(pieczęd firmy wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zaproszenia (pieczęd firmy wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa wykonawcy:. Siedziba wykonawcy:. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie zaproszenia do składania ofert na wykonanie usługi szkoleniowej: MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) [kod CPV: ] dla 10. osób, skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Krapkowicach, finansowanej ze środków publicznych, świadomy(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznao, o ś w i a d c z a m(y), ż e : wykonawca, którego reprezentuję(my) spełnia warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówieo publicznych i nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówieo publicznych.... miejsce, data... (podpis i pieczęd Wykonawcy lub osób upoważnionych do składania oświadczeo woli w imieniu wykonawcy)

2 Załącznik nr 1 A do Zaproszenia (pieczęd firmy wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Nazwa wykonawcy:. Siedziba wykonawcy:. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie zaproszenia do składania ofert na wykonanie usługi szkoleniowej: MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) [kod CPV: ] dla 10. osób, skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Krapkowicach, finansowanej ze środków publicznych, świadomy(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznao, o ś w i a d c z a m(y), ż e : wykonawca, którego reprezentuję spełnia warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówieo publicznych i nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówieo publicznych.... miejsce, data... (podpis i pieczęd Pełnomocnika wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia)

3 Załącznik nr 2 do Zaproszenia......, dn pieczęd adresowa wykonawcy miejscowośd i data O F E R T A S Z K O L E N I O W A Dane dotyczące Wykonawcy : Nazwa... Adres : miejscowośd:.., ulica: kod:., poczta:., województwo:.. Adres do prowadzenia korespondencji.... Nr telefonu Nr faksu NIP:.., REGON: Numer wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych:. Bank i nr rachunku bankowego:.. Osoba wskazana do kontaktów z PUP: Oświadczamy, że szkolenie: MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) [kod CPV: ] wykonamy w terminie wymaganym przez Zamawiającego i będzie ono realizowane zgodnie z planem nauczania obejmującym przeciętnie nie mniej niż 25 godzin zegarowych w tygodniu, w przeliczeniu na jedną osobę. 2) Oferujemy wykonanie usługi szkoleniowej, której całkowity koszt wynosi:... złotych (słownie złotych...), w tym VAT... złotych (słownie złotych:... ), Uwaga: Uwaga: szkolenie w całości finansowane ze środków publicznych Cena netto wynosi: złotych(słownie złotych: ),

4 3) Oświadczamy, że oferowana cena została ustalona z uwzględnieniem: a) dostosowania programu szkolenia odpowiednio do zapotrzebowania na kwalifikacje identyfikowanego na rynku pracy, b) jakości oferowanego programu szkolenia, w tym wykorzystywania standardów kwalifikacji zawodowych i modułowych programów szkoleo zawodowych, dostępnych w bazach danych prowadzonych przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, c) doświadczenia instytucji szkoleniowej w realizacji szkoleo z obszaru zlecanego lub powierzanego szkolenia, d) certyfikatów jakości usług posiadanych przez instytucję szkoleniową, e) dostosowania kwalifikacji i doświadczenia kadry dydaktycznej do zakresu szkolenia, f) dostosowania wyposażenia dydaktycznego i pomieszczeo do potrzeb szkolenia z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków realizacji szkolenia, g) rodzaju dokumentów potwierdzających ukooczenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji, h) kosztów szkolenia, i) sposobu organizacji zajęd praktycznych określonych w programie szkolenia, j) prowadzenia analiz skuteczności i efektywności przeprowadzonych szkoleo. 4) Oświadczamy, że posiadamy następujące certyfikaty jakości usług: a)... b)... c)... d). (jeżeli instytucja nie posiada certyfikatu jakości usług należy wpisad - nie posiadamy) 5) Rodzaj dokumentów potwierdzających ukooczenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji: a)... b).. 6) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia: a) w całości wykonamy siłami własnymi*, b) wykonamy z udziałem podwykonawców*: LP Nazwa/firma, adres Zakres powierzonych prac * niepotrzebne skreślid 7) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zaproszenia do składania ofert szkoleniowych w tym ze wzorem umowy - nie wnosimy do nich zastrzeżeo i przyjmujemy warunki w nich zawarte.

5 8) Osoba(y) upoważnione do podpisania umowy z PUP: a)... (imię i nazwisko, stanowisko) (seria i numer dowodu osobistego) b)... (imię i nazwisko, stanowisko) (seria i numer dowodu osobistego)... (Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania)

6 Załącznik nr 3 do Zaproszenia Pieczęd adresowa wykonawcy PRELIMINARZ KOSZTÓW SZKOLENIA MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) Liczba słuchaczy: 10 osób. Liczba godzin zajęd praktycznych i teoretycznych przypadających na jedną osobę szkoloną : 160 L.p. Koszty szkolenia: Ilośd Kwota złotych 1. Zajęcia teoretyczne* 2. Zajęcia praktyczne* 3. Egzaminy 4. Materiały szkoleniowe 5. Serwis kawowy, 6. Badania sanitarno-epidemiologiczne 7. Koszty transportu zbiorowego na szkolenie i egzamin w przypadku ich organizacji poza miejscowością Krapkowice (z Krapkowic do miejsca szkolenia i z powrotem) 8. Obsługa administracyjna szkolenia Koszt szkolenia ogółem brutto (poz. od 1 do 8): w tym VAT: Koszt szkolenia ogółem netto: Koszt szkolenia na 1 osobę * koszt zajęd praktycznych i teoretycznych obejmuje wszystkie koszty, które składają się na ich organizację, np. wynagrodzenia, wynajem sal, sprzętu, koszty organizacyjne, itp., których Wykonawca szczegółowo nie rozpisuje... (Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

7 Załącznik nr 4 do Zaproszenia O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam(my), że w trakcie trwania szkolenia: MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) realizowanego dla Powiatowego Urzędu Pracy w Krapkowicach Z A P E W N I M Y a) uczestnikom szkolenia warunki pracy zgodne z przepisami bezpieczeostwa i higieny pracy; b) stanowiska pracy przygotowane zgodnie z przepisami bezpieczeostwa i higieny pracy.... (Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

8 ... pieczęd adresowa Wykonawcy Załącznik nr 5 do Zaproszenia INFORMACJA O WARUNKACH LOKALOWYCH, KADRZE DYDAKTYCZNEJ ORAZ MATERIAŁACH SZKOLENIOWYCH Oświadczamy, że w trakcie na wykonania usługi szkoleniowej : MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) dysponujemy lub będziemy dysponowad: 1. Salą wykładową na... osób, Adres 2.Salą komputerową na... osób* Adres *należy wpisad jeżeli w trakcie szkolenia będzie wykorzystywany sprzęt komputerowy 3. Oświadczamy, że w trakcie wykonania usługi szkoleniowej zajęcia praktyczne obsługa wózków jezdniowych będą realizowane:... Adres Wózki jezdniowe ilośd..., wymienid jakie: 4. Oświadczamy, że w trakcie wykonania usługi szkoleniowej zajęcia praktyczne obsługa suwnicy będą realizowane:... Adres Suwnice ilośd..., wymienid jakie:

9 5. Kadrą dydaktyczną niezbędną przy prowadzeniu modułów programowych do w/w szkolenia, jak niżej należy dołączyd CURRICULUM VITAE i dokumenty potwierdzające wymienione kwalifikacje i posiadane doświadczenie. l.p. Imię i nazwisko Moduł do nauczania na kursie 5. Materiały szkoleniowe, serwis kawowy i inne jakie każdy uczestnik otrzyma na własnośd: Nazwa Ilośd Opis ( należy wymienid wszystkie materiały szkoleniowe, które otrzyma każdy uczestnik zarówno materiały biurowe jak i podręczniki, publikacje, tytuły plansz lub schematów, przepisy prawne i inne )... (Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy )

10 Załącznik nr 6 do Zaproszenia CURRICULUM VITAE (należy wypełnid szczegółowo i dołączyd dokumenty potwierdzające podane informacje dotyczące kwalifikacji i doświadczenia zawodowego ) IMIĘ I NAZWISKO Data ur..... WYKSZTAŁCENIE: DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE : (DD/MM/RR) (DD/MM/RR) miejsce pracy, stanowisko INNE KWALIFIKACJE, UPRAWNIENIA Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie szkoleniowej dla potrzeb niezbędnych do realizacji szkolenia MAGAZYNIER zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883)... (podpis osoby )

11 Załącznik nr 7 do Zaproszenia PROGRAM SZKOLENIA 1. NAZWA I ZAKRES SZKOLENIA: 2. TERMIN REALIZACJI SZKOLENIA: zgodnie z wymaganiami Zamawiającego 3. SPOSÓB ORGANIZACJI SZKOLENIA (opis) 4. WYMAGANIA WSTĘPNE DLA UCZESTNIKÓW SZKOLENIA (opis) 5. CELE SZKOLENIA ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych (opis)

12 6. Plan nauczania: TEMATY ZAJĘD EDUKACYJNYCH OPIS TREŚCI SZKOLENIA W ZAKRESIE POSZCZEGÓLNYCH ZAJĘD EDUKACYJNYCH Teoria LICZBA GODZIN Praktyka RAZEM: w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

13 7. SPOSÓB ORGANIZACJI ZAJĘD PRAKTYCZNYCH: 8. WYKAZ LITERATURY ORAZ NIEZBĘDNYCH ŚRODKÓW I MATERIAŁÓW DYDAKTYCZNYCH (maszyny i urządzenia niezbędne do realizacji szkolenia, podręczniki, publikacje, plansze, schematy, itp.) a) Literatura i pozostałe materiały dydaktyczne: b) Informacja o środkach dydaktycznych wymagany opis niezbędnego sprzętu do zajęd praktycznych oraz innych maszyn i narzędzi wykorzystywanych w trakcie szkolenia LP ŚRODKI DYDAKTYCZNE (sprzęt, narzędzia, maszyny wymienid jakie ) ILOŚD Informacja o podstawie do dysponowany zasobami* * należy wpisad np. własnośd wykonawcy lub umowa użyczenia lub załącznik nr 11

14 9. PRZEWIDZIANE SPRAWDZIANY I EGZAMINY: (Podpis Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

15 Załącznik nr 8 do Zaproszenia (pieczęd Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o posiadaniu aktualnego wpisu do Rejestru Instytucji Szkoleniowych Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na przeprowadzenie szkolenia pn. MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) prowadzonym w trybie zaproszenia do składania ofert szkoleniowych, oświadczam, iż pod numerem.., posiadam aktualny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzony przez Wojewódzki Urząd Pracy w..... miejscowośd, data... (podpis i pieczęd osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)

16 Załącznik nr 9 do Zaproszenia WYKAZ WYKONANYCH USŁUG SZKOLENIOWYCH (informacje do oceny oferty) L.P. Oświadczam, że wykonałem nw. usługi: NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA MODUŁ SZKOLENIA ODPOWIADAJĄCY PRZEDMIOTOWI ZAMÓWIENIA (jeżeli główna nazwa usługi nie wskazuje na związek z przedmiotem zamówienia) LICZBA UCZESTNIKÓW OKRES REALIZACJI (DD/MM/RR DD/MM/RR) WARTOŚD USŁUGI (brutto) NAZWA ZAMAWIAJĄCEGO... miejscowośd, data.. Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy lub pełnomocnik w powiecie krapkowickim (I) współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

17 Załącznik nr 10 do Zaproszenia... (pieczątka firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE (dot. uregulowanych zobowiązao wobec ZUS/KRUS i Urzędu Skarbowego) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że: podpis i pieczęd Wykonawcy

18 Załącznik nr 11 do Zaproszenia (pieczęd firmy udostępniającej) OŚWIADCZENIE o oddaniu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Ja(my), niżej podpisany(i), reprezentując Podmiot, którego nazwa jest wskazana w nagłówku, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanego przeze mnie Podmiotu oświadczam(y), że: w przypadku wyboru oferty wykonawcy... (dane wykonawcy składającego ofertę)... przystępującego do postępowania o udzielenie zamówienia na: wykonanie usługi szkoleniowej - MAGAZYNIER (Z UPRAWNIENIAMI KIEROWCY WÓZKÓW JEZDNIOWYCH Z NAPĘDEM SILNIKOWYM PODNOŚNIKOWYCH KAT. II WJO I UPRAWNIENIAMI SUWNIC HAKOWYCH OGÓLNEGO PRZEZNACZENIA STEROWANYCH Z POZIOMU ROBOCZEGO, W TYM BEZPRZEWODOWO IIS) zobowiązuję(my) się w imieniu Podmiotu, który reprezentuję(my) do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów ww. wykonawcy... (wymienid rodzaj udostępnionych zasobów)... na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. Zasoby oddane do dyspozycji Podmiotu będą wykorzystane w następujący sposób: miejscowośd, data... (podpis i pieczęd osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)