Gazeta Lekarzy. Medycyna w sieci. dl@ Nowości. Raport. Dylematy. Ciekawy przypadek. Po dyżurze. Rozszyfruj pacjenta. Podróże

Transkrypt

1 Nowości Raport Gazeta Lekarzy miesięcznik 1_2013_Styczeń Dylematy Ciekawy przypadek Po dyżurze ISSN Moda na sukces Rozszyfruj pacjenta ISSN Podróże Historia w blasku klejnotów Koty malowane Medycyna w sieci

2 Koleżanki i Koledzy, Internet jest znakomitym narzędziem w pracy lekarza, ale jego popularność i wykorzystanie w naszym środowisku jest jeszcze w wysokim stopniu niewystarczające. To wynik nie tylko obaw wyrażanych w nie zawsze uświadomionym podejrzeniu, że dr Google zastąpi realnego lekarza, ale i dotychczasowych doświadczeń oraz słabej biegłości w posługiwaniu się internetem przez statystycznego lekarza. Jeżeli miałabym określić postawę naszego środowiska wobec internetu i informatyzacji ochrony zdrowia, to nazwałabym ją mieszanką uprzedzeń, nieświadomości i zaniedbań w zakresie edukacji własnej. Entuzjastów i znawców e-medycyny pośród nas nie ma zbyt wielu. A przecież internet to nie tylko narzędzie, które jest i może być bardzo pomocne w codziennej pracy. Użytkowanie internetu jest też znakomitym sposobem na śledzenie postępów w medycynie oraz wywiązywania się z obowiązku podyplomowego szkolenia ciągłego. Oczywiście medyczne zasoby internetowe użytkowane przez pacjentów potrafią być źródłem bólu lekarskiej głowy, ale też mogą nieść pomoc w ustaleniu diagnozy, sprawowaniu nadzoru nad przewlekle chorymi czy kontaktach między pacjentami w grupach wsparcia. Poza sprawami związanymi z niedostateczną znajomością internetu jako medium czy narzędzia pracy są też inne problemy. Poważnym problemem jest niedostateczna reprezentacja naszego środowiska we wszystkich miejscach, gremiach, urzędach i wysokich komisjach, które decydują o kierunkach rozwoju i finansowaniu informatyzacji ochrony zdrowia w Polsce. F inansowanie ochrony zdrowia, informatyzacja i jakość stanowionego prawa to kluczowe dla naszego środowiska problemy. Nad pilnowaniem naszego interesu powinni czuwać całodobowo wyspecjalizowani w tych zagadnieniach reprezentanci naszego samorządu. Tracenie uwagi, pieniędzy i czasu na turnieje szachowe, konkursy nalewek domowej roboty oraz zawody tańca towarzyskiego to niewytłumaczalna beztroska. Krystyna Knypl ISSN Nr 1(11)_2013 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna krystyna.knypl@compi.net.pl Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji m.knypl@compi.net.pl Współpraca przy bieżącym numerze Alicja Barwicka, Jagoda Czurak, Ewa Dereszak- -Kozanecka, Joanna Dusza-Kozera, Monika Jezierska-Kazberuk, Joanna Rzymkowska, Rafał Stadryniak, Beata Świerczewska, Marzena Więckowska, Małgorzata Zarachowicz Rysunki Zen. Okładka Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl Gazeta dla Lekarzy jest miesięcznikiem redagowanym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w Gazecie dla Lekarzy są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów. Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść. Wszelkie prawa zastrzeżone.

3 W numerze Nowości... 4, 19, 24, 49, 56 Ochrona zdrowia on-line Krystyna Knypl... 4 Zrozumieć refundację? Małgorzata Zarachowicz... 5 Co nowego w AMD? Alicja Barwicka... 6 Nowy partner w medycynie Krystyna Knypl Dylematy Urzędnik pierwszego kontaktu Marzena Więckowska... 9 Po dyżurze Refundacja Rity: Złożę na panią skargę Maggy Woland Jeszcze jeden język obcy Krystyna Knypl Medycyna w sieci Czy internet może być narzędziem pracy lekarza z pacjentem? Beata Świerczewska Ciekawy przypadek: Czy można diagnozować przez internet albo 32-letni mężczyzna szuka pomocy na www. konsylium24.pl Monika Jezierska-Kazberuk, Krystyna Knypl Ból się musi wyboleć Rafał Stadryniak ' 3!. $ * 9.. 8' 3!. $ * 9.. Negatywne skutki ref-ustawy... 16, 38, 44 Raport Bardzo jasny wizerunek własny Krystyna Knypl Rozszyfruj pacjenta Moim zdaniem Gdzie jest moja twarz? Jagoda Czurak Papieros w przestrzeni publicznej Krystyna Knypl Jak oceniasz stan swojego zdrowia? 60 % bardzo zły 30 8' 3!. $ * 9.. Kobiety Mężczyźni 32 20! " # $%& ' & (%& ) & " $%& ' ' (%& " #* 2'. 3 #4!!5,-& 0 3 #!7 46! "! " # $%& ' & (%& ) & " $%& # $%& ' & (%& ) & " $%& ' ' ' (%& " #* 2'. ' (%& " #* 2'. 3 #4!!5,-& 0 3 #! #4!!5,-& 0 3 #!7 46 Moda na sukces Piramida dwa opowiadania, jeden motyw Jagoda Czurak, Krystyna Knypl Podróże Kazachska droga do niepodległości Alicja Barwicka Lasciate mi cantare Jagoda Czurak zły 34 dostateczny dobry bardzo dobry List do redakcji Karuzela z Madonnami Historia w blasku klejnotów La Peregrina Joanna Dusza-Kozera Koty malowane Styczeń Ewa Dereszak-Kozanecka _2013 styczeń

4 Nowości Ochrona zdrowia on-line Wraz z końcem 2012 roku zakończyła się realizacja Projektu P2, czyli Platformy udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych, realizowanego przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Projekt był wdrażany w ramach programu Innowacyjna Gospodarka Narodowej Strategii Spójności przy wsparciu finansowym Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Efekt finalny jest dostępny pod adresem www. rejestrymedyczne.csioz.gov.pl. W naszym kraju funkcjonuje około 30 tzw. rejestrów podmiotowych, prowadzonych przez różne jednostki. Rejestry obejmują podmioty prowadzące działalność związaną z ochroną zdrowia, uczestniczące w ochronie zdrowia oraz jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, a także wybrane zdarzenia związane z ochroną zdrowia. Rejestry te nie są w stanie wymieniać informacji między sobą oraz nie są w stanie świadczyć e- -usług. Trzeba było to usprawnić, dlatego w Ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia przewidziano Platformę udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych. Obecnie z Platformą P2 zintegrowane są rejestry Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego oraz Wojewódzkich Inspektoratów Farmaceutycznych Platforma Projektu P2 umożliwia składanie przedsiębiorcom drogą elektroniczną wniosków do rejestru (np. dotyczących zmiany wpisów czy pobierania zaświadczeń), elektroniczne przechowywanie dokumentów, a także upowszechnienie wykorzystania podpisu elektronicznego oraz dogodne pobieranie danych rejestrowych przez administrację publiczną. Pytani podczas konferencji prasowej twórcy i wykonawcy rejestru zezwoleń dla aptekarzy o część dotyczącą lekarzy deklarowali zainteresowanie opracowaniem naszych rejestrów zawodowych oraz uczynienia ich kompatybilnymi z całym systemem informatycznym. O rejestry dotyczące pacjentów, a więc statusu ubezpieczenia, dokumentacji medycznej, konsultacji on-line aż strach było pytać. Przed X laty nasz rejestr zawodowy, stworzony i prowadzony przez NIL, był bardzo nowoczesnym osiągnięciem, ale od tego czasu świat nie tylko poszedł, ale i pomknął setki, a może tysiące kilometrów dalej, a nasz samorząd dostojnie spoczywa na laurach. W kuluarach konferencji prasowej wspominano o problemach z kompatybilności systemów izbowych (rejestr praktyk) z systemem CSIOZ. Rejestry praktyk to tylko urzędnicza część związana z informatyzacją. Dokumentacja lekarska, recepty on-line, konsultacje pomiędzy lekarzami można długo wymieniać różne szczegółowe zastosowania pomocne w codziennej pracy lekarza. Informatyzacja ochrony zdrowia to duży i smaczny tort. Ktoś już kroi jego pierwsze, smaczne kawałki, a gdzie jest nasze środowisko? Nie ma nas przy tym torcie? Krystyna Knypl Rak u kobiet w ciąży Z inicjatywy prof. Federica Amanta z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu w Levuen powstał zespół naukowy Cancer and pregnancy, którego celem jest prowadzenie badań nad rakiem u kobiet w ciąży (bliższe dane pod adresem uzleuven.be/en/cancer-and- -pregnancy). Nowotwory u kobiet w ciąży nie są zbyt częste, jednak ich liczba stale wzrasta. Najpowszechniejszy jest rak piersi oraz nowotwory hematologiczne. Podczas European Multidisciplinary Cancer Congress (EMCC), która odbył się w 2011 roku w Sztokholmie, zespół prof. F. Amanta przedstawił wyniki badań podjętych w 2005 roku. Dotyczyły one 114 dzieci, których matki w ciąży były leczone chemioterapią. Okres obserwacji wynosił średnio 22 miesiące. Diagnoza choroby nowotworowej była postawiona średnio w 18. tygodniu ciąży. Rak piersi rozpoznano u 51,5% kobiet, a nowotwór hematologiczny u 26,5%. Chemioterapię podczas ciąży otrzymało 50%, natomiast 39,7% było poddane chemioterapii i leczeniu chirurgicznemu. Jedna kobieta przeszła chemioterapię i radioterapię. Sześć kobiet miało leczenie chirurgiczne, chemioterapię i radioterapię. W sumie dzieci były eksponowane na 236 cykli chemioterapii. Najczęściej stosowano antracykliny, cyklofosfamid oraz fluorouracil. Dzieci badano po urodzeniu oraz po 18 miesiącach. Średni czas rozwiązania ciąży wynosił 35,7 tygodnia (od 28,3 do 41 tygodni), a waga urodzeniowa średnia wynosiła 2612 g (od 720 do 3970 g). Około 20% dzieci miało zahamowany rozwój, obserwowano to zjawisko u dzieci z wagą urodzeniową poniżej 10 percentyla. Nie stwierdzono u dzieci wad serca ani innych zaburzeń w układzie krążenia. Również dzieci, których matki otrzymywały antracykliny miały prawidłowe wyniki badania układu krążenia. Autorzy podkreślają, że dzieci były eksponowane na działanie nie tylko chemioterapii czy radioterapii, ale także wielu innych leków stosowanych jako leczenie wspomagające (przeciwwymiotne, sterydy oraz leki przeciwbólowe). Choroba nowotworowa jest rozpoznawana z częstością 1/ ciąż, a każdego roku rejestruje się w Europie od 2500 do 5000 takich przypadków. Źródło: 4 1_2013 styczeń

5 Nowości Zrozumieć refundację? Bardzo ciekawą konferencję zorganizowała Fundacja im. dr. Macieja Hilgiera oraz firma Health Project Management*. Przez wiele godzin mieliśmy możliwość słuchać o wszelakich aspektach ustawy refundacyjnej, o wpływie tejże na życie chorych i ich lekarzy. Wykładowcami byli prawnicy z kilku renomowanych kancelarii zajmujących się prawem farmaceutycznym, w tym moja ulubiona mec. Paulina Kieszkowska-Knapik bardzo ekspresyjna i dynamiczna, tacy też przedstawiciele kancelarii Salans. Bardzo dobrą prezentację merytorycznie i interaktywnie zaprezentował Michał Pilkiewicz z IMS Poland, firmy zajmującej się badaniem rynków zdrowotnych w aspekcie szeroko pojętym. O aktach prawnych dotyczących leków mówił dobrze obeznany w temacie prawnik Łukasz Sławatyniec. Proces tworzenia cen(!), nie ceny leku, refundacji i odpłatności przedstawił ekspert Leszek Strabawa. Prezentował swoją opinię o ustawie także Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego miałam wrażenie, że z trudem hamował jawny entuzjazm dla tego aktu prawnego. Wśród wykładowców był także dr Konstanty Radziwiłł, który przedstawił referat Dlaczego ubezpieczeni pacjenci często muszą płacić 100% ceny za leki refundowane? Uczestnikami byli dziennikarze medyczni, a także przedstawiciele szeroko rozumianego rynku leków. Prawo i ceny leków Nie jestem w stanie reportersko opisać przebiegu kilkunastu godzin warsztatów, natomiast napiszę, co wydało mi się istotne w aspekcie gospodarki lekiem oraz przede wszystkim to, o czym była mowa w kontekście lekarzy. Prawo w Polsce jest prawem interpretacyjnym! Co któremu interpretatorowi przyjdzie do głowy, to taka jest decyzja. Żadna ustawa w naszym kraju nie przechodzi procedury OSR, czyli oceny skutków regulacji, do czego zobowiązuje prawo w postaci Regulaminu Pracy Rady Ministrów. Ustawa o świadczeniach zdrowotnych była nowelizowana 50 razy, co daje średnią roczną 6 razy. Koszt wprowadzenia opakowania leku na polski rynek to zł. Każdy lek wprowadzany w nowej dawce jest sam dla siebie odpowiednikiem i musi mieć cenę o 25% niższą. Komu się to będzie opłacać? W efekcie takiej polityki leki w Polsce są najtańsze w porównaniu z innymi krajami i korzystny jest dla hurtowni eksport tych leków za granicę. Firmy farmaceutyczne wycofują się z polskiego rynku, bo muszą w negocjacjach z MZ obniżać cenę. Polska jest rynkiem leków generycznych stanowią one 67%, podczas gdy w innych krajach zajmują ok. 30% rynku. Beneficjentem ustawy refundacyjnej jest NFZ, który zaoszczędził około 2 mld zł za 2012 r. na refundacji leków. Współpłacenie pacjenta wzrosło w 2012 r. z 34 do 38%. NFZ jest opóźniony w analizach rynku o 3 miesiące w stosunku do firm niepaństwowych badających rynek. NFZ w marcu 2013 r. dowie się, ile wydał na leki w 2012 r., a plan finansowy musi złożyć do kwietnia. Już są sygnały, a będzie wiadomo w przyszłym roku dokładnie, że wzrasta liczba hospitalizacji z powodu wadliwego rynku leków w aptekach otwartych. Lekarze i refundacja Dr Konstanty Radziwiłł zaczął od stwierdzenia, że nikt 1 grudnia 2011 nie przypuszczał, jakie konsekwencje będzie mieć ustawa refundacyjna i to nie w aspekcie art. 48 (kary), ale art. 6 (CHPL). Powiedział, że każda ustawa ma swoją literę oraz ducha i ta istota jest dobra w wypadku ustawy refundacyjnej. Mówił również, że rolą lekarza jest leczenie, a nie zastanawianie się nad poziomem odpłatności, że umowa z NFZ na wypisywanie leków do niczego lekarzowi nie jest potrzebna. Zapytał też, czy wprowadzenie tej ustawy to przypadek? Ponieważ aktywnie uczestniczyłam w całych warsztatach, także po wykładzie dr. Konstantego Radziwiłła poprosiłam o głos. Przede wszystkim powiedziałam, że nie wszyscy nie mieli pojęcia o skutkach art.6, czyli refundacji wg CHPL, bo na początku grudnia 2011 było spotkanie w Izbie, podczas którego lekarze skupieni wokół portalu Konsylium24.pl uprzedzali o skutkach wprowadzenia ustawy. Potem na portalu była prowadzona akcja informacyjna na temat zagrożeń, jakie dla lekarzy niosła ustawa refundacyjna. W styczniu 2012 powstało Stowarzyszenie Lekarzy Praktyków, które również włączyło się w tę akcję. Niestety izby lekarskie nie informowały swoich członków. Wspomniałam też o włączeniu do ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty pod osłoną nocy zapisu o powinności uczestniczenia lekarza w określaniu refundacji. Zapis ten jest w kompletnej sprzeczności z niepodpisywaniem umów na refundację przez dużą część lekarzy. Potem dałam przykłady z życia absurdów rejestracyjnych i refundologicznych. Przedstawiłam wyliczenie, że wskutek miotania się po CHPL przyjmuję około 1100 pacjentów rocznie mniej, a w całej przychodni to stanowi 11 tys. pacjentów przyjętych mniej. Mówiłam o absurdzie konsultacji od specjalistów przynoszonych co roku i wynikającym z tego braku dostępu do leków refundowanych. Odniosłam się też do poglądu, że istota ustawy jest dobra. Nie zgodziłam się z tą opinią. Na koniec podkreśliłam z naciskiem, że dziwnym i groźnym efektem nowych przepisów jest nieznane do tej pory zjawisko na rynku usług proponowanie lekarzom ubezpieczenia się od skutków ustawy refundacyjnej. Małgorzata Zarachowicz *Konferencja Zrozumieć Refundację, Warszawa, r. 5 1_2013 styczeń

6 Nowości Aspiryna i rak jelita grubego Wzmianki o korzyściach wynikających z podawania aspiryny chorym na raka jelita grubego pojawiały się już od dawna. Jednak chyba dopiero teraz na poziomie bardziej szczegółowym wyjaśniono, jaki jest mechanizm działania i u jakich chorych leczenie jest skuteczne. Otóż jak donoszą w artykule redakcyjnym NEJM z 25 października, Xiaoyun Liao i wsp., onkolodzy z University of Alabama w Birmingham, aspiryna faktycznie ma potencjalne działanie blokujące wzrost guza. Badacze zgromadzili 964 chorych z rakiem i podzielili ich na dwie grupy w zależności od obecności lub braku mutacji w genie PIK3CA (3-kinaza fosfatyloinozytolu). Osoby te zostały wyodrębnione z Nurses' Health Study i Health Professionals Follow-up Study. Stwierdzono, że podanie aspiryny po zdiagnozowaniu raka jelita grubego powodowało redukcję o 46% umieralności całkowitej i o 82% umieralności z powodu raka jelita grubego. Z kolei zastosowanie aspiryny u chorych bez tej mutacji nie miało żadnego wpływu na umieralność. W populacji chorych na raka jelita grubego około 17% pacjentów ma mutację PIK3CA. W Stanach diagnozowanych jest rocznie przypadków raka jelita grubego, a umiera z powodu tej choroby. Badacze podkreślają, że obserwowana przez nich grupa chorych to zaledwie 66 pacjentów z mutacją, z których 3 osoby zmarły w czasie obserwacji i poczynione spostrzeżenia należy traktować jako wstępne. Z epidemiologicznego punktu widzenia wyniki sugerują, że kontrola na okoliczność mutacji PIK3CA może być traktowane jako badanie biomarkera pozwalającego u chorych z rakiem jelita grubego na podjęcie terapii aspiryną. Źródło: full/ /nejmoa Co nowego w AMD? Lekarze okuliści z utęsknieniem czekają na przełom w leczeniu obu postaci AMD. To oczekiwanie było wyraźnie odczuwalne 20 października 2012 r. podczas obrad VIII Sympozjum Stowarzyszenia AMD. Nadal obowiązuje koncepcja, że w patogenezie AMD mechanizmy angiogenezy współistnieją z zaburzeniami genetycznymi i zapalnymi, dlatego i terapia musi być złożona. Z uwagi na różnorodność zmian w plamce niezwykle ważna jest personalizacja terapii, uwzględniająca właściwą korelację czynników genetycznych z uszkodzeniami anatomicznymi, wynikającymi z fenotypu pacjenta. Ciągle podstawowym rodzajem leczenia postaci wysiękowej jest terapia anty VEGF, ale prace nad terapią genową (sirna), przeciwzapalną, metodami chirurgicznymi (makuloplastyka) są bardzo zaawansowane. Badania kliniczne prowadzone są wieloośrodkowo, część jest już w III fazie, ale są i zupełnie nowe. Ich obecnie główne cele to: określenie optymalnej częstotliwości podawania i wysokości dawek doszklistkowych leków anty VEGF, prace nad nowymi postaciami leków (implanty doszklistkowe), których przewagą jest dłuższe uwalnianie substancji czynnej, a co za tym idzie zmniejszenie częstotliwości podawanych iniekcji, leczenie makulopatii cukrzycowej, obrzęku plamki w niedrożności naczyń żylnych siatkówki, poszukiwanie rozwiązań w zakresie leczenia znacznie bardziej rozpowszechnionej postaci suchej AMD, przy czym dużą wagę przypisuje się kwasom omega 3 (w warunkach prawidłowych zawartość w błonie komórkowej kwasu DHA jest u człowieka najwyższa właśnie w siatkówce). Rekomendowany schemat doszklistkowego podawania ranibizumabu (po 3 kolejnych dawkach nasycających dalsze iniekcje zależnie od potrzeb wynikających ze stanu klinicznego chorego) wydaje się efektywny, ale obiecująco wygląda też podawanie 1x na 6 miesięcy dexametasonu w biodegradowalnym implancie doszklistkowym (ozurdex). Zmniejszenie obrzęku plamki następuje bardzo szybko, jednak nie zawsze idzie w parze z poprawą ostrości wzroku. Niestety oczekujący na rejestrację w schorzeniach onkologicznych kolejny (po bewacizumabie) preparat zawierający w tym wypadku aflibercept, prawdopodobnie podzieli los Avastinu i nie zostanie dopuszczony do rejestracji w leczeniu AMD. Jak widać przełomu (jeszcze) nie ma, ale postęp nauki jest istotnie zauważalny, więc co do ostatecznych rozwiązań bądźmy dobrej myśli. Alicja Barwicka 6 1_2013 styczeń

7 Nowości 5 th World Congress on Social Media, Mobile Apps, and Internet/Web 2.0* Nowy partner w medycynie Krystyna Knypl Nie było to wydarzenie zorganizowane przez dotychczasowy medyczny establishment kongresowy wskazuje na to chociażby nazwa, która nie odwołuje się do żadnego szacownego towarzystwa naukowego ani instytutu. Na pierwszym planie jest internet i społeczność tego medium używająca, czyli ta nowa siła, której znaczenia lepiej nie lekceważyć. Przekonują się o tym politycy, warto aby lekarze także mieli świadomość, że podlegają pewnym ogólnym regułom rozwoju. Boston jest pięknym miastem, w którym czuje się potęgę Umysłu i Oceanu, a do tego szacowne mury Harvard Medical School czyż może być lepsze miejsce na rozmowy o przyszłości medycyny? Sam kongres, organizowany od kilku lat, nie jest bardzo dużą imprezą, jeśli porównamy go do wydarzeń kardiologicznych czy onkologicznych, ale uczestniczą w nim także inwestorzy, którzy scent of money wyczuwają szybciej niż inni. Sesja inauguracja Przeznaczono na nią pomieszczenia Joseph B. Martin Conference Center w Harvard Medical School. Słowo wstępne na posiedzeniu plenarnym wygłosił Jamie Heywood, współtwórca portalu com. Portal ma znakomite hasło i motto: Your experience matters. At PatientsLikeMe, you ll find the resources and support you need to improve your own health. Ask questions, get answers, and help make healthcare better for everyone. W atrakcyjny, aktywny sposób motto angażuje pacjenta w proces leczenia. Ani grama bomisizmu to może się podobać! CNN Money obwołał ten portal jedną z 15 firm, które zmienią świat to interesująca perspektywa. Związki Jamiego Heywooda z medycyną, tego inżyniera elektronika urodzonego w Wielkiej Brytanii, ale pracującego dla Massachusetts Institute of Technology, trwają od dawna. Jest on fundatorem Amyotrophic Lateral Sclerosis Therapy Development Institute, który stworzył zainspirowany chorobą młodszego brat Stephena, cierpiącego na stwardnienie zanikowe boczne. Następnie uczestnicy wysłuchali wystąpienia Sally Okun, także z portalu zatytułowanego Patients voices: the power of shared knowledge, która podkreśliła, że wzrasta na świecie liczba osób, instytucji oraz organizacji zainteresowanych danymi medycznymi gromadzonymi przez pacjentów z użyciem mediów elektronicznych. Drugie ważne zdanie z wystąpienia Sally Okun zacytuję w oryginale: Pharmaceutical companies that previously viewed the physician as their primary customer are finding new ways to engage directly with the end user of their products. Innymi słowy przychodzi rep do pacjenta?;)) Jeszcze nie, bez obaw. Ale w przyszłości? No cóż, zabiegowcy mogą spać spokojnie, internet im chleba nie odbierze, ale specjaliści niezabiegowi powinni mieć się na baczności. Kolejny referat wygłosił dr Paul Wiks, dyrektor medyczny. Dokonał przeglądu zasobów portalu www. patientslikeme.com, na którym dostępne są obecnie opisy 1300 schorzeń. Na toczącej się równolegle sesji Building virtual communities and social networking applications for patients and consumers przedstawiono ciekawe doniesienie na temat wsparcia w sieci dla młodych pacjentów z chorobą nowotworową. Inne równoległe sesje dotyczyły zagadnień ekonomicznych związanych z przenikaniem się internetu i medycyny. Tu na uwagę zasługiwała sesja poświęcona konieczności uwzględniania zasobów internetowych * Boston, września 2012 r. 7 1_2013 styczeń

8 Nowości w nauce medycyny, a w szczególności referat dr. Bertalana Mesco z Węgier. Główna teza jest taka, że edukacja lekarzy powinna uwzględniać potrzeby e-pacjenta. Bo jest już taki pacjent, to fakt. Wygłoszono wiele innych referatów, ale moją uwagę zwróciło wystąpienie dr. Edwarda Campiona z New England Journal of Medicine, który omówił zagadnienia wpływu internetu na działalność wydawniczą pism medycznych. Prezentacje plakatowe Tematy posterów były bardzo różne, od rekrutacji do badań klinicznych przez internet, pomoc w rzucaniu palenia, poprawę stylu życia z pomocą mediów, po omówienie blogów pacjentów na temat bólu przewlekłego. Natrafiłam na poster z Czech mówiący o tym, że u naszych sąsiadów media społecznościowe dotyczące spraw zdrowotnych są w powijakach. Podobne wnioski przedstawiono w posterze z Rosji. Znalazłam jedno doniesienie z Polski, zaprezentowane przez psychologów analizujących the helper s stress, występujący u osób wspierających ludzi z doznanym stresem. Doniesień o tematyce stricte medycznej przedstawianych przez lekarzy z Polski nie widziałam w zasobach kongresu. No cóż, to też o czymś mówi. Z ponad trzystustronicowej książki ze streszczeniami moją uwagę zwróciły następujące aspekty zastosowania internetu oraz urządzeń mobilnych w medycynie (tematy przedstawiam w kolejności ich zamieszczenia w abstract booku): Pomoc w rzucaniu palenia przez przysyłanie wiadomości sms. Projektowanie usług medycznych na podstawie analizy stron internetowych o tematyce medycznej prowadzonych przez pacjentów. Stworzenie możliwości umieszczania w smartfonach wytycznych postępowania medycznego, które stają się łatwo dostępne w każdej sytuacji i są łatwe do modyfikacji i aktualizacji (co ważne, bo 20% wiedzy w wytycznych dezaktualizuje się po roku). Serwis dermatologiczny ( zbadano 1000 pacjentów, aż 99% z nich było zadowolonych z usługi, mimo że płatna. Serwis dermatologiczny opracowano na podstawie takich danych, że niemal 20% wizyt u lekarza rodzinnego dotyczy problemów skórnych, a 80% pacjentów zanim przyjdzie do lekarza, szuka wiadomości o swoich dolegliwościach w internecie. Często dolegliwości dermatologiczne dotyczą spraw intymnych i może to opóźniać zgłoszenie się do lekarza. W analizowanej grupie większość (70%) otrzymała zalecenie wdrożenia leczenia, część (30%) skierowano do lekarza. 69 osób poddało się chirurgicznemu usunięciu znamion w związku z rozpoznaniem lub podejrzeniem czerniaka skóry. Serwis jest dostępny całodobowo w językach szwedzkim, angielskim, hiszpańskim, włoskim oraz francuskim. Serwis radiologiczny ( com/) poprawiono czytelność zdjęć. Promowanie zdrowego stylu życia, np. aktywności fizycznej i opisywanie swoich osiągnieć w internecie. Prowadzenie dzienników choroby, co poprawia przedstawianie objawów. Tworzenie grup wsparcia i edukacji dla przewlekle chorych. Internetowe wydania fachowych czasopism medycznych. Dane przedstawiono na przykładzie New England Journal of Medicine, który wprowadził płatne wydanie internetowe. W pierwszym miesiącu funkcjonowania przeglądano pismo ponad 100 tysięcy razy. Średnio 17 tysięcy użytkowników miesięcznie czyta NEJM w tej formie, wchodząc na 49 tysięcy artykułów tygodniowo. Z ipada i innych tabletów łączy się ze stroną czasopisma 160 tysięcy użytkowników miesięcznie. Walka ze stresem w różnych grupach społecznych (o inicjatywie Unii Europejskiej można poczytać pod adresem Rekrutowanie pacjentów do badań klinicznych. Podsumowanie Internet i jego zastosowania w medycynie mają swoich gorących zwolenników i takich samych przeciwników. Ci pierwsi będą mieli coraz więcej satysfakcji, ci drudzy muszą się pogodzić z tym, że mamy cichego wspólnika w medycynie. Krystyna Knypl internista 8 1_2013 styczeń

9 Dylematy Urzędnik pierwszego kontaktu Marzena Więckowska Kiedy 13 lat temu otwierałam jedną z pierwszych praktyk lekarza rodzinnego w województwie, byłam dumna, szczęśliwa, pełna optymizmu i wiary w to, że przemiany w polskim systemie ochrony zdrowia będą zmierzać w kierunku stopniowego wzmacniania roli lekarza rodzinnego. Wiara i optymizm sprawiły, że przez kilka pierwszych lat pracy na swoim nie widziałam niczego złego w tym, że w jakiś tajemniczy sposób zwiększa mi się ilość obowiązków, które nie mają nic wspólnego z wykonywaniem zawodu lekarza. Tłumaczyłam sobie, że przecież to jest normalne, skoro mam własną przychodnię. Wspieram system Z pokorą zatem przyjęłam do wiadomości, że zamiast prostego druku L-4 będę musiała wypełniać rozbudowany formularz ZUS ZLA, a kopie dostarczać co tydzień do ZUS-u. Bez zastanowienia pisałam na żądanie pacjentów dziesiątki rodzajów zaświadczeń, orzeczeń i kart zgonu na podstawie kartek z pogotowia. Byłam przekonana, że moim obowiązkiem jest wyręczanie rodziców w usprawiedliwianiu nieobecności dzieci w szkole i w uczestnictwie w zajęciach WF. Pokornie wypełniałam najróżniejsze druczki przysyłane przez sanepid, nie zastanawiając się nad tym, czy na pewno jest to mój obowiązek. Wychodziłam z założenia, że skoro każą mi to robić, to wynika to z jakichś ważnych tajemniczych przepisów, których nie muszę znać, bo przecież nie jestem urzędnikiem. Nadal byłam dumna z tego, że jestem lekarzem rodzinnym filarem systemu. Zajęta pracą od rana do wieczora, przeszłam obojętnie obok faktu, że Kasę Chorych zastąpił nowy podmiot Narodowy Fundusz Zdrowia. Entuzjazm wynikający ze świadomości bycia filarem systemu zaczął powoli, aczkolwiek konsekwentnie ustępować miejsca narastającej świadomości, że staję się narzędziem do produkowania przeróżnych kwitów i coraz to nowych sprawozdań, dając przez to zatrudnienie rosnącej armii urzędników NFZ, którzy zajmowali się ich przetwarzaniem. Prawo to miecz obosieczny, więc uczę się nim władać Aby nie zagubić się w gąszczu coraz to nowych wymagań, ciągle zmieniających się wzorów druków, chcąc nie chcąc musiałam zaglądać do wielu aktów prawnych, a przecież jeszcze nie tak dawno nie rozróżniałam ustawy od rozporządzenia. Szybko też przekonałam się na własnej skórze, że jednak nieznajomość prawa szkodzi. Nawet pobieżny ogląd niektórych aktów prawnych utwierdzał mnie w przekonaniu, że w naszej codziennej rzeczywistości rządzi prawo zwyczajowe, odbiegające często od tego, co jest w aktach normatywnych. Wynikały z tego czasem dość zabawne sytuacje, jak chociażby taka, w której udało mi się unieważnić przeprowadzoną u mnie kontrolę sanepidu. Powodem unieważnienia był 9 1_2013 styczeń

10 Dylematy zaś niewłaściwy wzór pieczęci, użyty na upoważnieniu do kontroli. Spowodowałam tym spore zamieszanie w lokalnym sanepidzie, a kontrolerka otrzymała naganę od przełożonego za rażące lekceważenie swoich obowiązków. Dało mi to może nieco złośliwą, choć niemałą satysfakcję, ponieważ przekonałam się, że czasami jednak prawo działa w obie strony. Innym razem znów mnie poniosło, kiedy po raz kolejny otrzymałam z sanepidu plik formularzy do wypełnienia. Zwyczajowo takimi rzeczami zajmowały się u mnie pielęgniarki. Ich zadaniem było sporządzenie prognoz demograficznych dotyczących liczby przewidywanych nowych urodzeń w mojej populacji pacjentów. Na podstawie tych prognoz miały obliczyć, ile i jakich szczepionek zużyjemy w następnym roku, wpisać to do formularzy i odesłać do sanepidu. Przejrzałam więc od deski do deski 3 czy 4 akty prawne i stało się dla mnie jasne, że to zadanie jest przewidziane prawem dla miłych pań z mojego powiatowego sanepidu, a nie dla mnie czy moich pielęgniarek. Wystosowałam pismo, w którym stanowczo odmówiłam wkraczania w zakres kompetencji urzędników administracji państwowej, podpierając się cytatami ze stosownych aktów prawnych. Na to otrzymałam odpowiedź z powiatowego sanepidu, że sprawa została przekazana do wojewódzkiego sanepidu. Poczułam się w tym momencie prawie tak, jakbym poruszyła niebo i ziemię, czekałam więc cierpliwie na odpowiedź. I właściwie czekam na nią do dziś, ponieważ minęło już ponad półtora roku, a odpowiedzi nadal nie otrzymałam. Była za to telefoniczna groźba od miłej pani z sanepidu, że za karę nie otrzymam szczepionek. Poprosiłam więc o danie mi tej obietnicy na piśmie, to jeszcze tego samego dnia złożę do prokuratury zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa narażenia moich pacjentów na utratę zdrowia i życia. Obietnicy na piśmie nie dostałam, a szczepionki otrzymuję systematycznie bez konieczności sporządzania prognoz demograficznych i zapotrzebowań rocznych. Co jest nie tak z deklaracjami wyboru? Innym aspektem biurokracji, absorbującym wiele uwagi lekarza rodzinnego i dostarczającym przy tej okazji niepowtarzalnych przeżyć i emocji, są tzw. deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ. Jest to wytwór wyobraźni urzędniczej, pochodzący jeszcze z czasów Kas Chorych, konsekwentnie zmieniany, modyfikowany i rozwijany przez NFZ. W 1999 r. twórcy systemu Kas Chorych postanowili, że w Rzeczpospolitej Polskiej wybór lekarza będzie dokonywany przez pacjentów nie u ubezpieczyciela, tak jak to ma miejsce w innych krajach, lecz u tegoż lekarza. Miał on polegać na złożeniu oświadczenia woli z własnoręcznym podpisem na specjalnie opracowanym druku. Przechowywaniem wypełnionych druków miał się zajmować świadczeniodawca, co w wypadku tak niewielkich przychodni jak moja jest równoznaczne z tym, że odpowiada za to lekarz. To samo miało dotyczyć pielęgniarki i położnej. Jak postanowiono, tak uczyniono. W związku z tym od ponad 13 lat we wszystkich placówkach POZ trwa nieustanne wypełnianie kolejnych, nowych deklaracji wyboru. Każda zmiana danych czy to nazwiska, czy adresu pacjenta wymaga wypełnienia nowej deklaracji. Zmiana osoby personelu przychodni oznacza konieczność wypełnienia na nowo ponad dwóch tysięcy druków. Posiadam obecnie ok. 60 segregatorów deklaracji, a mam pod opieką populację 10 1_2013 styczeń

11 Dylematy liczącą ok pacjentów. Tu należałoby jednak wyrazić wdzięczność naszym ustawodawcom za to, że nie wpadli na pomysł, aby pacjent dokonywał wyboru sprzątaczki w przychodni. Kontrola NFZ kara 3974,63 zł Kilka miesięcy temu NFZ postanowił zainteresować się sposobem, w jaki realizuję umowę w zakresie przyjmowania deklaracji wyboru i ich zgodności z danymi przekazywanymi w formie elektronicznej. W przeddzień planowanej kontroli poinformowano mnie o niej telefonicznie. Zwróciłam uwagę, że taki sposób informowania o kontroli jest niezgodny z moją umową z NFZ, bo w myśl jej zapisów kontrola powinna być zapowiedziana przynajmniej 48 h przed planowanym terminem jej rozpoczęcia. W odpowiedzi usłyszałam, że jest to tzw. kontrola doraźna i może być zapowiedziana w chwili rozpoczęcia. Nie chciałam wywoływać wojny już na samym początku, a ponieważ nie miałam niczego złego na sumieniu, nie oponowałam. Następnego dnia dwie panie kontrolerki przekroczyły progi mojej przychodni, ciągnąc za sobą wielką walizę pełną sprzętu komputerowego. Na powitanie okazały upoważnienia do kontroli oraz dowody osobiste. I tu konsternacja, ponieważ zażądałam od nich legitymacji służbowych, które jako pracownice NFZ mają obowiązek posiadać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Upierały się, że wystarczą dowody osobiste, na co pokazałam im zapis z rozporządzenia świadczący jednoznacznie o tym, że powinny okazać legitymacje służbowe. Ponownie wykazałam dobrą wolę i zgodziłam się na rozpoczęcie kontroli pomimo tak istotnych uchybień. Miłe panie zażądały wyjęcia 597 deklaracji ze zbioru. Ponieważ staram się mieć porządek w papierach, dość sprawnie udało się je odnaleźć. Przez kilka dni panie coś tam sobie pracowicie pisały i kserowały, na zakończenie pożegnały się miło, wlokąc za sobą swoją wielką walizę. Po ok. miesiącu otrzymałam protokół kontroli, jednak nie miałam ochoty tracić czasu na czczą polemikę z ustaleniami kontroli, więc go nawet nie odesłałam. A ustalenia były następujące: na jednej deklaracji wyboru brakowało zaznaczenia krotności wyboru personelu w danym roku, na jednej zaznaczona była niewłaściwa krotność, na trzech brakowało imienia i nazwiska personelu, na jednej brakowało podpisu pacjenta. Na niecałe 600 kontrolowanych deklaracji uchybienia znaleziono w 6 (sześciu!), co stanowi ok. 1% kontrolowanych deklaracji. Poza tym zakwestionowano 114 deklaracji na kolegę, który pracował u mnie, ale zmarł nagle kilka lat temu, oraz zarzucono zbyt późne zgłoszenie na portalu SZOI zaprzestania pracy przez jedną z pielęgniarek, co było nieprawdą i na co mam dowody. Po upływie kolejnego miesiąca otrzymałam wystąpienie pokontrolne. Za wszystkie powyższe uchybienia naliczono mi zwrot należności plus karę w ogólnej kwocie 3974,63 zł. Główny zarzut był taki, że pomimo kontaktu w czasie wizyt z pacjentami zadeklarowanymi na nieżyjącego kolegę, nie wykazałam minimum staranności i nie zebrałam od nich nowych deklaracji. Muszę przyznać, że bardzo mnie zirytowało to niezachowanie minimum staranności nieważne, że pomagałam chorym ludziom, ważne natomiast, że nie zajęłam się papierami. No cóż, nie było innego wyjścia, trzeba było podjąć walkę z tak jawnym bezprawiem. Odwołanie kara zmalała do 330,07 zł Siedliśmy więc oboje z mężem i wykorzystując jego prawnicze zacięcie, wyprodukowaliśmy obszerne pismo, w którym punkt po punkcie podważyliśmy zasadność zwrotu należności i wymierzenia kary wynikającej z poszczególnych zarzutów. Podstawą argumentacji była teza, że Fundusz nie poniósł żadnej straty z powodu stwierdzonych uchybień. Zajęło to nam jakieś 4 5 h cennego wolnego czasu, którego mamy i tak niewiele ze względu na liczne obowiązki męża i moje. 11 1_2013 styczeń

12 Dylematy Na odpowiedź przyszło nam czekać półtora miesiąca. Ale warto było, bo dawno nic mnie tak nie rozbawiło, jak to właśnie pismo z NFZ. W odpowiedzi dyrektor oddziału uchylił większość zarzutów, ale uparł się przy kwestii pielęgniarki na SZOI i przy jednej deklaracji, na której była nieprawidłowa krotność wyboru personelu. Uzasadnienie było takie, że to ja jako świadczeniodawca odpowiadam za poprawność danych podanych przez pacjenta w deklaracji. Zostałam więc obciążona winą za to, że pacjent podał nieprawdziwe dane. Ostatecznie kara, jaką miałam zapłacić, zamknęła się w kwocie 330,07 zł. Nie byłabym sobą, gdybym ponownie się nie odwołała, ale na to NFZ odpowiedział, że ustawa nie przewiduje trybu powtórnego odwołania. Po dwóch tygodniach otrzymałam pismo wzywające do złożenia informacji o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych. Odpowiedziałam, że do większości zaleceń stosuję się od zawsze, czego organ kontrolny nie raczył zauważyć, traktując 1% deklaracji z drobnymi błędami formalnymi jako niemal przestępstwo i powód do wymierzenia kary, natomiast do zaleceń dotyczących sporządzenia korekt na kwotę 330,07 zł nie mogę się odnieść, ponieważ trwa analiza prawna i kompletowanie dokumentacji w związku z planowanym złożeniem pozwu przeciwko NFZ, więc ewentualne złożenie korekty finansowej nastąpi po orzeczeniu sądu. I na tym, póki co, koniec moich przygód z kontrolą NFZ, ale ciąg dalszy z pewnością nastąpi. Teraz, jak przypuszczam, NFZ jest w fazie trawienia mojego ostatniego pisma, więc odczuwam chwilowo błogi spokój, ponieważ piłeczka jest po stronie przeciwnika. Lekarz czy urzędnik? Przykładów zurzędniczenia zawodu lekarza można by znaleźć wiele, jednak nie sposób to wszystko pamiętać i opisać. Niepokojące jest to, że na przestrzeni kilkunastu lat daje się wyraźnie odczuć, że znacząco rośnie ilość czasu, jaki musimy poświęcać na coraz to bardziej wymyślne biurokratyczne obowiązki, niemające nic wspólnego z wykonywaniem zawodu lekarza. Weźmy przykład opisanej przeze mnie kontroli NFZ: ile osób, łącznie ze mną i moją rodziną zostało zaangażowanych w tę sprawę, która tak naprawdę nie była niczym innym, niż najzwyklejszym biciem piany? Dwie urzędniczki dojeżdżały przez kilka dni prywatnym samochodem do mojej przychodni, oddalonej od siedziby NFZ o 90 km, otrzymały za to zwrot kosztów delegacji. Potem kolejne osoby w NFZ zajmowały się przetwarzaniem tych danych. Ja i mój nieoceniony mąż straciliśmy długie godziny, ślęcząc nad różnymi paragrafami i pismami. I jaki tego efekt? Fundusz potrącił mi 330,07 zł, doliczając odsetki w wysokości 2,94 zł. Mało tego zanosi się na bezprecedensową sprawę w sądzie, dotyczącą roszczenia w zawrotnej kwocie ponad 300 zł. Spora grupa ludzi została zaangażowana w bezsensowną pracę przez prawie 5 miesięcy, stracono mnóstwo czasu i pieniędzy, a efekt tego poza obustronną eskalacją napięcia jest żaden. Jaki to wszystko ma sens? Jaki sens ma nakładanie na lekarzy bezsensownych biurokratycznych obowiązków, których wykonanie bez choćby drobnych uchybień nie jest możliwe? Jaki sens ma zatrudnianie kolejnych urzędników, którzy zamiast zająć się sami tą biurokracją, trudnią się bezdusznym ściganiem i karaniem nas za te uchybienia, które nie mają najmniejszego znaczenia dla jakości pracy lekarza? Warto takie pytania zadać tym, którzy tworzą te mechanizmy. Warto zapytać ich wprost: czy chcą, aby leczył ich lekarz, czy może raczej urzędnik? Tekst i zdjęcia Marzena Więckowska internista, lekarz rodzinny Autorka o sobie: W zawodzie od 22 lat. Od 13 lat prowadzę własną przychodnię FAMEDYK, która w 2011 roku zwyciężyła w rankingu Superporadnia Medycyny Rodzinnej, organizowanym pod patronatem Podlaskiego OW NFZ, natomiast w 2012 roku, po audycie w zakresie jakości zarządzania i udzielania świadczeń zdrowotnych, została laureatem godła Przyjazna Przychodnia. 12 1_2013 styczeń

13 Refundacja Rity Złożę na panią skargę Maggy Woland, M.D., Ref.D.* ;)) Konferencja prasowa nie zgromadziła tłumów, 1. lecz dopisek o cateringu sprawił, że pojawiły się dwie kamery. Informację przedstawiono profesjonalnie, z uwydatnieniem przekazu, ułatwiając odpowiedni montaż materiału. Założenia wyłożono jasno i bez zbędnych zawiłości, więc przekaz brzmiał czysto i klarownie. Możliwość blokowania informacji przez pacjenta wobec wybranego lekarza przyjęto życzliwie i bez zbędnych pytań, oraz przekazano publiczności w formie niezmienionej. Ochrona danych osobowych została wyeksponowana w stopniu dorównującym temu na konferencji, a przewijające się ulotne sugestie dotyczące uczciwości dotychczasowych dysponentów tych tajnych informacji trafiły na syte żołądki i w związku z tym chłonne umysły. Wszystko to sprawiło, że sukces można było 2. uznać za pełny. Media zajmowały się nowym prawem przez trzy dni, a to coś niebywałego w świetle jednoczesnego przecież wypadku pod Miejscowością X, w którym na szczęście nikt nie ucierpiał, braku ciepłej wody w Miasteczku Y, oraz pewnego konia, który wybrał się na spacer po przedmieściach miasta stołecznego. Gwoli sprawiedliwości dodać należy, że termin konferencji prasowej dobrano z wyczuciem tuż przed całkiem niewakacyjnym i nieświątecznym weekendem, a na dodatek twórcom ustawy sprzyjała pogoda pierwsze mrozy, tak oczekiwane, nie nadeszły, nie pociągając tym samym za sobą, siłą rzeczy, żadnych ofiar. Poważną konkurencją dla tej wiadomości były więc de facto tylko zaręczyny pewnej aktorki, które jednakże zaspokoiły jedynie potrzeby pasma porannego ale za to w 99%... W tych warunkach projekt dotyczący ochrony danych osobowych awansował na hit, a fakt, że dotyczył niepopularnej grupy zawodowej, otwierał nowe możliwości. Materiały okraszono kilkoma przykładami *Refundologia najnowsza gałąź nauk medycznych. lekarskiej sprzedajności oraz kultowymi zdjęciami aresztowania, co pozwoliło na dodatek na nawiązanie i gładkie przejście do świata polityki i tu pałeczkę z gracją przejęła wieczorna publicystyka. W siedzibie Związku Piłki Lekarskiej wrzało i huczało. Pracownicy biegali w te i nazad ci, którzy 3. nie mieli z czym biegać, woleli chwycić w rękę jakikolwiek papier i wmieszać się w tłum bezczynność nie była dobrze widziana w tych dniach. Nawet mistrzowie kamuflażu biurowego nie odważyli się zaszyć w swoich sprawdzonych na co dzień kryjówkach. Do pokoju, w którym obradował Zarząd, co chwila wchodził ktoś, kogo Wezwano, po czym wyłaniał się z niego z wyrazem twarzy wskazującym na Obcowanie oraz Wyższy Stopień Wtajemniczenia. Faks stojący na biurku sekretarki Prezesa wypluł informację o najnowszym projekcie ochrony danych osobowych. Sekretarka przeczytała go uważnie cztery razy, po czym wstała i wziąwszy głęboki oddech, zadzwoniła do koleżanki z kadr czy powinna przekazać informację do Pokoju Obrad? Odpowiedź była nieparlamentarna i jednoznaczna. Podsumowanie jej wydźwięku, które, odwirowane z soczystego języka kadrowej, ma się do oryginału tak jak wino do tego, co zostaje z jego produkcji, brzmiało: czas, w którym Zarząd pisze Życzenia skierowane do Urzędu Zdrowia, to nie jest czas na trivia, ponieważ nie jest wskazane nadmierne wydłużanie czasu funkcjonowania ZPL na tych, jakże niekomfortowych, warunkach. 4. Czyli jak teraz będzie? zastanawiał się Kowalski po wysłuchaniu informacji w TV. Czyli nareszcie możesz odciąć tę babę od twoich danych, jeżeli ci się nie podoba odpowiedziała Kowalska. Rys. Zen 13 1_2013 styczeń

14 Refundacja Rity Ale jak ona ma te dane, to dla mnie jest łatwiej? zastanawiał się Kowalski. Ale ona mi się nie podoba odparła Kowalska. Odpowiedź Kowalskiego ugrzęzła w jego gardle, a brzmiała jakoś podobnie do ale to tobie Odpowiedź, której ostatecznie udało się wydostać na światło dzienne, nie aspirowała do stania się argumentem w sprawie rozwodowej, a nawet można ją określić szczytowym osiągnięciem małżeńskiej przenikliwości Czyli od czego mam ją odciąć? Ja ci powiem, jak się zastanowię odparła małżonka z widoczną aprobatą dla mężowskiej postawy. Ale moim zdaniem ona zdecydowanie za dużo o nas wie. Te niektóre pytania Jeżeli ona to pozapisywała, to to trzeba będzie w ogóle zastrzec dla wszystkich Ale może nie zastrzegać niczego umysł Kowalskiego począł niebezpiecznie się wałęsać. Bo w sumie kto ma wiedzieć o mnie wszystko i o mnie dbać, jak nie ona I to była naprawdę nierozważna wypowiedź. 5. Dzień dobry powiedział Pacjent, wkraczając do gabinetu. Dzień dobry odpowiedziała Rita. Czym można panu służyć? Zrobiła mi się jakaś wysypka odparł Pacjent. Gdzie? zapytała rzeczowo Rita. Pacjent uśmiechnął się tajemniczo. Wiąże pan to z jakimś konkretnym wydarzeniem? Pożywieniem? Kosmetykiem? próbowała przybliżyć temat Rita, lecz pacjent zbył ją porozumiewawczym uśmieszkiem, który trudno jednak było ująć w dokumentacji. Od kiedy? spróbowała ugryźć sprawę z innej strony Rita. Od tygodnia padła łaskawa odpowiedź. Jak ta wysypka wygląda? brnęła dalej Rita przez wywiad, przypominając coraz bardziej konia pociągowego. Rys. Zen Jak zwykle wzruszył ramionami pacjent. Czyli to nie jest pierwszy raz? na niebie Rity pojawiła się maleńka gwiazdeczka. A co rozpoznawano wcześniej? Czym pan był leczony? Wszystko jest w dokumentacji burknął niechętnie pacjent, wodząc znudzonym wzrokiem po gabinecie. Analiza dokumentacji nie przyniosła jednak zbyt obfitych połowów, ponieważ rekordy Konsultacja wenerologa oraz Konsultacja lekarza chorób zakaźnych były zablokowane, a pozostałe dotyczyły infekcji górnych dróg oddechowych i ani słowem nie wspominały o wysypce. Ale pan zablokował te wpisy powiedziała z wyrzutem Rita, podczas gdy pacjent uśmiechnął się triumfalnie. Bo to prywatna sprawa, nie będzie mi tego byle lekarz rodzinny czy tam jaki internista oglądał rzucił. I tak się na tym nie znacie, tylko się stale o to potem pytacie. To zablokowałem i się gadanie skończyło. I niby jak ja mam się teraz dowiedzieć cokolwiek o tej chorobie? zapytała słodko Rita. To pani jest lekarzem, znaczy się to pani biznes opryskliwie odpowiedział pacjent. Może się pan chociaż rozbierze? Pani chyba żartuje. Mam nadzieję, że rozumie pan, że ta wizyta de facto się nie odbyła i nie może skutkować żadną poradą. Mam nadzieję, że zdaje pani sobie sprawę z tego, iż złożę na nią skargę Ależ proszę uprzejmie, to już 15. w tym tygodniu W takim razie postaram się wspomnieć o pani uprzejmej postawie Maggy Woland 14 1_2013 styczeń

15 Medycyna w sieci Czy internet może być narzędziem pracy lekarza z pacjentem? Beata Świerczewska Wywiad on-line Z drugiej strony wszyscy wiemy, że dobrze zebrany wywiad to więcej niż połowa sukcesu. A on-line wywiad można zebrać dokładnie, przy wątpliwościach dopytać, czy pacjent rzeczywiście miał na myśli to, co napisał. Poza tym tak zebrany wywiad nie jest naszą relacją z rozmowy z pacjentem, lecz jego bezpośrednią wypowiedzią na piśmie. Wreszcie w pracy na czacie z pacjentem nie pozostajemy stale pod presją tego, że następny pacjent już niemal leży nam na drzwiach, a dziesięciu innych czeka tuż za nim z zapytaniem: czy ja tylko mogę... coś tam. Dlatego po głębszej analizie tematu zmieniłam zdanie. Oczywiście nic nie może zastąpić dobrego badania przedmiotowego, ale spora część naszych pacjentów nie cierpi na ciężkie schorzenia przewlekłe, wymagające wnikliwego badania przedmiotowego. Wielu przychodzi do lekarza z prostymi pytaniami, na które możemy z powodzeniem odpowiedzieć na czacie z pacjentem. Trzeba mieć doświadczenie praktyczne Inna rzecz, że kontakt on-line wymaga od nas większej czujności niż w wypadku tradycyjnej wizyty w gabinecie. Nie zobaczymy przyspieszonego oddechu pacjenta, bladości powłok, drżenia mięśni czy wzmożonej potliwości. Nie zauważymy tego, co w gabinecie od razu naprowadziłoby nas na właściwy trop Jeszcze kilka lat temu powiedziałabym, że nie. No bo przecież pacjentowi trzeba patrzeć prosto w oczy, żeby nawiązać z nim kontakt, zdobyć jego zaufanie. Trzeba pacjenta obserwować od pierwszych kroków w gabinecie, widzieć jak się porusza, jaką ma skórę, jak oddycha, w jaki sposób kaszle. Wreszcie pacjenta trzeba zbadać przedmiotowo. i pozwoliło szybko podjąć decyzję o interwencyjnym podaniu leku czy wezwaniu do pacjenta karetki. To prowadzi do kolejnej konkluzji: czatujący lekarz powinien mieć większe doświadczenie praktyczne niż ten, który widzi pacjenta twarzą w twarz w gabinecie. Musi wiedzieć, jakie pytania zadać pacjentowi, by nie przeoczyć i nie zlekceważyć sytuacji zagrażającej choremu. Jeśli zaś taką sytuację wyłowi, musi mieć odpowiednie zaplecze, by pacjentowi wskazać tryb dalszego postępowania: pilną wizytę w gabinecie, planową wizytę w gabinecie, wezwanie lekarza do domu na wizytę, wreszcie pilne wezwanie karetki PR. I to jest ta najtrudniejsza część pracy. A teraz o pozytywach Internet to znakomite miejsce do prowadzenia pracy profilaktycznej z pacjentem. Tą drogą możemy pacjentowi zinterpretować jego wyniki badań i od razu dać odpowiednie zalecenia, np. dotyczące diety ubogocholesterolowej czy niskopurynowej (wcale nie musimy się szeroko rozpisywać, wystarczy mieć przygotowane szablony z takimi dietami i w razie potrzeby wkleić je do odpowiedzi dla pacjenta). Możemy też ustalić z pacjentem dalszy sposób postępowania. Na przykład kontrolny lipidogram za 3 miesiące, plus wystawić w sieci skierowanie na to kontrolne badanie. Niewątpliwie w ten sposób unikamy 15 1_2013 Rys. Zen

16 Medycyna w sieci dwóch wizyt pacjenta w gabinecie po interpretację i zalecenia oraz po skierowanie na badanie kontrolne. Kolejny przykład. Pacjentka wyjeżdża za 2 miesiące na Filipiny. Chce się zaszczepić. Informacji na temat zalecanych szczepień i placówek, w których może zostać zaszczepiona możemy udzielić on-line. Nie potrzeba do tego wizyty w realu. Inny pacjent. Ból kolana od 2 tygodni. Wystarczy czasem kilka pytań: charakter bólu, ruchomość, obecność lub brak obrzęku, zaczerwienienia. I wiemy jak pacjenta pokierować internista czy ortopeda bądź reumatolog. Wystawiamy skierowanie on-line i pacjent trafia na właściwą drogę. Tak jest często, że pacjent wie, co mu dolega, potrafi dokładnie to opisać, ale nie wie, do którego z lekarzy udać się ze swoją bolączką. I tu wkraczamy my, w formie wirtualnej :). Oczywiście by to dobrze funkcjonowało, musimy mieć możliwość wystawiania skierowań w internecie. Sezonowe okresy nawału drobnych infekcji to kolejne pole do popisu. I tutaj dobrze zebrany wywiad najczęściej pozwala nam podjąć decyzję, czy pacjenta mamy odesłać do gabinetu internisty, czy możemy spróbować kuracji tzw. sposobami domowymi i lekami OTC. Pacjent często nie czuje się na tyle źle, by iść na zwolnienie, chce uzyskać tylko poradę co do leczenia. Jeśli to początek łagodnej infekcji, możemy zalecić leczenie objawowe i ewentualną wizytę w gabinecie przy braku poprawy przez 2-3 doby. Jeśli coś w wywiadzie nas niepokoi, zalecamy wizytę u lekarza w trybie pilnym. Jeszcze jeden przykład, gdy możemy się wspomóc internetem. Pacjent z cukrzycą, leczony insuliną, oznaczający sobie poziomy glikemii własnym glukometrem. Jeśli taki pacjent dostarczy nam pomiary glikemii i przyjmowane dawki insuliny, możemy mu w razie potrzeby zmodyfikować dawki insulin i zalecić dalsze postepowanie dotyczące oznaczeń glikemii i kontaktów z lekarzem. Podobnie rzecz się ma z pacjentami leczonymi z powodu nadciśnienia. Tu również wystarczy nam informacja od pacjenta o przyjmowanych lekach i pomiarach ciśnienia. Idealnie jest, jeśli pacjent może nam przekazać pomiary seryjne z kilku dni. Wtedy modyfikacja leczenia on-line nie stanowi większego problemu. Gdzie narzędzia? Oczywiście w istniejących w Polsce realiach to, o czym piszę, pozostaje jeszcze raczej w sferze rozważań teoretycznych, zwłaszcza że tego typu kontakt lekarz- -pacjent wymaga odpowiedniego narzędzia, zarówno dla samej organizacji czatowania, jak i do identyfikacji zarówno pacjenta, jak i lekarza, możliwości wglądu on- -line w badania pacjenta, w konsultacje innych lekarzy, wreszcie możliwości wystawiania skierowań pacjentowi on-line. Taka działalność nie wymaga od lekarza wypisywania recept ani zwolnień lekarskich bez wizyty, więc nie wchodzimy w konflikt z prawem. Jest natomiast dobrym narzędziem do skrócenia kolejek do gabinetów lekarskich. Jest wygodna i dla lekarza, i dla pacjenta, zwłaszcza tego pacjenta, który pracuje zawodowo. Na koniec dodam, że moje rozważania nie są czysto teoretyczne. Od kilku tygodni pracuję na takim właśnie czacie, mam wszystkie dostępne narzędzia, o których pisałam. I uważam, że to ma przyszłość. Beata Świerczewska internistka, lekarka rodzinna Negatywne skutki ref-ustawy Zamrożenie inwestycji po stronie producentów leków wstrzymanie nakładów na badania i rozwój nowych leków restrukturyzacja i zwolnienia. W branży farmaceutycznej pracę straciło już ponad 12 tysięcy osób. W 77% aptek spadła wartość sprzedaży, a średnia marża zmalała z blisko 22 do 18%. Po raz pierwszy od 20 lat rynek farmaceutyczny odnotowuje znaczący spadek sprzedaży, sięgający 2,4 mld złotych. Co ciekawe rynek apteczny maleje, a rynek szpitalny rośnie o 0,3 mld. Hospitalizacje postrefundacyjne? Źródło: Raport IMS Ocena wpływu nowej ustawy refundacyjnej na sektor farmaceutyczny w Polsce 16 1_2013 styczeń

17 Ciekawy przypadek Czy można diagnozować przez internet albo 32-letni mężczyzna szuka pomocy na Monika Jezierska-Kazberuk, Krystyna Knypl Przed rokiem pojawił się nietypowy wpis ( /posts/17116), przedstawiający przypadek 32-letniego mężczyzny, który zgłosił się na z prośbą o zorganizowanie konsylium lekarskiego w związku z odczuwanymi przez niego dolegliwościami, które (pomimo licznych wizyt w gabinetach lekarskich oraz wykonywanych badań diagnostycznych) pozostawały niewyjaśnione. Rys. Zen Odczuwane przez pacjenta dolegliwości były opisane przez niego w następujący sposób: Ciągłe zmęczenie, szybkie męczenie się, osłabienie, zawroty-falowanie. Wstaję rano, wszystko jest OK, ale już koło południa zaczyna się moje złe samopoczucie. Jednak nie wiąże się to z żadnym dolegliwym bólem. Swoje dolegliwości obecnie zlokalizować mogę od lewej strony karku, przez lewą części głowy (delikatne mrowienie) do ucha. W lewym uchu wrażenie dyskomfortu, nie jest ono zatkane, ale ciągle je przetykam, starając się wyrównać ciśnienie. Wszystko, co odczuwam w głowie, jest zlokalizowane po lewej stronie. Zdarza mi się, gdy idę, wydaje mi się, że podłoże jest miękkie, aż się muszę zatrzymać. Zdarza mi się (raz na 2 tygodnie, czasem rzadziej), że siedząc przy komputerze, mam wrażenie, że z głowy idzie taki impuls, który się rozchodzi od głowy i muszę wstrząsnąć nią, bo mam wrażenie, że jeśli tego nie zrobię, to stracę przytomność. I potem przechodzi. Uczucie lekkich zawrotów głowy, a raczej falowania, braku równowagi czy też miękkiej podłogi. To *Autorki uzyskały zgodę pacjenta na przedstawienie jego historii choroby oraz wyników badań na łamach Gazety dla Lekarzy jednak zdarza się czasami. Nigdy się nie wywróciłem i nie straciłem przytomności, ale miałem takie wrażenie, że może się to stać. Siadając przed telewizorem, czasem mam wrażenie, że zsuwam się z kanapy, mimo że wcale tak nie jest. Dolegliwości raz są większe, raz mniejsze, niczym sinusoida. Pacjent tak opisywał swoje diagnostyczne koleje losu, cytując wyniki wykonanych badań, których kserokopie były załączone do 16-stronicowego opisu dolegliwości. 1) Lekarz rodziny skierował mnie do lekarza pulmonologa. 2) Pod opieką pulmonologa, badania układu oddechowego. 3) Dwóch laryngologów, diagnoza: bez odchyleń. V i VII ) Dwóch neurologów po badaniu nie stwierdziło odchyleń neurologicznych. VI i VIII ) Rezonans magnetyczny (kontrolnie [7 lat temu IX 2003] pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, leczenie sterydami) rezonans wykluczył zmiany demielinizacyjne. VII ) RTG kręgów szyjnych. Wynik: Zdjęcie kr. szyjnego: Nieznaczna rotacja. Zniesienie fizjologicznej 17 1_2013 styczeń

18 lordozy. Nieznacznie węższa przestrzeń miedzykręgowa c5/c6. W pochyleniu do przodu ruchomość zachowana. W odgięciu niestabilność c3/c4 i c5/c6. VII ) RTG płuc, bez zmian. VII ) Kolonoskopia oraz usg jamy brzusznej, w których odchyleń nie stwierdzono. VIII ) Wyniki morfologii nieodbiegające od normy, poza spadkiem żelaza 6,5 [10-29]. 10) Inne badania: OB, cholesterol, glukoza, sód potas, żelazo, LDH, AlAt, ASPAT Kreatynina, MDRD, LDH- 1, HCG AFP w normie. 11) Częste problemy z wirusami: częsta opryszczka herpes na ustach. 12) W okresie X V 2009 roku leczyłem kłykciny odbytu. 13) W badaniu Holter stwierdzono tachykardię. 14) Badanie na HIV wynik negatywny. II ) Badanie wzrokowych potencjałów wywołanych bez zmian w porównaniu do tego sprzed 6 lat po wyjściu ze szpitala (zapaleniu nerwu wzrokowego). II ) Laryngolog malutkie zwapnienie w uchu, ale to nic znaczącego, zlecił badania audiometryczne, badanie błędnika oraz wykluczenie nerwiaka nerwu słuchowego w MR. II ) Badanie błędnika bez odchyleń. II Dyskusja na forum była dość ożywiona. Rozważano przede wszystkim następujące możliwości: borelioza, depresja maskowana, kiła, zaburzenia osobowości, nerwica lękowa. Większość dyskutujących zwracała uwagę na mnogość wykonanych badań dodatkowych, poszukiwała domniemanych przyczyn ich wykonywania, innych niż utrzymywanie się dolegliwości. Wśród tych głosów interesujący był Oto jego treść: NIC nie zastąpi bezpośredniego kontaktu z pacjentem, porządnie zebranego wywiadu face to face i badania fizykalnego. Badania te są nadal DODATKOWE. Mimo tego kategorycznego stwierdzenia, przypominającego, co jest istotą medycyny, w dyskusji kontynuowano rozważania nad psychogennym podłożem dolegliwości, wskazywano na konieczność przebadania przez psychiatrę. Konsylium przygotowało już projekt listu sugerującego udanie się na konsultację psychiatryczną i tu ponownie pojawił się przypominający o konieczności bezpośredniego kontaktu z pacjentem w czasie konsultacji lekarskiej i porządnie przeprowadzonego badania fizykalnego z uwzględnieniem szczególnie badania zaproponowała, że skonsultuje pacjenta, ponieważ opis jego dolegliwości jej zdaniem wskazywał na człowieka cierpiącego i poszukującego pomocy. Pacjent zgłosił się Wizyta trwała 3 godziny, badanie podmiotowe i przedmiotowe zostało przeprowadzone bardzo starannie. Stwierdzono następujące odchylenia: skolioza, znaczna nierównowaga mięśniowa z przewagą strony prawej w stosunku do lewej, skrócenie względne kończyny dolnej lewej o 1 cm, osłabienie mięśni w lewej połowie ciała, bruksizm oraz zaburzenie czynności stawów skroniowo-żuchwowych, zmęczenie psychofizyczne i przewlekły zespół bólowy. Pacjent otrzymał zalecenia: wkładka ortopedyczna stopa lewa, ćwiczenia rozluźniające, ogólnousprawniające i zmniejszające przewagę mięśni strony prawej, konsultacja ortodontyczna oraz stomatologiczna. Jako lek zalecono amitryptylinum 3x10 mg (od 10 mg w dawkach wzrastających). Po roku leczenia i obserwacji pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości, czuje się wyleczony. Bierze amitryptylinum 10 mg na noc. Nie ma żadnych dolegliwości bólowych. Dlaczego przedstawiamy ten przypadek? 1. Pokazuje on, że klasyczne, sprawdzone przez stulecia metody postępowania lekarskiego, do jakich ciągle należą: dokładne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania przedmiotowego, mają nadal swoją niezastąpioną moc. 2. Badania dodatkowe, jak sama nazwa wskazuje, są dodatkiem do myślenia klinicznego. 3. Internet ma swoje miejsce w dochodzeniu do prawidłowej diagnozy, nie jest ono typowe ani ustalone, ale nie można go pomijać ani lekceważyć. 4. Amitryptylinum ma wiele ciekawych aspektów działania. 18 1_2013 styczeń

19 Ciekawy przypadek Dlaczego amitryptylina była skuteczna? Amitryptylina była lekiem zleconym z powodu dolegliwości bólowych, ordynacja miała miejsce przed rokiem. Dziś przede wszystkim musielibyśmy sprawdzić jej wskazania rejestracyjne, a one brzmią: leczenie objawów depresji, a zwłaszcza stanów, w których pacjent wymaga uspokojenia. Rejestracja, delikatnie mówiąc, eufemistyczna! Depresja wiadomo. Ale definicja stanu wymagającego uspokojenia to już nie jest klasyfikacja wg ICD 10! Bezpieczniej jest napisać lek na 100% (4,55 zł) niż na 30%, co wg arytmetyki cenowej wynosi 3,67 zł, choć kalkulator wskazuje 3,18 zł. Nie wnikając w meandry obliczeń, bezpieczniejsze jest 100%, jeżeli powodem ordynacji było działanie przeciwbólowe. Ten aspekt działania amitryptyliny oraz innych leków psychotropowych jest bardzo ciekawy i znany od dawna. Monika Jezierska-Kazberuk specjalista medycyny rodzinnej Krystyna Knypl, internista Komentarz Moniki Jezierskiej-Kazberuk Pacjent zgłosił się do mnie na wizytę, którą przeprowadziłam bardzo starannie, dokonując pogłębionego wywiadu i używając wszystkich znanych mi metod badania fizykalnego: internistyczne, neurologiczne, psychiatryczne (skala depresji Becka), ortopedyczne oraz czucia bólu. Podczas wywiadu szczególnie zwracałam uwagę na werbalne i pozawerbalne sygnały bólowe oraz tryb i sposób wypowiedzi. Nie miałam wrażenia nerwicowego tła dolegliwości w obrazie dominował faktyczny zespół bólowy. W pierwszej chwili pomyślałam o masce depresji, ale w kwestionariuszu Becka nie została ona potwierdzona. Odchylenia w stanie fizykalnym zostały opisane powyżej. Zdecydowałam się na zastosowanie amitryptyliny z kilku przyczyn: Działanie uspokajające i rozluźniające co samo z siebie pomaga w dolegliwościach bólowych. W małych dawkach (od 30 do 120 mg na dobę w porcjach podzielonych) amitryptylina działa bardzo dobrze przeciwbólowo: modulując ośrodkowe odczucie bólu i ogólnie czucia, tak trzewnego, jak i somatycznego, pomaga w powrocie prawidłowego odczuwania i torowania bodźców oraz w przywróceniu prawidłowego toru impulsów nerwowych, wyłącza ogniska tzw. efaps oraz zmniejsza ból neuropatyczny. Oczywiście do tego doszła bardzo długa i szczera rozmowa z pacjentem, zalecenia postępowania niefarmakologicznego wkładka ortopedyczna, odpowiednie łóżko i poduszka do spania, krzesło do siedzenia (pacjent wiele czasu pracuje przy komputerze); ćwiczenia fizyczne; ze względu na obecny w badaniach dodatkowych spadek poziomu żelaza odpowiednia dieta oraz kontrolne badanie poziomu żelaza po miesiącu) i zalecenie odpowiednich konsultacji specjalistycznych. Początkowo po włączeniu amitryptyliny pacjent zgłaszał niewielkie zaburzenia koncentracji i poranną senność. Poprosiłam, aby zwiększał dawki leku stopniowo i powoli oraz aby (przejściowo, do czasu uzyskania zmniejszenia senności) stosował rano 1 tbl Nootropil Obecnie pacjent jest całkowicie bez bólu, zniknęły wszelkie objawy, po roku terapii stopniowo odstawił wszystkie leki. Nowości Podawanie żelaza u dzieci z niską wagą urodzeniową w zachowaniu wynosiła 12,7%, Na łamach Pediatrics ukazał się artykuł S. Berglund i wsp. Effects of iron supplementation of low birth weight infants on cognition and behavior at 3 years, analizujący wpływ podawania żelaza dzieciom z niską wagą urodzeniową na późniejsze zachowania tych dzieci w wieku przedszkolnym. Porównywano częstość występowania problemów w zachowaniu dzieci otrzymujących placebo z tymi, którym podawano 1-2 mg/kg bursztynianu żelaza w kroplach. U dzieci otrzymujących żelazo częstość problemów a u dzieci z grupy placebo 2,7%. Problemy w zachowaniu pojawiały się około 3,5 roku życia. Źródło: medpagetoday.com/pediatrics/ GeneralPediatrics/ _2013 styczeń

20 Medycyna w sieci Rys. Zen Dawniej Radio Erewan, dziś dr Google J Ból się musi wyboleć Rafał Stadryniak Ile to trzeba nazmieniać, żeby zostało po staremu zwykł mawiać pewien miejscowy filozof, wychowany na produktach rodzimego browaru. Święta racja. Nawet na trzeźwo widać, że plotki w maglu, potem słynne radio Erewan, a teraz Google sprawiają, że trzymamy rękę na pulsie Jesteśmy trendy, czyli po prostu on line. Trzeźwy internet, odurzony petent Wymienione jednym tchem twory z różnych epok wyrastają z jednego korzenia, korzenia grzechu, jak by zapewne chciał nazwać te zjawiska praktyk suficki, a mianowicie z potrzeby zaspokojenia ciekawości i odreagowania. Odreagowania świata, który coraz bardziej się rozszerza i zaskakuje. Patrz: teoria wielkiego wybuchu. Internet zaś sam w sobie odgrywa trudną rolę wyroczni. Daje odpowiedzi na każdy temat, jak i nie na temat W porównaniu z wyrocznią delficką występuje tu jednak zmiana akcentów. Wyrocznio-internet jest zawsze trzeźwy, a petent często odurzony mnogością porad, ich bezpłatnością i również osobistą bezkarnością, gdy podochocony zechce komuś innemu poradzić coś z dobrego serca. Przy okazji surfowania w internecie na fali różnych wabików można dowiedzieć się, jak rzucić palenie, schudnąć, a nawet zmienić płeć i zostać milionerem lub milionerką i to niekoniecznie w podanej kolejności. Można bez wstydu pytać o wszystko. Odpowiedź ukazuje się w każdym języku, bez łaski i bez zwłoki, bez podchodów jak do wyroczni delfickiej, z dostawą do domu. Czyli jest łatwo. Za łatwo. Problem wyboru Jest jednak haczyk. Dosyć istotny. O ile w maglu dostawaliśmy produkt gotowy do przekazania dalej, o tyle tutaj, nawet uzbrojeni w zdolność czytania ze zrozumieniem, musimy wybierać. Ale od czego są wynalazki pomocne ludziom. Dysponujemy przecież kryterium liczby wejść na stronę. Wystarczy podążać za wszystkimi i prawda, często naga, jak to bywa w internecie J, jawi się z całą pornograficzną ostrością. Na marginesie dodam, że współczesny człowiek, wyzwolony od autorytetów profesorskich, może bez kompleksów korzystać z wiedzy. Dawny przelicznik, że wystarczy pięć przypadkowych osób porwanych z ulicy, by swą wiedzą zakasować profesora specjalistę w swojej dziedzinie podczas popularnego teleturnieju jest już nieaktualny. Obecnie jest jeszcze lepiej lub gorzej, do wyboru. Wystarczy jeden pasjonat z laptopem, żeby posiąść wiedzę wszystkich ludzi, gdyby oczywiście tylko zechciał. Mając tak potężnego sojusznika, można nie dość, że leczyć się samemu, to jeszcze śledzić nowinki medyczne, zanim jeszcze zostaną zaadaptowane prze NFZ. Ale po co się denerwować. W tej konkurencji magiel i radio Erewan przegrywają na starcie. Siedząc wygodnie na kanapie i pogryzając chipsy, pacjent dostaje setki stron na zadany temat. Pojawiają się trudne słowa, które objaśnia kolejna setka stron. Jak pacjent ma już dosyć czytania, zawsze pozostaje opcja wydrukowania co częściej odwiedzanych stron. A po co? A po to, żeby zatrudnić swojego kapitacyjnego lekarza rodzinnego, który i tak weźmie swoją kasę i nie opuści pacjenta w zdrowiu i w chorobie Przetestować doktora Notatki zostają zebrane, popodkreślane. Pacjent puka do poz (w przenośni, bo często wywala drzwi), 20 1_2013 styczeń