoksazol (960 mg 2 razy na dobę przez 14 dni). Uważa się, że osoba chora na krztusiec przestaje być zaraźliwa po 5 dniach właściwej antybiotykoterapii. 212 Evereth Publishing, 2013

3 Definicja zachorowania na krztusiec Zgodnie z definicją ustanowioną przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, krztusiec rozpoznaje się, gdy obraz kliniczny choroby jest typowy, tj. gdy kaszel trwa przynajmniej dwa tygodnie i towarzyszy mu z jeden z następujących objawów: napady kaszlu, napady bezdechu na wdechu lub wymioty po napadach kaszlu bez innej znanej przyczyny. Zgodnie z przedstawioną definicją kryteria kliniczne spełnia pacjent, który kaszle przez co najmniej dwa tygodnie oraz ma co najmniej jeden z trzech objawów: napady kaszlu, napady bezdechu po kaszlu lub wymioty występujące bezpośrednio po kaszlu oraz każda osoba, u której lekarz rozpoznał krztusiec lub napady bezdechu (u niemowląt). Zakażenie jest potwierdzane laboratoryjnie hodowlą B. pertussis z materiału klinicznego, wykryciem kwasu nukleinowego Bordetella pertussis metodą PCR (ang. Polymerase Chain Reaction) albo serologicznie przez wzrost miana swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) lub hemaglutyninie włókienkowej (FHA). Kryteria epidemiologiczne zostają spełnione, gdy występuje powiązanie epidemiologiczne, polegające na przeniesieniu zakażenia z człowieka na człowieka [11]. Niestety powyższa definicja zawodzi w wielu przypadkach u osób dorosłych, gdyż występowanie charakterystycznych objawów choroby jest tym mniej prawdopodobne, im później doszło do zachorowania. Typowe objawy występują u dzieci, natomiast u dorosłych zakażenie ma zwykle przebieg nietypowy [1, 2, 9]. Głównym i często jedynym objawem zakażenia pałeczką B. pertussis u młodzieży i dorosłych jest niecharakterystyczny, przedłużający się kaszel, zwłaszcza nocny [1, 9, 12, 13]. Epidemiologia krztuśca W Polsce najwięcej zachorowań na krztusiec obserwowano w latach 50. XX wieku, przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, kiedy to chorowały głównie niemowlęta i dzieci poniżej 5. roku życia. Zapadalność na koklusz wynosiła wtedy około 325 przypadków na , choroba była przyczyną zgonów rocznie [14]. Zła sytuacja epidemiczna poprawiła się po 1960 roku, kiedy wprowadzono powszechne szczepienia przeciwkrztuścowe szczepionką całokomórkową (trójwartościową szczepionką skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi DTPw). Szczepienia DTPw przyczyniły się do obniżenia zapadalności na krztusiec do poziomu poniżej 1 przypadku na [14, 15]. Korzystna sytuacja epidemiologiczna utrzymywała się do końca lat 80. XX wieku. W połowie lat 90., pomimo wysokiego odsetka zaszczepionych dzieci, liczba zachorowań na krztusiec ponownie się zwiększyła. Zjawisko to zaobserwowano nie tylko w Polsce, lecz także w innych krajach europejskich oraz Stanach Zjednoczonych. Zachorowania dotyczyły głównie starszych grup wiekowych, nastolatków i dorosłych [15, 16]. W Stanach Zjednoczonych w latach średnia zapadalność na krztusiec wśród osób w wieku 5 9 lat, lat oraz powyżej 20. roku życia wzrosła odpowiednio o 40%, 106% i 93% w porównaniu z okresem [16]. W drugiej połowie lat 90. podobna sytuacja epidemiczna występowała także w wielu innych krajach. W Danii i we Włoszech najwięcej zachorowań odnotowano wśród dzieci w wieku 5 10 lat, w Norwegii i we Francji wśród młodych dorosłych, a w Finlandii chorowały przede wszystkim dzieci w wieku szkolnym oraz młodzi dorośli [17]. W 1996 roku podczas epidemii krztuśca w Vermont w Stanach Zjednoczonych 46% zachorowań odnotowano w grupie lat, a 23% w grupie powyżej 20. roku życia [18]. W Polsce w latach obserwowano wzrost zachorowań o charakterze epidemicznym [15]. Okazało się, że stosowane dotychczas szczepionki i schematy szczepień nie zapewniają długotrwałej ochrony przed krztuścem wszystkim szczepionym. Zjawisko to tłumaczy się zanikaniem odporności poszczepiennej, dużą zaraźliwością choroby i utrzymywaniem się w populacji ludzkiej pałeczki B. pertussis [8, 19]. Obecnie w Polsce obserwujemy wyraźny wzrost zachorowań na krztusiec. Do 15 grudnia 2012 roku zgłoszono ponad 4,5 tysiąca zachorowań trzykrotnie więcej w porównaniu z tym samym okresem poprzedniego roku. Zapadalność sięgnęła 12 przypadków na Największy wzrost zachorowań obserwuje się w grupie wiekowej lat, wśród osób szczepionych w dzieciństwie. Swoiste mechanizmy odpornościowe stopniowo słabną nawet te nabyte po naturalnym zachorowaniu i możliwe jest ponowne zachorowanie niektórych osób po 5 10 latach od przebycia krztuśca [8, 12, 13, 15, 16, 20 22]. Zapobieganie krztuścowi Zapobieganie krztuścowi za pomocą szczepień ochronnych Szczepionki całokomórkowe DTPw, zawierające zawiesinę zabitych pałeczek krztuśca Bordetella pertussis, zostały opracowane pod koniec lat 40. XX wieku [23]. Dzięki powszechnym szczepieniom tymi preparatami, wprowadzonym w latach 50. i 60. XX wieku, zapadalność na koklusz zdecydowanie się zmniejszyła. Z uwagi na względnie częste występowanie miejscowych i uogólnionych reakcji niepożądanych po zastosowaniu DTPw, opracowano szczepionki bezkomórkowe (DTPa), które w krajach rozwiniętych szybko zastąpiły szczepionki całokomórkowe [23]. Powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi były skuteczne w kontroli zachorowań, ale niestety nie doprowadziły do wyelimino- Evereth Publishing,

4 wania zakażeń B. pertussis. Wiadomo, że ryzyko zachorowania jest tym większe, im więcej czasu minęło od ostatniej dawki szczepionki, a chorują głównie osoby z niepełnym szczepieniem. Skuteczność szczepionek bezkomórkowych może być nieco mniejsza niż niektórych szczepionek całokomórkowych, np. tych stosowanych w Europie. W badaniach wykazano, że na krztusiec nieco częściej zapadają dzieci szczepione DTPa niż dzieci, które otrzymały szczepionki całokomórkowe, które z kolei są lepiej tolerowane [22, 24 26]. Odsetek skutecznego uodpornienia dzieci, które otrzymały zgodnie z zaleceniami wszystkie 5 dawek szczepionki bezkomórkowej, sięga przynajmniej 90% w pierwszym roku po piątej dawce. Następnie, z każdym kolejnym rokiem, ochrona umiarkowanie zmniejsza się. Po 5 latach od ostatniej dawki chronionych jest 70% dzieci, ochrona pozostałych 30% jest niepełna mogą one zachorować na krztusiec, ale są zabezpieczone przed jego ciężkim przebiegiem [20, 21]. Obecnie najwięcej zachorowań w Polsce występuje w przedziale wiekowym od 10. do 20. roku życia, wśród osób szczepionych w dzieciństwie. Dzieje się tak pomimo wysokiego odsetka szczepień w dwóch pierwszych latach życia, stosowania głównie szczepionki całokomórkowej oraz podawania dawki przypominającej szczepionki bezkomórkowej w 6. roku życia [13]. Zjawisko to można tłumaczyć stopniowo malejącą ochroną poszczepienną. Należy podkreślić, że po naturalnym zakażeniu pałeczką krztuśca odporność jest również nietrwała i przemija w ciągu 5 10 lat od zachorowania. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych na 2013 rok, szczepienia przeciwko krztuścowi rozpoczynają się w 6. tygodniu życia i obejmują trzy dawki szczepionki w pierwszym półroczu życia i dwie dawki przypominające w miesiącu oraz 6. roku życia. Szczepienia do drugiego roku życia są realizowane z użyciem szczepionki DTPw, która może być stosowana maksymalnie do ukończenia trzeciego roku życia. Dzieci z przeciwwskazaniami do szczepionki pełnokomórkowej otrzymują bezpłatnie szczepionkę DTPa, w pozostałych przypadkach szczepionka DTPw może być zastąpiona szczepionką bezkomórkową na życzenie rodziców, jako szczepionka zalecana. W 6. roku życia dzieci otrzymują szczepionkę bezkomórkową DTPa, której podanie jest możliwe do ukończenia 7. roku życia [27]. Ze względu na częste występowanie nasilonych miejscowych odczynów poszczepiennych, u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych stosuje się szczepionki Tdap o zmniejszonej zawartości antygenów krztuścowych i toksoidu błoniczego [25]. W wielu krajach europejskich szczepionka Tdap podawana jest jako drugie szczepienie przypominające u nastolatków. Druga dawka przypominająca szczepienia Tdap jest stosowana m.in. w Austrii (w przedziale wiekowym lat), Belgii (14 16 lat), Finlandii (14 15 lat), Niemczech (11 15 lat), Włoszech (11 15 lat), Holandii (14 lat), Szwajcarii (11 15 lat) i Luksemburgu (15 16 lat) [28]. Zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów, nowy program szczepień na 2013 rok zaleca wprowadzenie szczepień przypominających dla dzieci 14 letnich (szczepionką dtpa) w ramach szczepień nieobowiązkowych [27, 29]. Ponadto zalecono szczepienie przeciwko krztuścowi wszystkim osobom powyżej 19. roku życia (szczepionym podstawowo, podanie pojedynczej dawki przypominającej co 10 lat), w podeszłym wieku oraz zatrudnionym na oddziałach neonatologicznych i pediatrycznych [27]. W Stanach Zjednoczonych szczepienia Tdap zaleca się wszystkim ciężarnym w III trymestrze ciąży, optymalnie między 27. a 36. tygodniem. [25]. Zapobieganie krztuścowi jako zakażeniu szpitalnemu W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o zakażeniach pałeczką B. pertussis różnych populacji, w tym pracowników ochrony zdrowia i pensjonariuszy domów opieki, wśród których przebieg zakażenia był szczególnie ciężki [30 33]. Zakażenie pałeczką krztuśca może mieć charakter zakażenia szpitalnego, a jego źródłem może być zarówno pacjent, jak i personel medyczny. Pracowników ochrony zdrowia uważa się za grupę objętą wysokim ryzykiem zachorowania na koklusz ze względu na: kontakt z chorymi, zaraźliwość krztuśca wyższą niż np. ospy wietrznej oraz brak odporności utrzymującej się przez całe życie. Szacuje się, że ryzyko zachorowania personelu medycznego na koklusz jest blisko dwukrotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną. W jednym z badań, na podstawie wyników serologicznych, u 55% obserwowanych przez 5 lat pracowników ochrony zdrowia stwierdzono dwukrotne, u 17% trzykrotne, a u 4% nawet czterokrotne zakażenie pałeczką krztuśca [30]. Przedstawione dane przemawiają za potrzebą regularnych szczepień przypominających personelu ochrony zdrowia, w szczególności mającego styczność z niemowlętami i osobami starszymi. Szczepienia takie są wymagane w niektórych krajach, np. we Francji oraz Niemczech i zostały wprowadzone jako zalecane w polskim Programie Szczepień Ochronnych na 2013 rok [27]. Zapobieganie zakażeniom rodzinnym Analiza zachorowań na krztusiec niemowląt podkreśla znaczenie dorosłych jako źródła zakażenia pałeczką B. pertussis. Noworodki, podobnie jak nieszczepione niemowlęta, są praktycznie niechronione przed zakażeniem. W większości przypadków źródłem zakażenia niemowląt hospitalizowanych z rozpoznaniem krztuśca są osoby z ich najbliższego otoczenia [3, 6, 19, 34 36]. Ochronę wrażliwym na zachorowanie niemowlętom można zapewnić dzięki tzw. strategii kokonowej, polegającej na uodpornieniu przeciwko krztuścowi domowników i pozostałych osób mających z nimi bliski kontakt (starsze rodzeństwo, rodzice, dziadkowie 214 Evereth Publishing, 2013

5 oraz osoby opiekujące się dzieckiem). Strategia kokonowa realizowana jest m.in. w Belgii i Niemczech [37 40]. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że jest bardzo trudna do wprowadzenia, odsetek zaszczepionych ojców i innych członków rodziny poza matkami jest znikomy. W praktyce najkorzystniej jest wykonać szczepienia u kobiet planujących ciążę, a jeśli nie jest to możliwe zaszczepić kobiety pod koniec ciąży, jak zaleca CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) lub w okresie połogowym, gdyż karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia [25]. Uodpornienie matek jest ważne ze względu na ścisły kontakt z noworodkiem od pierwszych chwil życia. Istotną rolę odgrywa również zapewnienie częściowej biernej ochrony przez przeciwciała odmatczyne. Najważniejszym działaniem zapobiegawczym nadal pozostaje czynne uodparnianie niemowląt powyżej 6. tygodnia życia, zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych. Podawanie dawek przypominających szczepionki Tdap osobom dorosłym jest wskazane co 10 lat. Wyniki modelowania matematycznego wskazują, że najbardziej skutecznymi strategiami szczepień, które szybko poprawiłyby sytuację epidemiczną, są: powszechne szczepienia niemowląt, podawanie dawek przypominających kilkuletnim dzieciom i nastolatkom, strategia kokonowa w rodzinach oraz zastosowanie jednej dawki przypominającej szczepionki Tdap w 40. roku życia [41]. Podsumowanie Krztusiec ponownie staje się problemem zdrowotnym także w Polsce, gdzie powszechnie szczepi się niemowlęta i podaje dawkę przypominającą w 6. roku życia. Nowy Program Szczepień Ochronnych na 2013 rok wprowadza wprawdzie przypominające szczepienie dtpa w 14. roku życia, ale na razie tylko w ramach szczepień zalecanych, czyli nieobowiązkowych. Analiza zachorowań na krztusiec wśród niemowląt ujawnia, że źródłem zakażenia są przede wszystkim domownicy i zachorowania występują głównie w pierwszych miesiącach życia, co wskazuje na konieczność propagowania szczepień przypominających (dtap) wśród matek, pozostałych domowników i innych osób mających kontakt z niemowlętami, a także podkreśla znaczenie terminowego zaszczepienia niemowląt w drugim miesiącu życia. Konflikt interesów: nie zgłoszono. Piśmiennictwo 1. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18(2): Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatr Respir Rev 2008;9(3): Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4): Heininger U, Cherry JD, Stehr K et al. Comparative efficacy of the Lederle/ Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine and Lederle whole-cell component DTP vaccine in German children after household exposure. Pertussis Vaccine Study Group. Pediatrics 1998;102(3): Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Crowcroft NS, Booy R, Harrison T et al. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants. Arch Dis Child 2003;88(9): Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella pertussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study. Pediatrics 1997;100(6):E Crowcroft NS, Stein C, Duclos P, Birmingham M. How best to estimate the global burden of pertussis? Lancet Infect Dis 2003;3(7): Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von König CH, Bock HL, Bogaerts H. Symptoms and complications of pertussis in adults. Infection 1995;23(3): Rothstein E, Edwards K. Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr Infect Dis J 2005;24(Suppl. 5):S44 S Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Zakład Epidemiologii (online) 2007; gov.pl/oldpage/epimeld/inne/def_pl1_5.pdf 12. Edwards K, Freeman DM. Adolescent and adult pertussis: disease burden and prevention. Curr Opin Pediatr 2006;18(1): Paradowska-Stankiewicz I, Rudowska J. Krztusiec w Polsce w 2010 roku. Przegl Epidemiol 2012;66(2): Gałązka A, Tomaszunas-Błaszczyk J. Krztusiec. In: Kostrzewski J, Madzik W, Naruszewicz-Lesiuk D (eds). Choroby Zakaźne i Ich Zwalczanie na Ziemiach Polskich w XX wieku. 1 st edn. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001, pp Zieliński A, Borys B. Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl Pediatr 2002;32(1): Güriş D, Strebel PM, Bardenheier B et al. Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, Clin Infect Dis 1999;28(6): Therre H, Baron S. Pertussis immunisation in Europe the situation in late Euro Surveill 2000;5(1): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis outbreak Vermont, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(35): von König CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002;2(12): Misegades LK, Winter K, Harriman K et al. Association of childhood pertussis with receipt of 5 doses of pertussis vaccine by time since last vaccine dose, California, JAMA 2012;308(20): Misegades LK, Martin SW, Messonnier NE, Clark TA. Estimating the effectiveness of acellular pertussis vaccines. Clin Infect Dis 2012;55(10): Cherry JD. Why do pertussis vaccines fail? Pediatrics 2012;129(5): Paisley RD, Blaylock J, Hartzell JD. Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection. Am J Med 2012;125(2): Sheridan SL, Ware RS, Grimwood K, Lambert SB. Unexpectedly limited durability of immunity following acellular pertussis vaccination in preadolescents in a North American outbreak. Clin Infect Dis 2012;55(10): Updated recommendations for use of tetanus toxid, reduced diphtheria toxid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP), 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(7): Liko J, Robison SG, Cieslak PR. Priming with whole-cell versus acellular pertussis vaccine. N Engl J Med 2013;368(6): Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia (online) 2012; DUM_MZ/2012/78/akt.pdf 28. Zepp F, Bernatowska E, Guiso N et al. Consensus on pertussis booster vaccination In Europe (COPE). 27 th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases, 9 13 June 2009, Brussels, Belgium. Evereth Publishing,

6 29. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi dotyczące wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuścowych (dtpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych (marzec 2010). Med Prakt Pediatr 2010;1: Deville JG, Cherry JD, Christenson PD et al. Frequency of unrecognized Bordetella pertussis infections in adults. Clin Infect Dis 1995;21(3): Gehanno JF, Pestel-Caron M, Nouvellon M, Caillard JF. Nosocomial pertussis in healthcare workers from a pediatric emergency unit in France. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(8): Wright SW, Decker MD, Edwards KM. Incidence of pertussis infection in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(2): Mertens PL, Stals FS, Schellekens JF, Houben AW, Huisman J. An epidemic of pertussis among elderly people in a religious institution in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18(4): Bonmarin I, Bouraoui L, Guiso N, Levy-Bruhl D. Pertussis: data collection and vaccinal strategy. Med Mal Infect 2009;39(5): Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004;23(11): Kowalzik F, Barbosa AP, Fernandes VR et al. Prospective multinational study of pertussis infection in hospitalized infants and their household contacts. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3): Ślusarczyk J. Krztusiec u młodzieży i dorosłych czy należy rozszerzyć wskazania dotyczące szczepień ochronnych? Zakażenia 2009;6: Klein NP, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Baxter R. Waning protection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. N Engl J Med 2012;367(11): Hanson MP, Kwan-Gett TS, Baer A, Rietberg K, Ohrt M, Duchin JS. Infant pertussis epidemiology and implications for tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccination: King County, Washington, 2002 through Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(7): Nitsch-Osuch A, Kuchar E, Modrzejewska G, Pirogowicz I, Zycińska K, Wardyn K. Epidemiology of pertussis in an urban region of Poland: time for a booster for adolescents and adults. Adv Exp Med Biol 2013;755: Coudeville L, van Rie A, Andre P. Adult pertussis vaccination strategies and their impact on pertussis in the United States: evaluation of routine and targeted (cocoon) strategies. Epidemiol Infect 2008;136(5): Evereth Publishing, 2013