WIAT LEKARZA. Jak efektywnie zarz dza czasem? Gro ny wirus A/H1N1/v. Trudne pocz tki w szkole. Specja y z wakacyjnych podró y

Transkrypt

1 WIAT LEKARZA 02/2009 (3) CENA 9,99 z ISSN Jak efektywnie zarz dza czasem? Gro ny wirus A/H1N1/v Trudne pocz tki w szkole Specja y z wakacyjnych podró y

2 Gro ny wirus A/H1N1/v WIAT LEKARZA 02/2009 (3) CENA 9,99 z ISSN Jak efektywnie zarz dza czasem Trudne pierwsze dni w szkole Smaki z wakacyjnych podró y

3 SPIS TREŚCI Drodzy Czytelnicy! Zestresowani, zm czeni, zabiegani... Tymi s owami okre lamy si przez ca y rok. Nadchodzi dobry moment, aby móc cho na chwil je porzuci, bo wakacje ju tu -tu. Mo e znajdziemy w ko cu czas na wytchnienie? Odpoczywa, eby odpocz... To nie pomy ka okazuje si, e nawet na urlopie nie zawsze potra my si zrelaksowa. N kaj nas my li o porzuconych obowi zkach, b dach zawodowych, z ych decyzjach. Na dodatek staraj c si nadrobi zaleg o ci towarzyskie i sprosta oczekiwaniom rodziny oraz najbli szych, dostosowujemy si do ich potrzeb, zapominaj c o w asnych. A wolno nam przecie pomy le o sobie! Sp d my urlop najlepiej, jak tylko potra my. Czy to b dzie s odkie lenistwo, czy aktywny wypoczynek pe en wra e i nowych wyzwa, zale y tylko od nas. Najwa niejsze, eby by on zgodny z tym, czego pragniemy i potrzebujemy. Redakcja TEMAT NUMERU 4 Pierwsza pandemia grypy w XXI wieku LEKARZ MENEDŻER 8 Finanse Chirurgiczne ci cie kosztów 11 Zarz dzanie Wszystko ma swój czas 14 Zatrudnienie Prawa i obowi zki lekarza W SIECI ZALEŻNOŚCI 16 Prawo Odpowiedzialno cywilna lekarza 19 M oda kadra Trudny wybór specjalizacji 20 Polskie szpitale Chirurdzy z Trzebnicy 22 Reporta Obywatel Stanów Zjednoczonych Europy W GABINECIE 25 Nietypowa choroba, trudna diagnoza Dwa plus dwa nie zawsze jest cztery 26 Relacje z pacjentem Pacjent, który wszystko wie najlepiej 28 Postawy pacjentów Skuteczna perswazja, czyli co zrobi, by pacjent nas s ucha SZTUKA ŻYCIA 30 Wywiad Jak odpoczywa, by odpocz 33 Uroda Wakacyjny niezb dnik 36 Uroda Witamina C dzia a czy nie? 38 Specjalnie dla Panów Zarost pod kontrol 40 Kulinaria Smaki wiata 42 Aktywno Gem, set, mecz 44 Aktywno Med Cup Podró e Pla owanie czy zwiedzanie 48 Ankieta Jak wypoczywaj lekarze? 50 Psychologia Na wakacjach b d my egoistami 52 Dziecko Ma y wielki debiut MEDYCYNA 54 Nowo ci 56 Leki oryginalne i generyczne w onkologii 59 Kosmeceutyki SOS dla skóry atopowej 62 Mukowiscydoza rozpoznanie i leczenie 65 Zastosowanie botuliny w medycynie estetycznej W WOLNEJ CHWILI 68 Tajemnice medycyny Na granicy ycia i mierci 70 Postacie 72 Recenzje 73 Wydarzenia 74 Krzy owka Dr 02/

4 TEMAT NUMERU Pierwsza pandemia grypy w XXI wieku Monika Brodowska Ostatnie wydarzenia zwi zane z epidemi grypy w Meksyku spowodowa y medialn panik. Wielu pacjentów dopiero wtedy dowiedzia o si, e masowe zachorowania na gryp zdarzaj si co roku i co roku z powodu jej powik a umieraj tysi ce ludzi. Mo e wi c powinna si zwi kszy edukacyjna rola lekarza pierwszego kontaktu wobec pacjentów? Epidemia w Meksyku odbiła się na świecie głośnym echem. Media na bieżąco informowały o nowych zachorowaniach w kolejnych państwach, ochoczo odnotowywały kolejne przypadki. Z każdym dniem wzrastał niepokój, a media chaotycznie informowały o stosowanych środkach ostrożności i skali zagrożenia. Po kilkudziesięciu dniach panika, jak i sama choroba zaczęły zanikać. Nie sposób jednak nie spytać, czy pacjenci i służby medyczne w Polsce i na świecie są przygotowani na wypadek wybuchu pandemii. Zmienny wirus Wiele nauczyliśmy się, badając wcześniejsze przypadki pandemii grypy. W XX wieku doświadczyliśmy ich trzech: tzw. hiszpanki ( ), grypy azjatyckiej ( ) i grypy Hongkong ( ). Wirus atakuje najczęściej dzieci, osoby młode i z grupy ryzyka oraz o mniejszej odporności, zwłaszcza po 65. r.ż. Najwięcej ofiar zmarło podczas pandemii hiszpanki. Szczep był bardzo zjadliwy, a pacjenci umierali w ciągu kilku dni z powodu krwotocznych zapaleń płuc. Szacuje się, że śmierć poniosło wtedy oko- ło 100 milionów ludzi. Dla porównania ofiar trwającej wtedy I wojny światowej było około 9 milionów. W latach 90., dzięki nowoczesnym metodom badawczym, udało się wyizolować wirus grypy hiszpanki, pobrany z zamrożonych np. na Alasce od 1918 r. ciał ofiar. Pobranie materiału pozwoliło na odkrycie tajemnicy sekwencji wszystkich genów tego wirusa. Jednak mimo postępu w medycynie wydaje się, że wciąż pozostajemy narażeni na atak wirusa grypy. Zwłaszcza że jest on nieobliczalny i potrafi szybko się mutować. Najbardziej obawiamy się szczepów, które łamią granice międzygatunkowe. Tak stało się w przypadku tzw. ptasiej grypy podtypu A/H5N1, który pojawił się w Hongkongu 9 maja 1997 r. Stał się on wówczas wirusem patogennym ze śmiertelnym skutkiem dla człowieka. Jednak dzięki szybkiej i skutecznej akcji izolowania i dezynfekowania zagrożonych rejonów zmarło wtedy jedynie 6 osób. Podobne zagrożenie specjaliści upatrują w nowym podtypie wirusa A/H1N1/v. Ten szczep charakteryzuje się mieszanką świńskich, ludzkich i ptasich wirusów grypy. A objawy choroby podobne są do tych występujących podczas grypy sezonowej osłabienie, gorączka, kaszel, brak apetytu, a u niektórych osób także ból gardła, katar, nudności i biegunka. A/H1N1/v w Polsce Pierwszemu rozpoznaniu wirusa A/H1N1/v w Polsce towarzyszyła aura sensacji. Szpital Powiatowy w Mielcu przypominał plan zdjęciowy wysokobudżetowego filmu kamery, wozy transmisyjne stacji telewizyjnych i wszechobecni dziennikarze. Wszyscy oczekiwali wieści o stanie zdrowia 58-letniej kobiety, która 2 maja przyleciała do Warszawy z Nowego Jorku. Po powrocie poczuła się źle i kiedy lekarz rodzinny rozpoznał objawy grypy, trafiła do szpitala. Szóstego dnia po przylocie materiał kliniczny pobrany od pacjentki wysłano do Krajowego Ośrodka ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Placówka ta, powołana przez Ministerstwo FOT. SHUTTERSTOCK 04 Dr 02/2009

5 Zdrowia, jest jednym ze 126 ośrodków na świecie uznawanych przez WHO i jednocześnie należy do sieci Global Influenza Surveillance Network. To również jedyna placówka w Polsce uznana przez WHO, a tym samym upoważniona do przeprowadzania tego typu diagnostyki. U badanej pacjentki stwierdzono obecność wirusa A/H1N1/v. Występowały u niej objawy typowe dla grypy, jednak przebieg choroby był łagodniejszy niż typowej grypy sezonowej. Opiekujący się nią lekarz spodziewał się wypisania pacjentki do domu po kilku dniach i apelował do mediów o powstrzymanie paniki. I słusznie. Od początku było wiadomo, że po pojedynczych przypadkach zachorowań w różnych krajach wirus dotrze także do nas. Od początku także mylono przypadki grypy sezonowej z nowym podtypem, co znacznie zawyżało statystyki na korzyść śmiercionośnej siły wirusa A/H1N1/v. W ostatnim sezonie w Polsce zaszczepi o si 5,1% populacji, a w ród pracowników s u by zdrowia mniej ni 2%. W 1997 r., gdy odnotowano przypadki tzw. ptasiej grypy, WHO bi o na alarm, by zwi kszy wyszczepialno grypy sezonowej. Szczepionk w gryp Wybuchu pandemii grypy spodziewamy się od lat. Do tej pory wiązaliśmy groźbę wybuchu z wirusem podtypu A/H5N1, obecnie za zagrożenie uznaje się nową mutacją A/H1N1/v. Jednak trzeba podkreślić, że niezależnie od ostatnich niepokojących wydarzeń doświadczenie ostatnich lat wskazuje, że znacznie groźniejsze są wybuchające co roku epidemie grypy sezonowej. W 1997 r., gdy odnotowano pierwsze przypadki tzw. ptasiej grypy, WHO biło na alarm, twierdząc, że trzeba zwiększyć wyszczepialność właśnie grypy sezonowej. Co roku umiera bowiem na grypę i inne infekcje dróg oddechowych do miliona osób, a choruje 5-25% populacji, czyli do 1,5 miliarda (zgodnie z danymi WHO). Jednak media nie poświęcają temu faktowi wiele miejsca. Tymczasem eksperci są zgodni co do tego, że najlepszą bronią w walce z grypą są szczepionki. Wokół nich narosło jednak wiele kontrowersji i wydaje się, że mają obecnie więcej przeciwników niż zwolenników. Niestety, również wśród lekarzy. Najczęściej wskazują oni na dużą zdolność mutacji wirusa, co powoduje konieczność przygotowania na każdy sezon szczepionki o innym składzie, bez gwarancji pełnej ochrony. To zdaniem przeciwników szczepionek koronny argument za tym, by nie szczepić w ogóle. Tymczasem zwolennicy szczepień mówią, że szczepionka przeciwko grypie sezonowej owszem może sobie nie poradzić z konkretnym wirusem, ale ogólnie wzmacnia organizm i co bardzo ważne buduje krzyżową odporność na wirusy. Eksperci obawiają się bowiem, by w organizmie człowieka nie doszło do reasortacji, czyli stworzenia mieszańca genetycznego pomiędzy wirusem grypy sezonowej i wirusem ptaków lub innym np. pochodzenia zwierzęcego. Wówczas może dochodzić do najgroźniejszego zarażania się człowieka od człowieka. Zatem sezonowe szczepienia to jak powolne budowanie kapitału, by czerpać z niego w przyszłości. Niestety, statystyki są przytłaczające w Polsce co roku szczepi się jedynie osób na 1000 mieszkańców (tak oblicza się zużycie szczepionki). Tymczasem w Stanach Zjednoczonych jest to stosunek ok. 475 do 1000 (dane z ub. roku). W ostatnim sezonie w Polsce zaszczepiło się 5,1% populacji, a wśród pracowników służby zdrowia mniej niż 2%. To niepokojąco niski wskaźnik, zwłaszcza biorąc pod uwagę cel profilaktyki WHO choćby tylko wobec starszych osób. Zakładał on objęcie szczepieniami przeciwko grypie co najmniej 50% tej grupy do 2006 r. i co najmniej 75% do 2010 r. Być może właśnie nagłaśnianie sezonowych epidemii grypy, liczby ofiar i sposobów walki z chorobą przyniosłoby większy skutek i poprawiło niechlubne porównania. Na świecie, jak również w Polsce, istnieją bowiem programy i budżety przeznaczone do walki z grypą, jednak korzysta z nich zbyt mało pacjentów. Być może rozwiązaniem byłaby konieczność przeprowadzania obowiązkowych szczepień, wymagania ich przez pracodawcę, umieszczania informacji o nich w polisie ubezpieczeniowej. Wydaje się bowiem, że w takiej sytuacji droga przymusu jest najlepsza. Często w dyskusjach społecznych podnosi się również kwestię refundacji szczepionki przez NFZ i możliwości odliczenia kosztów szczepienia od podatku rocznego. Czy nie jest to jednak temat zastępczy? Informacje o dostępności bezpłatnych szczepień można uzyskać w Urzędzie Marszałkowskim w każdym województwie. Ale z analiz wynika, że nawet takie akcje nie cieszą się popularnością. Jak bowiem wytłumaczyć fakt, że na bezpłatne szczepienia, organizowane coraz częściej przez Dr 02/

6 jednostki samorządu lokalnego poszczególnych województw najczęściej dla osób po 65. r.ż. zgłasza się ok. 40% uprawnionych pacjentów? Mo liwe, e wirus zaatakuje powtórnie. Przebieg choroby mo e by ci szy i skutkowa wi ksz liczb zgonów, gdy A/H1N1/v zmutuje si dodatkowo z wirusem grypy sezonowej. nie, że antybiotyk jest dobry na wszystko. Tymczasem antybiotyki nie działają na wirusa grypy, za to osłabiają odporność organizmu, który może sobie później nie poradzić z poważną infekcją. Istnieją za to leki nowej generacji, które stosuje się w walce z grypą, zwłaszcza u osób z grupy wyższego ryzyka, nawet po transplantacji płuca. Wydaje się więc, że to od postawy, wiedzy i umiejętności rozmowy z pacjentem oraz siły przekonywania lekarza może zależeć powodzenie wprowadzanych programów edukacyjnych i zmiana mentalności społeczeństwa wobec WHO a sprawa polska WHO od lat wydaje rozporządzenia związane z przeciwdziałaniem epidemiom grypy sezonowej i uaktualnia na bieżąco dane i metody postępowania podczas wybuchu pandemii. Jak jednak te wytyczne przekładają się na świadomość społeczną? Wydaje się, że pierwszorzędną rolę pośrednika pomiędzy przepisami a pacjentami powinni spełniać lekarze, zwłaszcza interniści i lekarze pierwszego kontaktu. To oni cieszą się największym zaufaniem pacjenta i to oni najczęściej spotykają się z nim w gabinetach lekarskich. Mogą najszybciej reagować na pojawiające się wśród pacjentów mity dotyczące szczepień, m.in. przekonanie, że szczepienie co roku spowoduje wystąpienie np. chłoniaka. Mogą także zwalczać powszechne chyba wśród pacjentów przekonadziałań profilaktycznych dotyczących grypy. Sytuacja lekarzy w Polsce pod tym względem jest dobra. Mają do dyspozycji informacje i narzędzia edukacyjne (publikacje, ulotki, portale internetowe) opracowywane i uaktualniane przez Krajowy Ośrodek ds. Grypy. Kierująca nim prof. Lidia B. Brydak często apeluje właśnie do lekarzy o pomoc w przekonywaniu pacjentów do szczepień. Każdy może również skorzystać z wydanej przez nią publikacji Grypa. Pandemia grypy mit czy realne zagrożenie? adresowanej przede wszystkim do lekarzy. Rozmowa z prof. dr hab. Lidi B. Brydak, kierownikiem Krajowego O rodka ds. Grypy Co Pani takiego wie o grypie, czego nie wiedz inni? Ponad 40 lat zajmuj si wirusem grypy i boli mnie skandalicznie niska liczba szczepie w Polsce. Tymczasem najta sz i najskuteczniejsz metod walki z chorob jest w a nie pro laktyka. Wydaje mi si, e nie jest to wiedza powszechna. A szczepienia s konieczne, tym bardziej, e wiele danych wskazuje na mo liwo wyst pienia pandemii. Kiedy to nast pi nie wiadomo, ale powinni my by do niej przygotowani. Nie uchroni nas wtedy bowiem dobre plany pandemiczne, zmagazynowanie leków ani wi ksza dyspozycyjno szpitali zaka nych. Po prostu musimy zwi kszy wyszczepialno, by wzros a odporno organizmu. Czy uwa a Pani, e lekarze powinni bardziej instruowa pacjentów w kwestii szczepionek? Apelowa am i apeluj tak e obecnie do wiata medycznego o informowanie pacjentów o skutkach powik a pogrypowych oraz infekcjach spowodowanych przez wirus grypy, zw aszcza w ród dzieci i osób podwy szonego ryzyka. Je eli pacjent nie chce skorzysta ze szczepienia, a jest w grupie ryzyka, mo e niech podpisuje w karcie, e nie wyra a na nie zgody. W innych krajach taki wymóg jest stosowany w towarzystwach ubezpieczeniowych. Nie trzeba si szczepi, ale je li nie ma takiej dokumentacji, to za leczenie powik a pogrypowych pacjent p aci z w asnej kieszeni. Jakie mo liwo ci diagnostyczne ma lekarz pierwszego kontaktu? Czy istniej szybkie testy na gryp? Je li chodzi o wirus grypy i RS, który najcz ciej atakuje dzieci, istniej testy tzw. przy ó kowe. W ci gu 15 minut mo na stwierdzi chorob. Nale y jednak pami ta, e czu o i specy czno takiego testu jest ni sza od bada wykonywanych w laboratorium, ale zdecydowanie lepsza od naszego oka. Je li uzyskujemy dodatni wynik, to w du ych miastach mo na szybko zwery kowa go w Krajowym O rodku ds. Grypy lub Wojewódzkich Stacjach Sanitarno- -Epidemiologicznych, w których wynik mo na uzyska ju w ci gu 2 godzin. Czy istnieje plan post powania na wypadek wyst pienia pandemii w Polsce? Napisa am taki projekt z dr Magdalen Romanowsk (wtedy Macha a) jeszcze w 2001 r. W 2003 r. zosta on podpisany przez Ministra Zdrowia. W 2005 r. zgodnie z zaleceniami WHO powsta Krajowy Komitet ds. Pandemii Grypy podleg y faktycznie G ównemu Inspektoratowi Sanitarnemu. W zale no ci od sytuacji wirusowo-epidemiologicznej plan dzia a na wypadek wyst pienia pandemii grypy jest uaktualniany. Do 16 czerwca br. do Krajowego O rodka ds. Grypy dostarczono 203 próbki materia u klinicznego pobranego od pacjentów z ca ej Polski. Diagnostyka przeprowadzona przy u yciu metod biologii molekularnej potwierdzi a w 7 przypadkach zaka- enia nowym wirusem grypy A/H1N1/v. Zdaniem lekarzy pacjenci czuj si dobrze i zostali wypisani ze szpitali. Przy tej okazji chcia am podzi kowa mojemu zespo owi za rzetelno, pasj i oddanie tej wymagaj cej i odpowiedzialnej pracy. FOT. SHUTTERSTOCK, ARCHIWUM PRYWATNE 06 Dr 02/2009

7 Opisuje w niej historię, strukturę i klasyfikację wirusa grypy, a także jej kliniczną charakterystykę, powikłania pogrypowe i diagnostykę. Wiele miejsca poświęca profilaktyce. Podkreśla, że najtańszą metodą walki z grypą jest właśnie szczepionka i zwraca uwagę na często pomijaną kwestię skutków ekonomicznych zachorowań na grypę. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że ta choroba i jej powikłania powodują straty w wysokości mld dolarów. Model struktury wirusa grypy A i B do z udzenia przypomina kasztan z wystaj cymi kolcami. Znajduj si w nich bia ka, b d ce g ównym celem dla systemu immunologicznego. Kiedy antidotum? W dniach kwietnia br. na międzynarodowej konferencji w Cannes dotyczącej grypy oraz metod jej profilaktyki prof. Robert Webster jeden z najwybitniejszych wirusologów podał informację dotyczącą pochodzenia genów nowego wirusa A/H1N1/v. Dzięki temu można było zidentyfikować nowy podtyp wirusa grypy. Czekamy teraz, aby przemysł farmaceutyczny wyprodukował szczepionkę w możliwie krótkim czasie napisał dziennik Guardian. Przy okazji gazeta opublikowała także sondaż, z którego wynika, że część opinii publicznej na Wyspach Brytyjskich uważa, że zagrożenie wystąpieniem pandemii wyolbrzymiono, i sądzi, że publiczna służba zdrowia jest dobrze przygotowana do walki z wirusem. Wydaje się, że ta ankieta odzwierciedla nastroje również w innych krajach. Być może przyczyniła się do tego polityka władz WHO zwiększania stopnia zagrożenia pandemią, gdy ludzie powszechnie uważali, że grypa zanika, a niektóre kraje (m.in. Wielka Brytania, Chiny, Japonia) wręcz zwracały się do WHO o ostrożność, twierdząc, że ogłoszenie najwyższego stanu zagrożenia, mogłoby spowodować poważne konsekwencje gospodarcze. Być może przyczyniły się do tego również sprzeczne wypowiedzi ekspertów. Także w Polsce. 20 maja podczas posiedzenia Sejmowej Komisji Zdrowia, które poświęcono działaniom podejmowanym przez rząd w związku z zagrożeniem pandemią grypy A/H1N1/v, przed posłami wystąpili eksperci. Konsultant krajowy w dziedzinie epidemiologii prof. Andrzej Zieliński stwierdził, że spodziewa się wzrostu zachorowań w sezonie jesiennym i ocenia wystąpienie pandemii jako wysoce prawdopodobne. Znacznie bardziej stonowany był głos prof. Lidii B. Brydak z Krajowego Ośrodka ds. Grypy, która powiedziała, że obecna sytuacja epidemiologiczno-wirusologiczna nie pozwala na używanie określenia pandemia wobec wirusa A/H1N1/v. Te dane na razie nie prognozują takiego zagrożenia, chociaż nie wiadomo, jak sytuacja będzie się rozwijać. Możliwe zatem, że wirus nie wycofał się jeszcze i zgodnie z przewidywaniami zaatakuje powtórnie. Przebieg choroby może być cięższy i skutkować większą liczbą zgonów, gdy A/H1N1/v dodatkowo zmutuje się z wirusem sezonowej grypy w Azji, Afryce i Ameryce Południowej, gdzie zaczyna się pora zimowa. Dlatego tak ważne staje się szybkie opracowanie nowej szczepionki. Mamy nadzieję, że na przełomie czerwca i lipca będziemy dysponować szczepionką przeciw nowemu wirusowi grypy poinformował pod koniec maja Keiji Fukuda, wiceszef WHO. Trzeba mieć jednak świadomość, że minie kilka miesięcy, zanim takie antidotum będzie można produkować na masową skalę. Na początku czerwca WHO poinformowało, że rozważa ogłoszenie pandemii grypy A/H1N1/v. WHO skłaniało się wówczas do opinii ekspertów, którzy sugerowali, że o ogłoszeniu pandemii powinna decydować nie tylko skala geograficznego występowania wirusa, ale też to, na ile jest on groźny. 11 czerwca WHO ogłosiło jednak pandemię. Decyzję spowodował wzrost liczby zachorowań oraz transmisja nowego podtypu wirusa z człowieka na człowieka na dwóch kontynentach. W dniu zamykania numeru, 16 czerwca, zgodnie z informacją WHO (raport 49), nowy wirus rozpoznano w 76 krajach. Spowodował on potwierdzonych przypadków zachorowań na grypę A/H1N1/v, w tym 163 zgony (Meksyk 108, USA 45, Kanada 4, Chile 2, oraz po jednym na Kostaryce i Dominikanie). To trzecie ju wydanie monogra i na temat grypy autorstwa prof. Lidii B. Brydak, a zarazem wydanie ca kiem nowe: uwspó cze nione, dotrzymuj ce kroku lawinowo pojawiaj cym si faktom i odkryciom, a jednocze nie rejestruj ce narastaj c w skali wiata gro b nowej pandemii. Ksi ka ta jest bardziej precyzyjna, je li chodzi o dos owne przedstawienie wszystkich aspektów grypy jako choroby o globalnym znaczeniu, a tak e - o ukazanie pot nego ju dzi gmachu wspó czesnej in uenzologii, wiedzy o stale zmieniaj cym si wirusie. Autorka przedstawia j z godn podziwu jasno ci (chcia oby si powiedzie : lekko ci ), niczego przy tym nie upraszczaj c. W tej wieloaspektowej, znakomicie ilustrowanej i wzbogaconej licznymi schematami oraz tabelami monogra i znalaz o si równie miejsce na podkre lenie wk adu polskiej nauki, osi gni zwi zanych z wieloletni dzia alno ci naukow autorki, jej uczniów i wspó pracowników, cho by opracowanie przed wielu laty rodzimej, oryginalnej i skutecznej szczepionki, badania nad skuteczno ci wspó czesnych szczepionek w grupach osób z obni on odporno ci czy znacz cy udzia w stworzeniu w kraju sieci nadzoru i wczesnego wykrywania grypy: sentinel. Poleca ksi ki nie trzeba, zachwala - wprost nie wypada. Dojrza y owoc kilkudziesi cioletniej twórczej aktywno ci prof. Lidii B. Brydak nale a- oby po prostu mie na biurku, wczytywa si w ni dok adnie i z namys em oraz wdra a przedstawione tam pryncypia. (AŁ) Dr 02/

8 LEKARZ MENEDŻER FINANSE adna rma, w której kupujemy materia y i us ugi dla swojego gabinetu, nie jest warta naszej lojalno ci bardziej ni w asny biznes. To tam w a nie w bankach, u operatorów telefonicznych, ubezpieczycieli i dostawców sprz tu warto szuka oszcz dno ci, zanim skutki ci odczuje nasza w asna rma. Chirurgiczne ci cie kosztów Tekst: Magdalena Adamska Każdego dnia w swojej codziennej praktyce lekarskiej mamy okazję korzystać co najmniej z kilku, jeśli nawet nie kilkunastu, produktów i usług, które ktoś jakiś czas temu sprzedał naszej firmie. Konto firmowe, umowa z operatorem sieci komórkowej czy ubezpieczycielem to najczęściej rzeczy tak oczywiste i niezbędne, że niemal transparentne, niezauważalne w codziennej pracy. Tymczasem to właśnie te składniki kosztów, które ponosimy, mogą być źródłem naszych największych oszczędności, a co za tym idzie, większych zysków. Renegocjacja warunków umowy Każdy przedsiębiorca, który nie chce narazić się na poważne kłopoty z fiskusem musi posiadać przynajmniej jedno konto firmowe. Choć tu i ówdzie pojawiają się casusy, które obalają ten bezprawny jakoby wymóg w odniesieniu do osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą jednak założenie konta firmowego to na tyle prosty, że nadal zupełnie oczywisty etap w rejestrowaniu każdej firmy. Konto firmowe ma więc każdy i co jest już mniej oczywiste niemal każdy posiada je w tym samym banku i na tych samych warunkach, jakie zaakceptował w dniu, kiedy rejestrował swoją firmę. Tymczasem tak być nie musi. Choć nikogo absolutnie nie namawiamy do pozbycia się FOT. SHUTTERSTOCK 08 Dr 02/2009

9 nie platformą dla transferu płatności do ZUS, urzędu skarbowego oraz naszych nielicznych dostawców zwykle istotne są jedynie podstawowe składniki pakietu i wówczas cena za miesięczne prowadzenie rachunku oraz obsługę karty może być kluczowa dla decyzji o wyborze banku. A tu różnice w ofertach są spore. Z czego one wynikają? Często są wynikiem prestiżu, jakim cieszy się dany bank zapewniający nas o najwyższej jakości usług. Warto jednak zwrócić uwagę, że jakość usług bankowych należałoby pojmować inaczej niż prestiż w odniesieniu choćby do branży medycznej. O ile w tym drugim przypadku każda specjalizacja ma swoje wielkie ośrodki, nazwiska i autorytety, o tyle na rynku bankowym prestiż firmy bywa zwykle dziełem mniej lub bardziej sprawnego (kosztownego!) marketingu. Jeśli więc nie bierzemy pod uwagę bardziej skomplikowanych usług bankowych, nie staramy się na przykład o korzystny kredyt inwestycyjny lub obrotowy, a bank ma nam dostarczyć jedynie najprostszego narzędzia, jakim jest firmowy ROR warto wybrać ofertę tańszą i nie płacić własnymi pieniędzmi za kosztowne kampanie lub chrom i marmurowe posadzki w siedzibie pośrednika finansowego. Poza przecenianym (również w dosłownym tego słowa znaczeniu) prestiżem równie zwodnicza i nieracjonalna ekonomicznie bywa siła przyzwyczajenia. Wydaje nam się na ogół, że jako stały klient firmy dostajemy wyjątkowo atrakcyjną ofertę cenową. Tak jednak być nie musi. Jaki bowiem ekonomiczny sens miałoby premiowanie starych klientów przez handlowców towarzystw ubezpieczeniowych i dawanie im lepszych warunków niż klientom nowo pozyskanym, skoro pokornie godzą się na kontynuację umowy? Dlatego też zawsze warto bardzo wnikliwie sprawdzić, jak wszelkie zniżki za kontynuację czy ulgi za bezszkodowość w przypadku ubezpieczeń samochodów przekładają się na finalny kształt ceny. Może się bowiem okazać, że rezygnacja nawet z długoletniej współpracy ze starym ubezpieczycielem i zawarcie nowej umowy z innym oszczędza nam 50% kosztów! Premia za lojalno Dużo możemy zyskać także przy zmianie operatora telefonicznego, bowiem w walce o prym na rynku pod względem ilości posiadanych abonentów często zapominają oni o już obecnych w sieci. Każdego nowego klienta wita się więc atrakcjami, na które nie mogą liczyć starzy klienci: promocyjnymi minutami, rabatami na abonament i wysokimi rabatami na kosztowne modele telefonów. Owszem, coś takiego jak premia za lojalność istnieje, tyle że trzeba się o nią zwykle upomnieć. Najlepszym na to momentem jest chwila przedłużenia umowy. Negocjacje przy wznowieniu umowy (polisy czy umowy z operatorem komórkowym) zwykle bywają skuteczne, gdyż każdy przedstawiciel/handlowiec ma świadomość, że już samo dotarcie do nowego klienta jest organizacyjnie trudniejsze i bardziej czasochłonne niż utrzymanie starego tego, z którym pozostaje się w stałym kontakcie. Nie ma więc potrzeby, aby z własnych pieniędzy finansować przedstawicielowi jeszcze większy komfort (praktycznie bezkosztowej) obsługi naszej firmy. Dobrym poligonem doświadczalnym dla początkujących negocjatorów jest rozmowa telefoniczna z konsultantem, który w imieniu operatora sieci komórkowej w odpowiednim czasie przypomina nam o konieczności przedłużenia konta firmowego, warto przeanalizować, czy nie bardziej opłacalna będzie renegocjacja warunków, na jakich bank prowadzi nasze konto. Albo nawet zmiana samego banku. Różnice w cenach za usługę prowadzenia konta bywają bowiem zdumiewające. Jeden z największych banków w Polsce za prowadzenie konta firmowego dla firm mikro pobiera opłatę wysokości 50 zł w skali miesiąca. Do tego dochodzą płatności związane z wydaniem i obsługą karty debetowej, o innych kosztach zmiennych nie wspominając. Tymczasem inny, nowy gracz na rynku bankowym, oferuje małym firmom prowadzenie konta gratis, a jedynym miesięcznym kosztem stałym jest ubezpieczenie bezpłatnej karty debetowej w wysokości 2 zł. Si a przyzwyczajenia Oczywiście nie cena jest jedynym wyznacznikiem atrakcyjności tej czy innej bankowej oferty. Jeśli jednak nasze konto bankowe jest jedy- Co takiego jak premia za lojalno istnieje, tyle e trzeba si o ni upomnie. Najlepszym momentem jest chwila przed u enia umowy. umowy. Po pierwsze warto pamiętać, że ów tzw. konsultant jest w istocie handlowcem żyjącym z prowizji od wartości sprzedanych nam usług. Dyplomatyczną nomenklaturę, którą znamy już poniekąd z gładkiej nowomowy bankowych folderów, należałoby odczytywać wprost: oto dzwoni do nas handlowiec, który próbuje nakłonić nas do zawarcia i opłacenia kolejnej umowy u tego samego operatora, od której to umowy odbierze stosowną prowizję. Dla dobra naszego własnego budżetu zapomnijmy więc o konsultancie czy konieczności przedłużenia umowy. Dr 02/

10 Jak p aci mniej: 1. B d my partnerami. Skoro p acimy faktury pokornie i w terminie, mamy prawo da i wymaga. 2. Pami tajmy, e nawet wielkie i szacowne instytucje to tylko sklepy z us ugami. Drogo nie zawsze wi c znaczy lepiej. 3. Nie spieszmy si z podpisaniem umowy na nast pny rok u swojego operatora. Zwykle kolejna wersja oferty jest korzystniejsza. 4. Zg aszajmy u operatora, je li jeste my niezadowoleni z us ug. W przypadku ewidentnych uchybie ch tnie wynagrodzi nam straty dodatkowym pakietem bonusów. 5. Je li negocjacje nie skutkuj, nie wahajmy si przenie swój numer do innego operatora. 6. Nie musimy korzysta ze wszystkich produktów w jednym banku. Chcemy rozszerzy pakiet us ug, z których korzystamy? Zapoznajmy si równie z ofert konkurencji. 7. Negocjujmy stawk op aty rocznej za kolejny rok u ywania karty kredytowej. 8. Szukajmy ofert przeniesienia karty kredytowej. Nowym klientom banki nie naliczaj op aty rocznej i ch tnie podnosz limity. Pierwszą zasadą jest, by nigdy nie zgadzać się na zaproponowane warunki już przy pierwszym kontakcie. Zwykle bywa bowiem tak, że im bliżej krytycznej daty przedłużenia umowy, tym lepsze warunki będą proponować konsultanci : jeśli nie obniżki kosztów, to na pewno dodatkowe bonusy w ramach stałej opłaty. Warto więc uzbroić się w cierpliwość i pilnując ostatecznego terminu wznowienia, zostawić pole do popisu stronie, która zabiega o nasze pieniądze. Bardzo skuteczną motywacją do autentycznej optymalizacji oferty jest deklaracja o chęci zmiany operatora. Wystarczy w rozmowie telefonicznej nadmienić, że rozważa się taką możliwość. Zwykle mobilizuje to przedstawiciela handlowego do intensywniejszych prac nad optymalizacją oferty. Przedstawiona powyżej taktyka rozmów i targów z przedstawicielami telekomów nie jest tylko perfidną zagrywką opierającą się na blefie. W wypadku napotkania szczególnie opornych partnerów w negocjacjach rzeczywiście opłaci się zmienić operatora. Decydując się na nowego dostawcę usług, na pewno nie powinniśmy stracić, a w większości przypadków jedynie zyskamy. Co więcej, można zmienić operatora, zachowując swój dotychczasowy numer. Cała operacja trwa około miesiąca i jest raczej niekłopotliwa: wystarczy osobista wizyta u nowego dostawcy usług i podpisanie z nim umowy o przeniesieniu numeru. Kosiarka i d em z rabarbaru Dodatkowym źródłem oszczędności może okazać się rezygnacja z usług, których w istocie nie potrzebujemy. Z problemem zbędnych dodatków zderzamy się najczęściej wtedy, gdy proponowany nam jest zakup pakietów. Znamy je choćby z sieci handlowych, które towar mniej chodliwy próbują sprzedać w promocji z bardziej atrakcyjnym: kosiarka i dżem z rabarbaru to anegdotyczna, lecz działająca na wyobraźnię, próbka tego, jak specjaliści od marketingu próbują upchnąć towar cieszący się mniejszym wzięciem. Zakup pakietu bankowego na przykład rachunku i lokaty nie musi być chybiony, pod jednym wszak koniecznym warunkiem: że rzeczywiście potrzebujemy każdego z jego składników. Możliwość sporych oszczędności daje umiejętny zakup karty kredytowej. Zwykle, o ile w ogóle potrzebujemy takiej rezerwy, kartę kredytową wyrabiamy sobie w banku, w którym mamy co najmniej ROR. Tymczasem praktyka banków jest taka, że jedynie w pierwszym roku korzystania z karty kredytowej nie płacimy miesięcznej stałej kwoty za jej obsługę niezależnie od operacji na karcie jest to zwykle kilkadziesiąt złotych. Kosztów tych można z powodzeniem uniknąć, jeśli na miesiąc przed wznowieniem umowy o korzystaniu z karty wypełnimy w nowym banku wniosek o prze- niesienie (resztę załatwi nowy wystawca karty) i rozpoczniemy kolejny rok bezpłatnego użytkowania nowej karty kredytowej w promocji w nowym banku. Druga metoda to telefon do działu obsługi klienta kart kredytowych. Pytanie o termin bezpłatnego użytkowania karty oraz termin możliwej rezygnacji zwykle uruchamia błyskawiczne negocjacje opłaty. Można uzyskać nawet 75% rabatu, czyli zapłacić 25% należnej kwoty. Ziarnko do ziarnka Nietrudno postawić zarzut, że zaproponowane sposoby na cięcie kosztów dotyczą stosunkowo małych kwot i że oszczędności te nie zrekompensują czasu i energii spożytkowanych na ich uzyskanie. Równie łatwo jednak zarzut taki odeprzeć. Nawet jeśli firma wyszła poza (krytyczną finansowo) fazę rozruchu, a może właśnie szczególnie wtedy, gdy rozwija bądź poszerza swoją działalność będzie zainteresowana skutecznymi technikami negocjacji cen u swoich kluczowych dostawców, choćby takich jak właściciele wynajmowanego lokalu czy stali dostawcy sprzętu medycznego. Wówczas wypróbowane i przyswojone techniki tricków negocjacyjnych przydadzą się i opłacą w dwójnasób. Warto więc, by pewne drobne zabiegi związane ze stanem naszych kosztów weszły nam w krew i były podejmowane niemal nawykowo, tak by lekarz-menedżer mógł skupić całą swoją uwagę i energię na zasadniczym celu swojej działalności, czyli leczeniu. W biznesie jak w pokerze. ZAGRYWKA SPRAWDZAM NIE WI E SI Z ADNYM WYDATKIEM, A MO E WYGENEROWA ZYSKI. Raz na jaki czas warto wi c sprawdzi oferty cenowe naszych dostawców. FOT. SHUTTERSTOCK 10 Dr 02/2009

11 ZARZĄDZANIE LEKARZ MENEDŻER Tekst: Tomasz Bury Wszystko FOT. SHUTTERSTOCK Bywa, e spogl daj c w ci gu dnia na zegarek, orientujemy si, e ze wszystkim jeste my spó nieni. I cho nie zrobili my wielu rzeczy, ju goni nas kolejne obowi zki. Co zrobi, by nie zwariowa w nat oku spraw koniecznych do za atwienia? Nauczmy si zarz dza czasem jak dobry mened er. ma swój czas Praca lekarza to nieustająca pogoń. Przychodnia, szpital, prywatna klinika. Do tego prowadzenie własnego gabinetu. I jeszcze wykłady, konferencje, na których powinniśmy być, szkolenia specjalizacyjne niezbędne do rozwoju wiedzy i uaktualnienia informacji o nowościach terapeutycznych. Niestety, przy takiej ilości obowiązków pogodzenie tego wszystkiego graniczy z niemożliwością. A przecież jest jeszcze rodzina, dom, dzieci, żeby nie wspomnieć o własnych zainteresowaniach i pasjach. Jak na to wszystko znaleźć czas? W jaki sposób pogodzić sprawy nie do pogodzenia? Aby zyskać trochę czasu, decydujemy się na pośpiech, ale to też nie wystarcza. A wiadomo przecież, że choćbyśmy nie wiem jak chcieli, doby nie da się wydłużyć. Jedyna nadzieja w dokładnym zaplanowaniu sobie czasu racjonalnym wyborze działań i aktywności, których chcemy czy musimy się podjąć. I oczywiście, trzymaniu się tego. Dr 02/

12 Czasopo eracze Codziennie poza zaplanowanymi sprawami pojawiają się nieprzewidziane zdarzenia, którym powinniśmy przynajmniej tak nam się wydaje jakoś zaradzić, a które śmiało moglibyśmy zakwalifikować do tzw. złodziei czasu. Owe czasopożeracze są bowiem największym zagrożeniem ustalonego rytmu pracy i przyczyną spadku efektywności wykonywanych zadań. Zbędna, aczkolwiek z formalnego punktu widzenia konieczna, biurokracja, rozwiązywanie problemów często mało istotnych lub wynikających z beztroski czy opieszałości pracowników, odpowiadanie na niezliczoną liczbę maili, telefony to wszystko powoduje, że nie starcza nam czasu na załatwienie spraw, za które bezpośrednio jesteśmy odpowiedzialni. Siłą rzeczy przekładamy je na następny dzień lub wykonujemy po godzinach zawsze kosztem kolejnych zaplanowanych punktów. Takie postępowanie prowadzi jedynie do spiętrzenia koniecznych do załatwienia spraw, niepanowania nad nimi, zapominania, a w sferze osobistej do niepotrzebnych nerwów, a w końcu szwankowania zdrowia, tak fizycznego, jak i psychicznego. Jak więc sobie poradzić z czasopożeraczami? Jest kilka sposobów. Wymagają one jednak sporej dawki asertywności i ścisłego trzymania się ustalonych zasad. Nauczmy się odmawiać, mówić: nie, nie teraz, muszę zająć się w tej chwilą ważną dla mnie sprawą. Sygnalizujmy rozmówcom na początku, jaki czas mogą nam zająć: Mam dla ciebie 4 minuty lub Możemy porozmawiać o tym tylko do KRYTERIA Pilne Mogące poczekać Nie mając czasu, przenieśmy rozmowę na dogodny dla nas termin: Proszę, przyjdź przed pierwszym pacjentem, o Takie doprecyzowanie terminu ogranicza możliwości czasowych nadużyć, a jednocześnie skonkretyzuje problem. Zdarza się, że po takim postawieniu sprawy nagle sam on znika Mimo początkowego buntu otoczenia i ryzyka utraty sympatii u niektórych osób warto wprowadzić takie zmiany. Naszym obowiązkiem jest szanowanie własnego czasu. Tego samego powinniśmy wymagać od kolegów. Pomoc specjalisty Nie mogąc uporać się z odpowiednim zagospodarowaniem czasu lub nie potrafiąc wprowadzić Jednym z g ównych problemów wspó czesnych ludzi jest brak umiej tno ci radzenia sobie z racjonalnym wyborem dzia a i aktywno ci. nowych zasad funkcjonowania w życie, warto skorzystać z pomocy specjalistów. Jako że zagadnienie zarządzania czasem, a dokładniej zarządzania sobą w czasie, stało się ostatnio bardzo popularne, na rynku nie brakuje trenerów firm szkoleniowo-konsultingowych, którzy pomogą zdobyć umiejętność racjonalnego wyboru działań. Ich podstawowym zadaniem jest przekonanie uczestników kursu, że na większość czynności wykonywanych w ciągu doby, tygodnia, miesiąca w dużym stopniu ma się wpływ. Jest to jedynie kwestią ułożenia sobie priorytetów i określenia tego, co faktycznie jest najważniejsze. Ile wart jest nasz czas? W pierwszej kolejności warto obliczyć, ile kosztuje nasz czas. To pomoże przekonać się, czy spędzamy go we właściwy sposób. Jeśli posiadamy własny gabinet bądź pracujemy dla szpitala czy niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, skalkulujmy, ile nas to kosztuje każdego roku. Weźmy pod uwagę wypłaty, podatki, koszty utrzymania biura, wydatki, administrację itp. Jeśli sami się zatrudniamy policzmy roczne koszty naszej jednoosobowej działalności. Do tego dodajmy szacowany zysk. Jeśli pracujemy w normalnych godzinach mamy ok. 200 produktywnych dni. Pracując efektywnie 7,5 godziny dziennie, jesteśmy aktywni ok. 1,5 tys. godzin rocznie. Możemy więc obliczyć zarobki (przychody roczne dzielone przez ilość godzin), co powinno dać nam odpowiedź, ile jest wart nasz czas. Suma może być zaskakująca. Decydując się na podjęcie jakiejś czynności, pomyślmy o wartościach czy przypadkiem nie marnujemy zasobów swoich lub firmy na mało ważne zadania? Dzięki obliczeniu wymiernej wartości naszego czasu dużo łatwiej będzie nam zadecydować, czy określone zajęcia są tego warte oraz które są faktycznie ważne i wymagają pilnego załatwienia, które mogą poczekać lub być z sukcesem zakończone przez inną osobę czyli delegowane. Ważne Nieważne A np.: diagnostyka i badania, sytuacje kryzysowe, zadania z datą realizacji, strategiczne zebrania, przygotowania do zebrań C np.: niektóre telefony, listy, raporty, spotkania, wiele zwykłych zajęć B np.: przygotowania, zapobieganie pewnym sytuacjom, planowanie, budowanie relacji, powierzanie odpowiedzialności D np.: pożeracze czasu, codzienne prozaiczne zajęcia, nieobowiązkowa korespondencja, niektóre telefony, maile, przegląd prasy, serwisów informacyjnych Kryterium wa no ci W zarządzaniu sobą w czasie najczęściej stosowana jest tzw. macierz Eisenhowera. Składa się ona z dwóch zmiennych składowych, według których musimy podzielić swoje zadania. Kryterium ważności określa, czy zadanie jest strategicznie ważne (spotkania, wizyty, raporty, itp.). Należy zdecydować, czy są one ważne, czy nie prosty, a zarazem trudny wybór na zasadzie układu 0-1. Kryterium pilności wskazuje, czy dana czynność jest pilna i musi być wykonana w tym momencie, czy też w terminie późniejszym lub zlecona innej osobie. FOT. SHUTTERSTOCK 12 Dr 02/2009

13 Skowronki i sowy Skuteczne zarządzanie sobą w czasie jest możliwe tylko pod warunkiem dobrej organizacji dnia. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że sprawność psychofizyczna każdego człowieka podlega określonym wahaniom zgodnym z jego naturalnym rytmem. Mówi się o rannych ptaszkach, śpiochach czy nocnych markach. Ci pierwsi, określani przez naukowców jako ludzie o wczesnym rytmie, szczególnie wydajni są w godzinach porannych (między 5.00 a 10.00), natomiast po południu są już zmęczeni, a ich praca przestaje być efektywna. Siedzenie po nocach w ich przypadku nie wchodzi w rachubę. Ci drudzy natomiast, czyli osoby o późnym rytmie dochodzą do siebie dopiero tuż przed południem i przez następne godziny aż do późnowieczornych, a nawet nocnych pracuje im się wyśmienicie. Trudno ocenić któryś z tych typów, żaden z nich nie pracuje lepiej czy gorzej, a jedynie inaczej. Ich dzienna sprawność umysłowa osiąga wyże i niże o różnych porach. Jest to ważne przede wszystkim z punktu widzenia pracy zespołowej, która wymaga od wszystkich pełnej współpracy. Jeśli więc mamy w planach wspólne spotkania, konieczne staje się zoptymalizowanie godzin ich rozpoczęcia, tak aby uzyskać maksymalną percepcję uczestników (min. 60 minut). Przyjmuje się, że w ciągu doby mamy tzw. złote godziny: to najlepsza pora, skowronki są w fazie najlepszej aktywności, a sowy już się przebudziły to równie dobry czas, ale pod warunkiem, że wcześniej uczestnicy będą mogli wzmocnić się posiłkiem, kawą itp. REKLAMA dotyczy polskiego systemu pracy. Na późniejszych zabraniach aktywne mogą już być tylko nocne marki. Wahania efektywno ci Doba w pojęciu czasu efektywnego jest pewną krzywą aktywności. Statystyczna przeciętna sprawność każdego człowieka w ciągu dnia i jej wahania dadzą się przedstawić w postaci krzywej REFA. Absolutna wartość najwyższej i najniższej sprawności jest indywidualnie zróżnicowana, jednak wspólne dla wszystkich ludzi są jej rytmiczne wahania. Bezpośrednio po fazach najwyższej aktywności następują dwugodzinne fazy odpoczynku, podczas których pracujemy na zwolnionych obrotach i nie powinniśmy nadmiernie przeciążać Poziom wydajności Godziny dnia 1 Szczytowa wydajność: ok (czas na zadania typu A). 2 Spadek energii: ok , najczęściej po posiłku (czas na zadania typu C). 3 Wysoka wydajność: późnym popołudniem (czas na zadania typu B). organizmu. Punkt najwyższej sprawności osiągany jest przed południem, kiedy żołądek, trzustka, śledziona i serce pracują aktywnie. Jest to najlepszy czas na zadania typu A, wyszczególnione indywidualnie na podstawie macierzy Eisenhowera. Poziom w ciągu dalszej części dnia jest już o wiele niższy. Po obiedzie, kiedy uaktywnia się jelito cienkie, następuje znaczne obniżenie sprawności. Spadek energii po posiłku warto wykorzystać na zadania typu C, które nie wymagają szczególnego wysiłku. Kolejny szczyt wydajności, choć już nie tak wysoki, najlepiej spożytkujemy, przykładając się do zadań typu B. Na zadania typu D pozostaje więc czas wolny wieczorem. Pamiętajmy, że w kształtowaniu dnia pracy powinniśmy uwzględniać wahania psychologicznej sprawności, by móc planować zadania zgodnie z naszym indywidualnym rozkładem wyżów i niżów wydajności. Zarz dzanie czasem Jeśli zależy nam na tym, aby stać się bardziej efektywnymi, nie tylko w pracy zawodowej, ale również w życiu prywatnym, znaleźć czas dla samych siebie i najbliższych, warto jak najszybciej wdrożyć w życie tych kilka prostych metod. Doby nie wydłużymy, ale dzięki sprawnemu zarządzaniu znajdziemy czas na ważne sprawy. Patrząc nie tylko na dynamicznie ewoluujący świat i zmieniające się wartości, ale również na możliwości własnego organizmu i nieuchronne procesy w nim zachodzące, wydaje się to szczególnie ważne. Dlatego, idąc za słowami ks. Jana Twardowskiego: nie bądźmy pewni, że mamy czas, bo pewność niepewna.

14 LEKARZ MENEDŻER ZATRUDNIENIE Coraz cz ciej lekarz, b d c przedstawicielem teoretycznie wolnego zawodu, staje si pracownikiem zale nym od pracodawcy. Okazuje si, e równie cz sto nie zna prawnych zasad zawieranych umów. A zak ady opieki zdrowotnej na ró ne sposoby wykorzystuj t niewiedz. Prawa i obowi zki lekarza Michał Wach aplikant adwokacki, specjalizujący się w prawie medycznym Trudno znać wszystkie niuanse umów o pracę, na niektóre warto jednak zwrócić szczególną uwagę. Poniżej przedstawiamy wybrane aspekty prawne wykonywania zawodu lekarza oraz sposoby obrony przed nieczystymi metodami zatrudniania stosowanymi przez pracodawców. Odmowa wiadczenia Powszechnym już sposobem zakładów opieki zdrowotnej zarówno publicznych, jak i niepublicznych na zapewnienie sobie idealnej, z ich punktu widzenia, lekarskiej siły roboczej jest zatrudnianie na podstawie tzw. kontraktów, będących w istocie umowami cywilnoprawnymi (ich krótką charakterystykę przedstawiliśmy w ostatnim numerze). Zawierając taką umowę, koniecznie trzeba pamiętać, że nie stosuje się do niej żadnych przepisów kodeksu pracy. W każdym jednak przypadku, bez względu na to, czy wiąże nas umowa o pracę, o dzieło lub świadczenie usług, czy umowa zlecenia, wobec lekarzy obowiązujące są przepisy szczególne, zawarte w ustawach o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz o zakładach opieki zdrowotnej. Regulują one kwestie często kontrowersyjne, jednakże konieczne dla bezpieczeństwa tak lekarza, jak i samego pacjenta. Pierwszym przykładem jest możliwość odmowy wykonania świadczenia, które wchodzi w zakres pracy. Inaczej odmowa ta jest uregulowana w kodeksie pracy, a inaczej w Ustawie o zawodzie lekarza. Każdy pracownik nie tylko lekarz może odmówić wykonania polecenia służbowego, jeśli skutkowałoby ono naruszeniem prawa (np. bezpodstawnym spowodowaniem uszczerbku na zdrowiu pacjenta) lub samo polecenie pracodawcy byłoby sprzeczne z prawem. Lekarzowi przysługują większe możliwości odmowy wykonywania świadczeń zawodowych. Zgodnie z art. 38 Ustawy o zawodzie lekarza, lekarz może nie podjąć leczenia pacjenta lub odstąpić od niego, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30 tejże ustawy (obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, FOT. SHUTTERSTOCK 14 Dr 02/2009

15 Ka dy lekarz ma mo liwo odmowy wykonywania wiadcze zawodowych. Obwarowane jest to jednak wieloma niuansami prawnymi. oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki). Istnieją jednak pewne zastrzeżenia. Zgoda prze o onego W przypadku odmowy wykonywania umowy zawartej z pracodawcą (lub zleceniodawcą) istnieją określone reguły postępowania. Przy odstąpieniu od leczenia lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej. Później można się spodziewać pozwu skierowanego przez pacjenta z tytułu odszkodowania za ewentualny uszczerbek na zdrowiu i opóźnienie dostępu do pomocy lekarskiej, jak i przez pracodawcę, który może wykorzystać tę sytuację jako pretekst do rozwiązania umowy o pracę. Dlatego też dla późniejszych celów dowodowych warto udzielić tej informacji na piśmie lub przynajmniej w obecności świadka (najlepiej dwóch). Może nim być także kolega po fachu dla sądu jego obecność będzie miała taką samą wartość dowodową jak innego pacjenta czy osoby postronnej. Jeżeli lekarz wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może odstąpić od leczenia lub go nie podjąć, o ile istnieją poważne ku temu powody, ale wyłącznie po uzyskaniu zgody przełożonego, który w tej sytuacji w istocie reprezentuje pracodawcę. To jest właśnie niuans, który może wykorzystać pracodawca. Lekarz jest wtedy zależny od jego decyzji. Co więcej, musi pamiętać, aby odnotować w dokumentacji medycznej odstąpienie od leczenia. Klauzula sumienia Poza powyższymi przypadkami lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Wtedy jednak ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego. Zasady te są często łamane. W niektórych placówkach na ścianach wiszą informacje, iż określonych świadczeń w tym zakładzie się nie wykonuje. Odmowa wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem ma charakter jednostkowy, indywidualny. Powinna być uzasadniona i nie może odnosić się jednocześnie do wszystkich lekarzy pracujących w zakładzie. Taka klauzula to oczywiste, jawne naruszenie przepisów Ustawy o zawodzie lekarza. Analiza orzecznictwa Sądu Najwyższego prowadzi do określenia dalszych ograniczeń w możliwości odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego. W wyroku z dnia 11 grudnia 2002 roku sąd stwierdził, iż zarówno pod rządami przepisów ustawy z dnia 28 października 1950 roku o zawodzie lekarza [ ], jak i art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza [...] odmowa przez lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być jego dowolną decyzją, lecz wymaga istnienia poważnych powodów, stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej. Praktyki lekarskie W jaki sposób i na jakich warunkach lekarze mogą wykonywać swoją pracę, znając już możliwości zawodowe? Po pierwsze, lekarz może wykonywać indywidualną praktykę lekarską, indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania po uzyskaniu wpisu odpowiednio do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich lub indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, prowadzonego przez okręgową radę lekarską właściwą ze względu na miejsce wykonywania praktyki. Dalej lekarze w celu udzielania świadczeń zdrowotnych mogą prowadzić grupową praktykę lekarską w formie spółki cywilnej lub partnerskiej, zwaną dalej grupową praktyką lekarską, po uzyskaniu wpisu do rejestru grupowych praktyk lekarskich prowadzonego przez okręgową radę lekarską właściwą ze względu na miejsce wykonywania praktyki. Spółki podlegają rejestracji: cywilna w ewidencji działalności gospodarczej, partnerska w Krajowym Rejestrze Sądowym, co wiąże się z dodatkowymi kosztami. Spółki mogą zatrudniać pracowników na umowy o pracę, ale mogą także podpisywać umowy o współpracy z lekarzami prowadzącymi indywidualne praktyki. Wreszcie lekarz (jak i przedstawiciel innego zawodu) może założyć Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej. Sama procedura rejestracyjna trwa zazwyczaj dwa-trzy tygodnie. Należy jednak sporządzić statut zakładu, regulamin porządkowy i załączyć określone dokumenty potwierdzające poważny zamiar prowadzenia działalności. NZOZ, a tak naprawdę jego właściciel, także może zatrudniać pracowników zgodnie z kodeksem pracy lub za pomocą umów cywilnoprawnych. Aspekty prawne zatrudniania lekarzy i prowadzenia przez nich praktyki są pełne wyjątków od powszechnie stosowanego prawa pracy. Dlatego warto śledzić regulacje prawne, by nie dać się zaskoczyć ani pacjentowi, ani pracodawcy. Dr 02/

16 W SIECI ZALEŻNOŚCI PRAWO Niejeden lekarz praktykujący w Polsce słyszał już o słynnych procesach medycznych w Stanach Zjednoczonych. Z dnia na dzień media coraz głośniej informują o wysokich kwotach zasądzanych na rzecz pacjentów od przedstawicieli służby zdrowia zarówno lekarzy, jak też klinik, szpitali i spółek. Niestety, polska rzeczywistość także na sali sądowej coraz bardziej upodabnia się do amerykańskiej. Wyjaśnijmy więc podstawy prawne takich roszczeń i sposoby ochrony przed koniecznością zapłaty odszkodowania. Ubezpieczenie od odpowiedzialno ci Jedno z pierwszych pytań zadawanych przez lekarzy, gdy mowa jest o odpowiedzialności cywilnej, brzmi: czy płacąc ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej u znanego i dużego ubezpieczyciela, jest się od niej zwolnionym, a tym samym nie musi się brać udziału w ewentualnym procesie? Niestety, pacjent zwykle jest pozbawiony jakichkolwiek skrupułów i pozywa zarówno lekarza (lub właściciela zakładu opieki zdrowotnej), jak i ubezpieczyciela. A ubezpieczyciel bardziej myśli o własnym interesie niż o potrzebie ewentualnego sprawcy szkody, czyli ubezpieczonego. Bezwzględnie wykorzysta każdy szczegół umowy ubezpieczenia OC, każdą przesłankę pozwalającą mu na zwolnienie się z tej odpowiedzialności. Często wystarczy, że w jednym z miesięcy poprzedzających wyrządzenie szkody pacjentowi spóźniliśmy się z zapłatą raty ubezpieczenia, żeby ubezpieczyciel skutecznie uniknął konieczności zapłaty odszkodowania. Uważać trzeba również na same umowy ubezpieczenia OC i regulaminy, do których odwołują się te umowy najczęściej są to tzw. ogólne warunki ubezpieczenia, zastępujące w istocie krótką i pozornie pozbawioną haczyków umowę OC. Właśnie tam ubezpieczyciele umieszczają klauzule zwalniające ich z odpowiedzialności, np. w przypadku dochodzenia przez pacjentów odszkodowania z powodu zakażenia (jedna z najczęstszych przyczyn dochodzenia odszkodowania przez pacjentów większych placówek). Kolejnym zastrzeżeniem wprowadzanym zwykle przez ubezpieczyciela jest górna granica kwoty, do której ponosi on odpowiedzialność: najczęściej stosunkowo wysoka łącznie, ale niska w odniesieniu do poszczególnych przypadków (spraw). W sytuacji, gdy pacjenci dochodzą jednorazowo nawet kilkuset tysięcy złotych, ubezpieczyciel ratuje się niską kwotą, za którą przyjmuje odpowiedzialność. W efekcie nieraz zdarza się, że ubezpieczyciel zwalnia się z udziału w procesie, w którym lekarz (ZOZ) zostaje sam na sam z pacjentem. Odpowiedzialno cywilna lekarza Michał Wach aplikant adwokacki, specjalizujący się w prawie medycznym Roszczenia z tytu u odpowiedzialno ci cywilnej polegaj ce na daniach zap aty zazwyczaj wyj tkowo wysokich kwot przez lekarzy, w a cicieli zak adów opieki zdrowotnej i ich ubezpieczycieli staj si coraz bardziej popularne i zyskuj, nawet w mediach, uzasadnienie moralne. FOT. SHUTTERSTOCK 16 Dr 02/2009

17 Szkoda na zdrowiu w procentach Zdarzeniem, które najczęściej powoduje roszczenia pacjentów w stosunku do lekarzy, jest szkoda na zdrowiu konkretny, wymierny uszczerbek (określany w procentach przez powoływanych później przez sąd lekarzy). Jego wielkość ma istotny wpływ na wysokość zasądzanego następnie odszkodowania. Jeżeli zatem lekarz ponosi winę za spowodowanie takiego uszczerbku, nie bez znaczenia jest możliwie szybkie (przed wytoczeniem przez pacjenta powództwa) usunięcie lub przynajmniej ograniczenie rozmiarów spowodowanej szkody. Jeśli pacjent w momencie wytoczenia powództwa nie będzie mógł udowodnić szkody (np. z powodu jej braku w danej chwili, w efekcie naprawienia szkody przez lekarza), jego powództwo zostanie przez sąd oddalone, a lekarz dostanie zwrot poniesionych kosztów postępowania, w tym zastępstwa przez adwokata. Nienale yte wykonanie umowy Wyróżnia się dwa rodzaje uregulowanej w kodeksie cywilnym odpowiedzialności cywilnej, które dotyczą lekarzy. Pierwsza to kontraktowa: polega na możliwości dochodzenia przez pacjenta odszkodowania w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy (zwykle jest to umowa na wykonanie świadczenia zdrowotnego). Zasady odpowiedzialności w tym przypadku różnią się w zależności od tego, czy lekarz wykonuje zawód na podstawie umowy o pracę, czy umowy cywilnoprawnej. Jeżeli lekarz jest zatrudniony jako pracownik, np. w publicznym lub niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej, znajduje się w lepszej sytuacji nie może być pozwany. Pacjent pozywa w takiej sytuacji wyłącznie pracodawcę lekarza, który wyrządził szkodę. Lekarz występuje przed sądem w charakterze świadka i zeznaje na rozprawie. W razie przegrania sprawy sądowej przez zakład pracy i zasądzenia przez sąd określonej kwoty tytułem odszkodowania pracodawcy przysługuje wobec lekarza tzw. roszczenie regresowe, tj. może następnie dochodzić od lekarza zwrotu zasądzonej kwoty. Jej wysokość jest jednak wtedy ograniczona do (maksymalnie) trzykrotności miesięcznego wynagrodzenia lekarza, pobieranego w przedmiotowym zakładzie pracy. W znacznie trudniejszej sytuacji pozostaje lekarz, który nie jest pracownikiem prowadzi własną działalność gospodarczą lub indywidualną praktykę lekarską. Wtedy sam występuje w sprawie jako pozwany z tytułu odpowiedzialności kontraktowej, która nie jest ograniczona. Jeżeli natomiast prowadząc prywatny gabinet, zatrudnia on pielęgniarkę, która wyrządzi pacjentowi szkodę, działa mechanizm podobny do opisanego wyżej na przykładzie odpowiedzialności pracowniczej. Pielęgniarka wykonuje bowiem pracę na rzecz lekarza, w jego imieniu. Pacjent pozwie zatem lekarza, a nie pielęgniarkę, chociaż to ona wyrządziła mu szkodę. Pielęgniarka będzie świadkiem i będzie zeznawać podczas rozprawy. Dopiero po ewentualnie przegranym procesie i zapłaceniu pacjentow kwoty zasądzonej przez sąd lekarz będzie mógł dochodzić odszkodowania od pielęgniarki, ale tylko do (maksymalnie) wysokości jej trzymiesięcznego wynagrodzenia. Wyrz dzenie krzywdy Drugim rodzajem odpowiedzialności cywilnej jest odpowiedzialność deliktowa z tytułu czynu niedozwolonego. Podstawą przyjęcia odpowiedzialności jest wtedy już samo wyrządzenie pacjentowi szkody (krzywdy), a nie niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy. Szczególnym przypadkiem takiego spowodowania szkody jest, zgodnie z art. 19a ust. 1 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zawinione naruszenie praw pacjenta m.in. do: ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej; udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta; świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń; informacji o stanie zdrowia pacjenta; wyrażenia przez pacjenta zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji; intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. W przypadku dochodzenia odpowiedzialno ci cywilnej lekarza to na pacjencie spoczywa ci ar dostarczenia dowodu. W razie naruszenia ww. praw sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Ci ar dowodu po stronie pacjenta Odpowiedzialność cywilna lekarza najczęściej dotyczy przypadków, gdy zachodzą jednocześnie trzy przesłanki: została spowodowana szkoda (zwykle uszczerbek na zdrowiu pacjenta, krzywda, cierpienie, ból, koszty późniejszego dodatkowego leczenia i rehabilitacji), pozwany lekarz lub jego pracodawca ponoszą winę za spowodowanie przedmiotowej szkody, a także zachodzi adekwatny związek przyczynowy między spowodowaniem szkody a działaniem (lub zaniechaniem) pozwanego lekarza albo jego pracodawcy. Taki przypadek odpowiedzialności opiera się na tzw. zasadzie winy. Innymi słowy jeśli w naszej sprawie nie występuje którakolwiek z tych przesłanek, pacjent nie ma szans na wygranie sprawy. Każdą z nich musi udowodnić, bo to na pacjencie spoczywa ciężar dostarczenia dowodu. W praktyce sąd zazwyczaj powołuje niezależnego biegłego sądowego lekarza, który szczegółowo ocenia szkodę (przede wszystkim uszczerbek na zdrowiu, biorąc pod uwagę rokowania powrotu do zdrowia) oraz stwierdza, czy lekarz, który ją spowodował, mógł jej uniknąć, postępując zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. W polskim systemie prawnym przyjmuje się zasadę tzw. pełnego odszkodowania, zgodnie z którą na szkodę składa się wszystko, co pacjent utracił, także ewentualne utracone zarobki, korzyści, możliwości, perspektywy wykonywania zawodu, do którego się kształcił itp. Obejmuje m.in. krzywdę oraz wszelkie możliwe do udowodnienia straty moralne. Do stwierdzenia odpowiedzialności cywilnej, oprócz dowiedzenia szkody, konieczne jest udowodnienie winy, która może być umyślna lub nieumyślna. Umyślna występuje wtedy, gdy lekarzowi można przypisać zamiar wyrządzenia szkody pacjentowi. Taki przypadek zachodzi niezmiernie rzadko. Zdecydowanie częściej spotkać się można z drugą odmianą. Polega ona na naruszeniu zasad ostrożności. Dr 02/

18 W SIECI ZALEŻNOŚCI PRAWO Studium przypadku Brak zgody na wiadczenie zdrowotne Jednym z podstawowych warunków wykonania świadczenia zdrowotnego jest świadoma zgoda ze strony pacjenta. Jej brak nie pozwala na udzielenie pomocy i naraża lekarza na odpowiedzialność cywilną oraz karną. Problem powstaje wtedy, gdy pacjent nie jest świadomy swej sytuacji, cierpi na chorobę psychiczną lub to najczęstszy przypadek jest nieprzytomny. Wtedy zastosowanie znajdują regulacje szczególne i bogate orzecznictwo Sądu Najwyższego, ulegające jednak ciągłym zmianom. Poniższe studium przypadku głośny kazus w orzecznictwie wyjaśnia zasady odpowiedzialności cywilnej lekarza w sytuacji, gdy ratuje pacjenta, który jest nieprzytomny. Stan faktyczny W dniu 18 sierpnia 2004 r. Bogusława Ł. uległa wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego utraciła przytomność, a stan zdrowia powstały na skutek urazów wymagał przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych. Z pisemnego oświadczenia znalezionego przy kobiecie Oświadczenie dla służby zdrowia żadnej krwi, sporządzonego w dniu 6 stycznia 2004 r., wynikało, że bez względu na okoliczności nie zgadza się na żadną formę transfuzji krwi, nawet gdyby w ocenie lekarza jej użycie było konieczne do ratowania zdrowia i życia. Jednocześnie oświadczyła, że przyjmie środki niekrwiopochodne zwiększające ilość osocza, leki tamujące krwawienie, środki pobudzające produkcję czerwonych krwinek i że zgadza się na inne metody leczenia alternatywnego bez podawania krwi. W oświadczeniu kobieta stwierdziła, że jest świadkiem Jehowy i chce być posłuszna nakazom Biblii, z których jeden brzmi: Powstrzymujcie się (...) od krwi. Dodała, że ma 43 lata i przestrzega tego przykazania od 7 lat. W wypadku zginął mąż Bogusławy Ł., w związku z czym Sąd Rejonowy w Węgrowie, działając z urzędu na skutek informacji o stanie zdrowia pacjentki udzielonej przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w W., postanowieniem z dnia 19 sierpnia 2004 roku zezwolił na wykonanie czynności medycznych obejmujących przetoczenie krwi i jej preparatów celem ratowania jej życia. Sąd powołał się na kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz art. 30 i 32 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Stwierdził również, że wobec nadrzędnej w systemie społecznych wartości potrzeby ratowania życia ludzkiego, zgoda sądu opiekuńczego na poddanie poszkodowanej czynnościom medycznym wskazanym przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii była konieczna i w pełni uzasadniona. Krew została przetoczona, poszkodowana przeżyła, a następnie odwołała się od orzeczenia. Sprawa trafiła do Sądu Najwyższego. Analiza prawna Rzut oka na przepisy pokazuje, iż może dojść do sytuacji, gdy będą one ze sobą sprzeczne. Obowiązkiem lekarza jest udzielenie pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Do wyjątków należy m.in. regulacja, iż gdy porozumienie się z pacjentem jest niemożliwe wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Taka sytuacja miała miejsce w tym przypadku. Czy jednak faktycznie sąd opiekuńczy może zastąpić wolę pacjenta, gdy ta jest znana? Oświadczenie Bogusławy Ł. nie wygasło, gdy była nieprzytomna. A zawierało wyraźny brak zgody na określone świadczenie zdrowotne podanie krwi. Sąd Najwyższy uznał, iż w takich sytuacjach pierwszeństwo należy się woli człowieka, a z odpowiedzialności cywilnej za wykonanie świadczenia wbrew woli pacjenta nie zwalnia lekarza nawet zgoda sądu opiekuńczego. Taka teza znajduje oparcie także w prawie międzynarodowym w Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny, zgodnie z którą należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swej woli. W tej sytuacji Sąd Najwyższy orzekł, iż oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny wiążące. Jeśli lekarz nie zastosuje się do tej zasady (choć w przepisach nigdzie nie jest określona wprost), może ponieść przed pacjentem odpowiedzialność cywilną, zapłacić odszkodowanie i zadośćuczynienie, gdy ten udowodni szkodę. Jak widać, dotarła już do nas jedna z reguł niemieckiego prawa medycznego: der Wille des Kranken ist oberstes Gesetz (wola pacjenta jest najwyższym prawem). FOT. SHUTTERSTOCK 18 Dr 02/2009

19 MŁODA KADRA W SIECI ZALEŻNOŚCI Trudny wybór specjalizacji Dr n. med. Dorota Ksiądzyna Zdecydowana wi kszo lekarzy nie wyobra a sobie zako czenia kszta cenia medycznego na etapie sta u podyplomowego, a czynny zawodowo czterdziestolatek, na piecz tce którego widnieje jedynie lekarz medycyny, budzi zdziwienie i nieufno pacjentów. FOT. SHUTTERSTOCK Dążenie do uzyskania tytułu specjalisty jest dla większości absolwentów studiów medycznych tak oczywiste, że nie dopuszczają oni innego scenariusza kariery niż konsekwentne podnoszenie kwalifikacji w toku szkolenia specjalizacyjnego. A jest w czym wybierać, gdyż lista podstawowych specjalności lekarskich obejmuje w tej chwili aż 40 pozycji, 28 specjalności szczegółowych i 9 podstawowych specjalności lekarsko-stomatologicznych. I chociaż są wśród nich takie, które budzą wiele kontrowersji, jak np. hipertensjologia, pragnieniem większości młodych lekarzy jest otrzymanie karty szkolenia specjalizacyjnego w wybranej dziedzinie. Niestety, dla wielu marzących o ginekologii, dermatologii czy okulistyce zabraknie miejsc. Z drugiej strony na odbywanie szkolenia w innych dziedzinach, jak chociażby patomorfologia czy geriatria, prawdopodobnie nie znajdzie się wystarczająca liczba chętnych. Geriatra nansowo zmotywowany W trosce o zminimalizowanie ryzyka luki pokoleniowej i pokrycie zapotrzebowania na pewnych specjalistów pojawiły się w ostatnim okresie nowe rozwiązania, które mają zmotywować młodych lekarzy do wyboru określonych dziedzin medycyny. Jedno z nich wiąże się z zapowiadanym od dłuższego czasu zróżnicowaniem pensji lekarzy odbywających specjalizację w ramach rezydentury w zależności od specjalności. Zgodnie z ogłoszonym 23 kwietnia 2009 r. Rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w ramach rezydentury (Dz. U. z dnia 4 maja 2009 r.) wysokość wynagrodzenia wynosi w pierwszych dwóch latach rezydentury zł, a po ich upływie zł, natomiast w przypadku specjalności deficytowych wzrasta do zł i zł. Do tej drugiej grupy Ministerstwo Zdrowia zalicza m.in. przyszłych geriatrów, epidemiologów, neonatologów czy patomorfologów. Dop aty do szkole Ponadto z myślą o niepopularnych lub deficytowych specjalnościach z punktu widzenia aktualnego zapotrzebowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce przygotowano w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki projekt o nazwie Kształcenie w ramach procesu specjalizacji lekarzy deficytowych specjalności, tj. onkologów, kardiologów, lekarzy medycyny pracy realizowany przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Według założeń środki z Europejskiego Funduszu Społecznego mają pokrywać 85%, a budżet państwa pozostałe 15% wydatków (ponad 100 mln zł). Projekt będzie realizowany do 2015 roku, a jego celem jest m.in. promocja wymienionych specjalizacji wśród studentów medycyny i lekarzy oraz wsparcie części teoretycznej kształcenia specjalizacyjnego, co według założeń przełoży się na wzrost liczby określonych specjalistów, poprawę dostępności do badań, jak również poprawę warunków pracy. Dzięki temu lekarze, którzy rozpoczną szkolenie z kardiologii, medycyny pracy oraz szeroko pojętej onkologii (onkologii klinicznej, radioterapii onkologicznej, chirurgii onkologicznej, ginekologii onkologicznej, onkologii i hematologii dziecięcej) mogą liczyć na dofinansowanie kosztów uczestnictwa w kursach specjalizacyjnych (refundacja wydatków poniesionych na dojazdy, wyżywienie i zakwaterowanie). Dodatkowe informacje na ten temat można znaleźć na stronie internetowej Niezależnie więc od osobistych zainteresowań i predyspozycji zawodowych młodych lekarzy warto w obecnej sytuacji uwzględnić również aspekt finansowy skądinąd długotrwałego i dość kosztownego szkolenia specjalizacyjnego. Dr 02/

20 W SIECI ZALEŻNOŚCI POLSKIE SZPITALE Chirurdzy z Trzebnicy Magdalena Orlicz Wielu lekarzy decyduje si na wyjazd za granic w poszukiwaniu nie tylko lepszej pracy, ale i mo liwo ci rozwoju zawodowego. Tymczasem w Polsce istniej placówki, w których dokonuje si prze omowych, na skal wiatow, operacji. W 2006 r. w Szpitalu im. św. Jadwigi w Trzebnicy na Dolnym Śląsku wykonano pierwszy w Polsce, a 27. na świecie przeszczep ręki od obcego dawcy. Choć lista osób zdecydowanych na transplantację gotowa była wcześniej, jednak realne możliwości przeprowadzenia zabiegu powstały dopiero w 2005 r., gdy Ministerstwo Zdrowia opracowało wytyczne programu przeszczepów. Pod koniec 2008 r. z dużym sukcesem wykonano kolejną operację, bardzo wysoko ocenioną przez prof. Stefana Schneebergera, prezesa Amerykańskiego Towarzystwa Transplantacji Rekonstrukcyjnej, który przyjechał do szpitala, spotkał się z pacjentem i ocenił efekt pracy lekarzy. A ten był lepszy niż w przypadku przyszycia ręki zaraz po wypadku. Trzebnicki ośrodek ma w tym roku zapewnione środki na przeprowadzenie następnych dwóch przeszczepów ręki od obcego dawcy, jednak nie wiadomo, czy operacje dojdą do skutku. Od rodzin osób zmarłych trudno bowiem uzyskać zgodę na pobranie kończyn. A na liście oczekujących znajduje się już 14 potencjalnych pacjentów. Wieloletnia praktyka Zespół trzebnickich chirurgów za zasługi na polu transplantacji otrzymał niedawno nagrodę podczas Międzynarodowego Zjazdu Transplantologów w Krakowie. To wyróżnienie za propagowanie transplantologii na różnych płaszczyznach. Za osiągnięcia naukowe i popularyzatorskie, z których placówka słynie od lat. Jak doszło do tego, że powiatowy szpital stał się słynny w świecie? Dr hab. med. Jerzy Jabłecki, ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i kierownik Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala im św. Jadwigi, kierował zespołem, który przeprowadził pierwszą transplantację ręki. Jednak w rozmowie podkreśla zasługi swojego poprzednika, nieżyjącego już prof. Ryszarda Kocięby, który w 1971 r. przeprowadził pierwszą w Polsce, trzecią w Europie i siódmą na świecie retransplantację. Pamiętam ten okres jako działanie partyzanckie, nie było wtedy akredytowanego ośrodka, który mógłby przeprowadzić taki zabieg. Nikt wówczas niczego takiego nie robił, nie wiadomo było, jak to się uda, szczególnie w warunkach szpitala, który teoretycznie nie był przygotowany do takiego przeszczepu. Później Komisja Towarzystwa Transplantologicznego badała, czy mamy urządzenia, wiedzę i wszystko, czego potrzeba, aby dać nam akredytację do tego typu operacji. Myślę, że gdyby przeszczep się wtedy nie udał, ta idea w Polsce byłaby na wiele lat pogrzebana podsumowuje. Nowa siedziba Ośrodka Replantacji i Oddziału Chirurgii Ogólnej powstała w 1992 r. Placówka pełniła stały ostry dyżur w przypadkach amputacji kończyn i nagłych wypadków dla całej 20 Dr 02/2009