DZ.1 Czy absolwenci AM w Białymstoku wiedzą już wszystko o nikotynizmie?

Transkrypt

1 DZ.1 Czy absolwenci AM w Białymstoku wiedzą już wszystko o nikotynizmie? Have graduates of Medical University of Bialystok already known everything about nicotinism? Dorota Bielska 1, Emil Trofimiuk 2, Alicja Litwiejko 1 1 Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 2 Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Słowa kluczowe: studenci, nikotynizm, wiedza Keywords: nicotinism, students, knowledge Streszczenie: Grupą zawodową, która odgrywa szczególną rolę w kształtowaniu postaw zdrowotnych dorosłych, młodzieży i dzieci, są lekarze oraz inni pracownicy ochrony zdrowia. Specjalną funkcję w ustalaniu potencjalnych programów ochrony zdrowia pełnią absolwenci wydziałów zdrowia publicznego. Cel pracy. Ocena podstawowej wiedzy na temat problemu nikotynizmu wśród przyszłych absolwentów Wydziału Lekarskiego (WL) i Wydziału Zdrowia Publicznego (WZP) AM w Białymstoku oraz określenie liczby palących przed rozpoczęciem pracy po zakończeniu studiów na wymienionych wydziałach. Materiał i metoda. Materiał badawczy został zebrany drogą anonimowego badania ankietowego przeprowadzonego wśród studentów VI roku WL i III (ostatniego) roku licencjackich studiów na WZP, przed rozpoczęciem zajęć na temat nikotynizmu w II semestrze roku akademickiego 2006/2007 w ramach bloku tematycznego z medycyny rodzinnej. Wyniki. W badaniu udział wzięło 144 studentów WL (93% frekwencja), wśród których było 14% palących mężczyzn, 6% palących kobiet i 8% ekspalaczy, i 22 studentów WZP (78% frekwencja), 31% palących. Żadna osoba z WZP nie potrafiła określić przybliżonej liczby i podać trzech nazw kancerogenów dymu tytoniowego, a udało się to zaledwie 28% studentów WL. Wnioski. Na WZP jest większy odsetek osób palących i mniejszy odsetek ekspalaczy niż na WL. Słuchacze WL wykazali się fragmentaryczną, ale większą wiedzą na temat szkodliwości palenia niż studenci WZP. Abstract: Physicians and other health service workers play a great role in fashioning society health education. Graduates of Public Healthcare Division perform special function in the creation of tutorials of health care. In this study we assessed basic knowledge of Medical Faculty (MF) students and Public Healthcare Division (PHD) students of Medical University of Bialystok about nicotinism and determined the number of smokers before they started regular work. Material and methods. Data from anonymous questionnaires about nicotinism were analyzed. Basic knowledge of the fourth year MF undergraduates (master s degree) and the third year PHD students (bachelor s degree) of Medical University of Bialystok was estimated. The survey was carried out in the second term of 2006/2007 academic year within the framework of the family medicine classes. Results. 144 MF students (93% of attendance) were included into inquiry, 14% were smoking males, 6% smoking females and 8% ex-smokers. 22 PHD students (78% of attendance) were also included, 31% of them were smokers. The results show that any of PHD students could estimate the number of tobacco smoke carcinogenic agents. 28% of MF students were able to respond to that question, giving more detailed answer (names of at least 3 carcinogens). Conclusions. Among PHD students there were more smokers and significantly less ex-smokers than among MF students. MF undergraduates demonstrated only partial knowledge about harmfulness of tobacco smoking, but better than PHD students. Adres do korespondencji: Dorota Bielska, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UM w Białymstoku, Białystok, ul. Mieszka I 4B, tel , fax , d.bielska1@wp.pl Wstęp Wyniki badań sondażowych prowadzonych w ostatnich latach wśród studentów różnych wydziałów uczelni medycznych w Polsce pozwalają wnioskować, że w porównaniu z końcem lat 80. ubiegłego wieku mniej przyszłych lekarzy, pielęgniarek, pracowników oświaty zdrowotnej pali na co dzień. 1 4 Od 2001 roku, w ramach bloku tematycznego z medycyny rodzinnej, w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AM w Białymstoku odbywają się zajęcia dydaktyczne na PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 57

2 Rysunek 1. Płeć badanych studentów VI roku Wydziału Lekarskiego AM w Białymstoku Rysunek 2. Płeć badanych studentów Wydziału Zdrowia Publicznego AM w Białymstoku temat nikotynizmu. W seminariach i ćwiczeniach biorą udział studenci ostatniego roku, po zaliczeniu większości przedmiotów teoretycznych i klinicznych. Celem badania było ustalenie i porównanie liczby osób palących na obu wydziałach oraz ocena podstawowej wiedzy na temat nikotynizmu wśród przyszłych absolwentów Akademii Medycznej w Białymstoku. Materiał i metoda Materiał badawczy zebrano drogą anonimowych ankiet skierowanych do studentów VI roku WL i III roku WZP Akademii Medycznej w Białymstoku, przed ćwiczeniami na temat nikotynizmu, w ramach zajęć z medycyny rodzinnej w roku akademickim 2006/2007. Kwestionariusz zawierał pytania dotyczące aktualnego używania wyrobów tytoniowych przez studentów, a informacje o podstawowej wiedzy na temat nikotynizmu zebrano za pomocą wystandaryzowanej ankiety opracowanej w 2000 r. w Instytucie Onkologii w Warszawie z udziałem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wyniki W badaniu wzięło udział 144 studentów VI roku WL, co stanowi 93% frekwencję (wg listy z dziekanatu 154 studiujących), i 22 studentów III roku WZP 78% z 28 wszystkich studiujących. Rysunek 1 i Rysunek 2 przedstawiają płeć uczestników badania. Studenci WL wywodzili się głównie z dużych miast, tylko 10 osób (6%) pochodziło ze wsi. Studenci WZP w równych ilościach pochodzili ze wsi i z miasta (Rysunek 3 i Rysunek 4). Do regularnego palenia papierosów średnio ok. 10 dziennie przyznało się 6% studentek WL, pozostałe panie były niepalące; 7% 58 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

3 Rysunek 3. Miejsce zamieszkania studentów VI roku Wydziału Lekarskiego AM w Białymstoku Rysunek 4. Miejsce zamieszkania studentów III roku Wydziału Zdrowia Publicznego AM w Białymstoku Rysunek 5. Studenci a palenie spośród nich to ekspalaczki. Wśród mężczyzn było 17% aktualnie palących przeciętnie ok. 14 papierosów w ciągu dnia; 1% niepalących stanowili studenci, którzy odzwyczaili się od palenia w trakcie studiów. Na WZP paliło 31% respondentów średnio ok. 12 papierosów dziennie; jedna osoba zaliczyła siebie do grona ekspalaczy (Rysunek 5). Zdecydowana większość osób palących oraz tych, które przestały palić (78%) podała, że początek regularnego używania wyrobów tytoniowych przypada u nich na okres szkoły średniej. Prawidłową liczbę substancji rakotwórczych zawartych w dymie tytoniowym potra- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 59

4 Rysunek 6. Odpowiedzi na postawione pytanie przez mężczyzn z WL (M-W.L.), kobiety z WL (K-W.L.), studentów WZP (W.Z.P. K+M) Rysunek 7. Rysunek 8. fiło podać 22% mężczyzn i 6% kobiet z WL, żadna osoba z WZP (Rysunek 6). Nazwy trzech substancji rakotwórczych znajdujących się w dymie tytoniowym wymieniło 2% kobiet z WL, żaden mężczyzna z tego wydziału i nikt z WZP (Rysunek 7). 60 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

5 Rysunek 9. Rysunek 10. Rysunek 11. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 61

6 68% mężczyzn i 66% kobiet z WL oraz 95% studentów z WZP było zdania, że używanie tytoniu może prowadzić do takiego uzależnienia psychofizycznego jak twarde narkotyki (Rysunek 8). Fakt, że palenie tytoniu jest związane z etiologią raka krtani, był oczywisty dla 100% studentów WL i 95% przyszłych absolwentów WZP (Rysunek 9), ale że istnieje związek między paleniem i zwiększoną zapadalnością na raka pęcherza moczowego wiedziało 51% mężczyzn, 64% kobiet z WL i 31% studentów WZP (Rysunek 10). Z zależności między paleniem i zwiększonym ryzykiem rozwoju osteoporozy zdawało sobie sprawę 31% mężczyzn, 18% kobiet WL i 13% respondentów z WZP (Rysunek 11). Nie wszyscy studenci słyszeli o możliwości leczenia uzależnienia od nikotyny. Preparat Nicorett był znany 97% mężczyzn, 88% kobiet WL i 85% badanych z WZP, natomiast Tobacoff i Nicofree były nieprawidłowo rozpoznawane jako nikotynowa terapia zastępcza przez ok. 7% studentów WL i ok. studentów 20% WZP. Wnioski Na WL i WZP Akademii Medycznej w Białymstoku w roku akademickim 2006/2007 większość studiujących stanowiły kobiety. Absolwenci WL opuszczający uczelnię pochodzą głównie z dużych miast, studenci WZP wywodzą się zarówno z miast, małych miasteczek, jak i ze wsi. Na WZP jest większy odsetek osób palących i mniejszy odsetek ekspalaczy niż na WL. Słuchacze WL wykazali się fragmentaryczną, ale większą wiedzą na temat szkodliwości palenia niż przyszli absolwenci WZP, od których w niedalekiej przyszłości mogą zależeć treści i realizacja lokalnych i centralnych programów ochrony zdrowia. Piśmiennictwo 1. Zatoński W, Przewoźniak K. Palenie tytoniu w Polsce: Postawy, następstwa zdrowotne i profilaktyka. Centrum Onkologii: Warszawa, 1996; Makowiec-Dyrda M, Korman T, Margas G i wsp. Nikotynizm w opinii studentów VI roku Wydziału Lekarskiego CMUJ. Probl Med Rodz 2003;5: Bielska D, Litwiejko A, Trofimiuk E. Studenci VI roku wydziału lekarskiego wobec problemu nikotynizmu. Przegl Lek 2005;63: Wojtal M, Kurpas D, Sochocka L, Seń M, Steciwko A. Porównanie poziomu wiedzy studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu na temat zdrowotnych następstw palenia tytoniu. Przegl Lek 2007;64: PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

7 DZ.2 Ocena częstości występowania składowych zespołu metabolicznego w populacji pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lipidowych. Ogólnopolskie badanie epidemiologiczne LIPIDOGRAM 5 LAT* Assessment of incidence of the metabolic syndrome components in patient population treated for dyslipidemia. Polish national epidemiologic study LIPIDOGRAM 5 YEARS Jacek Jóźwiak 1, Mirosław Mastej 7, Witold Lukas 2, Wiesława Piwowarska 3, Ewa Konduracka 3, Andrzej Tykarski 4, Władysław Grzeszczak 5, Adam Windak 6, Katarzyna Rygiel 2, Ahmed Manasar 1 1 Śląskie Laboratoria Analityczne, Katowice, 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, 3 Klinika Choroby Wieńcowej CMUJ, Kraków, 4 Katedra i Klinika Hipertensiologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, Poznań, 5 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, 6 Pracownia Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ, Kraków, 7 Komitet Sterujący LIPIDOGRAM 2004 Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, masowe badania przesiewowe, medycyna rodzinna Key words: metabolic syndrome, mass screening tests, family practice Streszczenie: Cel badania. Ocena częstości rozpowszechnienia zespołu metabolicznego w populacji pacjentów objętych opieką lekarzy rodzinnych w Polsce. Materiał i metoda. Do badania włączono osób (8269 leczonych z powodu zaburzeń lipidowych) objętych opieką 675 lekarzy rodzinnych z całej Polski (z 444 miast). Kryteria włączenia: wiek >30 lat i uczestnictwo w 5-letniej obserwacji. Oceniono częstość występowania i stopień zaawansowania nadciśnienia tętniczego, częstość metabolicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: lipidogramu krwi (HDL, TG), BMI, cukrzycy oraz przeprowadzono badanie ankietowe w zakresie sposobu leczenia zaburzeń lipidowych. Składowe zespołu metabolicznego oceniono w oparciu o wytyczne Raportu ATP III z 2003 roku (pięcioletnią obserwację rozpoczęto w 2004 roku). Wyniki. W populacji leczonych z powodu zaburzeń lipidowych stwierdzono: nadciśnienie tętnicze 61,7% badanych, cukrzyca 16%, BMI 25 78,6%, HDL<40 mg/dl 4,1%, TG 150 mg/dl 46,1%. Odsetki występowania składowych zespołu metabolicznego: żadna 8,3%, jedna 21,5%, dwie 35%, trzy 26,1%, cztery 8,3%, pięć 0,7% badanych. Trzy i więcej składowych zespołu częściej występowało u mężczyzn niż u kobiet (39,5% vs 32,1%) oraz częściej wśród leczonych farmakologicznie niż zachowawczo (37,1% vs 29%). Wnioski. Znaczne rozpowszechnienie zespołu metabolicznego stanowi duże zagrożenie w zakresie stanu zdrowia społeczeństwa. Istnieje konieczność podjęcia radykalnych działań prewencyjnych i terapeutycznych w celu ograniczenia tego zjawiska. Abstract: Aim. Assessment of incidence of the metabolic syndrome in patient population under care of family practice physicians in Poland. Material and methods. In this study a total number of subjects (8269 of whom were treated for dyslipidemia) was included. All the subjects were under the care of 675 family physicians, located nationwide in Poland (in 444 cities). Inclusion criteria were: age >30 years and participation in a 5-year observational study. An evaluation included the incidence and the degree of arterial hypertension (HTN), incidence of metabolic risk factors for cardio-vascular diseases, such as: lipid panel (HDL, TG), BMI, and diabetes mellitus type 2 (DM t. 2). In addition, a survey related to treatment methods used for dyslipidemia was conducted. The components of the metabolic syndrome were evaluated, based on guidance of the Report ATP III, of the year 2003 (a 5-year observation was initiated in the year 2004). Results. In the patient population treated for dyslipidemia the following results were noted: 61.7% of the examined subjects had arterial hypertension (HTN), 16% diabetes mellitus type 2 (DM t. 2), 78.6% BMI 25, 4.1% HDL<40 mg/dl, and 46.1% TG 150 mg/dl. Percentages of components of the metabolic syndrome were determined as follows: none in 8.3%, one in 21.5%, two in 35%, three in 26.1%, four in 8.3%, and five in 0.7% of the examined subjects. Three or more components of the metabolic syndrome were more frequently seen in men than in women (39.5% vs 32.1%, respectively) and more often among subjects treated pharmacologically then conservatively (37.1% vs 29%, respectively). Conclusions. High incidence of the metabolic syndrome represents a huge risk for the health status of our society. There is a necessity of taking radical preventive and therapeutic actions in order to limit this dangerous phenomenon. * Badanie sponsorowane przez firmę SCHWARZ PHARMA GRUPA UCB. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 63

8 Adres do korespondencji: Dr n. med. Jacek Jóźwiak, Śląskie Laboratoria Analityczne Sp. z o.o., Katowice, ul. Żelazna 1, tel.: , fax: , jacek.jozwiak@sla.com.pl Wstęp W Polsce, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, choroby sercowo-naczyniowe nadal należą do najpoważniejszych przyczyn zgonów. Wzajemny związek metabolicznych czynników ryzyka sercowego przyczynił się do opisania przez Reavena definicji zespołu X (1988), zwanego obecnie zespołem metabolicznym, na który składają się: otyłość, podwyższone stężenie glukozy, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe. Insulinooporność, podstawowy czynnik etiopatogenetyczny zespołu z towarzyszącą jej hiperinsulinemią wraz z upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą, wydają się niezależnymi czynnikami ryzyka sercowego, mającymi wpływ na inne faktory sercowo-naczyniowe, jak dyslipidemie, nadciśnienie i zaburzenia hemostazy. Niemniej powiązane wzajemnie składowe zespołu metabolicznego istotnie zwiększają ryzyko rozwoju miażdżycy i innych powikłań sercowo-naczyniowych. Materiał i metoda Do badania włączono osób (8269 leczonych z powodu zaburzeń lipidowych) objętych opieką 675 lekarzy rodzinnych z całej Polski (z 444 miast). Kryteria włączenia: wiek > 30 lat i uczestnictwo w 5-letniej obserwacji. Oceniono częstość występowania i stopień zaawansowania nadciśnienia tętniczego ( 130/85 mmhg), częstość metabolicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: lipidogramu krwi (HDL<40 mg/dl dla kobiet i HDL<50 mg/dl dla mężczyzn, TG 150 mg/dl), wskaźnik masy ciała, ściśle korelujący z obwodem talii (BMI 25 kg/m 2 ), podwyższone stężenia glukozy na czczo cukrzycy ( 110 mg/dl) oraz przeprowadzono badanie ankietowe w zakresie sposobu leczenia zaburzeń lipidowych. W związku z rozpoczęciem badania LIPIDOGRAM 5 LAT w 2004 roku (LIPIDOGRAM2004), składowe zespołu metabolicznego oceniono w oparciu o amerykańskie wytyczne Trzeciego Raportu Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej NCEP- ATP III z 2001 roku z modyfikacjami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association AHA) i Narodowego Instytutu Kardiologii, Pulmonologii i Hematologii (National Heart, Lung and Blood Institute NHLBI) z 2005 roku. 1,2 Wyniki Populacja leczonych z powodu zaburzeń lipidowych liczyła 8269 osób. Średnia wieku wyniosła 57,2 roku, średni wzrost 166,1 cm, średnia masa ciała 79,3 kg, średnia wskaźnika BMI 28,7 kg/m 2, średnia wartość FFM 55,3 kg, średni obwód pasa 93,4 cm. Średnie wartości parametrów lipidogramu: TC 228,3 mg/dl, LDL 141,6 mg/dl, HDL 62,9 mg/dl, TG 171,2 mg/dl. Palacze stanowili 18,7% populacji. Stwierdzono następującą częstość występowania składowych zespołu metabolicznego: nadciśnienie tętnicze 61,7%, cukrzyca 16%, BMI 25 mg/kg 2 78,6%, HDL<40 mg/dl (50 mg/dl) 4,1%, TG 150 mg/dl 46,1% badanych. Parametry statystyki opisowej zebrano w Tabeli I. Brak żadnej składowej zespołu metabolicznego obserwowano u 8,3% badanych, jedną składową u 21,5%, dwie u 35%, trzy u 26,2%, cztery u 8,3%, zaś pięć składowych u 0,7% włączonych do badania. Zobrazowano to na Rysunku 1. Trzy i więcej składowych zespołu istotnie częściej (p<0,05) występowało u mężczyzn niż u kobiet (39,6% vs 32,2%) oraz istotnie częściej (p<0,05) wśród leczonych farmakologicznie niż niefarmakologicznie (37,1% vs 29%). Przedstawiono to na Rysunku 2 i Rysunku 3. Dyskusja Funkcjonowanie odmiennych definicji zespołu metabolicznego (Światowej Organizacji Zdrowia WHO, Europejskiej Grupy Badań Insulinooporności EGIR, Trzeciego Raportu Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej NCEP-ATP III, Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej IDF) oraz ich ewoluowanie na przestrzeni kilku ostatnich lat 64 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

9 Tabela I. Parametry statystyki opisowej w populacji pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lipidowych w badaniu LIPIDOGRAM 5 LAT Leczeni z powodu zaburzeń lipidowych Populacja Kobiety Mężczyźni Istotność statystyczna Test Manna-Whitneya p<0,05 N (liczność) p<0,05 Wiek [lata] 57,3 58,3 55,6 p<0,05 Waga [kg] 79,3 74,2 86,6 p<0,05 Wzrost [cm] 166,1 161,3 173,1 p<0,05 BMI [kg/m 2 ] 28,7 28,5 28,9 p<0,05 FFM [kg] 55,3 51,9 60,1 p<0,05 Obwód pasa [cm] 93,4 90,4 97,7 p<0,05 TC [mg/dl] 228,3 233,0 221,5 p<0,05 LDL [mg/dl] 141,6 141,2 142,0 p<0,05 HDL [mg/dl] 62,9 66,7 57,5 p<0,05 TG [mg/dl] 171,2 158,2 190,2 p<0,05 Palacze [%] 18,7 15,6 23,2 p<0,05 Ciśnienie tętnicze [%] 61,7 62,9 60,0 p<0,05 Cukrzyca [%] 16,0 15,2 17,1 p<0,05 Rysunek 1. Odsetki badanych z żadną lub z 1, 2, 3, 4, 5 składowymi zespołu metabolicznego w populacji pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lipidowych w badaniu LIPIDOGRAM 5 LAT stanowi w jakimś sensie ograniczenie badań epidemiologicznych w tym zakresie. Ponadto utrudnia porównywanie częstości jego występowania w różnych krajach i częściach świata. W Polsce obserwacje dotyczące zespołu metabolicznego zawarto w wynikach kilku badań poświęconych czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego: Pol-MONICA Warszawa (2001), NATPOL-PLUS (2002), WOBASZ (2004). W badaniu Pol-MONICA Warszawa, moni- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 65

10 Rysunek 2. Porównanie odsetek badanych kobiet i mężczyzn z żadną lub z 1, 2, 3, 4, 5 składowymi zespołu metabolicznego w populacji pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lipidowych (badanie LIPIDOGRAM 5 LAT) Rysunek 3. Porównanie odsetek leczonych farmakologicznie i niefarmakologicznie z powodu zaburzeń lipidowych z żadną lub z 1, 2, 3, 4, 5 składowymi zespołu metabolicznego w populacji pacjentów badania LIPIDOGRAM 5 LAT torującym stan zdrowia osób w wieku lat, stwierdzono występowanie zespołu metabolicznego u 20% mężczyzn i 19% kobiet. 3 Odsetki te były odpowiednio dwukrotnie wyższe u mężczyzn i trzykrotnie wyższe u kobiet w porównaniu z podobnymi obserwacjami przeprowadzonymi na tym terenie w 1988 roku. W badaniu NATPOL-PLUS, obejmującym ogólnopolską grupę badanych ( 18 r.ż.), obserwowano występowanie zespołu metabolicznego u ponad 20% badanych. 4 W projekcie WOBASZ kryteria zespołu metabolicznego wg Raportu ATP III (2001) z modyfikacją z 2005 roku spełniało 23% mężczyzn i 20% kobiet. 5 Wyniki badania LIPIDOGRAM2004 w niniejszej publikacji dotyczą populacji osób leczonych z powodu zaburzeń lipidowych, stąd odsetki mężczyzn i kobiet z co najmniej trzema kryteriami zespołu (39% vs 32%) są wyższe od powyżej prezentowanych badań. Niemniej z porównania wyników polskich obserwacji, opisujących częstość występowania zespołu metabolicznego, widać wyraźnie, iż zjawisko to wykazuje tendencję narastającą, przez co przypomina dynamikę tego procesu w innych krajach Europy, USA i Azji. 66 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

11 Wnioski Znaczne rozpowszechnienie zespołu metabolicznego i wzrost częstości jego występowania stanowi duże zagrożenie w zakresie stanu zdrowia społeczeństwa. Istnieje konieczność podjęcia radykalnych działań prewencyjnych i terapeutycznych w celu ograniczenia tego zjawiska. Piśmiennictwo 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112(17): Broda G, Szcześniewska D, Rywik S. Częstość występowania zespołu metabolicznego w populacji osób dorosłych Warszawy. Medycyna Metabol 2003;7: Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Bandosz P. Zespół metaboliczny w Polsce. Kardiol Pol 2005;62 (supl. 2): Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Sygnowska E, Biela U, Drygas W, Tykarski A, Kozakiewicz K, Broda G. Epidemiologia zespołu metabolicznego w Polsce. Kardiol Pol 2005;63:6. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 67

12 DZ.3 Ocena efektywności leczenia farmakologicznego u pacjentów z zaburzeniami lipidowymi w świetle wyników ogólnopolskiego badania epidemiologicznego LIPIDOGRAM 5 LAT* Assessment of effectiveness of the pharmacological therapy of patients with dyslipidemia, according to the results of Polish national epidemiologic study LIPIDOGRAM 5 years Jacek Jóźwiak 1, Mirosław Mastej 7, Witold Lukas 2, Wiesława Piwowarska 3, Ewa Konduracka 3, Andrzej Tykarski 4, Władysław Grzeszczak 5, Adam Windak 6, Katarzyna Rygiel 2, Beata Boruta 1 1 Śląskie Laboratoria Analityczne, Katowice, 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, 3 Klinika Choroby Wieńcowej CMUJ, Kraków, 4 Katedra i Klinika Hipertensiologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, Poznań, 5 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, 6 Pracownia Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CMUJ, Kraków, 7 Komitet Sterujący LIPIDOGRAM 2004 Słowa kluczowe: dyslipidemia, leczenie dyslipidemii, masowe badania przesiewowe, medycyna rodzinna Key words: dyslipidemia, treatment of dyslipidemia, mass screening tests, family practice Streszczenie: Cel badania. Ocena skuteczności postępowania hipolipemicznego w zależności od wyboru strategii terapii farmakologicznej. Materiał i metoda. Do badania włączono osób (8269 leczonych z powodu zaburzeń lipidowych) objętych opieką 675 lekarzy rodzinnych z całej Polski (z 444 miast). Kryteria włączenia: wiek >30 lat i uczestnictwo w 5-letniej obserwacji. W surowicy krwi pobranej na czczo dokonano pomiarów lipidogramu krwi (TC, LDL, HDL, TG, nie-hdl) oraz przeprowadzono badanie ankietowe w zakresie sposobu leczenia zaburzeń lipidowych. Wyniki. Leczenie statynami częściej stosowały kobiety niż mężczyźni (60% vs 40%). Wśród kobiet i mężczyzn stosujących fibraty obserwowano podobne odsetki badanych. W całej badanej populacji leczenie farmakologiczne (w porównaniu z leczeniem niefarmakologicznym) przynosiło największy efekt w ocenie średnich stężeń TC, LDL i nie-hdl, mniejszy zaś w przypadku stężeń HDL i TG. Najniższe średnie stężenia TC, LDL, TG i nie-hdl obserwowano u leczonych simwastatyną, nieco wyższe średnie stężenia odnotowano w przypadku leczenia innymi statynami (lowastatyna, atorwastatyna, fluwastatyna), najwyższe zaś stężenia w przypadku leczenia fibratami. Średnie stężenia HDL były porównywalne w przypadku stosowania simwastatyny, innych statyn czy fibratu. Wśród leczonych statynami rekomendowane stężenia TC osiągnęło około 35%, LDL około 55%, HDL około 96%, TG około 55% badanych. W porównaniu z innymi statynami najwyższe odsetki osób z rekomendowanymi stężeniami parametrów lipidogramu obserwowano u leczonych simwastatyną. Wnioski. Leczenie farmakologiczne z zastosowaniem statyn (a zwłaszcza simwastatyny) skutecznie redukuje wartości parametrów lipidogramu. Ocena odsetków leczonych nieosiągających wartości rekomendowanych przemawia jednak za wdrożeniem mechanizmów skuteczniejszego monitorowania terapii. Abstract: Aim. Assessment of efficacy of the hypolipemic management, depending on the choice of pharmacological treatment strategy. Material and methods. In this study a total number of subjects (8269 of whom were treated for dyslipidemia) was included. All the subjects were under the care of 675 family physicians, located nationwide in Poland (in 444 cities). Inclusion criteria were: age >30 years and participation in a 5-year observational study. In serum obtained from fasting blood samples, the measurements of lipid panel (TC, LDL, HDL, TG, and non-hdl) were performed. In addition, a survey was conducted, regarding therapeutic methods for dyslipidemia. Results. A therapy with statins was more frequently used by women than by men (60% vs. 40%, respectively). Among women and men treated with fibrates, similar percentages were noted. In the whole population examined, a pharmacological treatment (in comparison to the non-pharmacological one) resulted in higher effect on average concentrations of TC, LDL and non-hdl, but in lower effect, with regard to the concentrations of HDL and TG. The lowest average concentrations of TC, LDL, TG, and non-hdl were observed in subjects treated with simvastatin. Somewhat higher average concentrations of the lipid panel fractions were recorded in case of therapies with some other statins (lovastatin, atorvastatin, fluvastatin), but the highest concentrations were noted in case of the therapy with fibrates. Average concentrations of HDL were * Badanie sponsorowane przez firmę SCHWARZ PHARMA GRUPA UCB. 68 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

13 comparable in cases of therapy with simvastatin, other statins and fibrates. Among subjects treated with statins, the recommended concentrations: of TC were achieved by approximately 35%, of LDL by 55%, of HDL by 96%, and of TG by 55% in the examined subjects. In comparison to other statins, the highest percentage of individuals with the recommended levels of lipid panel parameters was observed among subjects treated with simvastatin. Conclusions. A pharmacological treatment with statins (particularly simvastatin) is effective in reduction of the abnormal values of lipid panel parameters. However, an assessment of percentages among the subjects treated, but not achieving the recommended target values of lipid fractions, calls for implementing more efficacious mechanisms for monitoring the results of hypolipemic therapy. Adres do korespondencji: Dr n. med. Jacek Jóźwiak, Śląskie Laboratoria Analityczne Sp. z o.o., Katowice, ul. Żelazna 1, tel.: , fax: , jacek.jozwiak@sla.com.pl Wstęp Badania obserwacyjne w różnych populacjach wskazują na ścisły związek stężenia cholesterolu (i jego frakcji) w osoczu krwi z ryzykiem choroby wieńcowej. Stąd zaburzenia lipidowe powinny być intensywnie leczone tak, aby ograniczać postęp miażdżycy oraz zmniejszać częstość klinicznych postaci chorób naczyniowych. W terapii dyslipidemii największą wartość przypisuje się tym lekom, których przyjmowanie wiąże się z redukcją zgonów ogółem, tzn. z przedłużeniem życia. Do takich leków niewątpliwie należą statyny. Jak wynika z metaanalizy CTT, zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 1,0 mmol/l (38,7 mg/dl) wiąże się ze zmniejszeniem częstości zgonów ogółem o około 12% (w uwzględnionych badaniach klinicznych stężenie frakcji LDL we krwi zmniejszyło się średnio o 1,0 mmol/l). 1 W innych metaanalizach Cheung i wsp. stwierdzili zmniejszenie częstości zgonów ogółem o 15%, zaś Studer i wsp. o 13%. 2,3 Ostatni autorzy ocenili ponadto wpływ statyn w prewencji pierwotnej i wtórnej, gdzie względne zmniejszenie ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny wyniosło odpowiednio 14%. Indywidualne efekty stosowania prawastatyny oceniano w badaniu LIPID, PROSPER i ALLHAT-LLT. Efekty terapii fluwastatyną ujęto w wynikach obserwacji LIPS, zaś terapii atorwastatyną w wynikach badań: ASCOTT-LLA i CARDS. W przypadku stosowania simwastatyny skuteczność i korzyści płynące z jej stosowania zostały precyzyjnie oszacowane w badaniach 4S i HPS. 4,5 Materiał i metoda Do badania włączono osób (8269 leczonych z powodu zaburzeń lipidowych) objętych opieką 675 lekarzy rodzinnych z całej Polski (444 miast). Kryteria włączenia: wiek Tabela I. Porównanie średnich stężeń parametrów lipidogramu w populacji leczonych niefarmakologicznie/ farmakologicznie z powodu zaburzeń lipidowych w badaniu LIPIDOGRAM 5 LAT (A aktywność fizyczna, D dieta, S statyna, IS inna statyna, F fibrat) Średnie stężenia [mg/dl] TC LDL HDL TG nie-hdl Populacja cała 224,08 (±44,73) 130,41 (±39,48) 63,50 (±15,30) 146,24 (±69,75) 160,58 (±42,86) P. nieleczonych 220,09 (±41,45) 127,97 (±37,29) 64,04 (±15,25) 137,66 (±66,54) 156,05 (±40,25) P. leczonych 228,32 (±47,61) 133,04 (±41,56) 62,94 (±15,34) 155,46 (±71,92) 165,39 (±44,97) L. niefarmakologicznie (A + D) 235,11 (±43,28) 146,09 (±55,43) 64,81 (±15,53) 159,53 (±92,32) 170,31 (±41,07) L. farmakologicznie (S + IS + F) 226,23 (±48,55) 140,03 (±63,81) 62,38 (±15,25) 174,14 (±140,07) 163,86 (±45,80) PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 69

14 Rysunek 1. Porównanie średnich stężeń LDL-cholesterolu w populacji leczonych niefarmakologicznie/farmakologicznie z powodu zaburzeń lipidowych badanie LIPIDOGRAM 5 LAT (A aktywność fizyczna, D dieta, S statyna, IS inna statyna, F fibrat) Rysunek 2. Porównanie ponadnormatywnych odsetek LDL-cholesterolu (>130 mg/dl) w populacji leczonych niefarmakologicznie/farmakologicznie z powodu zaburzeń lipidowych badanie LIPIDOGRAM 5 LAT (A aktywność fizyczna, D dieta, S statyna, IS inna statyna, F fibrat) >30 lat i uczestnictwo w 5-letniej obserwacji. W surowicy krwi pobranej na czczo dokonano pomiarów lipidogramu krwi (TC, LDL, HDL, TG, nie-hdl) oraz przeprowadzono badanie ankietowe w zakresie sposobu leczenia zaburzeń lipidowych. Normy parametrów lipidogramu oparto na wytycznych Raportu ATP III. Badania wykonano w jednym ogólnopolskim laboratorium centralnym. Wyniki Leczenie statynami częściej stosowały kobiety niż mężczyźni (60% vs 40%). Wśród kobiet i mężczyzn stosujących fibraty obserwowano podobne odsetki badanych. W całej badanej populacji leczenie farmakologiczne (w porównaniu z leczeniem niefarmakologicznym) przynosiło największy efekt w ocenie 70 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

15 Rysunek 3. Porównanie ponadnormatywnych odsetek LDL-cholesterolu (>100 mg/dl) w populacji leczonych niefarmakologicznie/farmakologicznie z powodu zaburzeń lipidowych badanie LIPIDOGRAM 5 LAT (A aktywność fizyczna, D dieta, S statyna, IS inna statyna, F fibrat) średnich stężeń TC, LDL i nie-hdl, mniejszy zaś w przypadku stężeń HDL i TG. Wartości te były znamienne statystycznie p<0,05 (Tabela I). Najniższe średnie stężenia TC, LDL, TG i nie-hdl obserwowano u leczonych simwastatyną, nieco wyższe średnie stężenia odnotowano w przypadku leczenia innymi statynami (lowastatyna, atorwastatyna, fluwastatyna), najwyższe zaś stężenia w przypadku leczenia fibratami średnie stężenia LDL cholesterolu przedstawiono na Rysunku 1. Średnie stężenie HDL były porównywalne w przypadku stosowania simwastatyny, innych statyn czy fibratu. Wśród leczonych statynami rekomendowane stężenia TC (<200 mg/dl) osiągnęła około 1/3 badanych, zaś w przypadku LDL (<130 mg/dl) i TG (<150 mg/dl) ponad 1/2 badanych. Stwierdzono ponad 1/4 badanych z prawidłowymi wynikami LDL<100 mg/dl (Rysunek 2 i Rysunek 3). Odsetki osób z rekomendowanymi stężeniami HDL wyniosły ponad 95%. W porównaniu z innymi statynami najwyższe odsetki osób z rekomendowanymi stężeniami parametrów lipidogramu obserwowano u leczonych simwastatyną. Dyskusja Świadomość występowania zaburzeń lipidowych w Polsce jest wciąż niewystarczająca. Większość Polaków nie wie, iż ma zbyt wysokie stężenie cholesterolu we krwi. Ocenia się, że najwyżej co trzeci chory, u którego stwierdzono zaburzenia lipidowe, jest leczony skutecznie. Symulacje statystyczne sugerują, iż w najbliższych 10 latach zawał serca może dotknąć w Polsce blisko 750 tysięcy osób w wieku od 30 do 70 lat. Wdrożenie skutecznego leczenia hipercholesterolemii mogłoby zmniejszyć tę liczbę nawet o 160 tysięcy. Statyny leki obniżające poziom cholesterolu to obecnie standard w leczeniu hipercholesterolemii. Niestety w Polsce przyjmuje je ciągle zbyt mało osób, zaś pacjenci, u których rozpoczęto leczenie preparatami statyn, otrzymują zwykle zbyt niskie ich dawki. Niemal 95% recept wypisywanych jest nadal na najmniejsze dawki statyn 10 mg i 20 mg. Sytuację pogarsza dodatkowo częsty zwyczaj dzielenia przepisanych tabletek w celu obniżenia kosztów leczenia oraz zaniechanie terapii w przypadku osiągania przez pacjentów satysfakcjonujących poziomów stężeń parametrów lipidogramu. Skuteczne i długofalowe obniżanie wysokiego stężenia cholesterolu wymaga nie tylko leczenia farmakologicznego, ale także zmiany przyzwyczajeń dietetycznych oraz stylu życia. Niezmiernie ważne są tu działania prewencyjne, w tym edukacja pacjentów i szeroki dostęp do badań przesiewowych, a w przypadku zainicjowanego leczenia farmakologicznego do okresowych badań kontrolnych. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 71

16 Wnioski Leczenie farmakologiczne z zastosowaniem statyn (a zwłaszcza simwastatyny) skutecznie redukuje wartości parametrów lipidogramu. Ocena odsetków leczonych nieosiągających wartości rekomendowanych przemawia jednak za wdrożeniem mechanizmów skuteczniejszego monitorowania terapii. Piśmiennictwo 1. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366: Cheung BMY, Lauder IJ, Lau CP, Kumana CR. Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes. Br J Clin Pharmacol 2004;57: Studer M, Briel M, Leimenstoll B, Glass TR, Bucher HC. Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review. Arch Inter Med 2005;165: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360: PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

17 DZ.4 Program poprawy jakości opieki nad pacjentami leczonymi doustnymi antykoagulantami (DAK) w Akademickiej Praktyce Medycyny Rodzinnej w Białymstoku Quality of care improvement program of patients on oral anticoagulant therapy in Academic Family Medicine Practice in Białystok Alicja Małgorzata Ołtarzewska 1,2, Jolanta Sawicka-Powierza 1,2 1 Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 2 Akademicka Praktyka Medycyny Rodzinnej w Białymstoku Słowa kluczowe: doustne antykoagulanty, coagulocheck, INR, TTR, program poprawy jakości, podstawowa opieka zdrowotna Key words: oral anticoagulants, coagulocheck, INR, TTR, quality improvement program, primary care Streszczenie: Doustne antykoagulanty (DAK) są powszechnie stosowane od 60 lat w leczeniu i zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej oraz w celu zapobiegania zatorom systemowym. Liczba pacjentów, którym są zapisywane, stale rośnie. Ich stosowanie niesie problemy wynikające z: 1) wąskiego zakresu terapeutycznego DAK; 2) zróżnicowanej osobniczo odpowiedzi na tę samą dawkę; 3) wielu interakcji z innymi lekami i pożywieniem; 3) trudności z prawidłowym dawkowaniem wynikających z niestosowania się pacjentów do zaleceń oraz złej komunikacji między lekarzem a pacjentem. Pacjenci przewlekle przyjmujący DAK wymagają szczególnej uwagi i ciągłej edukacji, aby uniknąć powikłań krwotocznych lub zakrzepowo-zatorowych. Poniższa praca przedstawia program poprawy jakości nad pacjentami przewlekle przyjmującymi DAK w Akademickiej Praktyce Medycyny Rodzinnej w Białymstoku. Celem programu jest zwiększenie liczby pacjentów z INR w zakresie terapeutycznym wyrażone przez Time in Therapeutic Range (TTR) obliczony metodą Rosendaala. W naszej praktyce do pomiarów INR mamy zamiar używać urządzenia Coagulocheck. Spodziewamy się wzrostu odsetka TTR. Abstract: Oral anticoagulants (OAC) have been commonly used for 60 years for treatment and prevention of venous thromboembolism and for prevention of systemic embolism. They are prescribed to a steadily increasing number of patients as a long-life therapy. Their use in clinical practice is problematic because of the following reasons: 1) they have a narrow therapeutic window; 2) they exhibit considerable variability in dose response among subjects; 3) they are subjects to interactions with drugs and diet; 4) they have problems in dosing as a result of patients nonadherence and miscommunication between the patient and doctor. Patients on long-life OAC therapy require special attention and ongoing education to avoid hemorrhagic or thromboembolic events. This paper presents quality improvement program of the patients on long-life OAC therapy in Akademicka Praktyka Medycyny Rodzinnej in Bialystok. The objective of the program is to increase the number of patients with INR in therapeutic range, expressed as a Time in Therapeutic Range (TTR) calculated Rosendaal Method. We are going to use Coagulocheck to measure INR in our practice. We expect to bring up the percentage of TTR. Adres do korespondencji: dr n. med. Alicja Małgorzata Ołtarzewska, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UM w Białymstoku, Białystok, ul. Mieszka I 4B, tel , fax ,, oltar@ amb.edu.pl Uzasadnienie wyboru tematu W naszej poradni obserwujemy stały wzrost liczby pacjentów przyjmujących DAK. W leczeniu stosowany jest acenokumarol (Acenocumarol WZF, Sintrom, Syncumar) lub warfaryna (Warfin). Leki te stosowane są przewlekle czyli do końca życia w leczeniu i zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej oraz w zapobieganiu zatorom systemowym u chorych z migotaniem przedsionków, z wadami zastawkowymi i protezami mechanicznymi zastawek serca. Innymi wskazaniami są zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-za- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 73

18 torowym w zawale mięśnia sercowego, gdzie okres leczenia wynosi do 3 miesięcy, w chorobie wieńcowej do 4 lat, po wszczepieniu biologicznych zastawek serca do 3 miesięcy oraz po niektórych zabiegach ortopedycznych od 10 do 35 dni. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Angiologicznego pacjenci poddawani terapii DAK powinni badać Znormalizowany Międzynarodowy Współczynnik INR co cztery tygodnie. 1,2,4 Zakres terapeutyczny INR dla pacjentów z wszczepioną mechaniczną zastawką serca powinien wynosić od 2,5 do 3,5, natomiast w przypadku pozostałych wskazań od 2 do 3. Zbyt niska wartość INR może być przyczyną powikłań zakrzepowo-zatorowych, zbyt wysoka grozi powikłaniami krwotocznymi. Wykrycie niepożądanej wartości współczynnika INR powinno wiązać się z modyfikacją dawki DAK. 1,2,4 Celem niniejszego programu jest zwiększenie liczby pacjentów z INR na poziomie terapeutycznym przez jak najdłuższy czas i przez to zmniejszenie u nich ilości powikłań krwotocznych lub zakrzepowo-zatorowych. Wskaźnik: INR oraz obliczony na podstawie zmieniających się wartości INR w czasie Time in Therapeutic Range (TTR), czyli średni czas, kiedy INR był w zakresie terapeutycznym wyrażony w procentach metodą Rosendaala. 3 Kryterium: INR w zakresie terapeutycznym (tzn. od 2 do 3 lub od 2,5 do 3,5 w zależności od jednostki chorobowej). 1,2,4 Standard: Średnia wartość TTR co najmniej 60% u wszystkich pacjentów leczonych DAK. Ocena opieki Rozpoczęcie terapii doustnymi anykoagulantami (DAK) jest najczęściej inicjowane przez lekarzy specjalistów: kardiologów, kardiochirurgów, angiologów, hematologów. Z naszych obserwacji wynika, że pacjenci nie zawsze są informowani na temat terapeutycznych wartości INR, interakcji DAK z innymi lekami i pożywieniem oraz możliwych powi- Elementy planu poprawy jakości Zawartość Cel Bariery Interwencje Zadania poszczególnych osób Środki Harmonogram System przeglądowy Poprawa jakości opieki nad pacjentami przyjmującymi DAK. Zwiększenie czasu, w którym pacjenci leczeni DAK mają INR w zakresie terapeutycznym. Trudności z rejestracją wszystkich wyników INR u podopiecznych ze względu na rozproszenie opieki nad nimi w różnych poradniach specjalistycznych. Pomiar INR raz w miesiącu. Rejestracja wyników. Edukacja pacjentów (broszury informacyjne, konsultacja z lekarzem lub pielęgniarką). Analiza przyczyn nieprawidłowych wyników. Obliczenie TTR. Wszystkie pielęgniarki praktyki i pielęgniarki środowiskowe. Wszyscy lekarze (edukacja, modyfikacja dawek DAK). Jeden lekarz odpowiedzialny za koordynację programu i obliczanie TTR. Aparat Coagulocheck, paski diagnostyczne, broszury edukacyjne, rejestr pacjentów z wynikami INR. Pierwszy miesiąc: identyfikacja pacjentów przewlekle leczonych DAK, sporządzenie ich rejestru. Szkolenie personelu na temat celu programu i sposobu jego przeprowadzenia oraz uczenie obsługi aparatu Coagulocheck. Następne 6 miesięcy: przeprowadzenie programu. Po pierwszych dwóch miesiącach sprawdzenie rejestru leczonych DAK zgłaszających się samodzielnie do lekarzy rodzinnych bez wezwań oraz liczby pomiarów INR na pacjenta. Na tej podstawie ewentualna decyzja co do potrzeby aktywnego szukania kontaktu z pacjentami, np. telefonicznie. 74 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2

19 kłań wynikających z nieprawidłowej wartości INR. Pacjenci po ustaleniu indywidualnej dawki DAK powinni co najmniej raz w miesiącu mieć wykonywane badanie INR. 1,2,4 Niektóre poradnie specjalistyczne wydają stałe zlecenia na wykonywanie tego badania, a inne nie. W najgorszej sytuacji są osoby mieszkające w dużej odległości od laboratorium obsługującego poradnię specjalistyczną. Wtedy najlepszą dla nich formą opieki jest kontrola INR w poradni lekarza rodzinnego aparatem Coagulocheck. Jest to przenośny aparaty przypominający glukometr, który poprzez badanie nasączonego krwią paska diagnostycznego wyświetla wynik INR. Nasza poradnia posiada taki sprzęt. Poprawa jakości Wyodrębnienie wszystkich pacjentów przyjmujących DAK. Utworzenie ich rejestru. Rozdanie tym pacjentom broszur informacyjnych na temat stosowania DAK. 4 Wykonywanie tego badania w naszej poradni przy użyciu Coagulocheck pacjentom, którzy nie mają zleceń z poradni specjalistycznych. Odnotowywanie wszystkich wyników INR (gdziekolwiek były wykonane) i dat ich wykonania. Analiza wszystkich przypadków nieprawidłowych wartości INR przeprowadzona wspólnie przez lekarza i pacjenta. Próba znalezienia przyczyn, zmiana dawki leku, edukacja pacjenta, skierowanie na ponowne badanie INR. Ponowna ocena Po 6 miesiącach trwania programu obliczenie na podstawie posiadanych wartości INR wskaźnika Time in Therapeutic Range (TTR) dla każdego pacjenta oddzielnie, a następnie średniej dla wszystkich i porównanie z przyjętym na początku standardem opieki. Objęcie szczególną opieką (edukacja, większa częstotliwość pomiarów INR) pacjentów z najniższym TTR. Piśmiennictwo 1. Ansell J, Jacobson A, Levy J i wsp. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol 2005;99,1: Psuja P. Konieczność edukacji chorych leczonych doustnym antykoagulantem. Acta Haematol Pol 2001;32, supl. 1: Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;39: Sawicka-Powierza J, Jaromin J, Kłoczko J. Doustne antykoagulanty. Lek Rodz 2007;12,9(121): Zawilska K, Brożek J, Jaeschke R i wsp. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med Prakt 2005;6 (supl.). PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2 75

20 DZ.5 Wiedza o zasadach wyrywania zębów wśród pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami Knowledge of patients undergoing oral anticoagulant treatment about the safety of dental extractions Jolanta Sawicka-Powierza 1, Irena Rutkowska 2, Alicja Małgorzata Ołtarzewska 1 1 Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 2 Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Słowa kluczowe: doustne antykoagulanty, leczenie przeciwkrzepliwe, ekstrakcje zębów Key words: oral anticoagulants, anticoagulant therapy, dental extractions Streszczenie: Doustne antykoagulanty (DAK) są najczęściej stosowaną grupą leków w leczeniu przeciwkrzepliwym. Opieka nad pacjentami leczonymi DAK prowadzona jest przez różne poradnie specjalistyczne i lekarzy rodzinnych. Niepowikłane ekstrakcje zębów u większości pacjentów należy wykonywać bez przerywania leczenia DAK. W przypadku ekstrakcji pojedynczego zęba u osoby z ryzykiem istotnego krwawienia oraz rozległych zabiegów stomatologicznych (ekstrakcja kilku zębów lub zabiegi periodontologiczne), gdy wymagane jest odstawienie DAK, postępowanie z chorymi należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe biorąc pod uwagę czynniki ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych oraz zakrzepowo-zatorowych. Celem naszej pracy była ocena wiedzy na temat zasad wyrywania zębów u pacjentów leczonych DAK oraz zebranie informacji na temat postępowania lekarzy z tymi chorymi. Ze 166 (100%) osobami przyjmującymi DAK przeprowadzono wywiady przy użyciu specjalnie opracowanego przez autorów pracy kwestionariusza ankiety. Informacje na temat postępowania przy wyrywaniu zęba otrzymało tylko 81 (48,8%) badanych. 57 (34,3%) ze 166 badanych miało wykonaną ekstrakcję zęba w trakcie leczenia DAK. W 34 (60%) przypadkach ekstrakcji decyzję o postępowaniu podjął lekarz prowadzący leczenie przeciwkrzepliwe. W pozostałych 23 (40%) przypadkach decyzję o postępowaniu podjął lekarz dentysta, z czego 11 (19%) decyzji było zgodnych z obowiązującymi wytycznymi, natomiast w 12 (21%) przypadkach ekstrakcje zęba wykonane były nieprawidłowo w trakcie leczenia DAK i bez kontroli INR przed zabiegiem. Wiedza na temat postępowania w przypadku konieczności wyrwania zęba wśród chorych leczonych DAK jest niedostateczna. Istotna jest edukacja pacjentów, a także współpraca lekarzy specjalistów, rodzinnych i dentystów w zakresie leczenia stomatolgicznego wśród chorych leczonych DAK. Abstract: Oral anticoagulants (OAC) are commonly used for anticoagulant therapy. Patients on OAC treatment are under the care of doctors of different specialization including general practitioners. In most cases ge neral dental treatment and straightforward single dental extractions should be performed without discontinuing OAC. Prior to undergoing single extraction in patients with a risk of major bleeding and invasive procedures such as tooth extraction or dental surgery should consult with a physician specializing in the use of anticoagulants to discuss the treatment and to assess the risk of both bleeding and thromboembolism. The aim of our study was to evaluate patients knowledge how to perform teeth extractions among the patients on OAC therapy and to provide information about management of these patients. One hundred sixty six (100%) patients were included in this study and were interviewed using a questionnaire specifically prepared by the authors. Eighty one (48.8%) patients received the information how to behave in case of teeth extraction. Fifty seven (34.3%) of one hundred and sixty six has had teeth extraction during OAC therapy. In thirty four (60%) cases the decision was made by physicians. In twenty three (40%) cases decision was made by dentists. Eleven (19%) of them were appropriate and twelve (21%) performed during OAC therapy without INR examination before extraction, were not. Level of patients knowledge about the safety of dental extraction during OAC treatment was very low. Patients education seems to be very important as well as cooperation between specialists, family doctors and dentists. Adres do korespondencji: dr n. med. Jolanta Sawicka-Powierza, Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Białystok, ul. Mieszka I 4B, tel.: , fax: , jolasawicka@gmail.com 76 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, CZERWIEC 2008, VOL. X, Nr 2