Wady i zalety antykoncepcji doustnej 137 Poród w szpitalu Karolinska Instytutet 152

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wady i zalety antykoncepcji doustnej 137 Poród w szpitalu Karolinska Instytutet 152"

Transkrypt

1 Zakażenia sromu - zagadnienia ogólne 100 i klasyfikacja Ból sromu 108 Stany przedrakowe sromu 116 Leczenie raka sromu 124 Klasyfikacja FIGO stopni zaawansowania 129 nowotworów. Część I - Rak sromu Minisympozjum choroby sromu C u r r e n t OBSTETRICS & G Y N A E C O L O G Y Wady i zalety antykoncepcji doustnej 137 Poród w szpitalu Karolinska Instytutet 152 relacja dr Doroty Religi Okrężny szew szyjkowy z dostępu brzusznego 154 Dlaczego ma to robić lekarz? 160 dr Zbigniew Szczepański Medycyna bez krwi 164 prof. Jan Oleszczuk, Kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa i Perinatologii Akademii Medycznej w Lublinie Życie w przyszłości a tajemnica raka i życia 166 Lectio Doctoris prof. Rudolfa Klimka z okazji uzyskania doktoratu honoris causa Śląskiej Akademii Medycznej Ciąża pozamaciczna: współczesne postępowanie 170 Choroby noworodka spowodowane działaniem wolnych rodników i ich leczenie 176 Organizacja ambulatoryjnego gabinetu zabiegowego 184 The Organization of Office Surgery fragment książki pt: Standardy postępowania przy zabiegach ambulatoryjnych (początek tekstu - Po Polsku - Po Angielsku) Sprawdź swoją wiedzę - Choroby sromu 195 Wydawnictwo Libramed, 2001 Wszelkie prawa wydania polskiego zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być rozpowszechniana bez pisemnej zgody Wydawnictwa Libramed. Harcourt Publishers Ltd, 2001 This translation of Current Obstetrics and Gynaecology is published by arrangement with Churchill-Livingstone Redaguje zespół: Romuald Dębski (redaktor naczelny) Robert Kulik (z-ca redaktora naczelnego) Joanna Sikorzanka (sekretarz redakcji) Adres redakcji: Warszawa, ul. Targowa 18, paw. 23 tel/fax. (0-22) ,

2 Minisympozjum Choroby sromu WPG Zakażenia sromu zagadnienia ogólne i klasyfikacja Simon E. Barton BSc MD FRCOG, Consultant Physician & Clinical Director, HIV/GUM Services, St. Stephen s Centre, Chelsea & Westminster Hospital, 369 Fulham Rd., London, SW10 9TN, Wielka Brytania. Tłumaczył Robert Kulik Wiele różnorodnych objawów chorób sromu spowodowanych jest zakażeniem. Ginekolodzy, szczególnie ci zainteresowani chorobami sromu, powinni znać etiologię oraz bogactwo objawów przedmiotowych i podmiotowych chorób tej okolicy. Oprócz umiejętności rozpoznawania objawów powinni także mieć dostęp, sami czy za pośrednictwem specjalistów z innych dziedzin, do odpowiednich testów umożliwiających przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Istotnym elementem prawidłowego postępowania, poza rozpoznaniem zakażenia, jest w niektórych przypadkach uwzględnienie kontaktów seksualnych pacjentki. Należy pamiętać, że zakażenia sromu mogą współistnieć z dermatozami oraz zmianami o charakterze nowotworowym. Dlatego też postawienie trafnej diagnozy, a także wdrożenie prawidłowego postępowania ukierunkowanego na poprawę jakości życia pacjentek wymagają często współpracy z urologiem i dermatologiem. WPROWADZENIE Kobiety z dolegliwościami sromu mogą trafić do specjalisty różnymi drogami. Kiedy w końcu trafią, to mają już zwykle za sobą długą historię zakończonych niepowodzeniem prób leczenia przez lekarzy pierwszego kontaktu czy różnych specjalistów w gabinetach prywatnych. Choroby sromu mają często przewlekły i nawrotowy charakter, dlatego wiele kobiet próbowało w przeszłości leczyć się dostępnymi bez recepty środkami przeciwgrzybiczymi, antyseptycznymi czy przeciwświądowymi. Niektóre z nich stosowały także różnego rodzaju metody wspomagające 1. Każda z tych metod może zamazać pierwotny obraz kliniczny, chociażby przez reakcje uczuleniowe, czy miejscowe działanie kortykosterydów. Bardzo ważne jest, aby pierwsza część konsultacji zawierała zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego prób dotychczasowego leczenia zarówno samodzielnego, jak i zlecanego przez lekarzy. Dodatkowo należy szczegółowo wypytać pacjentkę o każdy z mogących wystąpić objawów, takich jak: ból, świąd, bolesne ogniskowe zmiany, wygląd zmian, wydzielinę, uwzględniając przy tym wpływ tych objawów na jakość życia. Ważny jest także szczegółowy wywiad dotyczący współżycia płciowego: czy dolegliwości mają związek ze stosunkami, czy stosunki są bolesne (dyspareunia) i jeżeli tak, to jak wpływa to na związek oraz aktywność seksualną pacjentki. Uwzględnienie i odnotowanie powyższych zagadnień pozwala ocenić skuteczność zastosowanego leczenia, którego celem jest eliminowanie poszczególnych dolegliwości skłaniających pacjentkę do szukania pomocy. U wielu kobiet przed skierowaniem do specjalisty postawiono empiryczną diagnozę i podjęto próbę empirycznego leczenia prawdopodobnego zakażenia drożdżakowego pochwy i sromu. Zwykle lekarze domowi leczyli swoje pacjentki miejscowymi preparatami zawierającymi imidazole. Bardzo rzadko - o ile kobieta nie trafiła do wyspecjalizowanej kliniki - rozpoznanie drożdżycy potwierdzone było badaniem mikroskopowym czy hodowlą drobnoustrojów. Dlatego - bez potwierdzenia mikrobiologicznego - należy wystrzegać się pochopnego wniosku, że u pacjentki występują oporne na leczenie drobnoustroje z rodziny Candida i że potrzebne jest bardziej agresywne, układowe leczenie triazolami. Dodatkowo należy pamiętać, że drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu może współistnieć z innymi chorobami skóry (także nowotworowymi) objawiającymi się dolegliwościami właśnie w tej okolicy. Dlatego lekarz, który chce prawidłowo prowadzić pacjentki z dolegliwościami sromu powinien znać dostępny arsenał badań niezbędnych do postawienia właściwej diagnozy 2. Powinien także znać wszystkie możliwe, często słabo uchwytne objawy towarzyszące zakażeniom sromu, a także rozumieć skomplikowane interakcje zachodzące pomiędzy tymi zakażeniami a innymi chorobami sromu. KLASYFIKACJA ZAKAŻEŃ SROMU Najbardziej zrozumiały i praktyczny wydaje się podział oparty na obrazie klinicznym, charakterystycznym dla poszczególnych zakażeń. Umożliwia on zawężenie testów diagnostycznych i w razie konieczności, jeszcze przed potwierdzeniem mikrobiologicznym, zastosowanie leczenia empirycznego przeciwko prawdopodobnemu czynnikowi. Co więcej, rozumienie tej klasyfikacji prowadzi do sensownego wyboru testów diagnostycznych, leczenia i - w razie zakażenia przenoszonego drogą płciową - właściwego poradnictwa oraz uwzględnienia leczenia partnerów. Choroby sromu można podzielić według objawów podmiotowych i przedmiotowych przedstawionych w tabeli 1. Każda z wymienionych patologii zostanie pokrótce omówiona z uwzględnieniem optymalnego dla niej postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. CZĘŚĆ PIERWSZA: PODRAŻNIENIA SROMU WTÓRNE DO WYDZIELINY POCHWOWEJ Grzybica pochwy C u r r e n t OBSTETRICS & GYNAECOLOGY Zakażenie Candida albicans (bielnik biały) - drożdżopodobnym grzybem - stanowi 80% wszystkich zakażeń drożdżakowych pochwy. Pozostałe 20% wywołują inne szczepy Candida, szczególnie Candida glabrata. Organizmy z rodzaju Candida 98

3 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne bytują zazwyczaj jako komensale i często można je wyizolować z pochwy kobiet, u których nie występują żadne objawy zakażenia. Nie ma dowodów na przenoszenie zakażenia od mężczyzny do kobiety, choć odwrotny kierunek (od kobiety do mężczyzny), szczególnie w przypadku nie obrzezanych mężczyzn powoduje zapalenie żołędzi prącia. Kobiety z drożdżycą pochwy mogą zgłaszać występowanie nadmiernej lub zmienionej wydzieliny, a także uskarżać się na tkliwą bolesność lub świąd okolicy sromu. Możliwe są także: częstomocz, uczucie pieczenia, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu oraz powierzchowna dyspareunia. W badaniu srom jest zaczerwieniony lub zmieniony zapalnie, czemu towarzyszy zwykle biaława, serowata wydzielina, której może jednak nie być, jeżeli pacjentka wzięła niedawno kąpiel lub prysznic. W różnicowaniu należy uwzględnić waginozę bakteryjną (zakażenie bakteryjne bez odczynu zapalnego) i rzęsistkowicę, jako stany zakaźne oraz dermatozy sromu (szczególnie wyprysk). Odczyn (ph) pochwy jest zwykle w granicach normy (<4,5), jednak w większości przypadków badanie mikroskopowe wiszącej kropli (w mikroskopie kontrastowo-fazowym) czy preparatu barwionego metodą Grama ujawnia zarodniki i strzępki rzekome (pseudostrzępki). Wiarygodnym potwierdzeniem jest hodowla materiału uzyskanego z wydzieliny pochwowej na podłożu Sabourauda. Kandidiazę pochwy można leczyć zarówno preparatami miejscowymi, jak i doustnymi. Najczęściej stosowany miejscowy lek to clotrimazol w postaci tabletek dopochwowych w jednorazowej dawce 500 mg lub w postaci kremu stosowanego dopochwowo. Wiele kobiet przed przyjściem do specjalisty leczyło się już na własną rękę, kremami lub dopochwowymi preparatami dostępnymi bez recepty. U tych pacjentek lepiej jest zastosować preparaty doustne, takie jak: flukonazol w jednorazowej dawce 150 mg, czy itraconazol w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez jeden dzień. Większość kobiet zgłaszających się do lekarza z grzybicą pochwy czyni to z powodu częstych lub ostrych nawrotów 3. Oprócz różnicowania nawrotowej kandidiazy należy pamiętać, że jej podłożem mogą być także stany zachwianej odporności (np. zakażenie wirusem HIV, cukrzyca, antybiotykoterapia czy długotrwała sterydoterapia). Mimo badania w kierunku tych i innych chorób, leżących u podłoża nawracającej grzybicy, u większości kobiet nie udaje się jednak stwierdzić obecności specyficznej przyczyny uporczywych nawrotów zakażenia. Waginoza Głównym objawem waginozy jest nieprzyjemna cuchnąca wydzielina z pochwy, której czasem towarzyszy podrażnienie sromu. Stan ten spowodowany jest wzrostem bakterii beztlenowych i związanym z nim podwyższeniem ph powyżej 4,5. Choroba ta nie przenosi się drogą płciową, nie wymaga więc leczenia partnerów. Według ogólnie przyjętych kryteriów Amsel - diagnozę potwierdza* obecność trzech spośród czterech objawów: ph wydzieliny pochwy >4,5; typowa jednorodna, rzadka wydzielina pochwowa; pojawienie się silnej, charakterystycznej rybiej woni po dodaniu do wydzieliny pochwowej 10% roztworu KOH (dodatni test zapachowy); stwierdzenie w badaniu mikroskopowym preparatu wydzieliny pochwy barwionego metodą Grama - tzw. komórek jeżowatych (clue cells). Leczenie może być zarówno ogólne, jak i miejscowe. Najczęściej stosowany, skuteczny w 90% przypadków, jest metronidazol podawany doustnie w dawce dwa razy po 400 mg dziennie przez 5 dni. W terapii miejscowej skuteczne są także dopochwowe preparaty metronidazolu. Choć u większości kobiet waginoza jest schorzeniem przebiegającym łagodnie, to wiąże się z podwyższonym ryzykiem wielu powikłań położniczych i ginekologicznych 5. Należą do nich: poronienie septyczne 6, zapalenie przydatków, poporodowe zapalenie endometrium 7, zakażenia kikuta pochwy po histerektomii przezpochwowej 8 oraz strata ciąży we wczesnym okresie. Ostatnio wykazano także, że u kobiet z waginozą w pierwszym trymestrze ciąży występuje podwyższone ryzyko porodu przedwczesnego. Prowadzi się obecnie badania interwencyjne, sprawdzające czy leczenie waginozy w pierwszym 99

4 WPG *Ostatnio brytyjsko-amerykańska firma Osmetech (http://www.aromascan. com/healthcare/bvdata.html) zajmująca się badaniem zapachów opracowała "elektroniczny nos" szybki (15-minutowy) test do wykrywania waginozy bakteryjnej (patrz algorytm powyżej) trymestrze zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego. Rzęsistkowica Trichomonas vaginalis jest pasożytującym pierwotniakiem, wyposażonym w 4 wolne wici zlokalizowane z przodu oraz piątą tylną wić przyczepioną do wolnego brzegu błony falującej. W ciągu ostatnich 15 lat liczba zakażeń rzęsistkowicą zmniejsza się, natomiast notuje się coraz więcej przypadków opornych na leczenie metronidazolem 9. Trzy czwarte kobiet z rzęsistkowicą ma nieprawidłową wydzielinę z pochwy, dodatkowo ponad połowa zgłasza stałą bolesność pochwy, świąd i ból podczas stosunku; w nielicznych przypadkach występuje częste oddawanie moczu. Odczyn (ph) pochwy jest, podobnie jak w przypadku waginozy, podwyższony do wartości powyżej 4.5, jednak badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego oglądanego w mikroskopie świetlnym (barwiony) lub kontrastowo-fazowym (niebarwiony) ujawnia obecność rzęsistków. Czułość badania mikroskopowego waha się w granicach 70-90%, dlatego też dla potwierdzenia rozpoznania oraz oceny lekowrażliwości stosuje się hodowlę pierwotniaka na specjalnym podłożu z dodatkiem surowicy (zmodyfikowane podłoże Roiron). Dostępne są także gotowe pożywki, które można wykorzystywać jako podłoża transportowo-wzrostowe. 100 Większość szczepów Trichomonas vaginalis jest wrażliwa na leczenie metronidazolem. Zastosowanie metronidazolu w pojedynczej dawce 2 g lub dwa razy dziennie po 400 mg przez 5 dni daje 95% wyleczeń. Rzęsistkowica jest chorobą przenoszoną drogą płciową, więc zapobieżenie ewentualnym przyszłym reinfekcjom wymaga uwzględnienia leczenia partnerów. Istnieją doniesienia o zakażeniach inną drogą niż płciowa (np. kąpiele uzdrowiskowe), jednak jest to zjawisko marginalne. Rzeżączka i chlamydiaza Podobnie nieprawidłowa wydzielina może występować w przypadku rzeżączki czy chlamydiowego zakażenia pochwy * Imiquimod przedstawiciel nowej grupy leków immunomodulujących. Produkowany w postaci 5% kremu. Imiquimod stymuluje układ odpornościowy do uwalniania większych ilości cytokin, które biorą udział w zwalczaniu zakażeń wirusowych oraz niszczeniu komórek nowotworowych. Jedną z cytokin jest interferon, który aktywuje komórki Langerhansa do niszczenia zainfekowanych wirusem komórek przyp. RK

5 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne i może ona powodować podrażnienie sromu. Jest bardzo ważne, aby kobiety z bolesnością górnych dróg rodnych albo z tkliwością podczas badania czy innymi objawami wskazującymi na stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej zostały zbadane w kierunku obecności tych organizmów. W przypadku ich wykrycia konieczne jest wczesne podjęcie leczenia właściwymi antybiotykami, aby zapobiec groźnym powikłaniom, do których należy np. uszkodzenie jajowodów. W 70% przypadków zakażenia tymi organizmami, zanim zostaną zdiagnozowane, przez dłuższy czas pozostają bezobjawowe - dlatego kobiety zmieniające partnerów należy zachęcać do wykonywania badań przesiewowych w tym kierunku. Ciało obce Inną przyczyną upławów powodujących podrażnienie sromu jest obecność ciała obcego, np. zalegającej prezerwatywy czy tamponu. Można to stwierdzić podczas rutynowego badania ginekologicznego, dlatego badanie we wziernikach jest obowiązkowe w przypadku każdej pacjentki zgłaszającej się z nieprawidłową wydzieliną pochwową lub dolegliwościami sromu. CZĘŚĆ DRUGA: GUZY SROMU Brodawki (kłykciny kończyste) Najczęstszą przyczyną pojawienia się brodawek w okolicy sromu jest zakażenie wirusem ludzkiego brodawczaka (HPV). Z danych pochodzących z klinik zajmujących się chorobami układu moczopłciowego wynika, że w ciągu ostatnich 15 lat liczba zakażeń HPV, szczególnie wśród kobiet w wieku lat, znacznie wzrosła 10. Niezależnymi czynnikami ryzyka zakażenia są: duża liczba partnerów seksualnych, palenie papierosów oraz długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji. Zakażenie dróg rodnych wirusem HPV wiąże się ze wzrostem częstości występowania nowotworów szyjki macicy. Jednak istnieją spore różnice między zakażeniami przebiegającymi bezobjawowo a tymi, którym towarzyszą brodawki. Te drugie najczęściej wiążą się z zakażeniem podtypami wirusa o niskich właściwościach onkogennych, jak HPV-6 i HPV-11. Dlatego należy podkreślić, że kobiety z brodawkami zewnętrznych narządów płciowych nie wymagają dodatkowych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy ani też rutynowej kolposkopii. Do rozpoznania brodawek zewnętrznych narządów płciowych wystarczy zwykle rutynowe badanie kliniczne, choć w przypadku nietypowego ich wyglądu (przebarwienia, rozmieszczenie czy rozmiar), dla potwierdzenia niezbędna może być biopsja i badanie histopatologiczne. Brodawki leczy się poprzez fizyczne albo chemiczne zniszczenie lub - coraz częściej - przez zastosowanie środków immunomodulujących przedstawionych w tabeli 2. Wszystkie stosowane metody charakteryzują się 20% współczynnikiem niepowodzeń, który wzrasta do 40%, jeżeli do badania epidemiologicznego włączy się także późniejsze (więcej niż po 3 miesiącach) kliniczne badanie kontrolne. Wybór metody leczenia 1,13 zależy od dostępnych w konkretnej placówce środków technicznych oraz od możliwości zaordynowania danej pacjentce środków miejscowych stosowanych samodzielnie, takich jak podofilotoksyna czy imiquimod*. Ze względu na teratogenne działanie preparatów cytotoksycznych, u kobiet ciężarnych leczeniem z wyboru są metody fizyczne, szczególnie krioterapia. Kłykciny kończyste prawie zawsze przenoszone są drogą płciową, choć zdarza się również samoprzeniesienie z innej okolicy ciała. Okres wylęgania wynosi zwykle 6 miesięcy, choć możliwe jest także, że od zakażenia do wystąpienia objawów mogą upłynąć lata. Dlatego uwzględnienie aktualnych partnerów seksualnych ma niepewną wartość dla ograniczenia zasięgu choroby. Mimo to dobrą praktyką jest zaproponowanie przebadania partnera(ów) w kierunku obecności zmian, które można wyleczyć. Inna sprawa, że nie ma żadnych dowodów, iż leczenie partnera seksualnego kobiety z kłykcinami kończystymi zmniejsza współczynnik nawrotów choroby po leczeniu lub wywiera jakikolwiek wpływ na subklinicznie przebiegające zakażenia HPV i rozwój CIN lub VIN. Mięczak zakaźny Jest to rzadkie, łagodnie przebiegające zakażenie skóry, spowodowane infekcją wirusem z grupy poxwirusów zawierającym podwójną nić DNA (podobnym do wirusa ospy). Zmiany najczęściej zlokalizowane są w okolicy wzgórka łonowego i pachwin, choć można je czasem spotkać na wargach większych. Możliwe jest także przeniesienie zakażenia w inne okolice ciała, jak dłonie czy szyja. Wykwity przybierają postać małych, białawych lub różowawych grudek w liczbie Charakterystyczny obraz kliniczny zwykle wystarczy do rozpoznania, jednak w przypadku nietypowego wyglądu (przebarwienia, krwawienie) dla potwierdzenia konieczna jest biopsja i badanie histopatologiczne. Mięczak zakaźny jest u pacjentów z prawidłowym układem odpornościowym chorobą samoograniczającą się - zmiany zwykle ustępują same po 6-9 miesiącach. Leczenie polega na bezpośrednim zniszczeniu zmian poprzez łyżeczkowanie lub wymrażanie. Jednostka ta należy do chorób przenoszonych drogą płciową, z krótkim, 6-tygodniowym okresem wylęgania, dlatego obowiązuje zasada przebadania partnera seksualnego 12. Inne przyczyny zmian sromu o charakterze guzkowym 101

6 to ostre zakażenia bakteryjne, przebiegające pod postacią zapalenia mieszków włosowych, czyraczności lub czyraka mnogiego. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty. Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia z zastosowaniem amoksycyliny z kwasem klawulenowym, flukloksacyliny lub erytromycyny. Inną jednostką chorobową, którą należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, jest ropień gruczołu Bartholina, który ze względu na towarzyszący ból i ostrą tkliwość jest wcześnie rozpoznawany. Należy pamiętać, że dwoinka rzeżączki 13 izolowana była w pewnych badaniach w 25% przypadków zapalenia gruczołu Bartholina; chlamydia trachomatis nie odgrywa tak istotnej roli etiologicznej w tej jednostce chorobowej. W końcu nie należy zapominać o kile, mogącej powodować kłykciny płaskie, które łatwo można pomylić z kłykcinami kończystymi. Wysięk z tych często erodujących, mięsistych zmian grudkowych zawiera ogromne ilości krętków bladych (Treponema pallidum), które można łatwo rozpoznać w ciemnym polu mikroskopu kontrastowo-fazowego. Kłykciny płaskie powstają w okresie zmian drugorzędowych, wiarygodnym potwierdzeniem kiły w tym czasie jest badanie serologiczne krwi, a leczeniem z wyboru penicylina prokainowa podawana domięśniowo w dawce 1,2 mln jednostek na dobę przez 15 dni. CZĘŚĆ TRZECIA: ZMIANY PĘCHERZOWE Pierwszym skojarzeniem w przypadku stwierdzenia obecności zmian pęcherzowych w okolicy sromu jest zakażenie wirusem opryszczki (HSV). Dla potwierdzenia diagnozy konieczne jest nakłucie zmiany i pobranie płynu do hodowli lub badania immunologicznego. Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić serodiagnostykę podtypu wirusa (HSV typ 1 czy 2), ponieważ rokowanie w przypadku każdego z tych typów jest różne. Zmiany pęcherzowe okolicy sromu należy różnicować z liszajcem zakaźnym (niesztowicą) i zakażeniem wirusem varicella zoster, który, rzadko co prawda, jednak może atakować dermatomy okolicy narządów płciowych zewnętrznych. Inną niezakaźną przyczyną zmian pęcherzowych 2 może być pemfigoid pęcherzowy (choroba pęcherzowa o charakterze autoimmunologicznym), a także inne choroby skóry, które należy wykluczyć badaniem histopatologicznym. CZĘŚĆ CZWARTA: OWRZODZENIA SROMU Opryszczka narządów płciowych Najpowszechniejszą na świecie przyczyną owrzodzeń sromu jest zakażenie wirusem HSV typ 1 i rzadziej typ 2. Pierwotne zmiany występujące po pierwszym zakażeniu wirusem są bardziej nasilone niż zmiany nawrotowe. Na tym etapie choroba ma zwykle charakter uogólniony - zamieniającym się w owrzodzenia pęcherzykom pokrywającym narządy płciowe zewnętrzne mogą towarzyszyć: gorączka, bóle mięśni, a nawet objawy zapalenia opon mózgowych. Każdy przypadek z podejrzeniem zmian pierwotnych powinien być energicznie leczony farmakologicznie przy użyciu takich preparatów, jak acyklovir 200 mg pięć razy dziennie, valacyklovir lub famcyklovir 500 mg dwa razy dziennie. WPG 102 Wczesne leczenie zmian pierwotnych zmniejsza ryzyko powikłań w postaci neuralgii, poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego, trudności z oddawaniem stolca czy moczu (ból i niedowład pęcherza), a także ryzyko rzadszych powikłań, częściej spotykanych u ciężarnych i osób z obniżoną odpornością, takich jak zmiany w wątrobie, stawach i płucach. Bardzo pomocne jest także leczenie objawowe w formie płukania wodą z solą albo stosowania miejscowych lub ogólnych środków przeciwbólowych. Pierwotna opryszczka narządów płciowych jest chorobą weneryczną, wymagającą przebadania partnera, a także badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. 70% przypadków nowych zakażeń pochodzi od partnera 14, który często nie zdaje sobie sprawy z zakażenia wirusem herpes simplex, które zresztą w momencie badania może przebiegać zupełnie bezobjawowo. W takich przypadkach dla potwierdzenia infekcji bardzo pomocna jest diagnostyka serologiczna. Po okresie występowania burzliwych objawów pierwotnych zakażenie wirusem opryszczki przechodzi w stan utajony. Wirus wegetuje w zwojach splotu krzyżowego, skąd szerząc się wzdłuż nerwów może dawać nawroty choroby. Wydaje się, że przebiegające krócej i łagodniej niż objaw pierwotny nawroty są wynikiem zachwiania miejscowej równowagi pomiędzy wirusem a odpornością typu komórkowego. Nie ma jednak żadnych dowodów, że jakikolwiek inny czynnik poza bezpośrednią ekspozycją na światło wiąże się w prostej zależności z wystąpieniem nawrotów. Rolę właściwego poradnictwa, uwzględniającego proste środki zapobiegawcze w razie nawrotów w przypadku osób z pierwotnym objawem - trudno przecenić. Jednak duża część pacjentek podczas przyszłych nawrotów będzie wymagała doraźnego leczenia przeciwwirusowego, a nawet stałej profilaktyki w przypadku częstych (ponad sześć rocznie) lub ciężkich nawrotów. Dotychczas nie ma dowodów, że profilaktyka antywirusowa zmniejsza ryzyko zakażenia partnera seksualnego, chociaż prace badające to ważne społecznie zagadnienie są w toku. W przypadku ciężarnych główne zagrożenia w postaci poronienia lub zakażenia noworodka podczas porodu drogami natury wiążą się z rozwojem pierwotnego herpes genitalis w II i III trymestrze ciąży. Ostatnio opublikowano przejrzyste wytyczne, jak postępować w takich wypadkach 15. Należy mieć świadomość, że klasyczne, oczywiste objawy pierwotnego zakażenia herpes genitalis są często maleńkim czubkiem góry lodowej wielu możliwych różnorodnych objawów klinicznych, które u pewnych kobiet mogą ograniczać się do dolegliwości dyzurycznych czy objawiać się w postaci niewielkiej szczelinowatej zmiany na sromie. Dlatego konieczne jest w każdym podejrzanym przypadku pobieranie próbek do hodowli lub badania serologicznego oraz ocena podtypu wirusa. Umożliwia to wyodrębnienie tych kobiet, u których leczenie przeciwwirusowe przynieść może najlepsze efekty. Do rzadszych przyczyn owrzodzeń sromu należą: kiła; spowodowany zakażeniem Haemophilus ducreyi - wrzód weneryczny (wrzód miękki, szankroid); czy - wywołana przez pewną rzadką w klimacie umiarkowanym grupę typów serologicznych

7 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne chlamydia trachomatis - ziarnica weneryczna pachwin (lymphogranuloma venereum). Obecnie choroby te, w przeciwieństwie do zakażeń HSV, spotyka się coraz rzadziej. Ponieważ wymienione choroby występują w gorącej strefie klimatycznej, to w przypadku nowych owrzodzeń warto wypytać pacjentkę o ostatnio odbyte podróże. Piśmiennictwo 1. Russell JM, Barton SE, Lawrence AG. Self medication by women attending a genitourinary medicine clinic. Int J STD AIDS 1990; 1: Leibowitch M, Staughton R, Neill S, Barton S, Marwood R. An Atlas of Vulval Disease. London: Martin Dunitz, White EJ, Emens M, Shahmanesh M. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Int J STD AIDS 1991; 2: Bingham JS. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis. Sex Transm Inf 1999; 75: McGregor JA, French JI, Parker R et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: results of a prospective control evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Pahlson C. Incidence of pelvic inflammatory disease after first trimester legal abortion in women with Bacterial vaginosis after treatment with Metronidazole: a double blind randomised study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschendach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post caesarean endometritis. Obstet & Gynecol 1990; Vol 75: Soper DE Bacterial vaginosis and post operative infections. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: Nyirjesy P, Weitz MV, Gelone SP, Fekete T. Paromomycin for nitro-imidazole resistant trachomoniasis. Lancet 1995; 346: Hughes G, Simms I, Rogers PA, Swan AV, Catchpole M. New cases seen at genitourinary medicine clinics: England CDR Suppl 1998; 8: Murphy M, Lacey CJN. Lumps & bumps of the external genitalia: diagnosis and management. In: Barton SE, Hay PE (eds) Handbook of Genitourinary Medicine. London: Arnold, Radcliffe KW, Daniels D, Evans BA Molluscum contagiosum: a neglected sentinel infection. Int J STD AIDS 1991; 2: Lee YH, Rankin JS, Alpert S et al. Microbiological investigation of Bartholin's gland, abscesses and cysts. Am J Obstet Gynaecol 1977; 129: Barton SE, Munday PE, Patel RJ. Asymptomatic shedding of herpes simplex virus from the genital tract: uncertainty and its consequences for patient management. Int J STD AIDS 1996; 7: Smith JR, Cowan FM, Munday PE, on behalf of Pregnancy Subgroup of HSV Advisory Panel. The management of herpes simplex virus infection in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1998; 10: British Co-operative Clinical Group. Genitourinary Physicians and vulval clinics: a UK survey. Int J STD AIDS 1999; 10: Korzystasz z poczty elektronicznej? Chcesz otrzymywać: informacje o nadchodzących polskich i światowych wydarzeniach dla ginekologów? abstrakty ciekawych artykułów? informacje bieżące dotyczące spraw środowiska ginekologów? odwiedź stronę Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych: i zapisz się na darmową subskrypcję Elektronicznych Wieści dla Ginekologów (EWG) nie masz konta ?..darmowe konta na

8 Minisympozjum Choroby sromu WPG Ból sromu C u r r e n t OBSTETRICS & GYNAECOLOGY Wendy M. Reid, Consultant Obstetrician and Gynaecologist, Royal Free Hospital. Tłumaczył Robert Kulik Kobiety z bólem sromu często mają bogatą historię konsultacji lekarskich oraz różnorodnych prób leczenia. Niektóre z nich wysyłane były nawet do psychiatry i choć psychoterapia stanowi ważny element leczenia każdej choroby, to najpierw należy dołożyć wszelkich starań, aby rozpoznać ewentualną przyczynę organiczną i zastosować właściwe leczenie. Dolegliwości tej towarzyszy znaczne obciążenie psychiczne, o czym świadczy fakt, że nawet w ciężkich przypadkach zapalenia sromu i przedsionka pochwy samo postawienie diagnozy i wyjaśnienie sposobu leczenia przynosi pacjentce dużą ulgę. Jest niezwykle ważne, aby podczas wizyty u lekarza pacjentka spotkała się z ciepłym i pełnym zrozumienia przyjęciem. Idealnie byłoby, aby nasz gabinet wyposażony był w kolposkop z torem wizyjnym umożliwiającym pacjentce zobaczenie zmiany. Powinniśmy także mieć możliwość skonsultowania się w sprawie pacjentki z dermatologiem i urologiem (wiele wyspecjalizowanych klinik chorób sromu ma charakter interdyscyplinarny). Także obecność doświadczonej w tych zagadnieniach pielęgniarki działa na pacjentki uspokajająco. Podczas pierwszej wizyty należy zebrać dokładny wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem przebytych chorób układowych i chorób skóry, czynników wyzwalających i nasilających objawy, prawidłowości zwyczajów higienicznych, nadwrażliwości lub uczuleń, chorób przenoszonych drogą płciową czy bolesnych stosunków. Badanie należy rozpocząć od dokładnego obejrzenia całej powierzchni skóry, śluzówki ust, dłoni i paznokci. Pełne badanie sromu powinno obejmować wzgórek łonowy, krocze oraz okolicę okołoodbytniczą. Objawowe leczenie bólu sromu zawsze należy poprzedzić rzetelnym staraniem prawidłowego rozpoznania przyczyny. WPROWADZENIE Większość kobiet z dolegliwościami sromu uskarża się na świąd, jednak część z nich dodatkowo cierpi z powodu bólu, pieczenia czy uczucia ucisku. Wulwodynia jest pojęciem zarezerwowanym dla określenia przewlekłego odczuwania dyskomfortu w tej okolicy ciała. Bólem sromu objawiać się mogą różne choroby dermatologiczne i układowe, przebiegające z zajęciem sromu, a także choroby zakaźne, wady wrodzone, choroby nowotworowe, zmiany starcze, urazy i reakcje polekowe. BÓL ZWIĄZANY ZE ZMIANAMI FIZJOLOGICZNYMI U starszych kobiet ból sromu może wiązać się z występującymi na tle niedoboru hormonów zmianami zanikowymi. Z kolei dziewczęta, ze względu na obojętny lub wręcz zasadowy odczyn pochwy, podatne są na zapalenia pochwy i sromu. Bolesne mogą być także wtórne nadkażenia przeczosów, związanych ze świądem, np. na tle liszaja twardzinowego. Występujące u pacjentki wady wrodzone mogą pozostawać ukryte aż do czasu pierwszego stosunku, kiedy np. przegroda pochwy może powodować ból przy próbie penetracji. Ciąża predysponuje do rozwoju żylaków pochwy, zaś zwiększona zawartość glikogenu w złuszczających się komórkach nabłonka pochwy sprzyja zakażeniom drożdżakowym. Uraz dróg rodnych związany z odbytym porodem może być przyczyną występowania przewlekłych, wymagających korekcji chirurgicznej dolegliwości bólowych podczas stosunku. Po menopauzie nabłonek sromu ulega zmianom atroficznym, czemu towarzyszy zanik wyściółki tłuszczowej oraz zmniejszenie się warg sromowych mniejszych. W związku z tymi zmianami podczas stosunku może dochodzić do bolesnych urazów. WULWODYNIA 104 Bezpośrednia przyczyna wulwodynii jest niekiedy trudna do ustalenia, jednak występuje ona często w skojarzeniu z jednostkami przedstawionymi w tabeli 1. Pojęcia wulwodynii używa się dla określenia specyficznych dolegliwości sromu, charakteryzujących się przewlekłym odczuwaniem pieczenia, kłucia, podrażnienia lub uwierania. Ból pojawia się zwykle w związku z rozciąganiem lub uciskiem. W 1991 roku Międzynarodowe Towarzystwo Badania Chorób Pochwy i Sromu przedstawiło klasyfikację wulwodynii 1. Chociaż obecnie podważa się znaczenie niektórych kryteriów tego podziału, klasyfikacja ta może służyć jako zbiór wygodnych wskazówek diagnostycznych. Niektóre z podtypów wulwodynii wydają się raczej elementem innych miejscowych, złożonych procesów bólowych i rozpatrywanie ich w izolacji od innych jednostek chorobowych może obniżyć skuteczność leczenia. Wulwodynię podzielono na następujące podgrupy: I. Cykliczna wulwodynia II. Brodawczakowatość przedsionka pochwy III. Przewlekła starcza wulwodynia (ang: essential or dysaesthetic vulvodynia) IV. Wulwodynia idiopatyczna V. Zapalenie przedsionka pochwy VI. Wulwodynia związana z dermatozami sromu CYKLICZNA WULWODYNIA W jednostce tej ból towarzyszy miesiączce lub stosunkom płciowym, ustępując całkowicie w okresach pomiędzy nimi. Przyjmuje się, że przyczyną dolegliwości są zmiany ph pochwy prowadzące do okresowych zakażeń bakteryjnych, opryszczki narządów rodnych czy drożdżycy. Właściwe rozpoznanie umożliwia zebranie dokładnego wywiadu z analizą cykliczności pojawiania się dolegliwości, a także wizyta pacjentki w okresie objawowym. Leczenie przyczynowe choroby podstawowej powoduje ustąpienie wulwodynii.

9 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne BRODAWCZAKOWATOŚĆ PRZEDSIONKA Jednostkę tę charakteryzuje obecność niewielkich, brodawkokształtnych wyrośli na powierzchni warg sromowych mniejszych, wyraźniej widocznych po próbie octowej. Ich obecność (lub brak) uważa się za prawidłową, nie wymagającą leczenia zmienność osobniczą. CIĄGŁA STARCZA WULWODYNIA Typowy przebieg tej jednostki charakteryzuje się ciągłym, nieprzerwanym, rozlanym uczuciem pieczenia sromu, które może szerzyć się na uda oraz pośladki. Choroba dotyczy starszych kobiet, a jej objawy nasilają się nocą. Nawet w szczegółowym badaniu kolposkopowym nie udaje się ujawnić żadnych zmian. Pacjentki opisują ból jako podobny do występującego w neuralgii poopryszczkowej; ból ten czasem ustępuje po zastosowaniu karbamazepiny. W leczeniu często stosuje się także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylinę raz dziennie wieczorem w dawkach od 10 do 50 mg. ZAPALENIE PRZEDSIONKA POCHWY W 1991 roku McKay 2 zaproponował triadę kryteriów niezbędnych do rozpoznania tej jednostki: 1. Ból przy dotyku lub penetracji 2. Rumień przedsionka 3. Tkliwość przedsionka na ucisk w okolicy ujścia gruczołów Bartholina, a po uciśnięciu i potarciu wacikiem okolicy ujścia przewodu jeżeli jest w nim ropa, to będzie ona widoczna na powierzchni wacika. W 1889 roku Skene 3 w swoim Traktacie o Chorobach Kobiecych opisał chorobę charakteryzującą się tkliwością sromu bez towarzyszącego jej świądu. W roku 1928 Kelly 4 opisał przypadek niezmiernie tkliwych czerwonych plamek na powierzchni błony dziewiczej jako źródło dyspareunii. W 1942 roku Hunt odkrył obecność gruczołów przedsionkowych mniejszych, zaś w 1976 roku Pelisse i Hewitt 6 opisali 30 przypadków dyspareunii, którym towarzyszyło zapalenie, rumień oraz punktowe przebarwienia sromu. Podobieństwo tej jednostki do plazmatyczno-komórkowego zapalenia przedsionka pochwy (PKZPP) żeńskiego odpowiednika plazmatyczno-komórkowego zapalenia żołędzi Zoona sugerowali w 1983 roku Davis i wsp 7. Ich opis jest jednak identyczny z zaproponowanym w 1987 roku przez Friedricha 8 klasycznym opisem zapalenia przedsionka pochwy, a PKZPP jest odrębną jednostką chorobową, z podobnymi jak u mężczyzn zmianami, przebiega jednak łagodniej. Obraz makroskopowy tej jednostki chorobowej ma wygląd błyszcząco-czerwonych zmian, upstrzonych krwotocznymi plamkami, zaś obraz histologiczny może być różny i brak obecności komórek plazmatycznych nie wyklucza diagnozy. Zapalenie przedsionka pochwy może mieć wiele różnych przyczyn, m.in. może to być zakażenie grzybicze, bakteryjne, nadmierne wydalanie szczawianów z moczem (podrażnienie miejscowe), zakażenie HPV, reakcja uczuleniowa, problemy psychoseksualne. Istnieje potwierdzona zależność między występowaniem tej choroby a skłonnością do zespołów psychosomatycznych (somatyzacji), takich jak zespół nadwrażliwości 105 jelita grubego. Większość pacjentek z zapaleniem przedsionka zgłasza wtórną dyspareunię (wcześniej miały udane, niebolesne stosunki). Zwykle choroba dotyczy młodych, letnich kobiet, choć spotyka się ją także u kobiet po menopauzie. Powierzchowna dyspareunia może postępować prowadząc w końcu do całkowitej wstrzemięźliwości. Podobne dolegliwości bólowe występują przy stosowaniu tamponów. Uczucie pieczenia może utrzymywać się przez kilka godzin, a nawet kilka dni po stosunku, a jego nasilenie może zmuszać kobietę do rezygnacji z chodzenia w dżinsach czy ograniczenia takich rodzajów aktywności, jak jazda konna czy rowerowa. Bardzo rzadko udaje się rozpoznać czynnik przyczynowy (najczęściej zakażenie grzybicze). Zbadanie pacjentki ze względu na ból może być utrudnione, jednak zastosowanie kolposkopu ujawni zaczerwienienie przedsionka i umożliwi prawidłową ocenę gruczołów przedsionkowych. Zaczerwienienie może być rozlane, pokrywające całą powierzchnię przedsionka lub częściej ograniczone do obszaru wokół ujść gruczołów przedsionkowych, które zazwyczaj znajdują się na godzinie 4. i 8. Po uciśnięciu tej okolicy charakterystyczne jest wystąpienie bólu podobnego do odczuwanego podczas penetracji. Zwykle bolesność tę oceniano w trakcie próby ucisku i pocierania wacikiem, jednak ostatnio coraz częściej stosuje się algezymetr (przyrząd do mierzenia bólu). Urządzenie to jest przydatne w przypadku stosowania w terapii tzw. dodatnich sprzężeń zwrotnych (ang. positive biofeedback**), szczególnie u tych pacjentek, u których ból prowadzi do odruchowego skurczu mięśni, który z kolei uciskając na bolący region, zamyka błędne koło. (**Biofeedback jest alternatywną metodą stosowaną także w leczeniu nietrzymania moczu. W tym wypadku biofeedback pomaga rozciągnąć i rozluźnić mięśnie dna miednicy, których stałe napięcie może leżeć u podłoża bólu przyp.red.) Pacjentki takie zwykle przez lata otrzymywały informacje, że nic im nie jest, co było w sprzeczności z odczuwanymi przez nie dolegliwościami i podważało ich zaufanie do lekarzy. Bardzo pomocne może się okazać życzliwe wytłumaczenie kobiecie, na czym polega choroba i pokazanie zmian w kolposkopie z torem wizyjnym. Ostre objawy leczy się farmakologicznie, stosując miejscowo sterydy, nie zapominając jednocześnie o eliminacji (w miarę

10 możliwości) czynnika przyczynowego (alergen, źródło podrażnienia, infekcja). Stany przewlekłe (utrzymujące się ponad trzy miesiące) trudniej poddają się leczeniu. Wiele pacjentek zgłasza, że były wielokrotnie leczone preparatami przeciwgrzybiczymi bez efektu. Niektóre z nich łączą początek dolegliwości z rozpoczęciem stosowania doustnych złożonych tabletek antykoncepcyjnych. Istnieją dowody, że w przedsionku pochwy niektórych kobiet dochodzi do zmiany ekspresji receptorów estrogenowych (osłabienia) i że kobiety te mogą pozytywnie zareagować na zmianę preparatu antykoncepcyjnego (na preparat z przewagą komponenty estrogenowej) lub na zastosowanie miejscowych preparatów estrogenowych. Leczenie tego podtypu wulwodynii (zapalenia przedsionka) różni się znacznie w poszczególnych rejonach świata. Niektórzy autorzy preferują konsultacje (np. w postaci rad, czego należy unikać) i zalecają używanie substytutów mydeł, ćwiczenia rozluźniające mięśnie dna miednicy (biofeedback) lub kierują chore na konsultację do seksuologa. Takie szerokie podejście jest oczywiście pożądane, jednak części pacjentek tego rodzaju postępowanie przynosi tylko niewielką ulgę lub nie pomaga wcale. Inne podejście zaproponowali Melmed i Solomons 9, którzy zastosowali w 1993 roku dietę niskoszczawianową wraz z podawaniem cytrynianu wapnia wyniki ich pracy były jednak niespójne. Obraz histologiczny tej postaci wulwodynii jest niespecyficzny, ukazując jedynie cechy przewlekłego zapalenia. Dlatego przynajmniej u niektórych pacjentek zastosowanie umiarkowanie działających sterydów przynosi poprawę. Bardzo dobre są preparaty złożone, zawierające w swym składzie antybiotyk i lek przeciwgrzybiczy. Leczenie farmakologiczne jest skuteczne u 80-90% pacjentek, jednak część z nich wymagać będzie podawania leków w sposób ciągły. Opisane przez Woodruffa i współpracowników 10, a potem zmodyfikowane przez innych autorów chirurgiczne wycięcie przedsionka należy zarezerwować jedynie dla pacjentek z ciężką dyspareunią. Operacja polega na usunięciu zajętej części przedsionka pochwy, o ile to konieczne razem z gruczołami przedsionkowymi i zastąpieniu ubytku wypreparowaną i naciągniętą pochwą, którą przyszywa się tak, aby zakryć podkowiastą ranę. W zidentyfikowaniu granic przedsionka pomocne jest użycie błękitu toluidyny i kolposkopu. Powikłaniem tej operacji może być krwiak, rozejście się rany, bliznowacenie czy stenoza gruczołu przedsionkowego. Niektórzy autorzy donoszą także o częstszych po tym zabiegu zakażeniach grzybiczych. Wyniki operacji są różne u różnych autorów; są i tacy, którzy donoszą o 90% współczynniku powodzeń 11. W ostatnich latach wiele entuzjazmu wzbudza wstrzykiwanie pod obszar zmian alfa-interferonu, jednak działania niepożądane oraz dyskomfort związany z serią bolesnych zastrzyków w tak bardzo wrażliwej okolicy ograniczają stosowanie tej metody. WULWODYNIA IDIOPATYCZNA Wśród pacjentek z wulwodynią można także spotkać takie, które nie spełniają żadnych z powyższych kryteriów. W ich przypadku podłoże zmian może mieć charakter psychiczny, w następstwie np. nadużycia seksualnego. Konsultacja psychiatryczna może zaowocować poprawą i zrozumieniem związku przyczynowo-skutkowego. Istnieją w literaturze doniesienia WPG 106 przypisujące ból sromu uszkodzeniu nerwu sromowego, jednak większe prace wykazują, że tylko nieliczne pacjentki z uchwytnym uszkodzeniem tych nerwów cierpią z powodu wulwodynii. Powikłaniem ambulatoryjnych operacji pętlowych, podwieszających szyję pęcherza (np. metodą Pereyra, Stameya, Raza) jest neuropatia biodrowo-pachwinowa, która objawia się piekącym bólem po stronie zgodnej z uszkodzeniem, promieniującym do warg mniejszych i przyśrodkowej powierzchni uda. Bólowi towarzyszy zwykle słabsze odczuwanie bodźców dotykowych w obszarze unerwienia uszkodzonego nerwu. Miejscowe podanie środka blokującego przewodzenie nerwowe znosi ból. U części pacjentek z nieznanego pochodzenia bólem sromu można, przy użyciu rezonansu magnetycznego, rozpoznać zlokalizowaną w części krzyżowej rdzenia, pochodzącą z pochewki nerwów rdzeniowych tzw. torbiel Tarlova. Należy się bezwzględnie powstrzymać od chirurgicznego usuwania prawidłowych klinicznie obszarów sromu, ponieważ dolegliwości i tak nieuchronnie wracają. Niektóre pacjentki bardzo dobrze reagują na wyjaśnienie problemów czynnościowych oraz uspokojenie i zapewnienie, że ich srom jest prawidłowy. NIEINFEKCYJNE I NIENOWOTWOROWE CHOROBY SROMU Dermatozy Liszaj twardzinowy szczegółowo opisano w innej części minisympozjum, warto jednak przy okazji bólu wspomnieć, że może on powodować znaczne zmniejszenie wejścia do pochwy, co może być przyczyną pęknięć przedsionka i dyspareunii. Liszaj twardzinowy leczy się początkowo silnymi sterydami w postaci preparatów miejscowych, a po opanowaniu dolegliwości głównie świądu przechodzi się do dawek podtrzymujących. Jeśli nie ma wątpliwości co do nowotworowego charakteru zmian, interwencja chirurgiczna rzadko jest konieczna głównie w celu rozdzielenia sklejonych warg lub powiększenia wejścia do pochwy. Liszaj płaski jest schorzeniem idiopatycznym, choć może wystąpić jako reakcja polekowa. Zmiany mogą lokalizować się wszędzie na całej powierzchni skóry, jednak najczęściej zajmują okolicę anogenitalną i śluzówkę jamy ustnej. W pochwie, w przeciwieństwie do liszaja twardzinowego (który w pochwie nie występuje nigdy), zmiany mogą ulegać erozji. Zmiany mają postać płaskich, żywo czerwonawych grudek. Świąd szybko ustępuje po miejscowym zastosowaniu sterydów, jednak gdy zmiany mają komponentę erozyjną i zajmują pochwę lub wewnętrzną powierzchnię warg sromowych, stają się kruche i skłonne do zrastania ze sobą, co może prowadzić do stenozy pochwy. Skuteczne może być ogólnoustrojowe leczenie sterydami, azathiopriną lub metotreksatem. Należy unikać leczenia chirurgicznego, ponieważ bliznowacenie może być gorsze od leczonej choroby. Synonimem zapalenia skóry jest wyprysk (egzema). Przyczyn wyprysku może być bardzo wiele i trudno na podstawie obrazu klinicznego określić czynnik etiologiczny. Zapalenie skóry może być reakcją uczuleniową na mydło, dezodorant czy perfumy i mieć postać wyraźnie odgraniczonych, czerwonych, obrzękniętych obszarów, którym towarzyszyć może nie tylko znaczny świąd, ale i ostre uczucie pieczenia. Wtórne zakaże-

11 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne nie prowadzi do powstania wilgotnych, często wydzielających nieprzyjemną woń zmian. Postawienie właściwej diagnozy wymaga skierowania do dermatologa w celu wykonania skórnych testów alergicznych. Leczenie polega na wyeliminowaniu alergenu lub kontaktu z czynnikiem drażniącym oraz na kontroli objawów z zastosowaniem łagodnych sterydów, miejscowych okładów kojących i leczeniu ew. zakażeń. Łuszczyca jest częstym schorzeniem występującym we wszystkich grupach wiekowych. Głównym objawem jest świąd, jednak w przypadku wtórnych zakażeń bardzo często dochodzi ból. Śluzówka pochwy, z wyjątkiem bardzo rzadkiej postaci łuszczycy krostkowej, nigdy nie jest zajęta. W obszarze sromu niezwykle rzadko spotyka się charakterystyczne dla łuszczycy srebrnawe łuski znacznie częściej spotykane są wyraźnie odgraniczone, żywo czerwone zmiany. Chorobę tu zlokalizowaną leczy się sterydami o średniej sile działania, przechodząc po opanowaniu objawów do 1% preparatów hydrokortyzonowych. Choroby pęcherzowe Choroby pęcherzowe stanowią niejednorodną grupę jednostek, charakteryzującą się tworzeniem pęcherzy, w przypadku niektórych z wyraźną skłonnością do lokalizacji w obszarze sromu. Zespół Stevensa-Johnsona jest odmianą rumienia wielopostaciowego choroby o podłożu autoimmunologicznym. Cechą charakterystyczną odróżniającą go od rumienia wielopostaciowego jest lokalizacja zmian, które zajmują błony śluzowe. Objawom ogólnoustrojowym towarzyszy zajęcie jamy ustnej, spojówek i błon śluzowych narządów płciowych. W obrębie sromu, na wargach widoczne są płytkie, bolesne owrzodzenia przechodzące na przyległą skórę. Czynnikiem wyzwalającym może być zakażenie wirusem opryszczki (HSV) lub leki (najczęściej sulfonamidy), jednak etiologia tej jednostki pozostaje nieznana. Główne postępowanie ukierunkowane jest na zabiegi pielęgnacyjne i miejscowe podawanie kortykosterydów, które przynoszą chorej ulgę w cierpieniach. Czasami objawy są tak nasilone, że trzeba włączyć dodatkowo kortykosterydy doustne. Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) u dorosłych może być idiopatyczna, bywa również związana z takimi lekami jak barbiturany, sulfonamidy, niesterydowe leki przeciwzapalne (fenylobutazon), fenytoina, penicylina, allopurinol, a czasem także wiąże się z zakażeniem gronkowcowym. Jest to ciężka choroba autoimmunologiczna, objawiająca się bardzo bolesnymi zmianami, prowadzącymi do spełzania naskórka i obnażenia skóry przypominającego oparzenia II stopnia. Srom zwykle zajęty jest na początku choroby, w postaci zaczerwienienia i tkliwości. Pacjent może być w bardzo poważnym stanie, którego podłożem są zaburzenia wodno-elektrolitowe. Ponieważ w odróżnieniu od innych chorób pęcherzowych kortykosterydy ogólnoustrojowe są przeciwwskazane, bardzo ważna jest diagnostyka różnicowa. Dla odróżnienia od innych chorób pęcherzowych (osutki polekowe, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, gronkowcowy zespół oparzonej skóry) konieczna bywa biopsja i badanie histologiczne. W przypadku zidentyfikowanego czynnika wyzwalającego (leki, zakażenie bakteryjne) należy jak najszybciej odstawić podejrzany specyfik lub zastosować antybiotykoterapię. Opieka w przypadku tych 107 chorych przypomina opiekę nad ofiarami ciężkich oparzeń. Pęcherzyca (Pemphigus) jest rzadką, przebiegającą czasem przewlekle chorobą autoimmunologiczną, częściej występującą wśród przedstawicieli narodowości żydowskiej. W surowicy chorej można pośrednim badaniem immunofluorescencyjnym stwierdzić obecność przeciwciał pemphigus. Początkowo w obrębie błon śluzowych, a potem także w skórze pozornie niezmienionej powstają bolesne, często zlewające się ze sobą pęcherze, które pękając tworzą nadżerki, otwierające drogę zakażeniu. Choć zmiany mogą szerzyć się w głąb pochwy, blizny nigdy się tam nie tworzą. Bliskim i odległym celem leczenia jest zahamowanie wysiewu nowych wykwitów. Początkowo stosuje się wysokie dawki kortykosterydów podawanych ogólnie, a po opanowaniu objawów kontynuuje się doustną sterydoterapię w dawkach podtrzymujących. Potwierdzeniem diagnozy jest badanie histologiczne i immunofluorescencyjne bioptatu skóry. Pemfigoid pęcherzowy jest autoimmunologiczną chorobą pęcherzową, rzadko zajmującą srom. Jednak jego łagodniej przebiegająca, zajmująca błony śluzowe odmiana bliznowata, która występuje głównie u dorosłych, może powodować zmiany, których zejściem są rozległe blizny okolicy anogenitalnej. Zmiany mogą zajmować pochwę i prowadzić do trudności przy oddawaniu moczu oraz dyspareunii. Chorobę należy różnicować z pęcherzycą (pemphigus) oraz liszajem płaskim, jednak diagnozę rozstrzyga badanie histologiczne i immunofluorescencyjne. W leczeniu zwykle wystarczające są miejscowe kortykosterydy, jednak w cięższych przypadkach stosuje się także silne preparaty doustne. Łagodna rodzinna przewlekła pęcherzyca (choroba Hailey- Hailey) jest rzadkim, autosomalnym, dominującym schorzeniem genetycznym, rozpoczynającym się w okresie pokwitania. W okolicy anogenitalnej i zgięciach kończyn pojawiają się wilgotne, czerwone płytki, które pękając powodują świąd. Obraz ten przypomina alergiczne zapalenie skóry, jednak badania histologiczne i immunofluorescencyjne są rozstrzygające, różnicując je także z inną, podobną klinicznie, autosomalnie dominującą jednostką chorobą Dariera. W leczeniu stosuje się miejscowe kortykosterydy, antybiotyki i środki odkażające. Zmiany w chorobie Dariera mogą lokalizować się wszędzie na skórze, zajmują jednak bardzo często okolicę anogenitalną. W pochwie i na wewnętrznych powierzchniach sromu spotykane są brązowawe, rogowaciejące, czasami zlewające się grudki. Zajęty obszar staje się pogrubiały z tendencją do zakażeń. Rozpoznanie rozstrzyga badanie histologiczne. Leczenie tej choroby jest trudne. Bardzo ważne jest stałe utrzymywanie higieny sromu i krocza. Podaje się także ogólnie preparat zawierający syntetyczny retinoid acitretin (stosowana w leczeniu łuszczycy pochodna witaminy A). Preparat ten jest jednak obciążony wieloma działaniami niepożądanymi, wśród których jest także działanie teratogenne, dlatego kobiety stosujące ten specyfik powinny unikać ciąży przez okres nie krótszy niż rok od odstawienia leku. PATOLOGIE SROMU JAKO WYRAZ CHORÓB UKŁADOWYCH Choroba Leśniewskiego-Crohna (odcinkowe zapalenie jelit) może prowadzić do powstania w okolicy okołoodbytniczej

12 i narządów płciowych bolesnych głębokich zatok i owrzodzeń, w których dochodzi do pęknięć i tworzenia się rozpadlin i ropni. Zmiany w okolicy anogenitalnej mogą poprzedzać rozwój zmian w jelicie grubym. Istotne jest leczenie choroby jelit. Swoiste leczenie choroby nie jest znane. W przypadku ropni w okolicy anogenitalnej skutecznym lekiem okazał się metronidazol w dawce g/d lub ciprofloksacyna. Czasami konieczne jest chirurgiczne opracowanie martwiczych tkanek i plastyka sromu. W odróżnieniu od choroby Leśniewskiego wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) bardzo rzadko manifestuje się zmianami w obrębie sromu. Zespół Behceta to wieloukładowe, zapalne, przewlekłe i nawracające schorzenie o nieznanej etiologii. W klasycznej oczno-ustno-genitalnej postaci może powodować tworzenie się na sromie bolesnych, płytkich owrzodzeń, których zejściem są blizny. W leczeniu stosuje się miejscowe i układowe kortykosterydy i kolchicynę alkaloid stosowany w leczeniu dny moczanowej. Inne bolesne owrzodzenia spotykane w okolicy sromu to niewielkie afty proste, które mogą mieć związek z aftami śluzówki jamy ustnej. Zmiany te są zwykle samoograniczające się. Ich etiologia nie jest znana, jednak wiele wskazuje na miejscową reakcję immunologiczną. Podatność wzmagają niedobory żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego, a za czynnik wyzwalający uważa się stres i miejscowe urazy. Duże wrzodziejące afty nawrotowe tworzą bolesne, głębokie, kraterowate nadżerki, które goją się z pozostawieniem blizny. Zwykle występują rodzinnie i spotykane są częściej na śluzówce jamy ustnej niż na sromie. WPG 6. Pelisse M, Hewitt J. Erythematous vulvitis en plaques. In: Proceedings of the Third Congress of the International Society for the Study of Vulvar Disease, Cocoyoc, Mexico. Milwaukee: International Society for the Study of Vulvar Disease, Davis J, Shapiro L, Baral J. Vulvitis circumscripta plasma-cellularis. J Am Acad Dermatol 1983; 8: Friedrich EG Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987; 32: Melmed MH, Solomons C. Low oxalate diet and calcium citrate for vulvar vestibulitis. International Society for the Study of Vulvar Disease, Quebec, Canada, Sept 1993 (abstr). 10. Woodruff JD, Geandry R, Poliakoff S. Treatment ofdyspareunia and vaginal distortions by perineoplasty. Obstet Gynecol 1981; 57: Eva LJ, Reid WM, MacLean AB, Morrison GD. Assessment of response to treatment in vulvar vestibulitis syndrome by means of the algesiometer. Am J Obs Gynecol 1999; 181: Piśmiennictwo 1. McKay M, Frankman O, Horowitz BJ. Vulvar vestibulitis and vestibular papillomatosis: report of the International Society for the Study of Vulvar Diseases committee on vulvodynia. J Reprod Med 1991; 36: McKay, M. Vulvodynia: diagnostic patterns. Dermatol Clin 1992; 10: Skene AJC. Treatise on the Diseases of Women. New York: Appleton and Company, Kelly HA. Gynaecology. New York: Appleton and Company, Hunt L. Diseases of the Vulva. St Louis: The CV Mosby Company, internet jest nie tylko dla młodych zapisz się na darmową subskrypcję EWG Elektronicznych Wieści dla Ginekologów 108

13 Minisympozjum Choroby sromu Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne Stany przedrakowe sromu N. Acheson, K. K. Chan, Department of Gynaecological Oncology, Birmingham Women s Hospital, R. Ganesan, Department of Pathology, City Hospital NHS, Trust Dudley Rd. Birmingham, B18 7QH, Wielka Brytania. Tłumaczył Sławomir Kaczorowski W okolicy sromu może rozwinąć się wiele stanów uznanych za przedrakowe. W artykule tym omówiono śródnabłonkowy nowotwór sromu (VIN), chorobę Pageta i liszaj twardzinowy. Trudno jest dokładnie określić, jak często dochodzi w przypadku tych stanów do transformacji nowotworowej. Szacuje się, że przemiana taka w przypadku VIN i liszaja twardzinowego (lichen sclerosus) zachodzi w około 5% przypadków. W przypadku choroby Pageta okolicy sromu, transformacja nowotworowa występuje w 20% przypadków, co więcej w 20-30% przypadków chorobie Pageta sromu może towarzyszyć powstawanie pierwotnych ognisk nowotworowych zlokalizowanych w miejscach odległych. Leczenie VIN polega głównie na chirurgicznym wycięciu zmiany, obecnie jednak odchodzi się od operacji radykalnych na rzecz leczenia oszczędzającego, polegającego na miejscowym wycięciu zmiany z marginesem zdrowej tkanki. Przy stale rejestrowanym wzroście zachorowań na VIN, zachorowalność na raka sromu utrzymuje się na tym samym poziomie. Największy wzrost zachorowalności na VIN obserwuje się u młodych kobiet, w przypadku których istnieje ścisłe powiązanie z zakażeniem wirusem HPV. W chorobie Pageta zaleca się wykonanie miejscowego wycięcia zmiany z marginesem zdrowej tkanki. Jednak pomimo leczenia w obu stanach: VIN i chorobie Pageta, obserwuje się wysoki odsetek wznów miejscowych. Wczesne skierowanie do szpitala w celu ustalenia rozpoznania oraz indywidualna opieka i leczenie mogą zmniejszyć chorobowość w dłuższym okresie. W przypadku liszaja twardzinowego leki stosuje się miejscowo (głównie kortykosterydy) po to, by zmniejszyć objawy chorobowe. W powyższych przypadkach wskazane jest długotrwałe monitorowanie pacjentek ze względu na ryzyko wystąpienia transformacji nowotworowej. WSTĘP Poza śródnabłonkowym nowotworem szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia CIN) opisano występowanie innych stanów przedrakowych lokalizujących się w okolicy dolnego odcinka żeńskich narządów płciowych, które obejmują: pochwę, srom, okolicę odbytu i odbyt [vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN), vulvar intraepithelial neoplasia (VIN), perianal intraepithelial neoplasia (PAIN) oraz anal intraepithelial neoplasia (AIN)]. W artykule omówiono stany przedrakowe sromu, głównie VIN, chorobę Pageta i liszaj twardzinowy (lichen sclerosus). Kobiety, u których występują te choroby, mogą być hospitalizowane w oddziałach: ginekologicznym, dermatologicznym czy urologicznym. Podczas pewnego badania przeglądowego ginekolodzy i dermatolodzy prawidłowo rozpoznali jednakową liczbę przypadków liszaja twardzinowego i choroby Pageta, ginekolodzy rozpoznali jednak większą liczbę pacjentek z VIN. Ponadto większość pacjentek z rozpoznanym VIN została skierowana do dalszego leczenia przez ginekologa 1. Należy podkreślić, że rzeczywista zachorowalność na te rzadkie choroby nie jest znana i dlatego bardzo trudno jest dokładnie określić możliwości ich transformacji nowotworowej. Międzynarodowe Towarzystwo Badań Chorób Sromu (International Society for the Study of Vulval Disease) dzieli niezłośliwe choroby sromu na nienowotworowe choroby sromu i nowotwór śródnabłonkowy (VIN). Podział ten przyjęto na spotkaniu Towarzystwa w roku 1986, a następnie został zaakceptowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Patologów Ginekologicznych (International Society of Gynaecological Pathologists) i został włączony do klasyfikacji chorób sromu 2. C u r r e n t OBSTETRICS & GYNAECOLOGY Śródnabłonkowy nowotwór sromu (VIN) podzielono na następujące grupy i podgrupy: A. Płaskonabłonkowy VIN VIN 1, dysplazja małego stopnia VIN 2, dysplazja średniego stopnia VIN 3, dysplazja dużego stopnia lub rak in situ B. Niepłaskonabłonkowy VIN Choroba Pageta Etiologia raka sromu jest słabo poznana i obecnie uważa się, że najprawdopodobniej więcej niż jeden mechanizm odpowiada za powstanie nowotworu. Śródnabłonkowy nowotwór sromu (VIN) oraz jego dalszą progresję w raka łączy się z zakażeniem wirusem ludzkiego brodawczaka (szczególnie HPV 16) 3. Ponadto wykazano związek pomiędzy powstawaniem raka inwazyjnego sromu z chorobami przebiegającymi z zaburzeniami dojrzewania, jak np. liszaj twardzinowy (lichen sclerosus). Na podstawie tych obserwacji wydaje się, że obok wirusowego może istnieć inny mechanizm powodujący transformację nowotworową. PŁASKONABŁONKOWY ŚRÓDNABŁONKOWY NOWOTWÓR SROMU Śródnabłonkowy nowotwór sromu (VIN) jest dość rzadką chorobą. Prawdziwa zachorowalność na VIN jest nieznana. Uważa się jednak, że w ostatnich latach zachorowalność ta wzrosła trzykrotnie 4,5, podczas gdy zachorowalność na raka sromu nie uległa zmianie. Obserwowany wzrost częstości zachorowań na VIN może być spowodowany większą wiedzą na temat tej choroby, która z kolei prowadzi do zwiększonej 109

14 WPG częstości jej wykrywania. Interesujący jest wzrost liczby chorych młodych kobiet, wśród których wydaje się, że występowanie VIN ma ścisły związek z zakażeniem HPV 6. Dobrze znamy związek pomiędzy zakażeniem HPV, a występowaniem śródnabłonkowego nowotwóru szyjki macicy (CIN) i raka szyjki macicy. Sytuacja jednak nie jest tak oczywista u pacjentek z zakażeniem HPV i występowaniem VIN. Zachorowalność na VIN wzrasta, szczególnie u młodych kobiet z cechami zakażenia HPV, lecz zachorowalność na raka sromu nie zwiększa się. Rak sromu w większości przypadków rozwija się u kobiet starszych, u których nie wykazano powiązania z zakażeniem HPV 7. Wprawdzie wykracza to poza zakres tego artykułu, ale należy pamiętać, że u pewnej grupy pacjentek w tym samym czasie dochodzi do rozwoju wielu nowotworów układu płciowego, takich jak: VIN, CIN i VAIN. W jednym z badań takie zmiany dodatkowe stwierdzono u niemal 1/4 pacjentek z VIN. Prowadzenie tych pacjentek, ze względu na konieczność długotrwałego monitorowania zmian przedrakowych w całym układzie rozrodczym, stanowi poważne wyzwanie 8. Ryc. 1. VIN 3 z cechami zakażenia wirusem HPV. Widać nieprawidłowe dojrzewanie komórek z hiperchromazją i nieprawidłowym wyglądem jąder rozmieszczonych w całej grubości nabłonka, widoczna jest koilocytoza. PATOLOGIA Obraz morfologiczny VIN charakteryzuje się nieprawidłową proliferacją komórek, które cechuje zwiększony stosunek jądra do cytoplazmy, hiperchromazja jąder i pleomorfizm. Komórki nachodzą na siebie, obserwuje się zwiększoną aktywność mitotyczną i nieprawidłowe figury podziału. Obserwuje się także występowanie zaburzonego układu warstwowego nabłonka. W około 1/3 przypadków zmiany mogą dotyczyć również nabłonka przydatków skóry (mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe). Stopniowania VIN dokonuje się w oparciu o obraz histologiczny. Odzwierciedla ono głębokość, na której dochodzi do zastąpienia prawidłowego nabłonka przez nieprawidłowe komórki dysplastyczne. W najlżejszej postaci (VIN 1) komórki nieprawidłowe zajmują dolną 1/3 grubości nabłonka. Zmiany dysplastyczne w VIN 2 dochodzą do 2/3 grubości nabłonka, a w VIN 3 dysplazja obejmuje całą jego grubość 9. VIN 3 czasami dzieli się na trzy podtypy: brodawkowaty, podstawnokomórkowy i zróżnicowany. Typ brodawkowaty charakteryzuje się obecnością koilocytów, hiperchromatycznych komórek prawie pozbawionych cytoplazmy, z nieregularnym jądrem otoczonym wyraźną aureolą oraz obecnością olbrzymich komórek wielojądrzastych (ryc. 1). Jest to obraz odpowiadający zakażeniu wirusem brodawczaka. Typ podstawnokomórkowy, inaczej nazywany zwykłym, składa się prawie wyłącznie z komórek niedojrzałych, które mają niewielką ilość cytoplazmy (ryc. 2). W typie zróżnicowanym występowanie nieprawidłowych komórek ograniczone jest do niewielkich obszarów w miejscu, gdzie do błony podstawnej przyczepiają się biegnące od skóry właściwej pęczki włókien retikuliny tworzące tzw. rete pegs (sieć troczków) zrąb kotwiczący naskórek do skóry. W podtypie tym może dochodzić do tworzenia pereł keratynowych. OBJAWY I OBRAZ KLINICZNY Występowaniu VIN może towarzyszyć wiele objawów, jak: świąd, ból oraz obecność guza. Opisywano również przypadki VIN, którym nie towarzyszyły żadne objawy Obraz kliniczny VIN może być różnorodny, począwszy od zmian brodawkowatych sromu (kłykciny), po zmiany rumieniowate i owrzodzenia. Zmiany te dobrze widać przy małym powiększeniu i dobrym oświetleniu. Na obecność VIN wskazywać może nieznaczne uniesienie zmiany chorobowej w okolicy sromu powyżej poziomu skóry 11. Kolposkopia (badanie za pomocą urządzenia wyposażonego w dobre źródło światła i umożliwiajacego oglądanie powiększonej powierzchni) umożliwia ocenę nabłonka pokrywającego srom. Podczas długoletnich obserwacji pacjentek z VIN stwierdzono, że najczęstszą cechą choroby było uniesienie zmiany ponad powierzchnię skóry, która bielała po próbie z kwasem octowym. Rzadziej obserwowano zmiany brodawkowate (kłykciny) sromu, leukoplakię, zmiany rumieniowate lub owrzodzenia 6. Przyłożenie 5% roztworu kwasu octowego na zmiany w okolicy sromu może spowodować wystąpienie dolegliwości, stąd preferuje się stosowanie roztworu 2,5%. Zbielenie zmian pod wpływem działania kwasu octowego może wystąpić później niż Ryc. 2. VIN 3 bez cech zakażenia HPV. Pogrubiony nabłonek, komórki wykazują cechy nieprawidłowego dojrzewania z hiperchromazją jąder komórkowych i pleomorfizmem. Obecne nieprawidłowe figury podziału.

15 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne w przypadku zmian występujących na szyjce macicy. Ponadto zmiany zlokalizowane na skórze sromu źle się uwidaczniają. Ze zmian tych w znieczuleniu miejscowym można pobrać materiał do badania. W okolicy, w której podejrzewa się występowanie postaci inwazyjnych, zaleca się wykonanie w znieczuleniu ogólnym szerokiego miejscowego wycięcia zmiany. Chociaż coraz częściej stosuje się badanie kolposkopowe do wykrycia obszarów z VIN, to jednak nadal również wykonuje się badania przy użyciu błękitu toluidyny. W jednym z ostatnio przeprowadzonych badań porównano ten właśnie test z badaniem kolposkopowym po to, by poprawić czułość biopsji celowanych 12. Obserwowane dodatnie wyniki barwienia komórek błękitem toluidyny u kobiet z prostą hiperplazją płaskonabłonkową potwierdzają, że barwienie to nie ma znaczenia diagnostycznego w przypadku VIN. Wykazano także, że nie wszystkie zmiany VIN wybarwiały się błękitem toluidyny, w jednym z badań wybarwiło się tylko 60% zmian 11. LECZENIE Nowoczesny sposób leczenia w przypadku VIN polega głównie na chirurgicznym usunięciu zmiany, przy czym obecnie obserwuje się tendencję do odchodzenia od zabiegów radykalnych. Jedną z przyczyn jest wysoki odsetek wznów miejscowych VIN po wycięciu chirurgicznym. W badaniu, którym objęto 133 kobiety leczone chirurgicznie z powodu VIN, po 4 latach wznowa wystąpiła u 48% kobiet. Wysoki odsetek wznów, wraz ze wzrastającą częstością występowania VIN u młodych kobiet, stanowi dla nas wyzwanie. U większości pacjentek w przypadku VIN stosuje się indywidualnie dobrane leczenie zachowawcze oraz ze względu na ryzyko transformacji nowotworowej wieloletnią obserwację. Nie można lekceważyć następstw psychicznych występujących u pacjentek, które poddawane są wielokrotnym zabiegom chirurgicznym z powodu przewlekłej choroby. Niektóre z nich wymagają wsparcia psychologa czy seksuologa, w niektórych specjalistycznych oddziałach zatrudnieni są wyszkoleni konsultanci. Najbardziej zachowawczym postępowaniem, po ustaleniu rozpoznania histopatologicznego, jest obserwacja pacjentki z regularną kontrolą kolposkopową po to, by wykluczyć przemianę nowotworową. W przypadku występowania podejrzanych zmian dodatkowo wykonuje się biopsję. U większości pacjentek wskazane jest wycięcie zmiany chorobowej z 1-centymetrowym marginesem tkanki niezmienionej. Zapewnia to uzyskanie materiału do badania histopatologicznego oraz usunięcie zmiany chorobowej w całości. Jeśli cięcie chirurgiczne przechodzi przez zmianę chorobową, wznowy występują trzykrotnie częściej niż wtedy, gdy cięcie biegnie tylko przez zdrową tkankę 11, 13. W wielu badaniach wykazano, że u około 20% pacjentek w materiale usuniętym z powodu podejrzenia VIN stwierdzano ogniska raka płaskonabłonkowego Po ustaleniu wstępnego rozpoznania zabieg chirurgiczny wykonuje się tylko u tych pacjentek, u których istnieje podejrzenie zmiany złośliwej i u tych, u których zmiany chorobowe powodują dolegliwości. Obecnie nie zaleca się stosowania innych nieoperacyjnych 111 sposobów niszczenia zmian, takich jak: ablacja za pomocą lasera czy miejscowe stosowanie 5-fluorouracylu. Nie tylko dlatego, że uniemożliwiają one wykonanie badania histopatologicznego, ale również dlatego, że ich stosowanie wiąże się z wysokim odsetkiem wznów sięgającym 70% 6,16. U niewielkiego odsetka pacjentek konieczny może być bardzo radykalny zabieg, po którym trzeba wykonać rekonstrukcję plastyczną sromu. Najlepiej kierować takie pacjentki do specjalistycznych ośrodków. RYZYKO PRZEMIANY NOWOTWOROWEJ W przeciwieństwie do CIN niewiele wiemy na temat transformacji nowotworowej w VIN. Konsekwencją tego są trudności w dokładnym określeniu związanego z nią ryzyka. Większość autorów ocenia to ryzyko na około 5% 11. Jednak statystyka ta pochodzi z prac, w których aktywnie leczono VIN, co może zmienić naturalny rozwój choroby i dlatego sugerowane ryzyko transformacji nowotworowej powinno być traktowane z dużą ostrożnością. Pacjentki z VIN i upośledzoną odpornością immunologiczną mogą znajdować się w grupie podwyższonego ryzyka przemiany nowotworowej i dlatego powinny być objęte dokładnymi badaniami kontrolnymi 17. CHOROBA PAGETA SROMU Choroba Pageta rzadko występuje poza gruczołem piersiowym. Może ona lokalizować się w okolicy pachy i odbytu, jednak poza sutkiem najczęściej występuje w okolicy sromu. U 20% pacjentek choroba współistnieje z występowaniem gruczolakoraka lub innego nowotworu, najczęściej w okolicy odbytu czy szyjki macicy lub też z rakiem piersi 18. Pacjentkę z chorobą Pageta należy poddać dokładnym badaniom, by wykluczyć istnienie tych nowotworów. Choroba Pageta sromu występuje głównie u kobiet po 50. roku życia, a ostatnio wykazano, że średni wiek, w którym się rozwija wynosi 70 lat 19. PATOLOGIA Choroba Pageta sromu histopatologicznie charakteryzuje się obecnością komórek olbrzymich z obfitą jasną cytoplazmą, występujących pojedynczo lub po kilka w warstwie podstawnej naskórka. Komórki te znajduje się również, choć znacznie rzadziej, w powierzchownej warstwie nabłonkowej. Rzadko obserwuje się figury podziału. Cytoplazma komórek Pageta może zawierać obojętne lub kwaśne polisacharydy, które wybarwiają się metodą PAS i Alcian Blue. Immunohistochemicznie komórki reagują z przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokeratynie o niskiej masie cząsteczkowej (CAM 5.2), antygenowi rakowopłodowemu (CEA) i nabłonkowemu antygenowi błonowemu (EMA) (ryc. 3). OBJAWY I OBRAZ KLINICZNY Najważniejszymi objawami choroby Pageta są: świąd oraz uczucie pieczenia sromu. Często objawy te występują przez

16 WPG Ryc. 3. Choroba Pageta. Komórki olbrzymie z jasną cytoplazmą lokalizujące się w warstwie podstawnej i przypodstawnej, widać kilka komórek położonych powierzchownie. Zmiany te obejmują nabłonek mieszków włosowych (ryc. po prawej). Dobrze uwidacznia te komórki reakcja immunohistochemiczna z przeciwciałem skierowanym przeciwko cytokeratynie o niskiej masie cząsteczkowej (CAM5.2). jakiś czas, zanim zostanie ustalone rozpoznanie. Makroskopowo zmiana chorobowa jest wyraźnie odgraniczona od zdrowej skóry, nieco uniesiona i zaczerwieniona. LECZENIE Chorobę Pageta leczy się chirurgicznie. Zmianę usuwa się wraz z marginesem tkanki zdrowej. Ponadto należy dokładnie zbadać pacjentkę, gdyż istnieje ścisły związek pomiędzy chorobą Pageta sromu, a rakiem sromu oraz nowotworami zlokalizowanymi w odległych okolicach, takich jak odbyt czy pierś. W niedawno przeprowadzonym badaniu obejmującym 100 pacjentek z chorobą Pageta sromu u 20 wykryto współistniejący, zlokalizowany poza sromem, proces złośliwy: w piersi, trzustce, płucach czy skórze. U dwunastu pacjentek rozpoznano inwazyjną postać choroby Pageta sromu i u 4 raka gruczołowego (adenocarcinoma) sromu. A zatem u 16% pacjentek w tym badaniu wykryto zmiany o typie inwazyjnej postaci choroby Pageta i raka gruczołowego w porównaniu do cytowanego w literaturze 20% ryzyka transformacji nowotworowej. Bez względu na rodzaj zastosowanego leczenia chirurgicznego ryzyko wznowy choroby Pageta sromu jest wysokie i sięga 30% 19. LISZAJ TWARDZINOWY (LICHEN SCLEROSUS) Jest chorobą występującą u kobiet i mężczyzn. U kobiet występuje on sześć razy częściej niż u mężczyzn, z częstością dochodzącą w niektórych rejonach do 1:500. Mimo że szczyt zachorowań u kobiet przypada na okres po menopauzie, to obserwuje się go w każdym wieku, nawet u nastolatek 20. Sugeruje się, że chorobę tę mogą wywoływać rożne czynniki. Wśród nich ścisły związek z powstaniem liszaja twardzinowego wykazano tylko w przypadku chorób autoimmunologicznych. Dowiedziono, że u 21,5% pacjentek z liszajem twardzinowym wcześniej występowały choroby o podłożu autoimmunologicznym, takie jak: choroby tarczycy, anemia złośliwa i cukrzyca PATOLOGIA Mikroskopowo Lichen sclerosus charakteryzuje się zmniejszeniem grubości naskórka oraz rogowaceniem jego warstwy przypodstawnej, utratą warstwy brodawkowej skóry, pod którą dochodzi do powstawania obrzęku i odkładania się depozytów włóknika. Poniżej obserwuje się występowanie pasma o wyraźnym odczynie zapalnym, składającego się głównie z limfocytów (ryc. 4). OBJAWY I OBRAZ KLINICZNY Pacjentki uskarżają się głównie na świąd i bolesność a także pęknięcia, przeczosy i zmiany bliznowate, którym towarzyszyć może ból podczas prób odbycia stosunków płciowych. W badaniach obejmujących 350 kobiet wykazano, że od czasu wystąpienia pierwszych objawów choroby do skierowania pacjentki do szpitala często upływał okres 10 lat 22. Typowy liszaj twardzinowy ma kolor białawy, skóra w okolicy sromu / odbytu jest cienka jak pergamin, obserwuje się zanik warg sromowych i łechtaczki. Typowe rozmieszczenie zmian na skórze przypomina cyfrę osiem. Często widać bliznowacenie, szczeliny pęknięć, pozaciągania w obrębie zmiany chorobowej oraz zwężenie ujść otworów naturalnych (pochwy, cewki moczowej). Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego pobranego wycinka (biopsja sztancowa Keye a). LECZENIE Inaczej niż w przypadku VIN i choroby Pageta, leczenie liszaja twardzinowego polega głównie na miejscowym stosowaniu na skórę kortykosterydów i testosteronu, które likwidują objawy. Leczenie stosuje się przez okres 12 tygodni. Początkowo przez pierwszych 6 tygodni stosuje się dwa razy dziennie silnie działający propionian clobetasolu, a następnie przez 6 tygodni betametason preparat o umiarkowanej sile działania. Niektórzy pacjenci wymagają dalszego leczenia podtrzymującego sterydami w celu kontroli objawów chorobowych. W takich przypadkach zaleca się stosowanie najniższych skutecznych

17 Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne zmian wieloogniskowych. Chociaż uzasadnione są tendencje do leczenia zachowawczego, opieka nad tą grupą pacjentek stanowi wyzwanie i dlatego powinny być one leczone w specjalistycznych oddziałach. Ponieważ istnieje ryzyko transformacji nowotworowej, zarówno w przypadku VIN, jak i choroby Pageta oraz liszaja twardzinowego, wskazane jest, aby pacjentki te objęte były długoletnią obserwacją, najlepiej gdy będą one pod opieką klinik specjalistycznych. Zmiany chorobowe obejmujące srom powodują zarówno objawy kliniczne, jak również wpływają na sferę psychiki, wywołując strach związany z wyglądem ciała i pogorszeniem jakości współżycia płciowego. Należy mieć na uwadze kwestie związane z przewlekłością choroby, wpływem na funkcjonowanie w sferze współżycia płciowego oraz ryzykiem transformacji nowotworowej. Specjalistyczne kliniki powinny mieć możliwość zapewnienia konsultacji w sferze psychoseksualnej, by pomóc kobietom i ich partnerom przeciwdziałać następstwom długotrwałej choroby. Rozwój biologii molekularnej może pomóc lepiej poznać mechanizmy komórkowe prowadzące do transformacji nowotworowej w przypadku stanów przedrakowych. Z kolei poznanie ich może doprowadzić do stworzenia nowych strategii leczenia u pacjentów chorujących na te przewlekłe choroby. Ryc. 4. Lichen sclerosus. Cienki nabłonek, poniżej którego widoczna jest strefa obrzęku i homogenizacji kolagenu, a poniżej układające się w pasma nacieki zapalne utworzone głównie z limfocytów. dawek sterydów, by zmniejszyć ryzyko zaniku skóry spowodowanego stosowaniem steroidów. Zabieg chirurgiczny wykonuje się, aby z podejrzanych miejsc uzyskać wycinki do badania lub zrekonstruować okolicę sromu. MOŻLIWOŚĆ TRANSFORMACJI NOWOTWOROWEJ Zaleca się, aby pacjentki z liszajem twardzinowym pozostawały pod długotrwałą kontrolą, ponieważ w niektórych badaniach wykazano, że ryzyko transformacji nowotworowej może wynosić 5% 22. WNIOSKI Stany przedrakowe sromu spotyka się bardzo rzadko, jednak ich rzeczywista częstość występowania nie jest znana, jak również słabo poznany jest naturalny ich przebieg. W związku z tym nie można precyzyjnie określić ich potencjału transformacji nowotworowej. Leczenie chirurgiczne jest głównym sposobem postępowania w przypadku choroby Pageta i VIN, natomiast przypadki liszaja twardzinowego leczy się głównie farmakologicznie. Pojawia się coraz więcej dowodów wskazujących na to, że u młodych kobiet w powstawaniu VIN odgrywa rolę zakażenie HPV. W tej grupie często stwierdza się występowanie Piśmiennictwo 1. Tidy JA, Soutter WP, Luesley DM et al. Management of lichen sclerosus and intraepithelial neoplasia of the vulva in the UK. J Royal Soc Med 1996; 89: Ridley MC, Frankman O, Jones ISC et al. New nomenclature for vulval disease report of the Committee on Terminology. Am J Obstet Gynecol 1989; 152: Trimble CL, Hildesheim A, Brinton LA (1996) Heterogeneous etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1996; 87: Sturgeon SR, Brinton LA, Devesa SS et al. In situ and invasive vulvar cancer incidence trends ( ). Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Iversen T, Tretli S. Intraepithelial and invasive squamous cell neoplasia of the vulva: trends in incidence, recurrence and survival rate in Norway. Obstet Gynecol 1998; 91: Herod JJO, Shafi MI, Rollason TP et al. Vulvar intraepithelial neoplasia: long term follow up of treated and untreated women. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 446^ McLachlin CM, Crum CP Vulvar intraepithelial neoplasia. In: DM Luesley, JA Jordan, R Richart et al (eds) Intraepithelial Neoplasia of the Lower Genital Tract. London: Churchill Livingstone, 1995; Shafi MI, Luesley DM, Byrne P et al. Vulvar intraepithelial neoplasia management and outcome. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: Chenoy, R, Luesley DM Vulvar and multifocal intraepithelial neoplasia. In: DM Luesley, JA Jordan, R Richart et al (eds) Intraepithelial Neoplasia of the Lower Genital Tract. London: Churchill Livingstone, 1995; Husseinzadeh N, Newman N J, Wesseler TA. Vulvar Intraepithelial neoplasia: a clinicopathological study of carcinoma in situ of the vulva. Gynecol Oncol 1989; 33: Friedrich EG, Wilkinson EJ, Fu YS. Carcinoma in situ of the vulva: a continuing challenge. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: Joura EA, Zeisler H, Losch A et al. Differentiating vulvar intraepithelial neoplasia from nonneoplastic epithelial disorders: the toluidine blue test. J Reprod Med 1998; 43: Modesitt SC, Waters AB, Walton L. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998; 92:

18 WPG 14. Herod JJO, Shafi MI, Rollason TP et al. Vulvar intraepithelial neoplasia with superficially invasive carcinoma of the vulva. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 453^ Husseinzadeh N, Recinto C. Frequency of invasive cancer in surgically excised vulvar lesions with intraepithelial neoplasia (VIN 3). Gynecol Oncol 1999; 73: Forney JP, Morrow CP, Townsend DE et al. Management of carcinoma in situ of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: Baker W. The etiology and natural history of vulvar dysplasia. In: DM Luesley, JA Jordan, R Richart et al (eds) Intraepithelial Neoplasia of the Lower Genital Tract. London: Churchill Livingstone; 1995; MacKie RM. Epidermal skin tumours. In: RM Champion, JL Burton, DA Burns, (eds) Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th edn, Vol 2. Oxford: Blackwell Science, 1998; Fanning J, Lambert L, Hale TM et al. Paget s disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget s disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 2^ Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999; 353: Rowell NR, Goodfield MJD. The connective tissue diseases. In: RM Champion, JL Burton, DA Burns (eds) Rook/Wilkinson/ Ebling Textbook of Dermatology. 6th edn, Vol 2. Oxford: Blackwell Science, 1998; Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH et al. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity a study of 350 women. Br J Dermatol 1988; 118: Korzystasz z poczty elektronicznej? Chcesz otrzymywać: informacje o nadchodzących polskich i światowych wydarzeniach dla ginekologów? abstrakty ciekawych artykułów? informacje bieżące dotyczące spraw środowiska ginekologów? odwiedź stronę Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych: i zapisz się na darmową subskrypcję Elektronicznych Wieści dla Ginekologów (EWG) nie masz konta ?..darmowe konta na

19 Minisympozjum Choroby sromu Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne Leczenie raka sromu J.F. Stratton, Ph. D. MRCPI, MRCOG i J. A. Tidy MD, MRCOG, Department of Obstetrics & Gynaecology, University of Sheffield, Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU, Wielka Brytania. Tłumaczył Waldemar Juszkiewicz Rak sromu jest rzadkim nowotworem narządów rodnych. W Wielkiej Brytanii rejestruje się tylko 1000 nowych przypadków każdego roku. W przeważającym stopniu pojawia się u starszych kobiet, w przedziale wieku między 60. a 75. rokiem życia. Stanowi około 4% wszystkich nowotworów w ginekologii i w 90% jest rakiem płaskonabłonkowym. Tradycyjny sposób leczenia raka sromu polega na radykalnym wycięciu sromu z usunięciem pachwinowych i miednicznych węzłów chłonnych. W ciągu ostatnich lat strategia postępowania przeszła ewolucję w kierunku indywidualizacji terapii w stosunku do każdej pacjentki. Wiele kobiet może uniknąć niekorzystnych krótko- i długoterminowych następstw radykalnych zabiegów onkologicznych i operacji rekonstrukcyjnych. Z uwagi na wymagane doświadczenie, idealnym miejscem leczenia raka sromu powinny być ośrodki onkologiczne. WPROWADZENIE Rak sromu jest rzadkim nowotworem narządów rodnych. W Wielkiej Brytanii rejestruje się tylko 1000 nowych przypadków każdego roku. W przeważającym stopniu pojawia się u starszych kobiet, w przedziale wieku między 60. a 75. rokiem życia. Stanowi około 4% wszystkich nowotworów w ginekologii i w 90% jest rakiem płaskonabłonkowym. Tradycyjny sposób leczenia raka sromu polega na radykalnym wycięciu sromu z usunięciem pachwinowych i miednicznych węzłów chłonnych. Przekonanie o słuszności tego postępowania pojawiło się dzięki pracom F.J. Taussiga i S. Waya, którzy wskazywali na bardzo dobrą przeżywalność pacjentek leczonych w ten sposób 1,2. W ciągu ostatnich lat strategia postępowania przeszła ewolucję w kierunku indywidualizacji terapii w stosunku do każdej pacjentki 3,4. Wiele kobiet może uniknąć niekorzystnych krótko- i długoterminowych następstw radykalnych zabiegów onkologicznych i operacji rekonstrukcyjnych. Z uwagi na wymagane doświadczenie idealnym miejscem leczenia raka sromu powinny być ośrodki onkologiczne. W wielu przypadkach rozwój raka sromu poprzedzają: rozrost akantotyczny nabłonka (4-7%), śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN) i jej wieloogniskowa postać (MIN = Multifocal Intraepitelial Neoplasia) (5-90%) 10,11, choroba Pageta 12, zmiany barwnikowe sromu 13,14. W około 50% przypadków rak sromu umiejscawia się na wargach sromowych większych, w 20% obejmuje wargi mniejsze. Rzadziej zajęte są łechtaczka i gruczoły Bartholina 15. Większość raków sromu tworzy pojedyncze ogniska naciekające sąsiednie tkanki i szerzące się powierzchownie. Daje dość szybko przerzuty drogą naczyń chłonnych, początkowo do pachwinowych węzłów chłonnych powierzchownych i głębokich, później dalej do węzłów miednicznych, biodrowych zewnętrznych, zasłonowych. Przerzuty drogą krwiopochodną są rzadsze 16. Rak sromu wykryty we wczesnym stadium można skutecznie leczyć. Rokowania w dużym stopniu zależą od stanu i ewentualnego zajęcia węzłów chłonnych pachwinowych. U pacjentek operowanych, u których nie stwierdzono zajęcia wymienionych węzłów, współczynnik przeżycia wynosi 90%. W przypadku przerzutów w węzłach pachwinowych pięcioletnie przeżycie wynosi około 50-60% C u r r e n t OBSTETRICS & GYNAECOLOGY Czynnikami ryzyka dla przerzutów do węzłów są: położenie guza, stopień zróżnicowania i zaawansowania guza, jego wielkość i czas rozwoju, głębokość naciekania podścieliska i zajęcie sieci naczyń chłonnych. U około 30% pacjentek operowanych z powodu raka sromu stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych. Wieloośrodkowe analizy czynników ryzyka dla raka płaskonabłonkowego sromu potwierdziły, że istotne dla rokowania są: stan węzłów pachwinowych i wielkość ogniska pierwotnego. Pacjentki z guzem nie większym niż 2 cm i brakiem przerzutów w węzłach pachwinowych mają 98% szansy na 5-letnie przeżycie. Natomiast u tych, u których stwierdza się zajęcie 3 i więcej węzłów chłonnych po jednej stronie lub 2 i więcej po obu stronach przeżycie 5-letnie wynosi 29%, przy czym wielkość ogniska pierwotnego nie odgrywa roli 17. DIAGNOSTYKA Dodatkiem do badania podmiotowego i przedmiotowego powinno być badanie cytologiczne szyjki macicy oraz zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Nie ma potrzeby rutynowego wykonywania tomografii (CT) i rezonansu magnetycznego (NMR) miednicy. Wskazane jest wykonanie badania USG miednicy mniejszej, aby wykluczyć inne nieprawidłowości w zakresie narządów rodnych. Diagnoza kończy się pobraniem wycinka z guza i jego oceną histopatologiczną. LECZENIE U pacjentek bez przeciwwskazań anestezjologicznych postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. W przypadku znacznego zaawansowania procesu nowotworowego sposobem na zmniejszenie wielkości guza, a więc i rozległości operacji, jest wcześniejsza radioterapia. Potrzebna jest ona zwłaszcza w przypadkach zmian zlokalizowanych w pobliżu odbytu, gdzie przedoperacyjna radioterapia może umożliwić oszczędzenie zwieracza odbytu i uniknięcie kolostomii 22,23. ZASADY LECZENIA CHIRURGICZNEGO Stopień zaawansowania guza, jego umiejscowienie oraz stan pacjentki wpływają na rozległość i sposób przeprowadze-

20 nia operacji. Wszystkie zmiany wymagają wycięcia z dostatecznym marginesem zdrowej tkanki (minimum 1 cm). Należy wyciąć skórę i tkanki, dochodząc do powięzi. Większe guzy mogą wymagać wykonania radykalnego wycięcia sromu. Powodzenie leczenia operacyjnego i możliwość wznowy zależy od szerokości marginesu zdrowej tkanki. Zauważono, że większość wznów miejscowych pojawiała się, gdy wycięty margines był mniejszy niż 8 mm 24. WPG Z wyjątkiem raka w stopniu IA wyciąć należy także pachwinowe, powierzchowne i przyśrodkowe węzły udowe. W przypadku guzów zlokalizowanych bocznie od linii środkowej (przynajmniej 2 cm) można usunąć tylko węzły po tej samej stronie 25,26. W przypadku konieczności wycięcia węzłów pachwinowych i radykalnej wulwektomii operację należy wykonać z osobnych cięć (tzw. technika trzech nacięć) 27. Wyjątkiem jest usuwanie nacieczonych lub nieruchomych węzłów, gdzie wycięcie en bloc sromu wraz z węzłami pachwinowymi może zredukować liczbę wznów w brzegach rany. W przypadku rozległych zmian, szczególnie leżących bocznie w okolicy okołoodbytniczej, mogą wystąpić trudności z zamknięciem rany. Należy wtedy rozważyć jednoczesną operację plastyczną rekonstrukcji krocza. Towarzyszące zmiany niezłośliwe sromu można usunąć jednoczasowo, ale zmiany te powinny być wycinane powierzchownie. Radioterapię uzupełniającą włączyć należy w przypadku wycięcia zmiany z marginesem mniejszym od 8 mm, nacieczenia limfatycznych naczyń kapilarnych (hist-pat), a także w przypadku zmiany o grubości większej niż 5 mm, zwłaszcza z towarzyszącym zajęciem węzłów chłonnych 28. Przeprowadzone przez zespół Gynecologic Oncology Group (GOG) randomizowane badanie sprawdzające wyniki naświetlania okolicy pachwin w przypadku niezajętych węzłów wykazały wzrost przeżywalności tych pacjentek. Było to niezależne od częstszego występowania powikłań miejscowych, większych niż w przypadku operacji w rejonie pachwin i naświetlania tylko przy zajęciu węzłów 29. Niestety z uwagi na źle zaplanowany program badań nie można jednoznacznie stwierdzić przewagi naświetlań węzłów nad ich wycięciem. Wyniki innych badań retrospektywnych na zbliżonej populacji pacjentek zaprzeczyły badaniom GOG i nie wykazały przewagi naświetlań nad leczeniem chirurgicznym. Naświetlanie radykalne jest rozsądną metodą leczenia u pacjentek nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego i prowadzi do wzrostu przeżywalności długoterminowej

SCHORZENIA POCHWY I ICH ZAPOBIEGANIE. Poradnik dla pacjentki o diagnozowaniu i leczeniu chorób pochwy

SCHORZENIA POCHWY I ICH ZAPOBIEGANIE. Poradnik dla pacjentki o diagnozowaniu i leczeniu chorób pochwy SCHORZENIA POCHWY I ICH ZAPOBIEGANIE Poradnik dla pacjentki o diagnozowaniu i leczeniu chorób pochwy Praktycznie każda kobieta odczuwa czasami dolegliwości w obrębie intymnych części ciała. Wpływają one

Bardziej szczegółowo

HPV......co to jest?

HPV......co to jest? HPV......co to jest? HPV- wirus brodawczaka ludzkiego Wirus z rodziny papillomawirusów. Szacuje się, że istnieje od 100 do 200 typów tego wirusa, które wywołują różne choroby. CHOROBY WYWOŁYWANE PRZEZ

Bardziej szczegółowo

Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny

Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny Konferencja naukowa Wychowanie seksualne w szkole cele, metody, problemy. Lublin, 10 marca 2014 r. Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny dr n.med Ewa Baszak-Radomańska Gabinety TERPA ryzykowne

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka raka szyjki macicy

Profilaktyka raka szyjki macicy Profilaktyka raka szyjki macicy Lek. Dominika Jasińska-Stasiaczek Katowice, 04.07.2015 Co to jest szyjka macicy? Macica zbudowana jest z trzonu i szyjki. Szyjka macicy składa się z części brzusznej i z

Bardziej szczegółowo

Badanie przesiewowe szyjki Badanie przesiewowe szyjki macicy: Kolposkopia

Badanie przesiewowe szyjki Badanie przesiewowe szyjki macicy: Kolposkopia Polish translation of Cervical screening: the colposcopy examination (January 2013) Badanie przesiewowe szyjki Badanie przesiewowe szyjki macicy: Kolposkopia Poradnik zaktualizowany Page 2 Dlaczego powinnam

Bardziej szczegółowo

TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE

TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE Troska o siebie i swoje zdrowie Dlaczego powinnam leczyć zakażenie w pochwie? Dlaczego powinnam dbać o siebie? Ponieważ nikt inny tego za mnie nie zrobi. Niektóre nieleczone

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

DIGITAL MEDICINE IN THE FUTURE

DIGITAL MEDICINE IN THE FUTURE 1 I Gdańskie prezentacje kolposkopowe- atlas multimedialny XIV. Konrad Florczak, Janusz Emerich, Ewa Żmudzińska Wcześnie wykryty rak szyjki macicy w zdecydowanej większości przypadków jest wyleczalny.

Bardziej szczegółowo

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii. Do przygotowania rekomendacji Polskie Towarzystwo Ginekologiczne powołało

Bardziej szczegółowo

Uratuj swoje zdrowie i życie!

Uratuj swoje zdrowie i życie! PRZECZYTAJ, PRZEKONAJ SIĘ! Zrób badanie cytologiczne. Uratuj swoje zdrowie i życie! MATERIAŁY INFORMACYJNE NA TEMAT PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY www.wok.wroclaw.pl W wielu krajach dzięki zorganizowanym,

Bardziej szczegółowo

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ (STI)

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ (STI) TEMAT: CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ (STI) CELE: Przekazanie wiedzy dotyczącej definicji chorób przenoszonych drogą płciową Omówienie chorób przenoszonych drogą płciową z podziałem na rodzaje Omówienie

Bardziej szczegółowo

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie ZAKAŻENIA najczęstsza przyczyna powikłań w ciąży, porodzie i połogu w 70% przyczyna

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

Weronika Dmuchowska I Liceum Ogólnokształcące im. Marii Skłodowskiej-Curie w Starogardzie Gdańskim

Weronika Dmuchowska I Liceum Ogólnokształcące im. Marii Skłodowskiej-Curie w Starogardzie Gdańskim Weronika Dmuchowska I Liceum Ogólnokształcące im. Marii Skłodowskiej-Curie w Starogardzie Gdańskim Szeroko rozpowszechniony wirus, który występuje w około 100 typach, z czego 30 może być niebezpieczne

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów

Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów Wersja 2016 2. RÓŻNE POSTACI MIZS 2.1 Czy istnieją różne postaci tej choroby? Istnieje kilka postaci MIZS. Różnią

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY

PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY W.S.H.E w Łodzi Kierunek Pielęgniarstwo Poziom B Mariola Krakowska Nr Albumu 42300 PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY TEMAT PRACY: UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROFILAKTYCE

Bardziej szczegółowo

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej Pakiet onkologiczny w podstawowej opiece zdrowotnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk Specjalista medycyny rodzinnej Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej Profilaktyka chorób nowotworowych Pakiet

Bardziej szczegółowo

Badanie przesiewowe szyjki macicy: Objaśnienie wyników. Poradnik zaktualizowany

Badanie przesiewowe szyjki macicy: Objaśnienie wyników. Poradnik zaktualizowany Badanie przesiewowe szyjki macicy: Objaśnienie wyników Poradnik zaktualizowany Page 2 Niniejsza ulotka zawiera objaśnienie wyników badania przesiewowego szyjki macicy, które ma na celu wykrywanie zmian

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych

Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych 2015-02-03 1 opracowała: Agnieszka Podlaszczak Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna

Bardziej szczegółowo

Zmiany skórne w ciąży

Zmiany skórne w ciąży Lek. med. Maciej Korcz Specjalista ginekolog Zmiany skórne w ciąży Ciąża to stan fizjologiczny kobiety, w którym zachodzą istotne zmiany adaptacyjne w układzie hormonalnym, immunologicznym oraz naczyniowym.

Bardziej szczegółowo

Poradnia Immunologiczna

Poradnia Immunologiczna Poradnia Immunologiczna Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, że w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli funkcjonuje

Bardziej szczegółowo

Co robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG

Co robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG Co robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG -Czym jest HIV? -HIV jest wirusem. Jego nazwa pochodzi od: H human I immunodeficiency ludzki upośledzenia odporności V virus wirus -To czym

Bardziej szczegółowo

your smear test results

your smear test results Wyniki badania cytologicznego your smear test results Informacje szczegółowe explained POLISH Twój ostatni wynik badania cytologicznego wykazał pewne nieprawidłowości. Niniejsza ulotka wyjaśnia, co oznacza

Bardziej szczegółowo

Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B? Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B? Co to jest? Wirus zapalenia wątroby typu B (HBW) powoduje zakażenie wątroby mogące prowadzić do poważnej choroby tego organu. Wątroba jest bardzo ważnym

Bardziej szczegółowo

MAM HAKA NA CHŁONIAKA

MAM HAKA NA CHŁONIAKA MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki

Bardziej szczegółowo

Jama ustna i ustna część gardła

Jama ustna i ustna część gardła Jama ustna i ustna część gardła Jama ustna Przedsionek Jama ustna właściwa Z przodu ograniczona przez wargi Z tyłu przez łuk językowo-migdałkowy Od dołu dno jamy ustnej Od góry podniebienie twarde i miękkie

Bardziej szczegółowo

Informacja dla pacjentów

Informacja dla pacjentów info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,

Bardziej szczegółowo

Tematyka konferencja kierowana jest do dermatologów, lekarzy rodzinnych, internistów, urologów, ginekologów.

Tematyka konferencja kierowana jest do dermatologów, lekarzy rodzinnych, internistów, urologów, ginekologów. Tematyka konferencja kierowana jest do dermatologów, lekarzy rodzinnych, internistów, urologów, ginekologów. Program konferencji "Dermatologia interdyscyplinarna" Czwartek 3.09.15 Wykład inauguracyjny:

Bardziej szczegółowo

Informacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego*

Informacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego* Informacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego* Konsultacja: prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

Wirus HPV w ciąży. 1. Co to jest HPV?

Wirus HPV w ciąży. 1. Co to jest HPV? Wirus HPV w ciąży Czy zdajesz sobie sprawę z tego, że rak szyjki macicy jest drugą, najczęstszą chorobą nowotworową u kobiet na świecie a piąta wśród kobiet i mężczyzn łącznie? W samej Polsce, jak donosi

Bardziej szczegółowo

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Choroba Crohna Zapalenie przewodu pokarmowego w chorobie Crohna

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany

Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany Page 2 Ulotka zawiera informacje o programie badań przesiewowych szyjki macicy w Irlandii Północnej. Dzięki niej zrozumie

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy

Bardziej szczegółowo

Położnictwo i ginekologia

Położnictwo i ginekologia CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo

Bardziej szczegółowo

Mówiąc o stanach zapalnych tego układu u kobiety trzeba mieć na względzie kilka zagadnień.

Mówiąc o stanach zapalnych tego układu u kobiety trzeba mieć na względzie kilka zagadnień. Dużą grupę pacjentek zgłaszających się po pomoc stanowią kobiety skarżące się na dolegliwe i uporczywie nawracające stany zapalne narządu rodnego i układu moczowego. Często, wskutek stosowanego leczenia,

Bardziej szczegółowo

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny

Bardziej szczegółowo

Sprawcą jest bakteria Chlamydia trachomatis. Do zakażenia dochodzi podczas stosunku (również analnego lub oralnego). Objawy

Sprawcą jest bakteria Chlamydia trachomatis. Do zakażenia dochodzi podczas stosunku (również analnego lub oralnego). Objawy Wenera Chlamydioza Sprawcą jest bakteria Chlamydia trachomatis. Do zakażenia dochodzi podczas stosunku (również analnego lub oralnego). Objawy Mogą wystąpić po 2 5 tygodniach od czasu zakażenia. U mężczyzn

Bardziej szczegółowo

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa Zespoły bólowe kręgosłupa W około 70-80% przypadków pierwszego spotkania pacjenta i lekarza nie daje ustalić się dokładnie przyczyny bólów kręgosłupa. Świadczy to o złożoności tego problemu. Mimo tego

Bardziej szczegółowo

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Choroby przenoszone drogą płciową, dawniej zwane chorobami wenerycznymi, ogólna nazwa chorób, które są przenoszone z partnera na partnera w czasie stosunku seksualnego.

Bardziej szczegółowo

BADANIA KLINICZNE Smart X ide 2 V 2 LR. Zastosowanie leczenia laserem CO2 w atrofii pochwy, rozluźnieniu pochwy oraz nietrzymaniu moczu

BADANIA KLINICZNE Smart X ide 2 V 2 LR. Zastosowanie leczenia laserem CO2 w atrofii pochwy, rozluźnieniu pochwy oraz nietrzymaniu moczu BADANIA KLINICZNE Smart X ide 2 V 2 LR Zastosowanie laserem CO2 w atrofii, rozluźnieniu oraz nietrzymaniu moczu Zastosowanie laserem CO2 w atrofii, rozluźnieniu oraz nietrzymaniu moczu. Dr. Stefano Salvatore

Bardziej szczegółowo

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego Zakażenia układu moczowego Zakażenia układu moczowego SPIS TREŚCI CO TO JEST UKŁAD MOCZOWY? nerka moczowód pęcherz moczowy cewka moczowa zobacz więcej NA CZYM POLEGA ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO? pałeczka

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA WŁASNA PRODUKTU LECZNICZEGO CROTAMITON FARMAPOL płyn do stosowania na skórę, 100 mg/g 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNEJ 1 g płynu do stosowania

Bardziej szczegółowo

www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Choroba behceta Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jak diagnozuje się tę chorobę? Diagnoza jest głównie kliniczna. Może minąć od roku do nawet pięciu lat

Bardziej szczegółowo

3. Profilaktyka raka szyjki macicy

3. Profilaktyka raka szyjki macicy 3. Profilaktyka raka szyjki macicy Rak szyjki macicy Na świecie, każdego roku, na raka szyjki macicy zapada około 500 000 kobiet. W Europie, co 18 minut z powodu raka szyjki macicy umiera kobieta. Co roku

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz Diagnostyka mikrobiologiczna sepsy oferta firmy biomerieux Automatyczne analizatory do posiewów krwi Automatyczne analizatory do identyfikacji

Bardziej szczegółowo

1 grudnia - Światowy Dzień AIDS

1 grudnia - Światowy Dzień AIDS 1 grudnia - Światowy Dzień AIDS HIV to ludzki wirus upośledzenia (niedoboru) odporności. Może wywołać zespół nabytego upośledzenia odporności AIDS. Ze względu na skalę zakażeń i tempo rozprzestrzeniania

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka zakażeń grzybiczych pochwy

Profilaktyka zakażeń grzybiczych pochwy Profilaktyka zakażeń grzybiczych pochwy Prof. dr hab. med. Artur J. Jakimiuk Poradnik dla pacjentki W wydzielinie pochwy zdrowych kobiet w okresie reprodukcyjnym przeważają bakterie z rodzaju Lactobacillus,

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon Omówienie rozpowszechnienia choroby Deksametazonu sodu fosforan w postaci roztworu do wstrzykiwań stosowany jest

Bardziej szczegółowo

Veregen 10 % maść jest przeznaczony do miejscowego leczenia kłykcin kończystych. Nowość

Veregen 10 % maść jest przeznaczony do miejscowego leczenia kłykcin kończystych. Nowość Veregen 10 % maść jest przeznaczony do miejscowego leczenia kłykcin kończystych Nowość Co to jest Veregen 10% maść i jakie ma wskazania? Veregen 10% maść jest lekiem, którego substancją czynną jest sinekatechina.

Bardziej szczegółowo

KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ DLA STUDENTÓW III ROKU ODDZIAŁU STOMATOLOGII SEMESTR VI (LETNI) 1. Zapoznanie z organizacją Katedry, w szczególności z organizacją Zakładu Chirurgii Stomatologicznej. Powiązania chirurgii stomatologicznej

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA POEKSPOZYCYJNEGO W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA MATERIAŁ ZAKAŹNY

PROCEDURA POSTĘPOWANIA POEKSPOZYCYJNEGO W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA MATERIAŁ ZAKAŹNY PROCEDURA POSTĘPOWANIA POEKSPOZYCYJNEGO W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA MATERIAŁ ZAKAŹNY 1. CEL Celem procedury jest określenie zasad postępowania w przypadku wystąpienia u pracownika ekspozycji

Bardziej szczegółowo

PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE ZAGNAŃSK NA LATA 2013-2017

PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE ZAGNAŃSK NA LATA 2013-2017 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 68/2013 Rady Gminy Zagnańsk z dnia 26 sierpnia 2013 roku PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE ZAGNAŃSK NA LATA 2013-2017 Autor

Bardziej szczegółowo

Co mogę zrobić, aby ochronić się przed rakiem szyjki macicy i innymi chorobami powodowanymi przez HPV*? Wszystko, co mogę

Co mogę zrobić, aby ochronić się przed rakiem szyjki macicy i innymi chorobami powodowanymi przez HPV*? Wszystko, co mogę Co mogę zrobić, aby ochronić się przed rakiem szyjki macicy i innymi chorobami powodowanymi przez HPV*? Wszystko, co mogę Mam tyle marzeń co zrobić, aby je ochronić? Wszystko, co mogę. Marzenia są po to,

Bardziej szczegółowo

Patologia ginekologiczna. Część I

Patologia ginekologiczna. Część I Patologia ginekologiczna Część I Torbiel Bartholina Często związek z zapaleniem (m.in. rzeżączka) Objawy, wiek? Dyskomfort/ból, każdy wiek, zwykle 40 i więcej; może być bardzo duża Ryzyko raka? carcinoma

Bardziej szczegółowo

Działania niepożądane radioterapii

Działania niepożądane radioterapii Działania niepożądane radioterapii Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do 3 miesięcy po jego zakończeniu. Ostry odczyn popromienny

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Program Edukacyjny w zakresie profilaktyki HPV i raka szyjki macicy

Wojewódzki Program Edukacyjny w zakresie profilaktyki HPV i raka szyjki macicy WYBIERZ śycie PIERWSZY KROK Wojewódzki Program Edukacyjny w zakresie profilaktyki HPV i raka szyjki macicy POWSTANIE PROGRAMU Rada programowa programu edukacyjnego Wybierz śycie Pierwszy Krok, w skład

Bardziej szczegółowo

Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Ciąża ektopowa I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Definicja: ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. W ostatnim okresie stwierdza się

Bardziej szczegółowo

Kodeks Profilaktyki Raka Szyjki Macicy

Kodeks Profilaktyki Raka Szyjki Macicy Kodeks Profilaktyki Raka Szyjki Macicy Spis treści Wstęp 3 Cele Kodeksu Profilaktyki RSM 4 Zasady skutecznej komunikacji z kobietami 5 Czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy 6 Badanie cytologiczne

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do procedury opracowywania i okresowego przeglądu programów kształcenia II WYDZIAŁ LEKARSKI. Rok: IV.

Załącznik nr 2 do procedury opracowywania i okresowego przeglądu programów kształcenia II WYDZIAŁ LEKARSKI. Rok: IV. 1. Metryczka Nazwa Wydziału: Program kształcenia (Kierunek studiów, poziom i profil kształcenia, forma studiów np.: Zdrowie publiczne I stopnia profil praktyczny, studia stacjonarne): Rok akademicki: 2015/2016

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique Omówienie rozpowszechnienia choroby Antykoncepcja służy do kontrolowania płodności, natomiast niektóre metody antykoncepcji

Bardziej szczegółowo

Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu?

Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Wiele czynników na które mamy bezpośredni wpływ, zwiększa ryzyko zachorowania

Bardziej szczegółowo

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny

Bardziej szczegółowo

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Zalecenia dotyczące badań przesiewowych stosowanych w celu wczesnego wykrycia

Bardziej szczegółowo

Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim

Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną. W większości przypadków zakażenie zlokalizowane jest w płucach

Bardziej szczegółowo

www.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME

www.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME www.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME Co to jest? Choroba z Lyme jest jedną z chorób wywołanych przez bakterię Borrelia burgdorferi (Borelioza). Bakteria przekazywana jest poprzez ukąszenie

Bardziej szczegółowo

PYTANIA TESTOWE Z MEDYCYNY RODZINNEJ

PYTANIA TESTOWE Z MEDYCYNY RODZINNEJ PYTANIA TESTOWE Z MEDYCYNY RODZINNEJ 2005 1. Klasyczne badanie tabakierki anatomicznej jest szczególnie przydatne celem wykrycia: a. tkliwości kości śródstopia. b. tkliwości palca serdecznego. c. tkliwości

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

POLIOMYELITIS. (choroba Heinego Medina, nagminne porażenie dziecięce, porażenie rogów przednich rdzenia, polio)

POLIOMYELITIS. (choroba Heinego Medina, nagminne porażenie dziecięce, porażenie rogów przednich rdzenia, polio) W latach 50. na chorobę Heinego-Medina chorowało w Europie i USA jedno na 5000 dzieci. Po wdrożeniu w Polsce masowych szczepień przeciw poliomyelitis, już w 1960 roku zarejestrowano mniej zachorowań. W

Bardziej szczegółowo

Zawiadomienie Prezesa UR z dnia 19.03.2015 CCDS March 2014

Zawiadomienie Prezesa UR z dnia 19.03.2015 CCDS March 2014 Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta PEVISONE, (10 mg + 1,1 mg)/g, krem Econazoli nitras + Triamcinoloni acetonidum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ

Bardziej szczegółowo

Inwazyjna choroba meningokokowa. Posocznica (sepsa) meningokokowa

Inwazyjna choroba meningokokowa. Posocznica (sepsa) meningokokowa Inwazyjna choroba meningokokowa Posocznica (sepsa) meningokokowa Sepsa, posocznica, meningokoki to słowa, które u większości ludzi wzbudzają niepokój. Każdy z nas: rodzic, opiekun, nauczyciel, dorosły

Bardziej szczegółowo

Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych Rak szyjki macicy. lek. Agnieszka Wrzesińska

Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych Rak szyjki macicy. lek. Agnieszka Wrzesińska Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych Rak szyjki macicy lek. Agnieszka Wrzesińska Sytuacja epidemiologiczna na świecie i w Polsce Epidemiologia raka szyjki macicy Rak szyjki macicy jest DRUGIM po raku

Bardziej szczegółowo

Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA 2015-04-23

Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA 2015-04-23 Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (np. zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia krwionośne

Bardziej szczegółowo

Kobieta współczesna - O CZYM WIEDZIEĆ POWINNA BEZPŁATNE BADANIE CYTOLOGICZNE DLA KAŻDEJ POLKI

Kobieta współczesna - O CZYM WIEDZIEĆ POWINNA BEZPŁATNE BADANIE CYTOLOGICZNE DLA KAŻDEJ POLKI POPULACYJNY PROGRAM PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA RAKA SZYJKI MACICY Kobieta współczesna - O CZYM WIEDZIEĆ POWINNA KAMPANIA SPOŁECZNA BEZPŁATNE BADANIE CYTOLOGICZNE DLA KAŻDEJ POLKI w wieku od 25-59

Bardziej szczegółowo

Standardy prowadzenia ciąży

Standardy prowadzenia ciąży Standardy prowadzenia ciąży Gdańsk 2015 Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Joanna Fiuk, Olga Strzelec Korekta: Joanna Fiuk, Olga Strzelec Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Iwona Łytkowska

Bardziej szczegółowo

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH. Dr n. med. Monika Szymańska

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH. Dr n. med. Monika Szymańska Dr n. med. Monika Szymańska PRAWIDŁOWE KRWAWIENIE Z Miesiączka Krwawienie maciczne występujące co 25-35 dni Trwające 3-7 dni Utrata krwi 30-80ml Menarche 9-16rż. (Polska 12,8 lat) Menopauza 49-53 rż (Polska

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Mikołaj Majkowicz Zakład Psychologii Klinicznej Katedry Chorób Psychicznych AMG Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Główną cechą zaburzeń pod postacią

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

[logo Rządu Walii] www.cymru.gov.uk. Twój poradnik na temat szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) Pokonać raka szyjki macicy

[logo Rządu Walii] www.cymru.gov.uk. Twój poradnik na temat szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) Pokonać raka szyjki macicy [logo Rządu Walii] www.cymru.gov.uk Twój poradnik na temat szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) Pokonać raka szyjki macicy Co to jest rak szyjki macicy? Ten typ raka rozwija się w

Bardziej szczegółowo

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów Zewnątrzwydzielnicza niewydolność Roman Lechowski Katedra Chorób Małych Zwierząt z Klinika, Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie Niewystarczajace wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę

Bardziej szczegółowo

CIBA-GEIGY Sintrom 4

CIBA-GEIGY Sintrom 4 CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.

Bardziej szczegółowo

Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit

Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, 04-730, Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia zakażenia HIV. Specyfika pacjenta zakażonego.

Epidemiologia zakażenia HIV. Specyfika pacjenta zakażonego. Epidemiologia zakażenia HIV. Specyfika pacjenta zakażonego. dr med. Monika Bociąga-Jasik 1981 stwierdza się liczne przypadki pneumocystozowego zapalenia płuc i mięska Kaposiego u młodych, dotychczas zdrowych

Bardziej szczegółowo

Program Profilaktyki Zdrowotnej

Program Profilaktyki Zdrowotnej Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/56/2011 Program Profilaktyki Zdrowotnej Realizowany w roku 2011 pod nazwą Badania wad postawy wśród dzieci klas pierwszych szkół podstawowych miasta Tczewa w ramach programu

Bardziej szczegółowo

Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Ciąża ektopowa I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Definicja: ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. W ostatnim okresie stwierdza się

Bardziej szczegółowo

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ Przewodnik po programach profilaktycznych finansowanych przez NFZ Lepiej zapobiegać niż leczyć Program profilaktyki chorób układu krążenia Choroby układu krążenia są główną

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia: Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

Zakażenia pochwy Gdańsk 2013

Zakażenia pochwy Gdańsk 2013 Zakażenia pochwy Gdańsk 2013 Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Izabela Siemaszko, Olga Strzelec Korekta: Teresa Moroz Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Iwona Łytkowska Seria wydawnicza

Bardziej szczegółowo

Badania przesiewowe szyjki macicy. Pomoc w podjęciu decyzji

Badania przesiewowe szyjki macicy. Pomoc w podjęciu decyzji Badania przesiewowe szyjki macicy Pomoc w podjęciu decyzji Czym jest rak szyjki macicy? 2 Co powoduje raka szyjki macicy? 2 Na czym polegają badania przesiewowe szyjki macicy? 3 Wyniki badań przesiewowych

Bardziej szczegółowo

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska Prowadzenie ciąży Halszka Kołaczkowska Opieka prekoncepcyjna WYWIADY: internistyczny ginekologiczny: wady rozwojowe, mięśniaki, zmiany w przydatkach, antykoncepcja, przebyte zakażenia i leczenie niepłodności

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo