Biological aspect of platelet-rich plasma concentrate application in healing soft and hard periodontal tissues review of literature

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 12: Polish Dental Society Biological aspect of platelet-rich plasma concentrate application in healing soft and hard periodontal tissues review of literature Biologiczny aspekt stosowania koncentratu bogatopłytkowego w gojeniu tkanek miękkich i twardych przyzębia przegląd piśmiennictwa Janina Czuryszkiewicz-Cyrana 1, Patrycja Sobczyńska-Jakubowska 2, Elżbieta Dembowska 1 Department of Periodontology and Oral Mucosa, Pomeranian Medical University in Szczecin 1 Head: Prof. E. Dembowska DDS, PhD Specialist Dental Clinic of the Pomeranian Medical University in Szczecin 2 Head: P. Sobczyńska-Jakubowska DDS Summary Introduction: Tissue healing after surgical regeneration procedures is still a highly complex and not fully recognized process in which the tissues present in the damaged area undergo complex interactions. It is known that the use of platelet-rich plasma in surgical procedures plays an important role in the healing of soft and hard periodontal tissues especially during the first week postoperatively. Aim of the study: To present up-to-date information on polypeptide growth factors, autogenous plateletrich plasma and about their potential applications in periodontal tissue regeneration. Conclusions: The significance behind its use refers to the abundance of growth factors present in a well-prepared autogenous platelet-rich plasma concentrate. Polypeptide growth factors are bioactive mediators which occur naturally in tissues and are responsible for the migration, proliferation, differentiation and metabolism of cells within the wound area. Understanding and cognition of the diversity of wound healing mechanisms can constitute a basis for a precise definition of the role that growth factors have on regenerative processes in periodontal tissues. Streszczenie Wstęp: gojenie tkanek przyzębia po chirurgicznych zabiegach regeneracyjnych jest złożonym i nie do końca poznanym procesem, w którym zachodzą skomplikowane reakcje pomiędzy komórkami obecnymi w miejscu uszkodzenia. Wiadomo, że zastosowanie w leczeniu chirurgicznym osocza bogatego w płytki krwi i czynniki wzrostu odgrywa ważną rolę w procesie gojenia miękkich i zmineralizowanych tkanek przyzębia szczególnie podczas pierwszego tygodnia po zabiegu. Cel pracy: przedstawienie informacji na temat polipeptydowych czynników wzrostu, osocza bogatego w płytki krwi oraz możliwości ich zastosowania w procesach regeneracyjnych tkanek przyzębia. Podsumowanie: znaczenie stosowania plazmy bogatopłytkowej w praktyce klinicznej odnosi się do obfitości czynników wzrostu obecnych w odpowiednio przygotowanym koncentracie autogennej masy płytkowej. Polipeptydowe czynniki wzrostu są bioaktywnymi mediatorami, występującymi naturalnie w tkankach i odpowiadają za migrację, proliferację, różnicowanie i metabolizm komórek w obrębie rany. Zrozumienie i poznanie różnorodności mechanizmów gojenia może dać podstawę do dokładnego określenia roli czynników wzrostu w procesach regeneracyjnych tkanek przyzębia. KEYWORDS: periodontal tissue healing, growth factors, plateletrich plasma HASŁA INDEKSOWE: gojenie tkanek przyzębia, czynniki wzrostu, osocze bogato płytkowe 929

2 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma Introduction Untreated periopathy causes destruction of the periodontal tissues. In the process, root cementum, periodontium as well as the bone of the alveolar process are destroyed. The diagnosis, severity of lesions and the morphology of the bony defect determine the choice of proper surgical therapy. A basic assumption of surgical treatment is to ensure that bone defects are filled, and all periodontal tissues are regenerated. The regeneration process consists in the reconstruction of shape and functions of damaged tissues and differs markedly from a reparation process which occurs naturally during healing, thus reconstructing tissue continuity without restoring their differentiation in structure and function. 1 The advancements in the area of tissue engineering that are applied to medical, chemical, physiological achievements, as well as cell and molecular biology make it possible to obtain restitutio ad integrum of periodontal tissues. In practical terms, it means tissue reconstruction following the pattern of embryonic processes which is a repetition of their formation and differentiation. 2 In order to obtain a correct and fully efficient tissue regeneration process, three interdependent components are required (the so-called Lynch Triad): op. cit. 2 1) synthetic or natural but processible tissue matrix, 2) signal particles of the healing process, or mediators (these include growth factors, bone morphogenetic proteins, adhesins, vitamins), 3) live cells that are exposed to the mediators. The processible tissue matrix (synthetic or natural), is gradually resorbed and replaced with tissues which occur physiologically in a given place. 2,3 Tissue healing processes is Wprowadzenie Nieleczona choroba przyzębia powoduje w rezultacie destrukcję tkanek przyzębia. W przebiegu zapalenia przyzębia niszczony jest cement korzeniowy, ozębna, kość wyrostka zębodołowego. Rozpoznanie i stopień zaawansowania oraz morfologia ubytku kostnego determinuje wybór odpowiedniego zabiegu chirurgicznego. Podstawowym założeniem leczenia chirurgicznego jest wypełnienie ubytków kostnych wyrostka zębodołowego oraz regeneracja wszystkich tkanek przyzębia. Proces regeneracji polega na rekonstrukcji kształtu i czynności uszkodzonych tkanek i różni się od procesu reparacji, która najczęściej następuje w procesie naturalnego gojenia, odtwarzając ciągłość tkanek, bez przywracania im zróżnicowania budowy i czynności. 1 Postęp inżynierii tkankowej wykorzystywany jest w medycynie, chemii, fizjologii oraz biologii komórki i biologii molekularnej, umożliwia uzyskanie regeneracji tkanek przyzębia restitutio ad integrum. W praktyce oznacza to rekonstrukcję tkanek na wzór procesów embrionalnych - tzn. jest repetycją ich tworzenia się i różnicowania. 2 Do prawidłowego i w pełni wydajnego procesu regeneracji tkanek potrzebne są 3 składowe wzajemnie od siebie zależne (tzw. Triada Lyncha): cyt. wg 2 1) syntetyczna lub naturalna, lecz procesowalna macierz tkankowa, 2) cząsteczki sygnałowe procesu gojenia, czyli mediatory (są nimi np. czynniki wzrostu, białka morfogenetyczne kości, adhezyny, witaminy), 3) żywe komórki, na które oddziaływują powyższe mediatory. Procesowalna macierz tkankowa (syntetyczna lub naturalna), jest stopniowo resorbowana i zastępowana tkankami występującymi fizjologicznie w danym miejscu. 2,3 W procesach 930

3 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma greatly affected by natural polypeptide growth and differentiation factors (GDF) as well as bone morphogenetic proteins (BMPs), which determine the order of tissue formation and differentiation processes, including periodontal tissues. Aim of the study The study aimed at presenting up-to-date information on polypeptide growth factors, autogenous platelet-rich plasma and about their potential applications in periodontal tissue regeneration. Healing stages of periodontal tissues Tissue healing is still a highly complex and not fully recognized process in which the tissues present in the damaged area undergo complex interactions. This process is further complicated by the fact that periodontal structures are constantly exposed to infectious agents. There are three basic stages present in every healing process: inflammatory phase, proliferative phase and the phase of differentiation and maturation of the newly formed tissue. Extravasated blood is a source of substances that could potentially speed up the healing process. The initial wound stabilization is based on platelet and erythrocytes aggregation in plasma-derived fibrin mesh. The initial clot constitutes a reservoir of growth factors and cytokines arriving at the site of injury as well as those released from α-granules of thrombocytes. Biological mediators, which include cytokines and growth factors, create the possibility of transmitting signals between cells. As a result of their union with specific receptors on the cell surface, it becomes possible to transmit signals to its interior. Inflammatory phase begins after the first gojenia tkanek dużą rolę odgrywają naturalne polipeptydowe czynniki wzrostu i różnicowania (Growth and Differentiation Factors - GDF) oraz białka morfogenetyczne kości (Bone Morphogenetic Proteins BMPs ), które sterują kolejnością procesów tworzenia i różnicowania tkanek, także tkanek przyzębia. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie informacji na temat polipeptydowych czynników wzrostu, osocza bogatego w płytki krwi oraz możliwości ich zastosowania w procesach regeneracyjnych tkanek przyzębia. Fazy gojenia tkanek przyzębia Gojenie tkanek jest złożonym i nie do końca poznanym procesem, w którym zachodzą skomplikowane reakcje pomiędzy komórkami obecnymi w miejscu uszkodzenia. Fakt stałego narażenia struktur przyzębia na czynniki infekcyjne dodatkowo komplikuje ten proces. Wyodrębnić można trzy podstawowe fazy powtarzające się w każdym procesie gojenia: faza zapalenia, faza proliferacji oraz faza różnicowania i dojrzewania nowo powstałej tkanki. Wynaczyniona krew jest źródłem substancji mogących potencjalnie przyspieszyć proces gojenia. Pierwotna stabilizacja rany polega na agregacji płytek krwi i erytrocytów w siatce fibrynowej pochodzenia osoczowego. Pierwotny skrzep jest rezerwuarem czynników wzrostu i cytokin napływających do miejsca zranienia jak i tych uwalnianych z ziarnistości α-trombocytów. Mediatory biologiczne, do których zaliczamy cytokiny i czynniki wzrostu, tworzą możliwość przekazywania sygnałów między komórkami. W wyniku ich połączenia ze specyficznymi receptorami na powierzchni komórki, możliwe staje się przekazywanie sygnałów do jej wnętrza. 931

4 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma hour of the initial closure of the wound. Fibrin clot is infiltrated with neutrophilic granulocytes (neutrofiles) that after 6 hours are arranged linearly on the surface of the tooth root. Their task is to clean the wound through phagocytosis of the tissue breakdown products, bacteria and contaminants. Through the expression of proinflammatory cytokines such as TNF-α, interleukins or proteases, neutrophils activate fibroblasts or epithelial basal cells; then, denatured extracellular matrix breakdown occurs. After about 3 days, macrophages begin to prevail in the healing wound. Their job is the phagocytosis of the breakdown products of cells and tissues and expression of cytokines that stimulate fibroblasts, endothelial cells, osteoblasts and angioblasts. The macrophages release growth factors: platelet-derived growth factors PDGFs, transforming growth factor alpha and TGF-beta1-α, TGF-β1, fibroblast growth factor-fgf, vascular endothelial growth factor VEGF, stimulate mesenchymal cells to synthesize matrix and angiogenesis, and Il-1, IL6, TNF-α, BMPs. Differentiation and proliferation of mesenchymal cells stimulate proliferative phase transition. The formed matrix transforms the fibrin clot into a place of the deposition of migrating fibroblasts and angioblasts. Expanding capillaries, collagen synthesis, and migration of lymphocytes and plasma cells give rise to granulation tissue. Myofibroblasts located in the wound cause its contraction. Prebasic substance is formed within the wound exhibiting increased mechanical strength. Synthesis and secretion of collagen by migrating fibroblasts is stimulated by growth factors such as PDGF, FGF and TGF-β. Thanks to this, a fibrous connective tissue is formed. Neoplasia of blood vessels takes place under the influence of VEGF, FGF-β, PDGF and angiopoetin. Faza zapalenia rozpoczyna się po godzinie od pierwotnego zamknięcia rany. Skrzep fibrynowy zostaje nacieczony granulocytami obojętnochłonnymi (neutrofinami), które po 6 godzinach układają się liniowo na powierzchni korzenia zęba. Ich zadaniem jest oczyszczanie rany poprzez fagocytozę produktów rozpadu tkanki, bakterii i zanieczyszczeń. Poprzez ekspresję cytokin prozapalnych takich jak TNF-α, interleukiny, proteazy i inne, granulocyty obojętnochłonne aktywują fibroblasty lub komórki podstawne nabłonka oraz następuje rozpad denaturowanej substancji pozakomórkowej. Po około 3 dniach w gojącej się ranie zaczynają przeważać makrofagi. Ich zadaniem jest fagocytoza produktów rozpadu komórek i tkanek oraz ekspresja cytokin stymulujących fibroblasty, komórki śródbłonka, angioblasty oraz osteoblasty. Makrofagi uwalniają czynniki wzrostu: czynnik wzrostu pochodzenia płytkowego (Platelet - Derived Growth Factor PDGF), przekształcający czynnik wzrostu (Transforming Growth Factor alfa i beta1- TGF-α, TGF-β1), fibroblastyczny czynnik wzrostu (Fibroblast Growth Factor-FGF), naczyniowy endotelialny czynnik wzrostu (Vascular Endothelial Growth Factor-VEGF) - pobudzają komórki mezenchymalne do syntezy substancji międzykomórkowej i angiogenezy oraz Il-1, Il6, TNF-α, BMPs. Różnicowanie i proliferacja komórek mezenchymalnych stymulują przejście w fazę proliferacyjną. Utworzona substancja międzykomórkowa przekształca skrzep fibrynowy w miejsce osadzania się migrujących fibroblastów i angioblastów. Rozrastające się naczynia włosowate, synteza kolagenu oraz migracja limfocytów i plazmocytów powoduje powstanie ziarniny. Miofibroblasty znajdujące się w ranie powodują jej skurcz. Powstaje wstępna substancja podstawowa rany wykazująca podwyższoną wytrzymałość mechaniczną. 932

5 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma Parallel to the proliferation of mesenchymal cells from the edges of the wound epithelial formation occurs. It lasts from 48 hours to 2-3 weeks from the time of injury. Epithelial cells have a very high proliferative potential. In order that all the elements of the suspension apparatus of the tooth are developed and thus full regeneration of periodontal tissues occurs, it becomes necessary to enable the maturation of the individual complexes of the wound. This phase is the phase of differentiation and maturation of newly formed tissue. Perivascular progenitor cells found in unchanged periodontium, namely sister cells of these cells (cementoblasts, fibroblasts and osteoblasts), selectively colonize the wound that is being healed. This leads to neoplasia of the cementum, creation of new periodontal fibers and to the reconstruction of alveolar bone. Biological mediators such as FGF, TGF-β, IGF, BMP, and adhesion molecules contribute to the smooth progenitor cell differentiation of periodontium, and creation and maturation of all tissues necessary for the regeneration of periodontal tissue. 3-5 Polypeptide growth factors Polypeptide growth factors are bioactive mediators which occur naturally in tissues and are responsible for the migration, proliferation, differentiation and metabolism of cells within the wound area. 5-7 A cell responds to a given growth factor only when there is a specific receptor inside the target cell membrane. 6 The following growth factors are essential mediators which stimulate proliferation and migration of periodontium fibroblasts and production of collagen: PDGF-BB,TGF-β1,b- FGF, EGF, IGF-I, BMP-7. These enhance production of new alveolo-dental and dental ligaments. 8 Healing of hard and soft tissues is thus mediated by complex array of intracellular Synteza i wydzielanie kolagenu przez migrujące fibroblasty stymulowana jest przez czynniki wzrostu takie, jak: PDGF, FGF, TGF-β. Dzięki temu powstaje tkanka łączna włóknista. Nowotworzenie naczyń krwionośnych przebiega pod wpływem VEGF, FGF-β, PDGF i angiopoetyny. Równolegle z rozprzestrzenianiem się komórek mezenchymalnych od brzegów rany następuje nabłonkowanie. Trwa ono od 48h do 2-3 tyg. od zranienia. Komórki nabłonka posiadają bardzo wysoki potencjał proliferacyjny. Aby doszło do powstania wszystkich elementów aparatu zawieszeniowego zęba i tym samym do pełnej regeneracji tkanek przyzębia, konieczne staje się umożliwienie dojrzewania poszczególnym kompleksom rany. Etap ten stanowi fazę różnicowania i dojrzewania nowo powstałej tkanki. Okołonaczyniowe komórki progenitorowe znajdujące się w niezmienionej chorobowo ozębnej, a dokładnie komórki siostrzane tych komórek (cementoblasty, fibroblasty i osteoblasty), selektywnie zasiedlają gojącą się ranę. Dochodzi do nowotworzenia cementu korzeniowego, tworzenia nowych włókien ozębnej oraz odbudowy kości wyrostka zębodołowego. Mediatory biologiczne takie, jak: FGF, TGF-β, IGF, BMP oraz molekuły adhezyjne przyczyniają się do niezakłóconego różnicowania komórek progenitorowych ozębnej i tworzenia oraz dojrzewania wszystkich koniecznych do regeneracji tkanek przyzębia. 3-5 Polipeptydowe czynniki wzrostu Polipeptydowe czynniki wzrostu są bioaktywnymi mediatorami, występującymi naturalnie w tkankach i odpowiadają za migrację, proliferację, różnicowanie i metabolizm komórek w obrębie rany. 5-7 Komórka daje odpowiedź na swoisty czynnik wzrostu jedynie wtedy, gdy wewnątrz błony komórki docelowej 933

6 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma and extra-cellular events that are regulated by signalling proteins. 9 Fig. 1 shows the influence of growth factors and bone morphogenetic proteins on osteoblasts. qtd. in 10 Many studies conducted on animals confirm that platelet growth factors exert the most positive influence on periodontal tissue restoration, 7 which provides a clinical basis for platelet-rich plasma application in regenerative procedures on the periodontium. 1,6,7 The significance behind its use refers to the abundance of growth factors present in a wellprepared PRP concentrate. Acquisition of blood platelet concentrates Since the publication of a paper on the possibilities of periodontium tissue regeneration by Melcher 11 in 1976, there have been many studies attempting to identify the factors stimulating cell restoration. One of the first reports on stimulating effect of growth factors on cell metabolism in animals was published in 1980 by Canalis. 1 Further studies by Terranova and Wikesjö 12 defined polypeptide growth factors as natural, biological mediators which may play a vital role in soft and hard tissue restoration. In 1987 and 1989, Lynch et al. 1 published the results of the first clinical research conducted on dogs that confirmed stimulating effect of growth factors in cell restoration. The first applications of growth factors in humans with regard to the process of periodontal tissue restoration date back to In late 1990s, Marx et al. 6 suggested the use of autogenous platelet mass obtained by means of the so-called thrombopheresis which requires thrombocyte condensation in bone and tissue regeneration. Research on methods of the acquisition and application of platelet-rich plasma in medicine has been continuing for over three decades. At present, znajduje się odpowiedni dla niego receptor. 6 Ważnymi mediatorami pobudzającymi proliferację i przemieszczanie się fibroblastów ozębnej oraz tworzenie kolagenu są następujące czynniki wzrostu: PDGF-BB, TGF-β1, b- -FGF, EGF, IGF-I, BMP-7. Sprzyjają one powstawaniu nowych więzadeł zębodołowo-zębowych. 8 Zatem gojenie twardych i miękkich tkanek odbywa się przy udziale wielu złożonych zewnątrz i wewnątrzkomórkowych zdarzeń regulowanych przez białka znacznikowe. 9 Wpływ czynników wzrostu i białek morfogenetycznych kości na osteoblasty ilustruje Fig. 1. cyt wg 10 Wiele badań wykonanych na zwierzętach potwierdza, że najbardziej pozytywny wpływ na odnowę tkanek przyzębia mają czynniki wzrostu pochodzenia płytkowego, 7 co staje się podstawą do klinicznego zastosowania koncentratu płytkowego (Platelet Rich Plasma - PRP) w zabiegach regeneracyjnych na przyzębiu. 1,6,7 Znaczenie jego stosowania w praktyce klinicznej odnosi się do obfitości czynników wzrostu obecnych w odpowiednio przygotowanym koncentracie PRP. Pozyskiwanie koncentratów krwinek płytkowych Od czasu, kiedy w 1976 r. ukazała się publikacja Melchera 11 na temat możliwości regeneracji tkanek przyzębia, pojawiło się wiele badań próbujących zidentyfikować czynniki pobudzające komórki do odnowy. Jedne z pierwszych doniesień o stymulującym wpływie czynników wzrostu na metabolizm komórek u zwierząt zostały opublikowane w 1980 r. przez Canalisa. 1 Kolejne badania Terranova i Wikesjo, 12 określiły polipeptydowe czynniki wzrostu jako naturalne, biologiczne mediatory mogące odgrywać ważną rolę w naprawie tkanek miękkich i twardych. W 1987 i 1989 r. Lynch i wsp. 1 opublikowali wyniki pierwszych 934

7 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma Fig. 1. Stimulation of osteoblast proliferation and differentiation according to Lind. 10 Stymulacja proliferacji i różnicowania osteoblastów wg Lindego. 10 Fig. 2. A set of PRP-Kit tubes (Curasan Pharma) to obtain platelet-rich plasma PRP. Zestaw probówek PRP-Kit (Curasan Pharma) do uzyskiwania bogatopłytkowej plazmy PRP. there are several ways of selecting PRP from the patient s blood, and different methods provide different blood platelet concentration and growth factors. The U.S. Food and Drug Administration officially approved two systems of acquiring PRP: SMARTPEP (Smart PEP, Harvest Technologies Corp. Norwell, Massachusetts) and PCCS (Platelet Concentrating Collection Systems, 3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, Florida). A standard blood sample contains from 111,000 to 523,000 blood platelets (232,000 on average). After centrifugation, these systems make it possible to obtain the number of blood platelets ranging from 595,000 to 1,100,000 (785,000 on average), which constitutes a 400% increase on the initial number of blood platelets. The concentration of PDGF -a and -b in the analysed samples was ng/ ml, while that of TGF-b was ng/ml. 9 The other systems: ACE surgical (Brochton, Massachusetts), AG Curasan (Kleinastheim, Germany), Clinaseal Sealed Technology Centrifuge (Salvin Dental Specialties, Inc Charlotte, New York) guarantee a badań klinicznych na psach, które potwierdzały stymulujące działanie czynników wzrostu na gojenie tkanek. Pierwsze zastosowania czynników wzrostu u ludzi w procesie regeneracji tkanek przyzębia opisano w 1997 roku. 13 W końcu lat dziewięćdziesiątych Marx i wsp. 6 zaproponowali dla potrzeb regeneracji tkanek i kości wykorzystanie autogennej masy płytkowej uzyskanej przez zagęszczenie płytek krwi na drodze tzw. tromboferezy. Przez ponad trzy dekady rozwijały się badania nad metodami pozyskiwania i zastosowania osocza bogatopłytkowego w medycynie. W chwili obecnej istnieje kilka sposobów selekcjowania PRP z krwi pacjenta, a różne metody dostarczają różnych stężeń płytek krwi i czynników wzrostu. Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków zatwierdził oficjalnie 2 systemy pozyskiwania PRP: SMARTPEP (SmartPREP, Harvest Technologies Corp. Norwell, MA) oraz PCCS (Platelet Concentrating Collection Systems, 3i/ Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL). Standardowa próbka krwi zawiera płytek krwi (średnio ). Dwukrotne odwirowanie ww. systemami po- 935

8 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma Fig. 3. Laboratory centrifuge MPW-221/MPW-223 (Curasan Pharma). Wirówka laboratoryjna MPW-221/MPW-223 (Curasan Pharma). Fig. 4. A flowchart of the acquisition of autologous platelet-rich plasma (PRP). op. cit. 16 Ryc. 4. Schematycznie przedstawiony sposób uzyskiwania autologicznej masy płytkowej (PRP). cyt. wg 16 concentration of about 300, ,000 blood platelets in PRP. In such a sample, the concentration of PDGF-a and PDGF-b was ng/ml while that of TGF -b was ng/ml. 14,15 The above observations indicate that PRP preparation method has a direct influence on the concentration of respective growth factors and as such it influences their efficiency at the application site. The Curasan Pharma system available in Poland consists of a special set of PRP-Kit tubes (Fig.2). Blood (8.5 mm 3 ) is collected in a tube containing anticoagulant CPDA solution and then it undergoes centrifugation in a cuptype centrifuge MPW-221/MPW-223 (Curasan Pharma) (Fig.3, 4). The volume of the isolated platelet-rich plasma normally does not exceed 0.8 mm (Fig.5). According to Kawasumi et al. 17, the effectiveness of platelet concentrates containing growth factors depends on the number of platelets and growth factor concentration; however, there are no detailed data regarding optimal concentration so that in vivo effect in humans is obtained. Yet, the authors are unanimous in emphasising the safety of PRP zwala na uzyskanie liczby płytek krwi na poziomie (średnio ), co stanowi prawie 400% wzrost początkowej liczby płytek. Wykonano badania określające stężenie wybranych czynników wzrostu w próbkach masy płytkowej. Stężenie PDGF -a i -b, wynosiło ng/ml oraz dla TGF-b ng/ml. 9 Pozostałe systemy: ACE surgical (Brockton, MA), AG Curasan (Kleinostheim, Niemcy), Clinaseal Sealed Technology Centrifuge (Salvin Dental Specialties, Inc. Charlotte, NC) zapewniają stężenia ok płytek krwi w PRP. Tak przygotowana próbka autologicznej masy płytkowej pozwala na uzyskanie stężenia PDGF-a i PDGF-b na poziomie ng/ml zaś TGF -b ng/ml. 14,15 Powyższe spostrzeżenia wskazują na to, że sposób preparacji PRP bezpośrednio wpływa na stężenie odpowiednich czynników wzrostu, a co za tym idzie na skuteczność ich działania w miejscu aplikacji. Dostępny w Polsce system Curasan Pharma składa się ze specjalnego zestawu probówek PRP-Kit (Fig. 2). 8,5 ml krwi pobiera się do probówki zawierającej roztwór CPDA zapobiegający krzepnięciu krwi i poddaje się wi- 936

9 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma Fig. 5. Platelet-rich plasma PRP. Osocze bogatopłytkowe PRP. application. The fact that PRP is an autogenous preparation delivered during procedures eliminates the risk of transmitting infection or triggering an immunological response. Application of PRP in periodontal surgery Autogenous platelet-rich plasma can be applied independently or in combination with bone-replacement preparations which are applied in the place of a bone defect. Fibrin and adhesive molecules of adhesins and integrins, which are present in blood plasma and determine cell adherence, act as platelet carriers. op. cit. 18 Each portion of PRP gel is prepared shortly before its application. When placed on the surface of the graft it acts as tissue glue bonding loose, spongy bone tissue with bone marrow. Postoperative bleeding is less intense, which influences the quality of healing. This, in turn, means that bone flaps and grafts become vascularised and stabilised early, thus lessening postoperative inflammatory reaction. 2,19 Despite the advantages of PRP application confirmed in clinical trials, there is very little unambiguous and conclusive evidence that rowaniu w wirówce laboratoryjnej MPW- 221/MPW-223 (Curasan Pharma) (Fig. 3,4). Objętość wypreparowanego osocza bogatopłytkowaego nie przekracza zwykle 0,8 mililitra (Fig. 5). Zdaniem Kawasumi i wsp. 17 skuteczność koncentratów płytkowych, zawierających czynniki wzrostu zależy od liczby płytek i stężeń czynników wzrostu, brak jednak szczegółowych danych co do optymalnych stężeń dla uzyskania efektu in vivo u ludzi. Autorzy zgodnie podkreślają natomiast bezpieczeństwo stosowania PRP. Fakt, że PRP jest autogenicznym preparatem wprowadzanym w czasie zabiegu, eliminuje ryzyko przeniesienia infekcji czy wzbudzenia reakcji immunologicznej. Zastosowanie osocza bogatopłytkowego w chirurgii periodontologicznej Autogenna masa płytkowa może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z preparatami kościozastępczymi aplikowanymi w miejsce defektu kostnego. Nośnikiem dla płytek krwi jest obecna w osoczu fibryna oraz cząstki adhezyjne adhezyny i integryny warunkujące przyleganie komórek. cyt. wg 18 Każda porcja żelu PRP przygotowywana jest tuż przed aplikacją. Umieszczenie jej na powierzchni przeszczepu działa jak klej tkankowy, spajając luźną gąbczastą tkankę kostną i szpik. Krwawienie pooperacyjne jest mniejsze, co wpływa na jakość gojenia, dochodzi do wczesnej stabilizacji i unaczynienia płatów oraz przeszczepów równocześnie zmniejszając pooperacyjny odczyn zapalny. 2,19 Pomimo udowodnionych w badaniach klinicznych zalet związanych z zastosowaniem osocza bogatopłytkowego, w dostępnym piśmiennictwie brakuje jednoznacznych i rozstrzygających dowodów potwierdzających skuteczność zastosowania PRP z innymi chirurgicznymi metodami leczenia pionowych 937

10 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma would confirm efficacy of PRP application in conjunction with other surgical treatment methods of vertical bone defects therapy. Many studies report a positive effect of PRP on the restoration of epithelial attachment, reduction of periodontal pocket depth and restoration of alveolar bone In other studies, a limited effect of PRP on clinical trial results was reported Review of literature reveals that the use of PRP plays an important role in the healing of soft and hard periodontal tissues, especially during the first week of treatment. There is evidence demonstrating increase in vascularization in the first 20 days, followed by increase osteoblast activity, which forms immature bone in 3 to 6 weeks. Constant maturation of the osteoid and mature bone formation continues due to increased osteoblast activity. 9 Application of PRP in other fields of medicine Platelet-rich plasma (PRP) finds its application in other fields of medicine. Its positive effect on tissue regeneration was utilized in orthopaedics in treating bone fractures, false joints or in the reconstruction of femoral joints, tarsal joints, knee joints or even in the treatment of fibrous dysplasia of bones and bone inflammation. 32 Recently, plateletrich plasma (Regeneris PRP) has been applied not only in cosmetic dermatology procedures but also in the treatment of skin ulceration, macular degeneration, endothelial cornea defects and skin grafts. 16,33 Importance of growth factors in periodontal surgery PDGF (Platelet Derived Growth Factor) a growth factor secreted by blood platelets PDFG is a glycoprotein with a molecular weight of 30,000 kd and produced first and ubytków kostnych. Wiele prac donosi o pozytywnym wpływie PRP na odnowę przyczepu łącznotkankowo nabłonkowego, redukcję głębokości kieszonek przyzębnych oraz odbudowę kości wyrostka zębodołowego W innych odnotowano, zaś ograniczony wpływ PRP na kliniczne wyniki leczenia Na podstawie przeglądu piśmiennictwa wiadomo jednak, że zastosowanie PRP odgrywa ważną rolę w procesie gojenia miękkich i twardych tkanek przyzębia szczególnie podczas pierwszego tygodnia. W ciągu pierwszych 20 dni następuje wzrost unaczynienia, a następnie wzrost aktywności osteoblastów, które formują niedojrzałą kość w ciągu 3 6 tygodni. Poprzez zwiększoną aktywność osteoblastów zachodzi ciągłe dojrzewanie osteoidu i wytworzenie dojrzałej kości. 9 Zastosowanie osocza bogatopłytkowego w innych dziedzinach medycyny Osocze bogate w płytki krwi wykorzystywane jest również w innych dziedzinach medycyny. Pozytywny wpływ na regenerację tkanek wykorzystano w ortopedii - w leczeniu złamań kości, stawów rzekomych, przy rekonstrukcjach kostnych stawów biodrowych, stawów skokowych, stawów kolanowych, a także w leczeniu dysplazji włóknistej i zapaleniu kości. 32 Ostatnio osocze bogato płytkowe (Regeneris PRP) jest stosowane w zabiegach dermatologii estetycznej, a także w leczeniu owrzodzeń skóry, uszkodzeń plamki żółtej, defektów śródbłonka rogówki, przeszczepów skóry. 16,33 Czynniki wzrostu ważne w chirurgii periodontologicznej Płytkopochodny czynnik wzrostu - Platelet Derived Growth Factor (PDGF) PDGF jest glikoproteiną o masie molekularnej kda, wytwarzaną przede 938

11 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma foremost in blood platelets (it is present in platelet granules) but it can also be synthesized and secreted by other cells such as macrophages, epithelial and endothelial cells, smooth muscles cells or bone matrix. 34 A PDGF molecule consists of two subunits (homodimers-pdgf-aa and PDGF-BB) called chains A and B which are of similar size and molecular weight; it also occurs in the form of heterodimer PDGF-AB. 1,6 Various forms of PDGF result from various receptive cells ascribed to them and containing PDGF-a and PDGF-b membrane receptors which are influenced by the factor. 6,8 A great number of PDFG receptors have been found in osteoblasts and in cells of periodontium. 6,35,36 It must be stressed, however, that PDGF-BB exerts a stronger chemotactic effect on connective tissue cells than PDGF-AA does. PDGF-BB has also the strongest effect on mitogenesis while PDGF-AB enhances fibroblast collagen synthesis in periodontium. 1,6 Thanks to the presence of platelets in a blood clot, PDGF is the first growth factor in the wound stimulating the process of revascularization, collagen synthesis and bone regeneration. 2,9 When the PDGF growth factor joins a given PDGF cell receptor, the biological activity of PDGF involves triggering DNA synthesis and increasing the pace of chemotaxis such as fibroblasts, monocytes and neutrophilic granulocytes. It causes fibroblast chemotaxis in periodontium, exerts a strong mitogenic effect on fibroblasts in the periodontium and its proliferation on the root surface. 5,37 Stimulating chemotaxis and the proliferation of osteoblasts as well as collagen synthesis PDGF exerts a significant effect on regeneration of periodontal ligaments. 8,16,37,38 Other mechanisms which require PDGF factor participation include cell differentiation and the production of extracellular matrices, wszystkim w płytkach (występuje w ziarnistościach płytek krwi), ale także syntezowaną i wydzielaną przez inne komórki, jak makrofagi, komórki śródbłonka, nabłonka, komórki mięśni gładkich czy macierz kostną. 34 Cząsteczka PDGF zbudowana jest z dwóch podjednostek (homodimerów - PDGF-AA i PDGF-BB), nazywanych łańcuchami A i B, o zbliżonym rozmiarze i masie molekularnej oraz występuje również w postaci heterodimeru PDGF-AB. 1,6 Różne formy PDGF wynikają z różnych przypisanych im komórek odbiorczych, posiadających receptory błonowe PDGF-a i PDGF-b, na które wywiera on wpływ. 6,8 Dużą liczbę receptorów PDGF wykryto w osteoblastach i w komórkach ozębnej. 6,35,36 Trzeba jednak zaznaczyć, że PDGF- BB wywiera silniejszy efekt chemotaktyczny dla komórek tkanki łącznej niż PDGF-AA. PDGF-BB najsilniej stymuluje też mitogenezę. PDGF-AB natomiast nasila syntezę kolagenu fibroblastów ozębnej. 1,6 Dzięki obecności płytek w skrzepie krwi, PDGF jest pierwszym czynnikiem wzrostu w ranie, stymulującym rewaskularyzację, syntezę kolagenu i regenerację kości. 2,9 Po połączeniu PDGF ze swoistym receptorem komórkowym, jego aktywność biologiczna polega na pobudzaniu syntezy DNA i przyspieszaniu chemotaksji komórek takich jak: fibroblasty, monocyty oraz granulocyty obojętnochłonne. Wywołuje chemotaksję fibroblastów ozębnej, wywiera silny efekt mitogeniczny na fibroblasty ozębnej i jej proliferację na powierzchni korzenia. 5,37 Ponadto, pobudzając chemotaksję i proliferację osteoblastów, a także pobudzając syntezę kolagenu PDGF wywiera szeroki wpływ na regenerację tkanek układu zawieszeniowego zęba. 8,16,37,38 Inne mechanizmy do jakich konieczny jest udział czynnika PDGF to różnicowanie się komórek i wytwarzanie macierzy zewnątrzko- 939

12 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma the stimulation of angiogenesis and the proliferation of perivascular cells such as pericytes, adventitia cells, and proliferation of cells in smooth muscles encircling blood vessels. TGF Transforming Growth Factor The above-mentioned are glycoproteins which belong to a growth and differentiation factor family of higher order, which also encompasses bone morphogenetic proteins (BMPs). We can distinguish three types of this factor: alpha, beta and gamma. The most explored factors, however, include: TGF-β, TGF-β1 and TGF-β2 which have a molecule weight of approximately 25 kda. 6 The varieties such as TGF-β1, -β2, -β3, -β1,2 are synthesized in blood platelets, monocytes, macrophages, endothelial cells and fibroblasts. Biological activity of these growth factors depends on the type of target cells and the presence of other regulating factors. 6,35 TGF triggers stimulation of mesenchymal growth factors (increases production of connective tissue, synthesis and maturation of collagen). It has an influence on cell differentiation, accelerates the vascularisation process, inhibits the growth of ectodermic cells (of epithelium and of epithelium attachment), and modulates immunological response owing to its anti-inflammatory effect (inhibiting proliferation of macrophages and lymphocytes). 6 TGF and PDGF-BB act synergistically and selectively stimulate proliferation of fibroblasts in the periodontium in a much stronger way than those in the gums. 3,8,36 Furthermore, TGF-β can stimulate fibronectin which plays an essential role in attaching fibroblasts to the root surface of a tooth. op.cit. 23 TGF-β1 stimulates biosynthesis of type I collagen, of fibronectin and osteonectin, mórkowej, pobudzenie angiogenezy oraz proliferacja komórek okołonaczyniowych takich jak perycyty, komórki przydanki oraz proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń. Transformujący czynnik wzrostu - Transforming Growth Factor (TGF) Są to glikoproteiny należące do nadrodziny czynników wzrostu i różnicowania, wśród których znajdują się także morfogenetyczne białka kostne (Bone Morphogenetic Proteins - BMPs). Wyróżnia się 3 typy tego czynnika: alfa, beta i gamma. Do najbardziej poznanych zaliczamy jednak: TGF-β, TGF-β1 i TGF-β2, które posiadają masę cząsteczkową na poziomie około 25 kda. 6 Odmiany takie jak: TGF-β1, -β2, -β3, -β1,2 są syntezowane w płytkach krwi, monocytach, makrofagach, komórkach śródbłonka i fibroblastach. Aktywność biologiczna tych czynników wzrostu jest uzależniona od rodzaju komórek docelowych i obecności innych czynników regulujących. 6,35 TGF powoduje pobudzenie wzrostu komórek mezenchymalnych (zwiększa produkcję tkanki łącznej, syntezę i dojrzewanie kolagenu). Ma wpływ na różnicowanie komórek, przyspiesza tworzenie naczyń krwionośnych, hamuje wzrost komórek ektodermalnych (nabłonka i przyczepu nabłonkowego) oraz moduluje odpowiedź immunologiczną działając przeciwzapalnie (hamuje proliferację makrofagów i limfocytów). 6 TGF i PDGF-BB działają synergistycznie i selektywnie pobudzają proliferację fibroblastów ozębnej znacznie silniej niż fibroblastów dziąsła. 3,8,36 Ponadto TGF-β może pobudzać fibronektynę, która odgrywa rolę w przymocowaniu fibroblastów do powierzchni korzenia zęba. cyt. wg 23 TGF-β1 stymuluje biosyntezę kolagenu typu I, fibronektyny i osteonektyny, zwiększa 940

13 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma increases the deposition of bone matrix and chemotactic stimulation (relative the dosage of the applied factor, the properties of the environment into which this factor has been released, and on the bone cell source of origin). 39 TGF-β1 increases receptor expression for PDGF-b while decreasing the number of subunits for PDGF-a. Additionally, TGFβ1 inhibits production of osteoclasts and bone resorption along with the growth of epitheliocytes. Released in the process of platelet degranulation or actively secreted by macrophages, TGF β1 and TGFβ2 act as a paracrine growth factor on fibroblasts, undifferentiated marrow cells and preosteoblasts. Besides, target cells have an ability to synthesize and secrete their own TGFβ factors, which can act both in an autocrine and paracrine way. Thanks to such properties, this factor not only triggers bone regeneration but also sustains long-lasting healing. 1,9 EGF Epidermal Growth Factor This factor is produced by blood platelets, macrophages, epidermal cells and eozynophiles. 34 It mainly stimulates DNA synthesis along with the proliferation and migration of epithelial cells in the periodontal pocket, thus activating the healing of damaged tissues. 5 It exerts a slight stimulating effect on proliferation and chemotaxis of periodontal fibroblasts and an inhibiting effect on their synthesis of collagen. It also stabilizes a functional phenotype of fibroblasts thus restricting their differentiation towards cementoblasts and osteoclasts the cells which participate in tissue mineralization. Its major role is to prevent ankylosis in the process of tissue regeneration. This factor also stimulates angiogenesis and the development of granulation tissue. 5 odkładanie macierzy kostnej i chemotaksję (w zależności jednak od dawki zastosowanego czynnika, właściwości środowiska do jakiego został uwolniony oraz źródła pochodzenia komórki kości). 39 TGF-β1 podwyższa ekspresję receptorów dla PDGF- β podczas gdy zmniejsza liczbę podjednostek dla PDGF-a. Dodatkowo TGFβ1 hamuje powstawanie osteoklastów i resorpcję kości oraz inhibuje wzrost epiteliocytów. TGF - β 1 i TGF - β 2 uwolnione przez degranulację płytek lub aktywnie wydzielane przez makrofagi, działają jako parakrynny czynnik wzrostu na fibroblasty, niezróżnicowane komórki szpiku i preosteoblasty. Ponadto komórki docelowe mają zdolność do syntezy i wydzielania własnych TGFβ, które mogą działać zarówno auto- jak i parakrynnie. Dzięki takim właściwościom czynnik ten inicjuje regenerację kości, jak i może podtrzymywać długotrwałe gojenie. 1,9 Naskórkowy czynnik wzrostu - Epidermal Growth Factor (EGF) Wytwarzany przez płytki krwi, makrofagi, komórki nabłonka i eozynofile. 34 Stymuluje głównie syntezę DNA oraz proliferację i migrację komórek nabłonka kieszonki przyzębnej, uaktywniając gojenie uszkodzonych tkanek. 5 Wykazuje on niewielkie działanie pobudzające proliferację i chemotaksję fibroblastów ozębnej i hamujące działanie na ich syntezę kolagenu. Stabilizuje również funkcjonalny fenotyp fibroblastów, dzięki czemu powstrzymuje ich różnicowanie w kierunku cementoblastów i osteoklastów, czyli komórek biorących udział w mineralizacji tkanek. Rola EGF opiera się głównie na zapobieganiu powstania ankylozy podczas procesu regeneracji tkanek przyzębia. Czynnik ten stymuluje również angiogenezę i tworzenie tkanki ziarninowej

14 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma IGF-1,IGF-2 Insulin-like Growth Factor, somatomedin C Its structure resembles proinsulin. IGF-I is a polypeptide with a molecular weight of kda and it is an important bone anabolic growth factor. It is produced mainly in the liver in response to a growth hormone. It occurs in two forms: as IGF and IGF-II. IGF-I receptors are located on the surface of the periodontal fibre. In combination with PDGF it stimulates the proliferation and chemotaxis of periodontal fibroblasts. 16 It has the ability to differentiate immature periodontal cells into osteoblasts and cementoblasts. It also stimulates the growth of bone cells, and acts in an autocrine and paracrine way. It demonstrates a chemotactic effect on periodontium-derived cells, and has a strong influence on both protein synthesis in in vitro environment and mitogenesis of periodontal fibroblasts. 38 A high level of IGF- 1 in bones is the result of it being synthesized and secreted by osteoblasts. IGF-1 stimulates bone formation by inducing cell proliferation and their differentiation as well as by the effect it has on type I collagen biosynthesis. In vivo research shows that IGF-2 has a similar effect to that of IGF-1, though its effect is not so strong. 23 In conclusion, not only does it produce a mitogenic effect on fibroblasts, but also stimulates DNA synthesis in periodontal fibroblasts and influences differentiation of fibroblasts into osteoblasts and growth of bone collagen level in osteoblasts. A twofold increase of connective tissue volume during the first week of healing is a result of synergistic interaction between PDGF and IGF, which act as growth stimulators in DNA synthesis. 1,6 In addition, they stimulate angiogenesis by increasing the supply of nutrients in the site of injury and shorten the healing time. 9 Tab. 1 presents a summary of the activity of growth factors. Insulinopodobny czynnik wzrostu, somatomedyna C - Insulin-like Growth Factor (IGF) Swoją strukturą podobny jest do proinsuliny. IGF- I to polipeptyd o masie molekularnej 7600 kda, jest ważnym anabolicznym czynnikiem wzrostu w kości. Wytwarzany jest przede wszystkim w wątrobie w odpowiedzi na hormon wzrostu. Występuje w dwóch postaciach, jako IGF- I i IGF-II. Receptory IGF-I zlokalizowane są na powierzchni fibroblastów ozębnej. W połączeniu z PDGF stymuluje proliferację i chemotaksję fibroblastów ozębnej. 16 Ma zdolność różnicowania niedojrzałych komórek ozębnej w osteoblasty i cementoblasty. Stymuluje również komórki kości do wzrostu, ma działanie autokrynne i parakrynne. Wykazuje działanie chemotaktyczne na komórki wywodzące się z ozębnej i ma silny wpływ na syntezę białek w warunkach in vitro i mitogenezę fibroblastów ozębnej. 38 Wysoki poziom IGF-1 w kościach jest wynikiem syntezowania i jego wydzielania przez osteoblasty. IGF-1 stymuluje tworzenie się kości poprzez indukowanie proliferacji komórek i ich różnicowanie, a także przez wpływ na biosyntezę kolagenu typu I. W badaniach in vivo IGF-2 ma podobne działanie do IGF-1, jednak jego działanie nie jest tak silne. 23 Podsumowując, wykazuje on działanie mitogenne na fibroblasty, stymuluje syntezę DNA w fibroblastach ozębnej, wpływa również na różnicowanie fibroblastów w osteoblasty, wzrost poziomu kolagenu kostnego w osteoblastach. Wynikiem synergistycznego działania PDGF i IGF jako stymulatorów wzrostu syntezy DNA, białek kolagenowych i niekolagenowych jest dwukrotny wzrost objętości tkanki łącznej podczas pierwszego tygodnia gojenia. 1,6 Ponadto pobudzają one angiogenezę poprzez zwiększenie podaży składników odżywczych w miejscu urazu i skrócenie czasu gojenia. 9 Aktywność czynników wzrostu zestawiono w Tab

15 2011, 64, 12 Platelet-rich plasma T a b l e 1. Activity of growth and differentiation factors according to Cochran and Wozney 40 fibroblast proliferation pre-osteblast and osteoblast proliferation Intercellular matrix protein synthesis mesenchyme cell differentiation mezenchymy vascularization PDGF (indirectly) IGF BMP - +/- +/ (indirectly) TGF-β +/- +/ (indirectly) FGF strongly above normal, + above normal, - lack of effect or negative effect. Conclusion Growth factors contained in a properly prepared PRP concentrate increase the pace and quality of wound healing while employing various mechanisms. Understanding and cognition of their complexity can constitute a basis for a precise definition of the role that growth factors play on regenerative processes in the periodontal tissues. Different results (both positive and negative) on the effectiveness of PRP used in surgical procedures reflect the lack of consistency in the available data, as well as differences in methodology of work, selection of study groups and statistical analysis of the results. A continuous scientific development allows medical practitioners to improve methods of treatment which aim at accelerating tissue regeneration within the treatment area. The most physiological method of tissue regeneration is to enhance a natural response during wound healing. Autogenous plateletrich plasma (PRP) allows in the most natural way supporting this process, as many studies based on medical and biomedical evidence have confirmed a direct participation of growth factors in soft and hard tissue healing Podsumowanie Podsumowując można stwierdzić, że czynniki wzrostu zawarte w odpowiednio przygotowanym koncentracie PRP zwiększają tempo i jakość gojenia się ran z użyciem różnorodnych mechanizmów. Zrozumienie i poznanie ich złożoności może dać podstawę do dokładnego określenia roli czynników wzrostu w procesach regeneracyjnych tkanek przyzębia. Różne wyniki badań (zarówno pozytywne, jak i negatywne) odnośnie skuteczności zastosowanego PRP w procedurach chirurgicznych odzwierciedlają brak spójności dostępnych danych, a także różnice pod względem metodyki prac, doboru grup badanych i statystycznej analizy uzyskanych wyników. Nieustanny rozwój nauki pozwala lekarzom praktykom na doskonalenie metod leczenia, których celem jest przyspieszenie regeneracji tkanek w obrębie pola zabiegowego. Najbardziej fizjologicznym sposobem jest spotęgowanie naturalnej odpowiedzi jaka zachodzi podczas gojenia się rany. Autogenna masa płytkowa pozwala w naturalny sposób wspomóc ten proces, bowiem w wielu badaniach opierających się na dowodach medycznych i biomedycznych wykazano bezpośredni 943

16 J. Czuryszkiewicz-Cyrana et al. J Stoma processes. 9 Many authors unanimously agree that the future of healing bone tissue defects will depend on the local use of growth factors, stem cells and gene therapy. udział czynników wzrostu w procesie gojenia się tkanek miękkich i twardych. 9 Wielu autorów zgodnie stwierdza, że przyszłość leczenia ubytków tkanki kostnej zależeć będzie od miejscowego wykorzystania czynników wzrostu, komórek macierzystych i terapii genowej. References 1. Lynch SE, Williams RC, Polson AM, Howell TH, Reddy MS, Zappa UE, Antoniades HN: A combination of platelet-derived and insulin- -like growth factors enhances periodontal regeneration. J Clin Periodontol 1989; 16: Pochwalski M, Urbanowska E, Wojtowicz A: Inżynieria tkankowa :zastosowania w stomatologii: masa płytkowa, Cz. I. Nowa Stomatol 2000; 1-2: Wikesjö UM, Nilveus RE, Selvig KA: Significance of early healing events on periodontal repair: a review. J Periodontol 1992; 63: Wikesjö UM, Selvig KA: Periodontal wound healing and regeneration. Periodontol 2000; 1999, 19: Cho M, Lin W, Genco R: Platelet- derived growth factor modulated guided tissue regenerative therapy. J Periodontol 1995; 66: Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmale SR, Straus JE, Georgeff KR, Fla M: Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 85: Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J: Inżynieria tkankowa w chirurgii stomatologicznej- przegląd nowych materiałów i technik. Nowa Stomatol 2002; 19: Giannobile WV: The potential role of growth and differentiation factors in periodontal regeneration. J Periodontol 1996; 67: Arora NS, Ramanayake T, Ren Y-F, Romanos GE: Platelet Rich Plasma: A literature review. Implant Dent 2009; 18: Lind M: Growth factor stimulation of bone healing. Effects on osteoblasts, osteomies, and implants fixation. Acta Orthop Scand 1998; Suppl 283, 69: Melcher AH: On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976; 47: Terranova VP, Wikesjö UME: Extracellular matrices and polypeptide growth factors as mediators of functions of cells of the periodontium. J Periodontol 1987; 58: Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S, Giannobile WV, Lynch SE: A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant human-derived growth factor-bb and recombinant human insulin-like growth factor-i in patiens with periodontal diseases. J Periodontol 1997; 68: Landesberg R, Roy M, Glickman RS: Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet rich plasma gel preparation. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: Wiebrich G, Kleis WK, Hafner G: Growth factor levels in the platelet-rich plasma produced by 2 different methods: Curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: Tözüm T, Demiralp B: Platelet- Rich Plasma: a promising innovation in dentistry. J Can Dent Assoc 2003; 69, 10: h. 17. Kawasumi M, Kitoh H, Siwicka K A, Ishiguro N: The effect of the platelet concentration in platelet-rich plasma gel on the regeneration of bone. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: