RAK JELITA GRUBEGO. Guzy jelita grubego. Katedra i Zakład Patomorfologii WUM

Transkrypt

1 Guzy jelita grubego RAK JELITA GRUBEGO dr n. med. Łukasz Koperski Katedra i Zakład Patomorfologii WUM Polipy nienowotworowe Polipy hiperplastyczne - najczęstsze, esica, prostnica, <5mm, mnogie Polipy hamartomatyczne - polipy młodzieńcze prostnica, uszypułowane, 1-3cm - polipy Peutz-Jeghers uszypułowane, duŝe, pojedyn. lub w zespole Polipy zapalne (np. w colitis ulcerosa, ch. Crohna) Polipy limfatyczne Nowotwory nabłonkowe Łagodne - gruczolaki Złośliwe raki Guzy neuroendokrynne Nowotwory mezenchymalne GIST (od łagodnych do złośliwych) Łagodne np.tłuszczaki, nerwiaki, naczyniaki Złośliwe np.mięsak Kaposiego Chłoniaki Struktura zachorowań na najczęstsze nowotwory złośliwe MęŜczyźni, Polska 1963 (%) (dane z KRN) Struktura zachorowań na najczęstsze nowotwory złośliwe Kobiety, Polska 1963 (%) (dane z KRN) Szyjka macicy 24,9 Pierś 12,7 śołądek 10,7 Jajnik 5,2 Jelito grube 4,9 Trzon macicy 3,8 Płuco 2, %

2 Struktura zgonów z powodu najczęstszych nowotworów złośliwych MęŜczyźni, Polska 1963 (%) (dane z KRN) Struktura zgonów z powodu najczęstszych nowotworów złośliwych Kobiety, Polska 1963 (%) (dane z KRN) Epidemiologia Kraje rozwinięte: 32-45/100 tys. Ameryka Płn, Australia, Europa Zachodnia i Północna; Polska: 25-28/100 tys; zachorowalność od 1963 wzrosła 6x Głównie osoby po 60 r.ŝ (< 40 r.ŝ.- predyspozycje genetyczne lub ch. zapalne jelit) MęŜczyźni o 20% częściej RAK JELITA GRUBEGO podział na grupy ryzyka I GRUPA ZWYKŁE RYZYKO ZACHOROWANIA 75% II GRUPA ZWIĘKSZONE RYZYKO ZACHOROWANIA 25% - Wywiad rodzinny pozytywny 15-20% - HNPCC (z.lyncha) 5% - Familial Adenomatous Polyposis (FAP) 1% - Zapalenia 1%

3 RAK JELITA GRUBEGO podział na grupy ryzyka I GRUPA ZWYKŁE RYZYKO ZACHOROWANIA 75% II GRUPA ZWIĘKSZONE RYZYKO ZACHOROWANIA 25% - Wywiad rodzinny pozytywny 15-20% - HNPCC (z.lyncha) 2-7% - Familial Adenomatous Polyposis (FAP) 1% - Zapalenia 1% I GRUPA-ZWYKŁE RYZYKO ZACHOROWANIA Chorzy powyŝej r.ŝ. (> 50 r.ŝ -co 10 lat podwaja się) Dieta: bogatokaloryczna,bogata w tłuszcze, uboga w błonnik, mało mikroelementów i witamin Bez indywidualnego lub rodzinnego wywiadu w kierunku gruczolaka(ów), raka Bez wywiadu w kierunku zapalenia; colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna PROFILAKTYKA: - badania przesiewowe po r.ŝ. - badanie per rectum - badanie na krew utajoną w stolcu - badania endoskopowe: sigmoidoskopia, kolonoskopia II GRUPA -ZWIĘKSZONE RYZYKO ZACHOROWANIA Chorzy < 50 r.ŝ. Wywiad indywidualny w kierunku wcześniej wykrytego gruczolaka lub raka Wywiad rodzinny w kierunku wcześniej przebytego gruczolaka lub raka Wywiad pozytywny w kierunku zapaleń Zespoły uwarunkowane dziedzicznie WYWIAD RODZINNY W KIERUNKU PRZEBYTEGO GRUCZOLAKA LUB RAKA 15 20% chorych 10% osób w całej populacji ma krewnego w I st. z pozytywnym wywiadem Ryzyko rozwoju raka: 2x większe: krewny I st. z gruczolakiem, 3-4x chorzy <50r.Ŝ. lub dwóch krewnych w I st. lub krewni w II i III st. pokrewieństwa Chorzy wyleczeni z raka j.grubego- ryzyko 7-10% (tzw rak metachroniczny) POZYTYWNY WYWIAD W KIERUNKU ZAPALENIA 1% przypadków Colitis ulcerosa: 5-6 x większe ryzyko niŝ w populacji ogólnej czas trwania choroby, anatomiczny zasięg! - ryzyko wzrasta po upływie 8-10 lat od początku choroby ryzyko: 10 lat- 3,5%, 20 lat- 10,1%, 30 lat- 18% - ale po 20 latach: pancolitis- 25%, proctosigmoiditis- 3,7% - rak poprzedzony dysplazją - trudności diagnostyczne!- dysplazja-regeneracja Choroba Leśniowskiego-Crohna: 3x większe ryzyko niŝ w populacji ogólnej SEKWENCJA GRUCZOLAK-RAK DuŜa zachorowalność na gruczolaki odpowiada duŝej zachorowalności na raka Podobna dystrybucja w jelicie Pik zachorowalności na gruczolaki wyprzedza pik zachorowalności na rjg Ryzyko rozwoju raka zaleŝy od liczby gruczolaków W programach - wzrost wykrycia i resekcja gruczolaków to spadek zachorowalności na rjg

4 Polipy gruczolakowe (gruczolaki) po 65 rŝ- u 50% M i 35% K Często rodzinnie Histologicznie: - cewkowe (ad. tubulare) - kosmkowe (ad. villosum) - mieszane (ad. tubulo-villosum) G.cewkowe (a.tubulare) 85-90%, uszypułowane, polipowate, kuliste guzki, śr.do 2cm. Mikroskopowo cewy gruczołowe z dysplazją (lowgrade lub high-grade). G.kosmkowe (a.villosum) 1%, szeroka podstawa, kalafiorowate, >2 cm, Mikroskopowo palczaste wyrośla G.cewkowo-kosmkowe (a.tubulo-villosum) 5-10% uszypułowane, śr.1-4cm, Mikroskopowo cewy gruczołowe, w części powierzchniowej układy kosmkowe stanowiące 25-50% powierzchni guza. Siedzący polip/ gruczolak ząbkowany ( sessile serrated polyp/adenoma SSP/SSA) - mikroskopowo jak polip hiperplastyczny, ale ząbkowany nabłonek gruczołowy na całej długości bez cech dysplazji! - lokalizacja- gł. prawa okręŝnica- potencjał zezłośliwienia! Polip hiperplastyczny Cechy gruczolaka: SEKWENCJA GRUCZOLAK-RAK 1. Wielkość- mały gruczolak cewkowy <1cm- rzadko, płaski gruczolak kosmkowy (>4cm)- 40% 2. Obraz makroskopowy:uszypułowany, półsiedzący, siedzący 3. Obraz mikroskopowy: cewkowy, kosmkowy, mieszany 4. Dysplazja mała, duŝa Ryzyko przemiany do raka zwiększa się wraz następującymi cechami gruczolaka: wielkością, typem siedzącym, typem kosmkowym, stopniem dysplazji Rozmiar polipa jest najwaŝniejszą cechąświadczącą o jego potencjalnej złośliwości!

5 ZESPOŁY RJG UWARUNKOWANE DZIEDZICZNIE Polipowatość rodzinna (FAP) setki gruczolaków (mutacja APC), ryzyko raka przed 50r.Ŝ % - Zespół Gardnera gruczolaki w jelicie + nowotwory tk.miękkich skóry + kostniaki kości czaszki i kości długich+ szkliwiak - Zespół Turcota gruczolaki + nowotwory (glejaki) CUN Dziedziczny niepolipowaty rak j.grubego HNPCC z.lyncha, Zespół Peutz-Jeghersa polipy j.cienkiego i grubego (same nie złośliwieją, ale skłonność do rozwoju raka jelita, jajnika) + gromadzenie się melaniny-plamiste przebarwienia (twarz, dłonie, stopy, okolica odbytu i narządów płciowych, jama ustna, wargi) 50%- utrata funkcji genu LKB1/STK11 FAP - POLIPOWATOŚĆ GRUCZOLAKOWA RODZINNA Zespół dziedziczony autosomalnie w sposób dominujący Spowodowany germinalną mutacją genu APC leŝącym na długim ramieniu chromosomu 5q Występowanie: 1-25/1 mln w krajach z rejestrem Cechy kliniczne: r.ŝ. pierwsze gruczolaki wykryte endoskopowoprogresja 1 lub więcej gruczolaków do raka ok. 40 rŝ. 1-6% raków w r.ŝ. Profilaktyka: sigmoidoskopia ok r.ŝ., genetyka, operacja, endoskopia SZLAKI KANCEROGENEZY RJG 1. Szlak APC/β-kateniny, 80% sporadyczny rjg niestabilność chromosomalna (CIN)- akumulacja mutacji onkogenów i genów supresorowych, (białko APC supresorβ-kateniny- stymulacja jej degradacji; mutacja APC- akumulacja β-kateniny, translokacja do jądra- aktywacja transkrypcji genów- stymulacja proliferacji) SZLAKI KANCEROGENEZY RJG 2. Szlak niestabilności mikrosatelitarnej Defekt genów mutatorowych kodujących mechanizmy naprawcze DNA wyraŝający się niestabilnością mikrosatelitarną (MSI) HNPCC- mutacje germinalne MMR DNA mismatch repair genes (MSH2 lub MLH1); 10-15% sporadyczny rjg Akumulacja mutacji w genach regulujących wzrost, róŝnicowanie, apopozę- TGF-β, BAX, BRAF i in) Postacie makroskopowe raka j.grubego Egzofityczny (polipowaty) prawa str.okręŝnicy Mezofityczny (w postaci miseczki) Postacie makroskopowe raka j.grubego Endofityczny (okręŝny, często naciekający całą grubośćściany jelita) lewa str.okręŝnicy. Często wrzodzieją i krwawią.

6 Typy histologiczne raka j.grubego Rak gruczołowy (95%), zwykle śluzotwórczy pleomorficzne komórki tworzące struktury gruczołowe Rak płaskonabłonkowy (rak odbytu) Rak gruczołowopłaskonabłonkowy Rak anaplastyczny (niezróŝnicowany) Rak sygnetowaty b.rzadko, naciek śródścienny, produkują śluz, jak w Ŝołądku RAK JELITA GRUBEGO- TYPY HISTOLOGICZNE (WHO 2010) Adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Medullary carcinoma Small cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenosquamous carcinoma Undiffrentiated carcinoma Signet-ring cell carcinoma RAK JELITA GRUBEGO TNM (UICC/AJCC 2003) Ocena stopnia zaawansowania Guz pierwotny (T) Tx Tis T1 T2 T3 T4 * ** V inwazja Ŝył L inwazja naczyń chłonnych Ocena stopnia zaawansowania Drogi szerzenia się raka j.grubego 1. Podział wg.astler-coller: A naciek błony śluzowej (rak wczesny) B1 naciek nie przekracza ściany mięśniowej B2 naciek przekracza ścianę mięśniową, obejmuje tk.okołojelitową lub błony surowicze jelita C1 B1 + przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych C2 B2 + przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych D przerzuty odległe Przez ciągłość, miejscowe naciekanie tkanek pętle jelitowe, pęcherz moczowy Droga naczyń chłonnych Droga krwionośna przerzuty do wątroby, płuc

7 Wysokospecjalistyczne badania dodatkowe w raku jelita grubego Ocena niestabilności mikrosatelitarnej - metody immunohistochemiczne - metody molekularne ( analiza mononukleotydów i dwunukleotydów BAR25, BAT26, D5S346, D2S123, D17S250- panel Bethesda) - zaburzenia 2/5 markerów- wysoka niestabilność mikrosatelitarna- (MSI-H) Ocena zaburzeń molekularnych genów BRAF, KRAS, NRAS Ocena ekspresji EGFR