Rozpoznanie i diagnostyka zaburzeń mikcji u dzieci.

Transkrypt

1 Rozpoznanie i diagnostyka zaburzeń mikcji u dzieci. Dr n. med. Michał Maternik Klinika Pediatrii, Nefrologii i Nadciśnienia Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Kontynencja - zdolność przetrzymywania moczu w pęcherzu do czasu, gdy po uświadomieniu u stanu wypełnienia, opróŝnianie jego jest wygodne i społecznie akceptowane.

3 Kontrola czynności pęcherza Brain Sympathetic hypogastric nerve T10 L2 Bladder detrusor smooth muscle S2 S4 S4 Parasympathetic pelvic nerve Somatic pudendal nerve Internal sphincter smooth muscle Intramural striated muscle Extramural striated muscle Urethral smooth muscle 3 Adapted from Abrams P and Wein A. The overactive bladder A widespread but treatable condition; 1998.

4 Większo kszość dzieci świadomie kontroluje oddawanie moczu w ciągu dnia juŝ w trzecim roku Ŝycia, a 85% osiąga pełną kontrolę nad czynności cią pęcherza w wieku 4,5-5 5 lat. W 6 roku Ŝycia do 15% dzieci moŝe mieć objawy nieprawidłowego oddawania moczu, najczęś ęściej pod postacią moczenia nocnego (85%).

5 Moczenie u dzieci nie powinno być traktowane jako rozpoznanie, a jedynie jako objaw jednego z wielu schorzeń. Długo utrzymujące się moczenie ma negatywny wpływ na psychikę dziecka. Istotą postępowania powania diagnostycznego jest właściwe w i szybkie rozpoznanie zaburzeń czynności ci dolnych dróg moczowych oraz rozpoznanie zaburzeń mogących prowadzić do uszkodzenia nerek.

6 Moczenie nocne Zaburzenia czynności pęcherza i jelit Nietrzymanie stolca Monosymptomatyczne Niemonosymptomatyczne Retencyjne Nieretencyjne Giggle incontinence Moczenie dzienne Przeszkoda w odpływie moczu Nawykowe powstrzymywanie mikcji Dysfunkcja mikcji Wysiłkowe nietrzymanie moczu Nadczynność pęcherza Hipofunkcja pęcherza

7 Przyczyny Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mogą być następstwem: - zmian anatomicznych w dolnych drogach moczowych - zmian czynnościowych ciowych w dolnych drogach moczowych - przewlekłego ego procesu zapalnego dolnych dróg moczowych - uszkodzenia mechanizmów w nerwowych - zaburzeń psychicznych

8 Zalecenia dotyczące ce terminologii i diagnostyki zaburzeń mikcji u dzieci zostały y opublikowane przez International Children s Continence Society (ICCS) w 2015 roku (aktualizacja( aktualizacja) ) w Neurourology and Urodynamics

9 Faza gromadzenia moczu Często stość mikcji u dziecka kontrolującego oddawanie moczu prawidłowo wynosi od 4 do 7 razy na dobę przy adekwatnym nawodnieniu dziecka. ObniŜona często stość mikcji 3 i mniej. PodwyŜszana często stość mikcji 8 i więcej. Ustalenie tego objawu odbywa się na podstawie dziennika mikcji.

10 Faza gromadzenia moczu Nietrzymanie moczu: - ciągłe e nietrzymanie moczu stały y wyciek moczu przez cewkę moczową najczęś ęściej anatomiczne lub neurogenne przyczyny - przerywane nietrzymanie moczu dzienne i/lub nocne epizody moczenia (objaw stwierdzany powyŝej 5 roku Ŝycia lub u dziecka które wcześniej uzyskało o kontrolę mikcji) najczęś ęściej czynnościowe ciowe przyczyny

11 Faza gromadzenia moczu Prawidłowa objęto tość mikcji: Oczekiwana pojemność pęcherza (EBC) dla dzieci do 12 roku Ŝycia [(wiek w latach x 30)+30] PowyŜej 12 roku Ŝycia to 390ml EBC porównuje się z maksymalną objęto tością mikcji (dziennik mikcji), bez pierwszej porannej mikcji. Wartości prawidłowe zawierają się w granicach: % EBC

12 Faza gromadzenia moczu Parcia naglące Nagłe e i niespodziewane odczucie potrzeby mikcji. (objaw moŝe e być stwierdzany u dziecka, które uzyskało o kontrolę mikcji lub powyŝej 5 roku Ŝycia) Nokturia koniczność oddania moczu co najmniej 1x w ciągu nocy.

13 Faza oddawania moczu Trudności w rozpoczęciu ciu mikcji: Trudności w rozpoczęciu ciu aktu mikcji w sytuacji odczuwania potrzeby oddania moczu. Wspomaganie mikcji tłocznit ocznią brzuszną: Konieczność zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej celem rozpoczęcia cia i kontynuacji mikcji. Słaby strumień moczu: Wypływ yw moczu podczas mikcji ze zmniejszoną siłą łą. Mikcja przerywana: Brak ciągłego wypływu ywu moczu podczas mikcji.

14 Inne objawy Manewry wstrzymujące mikcję: Stawanie na palcach, zaciskanie lub krzyŝowanie nóg, n ściskanie prącia, kucanie z uciskaniem pietą na krocze, siadanie na krawędzi krzesła. Poczucie niecałkowitego opróŝnienia pęcherza. p Wyciek moczu w krótkim czasie po zakończonej mikcji. Rozprysk moczu podczas mikcji lub nieprawidłowy kierunek strumienia moczu.

15 Diagnostyka Wywiad i ocena objawów: w: - moczenie nocne (monosymptomatyczne/niemonosymptomatyczne) - moczenie dzienne i nocne (parcia naglące, częste oddawanie moczu) - moczenie związane zane z wadą układu moczowego, zaburzeniami neurologicznymi, po zabiegach operacyjnych miednicy - inne objawy sugerujące zaburzenia czynności ci dróg moczowych rzadkie/częste mikcje, nawrotowe ZUM,

16 Diagnostyka Dziennik mikcji podstawowe narzędzie wstępnej diagnostyki pozwala na ocenę w warunkach domowych często stości mikcji i innych objawów w związanych zanych z patologiami w oddawaniu moczu. - czas i objęto tość mikcji (48h) często stość mikcji, dzienna diureza, dobowa diureza, średnia objetość mikcji, maksymalna objęto tość mikcji - czas i objęto tość przyjmowania płynp ynów w (48h) schemat przyjmowania płynp ynów - epizody moczenia nocnego (14 dni) często stość moczenia - epizody moczenia dziennego (14 dni) często stość moczenia

17 Diagnostyka Dziennik mikcji (ciąg g dalszy): - inne objawy ze strony układu moczowego (14 dni) ocena parć naglących, manewrów w powstrzymujących mikcje, - godziny odpoczynku nocnego (14 dni) ocena długod ugości snu - wypróŝnienia (14 dni) ocena obecności ci zaparć - brudzenie kałem (14 dni) ocena ilości epizodów nieotrzymania stolca

18 Skan dziennika 1 strona

19

20 Diagnostyka Badanie fizykalne: - ocena ogólna - ocena jamy brzusznej ( zaleganie mas kałowych ) - ocena krocza ( cechy stanu zapalnego ) - ocena zewnętrznych narządów w płciowych p ( połoŝenie ujścia cewki moczowej ) - ocena okolicy krzyŝowej (stygmaty dysrafii)

21 Objawy alarmowe: Moczenie nocne wtórne Częstsze współistnienie zaburzeń somatycznych lub psychicznych. Moczenie dzienne i inne objawy zaburzeń mikcji Dziennik mikcji obligatoryjny. Pierwszy krok leczenie zaburzeń mikcji w ciągu dnia. Słaby strumień moczu, wspomaganie mikcji tłocznia t brzuszną,, mikcja przerywana Podejrzenie zaburzeń neurogennych lub przyczyny anatomicznej. Obligatoryjna konsultacja nefrologiczna/urologiczna.

22 Objawy alarmowe Utrata masy ciała, a, zwiększone pragnienie, nudności. Wykluczenie cukrzycy i przewlekłej ej choroby nerek. Glukozuria, proteinuria Wykluczenie cukrzycy i przewlekłej ej choroby nerek. Problemy w relacjach w rodzinie lub z rówier wieśnikami Wykluczenie współistniej istniejących zaburzeń psychicznych.

23 Diagnostyka Badanie ogólne moczu + posiew moczu celem wykluczenia infekcji lub choroby nerek jako przyczyny moczenia. W przypadku zakaŝenia układu moczowego leczenie zakaŝenia i ponowna ocena zaburzeń mikcji. W przypadku występowania zaparć leczenie zaparć i ponowna ocena zaburzeń mikcji.

24 Diagnostyka Badanie ultrasonograficzne z oceną nerek i pęcherza p moczowego przed i po mikcji: - wykluczenie wad anatomicznych w zakresie układu moczowego - ocena (orientacyjna) pojemności pęcherza p moczowego - ocena zalegania moczu po mikcji dzieci lat powyŝej 20ml lub powyŝej 10%BC, dzieci lat powyŝej 10ml lub 6% BC - ocena pogrubienia ściany pęcherza p moczowego > 4mm przy wypełnionym pęcherzup - ocena zalegania mas kałowych poszerzenie odbytnicy > 35mm

25 Badanie urodynamiczne: - uroflowmetria ocena krzywej mikcyjnej (prawidłowa w kształcie dzwonu, wieŝowata, stacatto, spłaszczona, przerywana), ocena pojemności pęcherza, p ocena adekwatności przepływu, ocena zalegania moczu po mikcji

26 UROFLOWMETRIA PRAWIDŁOWA

27 - cystometria mikcyjna a) faza wypełniania ocena podatności pęcherza, p ocena niestabilności wypieracza, ocena pojemności cystometryczej b) faza mikcji ocena skurczu wypieracza, synergii zwieraczowo-wypieraczowej, wypieraczowej, maksymalnego ciśnienia wypieracza, wspomagania mikcji tłocznit ocznią brzuszną

28

29 Zaburzenia mikcji bez podejrzenie wady układu moczowego: - dziennik mikcji - ultrasonografia nerek i pęcherza p moczowego w ośrodku o referencyjnym (ocena anatomii układu moczowego, ocena zalegania moczu po mikcji) - badanie uroflowmetryczne z EMG ( celem oceny rodzaju zaburzeń mikcji ) - pełne badanie urodynamiczne (w wybranych przypadkach)

30 Zaburzenia mikcji z podejrzeniem wady układu moczowego lub podejrzeniem neurogennej dysfunkcji pęcherza p moczowego: - dziennik mikcji - ultrasonografia nerek i pęcherza p moczowego w ośrodku o referencyjnym (ocena anatomii układu moczowego, ocena zalegania moczu po mikcji) - cystoureterografia mikcyjna (CUM) - scyntygrafia nerek - badanie urodynamiczne - cystoskopia - obrazowanie rdzenia kręgowego

31 Rodzaje zaburzeń mikcji: - moczenie nocne (enuresis nocturia) - nadczynność pęcherza moczowego (overactive bladder) - niedoczynność pęcherza moczowego (underactiv bladder) - dysfunkcja mikcji (dysfunctional voiding) - przeszkoda w oddawaniu moczu ( mechaniczna lub funkcjonalna) - dysfunkcja szyi pecherza - wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence) - odpływ pochwowy (vaginal refluks) - moczenie powodowane śmiechem (giggle incontinence) - pęcherz neurogenny

32 Moczenie nocne (enuresis) = nocne nietrzymanie moczu: - pierwotne brak kontroli mikcji w nocy od urodzenia - wtórne nawrót t moczenia po co najmniej 6 miesiącach kontroli mikcji w nocy

33 Moczenie nocne Moczenie nocne (enuresis) = nocne nietrzymanie moczu: - pierwotne brak kontroli mikcji w nocy od urodzenia - wtórne nawrót t moczenia po co najmniej 6 miesiącach kontroli mikcji w nocy Moczenie nocne: - monosymptomatyczne moczenie bez innych objawów w zaburzeń czynności ci dolnego odcinka układu moczowego obecnie lub w przeszłości - niemonosymptomatyczne moczenie nocne z towarzyszącymi obecnie lub w przeszłości innymi objawami zaburzeń czynności ci dolnych dróg moczowych - nocna poliuria gdy diureza nocna przekracza 130% OPP

34 Nadczynność pęcherza Krzywa mikcyjna Małe objętości mikcji Częste mikcje Bez zalegania po mikcji Niskie ryzyko ZUM

35 Dysfunkcja mikcji Dysfunkcja mikcji nawykowy skurcz zwieracza cewki moczowej podczas mikcji. Zwieracz wewnetrzny (mięśniówka gładka g niezaleŝna na od woli) lub zwieracz zewnętrzny (mięsień poprzecznie prąŝ ąŝkowany zaleŝny od woli) RóŜne mechanizmy zaburzenia wymagające róŝnej terapii. Wypieracz Zwieracz wewnętrzny Zwieracz zewnętrzny Mięś ęśniówka gładka g cewki Adapted from Abrams P and Wein A. The overactive bladder A widespread but treatable condition; 1998.

36 Dysfunkcja mikcji Dysfunkcja mikcji: - zaburzenie objawiające się przerywanym strumieniem moczu wskutek skurczów w zwieracza cewki moczowej podczas mikcji - rozpoznanie stawiane na podstawie badania uroflowmetrycznego - często mogą towarzyszyć nawrotowe zakaŝenia układu moczowego z powodu niepełnego nego opróŝniania pęcherza p moczowego

37 Niedoczynność pęcherza Niedoczynność pęcherza moczowego: - zaburzenie, którego objawem jest obniŝona ona często stość mikcji i konieczność stosowania wspomagania mikcji tłocznią brzuszna celem jej zapoczątkowania i kontynuacji

38 Przeszkoda podpęcherzowa Przeszkoda podpęcherzowa: - anatomiczna lub funkcjonalna ( związana zana ze skurczem mięś ęśni przepony moczowopłciowej ) przeszkoda powodująca spowolnienie przepływu i niepełne ne opróŝnianie pęcherza p moczowego

39 Dysfunkcja szyi pęcherza p (NOWE): - Odnosi się do opóźnionego lub nieprawidłowego otwarcia szyi pęcherza p pomimo prawidłowej funkcji wypieracza i relaksacji zwieracza zewnętrznego cewki

40 Wysiłkowe nietrzymanie moczu: - wyciek niewielkich ilości moczu podczas wysiłku lub wzrostu ciśnienia śródbrzusznego z innych powodów Odpływ pochwowy: - wyciek moczu występuj pujący po mikcji związany zany z zarzucaniem moczu do pochwy ( zaburzenie występuj pujące najczęś ęściej u dziewcząt t w wieku przedpokwitaniowym ) Moczenie występuj pujące podczas epizodów śmiechu: - prawidłowa funkcja pęcherza p w innych sytuacjach, pełna mikcja jedynie podczas intensywnego śmiechu, patogeneza niejasna, lecz zaburzenie prawdopodobnie pochodzenia centralnego

41 Kryteria rzymskie III Występowanie co najmniej przez 2 miesiące co najmniej 2 z wymienionych poniŝej objawów, w, co najmniej raz w tygodniu: - nie więcej niŝ 2 wypróŝnienia w tygodniu w toalecie - co najmniej raz na tydzień epizod popuszczania stolca - wywiad wskazujący na przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu defekacji lub nasilone wstrzymywanie stolca - wywiad wskazujący na bolesne wypróŝnienia lub zbite stolce - obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy - wywiad wskazujący na stolce o duŝej objęto tości

42 Przyczyny neurologiczne przepuklina oponowo rdzeniowa zapalenia, guzy mózgu m i rdzenia kręgowego, urazy mózgowe poraŝenie dziecięce ce choroby demielinizacyjne uszkodzenia obwodowego układu nerwowego po operacjach ach w miednicy małej

43 Pęcherz neurogenny Konieczna wczesna diagnostyka: - Celem oceny ryzyka uszkodzenia nerek - Celem oceny moŝliwości trzymania moczu - Celem oceny długofalowego bezpieczeństwa górnych dróg moczowych

44 Pęcherz neurogenny wypieracz z w i e r a c z +++/ / / /---

45 SPINA BIFIDA APERTA SPINA BIFIDA OCCULTA

46 Badania diagnostyczne USG CUM jeśli w USG: Poszerzenie ukm-ów Badanie urodynamiczne RóŜnica wielkości nerek Pogrubienie ściany pęcherza

47

48 Uszkodzenie rdzenia kręgowego Rozpoczęcie CIC natychmiast po stabilizacji pacjenta Ocena urodynamiczna 3 miesiące po urazie decyzja o zaprzestaniu lub kontynuacji CIC W przypadku poszerzenia UKM-ów w badaniu USG, lub nawrotowych ZUM konieczna dalsza diagnostyka obrazowa (CUM) 48

49 Dziecięce ce poraŝenie mózgowem Występują zaburzenia oddawania moczu pod postacią dysfunkcji mikcji. ZakaŜenia układu moczowego w przypadku braku czucia w pęcherzu. Typowy pęcherz neurogenny z uszkodzeniem górnych dróg moczowych występuje rzadko. Wnikliwa ocena kliniczna z zastosowaniem dziennika mikcji: w przypadku obniŝonej pojemności pęcherza, nawrotowych ZUM, zmian w badaniach obrazowych (USG) konieczna diagnostyka urodynamiczna..

50 International Children s Continence Society

51 Dziękuj kuję za uwagę