Gazeta Lekarzy. Nowości. Kongresy medyczne. Artykuł poglądowy. Na dyżurze, po dyżurze. Podróże. Kulinaria. Koty malowane ISSN

Transkrypt

1 Nowości Gazeta Lekarzy miesięcznik 12_2013_Grudzień Kongresy medyczne Artykuł poglądowy Na dyżurze, po dyżurze ISSN Podróże Kulinaria Koty malowane Świąt prawdziwie świątecznych, dzieci niezwykle grzecznych, zdrowia wyłącznie trwałego sylwestra najweselszego! życzy Czytelnikom i Współpracownikom Redakcja Boże Narodzenie 2013

2 Koleżanki i Koledzy, Sztuka rozmowy jest ze wszystkich sztuk najtrudniejszą i najrzadziej praktykowaną we współczesnym świecie pełnym wytycznych, regulaminów i zaleceń. Moda na automatyczne i bezmyślne stosowanie się do gotowych zaleceń jest niebezpieczna. Traktuje wszystko według jednego szablonu, tak w istocie niepasującego do tego, co spotykamy w realnym świecie, zwalnia z myślenia i w jakiejś mierze odhumanizowuje nasze relacje. Pacjenci nie potrafią, a niejednokrotnie nie chcą opowiedzieć o swoich dolegliwościach, bo przecież nie przyszli do lekarza rozmawiać, lecz odebrać należny im deputat. To trochę staromodne słowo oznacza część wynagrodzenia za pracę dostarczaną w naturze. W umowach o pracę przewidujących istnienie deputatów, górnicy dostają jako dodatek do pensji węgiel, leśnicy drewno na opał, a kucharki obiad. Jak ma się do tego systemu medycyna? Otóż wizyta w gabinecie lekarskim, recepta, zabieg medyczny czy skierowanie do sanatorium stały się deputatami w systemie umowy zbiorowej, którą wyborcy zawarli z politykami. Różnica pomiędzy umowami o pracę, za którą poza wynagrodzeniem przewidziane są deputaty a współczesnym systemem ochrony zdrowia jest taka, że ilość świadczeń w tym pierwszym wypadku jest ściśle określona, a w drugim nie ma żadnych ograniczeń. Tradycyjnie rozumiana sztuka rozmowy lekarza z pacjentem, dzięki której możemy ustalić rozpoznanie, staje się zaskakująco zbędna. Pacjent sam ustala rozpoznanie, wpisując objawy do wyszukiwarki komputera, a jeżeli czynność ta nie rozwiązuje problemu, to sądzi, iż wybrane przez niego badanie typu rezonans wszystko wyjaśni. Kim więc jesteśmy w świecie, w którym rozmowa lekarza z pacjentem zaczyna być zbędna? Wydawcami deputatów, których ilość musimy sami cudownie rozmnażać. Sztukmistrzami dawania. Krystyna Knypl ISSN Nr 12(22)_2013 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna krystyna.knypl@gazeta-dla-lekarzy.com Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji m.knypl@gazeta-dla-lekarzy.com Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego Współpraca przy bieżącym numerze Alicja Jagoda Czurak, Ewa Dereszak-Kozanecka, Rafał Stadryniak, Marzena Więckowska Rysunki Zen. Okładka fot. Mimax2 Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl Gazeta dla Lekarzy jest miesięcznikiem redagowanym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w Gazecie dla Lekarzy są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów. Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść. Wszelkie prawa zastrzeżone.

3 W numerze Nowości...4, 5, 24 Kongresy medyczne Transplantolodzy obradowali w Sydney... 5 Najważniejsza jest komunikacja Krystyna Knypl... 6 Kardiolodzy obradowali w Dallas Krystyna Knypl Artykuł poglądowy Dołek środkowy a dołek psychiczny Alicja Barwicka Na dyżurze, po dyżurze Ja tego nie muszę rozumieć, jestem budowlańcem Marzena Więckowska Leniwe popołudnie Naszego Doktora Rafał Stadryniak Jedzie, jedzie pogotowie, czyli Nasz Doktor chadza na dyżury Rafał Stadryniak Narodowy Program Wirtualnej Opieki 28 Dolma Jagoda Czurak Podróże małe i duże W blasku opali i wspomnień Krystyna Knypl Gruzja საქართველო* kolebka wina Jagoda Czurak Niech cały naród poznaje swoją stolicę Alicja Barwicka Kulinaria Placek ze śliwkami Jagoda Czurak Przepis na placek ze śliwkami Alicja Barwicka Szarlotka i włamywacz Jagoda Czurak Sałatka owocowa z dreszczykiem Jagoda Czurak Sałatka owocowa w syropie z czerwonego wina (na osób) Jagoda Czurak Koty malowane Grudzień. Wzruszenie Ewa Dereszak-Kozanecka _2013 grudzień

4 Nowości Odchudzanie a zaburzenia rytmu serca Na łamach JAMA w listopadzie 2013 r. ukazało się interesujące doniesienie zatytułowane Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial autorów australijskich poświęcone wpływowi odchudzania na przebieg migotania przedsionków. Australia zajmuje czwarte miejsce na świecie pod względem liczby osób otyłych w społeczeństwie, ma więc wszelkie powody, aby analizować zagrożenia zdrowotne, jakie otyłość stwarza. Dr Hany S. Abed i wsp. przeprowadzili badanie w okresie od czerwca 2010 do grudnia 2011 roku w Adelajdzie, na grupie 150 otyłych pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków. Średni czas obserwacji wynosił 15 miesięcy. Pacjentów podzielono na dwie grupy po 75 osób, z których jedna była poddana programowi odchudzania, a druga nie. W grupie poddanej programowi odchudzania (dieta niskokaloryczna plus wysiłek fizyczny) obniżenie masy ciała wynosiło średnio 14,3 kg, w grupie kontrolnej 3,6 kg. W trakcie obserwacji stwierdzono, że zarówno liczba, jak i ciężkość napadów migotania przedsionków w grupie leczonej przez intensywne odchudzanie była znamiennie mniejsza. Stwierdzono ponadto w badaniu echokardiograficznym zmniejszenie grubości przegrody międzyprzedsionkowej oraz wielkości lewego przedsionka w grupie intensywnie odchudzanej. Liczba incydentów migotania przedsionków (rejestrowanych badaniem holterowskim w ciągu 7 dni) w grupie intensywnie odchudzanej zmniejszyła się z 3,3 do 0,62 na tydzień. Nie obserwowano istotnego zmniejszenia liczby napadów u osób nieobjętych intensywnym odchudzaniem. Dane epidemiologiczne wskazują, że wzrost BMI o jeden punkt zwiększa o 4-5% ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Innym czynnikiem modyfikowalnym, który zwiększa zagrożenie napadami migotania przedsionków, jest nadmierne spożywanie alkoholu. Źródło: jamanetwork.com/article. aspx?articleid= Podstępny jon sodowy jest w lekach przeciwbólowych British Medical Journal opublikował w listopadzie 2013 r. doniesienie zatytułowane Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study. Dr Jacob George i wsp. przeanalizowali znaczenie składu tabletek przeciwbólowych, w których do formulacji zastosowano związki chemiczne zawierające jon sodowy, dla stanu układu krążenia. Konsumpcja leków przeciwbólowych jest tak duża, że tabletki są takim samym źródłem jonu sodowego jak żywność przetworzona przemysłowo czy napoje. Do szczególnie często zażywanych leków zawierających jon sodowy należą wszelkie postaci paracetamolu rozpuszczalnego, metoklopramid, witamina C, aspiryna rozpuszczalna, różne postaci calcium oraz suplementy cynku. Dzienna dawka jonu sodowego z takich źródeł może sięgać 150 mmol. Autorzy zidentyfikowali 24 leki dostępne na rynku brytyjskim zawierające jon sodowy. Przeanalizowano rejestry medyczne dorosłych pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 7,23 lat. W grupie tej stwierdzono zdarzenia sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca, udar mózgu, zgon z powodów sercowo-naczyniowych. U osób stosujących tabletki zawierające jon sodowy ryzyko tych zdarzeń było o 16% większe niż u osób niestosujących takich leków. Także ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego było kilkakrotnie większe. Czas stosowania leków zawierających jon sodowy wynosił blisko 4 lata. Autorzy zwracają uwagę, iż zalecanie leków przeciwbólowych zawsze wymaga starannego rozważenia i przeanalizowania korzyści i zagrożeń. Źródło: Wypalenie zawodowe wśród lekarzy W Journal of Hospital Medicine ukazał się artykuł dr. Daniela L. Robertsa i wsp. zatytułowany Burnout in inpatient-based versus outpatient- -based physicians: A systematic review and meta-analysis. Autorzy przeanalizowali 44 doniesienia nt. badań zjawiska wypalenia zawodowego wśród lekarzy. W 15 doniesieniach porównywano nasilenie zespołu wypalenia wśród lekarzy ambulatoryjnych i szpitalnych. Lekarze zatrudnieni w lecznictwie otwartym częściej zgłaszali objawy związane z wypaleniem emocjonalnym. Czyżby rzekome niedociągnięcie w zakresie hydroterapii przez serwowanie szklanki wody oczekującym na wizytę miało uzasadnienie naukowe??? Nie sposób oprzeć się takiemu podejrzeniu! Nie stwierdzono natomiast różnic w obu grupach w odniesieniu do osiągnięć zawodowych. Obiegowe przekonanie, że zespół wypalenia jest częstszy wśród lekarzy szpitalnych nie znajduje potwierdzenia w literaturze naukowej. Źródło: _2013 grudzień

5 Fot. Krystyna Knypl Korespondencja własna z Australii Kongresy medyczne Transplantolodzy obradowali w Sydney Nowości W egzotycznej scenerii naturalnych palm sąsiadujących ze sztucznymi choinkami i wielkimi świętymi Mikołajami zdobiącymi gmachy budynków obradowali w Sydney w dniach od 21 do 24 listopada 2013 transplantolodzy z całego świata na 12 th Congress of International Society of Organ Transplantation and Procurement. Gazeta dla Lekarzy miała na kongresie oficjalną akredytację. Przez cztery dni ponad 1600 uczestników z 24 krajów prezentowało najnowsze osiągnięcia w dziedzinie transplantologii. W obradach uczestniczyło także kilkanaście osób z Polski, przedstawiając wyniki najnowszych krajowych badań. Przewodniczącym kongresu był prof. Jeremy R. Chapman, który przed otwarciem obrad udzielił naszej gazecie wywiadu. (s. 6) Uzyskiwanie zgody na pobranie narządu do przeszczepu Podczas 12th Congress of International Society of Organ Transplantation and Procurement w Sydney dr O. Gobadi i wsp. z Teheranu przedstawili bardzo interesujące doniesienie na temat wykorzystania doświadczeń hiszpańskich transplantologów w uzyskiwaniu zgody na pobranie narządów do przeszczepu. W Iranie zgoda na pobranie narządów była na poziomie 32%. Autorzy opracowali Persian Educating Interviewers Project, w tym informację dla rodzin potencjalnych dawców na temat śmierci mózgu, z uwzględnieniem różnic kulturowych między społeczeństwem irańskim i hiszpańskim. Przeprowadzono specjalne szkolenie 70 psychologów, z których sześciu wybrano do dalszej pracy. Do realizacji projektu zakwalifikowano koordynatorów przeszczepów, którzy w dotychczasowej pra- cy uzyskiwali zgody rodziny na pobranie narządów w co najmniej 60% przypadków. Przebieg każdej rozmowy z rodziną potencjalnego dawcy był omawiany z całym zespołem. Jeżeli w ciągu 48 godzin nie uzyskano zgody rodziny, zmieniano prowadzącego rozmowę na innego. W wyniku tej metodologii postępowania skrócił się czas rozmowy z godzin do mniej niż 12 godzin w 72% przypadków, do godzin w 21% przypadków i więcej niż 24 godziny w 7% przypadków. Odsetek zgód na pobranie narządów wzrósł w pierwszym miesiącu prowadzenia programu do 96,3% i utrzymuje się na poziomie 85% w dalszych miesiącach prowadzenia programu. Autorzy rekomendują wprowadzenie programu w innych krajach, zwłaszcza o podobnej kulturze. Źródło: _2013 grudzień

6 Kongresy medyczne Najważniejsza jest komunikacja Rozmowa z prof. Jeremym R. Chapmanem, przewodniczącym 12 th Congress of International Society of Organ Transplantation and Procurement. Jakie są najważniejsze problemy światowej transplantologii? Najważniejszym problemem jest komunikacja między wszystkimi osobami związanymi z transplantacja narządów. Dzielenie się wiedzą jest także sposobem komunikacji. Przez wymianę doświadczeń i poglądów nasze lokalne problemy mogą się zmniejszyć lub zostać rozwiązane. W większości krajów problemem jest niewystarczająca liczba dawców narządów. W jednych krajach jest to problem mniejszy, w innych większy, ale istnieje we wszystkich społeczeństwach. Kolejnym ważnym problemem jest właściwa opieka nad biorcami narządów przed transplantacją i po niej. Pewnym problemem w niektórych krajach są zabiegi transplantacyjne dokonywane z naruszeniem przepisów prawa. Będziemy o tym wszystkim rozmawiać na kongresie. Najlepsze wyniki w zakresie donacji narządów ma Hiszpania. Jak wiadomo jednym z elementów, które składają się na taki stan rzeczy, jest bardzo rozwinięta współpraca środowiska hiszpańskich transplantologów z mediami. Co pan sądzi o roli mediów w procesie pozyskiwania narządów do transplantacji? Media są różne jak wiadomo. Mamy media informacyjne, telewizję, a także filmy. Ludzie czerpią wiedzę z różnych rodzajów mediów, ale największy zasięg mają media informacyjne. Dlatego ich rolę uważam za szczególnie ważną. Bardzo istotne jest, aby wszyscy Profesor Jeremy Chapman, nefrolog i transplantolog. Szef oddziału nefrologicznego Westmead Hospital w Sydney, a także konsultant Australijskiego Czerwonego Krzyża ds. transplantacji. Aktywny członek The Transplantation Society. Autor 250 publikacji naukowych. Członek brytyjskiego Royal College of Physicians oraz Royal Australasian College of Physicians. dziennikarze, a zwłaszcza z mediów informacyjnych, podawali rzetelne informacje na temat transplantacji narządów. Informacje powinny być dokładne i wiarygodne. Ważna jest też rola mediów społecznościowych. Obecnie w większości krajów coraz dotkliwiej odczuwana jest kwestia ekonomiczna funkcjonowania opieki zdrowotnej. W niektórych mediach można spotkać się z poglądami, że opracowanie regulacji prawnych zezwalających na sprzedaż na przykład własnej nerki może pomóc w rozwiązaniu problemów budżetowych. Ile jest warta na przykład dłoń? Sto dolarów? pięćset? tysiąc? A jeżeli ktoś ma dużo pieniędzy i będzie potrzebował przeszczepu, może będzie chciał zapłacić więcej? Skoro ktoś mógłby zapłacić więcej, to może powinna odbywać się licytacja narządów dostępnych do przeszczepów? Oczywiście to tylko hipotetyczny przykład, mający na celu pokazanie, do jakich absurdów można by dojść, gdyby zacząć na poważnie zastanawiać się nad płaceniem za narządy. Nie można ciała ludzkiego traktować jako źródła gotówki, to nie jest bankomat! Nigdy nie powinniśmy tak ani myśleć, ani postępować. Dziękuję za rozmowę. Proszę jeszcze o wspólną fotografię na pamiątkę naszego spotkania. Życzę owocnych obrad. Rozmawiała Krystyna Knypl 6 12_2013 grudzień

7 Kongresy medyczne Kongres American Heart Association 2013 Kardiolodzy obradowali w Dallas Krystyna Knypl Wdeszczowe wrześniowe przedpołudnie postanawiam złożyć dokumenty o akredytację dziennikarską na kongresie American Heart Association Odwiedzam stronę ahss113/media/start.asp, na której można dokonać tej formalności i podaję podstawowe dane o moim statusie dziennikarskim. Po chwili nadchodzi potwierdzający przyjęcie mojego zgłoszenia wraz z informacją, że ciąg dalszy procedowania nastąpi, a ostateczną odpowiedź otrzymam w ciągu 1-2 dni roboczych. Nie mija kilka godzin, a nadchodzi potwierdzenie akredytacji. Szybko, ponieważ skrupulatne bazy danych American Heart Association zawierają kilkuletnią historię naszych relacji. Skoro akredytacja już załatwiona, to można rozejrzeć się za transportem. Wizyta na stronach linii lotniczych działa ostudzająco na mój zapał podróżowania w realu do Dallas loty są z dwiema przesiadkami: w Europie oraz na terenie Stanów Zjednoczonych w Atlancie, Detroit lub Minneapolis, a wszystko za około 2300 złotych. Mój zapał jeszcze bardziej słabnie i osiąga poziom bliski zeru po zapoznaniu się z cenami hotelu w pobliżu centrum kongresowego, sięgającymi 800 zł za dobę (Omni Dallas Hotel i Alof Hotel są najbliżej centrum). Zapada decyzja o daleko bardziej korzystnym budżetowo śledzeniu przebiegu kongresu on-line. Miasto znane i nieznane W Dallas byłam w 2005 roku na kongresie American Heart Association, odwiedzając przy okazji moją amerykańską przyjaciółkę Tamarę w Kansas City, znaną czytelnikom Gazety dla Lekarzy z artykułu Mogłabyś lepiej mówić po angielsku. Pamiętna podróż była bardzo skomplikowana i prowadziła przez Nowy Jork, Dallas i Kansas City. W Nowym Jorku spędziłam 23 godziny i 56 minut w przylotniskowym hotelu, nie dojeżdżając nawet do centrum miasta. Przerwa krótsza niż 24 godziny według lotniczych przepisów liczy się jako kontynuacja tej samej podróży i nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi opłatami. 7 12_2013 grudzień

8 Kongresy medyczne Przyjazd do Dallas w Teksasie już od pierwszych chwil uprzytamnia nam ogrom tego stanu, który jest dwukrotnie większy od Polski. Wszystko, z czym spotkamy się w Dallas, będzie więc olbrzymie. Na przykład nigdzie na świecie nie widziałam tak wielkich koszy na śmieci jak w Teksasie! Port lotniczy, na który dotrą uczestnicy kongresu, jest największym pod względem powierzchni portem lotniczym na świecie oraz główną bazą American Airlines. Poza przestrzenią w Dallas uderzy na wszechobecna stylistyka związana z bydłem wizerunki i monumenty zwierząt, kowbojskie kapelusze i buty. Bydło rasy Texas Longhorn z charakterystycznie rozstawionymi rogami kojarzy się z Teksasem, ale było przywiezione przez hiszpańskich osadników. Na befsztyki przyjdzie jeszcze pora, na razie trzeba znaleźć zakwaterowania w tym rozległym terenie, tak aby sprawnie dojeżdżać do centrum kongresowego i mieć możliwość poznania atrakcji miasta. Do zawarcia bliższej znajomości z miastem zaprasza uczestników kongresu burmistrz Dallas ( otworem stoją także liczne sklepy i restauracje. Wystarczy okazać identyfikator kongresowy, no i oczywiście kartę płatniczą, aby móc skorzystać z licznych okazji ( -discounts/). Lepiej jednak nie rozpraszać się na takie zajęcia, bo program zajęć jest obfity wystarczy popatrzeć na grafik konferencji prasowych. Dodatkowo prezydent AHA na lata , dr Mariell Jessup, wita dziennikarzy na specjalnych stronach przeznaczonych dla mediów. Nie sposób nie przyznać racji pani doktor, prezentującej piękny wizerunek profesjonalistki, że science is our business ( Sessions/ScientificSessions/Programming/Late-Breaking-Clinical-Trials_UCM_442723_Article.jsp). Dużo badań klinicznych będzie prezentowanych dowiaduję się z materiałów prasowych, że nadesłano wyniki 100 badań, a ostatecznie będzie omówione 39 z nich. Kongres oglądany z oddali Składając dokumenty o akredytację na kongresie w Dallas, nie wiedziałam, że będę zapoznawała się z jego wynikami on-line, i to dopiero po zakończeniu kongresu, bez takich emocji jakie towarzyszą informacjom napływającym do komputera na bieżąco. Jak zawsze warto poświęcić uwagę sesjom Late Breaking Clinical Trial, w tym roku wyjątkowo obfitym w badania, ale nie zawsze pozytywne wyniki. Oto zaprezentowane badania kliniczne (ich opisy są dostępne w pełnym zakresie pod adresem professional/sessions/scientificsessions/sciencenews/ SS13-Late-Breaking-Clinical-Trials_UCM_457598_Ar- ticle.jsp?utm_campaign=aha13&utm_source=science- -news&utm_medium= &utm_content=daily s). Przedstawiciele mediów mogli je poznać aż podczas pięciu specjalnych sesji. Sesja pierwsza 1. Nitrites in acute myocardial infarction. Badanie przedstawione przez dr. Nisshat Siddiqi i wsp. Azotyn sodu podawany dożylnie u pacjentów z zawałem serca po wykonaniu reperfuzji (146 leczonych aktywnie v. 134 placebo) nie powodował zmniejszenia rozmiaru zawału serca. 2. Blood pressure reduction among acute ischemic stroke patients: a randomized controlled clinical trial. Badanie przedstawione przez dr. Jiang He i wsp. nie wykazało zależności pomiędzy zakresem obniżenia ciśnienia krwi w pierwszej dobie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu a odległą śmiertelnością lub zakresem niepełnosprawności. 3. Randomized clinical trial of pre-hospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients using a rapid infusion of 4 o C. Badanie przedstawione przez dr. Francisa Kima i wsp., które nie wykazało poprawy w zakresie przeżycia u pacjentów po zatrzymaniu krążenia, których poddano terapeutycznej hipotermii. 4. Target temperature management 33 o C versus 36 o C after out-of-hospital cardiac arrest, a randomized, parallel group, assessor blinded clinical trial. W doniesieniu przedstawionym przez dr. Niklasa Nielsena i wsp. omówiono jedynie założenia badania, wyniki będą dostępne w sierpniu 2014 roku. Jak widać żadna z zaprezentowanych prób klinicznych podczas pierwszej sesji nie wywołała trzęsienia ziemi w intensywnej terapii kardiologicznej. 8 12_2013 grudzień

9 Kongresy medyczne Sesja druga 1. Promotion of cardiovascular health in preschool children: 36 month cohort follow up. Badanie przedstawione przez dr. J. Cespedes i wsp. dotyczyło edukacji zdrowotnej w zakresie prawidłowego odżywiania, skierowanej do 1216 dzieci w wieku przedszkolnym i 928 ich rodziców z Bogoty w Kolumbii. Pozytywne rezultaty w postaci prowadzenia zdrowszego stylu życia po interwencji edukacyjnej utrzymywały się nawet po 36 miesiącach. 2. Randomized trial of social network life style intervention for obesity: MICROCLINIC intervention results and 16 month follow up. Dr Eric L. Ding i wsp. przedstawili wyniki odchudzania w społecznej grupie wsparcia 552 osób z otyłością o średnim BMI wynoszącym 36,2. Osoby odchudzające się w grupie straciły o 2,9 kg więcej niż osoby odchudzające się w pojedynkę. Efekt odchudzenia utrzymywał się nawet po 16 miesiącach po zakończeniu próby. 3. Multifaceted Intervention to Improve Medication Adherence and Secondary Prevention Measures (Medication Study) After Acute Coronary Syndrome Hospital Discharge. Dr Michael Ho i wsp. przedstawili wyniki współpracy lekarzy rodzinnych i farmaceutów w opiece nad chorymi z przebytym zawałem serca. Punktem wyjścia do podjęcia badań było wypełnianie zaleceń lekarskich w ciągu roku od przebycia zawału. Pacjenci objęci opieką lekarzy rodzinnych i farmaceutów znamiennie lepiej przestrzegali zasad leczenia w zakresie stosowania takich leków jak clopidogrel, statyny i ACE/ ARB blokery. 4. China Rural Health Initiative Sodium Reduction Study: the Effects of a Community-Based Sodium Reduction Program on 24hr Urinary Sodium and Blood Pressure in Rural China. Dr Nicole Li i wsp. przedstawili założenia do kampanii społecznej mającej na celu ograniczenie spożycia jonu sodowego. Badano wydalanie jonu sodowego z moczem. Wyniki będą przedstawione w terminie późniejszym. Sesja trzecia 1. Atrial Antitachycardia Pacing and Managed Ventricular Pacing Reduce the Endpoint Composed by Death, Cardiovascular Hospitalizations and Permanent Atrial Fibrillation Compared to Conventional Dual Chamber Pacing in Bradycardia Patients: Results of the Minerva Randomized Study. Dr Giuseppe Boriani i wsp. przedstawili dwie metody zapobiegania zaburzeniom rytmu serca za pomocą nowej generacji rozrusznika, który okazał się bardziej skuteczny niż dotychczas stosowane. 2. Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE AHF) Trial. Dr Horng H. Chen i wsp. przedstawili założenia badania ROSE AHF. Wyniki będą znane w terminie późniejszym. 3. Severe Ischemic Mitral Regurgitation: Is it Better to Repair or Replace the Valve? Dr Michael A. Acker i wsp. przedstawili wyniki dwóch metod leczenia ciężkiej niedomykalności mitralnej wymiana v. naprawa zastawki. Częstość ponownej hospitalizacji była podobna w obu grupach, a śmiertelność wynosiła 14,3% w grupie, w której naprawiano zastawkę i 17,6% w grupie, w której wymieniano zastawkę. 4. Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT). Dr Marc A. Pfeffer i wsp. przedstawili założenia próby 9 12_2013 grudzień

10 Kongresy medyczne klinicznej TOPACT. Wyniki będą znane w terminie późniejszym. liczbę takich zdarzeń klinicznych jak zawał serca, udar mózgu czy nasilenie się niewydolności nerek. Sesja czwarta 1. One Year Mortality in STEMI Patients Randomized to Primary PCI or a Pharmaco-invasive Strategy. The Stream 1 Year Follow-up. Dr Peter Sinnaeve i wsp. przedstawili założenia badania, które jest w toku. Ostatni pacjent został zakwalifikowany do próby w czerwcu 2012 roku. Wyniki będą znane w terminie późniejszym. 2. Secretory Phospholipase A2 Inhibition with Varespladib and Cardiovascular Events in Patients with an Acute Coronary Syndrome: Results of the VISTA-16 Study. Dr Stephen Nicholls i wsp. przedstawili wyniki badania nad nowym lekiem o nazwie varespladib, który jest inhibitorem wydzielniczych fosfolipaz A2. W badaniach doświadczalnych wykazano, że te izoenzymy odgrywają rolę w procesie powstawania miażdżycy. Niestety obserwacje te nie przełożyły się na efekty u ludzi. W grupie otrzymującej lek częstość nawrotów ataków serca wynosiła 6,1%, a grupie placebo 5,1%. 3. Randomized Comparison of Endovascular Revascularization Plus Supervised Exercise Therapy Versus Supervised Exercise Therapy Only in Patients With Peripheral Artery Disease and Intermittent Claudication: Results of the Endovascular Revascularization and Supervised Exercise (ERASE) Trial. Dr Farzin Fakhry i wsp. przedstawili wyniki złożonego leczenia miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. Rewaskularyzacja plus ćwiczenia fizyczne dają lepsze efekty, także w zakresie redukcji bólów kończyn, niż tylko same ćwiczenia fizyczne. 4. A Randomized Multicenter Clinical Trial of Renal Artery Stenting in Preventing Cardiovascular and Renal Events: Results of the CORAL Study. Dr Christopher J. Cooper i wsp. przedstawili wyniki leczenia dwóch grup pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, u których stosowano tylko leczenie farmakologiczne v. stent plus farmakoterapia. Łącznie leczono 947 osób. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych żyje około 3 mln pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Dodanie stentowania do farmakoterapii nie wpłynęło na Sesja piąta 1. RADAR-AF Trial. A Randomized Multicenter Comparison of Radiofrequency Catheter Ablation of Drivers versus Circumferential Pulmonary Vein Isolation in Patients with Atrial Fibrillation. Dr Felipe Atienza i wsp. przedstawili wyniki porównania dwóch metod postępowania w zapobieganiu migotaniu przedsionków: ablacja v. izolacja żył płucnych. Nie wykazano wyższości żadnej z metod. 2. A Randomized Trial Comparing Genotype-Guided Dosing of Warfarin to Standard Dosing: The EU Pharmacogenetics of Anticoagulant Therapy (EU-PACT) Warfarin Study. Dr Munir Pirmohamed i wsp. przedstawili wyniki ciekawego badania, w którym wykazano znaczenie testów genetycznych dla skuteczniejszego leczenia przeciwzakrzepowego. Wyniki badania mogą znaleźć odzwierciedlenie w naszej codziennej praktyce. Ciekawe doniesienie dla klinicysty! 3. The Clarification of Optimal Anticoagulation through Genetics (COAG) Trial. Dr Stephen E. Kimmel i wsp. przedstawili badanie, w którym oceniano przydatność testów genetycznych do prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną. Drugie ciekawe dla klinicysty badanie! 4. ENGAGE AF-TIMI 48 Primary Results. Dr Robert P. Giugliano i wsp. przedstawili założenia badania nad nowym lekiem przeciwzakrzepowym edoksabanem. W próbie klinicznej uczestniczy osób z 41 krajów. Badanie jest w toku. Podsumowanie Spoglądając na zaprezentowane wyniki badań można się spodziewać, że największe znaczenie dla codziennej praktyki lekarskiej będą miały badania dotyczące stosowania leków przeciwzakrzepowych. Ponadto wykazano po raz kolejny, że modyfikacja stylu życia zawsze przynosi pozytywne rezultaty w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych. Wiemy także, że odchudzanie się w grupie jest skuteczniejsze niż w samotności. Krystyna Knypl, internista 10 12_2013 grudzień

11 Artykuł poglądowy IX Sympozjum Stowarzyszenia AMD Dołek środkowy a dołek psychiczny Alicja Barwicka Niestety postęp medycyny w zakresie diagnozowania i leczenia chorób plamki żółtej, mimo iż niewątpliwie istnieje, jest nadal daleki od naszych marzeń. Tegoroczne październikowe spotkanie poświęcono szerszemu aspektowi schorzeń tej grupy, zwracając uwagę na niekorzystny wpływ czynników ogólnoustrojowych na funkcjonowanie całej okolicy plamkowej, ze szczególnym uwzględnieniem procesów patologicznych w samym dołku środkowym. Jak wiadomo nieodwracalna utrata widzenia centralnego grozi nie tylko osobom z wysiękową postacią AMD. Obok innych patologii obejmujących plamkę żółtą, takich jak np. zakrzep żyły środkowej siatkówki lub jej gałęzi czy neowaskularyzacja podsiatkówkowa w przebiegu wysokiej krótkowzroczności, trzeba koniecznie zwrócić uwagę na zbierającą bogate żniwo retinopatię cukrzycową. Według ostatnich szacunków jest na świecie ponad 6 mln osób leczonych z powodu cukrzycy, u których retinopatia cukrzycowa stała się przyczyną utraty widzenia. Biorąc po uwagę fakt, że choruje na cukrzycę około 300 mln ludzi i liczba ta rośnie, nietrudno o dalsze przewidywania. Co już wiemy? Wydaje się, że dobrze znamy patomechanizm powstawania zmian w plamce. Wiemy, że AMD jest chorobą naczyniową, znamy czynniki ryzyka jej wystąpienia i nie dziwimy się, że wiele z nich pokrywa się z czynnikami Wiedzy z materiałów informacyjnych nigdy dość Na coroczne spotkania organizowane przez Stowarzyszenie AMD ciągną zawsze tłumy okulistów. I nic w tym dziwnego, bo przecież tematyka chorób plamki jest nie tylko ciekawa, ale i naszpikowana wieloma niewiadomymi. Każdy rok przynosi coś nowego, nowe doświadczenia, nieraz nowe leki i zawsze nową nadzieję. Czekają na przełom lekarze, ale przede wszystkim czekają pacjenci. kardiologicznymi. Wiemy, że dane epidemiologiczne z tym związane nie napawają optymizmem, bo statystyka jest tu bezwzględna. Weźmy aktualną demografię i fakt, że (jak wynika z opublikowanych właśnie wyników projektu NATPOL) na wysokim poziomie utrzymuje się (30% 3,1 mln chorych) odsetek chorych z nadciśnieniem tętniczym nieświadomych tego zaburzenia. Dodajmy 10 mln Polaków przed 80. rokiem życia i 1 mln tych starszych, leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego A gdzie nikotynizm, zaburzenia lipidowe? Wiemy, czego bać się najbardziej: to niestety wiek, nadwaga (ten nieszczęsny obwód w pasie), palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, poziom Hb glikowanej >7% i oczywiście wszelkie naczyniowe obciążenia w wywiadzie (np. udar, zawał mięśnia sercowego). Wiemy przede wszystkim, że dla zahamowania procesu i zachowania jak najdłużej użytecznej ostrości wzroku terapia musi być rozpoczęta naprawdę bardzo wcześnie, co w praktyce oznacza konieczność działań przy pierwszych zmianach na dnie oczu, jeszcze zanim dojdzie do pogorszenia widzenia. Jak leczymy dzisiaj? Trzeba podkreślić, że dziś stosowane leczenie AMD zmierza do uzyskania poprawy jakości życia pacjentów jak najmniejszym ich kosztem w zakresie medycznym, psychicznym oraz ekonomicznym. Postaci suchej AMD ciągle nie potrafimy leczyć. Na szczęście 11 12_2013 grudzień

12 Artykuł poglądowy zwykle choroba postępuje bardzo wolno, trwa latami, a podaż w diecie (lub ewentualnie w suplementach) luteiny, zeaksantyny, kwasów omega-3, -6 i -9, antyoksydantów ze szczególnym uwzględnieniem witamin C, A, E i B12, koenzymów w postaci cynku, manganu, selenu i miedzi zdecydowanie opóźnia rozwój procesu chorobowego, a tym samym chroni przed wystąpieniem zmian wysiękowych. Ostatnio coraz więcej zwolenników ma działający protekcyjnie na śródbłonek naczyń resweratrol zawarty w czerwonych winogronach i czerwonym winie. Niestety prognozy w suchej postaci AMD także nie zawsze są dobre, bo stosowanym metodom nie poddają się zmiany zanikowe, np. zanik geograficzny. W postaci wysiękowej AMD, niedrożności naczyń żylnych siatkówki, cukrzycowym obrzęku plamki ciągle najlepsze efekty daje leczenie inhibitorami VEGF. Leczenie prowadzi się według schematu: w fazie nasycenia trzy doszklistkowe iniekcje podawane co miesiąc, a kolejne w razie potrzeby. Przy wcześnie rozpoczętej terapii uzyskuje się istotną poprawę ostrości widzenia. Po niezadowalających doświadczeniach z pierwszym lekiem tej grupy, macugenem, przyszła obecna era Lucentisu. To fragment ludzkiego przeciwciała z wbudowanym fragmentem przeciwciała mysiego o własnościach anty-vegf. Ma niską masę cząsteczkową, co powoduje lepszą penetrację. W praktyce rozpoczęcie doszklistkowego podawania Lucentisu (ranibizumab) rozpoczyna się nieraz dosyć późno, kiedy ostrość wzroku spadnie do 0,5, a nawet do 0,1 (wskazania wg Chpl jednoznacznie mówią o zaburzeniach widzenia). Problemy to: konieczność powtarzania co miesiąc iniekcji oraz działania niepożądane, w tym wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Lek jest stosowany od 2006 roku i trwają wieloletnie i wieloośrodkowe badania nad jego skutecznością, ale już widać, że u niektórych pacjentów po dłuższym okresie leczenia nie obserwuje się dalszej poprawy. Co prawda u prawie wszystkich pacjentów Lucentis istotnie zmniejsza grubość siatkówki w plamce, czyli de facto jej obrzęk, ale tylko połowa z leczonych osób zauważa znaczącą poprawę ostrości wzroku. Nadal, zależnie od zakresu zmian miejscowych, mają zastosowanie starsze metody, w tym laseroterapia czy stosowana od 2000 roku terapia fotodynamiczna. Działaniem off label jest natomiast podawanie w niektórych ośrodkach (zarejestrowanego dla terapii nowotworu okrężnicy) tańszego Avastinu (bewacyzumab), którego cząsteczka ma trzykrotnie wyższy ciężar niż cząsteczka Lucentisu, przez co przenikanie przez siatkówkę jest odpowiednio niższe. W leczeniu chorób plamki nie można pominąć mikrochirurgii. Dzisiejsze możliwości chirurgów witreoretinalnych posługujących się niezwykle precyzyjnymi technikami, w tym bezszwową 25 G, mogą naprawdę zadziwić. W wielu przypadkach jedynie chirurgiczne usunięcie zniszczonej chorobowo tkanki może uratować jeszcze funkcjonującą część siatkówki. Czy stoimy w miejscu? Absolutnie nie, chociaż o przełomie trudno mówić. Są już roczne obserwacje skuteczności Ozurdexu (implant doszklistkowy dexametasonu) stosowanego w obrzęku plamki spowodowanym niedrożnością naczyń żylnych siatkówki. Zaletą jest jednorazowe podanie, bo substancja czynna uwalnia się powoli. Ale to w końcu steryd i ma swoje cechy negatywne. Jaskra sterydowa jest jednym z problemów. Co do soczewki, to podanie Ozurdexu rekomenduje się dla oczu afakijnych, by uniknąć zaćmy sterydowej. Niemniej jednak lek jest przydatny, bo zdecydowanie poprawia ostrość wzroku. Nie każdy może się cieszyć tak pięknym dołkiem środkowym......niestety u niektórych może on wyglądać tak albo tak 12 12_2013 grudzień

13 Artykuł poglądowy Od maja 2013 wśród leków anty-vegf mamy w Polsce nowy preparat Eylea (aflibercept), także podawany doszklistkowo. W USA i Europie Zachodniej stosowany jest na tyle długo, że kliniczne badania VIEW 1 i VIEW 2 trwają już dobre kilka lat. W porównaniu z Lucentisem ma pewną przewagę, gdyż może być podawany w odstępach dwu-, a nie comiesięcznych. Eylea jest rekombinowanym białkiem fuzyjnym wykorzystującym nowa metodę neutralizacji VEGF. To tzw. pułapka (Trap-Eye) wiążąca wszystkie izoformy VEGF oraz łożyskowy czynnik wzrostu. Wyniki stosowania są podobne do uzyskiwanych terapią Lucentisem, bo obie substancje działają przez hamowanie szlaków sygnalizacyjnych VEGF. Co ciekawe, w niektórych przypadkach leczonych dotychczas Lucentisem, gdzie po kilku iniekcjach nie było już efektu terapeutycznego, zmiana leczenia i zastosowanie preparatu Eylea zaczęło przynosić poprawę. Pierwsze opinie o leku, który przy porównywanej skuteczności wymaga rzadszych wstrzyknięć do szklistki, a tym samym zmniejsza obciążenie dla pacjenta są pełne optymizmu. Produkt jest zarejestrowany do zastrzeżonego stosowania Rpz. Decyzja Komisji Europejskiej Eylea -Aflibercept-EU/1/12/792/002. A co w (najbliższej) przyszłości? Badania nad nowymi możliwościami leczenia AMD są kontynuowane w wielu ośrodkach całego świata. Pewne nadzieje wiąże się z inhibitorami kinazy tyrozynowej receptora VEGF, czy z tzw. małym interferującym RNA. Trwają ponadto prace nad lekami przeciwzapalnymi, immunosupresyjnymi oraz blokerami czynników wzrostu innych niż VEGF. Przyszłość to pewnie również stosowana w niektórych prywatnych klinikach zachodniej Europy protonoterapia. Metoda polega na wprowadzeniu do gałki ocznej sondy z izotopem strontu 90, dostarczającej promieniowanie w okolice dołeczka. Aby zapewnić precyzyjną podaż członkiem zespołu operacyjnego jest fizyk nuklearny. Dziś to jeszcze przyszłość (cena tej procedury wynosi ok. 10 tys. euro), ale za parę lat, kto wie Niełatwa codzienność Osoba, u której pogarsza się ostrość wzroku z powodu choroby plamki, walczy o utrzymanie jak najdłużej użytecznego widzenia wszelkimi metodami zgodnymi z dzisiejszą wiedzą medyczną, ale dostęp do tych metod nie zawsze jest prosty. Wielu chorych trafia do leczenia zbyt późno. Niestety przy pogorszeniu funkcji narządu wzroku znacznie ograniczającym możliwość pełnienia w dotychczasowym zakresie codziennych czynności zawodowych i rodzinnych pogarsza się istotnie stan psychiczny tych osób. Badania dotyczące oceny jakości życia osób z chorobami plamki opierają się na analizie danych zawartych w szczególności w powszechnie stosowanym kwestionariuszu VFQ-25. Pytania dotyczą subiektywnej oceny jedenastu różnych kategorii życia codziennego. Wnioski z tych badań są jednoznaczne. Poczucie wyobcowania i izolacji społecznej, lęk przed uzależnieniem od pomocy osób trzecich, przewlekły stres, pogorszenie sytuacji materialnej są znacząco wyższe niż w POChP, RZS i AIDS. Należy zauważyć, że tak zła samoocena występuje również w sytuacji, kiedy choruje tylko jedno oko i ulega dalszemu pogorszeniu przy spadku ostrości wzroku oka chorego poniżej 0,3. Bardzo szybko u tych osób dochodzi do wystąpienia depresji, co nie tylko pogarsza sprawę w aspekcie klinicznym. Brak współpracy ze strony chorego skutecznie uniemożliwia wówczas efektywną rehabilitację. Niestety bez nauki korzystania z pomocy optycznych czy nauki radzenia sobie w nowej rzeczywistości z czynnościami dnia codziennego, funkcjonowanie osoby niewidomej czy bardzo słabo widzącej staje się jeszcze trudniejsze. Jak wyjść z tunelu? Wiele tęgich głów na świecie ciężko pracuje nad nowymi, bardziej skutecznymi metodami leczenia chorób plamki. Trzymajmy za nie kciuki, a na rodzimym gruncie starajmy się o to, by mimo przeszkód każdy chory z tym rodzajem schorzenia otrzymał odpowiednio wcześnie najbardziej optymalne leczenie, jakie jest mu w stanie zapewnić współczesna medycyna. Jak widać światełka w tunelu są, tyle że ciągle świecą niezbyt intensywnie, a tunel wygląda na dość długi Ale jest to przecież tylko tunel, więc na pewno kiedyś z niego wyjdziemy! Tekst i zdjęcie Alicja Barwicka, okulistka 13 12_2013 grudzień

14 Na dyżurze Ja tego nie muszę rozumieć, jestem budowlańcem Marzena Więckowska Mogłoby się wydawać, że lekarka rodzinna z dwudziestotrzyletnim stażem pracy w podstawowej opiece zdrowotnej, znająca swoich podopiecznych od wielu lat, nie powinna mieć większych problemów w komunikowaniu się z pacjentami. Jednak przemiany w organizacji naszego systemu ochrony zdrowia, jakie dokonały się w ostatnich latach, spowodowały, że dialog lekarza z pacjentem przypomina czasami wspólne balansowanie po cienkiej linii nad przepaścią. I trzeba mieć nerwy ze stali, żeby nie strącić w nią rozmówcy, albo samemu się tam nie rzucić. Wdniu, w którym od dawna zapowiadaną rekonstrukcję rządu Donalda Tuska przetrwał odmieniany przez wszystkie liczby, przypadki i rodzaje miłościwie nam panujący minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, w drzwiach gabinetu lekarki rodzinnej stanął rosły młody człowiek. Dzień dobry. Ja w sprawie wyjaśnienia recepty na ten nutramigen dla Jakuba. O, a co się stało, czyżby zaszła jakaś pomyłka? Bo pani w aptece powiedziała, że to mleko jest na zniżkę i zamiast ponad 40 zł może kosztować 9 zł, tylko lekarz musi napisać ze zniżką. Dzwoniłem do Funduszu i pan z Funduszu potwierdził, że jest na zniżkę i że tylko od dobrej woli lekarza zależy, czy wypisze na zniżkę. Jest pan pewien? Tak panu powiedział pracownik Funduszu, że to zależy od dobrej woli lekarza? No tak. Że to lekarz o tym decyduje. Hmm, no cóż, skoro co najmniej dwie osoby twierdzą, że o odpłatności za nutramigen decyduje lekarz, to trudno, chorzy pacjenci za drzwiami będą niestety musieli poczekać nieco dłużej niż powinni, ponieważ trochę potrwa wyjaśnienie panu, co to za lekarz decyduje o odpłatności za nutramigen. Rzecz jasna tłumaczenie tego nie należy do moich obowiązków, ale skoro został pan wprowadzony w błąd przez dwie osoby, to ja panu za chwilę udowodnię, że moja dobra wola w tej kwestii nie ma kompletnie nic do rzeczy. Zaraz panu wszystko pokażę. Musimy wejść na stronę Ministerstwa Zdrowia. Ale nie musi mi pani tego pokazywać i tłumaczyć, ja się na tym nie znam, ja tego nie muszę rozumieć, jestem budowlańcem. Panie Marcinie, skoro nie sprawiło panu problemu zrozumienie tego, co mówi do pana pracownik Funduszu, to na pewno z łatwością pojmie pan to, co napisał minister zdrowia. Zatem otwórzmy sobie ostatnie obwieszczenie refundacyjne. To potrwa kilkanaście sekund. Ale wie pani, bo w innych przychodniach to nie ma problemu kontynuował pan Marcin z lekkim wyrzutem, przyjmując względem lekarki postawę siedzącą prawoboczną lekko pochyloną do przodu. A pani to żonie tabletek antykoncepcyjnych też nie chciała wypisywać, a jak żona poprosiła ginekologa, żeby dał zaświadczenie, to ginekolog nie chciał, bo wolał kasować żonę co 3 miesiące, niż dać zaświadczenie, żeby pani mogła wypisywać. No i żona musiała chodzić do tego ginekologa co 3 miesiące i płacić. Ta wypowiedź pana Marcina wprawiła lekarkę rodzinną z dwudziestotrzyletnim stażem pracy w lekkie osłupienie, ale na szczęście ostatnie zdanie rozwiało 14 12_2013 grudzień

15 Na dyżurze wątpliwości co do tego, czy i który lekarz przyczynił się do zaistnienia ciąży, w wyniku której na świat przyszedł Jakub. Jednak nie było czasu na wyjaśnianie zawiłej kwestii tabletek antykoncepcyjnych, ponieważ w końcu otworzyła się strona Ministerstwa Zdrowia z ostatnim obwieszczeniem refundacyjnym. Przewińmy stronę na nutramigen i co tu mamy: Nutramigen 1, proszek do sporządzania roztworu, zakres wskazań objętych refundacją: zespoły wrodzonych defektów metabolicznych (tu pan Marcin lekko zmarszczył czoło), alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe. O! A cena jest 37 zł 84 gr, a nie ponad 40 zł, więc może to jednak w aptece zaszła jakaś pomyłka? Pan Marcin wygładził czoło w lekkim zdziwieniu, czego nie omieszkała zauważyć lekarka rodzinna, pokazując mu wpiętą do dokumentacji informację od Znanego Lekarza Specjalisty Pediatry z Gabinetu Prywatnego, który wpisał rozpoznanie: refluks żołądkowo-przełykowy, wskazana dieta bezmleczna, kontrola za 2 miesiące. Teraz sam pan widzi, że choroba pana syna nie jest wymieniona jako wskazanie do refundacji nutramigenu. Jednak pan z Funduszu poniekąd miał rację, ponieważ o tym, w jakiej chorobie jest refundowany lek, decyduje lekarz. Ten lekarz to minister zdrowia Bartosz Arłukowicz. Wszyscy pozostali lekarze w Polsce muszą się jego decyzjom podporządkować, ja także. To jak to załatwić, żeby było na zniżkę? nie poddawał się pan Marcin. No wie pan, raczej choroby się nie da załatwić. Może jednak warto docenić to, że pana syn nie jest poważnie chory? No tak, przepisy przepisami, ale przecież może pani dla dobra pacjenta tak napisać w karcie, żeby można było wypisać z refundacją....słucham??? Jak pan to sobie wyobraża: że powinnam łamać prawo, bo pan chce zaoszczędzić pieniądze? I pan to nazywa dobrem pacjenta? Czy pan słyszy, co pan mówi? Pan Marcin spuścił wzrok i matowym głosem poprosił o wypisanie recepty na 10 opakowań nutramigenu. Lekarka rodzinna, wypisując receptę na jasnozielonej kartce papieru, zapytała: A recepta od lekarza specjalisty była na zniżkę czy na 100%? Na 100%. No to przynajmniej w tej kwestii jesteśmy z panem doktorem i z ministrem zdrowia zgodni. Mam nadzieję, że wszystko jasne? zapytała wychodzącego z gabinetu pana Marcina. Mina młodego tatusia nie wskazywała na to, że wszystko jest jasne. Nie było w niej cienia skruchy, a wzrok i brak do widzenia mówiły wyraźnie: Możesz, ale nie chcesz. Lekarka rodzinna opadła na fotel. Po chwili pukanie, drzwi się otworzyły i stanęła w nich jak zwykle uśmiechnięta pani Irenka z dwiema sztucznymi zastawkami i plastyką trzeciej, z nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków, niewydolnością serca i cukrzycą. Lekarka rodzinna odetchnęła z ulgą i pomyślała sobie: chroń mnie Boże przed interesantami, bo z pacjentami może sobie jakoś poradzę. Marzena Więckowska internistka, lekarka rodzinna Rys. Zen 15 12_2013 grudzień

16 Na dyżurze, po dyżurze Rys. Zen Z cyklu: Tajemnice i kulisy POZ Leniwe popołudnie Naszego Doktora Rafał Stadryniak Kolega trener Dzień chylił się powoli ku upadkowi, a Nasz Doktor Rodzinny dopiero się rozkręcał. Na zmianę przyjmował chorych i odbierał telefony. Zanim pierwszy pacjent otworzył gościnne podwoje, zadzwonił telefon. Były trener tenisa, z którym na korcie Doktor wylał morze potu, bez zamiany koszulek jednakowoż, zadzwonił jak zwykle z nietypową sprawą. Gdy po wielu zdaniach przywołujących wspólne wspomnienia i odwołujących się do męskiej solidarności doktor nadal nie wiedział, o co chodzi, zapytał wprost. Jako lekarz POZ często zmuszony był pytać wprost, a potem słuchać odpowiedzi. Trener meandrując w bizantyjskim stylu, wydusił wreszcie, że dostrzegł świeżo nawiezioną ziemię na budowie Doktora. (Tu ukłony dla małżonki Doktora). I ta ziemia, bardzo żyzna na oko, z widocznymi jeszcze śladami pszennego ścierniska Ale o co się rozchodzi? lekko niecierpliwił się Doktor. Tym razem otrzymał pozdrowienia dla progenitury i ostatecznie sytuacja z wolna się wyjaśniła. Trener zapotrzebował worek ziemi, a właściwie woreczek, jak utrzymywał. Dobrze, weź sobie ten worek, tylko przyjdź po ciemku, żeby inni z ulicy nie ujrzeli i nie podchwycili Na koniec Nasz Doktor otrzymał zasłużone ukłony dla małżonki. A właśnie, co to ja dzisiaj miałem załatwić? Jakieś niejasne przeczucie, jakby cień, na chwilkę przesłoniło myśli i ulotniło się. Powodzenie Niestety drzwi gabinetu rozwarły się brutalnie i popłynął strumień skarg i zwolnień Nadal trwało ciepłe jesienne popołudnie. Chyba na dworze, skrzywił się w myślach Nasz Doktor, który nie mógł się nadziwić, skąd dzisiaj ma takie powodzenie, a już zatęsknił za czystym i chłodnym jesiennym powietrzem. Ano tak. Przecież dzisiaj czwartek. Targowica. Rano wszyscy biegają z siatkami, taki sport. A po południu odcinek specjalny, biegiem do lekarza. Targowica święto dyszla, jak mawiała zasłużona rejestratorka, która zwykle używała przaśnej ludowej symboliki. Doktor lubił się z nią przekomarzać i traktował jako żywą skamielinę dawnej epoki. Ostatnio rejestratorka, żeby dodać sobie wagi w utarczce z doktorem, wyskoczyła z tekstem matriarchalnym: Pan mógłby być moim synem. Doktor jednak zgasił zacietrzewioną słowami: A ojciec mi nic o pani nie opowiadał. Spiekła raka i zaniemówiła. Od tego zdarzenia Doktor zyskał szacunek w rejestracji, a to przecież najważniejsze w zawodzie Jak się pacjenta porządnie zarejestruje, to się potem dobrze leczy, takie przynajmniej poglądy panowały w rejestracji. Kobieta z dyspozytorką w tle Wśród pierwszej fali najeźdźców była kobieta, którą dwa tygodnie temu Doktor wysłał do szpitala. Wówczas podczas zgłaszania transportu pogotowia doszło do dziwnej rozmowy z dyspozytorką. Zgłaszam ostry zespół wieńcowy tu Doktor podał wiek i dane pacjentki. Proszę o szybki transport do kardiologii inwazyjnej. Znaczy ma zawał? dyspozytorka starała się dopasować rozpoznanie do znanej przegródki. Tak jakby, ale na karcie proszę zapisać rozpoznanie OZW. Czyli zawał nie dawała się zmylić dyspozytorka. Tak jakby, proszę napisać OZW i kod I21. Czyli jednak zawał! triumfalnie zakończyła doświadczona dyspozytorka. Było mówić tak od razu. Przepraszam, czy karetka już jedzie, a my sobie tylko z nudów zabijamy czas, czy jeszcze nie? Doktor 16 12_2013 grudzień

17 Na dyżurze, po dyżurze starał się być taktowny. Jak zaczął rozmowę kulturalnie, to nie wypada tak nagle zmieniać frontu ze względu na dysonans poznawczy odbiorcy. Eee, tak doktor zgłasza wyjazd, jakby nie chciał, żeby przyjechało lekko obraziła się dyspozytorka. Było od razu mówić, że zawał. Sam zaraz będę miał zawał, zawył w myślach Doktor, a głośno dodał: Ale póki co, proszę na sygnałach tylko jedną karetkę, jedną! dobrze? Ostatecznie Doktora wcale nie dziwiła taka rozmowa. Postęp medycyny rozpoznaniowo-papierowej sprawił, że pacjenci z oczywistymi schorzeniami nagle przestali rozumieć, na co chorują, a co dopiero mają powiedzieć lekarze, których choroba bezpośrednio nie dotyczy? Jak zamiast ostrej niewydolności nerek wprowadzono termin AKI (acute kidney injury), to nawet zasłużona profesura z reformowanej dziedziny nie potrafiła docenić, że język zmienia się wraz z medycyną. Padały sugestie, że ktoś musiał za to wziąć pieniądze, i to pewnie nieliche. Poza tym coraz mniej łaciny i greki, coraz więcej hermetycznych skrótowców z angielskiego. Jak zwał, tak zwał, mruknął Nasz Pan Doktor, a pacjentka została zbadana, zakłuta, wylekowana i przesłana na SOR (wg sprawdzonego wzorca: mane, tekel, fares), gdzie zrobiła dalszą karierę, trafiając na stół kardiologa inwazyjnego. Źle się to może kojarzy po obejrzeniu serialu Hannibal, ale w tym konkretnym przypadku pacjentce zrobili tu cytuję samą chorą korografię, przedmuchali i wsadzili stena. Otrzymała także informację, że lekarz kierujący, czyli nie kto inny jak Pan Doktor, uratował jej życie. To tak się mówi, bagatelizował Doktor, miała pani szczęście, że trafiła do poradni. Nie, oni mówili wyraźnie, że to pan doktor uratował mi życie. O kurczę, pomyślał Pan Doktor. Sprawa poważna. Miał na świeżo w pamięci honorowy kodeks Indian. Uratowanie życia znaczyło ni mniej, ni więcej tylko wzięcie za uratowańca odpowiedzialności na wieki. Tylko skąd ta niewiasta o tym wie? Może ojciec Indianin? Pikanterii sytuacji dodawał jeszcze fakt, że pacjentka zastanawiała się, czy zamiast do lekarza nie iść na wieczorną mszę do kościoła. Wybrała, co wybrała. I będzie musiała z tym żyć... dowcipkował w myślach Doktor. Mężczyzna trzymający się za serce Następny chory, nie z kolejki, ale przepuszczony przez zarejestrowanych, nie mówił nic o przeszłości, tylko trzymał się za serce. Oho, lawina ruszyła. Nic dziwnego, przecież tutaj mamy prawdziwe zagłębie zawałowców. Żeby nie prowadzić wyrafinowanych semantycznie dyskusji, Doktor zgłosił do pogotowia ZAWAŁ i już za chwilę pod oknami przychodni uspokajająco zawyła syrena karetki, a z niej wyskoczyła żwawo trójka przerośniętych krasnoludów w tradycyjnych czerwonych ubrankach. Ta nagła akcja pogotowia wzbudziła wiele emocji wśród oczekujących. Posypały się komentarze typu: Kto teraz będzie następny, Zobaczcie, nawet nie upuścili noszy, chyba dlatego, że się nie śmiali, Ale mają ponure gęby. Doktor wiedział, że ludzie z pogotowia są wyjątkowo dowcipni, a jedynie udają powagę przed pacjentami, gdyż chorzy, proszę wierzyć, nie mają dużego poczucia humoru, gdy są cierpiący. A z drugiej strony jedynie odreagowanie dowcipem bezsensownych, trudnych czy wręcz koszmarnych wyjazdów pozwala zachować w miarę spójną osobowość. Póki co, nie istnieje żaden skuteczny sposób przeciw wypaleniu zawodowemu oprócz odpowiedniej dawki humoru. Najlepiej dożylnie, podsumował w myślach Doktor. Hienowate wycie karetki powoli się oddaliło, a pacjenci początkowo zbici w gromadkę i macający się po piersiach, rozluźnili się. Dwóch nawet wyskoczyło na papierosa na podjazd dla niepełnosprawnych. Przerwa techniczna A teraz będzie udar dopowiedział sobie na stronie Doktor, a głośno dodał: Proszę, proszę bardzo, zapraszam po krótkiej przerwie technicznej i nie bacząc na protesty wskoczył do WC. Na wszelki wypadek zamknął się od środka. Tego zamykania nauczyła go pewna pacjentka, która wzięła sobie do serca złotą 17 12_2013 grudzień

18 Na dyżurze, po dyżurze myśl NFZ, że doktor w godzinach od-do jest w 100% do dyspozycji pacjenta Żadne szczęście nie trwa w nieskończoność. Po WC Doktor wyciągnął w zabiegowym kilka małych kleszczy, a właściwie nimf. Grzybiarze z kleszczami przychodzili, żeby opowiadać swoje grzybowe historie. Głównie o kleszczach, bo miejsc grzybowych nie chcieli zdradzić. Chudzina w ciąży z matką Po wyrywaniu kleszczy w zabiegowym wszystko wróciło do normy. To znaczy prawie do normy. Doktor zasiadł przy biurku, a do gabinetu weszła chudzina, na oko lat 14, za to z ciążowym brzuchem i popychającą ją matką. No pochwal się panu doktorowi, co cię spotkało matka ukierunkowywała rozmowę. Okazało się, że to nie ciąża stanowi problem, tylko przejażdżka w autobusie, który nagle zahamował. Młoda matka in spe co prawda mówiła, że zaparła się mocno nogami, ale i tak nie uchroniło to przed bólem w klatce piersiowej. Czy to już zawał, doktorze? matka nie ustawała w mnożeniu wątpliwości. Jej babka i babka jej babki zmarły na serce. A do tego jeszcze ten brzuch. Na pewno uciska na serce. O tak, to za dużo szczęścia na raz dyplomatycznie orzekł Doktor z głośnym westchnieniem. My i tak zgłosimy się na izbę przyjęć zakomunikowała w pewnym momencie matka. Tylko nie wiem, czy iść na dziecięcą, czy na ginekologiczną. Na szczęście obie izby mieszczą się vis à vis, więc wszyscy się nacieszą wyświetliła się Doktorowi pod czaszką myśl jak napis na ekranie. A propos, jak zaszłaś w ciążę, młoda osobo? Jak to jak, normalnie zagadnięta wzruszyła ramionami. Ach, to pokolenie przysposobione do życia w rodzinie przemknęła Doktorowi myśl, która niewiele wyjaśniała. A ojciec dziecka? drążył Doktor. A ojciec siedzi. Niemożliwe. Możliwe. Ze szkoły go przeskarżyli i nie było wyjścia powiedziała matka, a obecnie prawie babka. Jak wyjdzie, to się zobaczy. O kurczę. Co my wiemy o życiu i trudnych wyborach. Umywanie rąk i wspominanie Doktor by dziwnie zaniepokojony. Kolejny raz umył ręce, a właściwie tylko ochlastał, niezgodnie z obrazkową procedurą podwieszoną obok zlewu. Zwłaszcza zaś nie poświęcił należytej uwagi kciukom. Niemniej jednak ablutomania na chwilę odeszła, a efekt sedacyjny został. Doktor pomyślał, że skoro już myje ręce po każdym pacjencie, najlepiej robić to w jego obecności, ku nauce i przestrodze. Ludzie zresztą szybko podłapują takie nowinki. Raz tylko zdarzyło się, że jak zbliżył się do pacjentki w rękawiczkach do badania per rectum, usłyszał tekst: A co, brzydzi się pan mnie, panie doktorze? Wspomnienia otoczyły doktora niczym talkowa mgiełka. Z zakamarków pamięci niby koszmar wypełzło wspomnienie pracy na oddziale wewnętrznym, gdy dyrektor po uzyskaniu informacji, że w badanie per rectum zaangażowany jest tylko jeden palec, zarządził w ramach oszczędności obcinać palce w rękawiczce, z czego nagle robiło się pięć gotowych do badania palców Na szczęście lekarze nie dali się zwariować, przynajmniej nie wszyscy... Dyrektor również musiał zostać natchnięty z góry, bo nie wydał swojego najciekawszego zarządzenia drukiem. Tak to lekarzy ominęły bardzo intymne manipulacje, a dyrektora sława. J Znajomy z dzieciństwa Z zadumy wyrwał doktora ostry dzwonek telefonu. Dzwonił znajomy z dzieciństwa, pacjent. Taki co w życiu nie chciał się podzielić niczym, a teraz mu się odmieniło i bez przerwy coś chciał od Doktora: a to receptę dla psa, a to zaświadczenie dla córki, na aerobik uwaga! w wodzie! Słowem nieskończenie długa lista możliwości. Tym razem chciał tylko powiedzieć, że jak mu będzie coś kiedyś potrzeba, to wpadnie do przychodni. Panie Boże, chroń mnie od przyjaciół, od wrogów obronię się sam, powtórzył za konającym 18 12_2013 grudzień

19 Na dyżurze, po dyżurze konkwistadorem Nasz Doktor i płynnie przeszedł do przyjmowania kolejnego pacjenta. Zwierz Jestem Zwierz przedstawił się pacjent, nawiasem mówiąc ze dwa metry w kłębie i do tego skołtuniony. Widząc błędny wzrok doktora, Zwierz wyjaśnił: Chodziliśmy razem z pańską żoną do szkoły, a nawet bawiliśmy się na ulicy. Ja miałem taką ksywkę. Żona będzie wiedziała. Doktor poczuł kolejne ukłucie w podświadomości. Coś zaczęło kiełkować i się rozrastać, coś nieokreślonego, a jednak dziwnie konkretnego. Samo się ujawni, trzeba tylko zaczekać, przepłynęła gdzieś w głębinach jaźni myśl. Zwierz zaś zaczął wyłuszczać swój problem. Był leczony na colitis ulcerosa, ale ostatnio coś jakby bardziej dokuczało. Wcześniej to miałem re-emisję, a teraz od kilku wizyt gastrologicznych nic się nie poprawia. Doktor mówił mi, że jest dobrze, a nie jest, więc pojechałem do S., do innego specjalisty. Tenże, lat na oko 75, obejrzał papiery i powiedział, że jestem niedobadany. Zaproponował takie badanie kolonoskopię ad hoc, ale stchórzyłem. Tak sobie pomyślałem, że jak on w czasie tego badania umrze, to co się ze mną stanie? Azja Tuchajbejowicz miał gorzej, bo na stojąco, przemknęło leniwie przez głowę Doktorowi. No to pojechałem do W. Zwierz ciągnął temat. A co tam, zdradzę że do Warszawy, a tam doktor powiedział, że podejmie się mojego leczenia i że trzeba będzie zmienić leki na nowsze. I co, zmienił? No nie. To była dopiero pierwsza wizyta za 200 zł i dostałem wydrukowaną indywidualną dietę. No i na razie nie muszę mieć kolonoskopii zakończył triumfalistycznie. Zwierz powoli się żegnał i na odchodne odpalił: To proszę pozdrowić małżonkę, dzisiaj jej imieniny. Wisienka w postaci święta Nagle zasłona pamięci opadła z Doktora i zdał sobie sprawę, że o tej godzinie kwiaty kupi jedynie w Tesco Jednak dobrze, że się ten Zwierz napatoczył. Kobiety są cholernie drażliwe na punkcie rocznic. Zapomnisz raz, to się, kolego, żegnaj z seksem W Tesco nie było kolejki. Spotkany znajomy ratownik medyczny odradził stanowczo kaktusy. Żona może to wziąć zbyt dosłownie. Stanęło na orchidei. Będzie kolejna do kolekcji na okno. To był bardzo długi dzień, a na koniec wisienka w postaci domowego święta. A wszystko to dzięki pacjentom, którzy nie pozwolili zapomnieć Na szczęście Doktor, jak większość facetów, dysponował wbudowanym fabrycznie systemem zostawiania wszelkich kłopotów za sobą, w gabinecie lub gdziekolwiek indziej i nietargania ich do domu. W radosnym nastroju, jak to mają w zwyczaju cudem ocaleni, zapukał delikatnie do swoich drzwi. Dobrze, że pamiętałem o imieninach, bo inaczej mogłoby być różnie, przemknęła przez umysł Doktora pouczająca myśl. Dotarł w samą porę na imieninową kolację, a orchidea wspaniale pasowała do kolekcji. Na parapecie zostało miejsce na jeszcze jeden okaz. A mówią, że nie można zaplanować przyszłości Rafał Stadryniak internista PS Wszystkie zdarzenia, osoby, a nawet to, co mówiły, zostało wyssane z palca, oczywiście obmytego zgodnie z procedurą. Autor przeprasza osoby, których przygody nie znalazły miejsca w tekście. Na wszelki wypadek zaklepuję patent jednopalczastej rękawiczki pod nazwą Palec Dyrektora, bo czasy są ciężkie, a wiele już polskich wynalazków zostało bezprawnie skopiowanych lub kupionych za grosze przez zachodnich kapitalistów. R.S. Rys. Zen 19 12_2013 grudzień

20 Na dyżurze Rys. Zen Jeśli nie jest to prawdą, to jest bardzo dobrze wymyślone. Giordano Bruno Jedzie, jedzie pogotowie, czyli Nasz Doktor chadza na dyżury Rafał Stadryniak Nasz Doktor (kochany) miał już dosyć bycia czyimś doktorem. Zapragnął być tylko albo aż po prostu Doktorem. Dobrze by było uwolnić się od toksycznych związków, zwanych potocznie medycyną rodzinną. Po głębszym namyśle wykombinował rzecz oczywistą. Zamiast uciekać do tyłu, czyli tradycyjnie, wykona tzw. ucieczkę do przodu, rzucając się w wir dodatkowych dyżurów. Wybór zajęcia narzucał się sam. Jako wieloletni pracownik sektora zdrowia, Nasz Doktor zatracił umiejętność zarabiania w inny sposób, niż niosąc dobrą nowinę w ramach NFZ. Postanowił wrócić, jak to się mówi, do korzeni i zapisał się na dyżury w pogotowiu, zwanym nie wiadomo dlaczego Pogotowiem Ratunkowym. Powinno być Receptowym, ale kto dziś dba o zgodność haseł ze stanem faktycznym. Dyspozytorki Pogotowie Ileż przeżyć, wzlotów i upadków przez te lata pracy. Ileż nocy nieprzespanych. Ileż książek można by było przeczytać w tym czasie... Wspomnienia zasnuły oczy Doktora i jak przez mgłę ujrzał początki swej pracy, kiedy uzbrojony w metalową pieczątkę niósł oświatę zdrowotną i pliki recept do najdalszych zakątków powiatu, tam gdzie uczciwi ludzie nie ważyli się zapuszczać. Gdyby jajo miało inną formę, życie kury byłoby potworne. Doktor przypomniał sobie znane powiedzenie. Otóż w pogotowiu kury musiały znosić różne rzeczy Personel pogotowia odmłodniał za sprawą zatrudnienia ratowników medycznych. Dyspozytorki zaś ciągle te same, niektóre po przejściach, tj. po zawałach, rozwodach, nadal trwały przy telefonach. Tak jakby przez te dziesięć lat przebywały w pogrążonym snem królestwie, czekając na pobudkowy pocałunek. I nie doczekały się. Doktor pozdrowił panie czuwające przy telefonie. Miały one dziwną łatwość generowania wyjazdów. Pacjent dzwoniący po informację, np. mający problem, jak należy wymawiać słowo paracetamol, był już ad hoc bezceremonialnie wypytywany o adres i otrzymywał pouczenie: Wysyłam zespół. Lekarz wszystko panu wyjaśni na miejscu. I wyjaśniał. A na drugi dzień Polski Pacjent mógł powiedzieć, że był taki chory, że aż pogotowie przyjechało. Krążył nawet dowcip o psie, który dodzwonił się do dyspozytorni i zaszczekał: HAU! Przyjmująca zgłoszenie wzięła go w krzyżowy ogień pytań, koncentrując się jednakowoż na personaliach zgłaszającego. Pies nie wytrzymał przesłuchania i w końcu przeliterował: Heinz, Alfons, Ulrich. Pewne jest, że już w czasach Peryklesa i Augusta psy szczekały, jak głosi Traktat o szaleństwach zwierząt Pierguin de Semboux z 1939 r., ale pewnie nigdy przez telefon zamyślił się Doktor. Dramatyczne wołanie o receptę Pierwszy wyjazd, na tzw. rozgrzewkę, dotyczył zgłoszenia typu kaszle od tygodnia, przy czym 20 12_2013 grudzień