Choroby zapalne jelit (inflammatory bowel disease - IBD): na przykładzie choroby Leśniowskiego-Crohna

Transkrypt

1 Choroby zapalne jelit (inflammatory bowel disease - IBD): na przykładzie choroby Leśniowskiego-Crohna Wstęp Ogólne informacje na temat chorób zapalnych jelit, objawów i leczenia Do nieswoistych chorób zapalnych jelit (inflammatory bowel disease - IBD) zaliczamy dwie jednostki chorobowe: chorobę Leśniowskiego-Crohna (crohn disease CD) oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa CU). Są to choroby przewlekłe z okresami zaostrzeń i remisji, o nie do końca poznanym pochodzeniu, które mogą być przyczyną istotnych dolegliwości tj. biegunka, bóle brzucha, krwawienie, niedokrwistość i spadek masy ciała. Farmakologiczne leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD) jest trudne i nakierowane na zahamowanie ogólnej odpowiedzi zapalnej. Nie ma jednak leków, które zapewniałyby całkowite zniesienie tej odpowiedzi, a u poszczególnych pacjentów odpowiedź na lek może być ograniczona i trudna do przewidzenia. Cele farmakoterapii w tych chorobach obejmują: 1) opanowanie zaostrzeń choroby, 2) podtrzymanie remisji* oraz 3) leczenie powikłań * remisja - okres schorzenia, który charakteryzuje się brakiem objawów chorobowych; określenie to jest stosowane w odniesieniu do chorób przewlekłych o przebiegu nawracającym Mimo, że istnieją poważne różnice między chorobą Leśniowskiego-Crohna, a wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego związane z postępowaniem terapeutycznym, to główne zasady dotyczące leczenia i stosowanych leków są podobne. W obu chorobach stosuje się leki z grupy aminosalicylanów, glukokortykosteroidy, a także leki immunosupresyjne i/lub biologiczne. W chorobie Leśniowskiego-Crohna ważna jest także odpowiednia dieta, szczególnie w okresach zaostrzenia choroby. W niniejszym opracowaniu, ze względu na pewne podobieństwa w.w. chorób, skupimy się na omówieniu jednej choroby tzn. choroby Leśniowskiego-Crohna, natomiast druga choroba tzn. wrzodziejące zapalenie jelita grubego będzie przedstawiona tylko na zasadzie różnic w objawach i leczeniu.

2 1. Definicja choroby Leśniowskiego-Crohna i objawy Choroba Leśniowskiego-Crohna - jest to przewlekły, nieswoisty proces zapalny ściany przewodu pokarmowego i może obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego (od jamy ustnej do odbytu), ale najczęściej lokalizuje się w końcowej części jelita cienkiego i oraz początkowej jelita grubego (Rys.1). Rys.1 Przewód pokarmowy Objawy zależą od lokalizacji, rozległości oraz stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym i obejmują m.in. biegunkę, ból brzucha, mogą występować ropnie, przetoki wewnętrzne i zewnętrzne, a czasami zaparcia.

3 2. Przegląd najczęściej stosowanych leków w chorobie Leśniowskiego- Crohna Zalecenia ogólne W leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna stosuje się najczęściej: 1) glukokortykosteroidy prednizon (Encorton), prednizolon (Encortolon) 2) leki immunosupresyjne azotioprynę (Imuran, Azathioprine VIS), merkaptopurynę (Mercaptopurinum VIS) 3) leki biologiczne infliksymab (Inflectra, Remicade), adalimumab (Humira) 4) aminosalicylany (tylko w przypadku łagodnych zmian w jelicie grubym) sulfosalazynę (Salazopyrin EN, Sulfosalazin Krka), mesalazynę (Pentasa, Salofalk, Asamax) 1. Glukokortykosteroidy Lekami pierwszego wyboru w osiąganiu remisji w chwili rozpoznania choroby są steroidy. W postaci łagodnej lub umiarkowanej o lokalizacji krętniczo-kątniczej czyli początku jelita grubego (Rys.2), leczenie można rozpocząć od budezonidu (Entocort, Budenofalk). W postaci umiarkowanej do ciężkiej należy rozważyć włączenie steroidów doustnych o działaniu układowym (w dawce odpowiadającej 0,75 1mg/kg masy ciała prednizonu). Rys. 2 Jelito grube Ze względu na poważne, działania niepożądane steroidoterapii, leczenie powinno być prowadzone jak najkrócej. Terapia dawką inicjującą powinna trwać nie dłużej niż 4

4 tygodnie, po czym należy rozpocząć stopniową redukcję dawki aż do całkowitego odstawienia leku. Zaleca się zakończenie leczenia steroidami w ciągu 12 tygodni. W przypadku gdyby lekarz przepisał kortykosteroidy do stosowania dłuższego niż zazwyczaj, farmaceuta musi być świadomy, że wchodzą one w interakcje z innymi lekami takimi jak glikozydy nasercowe, diuretyki i fenytoina. W razie steroidooporności*, steroidozależności** lub nietolerancji steroidów należy zastosować leki immunosupresyjne lub biologiczne w monoterapii lub w skojarzeniu. Na każdym etapie terapii należy także rozważyć leczenie operacyjne. * Steroidooporność oznacza brak odpowiedzi na czterotygodniowe leczenie sterydem (prednizonem lub jego równoważnikiem). **Steroidozależność to brak możliwości odstawienia sterydu (prednizonu lub równoważnika) albo obniżenia dawki bez nawrotu objawów lub zaostrzenie występujące w ciągu 3 miesięcy od zakończenia leczenia. 2. Leki immunosupresyjne Leczenie immunosupresyjne tiopurynami : azatiopryna (Imuran, Azathioprine VIS) 6-merkaptopuryna (Mercaptopurinum VIS ) jest zalecane jako podstawowe w terapii podtrzymującej. Leki z tej grupy wymagają kilku tygodni stosowania, zanim ujawni się ich działanie terapeutyczne. Skuteczność leczenia tiopurynami można ocenić po co najmniej 6 tygodniach stosowania stabilnej dawki leku. W przypadku braku skuteczności lub nietolerancji tiopuryn wskazana jest weryfikacja dawkowania oraz rozważenie leczenia alternatywnego metotreksatem lub lekami biologicznymi: infliksymabem (Inflectra, Remicade) lub adalimumabem (Humira). Pacjenci leczeni tymi lekami są bardziej podatni na infekcje ze względu na możliwość wystąpienia immunosupresji*. *Immunosupresja - hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych. 3. Leki biologiczne Leki biologiczne - infliksymab (Inflectra, Remicade) i adalimumab (Humira) wykazują podobną skuteczność w indukcji i podtrzymywaniu remisji choroby Leśniowskiego-Crohna. Leczenie tymi lekami w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi daje większą szansę na osiągnięcie i utrzymanie remisji niż monoterapia. W świetle obecnych badań leczenie skojarzone do 1 roku jest uznawane za bezpieczne 4. Aminosalicylany ( 5-ASA)

5 W przypadku zmian w jelicie grubym w chorobie Leśniowskiego-Crohna, postać łagodna może być leczona za pomocą preparatów 5-ASA (Tab.1) Leki te podawane w postaci wlewek lub czopków są często znacznie bardziej odpowiednie w ostrych zaostrzeniach - szczególnie, gdy stan zapalny obejmuje odbyt lub dystalny (końcowy) odcinek jelita grubego. Tabela1 - charakterystyka dostępnych aminosalicylanów Aminosalicylan Miejsce uwalniania leku Działania niepożądane Dostępne postacie leku Mesalazyna (Asamax, Salofalk) Końcowy odcinek jelita cienkiego i jelito grube Nudności, biegunka, wysypka i bóle głowy Tabletki dojelitowe, czopki Mesalazyna (Pentasa) Uwalniana w sposób ciągły od dwunastnicy do odbytnicy Nudności, biegunka, wysypka i bóle głowy Tabletki o przedłużonym uwalnianiu, zawiesina doodbytnicza, granulat o przedłużonym uwalnianiu i czopki Sulfosalazyna (Salazopyrin EN, Sulfasalazin Krka) Okrężnica (jelito grube) Choroby krwi, utrata apetytu, ból głowy, gorączka, kaszel, zaburzenia żołądkowe, nudności, bóle stawów Tabletki dojelitowe 3. Żywienie w chorobie Leśniowskiego-Crohna Niestety, nie istnieją dietetyczne metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Niemniej obowiązują pewne zasady żywieniowe, których znajomość może pomóc w łagodzeniu objawów choroby i poprawić stan odżywienia pacjenta. Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia Ogromnym wyzwaniem dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest zapobieganie utracie wagi i niedoborom pokarmowym. Przyjmowane substancje odżywcze są bowiem tracone ze względu na występujące biegunki i wymioty. Jedzenie powinno być zatem wysokokaloryczne i zawierające wszystkie makro- i mikroelementy oraz witaminy. Należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią podaż żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego, niezbędnych do tworzenia krwinek czerwonych, a także cynku i wapnia. Nietolerancja laktozy Dobrym źródłem wapnia jest mleko, którego pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna zwykle nie mogą spożywać, gdyż wywołuje bóle brzucha, nadmiar gazów jelitowych i

6 biegunkę. W przypadku nietolerancji laktozy należy unikać mleka, twarogów, serów twardych, lodów. Można natomiast spożywać fermentowane produkty mleczne, takie jak kefiry czy jogurty, ponieważ laktoza w nich zawarta została rozłożona przez bakterie podczas procesu fermentacji. Produkty polecane w chorobie Leśniowskiego-Crohna Do produktów zalecanych pacjentom z chorobą Leśniowskiego-Crohna zalicza się: łatwostrawne drobne kasze, makarony, ryż, ziemniaki, a także warzywa i owoce, mięso drobiowe, ryby, jaja, masło, oleje roślinne. Posiłki powinny być regularne i częste (4-6 w ciągu dnia), w razie potrzeby miksowane lub przecierane. Jeśli tradycyjne posiłki nie wystarczają do utrzymania właściwego stanu odżywienia, do diety chorego należy włączyć specjalne wysokobiałkowe i wysokenergetyczne preparaty do żywienia medycznego, dostępne w aptece. Pomogą one w uzupełnieniu niedoborów pokarmowych. Nutridrink jest najczęściej stosowanym w Polsce doustnym preparatem odżywczym. Dostępny jest w różnych rodzajach i smakach np.: Nutridrink: wysokoenergetyczny, bez błonnika Nutridrink Yoghurt style: wysokoenergetyczny, bez błonnika, z dodatkiem jogurtu Nutridrink Protein: wysokoenergetyczny i wysokobiałkowy, bez błonnika: dla osób, którym zalecane jest zwiększone spożycia białka Remisja choroby Leśniowskiego-Crohna W okresie remisji choroby dieta powinna być jak najbardziej zbliżona do normalnej, z wyłączeniem produktów, których pacjent nie toleruje. To, które pokarmy nasilają dolegliwości jelitowe, chory jest w stanie zaobserwować samodzielnie. Należą do nich najczęściej: napoje alkoholowe, masło, margaryny, oleje, kawa, herbata, czekolada, mleko i jego przetwory, produkty wysokobłonnikowe (pieczywo pełnoziarniste, grube kasze, otręby, owoce, warzywa), warzywa wzdymające (fasola, soczewica, kapusta), czerwone mięso. Zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna W okresie bardzo silnego zapalenia, wiążącego się z niechęcią do jedzenia, silną biegunką, wymiotami i innymi dolegliwościami układu pokarmowego, lekarz podejmuje decyzję o wprowadzeniu żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.

7 Podsumowanie Wprowadzenie w.w. zasad żywieniowych oraz suplementacja jest często potrzebna w utrzymaniu odpowiedniego odżywienia pacjenta w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Specyficzne problemy żywieniowe mogą obejmować zmniejszenie ilości przyswajanego białka, płynów i elektrolitów, żelaza, braki niektórych minerałów oraz witamin tj. magnez, wapń, witamina D i kwas foliowy. Suplementacja może być doustna, podawana przez sondę lub drogą pozajelitową. Innymi potencjalnie korzystnymi składnikami diety w chorobie Leśniowskiego-Crohna są omega-3 trójglicerydy, które mogą mieć pozytywne działanie na procesy zapalne i osiąganie remisji choroby. 4. Zalecenia dla pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna Poinformuj pacjenta: Należy stosować zrównoważoną dietę i unikać pokarmów, które szkodzą pacjentowi. W zmniejszeniu dolegliwości choroby może pomóc dieta eliminująca przetwory mleczne, cukier i żywność przetworzoną (głównie ze względu na obecność dodatków) Wówczas pacjent powinien dodatkowo przyjmować suplementację wapniem i witaminą D. Przy znacznych zmianach chorobowych przewodu pokarmowego i problemów z wchłanianiem substancji odżywczych, można zalecić przyjmowanie preparatów wielowitaminowych i innych odżywczych lub specjalnych wysokobiałkowych i wysokoenergetycznych preparatów do żywienia medycznego (np. nutridrinki). Na procesy zapalne i remisję choroby pozytywne działanie może mieć przyjmowanie kwasów omega-3. Korzystne może być też stosowanie przez pacjenta probiotyków. W przypadku stwierdzonej anemii można zalecić żelazo w tabletkach. Przy nawrotach choroby i dolegliwościach bólowych najlepiej jest stosować paracetamol, a unikać leków przeciwbólowych z grupy NLPZ tj. ibuprofen lub naproksen. Zaprzestanie palenia pomaga w łagodzeniu i częstości nawrotów choroby. Palenie powoduje pogorszenie objawów choroby i zwiększa prawdopodobieństwo przeprowadzenia operacji.

8 5. Sprzedaż komplementarna Każdemu pacjentowi można polecić preparaty witaminowe, kwasy omega-3 i probiotyki: Dr.Max Vitamin Complex Premium/Senior Dr.Max Omega 3 Premium Dr.Max Probiotyk Pacjentom stosującym dietę bezmleczną można też polecić wapno i witaminę D: Dr.Max Calcium 500 mg + D3 Pacjentom mającym stwierdzoną anemię można polecać: Dr.Max Żelazo Pacjentom z dolegliwościami bólowymi przy nawrotach choroby można polecać: Dr.Max Paracetamol 500 mg Uwaga! Pamiętaj, że przy polecaniu suplementów diety należy przeprowadzić wywiad dotyczący stadium choroby i upewnić się, że pacjent może stosować suplementację.

9 Dodatek do szkolenia: Ogólne informacje na temat wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz zalecenia dla pacjenta Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest to przewlekła choroba zapalna, przebiegająca z owrzodzeniami błony śluzowej jelita grubego najczęściej charakteryzująca się krwistą biegunką. Najważniejsze różnice pomiędzy chorobą Leśniowskiego-Crohna a wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (Tab.2): Choroba Leśniowskiego-Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Jelito cienkie jest zmienione chorobowo w 80% przypadków. Nasilone krwawienia z odbytu są rzadkie. Często stwierdza się przetoki, guz i ropnie. Zmiany okołoodbytnicze są znaczne w 25%-35% przypadków. Zmiany chorobowe w jelicie są odcinkowe, z obszarami prawidłowymi. Choroba jest ograniczona do okrężnicy (jelita grubego). Nasilone krwawienie z odbytu jest zawsze obecne. Nie występują przetoki. Znaczące zmiany okołoodbytnicze nigdy nie występują. Ściana jelit jest zajęta chorobowo od odbytnicy. Główne zasady dotyczące leczenia i stosowanych leków w chorobie Leśniowskiego-Crohna i we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego są podobne. W obu chorobach stosuje się leki z grupy aminosalicylanów, glukokortykosteroidy, a także leki immunosupresyjne i/lub biologiczne. Zasadniczą różnicą w leczeniu jest to, że lekami pierwszego wyboru w postaci łagodnej i umiarkowanej wrzodziejącego zapalenia jelit są aminosalicylany: sulfosalzyna i mesalazyna. Przy czym zastosowanie preparatów doustnych i miejscowych 5-ASA jest skuteczniejsze niż wyłącznie terapia doustna. W przypadku nieskuteczności leczenia aminosalicylanami zaleca się dołożenie lub przejście na glukokortykosteroidy. Zalecenia dla pacjenta obejmują przede wszystkim zrównoważoną i zdrową dietę, a w przypadku występujących zaparć dietę z wysoką zawartością błonnika oraz stosowanie

10 probiotyków i preparatów wielowitaminowych. Można także stosować kwasy omega-3, a jeżeli u pacjenta stwierdzono anemię to można zalecić żelazo w tabletkach. U pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego można polecać następujące produkty: Dr. Max Błonnik Dr.Max Probiotyk Dr.Max Vitamin Complex Premium/Senior Dr.Max Omega 3 Premium Dr.Max Żelazo