AUTORZY. Dr n. med. Monika Bigos Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Prof. dr hab. n. med. Marian Brocki Uniwersytet Medyczny w Łodzi
|
|
- Urszula Żurek
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1
2 AUTORZY Dr n. med. Monika Bigos Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Marian Brocki Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Andrzej Denys Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi Dr n. med. Paweł Denys Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Katarzyna Kowalczyk-Amico Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Krzysztof Lik Prywatna Praktyka Lekarska Dr n. med. Monika Łysakowska Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Aneta Renata Mamos Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Ryszard Marciniak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Prof. dr hab. n. med. Michał Marczak Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Jacek Michalak Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Dr hab. n. med. Waldemar Różański Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. ekon. Jadwiga Suchecka Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Maria Szubert Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. hum. Zbigniew Tokarski Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi Szczepan Wytrych Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3 ZAKAŻENIA SZPITALNE W WYBRANYCH ODDZIAŁACH CZĘŚĆ II redakcja naukowa Andrzej Denys Warszawa 2013
4 Stan prawny na 1 kwietnia 2013 r. Recenzent Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szkaradkiewicz Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Ewa Fonkowicz Opracowanie redakcyjne Katarzyna Rojek Łamanie Wolters Kluwer Polska Projekt graficzny okładki i stron tytułowych Maciej Sadowski Ta książka jest wspólnym dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, byś przestrzegał przysługujących im praw. Książkę możesz udostępnić osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A jeśli musisz skopiować część, rób to jedynie na użytek osobisty. SZANUJMY PRAWO I WŁASNOŚĆ Więcej na POLSKA IZBA KSI KI Copyright by Wolters Kluwer Polska SA, 2013 ISBN: Wydane przez: Wolters Kluwer Polska SA Redakcja Książek Warszawa, ul. Płocka 5a tel , fax ksiazki@wolterskluwer.pl księgarnia internetowa
5 Spis treści Wykaz skrótów Przedmowa Rozdział 1. Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym (Jacek Michalak)...19 Piśmiennictwo...38 Rozdział 2. Odpowiedzialność prawna a zakażenia szpitalne (Jacek Michalak, Szczepan Wytrych) Odpowiedzialność lekarza i pielęgniarki Odpowiedzialność pozostałego personelu medycznego Przesłanki odpowiedzialności cywilnej i szkoda Wina Związek przyczynowo-skutkowy Wynagrodzenie szkody Zadośćuczynienie Roszczenia osób pośrednio poszkodowanych Przyczynienie się poszkodowanego...69 Piśmiennictwo...70 Rozdział 3. Możliwości wykorzystania metod ekonometrycznych w zakażeniach szpitalnych (Jadwiga Suchecka, Jacek Michalak) Ekonometria w analizach działalności systemu zdrowia. uwagi ogólne Problemy doboru i kwantyfikacji zmiennych w modelowaniu. opieki zdrowotnej Wykorzystanie metod ekonometrycznych w badaniach. nad zakażeniami szpitalnymi...82 Piśmiennictwo...87
6 6 Spis treści Rozdział 4. Zarządzanie ryzykiem zakażeń szpitalnych (Michał Marczak, Jacek Michalak)...89 Piśmiennictwo...97 Rodział 5. Grzyby jako czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych (Piotr Kurnatowski) Piśmiennictwo Rozdział 6. Pasożyty przyczyną zarażeń szpitalnych (Aneta Renata Mamos) Piśmiennictwo Rozdział 7. Zakażenia łożyska krwionośnego (Monika Bigos, Monika Łysakowska) Piśmiennictwo Rozdział 8. Szybka diagnostyka mikrobiologiczna jako element zapobiegania zakażeniom szpitalnym (Monika Łysakowska, Monika Bigos) Testy lateksowe Metody immunoenzymatyczne Łańcuchowa reakcja polimerazy PCR w czasie rzeczywistym Real-Time PCR (RT PCR) Badanie polimorfizmu konformacji jednoniciowych fragmentów DNA Single Strand Conformation. Polimorphism (SSCP) Sekwencjonowanie Hybrydyzacja Mikromacierze DNA Spektrometria mas SELDI-TOF MS PCR/ESI-MS PCR z jonizacją przez rozpylanie. w polu elektrycznym Podsumowanie Piśmiennictwo Rozdział 9. Zakażenia w lecznictwie otwartym (Krzysztof Lik) Wymagania prawne Epidemiologia...196
7 Spis treści 7 3. Drogi przenoszenia drobnoustrojów Główne patogeny Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Ludzki wirus nabytego niedoboru odporności (HIV) Rotawirusy Varicella Rubella Parotitis epidemica Podsumowanie Wnioski Piśmiennictwo Rozdział 10. Zapobieganie zakażeniom w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (Paweł Denys) Piśmiennictwo Rozdział 11. Zakażenia na bloku operacyjnym (Zbigniew Tokarski) Piśmiennictwo Rozdział 12. Zakażenia szpitalne u osób w wieku podeszłym (Dariusz Moczulski) Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych u osób starszych Szpitalne zakażenia układu moczowego Szpitalne zakażenia układu oddechowego Szpitalne zakażenia przewodu pokarmowego Szpitalne zakażenia skóry Zakażenia w ośrodkach opieki długoterminowej Metody zapobiegania zakażeniom szpitalnym u osób starszych...251
8 8 Spis treści 8. Wytyczne dotyczące szczepienia osób starszych Wytyczne prawne dotyczące opieki nad osobami starszymi Podsumowanie Piśmiennictwo Rozdział 13. Zakażenia szpitalne w Oddziale Intensywnej Terapii (Wojciech Gaszyński) Specyfika leczonych pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii Inwazyjne techniki monitorowania i leczenia Wentylacja mechaniczna Szczególne cechy flory bakteryjnej Zapobieganie zakażeniom Monitorowanie zakażeń w Oddziale Intensywnej Terapii Piśmiennictwo Rozdział 14. Zakażenia szpitalne w ginekologii, położnictwie i neonatologii (Jacek Suzin, Maria Szubert, Katarzyna Kowalczyk-Amico) Zakażenia szpitalne w ginekologii Postępowanie w zakażeniach miejsca operowanego. w ginekologii Profilaktyka zakażeń w ginekologii Zakażenia szpitalne w położnictwie Zakażenia szpitalne w neonatologii Definicja i czynniki ryzyka Czynniki ryzyka Charakterystyka patogenów oraz objawy. zakażeń szpitalnych Postępowanie profilaktyczne Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w ginekologii Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w położnictwie Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w neonatologii Rozdział 15. Zakażenia szpitalne na oddziale torakochirurgicznym (Marian Brocki) Ropień płuca Ropniak opłucnej Zapalenie śródpiersia...341
9 Spis treści 9 Piśmiennictwo Rozdział 16. Zakażenia u chorych w klinice chorób płuc (Tadeusz Płusa) Przyczyny zakażeń układu oddechowego Zakażenia wirusowe Zakażenia bakteryjne Zakażenia grzybicze Zakażenia pasożytnicze Obraz kliniczny zakażeń układu oddechowego Wybór antybiotyku w leczeniu zakażeń szpitalnych Penetracja antybiotyków do układu oddechowego Wpływ stanu zapalnego na stężenie terapeutyczne antybiotyku Zalecenia terapeutyczne Piśmiennictwo Rozdział 17. Powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne w praktyce chirurga (Ryszard Marciniak) Piśmiennictwo Rozdział 18. Zakażenia szpitalne chorych leczonych w oddziałach urologicznych (Waldemar Różański) Definicja zakażenia układu moczowego Podział zakażeń układu moczowego Objawy kliniczne zakażenia układu moczowego Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Dodatkowe objawy zgłaszane przez chorych Zasady postępowania z chorymi w różnym stopniu zaawansowania zakażenia układu moczowego Podstawowe pojęcia w diagnostyce zakażenia układu moczowego Zakażenie szpitalne Inne postaci zakażenia układu moczowego i męskich. narządów płciowych Zakażenie układu moczowego u chorych. z cewnikiem moczowym Zasady cewnikowania pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Zapalenie gruczołu krokowego...400
10 10 Spis treści 8. Podsumowanie Piśmiennictwo Rozdział 19. Leczenie trudnych przypadków zakażeń szpitalnych (Andrzej Denys) Piśmiennictwo Streszczenie...427
11 wykaz skrótów ABHR (Alcohol-Based Hand Rub) AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) BAL (Bronchoalveolar Lavage) CA-MRSA (Community- -Acquired MRSA) CCD (Charge Coupled Device) CFU (Colony Forming Unit) CMV (Cytomegalovirus) CNS (Coagulase-Negative Staphylococci) EDTA (Ethylenediaminetetraacetic Acid) ELBW (Extremely Low Birth Weight) ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ESBL (Extended Spectrum β-lactamases) ESI (Electrospray) przemywanie dłoni alkoholem w celu dezynfekcji zespół nabytego niedoboru odporności zespół ostrej niewydolności oddechowej płukanie oskrzelowo-płucne pozaszpitalne zakażenie MRSA matryca CCD jednostka tworząca kolonię wirus cytomegalii gronkowce koagulazo-ujemne kwas edetynowy ekstremalnie niska masa urodzeniowa odczyn immunoenzymatyczny β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym elektrorozpylanie
12 12 wykaz skrótów FISH (Fluorescent in situ Hybridization) FTIR (Fourier Transform Infrared) GBS (Group B Streptococci) G-CSF (Granulocyte Colony- -Stimulating Factor) GKS (Glucocorticosteroids) GM-CSF (Granulocyte- -Macrophage Colony-Stimulating Factor) GNB (Gram-negative bacilli) GUS GVHD (Graft-Versus-Host Disease) HAI (Healthcare-Associated Infection, Hospital-Acquired Infection) HA-MRSA (Hospital-Acquired MRSA) HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) HAV (Hepatitis A Virus) HBV (Hepatitis B Virus) HCAP (Healthcare-Associated Pneumonia) HCMV (Human Cytomegalovirus) HCV (Hepatitis C Virus) hybrydyzacja in situ z wykorzystaniem znakowanych fluorochromem oligonukleotydów spektroskopia fourierowska paciorkowce grupy B czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów glikokortykosteroidy czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów Gram-ujemne pałeczki Główny Urząd Statystyczny choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi zakażenie szpitalne szpitalne zakażenie MRSA szpitalne zapalenie płuc wirus zapalenia wątroby typu A wirus zapalenia wątroby typu B zapalenie płuc związane ze służbą zdrowia ludzki wirus cytomegalii wirus zapalenia wątroby typu C
13 wykaz skrótów 13 HEPA (High Efficiency Particulate Air) wysoko wydajne filtrowanie powietrza HHV (Human Herpesvirus) ludzki herpeswirus typu 1 HIV (Human Immunodeficiency Virus) HLAR (High-Level Aminoglycoside Resistance) ICP (Infection Control Professional) IEF (Isoelectric Focusing) KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) LPS (lipopolysaccharides) MALDI (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization) MBL (Metallo-β-lactamases) MDR (Multidrug Resistance) MIC (Minimum Inhibitory Concentration) MLSB (Macrolide-Lincosamide- -Streptogramin B Resistance) MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) MRSA (Methicillin-Resistant. S. aureus) MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) MSSA (Methicillin-Sensitive. S. aureus) NFZ ludzki wirus nabytego niedoboru odporności wysoka oporność na aminoglikozydy standardowa kontrola zakażeń ogniskowanie izoelektryczne karbapenemaza Klebsiella pneumoniae lipopolisacharydy desorpcja laserowa z udziałem matrycy metalo-β-laktamazy oporność wielolekowa najmniejsze stężenie hamujące konstytutywna i indukcyjna oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B zespół niewydolności wielonarządowej metycylinooporny S. aureus ludzkie białka pokrywające powierzchnię sztucznego polimeru S. aureus wrażliwy na metycylinę Narodowy Fundusz Zdrowia
14 14 wykaz skrótów NIZP-PZH OIOM OIT PAP (Primary Atypical Pneumonia) PCR (Polymerase Chain Reaction) PIS POChP Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Oddział Intensywnej Terapii pierwotnie atypowe zapalenie płuc reakcja łańcuchowa polimerazy Państwowa Inspekcja Sanitarna przewlekła obturacyjna choroba płuc PTG Polskie Towarzystwo Ginekologiczne PTZS REP-PRC (Repetitive Sequence- -Based PRC) RSV (Respiratory Syncytial Virus) SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) SELDI (Surface-Enhanced Laser Desorption/Ionization) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) SN SOR SSI (Surgical Site Infection) SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) TOF (Time of Flight) Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych PRC z wykorzystaniem sekwencji repetytywnych wirus syncytialny zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej powierzchniowo wzmocniona laserowa desorpcja/jonizacja zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej Sąd Najwyższy Szpitalny Oddział Ratunkowy zakażenie miejsca operowanego tzw. choroba Rittera; gronkowcowy zespół skóry oparzonej czas przelotu
15 wykaz skrótów 15 VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) VHF (Viral Hemorrhagic Fever) VILI (Ventilatory Induced Lung Injury) VISA (Vancomycin-Intermediate S. aureus) VLBW (Very Low Birth Weight) VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus) VRSA (Vancomycin-Resistant. S. aureus) ZKZSZ ZMO ZUM respiratorowe zapalenie płuc wideotorakoskopia wirusowe gorączki krwotoczne uszkodzenie płuca na poziomie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej S. aureus o obniżonej wrażliwości na wankomycynę bardzo niska masa urodzeniowa Enterococcus oporny na wankomycynę S. aureus oporny na wankomycynę Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych zakażenie miejsca operowanego zakażenie układu moczowego
16
17 Przedmowa Niniejsza książka jest kontynuacją wcześniej wydanej, zatytułowanej Zakażenia szpitalne wybrane zagadnienia. Życzliwe przyjęcie pierwszego opracowania spowodowało naszą aprobatę realizacji kolejnej propozycji wydawnictwa Wolters Kluwer Polska w zakresie kontynuacji zaproponowanej problematyki. Książka składa się z trzech części. Jest część dotycząca uwarunkowań prawnych, odpowiedzialności lekarzy i szpitali za wystąpienie zakażeń. Omówiona została także organizacja zapobiegania zakażeniom szpitalnym oraz zarządzanie ryzykiem w odniesieniu do nich. Kolejna część dotyczy etiologii, patogenezy i szybkiej diagnostyki zakażeń, a także specyfiki zakażeń w wybranych oddziałach klinicznych. Proponujemy Czytelnikom skoncentrowanie się na interesujących ich zagadnieniach spośród wachlarza prezentowanych. Mamy nadzieję, że takie podejście zostanie uznane przez Czytelników za logiczne i przydatne. Książka stanowi przykład wielospecjalistycznego podejścia do zagadnień jakże ważnych dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce i w Europie. Może więc stać się źródłem wiedzy dla członków zespołów ds. zakażeń szpitalnych, komitetów zakażeń, jak również wszystkich innych pracowników ochrony zdrowia. Częstość występowania zakażeń szpitalnych świadczy o jakości i bezpieczeństwie opieki medycznej, dlatego między innymi konieczne jest prowadzenie edukacji w środowisku medycznym; praktyka pokazuje, że przynosi to wymierne korzyści. Zakażenia szpitalne mają swoją specyfikę zależną od specjalizacji oddziału, z którego pochodzą; mogą też zależeć od rodzaju zabiegu i od ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W tym kontekście wzrastającym problemem jest pojawianie się nowych drobnoustrojów. Zakażenia stanowią ryzyko dla całego szpitala, także dla personelu medycznego. W ostatnich latach wzrosła częstość pozwów sądowych przeciwko placówkom ochrony zdrowia; aż jedna trzecia przypadków dotyczy właś-
18 18 Przedmowa nie zakażeń szpitalnych. Sytuacja epidemiologiczna w polskich szpitalach jednak będzie mogła zostać właściwie oceniona po stworzeniu Narodowego Programu Czynnej Rejestracji Zakażeń, który byłby kompatybilny z programami realizowanymi w Europie. Przy czym już sama świadomość istnienia zakażeń szpitalnych i ich następstw oraz poznanie przyczyn, epidemiologii i objawów może doprowadzić do prawidłowej ich kontroli. Warszawa, luty 2013 r. prof. Andrzej Denys
19 Jacek Michalak Rozdział 1 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym Zagadnienia związane z organizacją ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej 1 rzadko budzą zainteresowanie lekarzy praktyków. Funkcjonuje przekonanie, że lekarz powinien robić swoje, zaś administracja powinna zapewnić właściwe środki, zwłaszcza finansowe. Wówczas efekt leczenia pojawi się niejako sam z siebie. Konsekwencją tego podejścia do spraw organizacji jest przekonanie, że zapewnienie właściwego (tzn. wystarczającego) finansowania rozwiąże wszystkie problemy lecznictwa przede wszystkim szpitali. W Polsce od ponad 20 lat toczy się dyskusja o wyższości systemu ubezpieczeniowego nad budżetowym, a pojawiające się cyklicznie koncepcje (wprowadzenia ograniczeń, dopłat od pacjentów, prywatyzacji, oddzielenia ratownictwa medycznego, usprawniania kolejek, centralizacji na zmianę z decentralizacją płatników itd.) są poszukiwaniem uniwersalnego sposobu rozwiązania problemów opieki zdrowotnej. Skądinąd wiadomo, że w żadnym kraju na świecie nie udało się stworzyć optymalnego systemu ochrony zdrowia [9, 24]. Jedna z popularnych propozycji uzdrowienia szpitali sprowadza się do zatrudnienia profesjonalnych menedżerów zamiast lekarzy jako dyrektorów placówek. Interesujące jest, że wbrew pozorom sposoby podejmowania decyzji przez menedżera i przez lekarza mają wspólne cechy: obaj bowiem działają pod presją czasu, mają ograniczone zasoby ludzkie 1 Chociaż używane wymiennie są to różne pojęcia. Ochrona zdrowia ma na celu zapobieżenie utracie zdrowia, a opieka zdrowotna głównie przywracanie utraconego zdrowia. W rzeczywistości restitutio ad integrum zdarza się niezmiernie rzadko, a dzięki postępom diagnostyki można wykrywać ślady nawet dawno przebytych chorób.
20 20 Rozdział 1 i materialne, dysponują niepełnymi informacjami i ponoszą osobistą odpowiedzialność (zarówno cywilną, jak i karną) za popełnione błędy. Nic dziwnego, że wśród najlepszych dyrektorów szpitali w Polsce znajduje się wielu lekarzy. Istnieją jednak poważne różnice w podejściu menedżera i lekarza do problemów zdrowotnych, m.in. zakażeń szpitalnych. W opinii zarządzających zakażenie szpitalne jest błędem wynikającym z nieprzestrzegania właściwych procedur higienicznych 2. Nie negując roli higieny, trzeba pamiętać, że źródłem zakażenia szpitalnego mogą być np. świeżo przyjęty pacjent czy głębsze warstwy ścian, których nie sposób skutecznie zdezynfekować. Szpital, przyjmując ludzi chorych, ponosi ryzyko zakażenia, a im dłużej funkcjonuje, tym większe ryzyko wyhodowania drobnoustrojów odpornych na antybiotyki, zwłaszcza w tych oddziałach ( czarnych punktach ), gdzie są leczeni najciężej chorzy [7]. Zakażenia szpitalne występują na całym świecie i nigdzie nie udało się ich całkowicie wyeliminować. Można jednak zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia (do kilku procent) również poprzez działania organizacyjne, gdyż zakażenia szpitalne są m.in. problemem zarządczym [8]. Warto tu przytoczyć kilka podstawowych wiadomości na temat organizacji i zarządzania. Przede wszystkim organizacja jest to grupa ludzi (niekoniecznie sformalizowana) działających wspólnie w sposób systematyczny na rzecz jakiegoś celu. Organizacja powinna osiągać cele, przechowywać i tworzyć wiedzę, wytyczać ścieżki kariery pracowników. Należy pamiętać, że do zasobów organizacji należą nie tylko ludzie, pieniądze czy budynki i aparatura, lecz także informacja. Należy odróżniać cele deklarowane od celów rzeczywistych, gdyż tylko cele rzeczywiste są realizowane. W przypadku organizacji, jaką jest szpital, cel deklarowany stanowi leczenie pacjentów, natomiast realizowanych jest szereg celów rzeczywistych 3, które powinny, ale nie muszą się przekładać na leczenie. Okazuje się więc, że istnieją sprzeczności między poszczególnymi celami realizowanymi przez szpital. Ich wyrazem są np. nadwykonania, czyli przyjmowanie i leczenie pacjentów ponad kontrakt z NFZ. Lekarze nie mogą nie przyjąć pacjentów, co oczywiście 2 Opinię tę podzielają prawnicy, a zwłaszcza sądy. Jest to wyraz deterministycznego podejścia do problemu. 3 Szpital jest także przedsiębiorstwem, pracodawcą, czynnikiem miastotwórczym, ośrodkiem wiedzy, generuje koszty, często zastępuje lecznictwo otwarte czy pogotowie itd.
21 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 21 skutkuje wzrostem kosztów, ale zarządzający jest rozliczany z zadłużenia szpitala. Ciekawe, że nie są analizowane skutki nieprzyjęcia pacjenta do szpitala oczywiście do chwili ujawnienia jakiegoś skandalu. Kolejnym przykładem rzekomych oszczędności jest zmniejszanie liczby zatrudnionych pielęgniarek w celu obniżenia kosztów (płac), co jednocześnie zwiększa ryzyko gorszej opieki, przepracowania i wypalenia zawodowego personelu, a także wzrostu ryzyka zakażeń szpitalnych. Zespół ratownictwa medycznego typu P (bez lekarza) nie ma uprawnień do leczenia pacjentów, zatem rośnie liczba tzw. nieuzasadnionych wezwań pogotowia, co z kolei jest skutkiem utrudnionego dostępu np. do specjalistów czy do badań obrazowych (CT). Innymi słowy, konflikty między poszczególnymi strukturami szpitala (oddziały, izba przyjęć itd.) czy grupami zawodowymi (lekarze, pielęgniarki, administracja) są wbudowane w samą organizację szpitala. Sztuka zarządzania polega więc na tym, aby konflikty te nie paraliżowały działalności, co nie każdemu zarządzającemu się udaje. Składowymi każdego systemu zarządzania, zwłaszcza zarządzania jakością a kontrola zakażeń szpitalnych do tego należy są: struktura budynki, sprzęt, personel, kwalifikacje personelu itd. (zasoby według poprzedniej klasyfikacji); proces sposób funkcjonowania struktury; wynik (ang. output) rozumiany jako liczba wykonanych procedur; wynik zdrowotny (ang. outcome) rozumiany jako zmiana stanu zdrowia pacjentów; kultura rozumiana jako kultura organizacyjna (normy społeczne i systemy wartości stymulujące pracowników, właściwy klimat organizacyjny, sposób zarządzania, podzielane znaczenia i symbole, schematy poznawcze, wymogi zachowania) i jako kultura osobista personelu. Prawidłowa struktura i sposób funkcjonowania struktury nie wystarczają do uzyskania właściwego wyniku zdrowotnego, ale są warunkami koniecznymi. W większości szpitali w Polsce niedobory i niesprawności dotyczą zarówno struktur, jak i procesów. Przedmiotem kontraktów z NFZ są zaś wyniki rozumiane jako liczba wykonanych procedur. Konsekwencje okazują się poważne, gdyż zamiast leczyć pacjentów, szpital realizuje umowę na wykonanie procedur. O wyniku zdrowotnym w ogóle się nie wspomina. W publicznych zakładach opieki zdrowotnej i tych
22 22 Rozdział 1 niepublicznych, które utrzymują się z kontraktów z NFZ, pacjent jest konsumentem, a nie klientem. Klientem stał się monopson NFZ. Kolejnym pojęciem jest otoczenie organizacji, czyli całokształt zjawisk, procesów oraz instytucji kształtujących stosunki wymienne, możliwości sprzedaży, zakresy działania i perspektywy rozwojowe. Otoczenie wewnętrzne to warunki i siły wewnątrz organizacji: zarząd, pracownicy, kultura organizacji. Otoczenie zewnętrzne dzielimy zaś na: bliższe (mikrootoczenie) konkretne organizacje i grupy, które mogą wpływać na organizację jako całość; dalsze (makrootoczenie) niezbyt dokładnie określone czynniki, które mogą wpływać na organizację. Wyróżnia się następujące wymiary makrootoczenia: ekonomiczny, techniczny, kulturowy, prawny, polityczny, międzynarodowy. Z punktu widzenia zakażeń szpitalnych do składowych mikrootoczenia można zaliczyć wspomniane wyżej konflikty wbudowane w organizację, a do makrootoczenia regulacje prawne, zwłaszcza dotyczące finansów szpitala. Przede wszystkim problemem szpitali publicznych są koszty leczenia traktowane jak fetysz. Tylko szpitale publiczne muszą bowiem składać półroczne lub roczne sprawozdanie o finansach MZ-03. Sprawozdanie to objęte jest programem badań statystyki publicznej. Nie ma natomiast sprawozdania dotyczącego skuteczności leczenia pacjentów. Co interesujące, szpitale niepubliczne nie muszą składać sprawozdania MZ-03. Chcąc się zorientować, jakie zagadnienia są istotne dla organów państwowych zarządzających opieką zdrowotną, należy ocenić zakres sprawozdawczości i statystyki publicznej w obszarze ochrona zdrowia, co reguluje ustawa z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 591 z późn. zm.) i program badań statystycznych ustanawiany corocznie przez Prezesa Rady Ministrów. Wśród zagadnień tych znajdują się następujące 2 (wyróżnione tłustym drukiem) spośród 182 sprawozdań prowadzonych przez Prezesa GUS oraz 4 (wyróżnione tłustym drukiem) spośród 40 prowadzonych przez Ministra Zdrowia, w których powinny znajdować się informacje o zakażeniach związanych z opieką zdrowotną, w tym o zakażeniach szpitalnych: 1) ZD-2 sprawozdanie z lecznictwa uzdrowiskowego, stacjonarnych zakładów rehabilitacji leczniczej,
23 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 23 2) ZD-3 sprawozdanie z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, 3) ZD-4 sprawozdanie z pomocy doraźnej i ratownictwa medycznego, 4) ZD-5 sprawozdanie apteki i punktu aptecznego. Ponadto Minister Zdrowia prowadzi 40 następujących sprawozdań: 1) MZ-03 sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 2) MZ-06 sprawozdanie z realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach, 3) MZ-10A sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, 4) MZ-10B sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej, 5) MZ-10C sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu farmaceuty, 6) MZ-10D sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego, 7) MZ-11 sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, 8) MZ-12 sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej, 9) MZ-13 roczne sprawozdanie o leczonych w poradni gruźlicy i chorób płuc, 10) MZ-14 roczne sprawozdanie o leczonych w poradni skórno-wenerologicznej, 11) MZ-15 sprawozdanie z działalności jednostki lecznictwa ambulatoryjnego dla osób z zaburzeniami psychicznymi, osób uzależnionych od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych, 12) MZ-19 sprawozdanie z działalności zespołu/oddziału leczenia środowiskowego/domowego, 13) MZ-24 roczne sprawozdanie o przerwaniach ciąży wykonanych w placówkach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, 14) MZ-29 sprawozdanie o działalności szpitala ogólnego, 15) MZ-29A sprawozdanie o działalności podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie długoterminowej, stacjonarnej opieki zdrowotnej,
24 24 Rozdział 1 16) MZ-30 sprawozdanie podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie psychiatrycznej opieki stacjonarnej, 17) MZ-35 sprawozdanie z działalności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, 18) MZ-35A sprawozdanie lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne pracujących, 19) MZ-35B sprawozdanie z działalności podmiotu wykonującego działalność leczniczą realizującego świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, 20) MZ-42 sprawozdanie z działalności regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, 21) MZ-45 sprawozdanie o działalności kontrolno-represyjnej oraz w zakresie zapobiegawczego nadzoru sanitarnego, 22) MZ-45A sprawozdanie z zatrudnienia, 23) MZ-46 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny komunalnej, 24) MZ-48 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny żywności, żywienia i przedmiotów użytku, 25) MZ-49 sprawozdanie z działalności oświatowo-zdrowotnej i promocji zdrowia, 26) MZ-50 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny pracy, 27) MZ-52 sprawozdanie z zakresu higieny radiacyjnej, 28) MZ-53 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny dzieci i młodzieży, 29) MZ-54 roczne sprawozdanie ze szczepień ochronnych, 30) MZ-55 meldunek o zachorowaniach na grypę, 31) MZ-56 dwutygodniowe, kwartalne, roczne sprawozdanie o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach, 32) MZ-57 roczne sprawozdanie o zachorowaniach na wybrane choroby zakaźne według płci, wieku, miejsca zamieszkania oraz ich sezonowości, 33) MZ-58 roczne sprawozdanie o zachorowaniach na wybrane choroby zakaźne według stanu zaszczepienia, płci, wieku oraz miejsca zamieszkania, 34) MZ-88 sprawozdanie o pracujących w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, 35) MZ-88A sprawozdanie o zatrudnieniu wybranej kadry medycznej w administracji i szkołach wyższych,
25 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 25 36) MZ-89 sprawozdanie o specjalistach zatrudnionych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, 37) MZ/N-1a karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, 38) MZ/Szp-11 karta statystyczna szpitalna ogólna, 39) MZ/Szp-11B karta statystyczna psychiatryczna, 40) PARPA-G1 sprawozdanie z działalności samorządów gminnych w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. W żadnym z powyższych sprawozdań nie wspomina się o zakażeniach szpitalnych. Co oznacza, że nie są one istotnym problemem przynajmniej dla prawodawcy gdyż zbiera się tylko ważne informacje. Zatem zakres wiedzy o zakażeniach szpitalnych musi być ograniczony. Świadczą o tym również chociażby szacunkowe dane a nie dokładne obliczenia dotyczące skali występowania zakażeń szpitalnych w Polsce. Regulacje prawne odnoszące się do zakażeń szpitalnych znajdują się w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz z późn. zm.), na podstawie której wydano 17 aktów wykonawczych, z czego 15 obowiązuje w kwietniu 2013 r. Warto zauważyć, że wydana w 2008 r. ustawa była nowelizowana pięciokrotnie w ciągu 5 lat. Nie świadczy to dobrze o jakości stanowionego prawa. Do zakażeń szpitalnych odnosi się definicja z art. 2 pkt 33 powołanej ustawy: zakażenie szpitalne zakażenie, które wystąpiło w związku [wyróżnienie J.M.] z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Jak widać, ustawodawca przyjął deterministyczne, a nie stochastyczne, podejście do definicji zakażenia szpitalnego. Jednocześnie określenie w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych jest nieprecyzyjne, gdyż zakres świadczeń zdrowotnych według ustawy o działalności leczniczej jest bardzo szeroki. Z kolei dla niektórych chorób (np. AIDS) najdłuższy okres wylęgania trwać może nawet kilkanaście lat. Szczegółowe regulacje związane z zakażeniami m.in. szpitalnymi zawiera rozdział 3 wspomnianej ustawy, który warto przytoczyć in extenso, wyróżniając tłustym drukiem szczególnie istotne fragmenty, które zostaną omówione poniżej.
26 26 Rozdział 1 Rozdział 3 Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich Art Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności: 1) ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych; 2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; 3) opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b) wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro i aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679), oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; 4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych; 5) wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; 6) prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji działań, o których mowa w ust. 1. Art Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych prowadzą dokumentację realizacji działań, o których mowa w art. 11.
27 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, sposób dokumentowania realizacji działań, o których mowa w art. 11, oraz warunki i okres przechowywania tej dokumentacji, uwzględniając skuteczność zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Art Realizacja działań, o których mowa w art. 11 i 12, oraz prowadzenie dokumentacji tych działań, w tym wyniki kontroli wewnętrznej, podlegają, zgodnie z właściwością, kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, zakres i sposób prowadzenia kontroli wewnętrznej, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 6, częstotliwość jej przeprowadzania, sposób jej dokumentowania, a także warunki udostępniania i przechowywania tej dokumentacji, mając na względzie zapewnienie skuteczności zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz cele nadzoru epidemiologicznego. Art Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego: 1) powołanie i nadzór nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych; 2) ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; 3) organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający: a) zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych, b) warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakaźną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne, c) możliwość wykonywania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby, d) wykonywanie badań laboratoryjnych, umożliwiających identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących
28 28 Rozdział 1 zakażenia i choroby zakaźne, oraz ich weryfikację przez podmioty, o których mowa w art. 9 ust. 2, e) ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej; 4) monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; 5) sporządzanie i przekazywanie właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala; 6) zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. 2. Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. 3. W odniesieniu do podmiotów leczniczych dla osób pozbawionych wolności, wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, do powołania zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych są obowiązani dyrektorzy właściwych zakładów karnych i aresztów śledczych. 4. Informacje o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych zawierają: 1) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego; 2) charakterystykę podstawowych objawów klinicznych; 3) okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika zakaźnego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej. 5. Rejestr zawiera następujące dane osób, u których rozpoznano zakażenie szpitalne lub czynnik alarmowy: 1) imię i nazwisko; 2) datę urodzenia; 3) numer PESEL, a w przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego
29 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 29 dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych; 4) płeć; 5) adres miejsca zamieszkania; 6) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego oraz charakterystykę podstawowych objawów klinicznych oraz okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika chorobotwórczego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej. 6. Rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych może być prowadzony w formie papierowej lub w systemie elektronicznym, a dane w nim zgromadzone są udostępniane podmiotom, o których mowa w art. 30 ust Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: 1) listę czynników alarmowych, 2) sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania, 3) wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 5, oraz tryb i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu mając na względzie zapewnienie skuteczności zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz cele nadzoru epidemiologicznego. Art W skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą: 1) lekarz jako przewodniczący zespołu; 2) pielęgniarka lub położna jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych; 3) diagnosta laboratoryjny jako specjalista do spraw mikrobiologii, jeżeli lekarz, wymieniony w pkt 1, nie posiada specjalizacji z dziedziny mikrobiologii lekarskiej.
30 30 Rozdział 1 2. Do zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1) opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2) prowadzenie kontroli wewnętrznej, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 6, oraz przedstawianie wyników i wniosków z tej kontroli kierownikowi szpitala i komitetowi zakażeń szpitalnych; 3) szkolenie personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych; 4) konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną. 3. W skład komitetu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą pracownicy szpitala: 1) kierownik szpitala lub jego przedstawiciel oraz wyznaczeni przez niego kierownicy komórek organizacyjnych szpitala, w tym działu diagnostyki mikrobiologicznej, centralnej sterylizatorni, apteki szpitalnej jeżeli szpital posiada takie komórki organizacyjne; 2) przewodniczący oraz członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych; 3) osoba kierująca pracą pielęgniarek w szpitalu; 4) lekarz wykonujący zadania służby medycyny pracy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy. 4. Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1) opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2) ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych; 3) opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu. 5. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wymagane kwalifikacje członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, uwzględniając konieczność realizacji zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Art Osoby inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych podejmujące czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, są obowiązane do wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami oraz chorobami zakaźnymi.
31 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym Procedury, o których mowa w ust. 1, powinny regulować sposób postępowania przy wykonywaniu czynności, w trakcie których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, zasady stosowania sprzętu poddawanego sterylizacji oraz sposoby przeprowadzania dezynfekcji skóry i błon śluzowych oraz dekontaminacji pomieszczeń i urządzeń. 3. Na wniosek podmiotu obowiązanego do wdrożenia i stosowania procedur, o których mowa w ust. 1, państwowy powiatowy inspektor sanitarny opiniuje te procedury. Ustawodawca słusznie nie oczekuje od kierowników zakładów opieki zdrowotnej wyeliminowania zakażeń (wyniku), ograniczając się do kilku rodzajów procesów. Najważniejszym z punktu widzenia organizacji jest art. 11 ust. 2 pkt 6 o prowadzeniu kontroli wewnętrznej. Oznacza bowiem podjęcie kolejnych działań profilaktycznych i ich starannego udokumentowania. Nadzór inspekcji sanitarnej siłą rzeczy musi polegać przede wszystkim na kontroli wspomnianej dokumentacji. Utrzymano wprowadzony nieobowiązującą już ustawą z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz z późn. zm.) zarówno zespół, jak i komitet kontroli zakażeń szpitalnych (art. 15). W art. 14 ust. 1 pkt 3 szczegółowo określono wyniki, jakie należy osiągnąć. Wątpliwości budzi sformułowanie sposób zapewniający zapobieganie zakażeniom szpitalnym, gdyż według współczesnej wiedzy medycznej możliwe jest jedynie zmniejszenie częstości występowania takich zakażeń. Jak dotychczas w żadnym szpitalu nie udało się całkowicie wyeliminować MRSA bez stosowania metod sterylizacji powietrza (mikrofiltrami) czy bez wyburzenia pawilonu szpitalnego, w którego murach stwierdzono obecność MRSA. Całkowitą zagadką jest to, jak ustawodawca wyobraża sobie ograniczenia metodami administracyjnymi narastania lekooporności (...) w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej. Powoływanie się na zasady współczesnej wiedzy medycznej należy jednak przyjąć z uznaniem. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz. 1741) zawiera listę czynników alarmowych liczącą 17 pozycji: 1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony;
32 32 Rozdział 1 2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony; 3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AmpC, KPC) lub oporne na karbapenemy, lub inne dwie grupy leków, lub polimyksyny; 4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B; 7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens; 8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę; 9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn; 10) grzyby Aspergillus; 11) rotawirus (rotavirus); 12) norowirus (norovirus); 13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus); 14) wirus zapalenia wątroby typu B; 15) wirus zapalenia wątroby typu C; 16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV); 17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. Podstawowym narzędziem dla kontroli jest dokumentacja. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) wylicza poniższe rodzaje potrzebnej dokumentacji. 1. Dokumentację z realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, zwaną dalej dokumentacją, stanowią:
33 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 33 1) dokumenty zawierające opis sposobu postępowania w przypadku podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych; 2) oświadczenia pracowników podmiotów prowadzących dokumentację o zaznajomieniu się z dokumentami, o których mowa w pkt 1; 3) dokumenty zawierające opis wyników kontroli realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, wniosków pokontrolnych oraz zaleceń; 4) dokumenty zawierające opis działań mających na celu monitorowanie zagrożeń, czynników alarmowych, w szczególności w związku z pojawieniem się biologicznych czynników chorobotwórczych o szczególnej zjadliwości lub odporności na leczenie; 5) dokumenty zawierające opis działań mających na celu monitorowanie stanu zdrowia pracowników podmiotów prowadzących dokumentację, narażonych na działanie biologicznych czynników chorobotwórczych w miejscu pracy; 6) wyciągi, odpisy lub kopie dokumentów, o których mowa w pkt 1 5. Należy podkreślić, że procedura to dokument, który musi zawierać następujące elementy: co należy robić, kto ma obowiązek to czynić, kiedy stosuje się daną procedurę, czyim jest to obowiązkiem oraz kiedy i czym daną procedurę się przeprowadza. Jako dokument każda procedura powinna zawierać następujące informacje: kto ją opracował; kiedy została opracowana; kto ją zatwierdził; na jakiej podstawie została opracowana, wraz z podaniem źródeł (legislacja, wytyczne, publikacje itd.). Jeśli świadczeniodawca wytwarza odpady medyczne, musi mieć opracowaną procedurę postępowania z odpadami medycznymi 4. Jeśli w gabinecie udziela się świadczeń, w których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek, muszą być opracowane procedury dezynfekcji narzędzi, powierzchni, dezynfekcji skóry przed zabiegiem, profilaktyki poekspozycyjnej itp. Należy pamiętać o dokonaniu przeglądu procedur minimum co pół roku, jak również o ich aktualizowaniu. Interesujące są sposoby weryfikowania danych przez inspektorów inspekcji sanitarnej. W grę wchodzą tzw. testy wiarygodności. Inspekcja 4 Nie należy mylić poszczególnych rodzajów odpadów np. medycznych z komunalnymi, zwanymi również bytowymi.
34 34 Rozdział 1 może sprawdzić (przeglądając faktury), jaka ilość preparatu do dezynfekcji została kupiona czy też ile kupiono jednorazowych rękawiczek. Następnie inspektorzy mogą sprawdzić, ilu pacjentów zostało przyjętych w danym czasie. Wiadomo, ile mililitrów preparatu do dezynfekcji używa się jednorazowo, zatem można wyliczyć, ile powinno zostać zużyte po przyjęciu określonej liczby pacjentów. Na podstawie liczby przyjętych pacjentów można też wyliczyć, ile powinno być zużytych jednorazowych rękawiczek [25]. Zatem można przyjąć, że każdy zakład opieki zdrowotnej i każdy gabinet winien przygotować wspomniane procedury. Na rynku dostępne są gotowe publikacje [3] zawierające m.in.: wzorcowe raporty z prowadzenia kontroli wewnętrznej nad zakażeniami; gotowe do wykorzystania procedury i instrukcje sanitarne; zasady postępowania w sytuacjach wystąpienia zakażenia; listy kontrolne, które pozwolą ocenić poziom dostosowania placówki do aktualnych wymagań. Niepokoi jedynie to, że prowadzona dokumentacja związana z zakażeniami szpitalnymi uznawana jest za narzędzie obrony przed roszczeniami pacjentów. Kolejnym aktem prawnym jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646), które powinno doprecyzować wymagania zawarte w ustawie. W rzeczywistości: W ramach kontroli dokonuje się oceny działań określonych w 2 w zakresie: 1) poprawności realizacji poszczególnych działań; 2) skuteczności realizacji tych działań. 2. Ocena, o której mowa w ust. 1, jest oparta o: 1) ogólnodostępne standardy i wytyczne ośrodków referencyjnych, 2) zasady współczesnej wiedzy medycznej, 3) wytyczne konsultantów krajowych w odpowiednich dziedzinach medycyny znajdujących zastosowanie w działalności świadczeniodawcy dotyczące zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych.
35 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 35 Jak widać, prawodawca pozostawia dużą swobodę działania kontrolerom, nie precyzując, na czym polega ogólna dostępność ani szczegółowe wytyczne dla poszczególnych dziedzin medycyny. Innymi słowy, kontrolowany szpital lub oddział powinien najpierw uzyskać wytyczne, a dopiero potem może być kontrolowany. Jeżeli jednak potraktować zakażenia szpitalne jako problem zarządczy, to można skorzystać z istniejących narzędzi wykorzystywanych w zarządzaniu jakością. Należą do nich: diagram Pareto, wykres przyczynowo- -skutkowy Ishikawy i tzw. diagram spaghetti wykorzystywany w tzw. lean management [6]. Diagram Pareto jest to względny i bezwzględny rozkład ważności przyczyn, problemów i błędów związanych z jakością. Narzędzie to pozwala na ustalenie, które typy problemów trzeba rozwiązać najpierw. Diagram opracowuje się w następujący sposób. Zdefiniuj kategorie i jednostki miary dla porównywania danych. W każdej kategorii wpisz dane wyjściowe i je podsumuj. Ustaw kategorie od najliczniejszych do najmniej licznych. Oblicz skumulowane procenty dla każdej kategorii. Na lewej osi pionowej zaznacz jednostki, na prawej osi pionowej zaznacz procenty. Na osi poziomej umieść kategorie według ich liczebności. Dla jednostek miary zastosuj wykres słupkowy. Dla procentów zastosuj wykres liniowy. Zazwyczaj 80% zdarzeń niepożądanych (błędów) można uniknąć, usuwając 20 30% przyczyn. Wykres przyczynowo-skutkowy Ishikawy pozwala na ustalenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn danego zjawiska (zazwyczaj problemu z produktem) w tym przypadku zdarzeniem będzie zakażenie szpitalne. Naszkicuj ości ryby. Zestaw listę problemów, które znajdują się w głowie ryby, najlepiej wybierz tylko jeden z nich. Oznacz każdą ość ryby według głównych kategorii przyczyn, np. ludzie, miejsce, materiały, procedury. Kategorie można łączyć według własnych potrzeb i znajomości zagadnienia.
ZAKAŻENIA SZPITALNE W WYBRANYCH ODDZIAŁACH CZĘŚĆ II
ZAKAŻENIA SZPITALNE W WYBRANYCH ODDZIAŁACH CZĘŚĆ II redakcja naukowa Andrzej Denys Warszawa 2013 Stan prawny na 1 kwietnia 2013 r. Recenzent Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szkaradkiewicz Wydawca Izabella
Bardziej szczegółowoI. Wykaz drobnoustrojów alarmowych w poszczególnych jednostkach organizacyjnych podmiotów leczniczych.
Instrukcja Głównego Inspektora Sanitarnego dotycząca raportowania występowania zakażeń zakładowych i drobnoustrojów alarmowych z dnia 02 stycznia 2012 r. W celu zapewnienia jednolitego sposobu sporządzania
Bardziej szczegółowoSytuacja epidemiologiczna w zakresie zakażeń szpitalnych, w województwie opolskim
Sytuacja epidemiologiczna w zakresie zakażeń szpitalnych, w województwie opolskim { Opole, dnia 22.10.2014r. Wojewódzka Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Opolu CO WIEMY o zakażeniach szpitalnych? Ustawa
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
Krystyna Paszko Monitorowanie patogenów alarmowych w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku nowe przepisy i ich konsekwencje dla monitorowania patogenów alarmowych XII Konferencja naukowo-szkoleniowa SHL Stare
Bardziej szczegółowoZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok
ZAKAŻENIA SZPITALNE Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok REGULACJE PRAWNE WHO Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozporządzenie Ministra
Bardziej szczegółowoBadanie mikrobiologiczne płynów z jam ciała
Badanie mikrobiologiczne płynów z jam ciała Dorota Olszańska Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej i Immunologii Infekcyjnej USK w Białymstoku Kierownik Prof. Dr hab. n. med. Elżbieta Tryniszewska Cel badań
Bardziej szczegółowoz dnia 11 marca 2005 r. (Dz. U. z dnia 3 kwietnia 2005 r.)
Dz.U.05.54.484 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. z dnia 3 kwietnia 2005 r.) Na podstawie
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
NOWE PRZEPISY W SPRAWIE CZYNNIKÓW ALARMOWYCH, REJESTRACJI I RAPORTOWANIA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH Dr med. Paweł Grzesiowski STOWARZYSZENIE HIGIENY LECZNICTWA FUNDACJA INSTYTUT PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ 1.03.2012
Bardziej szczegółowoSzpitalne ogniska epidemiczne w Polsce w 2014 roku
Szpitalne ogniska epidemiczne w Polsce w 2014 roku Izabela Kucharska Alicja Rychlewska Departamentu Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi Główny Inspektorat Sanitarny Warszawa
Bardziej szczegółowoPrawo a choroby zakaźne dr n. med. Marta Rorat
Prawo a choroby zakaźne dr n. med. Marta Rorat Katedra i Zakład Medycyny Sądowej, Zakład Prawa Medycznego UM we Wrocławiu Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
Bardziej szczegółowoZakres kontroli wewnętrznej obejmuje: Obowiązek prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń
Obowiązek prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń Zgodnie z art. 11 i 12 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
Bardziej szczegółowoNAJCZĘSTSZE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ DIAGNOZOWANYCH W SZPITALACH WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO R.
NAJCZĘSTSZE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ DIAGNOZOWANYCH W SZPITALACH WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO 15.12.2017R. LEK. MED. DOROTA KONASZCZUK LUBUSKI PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITARNY W GORZOWIE WLKP. Zakażenia
Bardziej szczegółowoObowiązki lekarzy i lekarzy dentystów jako przedsiębiorców prowadzących praktyki zawodowe
Obowiązki lekarzy i lekarzy dentystów jako przedsiębiorców prowadzących praktyki zawodowe przygotowano we współpracy z biurem prawnym Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku kto? obowiązek termin podstawa
Bardziej szczegółowoZarządzanie ryzykiem. Dr med. Tomasz Ozorowski Sekcja ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu
Zarządzanie ryzykiem Dr med. Tomasz Ozorowski Sekcja ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu Szkolenie Małopolskiego Stowarzyszenia Komitetów i Zespołów
Bardziej szczegółowoWdrażanie procedur zapobiegających zakażeniom szpitalnym znaczenie nadzoru, kontroli, szkoleń personelu
Wdrażanie procedur zapobiegających zakażeniom szpitalnym znaczenie nadzoru, kontroli, szkoleń personelu Małgorzata Czerniawska Ankiersztejn 18 20 września 2012 r. Zakażenia szpitalne są jedną z przyczyn
Bardziej szczegółowoUSTAWA O SYSTEMIE INFORMACJI W OCHRONIE ZDROWIA
USTAWA O SYSTEMIE INFORMACJI W OCHRONIE ZDROWIA KOMENTARZ Damian Wąsik Warszawa 2015 Stan prawny na 2 stycznia 2015 r. Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Kinga Puton Opracowanie redakcyjne Dagmara
Bardziej szczegółowoZałącznik Nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego ZESPOŁY I KOMITETY 1. ZESPÓŁ TERAPEUTYCZNY I LECZENIA BÓLU
Załącznik Nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego ZESPOŁY I KOMITETY 1. ZESPÓŁ TERAPEUTYCZNY I LECZENIA BÓLU Do zadań zespołu terapeutycznego i leczenia bólu należy: 1. Opracowanie Szpitalnej Listy Leków Receptariusza
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
Najważniejsze zagrożenia epidemiczne w oddziałach dziecięcych w Polsce Dr med. Paweł Grzesiowski STOWARZYSZENIE HIGIENY LECZNICTWA SZPITAL SPECJALISTYCZNY ŚW. ZOFII W WARSZAWIE FUNDACJA INSTYTUT PROFILAKTYKI
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 294 17195 Poz. 1741 1741 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów
Bardziej szczegółowosalus aegroti, educatio, scientio SZPITAL TRADYCYJNY I INNOWACYJNY
Wykaz kontroli zewnętrznych przeprowadzonych w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2017 roku Lp. Instytucja kontrolująca
Bardziej szczegółowoZalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase
Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC * * KPC - ang: Klebsiella pneumoniae
Bardziej szczegółowoOcena szpitala w zakresie systemu kontroli zakażeń szpitalnych
Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego I. Informacje ogólne: Ocena szpitala w zakresie systemu kontroli zakażeń szpitalnych 1. Rodzaj szpitala (właściwe zakreśl): - powiatowy - wojewódzki - kliniczny
Bardziej szczegółowoi termin 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 MZ-11 sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej dla podmiotów o liczbie pracujących nie
Wyciąg z programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 1.29. ZDROWIE I OCHRONA ZDROWIA Program pobrany ze strony internetowej GUS (www.stat.gov.pl) i zaktualizowany o zmiany wynikające z rozporządzenia
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
Kontrakty na usługi dla szpitali SIWZ dla badań mikrobiologicznych Danuta Pawlik SP ZOZ ZZ Maków Mazowiecki Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa Warunki prawne dotyczące konkursu ofert Ustawa z dnia 15 kwietnia
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 27 maja 2010 r.
Dziennik Ustaw Nr 100 8416 Poz. 646 646 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań
Bardziej szczegółowoPodstawy prawne Sekcji Zwalczania Chorób Zakaźnych w Oddziale Nadzoru Epidemiologii (stan prawny na r.)
Podstawy prawne Sekcji Zwalczania Chorób Zakaźnych w Oddziale Nadzoru Epidemiologii (stan prawny na 1.06.2015 r.) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Ustawa o Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Bardziej szczegółowo1) Ustawa o Państwowej Inspekcji Sanitarnej z dn. 14 marca 1985 r. (Tekst jednolity Dz. U. 2017, poz.1261 z późn. zm. )
Przepisy prawne wykorzystywane w Sekcji Nadzoru nad Zwalczaniem Chorób Zakaźnych w Oddziale Nadzoru Epidemiologii WSSE w Warszawie (stan na dzień 31.12.2018 r.) 1) Ustawa o Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Bardziej szczegółowoNazwa studiów: KONTROLA ZAKAŻEŃ W JEDNOSTKACH OPIEKI ZDROWOTNEJ Typ studiów: doskonalące WIEDZA
Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 68 Rektora UJ z 18 czerwca 2015 r. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: KONTROLA ZAKAŻEŃ W JEDNOSTKACH OPIEKI ZDROWOTNEJ Typ studiów:
Bardziej szczegółowoWIEDZA. Zna podstawy prawne realizacji programu kontroli zakażeń.
Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 12 Rektora UJ z 15 lutego 2012 r. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Kontrola zakażeń w jednostkach opieki zdrowotnej Typ studiów:
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Bezpieczeństwo i higiena pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Dz.U.2013.696 z dnia 2013.06.19 Status: Akt
Bardziej szczegółowoPlan szkoleń wewnętrznych na 2019r. Szpital Obserwacyjno-Zakaźny ul. Krasińskiego 4/4a
Plan szkoleń wewnętrznych na 2019r. Szpital Zakaźny ul. Krasińskiego 4/4a Lp. Nazwa Oddziału Temat szkolenia Grupa zawodowa Miesiąc 1. Izba Przyjęć Postępowanie z pacjentem po ekspozycji na zakażenie krwiopochodne.
Bardziej szczegółowoprowadzenie ewidencji wytwarzanych odpadów wraz z kartą przekazania odpadów 1
KTO OBOWIĄZEK TERMIN PODSTAWA PRAWNA OBOWIĄZKI LEKARZA PRZEDSIĘBIORCY 1. Podmioty lecznicze lekarze prowadzący praktyki zawodowe, wytwarzający odpady medyczne, z wyjątkiem: praktyk wyłącznie w przedsiębiorstwie
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 19 czerwca 2013 r. Poz. 696 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 czerwca 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 19 czerwca 2013 r. Poz. 696 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
LexPolonica nr 1978672. Stan prawny 2014-10-26 Dz.U.2013.947 (U) Zapobieganie oraz zwalczanie zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i
Bardziej szczegółowoOcena narażenia zawodowego personelu zatrudnionego w SP ZOZ Nr 1 w Rzeszowie. z zakresu BHP
Lp. Data kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę 1. 23.01.2014 r. Państwowy Powiatowy Inspektor 2. 31.01.2014 r. Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Rzeszowie 3. 10 21.02.2014 r. Państwowy
Bardziej szczegółowoNowe wyzwania dla medycyny zakażeń w świetle zachodzących zmian w epidemiologii drobnoustrojów oraz demografii pacjentów
Ełk 11-13 października 2017r. REGIONALNE FORUM MEDYCYNY ZAKAŻEŃ w EŁKU 11-13 października 2017r. Nowe wyzwania dla medycyny zakażeń w świetle zachodzących zmian w epidemiologii drobnoustrojów oraz demografii
Bardziej szczegółowoHarmonogram zajęć z Mikrobiologii z parazytologią i Immunologii dla studentów II roku kierunku lekarskiego WL 2018/2019 GRUPA 5
Harmonogram zajęć z Mikrobiologii z parazytologią i Immunologii dla studentów II roku kierunku lekarskiego WL 2018/2019 GRUPA 5 GRUPY ĆWICZENIOWE 51, 52 : 8.00-10.30 Wtorek: 17.00-19.30 Data Godzina Rodzaj
Bardziej szczegółowoocena zabezpieczenia kadry pielęgniarskiej Nie dotyczy. jednostki, które należy restruktyzować (podać przyczyny)
Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat Warszawa, 15. 02. 2016 Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Aleja Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa 22 815 7270; 22 815
Bardziej szczegółowo(zm. Dz.U. z 2014 r. poz. 619)
(zm. Dz.U. z 2014 r. poz. 619) Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. Nr 234, poz. 1570) tj. z dnia 19 kwietnia 2013 r. (Dz.U. z 2013 r.
Bardziej szczegółowoz dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008, poz. 234, nr 1570 z późn.
Stan prawny 2012-06-29 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008, poz. 234, nr 1570 z późn.zm) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. Rozdział 1 Przepisy ogólne
Zapobieganie oraz zwalczanie zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U.2016.1866 t.j. z dnia 2016.11.18 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 12 stycznia 2017 r. Wejście w życie: 1 stycznia 2009 r., 1 stycznia
Bardziej szczegółowo1 S t r o n a ZAŁĄCZNIK NR 1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - AKTUALNY STAN PRAWNY
1 S t r o n a ZAŁĄCZNIK NR 1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - AKTUALNY STAN PRAWNY 2 S t r o n a Informacje o dokumencie Właściciel Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia
Bardziej szczegółowoUSTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/45 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady i tryb zapobiegania
Bardziej szczegółowoZmian w składzie Komisji ds. kontroli zarządczej w WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego.
REJESTR ZARZĄDZEŃ WEWNĘTRZNYCH 2015 Nr. 1/2015 07.01.2015 Zmian do nia Wewnętrznego nr 14/2013 z dnia 18 marca 2013 roku w sprawie Regulaminów wewnętrznych oddziałów Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala
Bardziej szczegółowoWpływ racjonalnej antybiotykoterapii na lekowrażliwość drobnoustrojów
WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Wpływ racjonalnej BYDGOSZCZ antybiotykoterapii na lekowrażliwość drobnoustrojów 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy dr n. med. Joanna Sierzputowska
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Przepisy ogólne
Dziennik Ustaw rok 2016 poz. 1866 wersja obowiązująca od 2017-01-12 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (ostatnia zmiana: Dz.U. z 2016 r.,
Bardziej szczegółowoWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu GORĄCZKA KRWOTOCZNA E B O L A. Dr n. med. Jacek Klakočar
GORĄCZKA KRWOTOCZNA E B O L A Dr n. med. Jacek Klakočar Dolnośląski Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we Wrocławiu Gorączka krwotoczna Ebola (inaczej: choroba wywołana przez wirusa Ebola [Ebola
Bardziej szczegółowoDr n. med. Lidia Sierpińska. Ochrona pacjenta przed zakażeniem jako wymiar jakości opieki. Konferencja EpiMilitaris Ryn, 18 20 września 2012 r
Dr n. med. Lidia Sierpińska Ochrona pacjenta przed zakażeniem jako wymiar jakości opieki Konferencja EpiMilitaris Ryn, 18 20 września 2012 r Na jakość świadczeń medycznych składa się: zapewnienie wysokiego
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 21 sierpnia 2013 r. Poz. 947 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. z dnia 19 kwietnia 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 sierpnia 2013 r. Poz. 947 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 19 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego
Bardziej szczegółowoDz.U Nr 234 poz z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Rozdział 1.
Kancelaria Sejmu s. 1/59 Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 U S T AWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Opracowano na podstawie: t.j. Dz. U. z 2016 r.
Bardziej szczegółowoBIULETYN STATYSTYCZNY
KUJAWSKO-POMORSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W BYDGOSZCZY WYDZIAŁ ZDROWIA - KUJAWSKO-POMORSKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO BIULETYN STATYSTYCZNY OCHRONA ZDROWIA W WOJEWÓDZTWIE KUJAWSKO-POMORSKIM W 2014 ROKU Bydgoszcz,
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
Polityka antybiotykowa w oddziale pediatrycznym Adam Hermann Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń Adam Hermann Stare Jabłonki 05-07.10.2014r.
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r.
Dz.U.08.234.1570 2009.06.05 zm. Dz.U.2009.76.641 art. 11 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r.) Rozdział
Bardziej szczegółowoDz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570. USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
Kancelaria Sejmu s. 1/47 Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. Opracowano na podstawie t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z 2014 r. poz. 619, 1138. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 130 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 20 grudnia 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 130 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów
Bardziej szczegółowoTEMATY SZKOLEŃ Konsultant Naukowy Medilab Sp. z o.o. dr n. med. Justyna Piwowarczyk
TEMATY SZKOLEŃ 2017 Konsultant Naukowy Medilab Sp. z o.o dr n. med. Justyna Piwowarczyk HIGIENICZNA DEZYNFEKCJA I MYCIE RĄK PERSONELU MEDYCZNEGO WG NAJNOWSZYCH WYTYCZNYCH Definicja higienicznej dezynfekcji
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 18 stycznia 2018 r. Poz. 151
Warszawa, dnia 18 stycznia 2018 r. Poz. 151 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 8 grudnia 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu
Bardziej szczegółowoDZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. Warszawa, dnia 18 stycznia 2018 r. Poz z dnia 8 grudnia 2017 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 18 stycznia 2018 r. Poz. 151 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 8 grudnia 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu
Bardziej szczegółowoRola Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zapobieganiu i zwalczaniu HCV
Rola Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zapobieganiu i zwalczaniu HCV Elżbieta Narolska-Wierczewska Krajowy Koordynator Programów HCV można pokonać i STOP! HCV WSSE w Bydgoszczy Seminarium edukacyjne "Innowacje
Bardziej szczegółowoUSTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/47 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 1) Opracowano na podstawie Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570. Rozdział 1 Przepisy
Bardziej szczegółowoDruk nr 324 Warszawa, 7 marca 2008 r.
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Prezes Rady Ministrów RM 10-10-08 Druk nr 324 Warszawa, 7 marca 2008 r. Pan Bronisław Komorowski Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118
Bardziej szczegółowoDz.U Nr 234 poz USTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. Rozdział 1. Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/60 Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozdział 1 Opracowano na podstawie: t.j. Dz. U. z
Bardziej szczegółowoDZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. Warszawa, dnia 4 lipca 2019 r. Poz MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 6 czerwca 2019 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 lipca 2019 r. Poz. 1239 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 6 czerwca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE
Strona 1 z 6 Załącznik nr 8 do SIWZ 04/04/01/2013/N/GDAŃSK INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Nazwa: Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku Sp. z o.o. Adres siedziby (dyrekcji): ul. Smoluchowskiego
Bardziej szczegółowoCzy AOTM uczestniczy w procesie kształtowania dostępności do szczepień ochronnych? Magdalena Władysiuk MD, MBA
Czy AOTM uczestniczy w procesie kształtowania dostępności do szczepień ochronnych? Magdalena Władysiuk MD, MBA Immunoprofilaktyka chorób zakaźnych Uniknięcie negatywnych konsekwencji zdrowotnych związanych
Bardziej szczegółowoZakażenia w chirurgii.
Zakażenia w chirurgii. Rola personelu pielęgniarskiego. 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ Cacałowska Dorota Zakażenia Zakażenia w chirurgii stanowią istotny problem współczesnej medycyny,
Bardziej szczegółowoSPIS TREŚCI: Karta uzgodnień 4 Podstawy prawne 5
1 SPIS TREŚCI: Karta uzgodnień 4 Podstawy prawne 5 Opis koncepcji wykazu oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla potrzeb realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w systemie Państwowe Ratownictwo
Bardziej szczegółowoDz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 USTAWA. z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Kancelaria Sejmu s. 1/61 Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozdział 1 Przepisy ogólne Opracowano na podstawie:
Bardziej szczegółowoZadania nadzoru sanitarnego w świetle nowej ustawy. wwww.shl.org.pl. Anna Tymoczko WSSE Warszawa
Zadania nadzoru sanitarnego w świetle nowej ustawy Anna Tymoczko WSSE Warszawa 1 Higiena komunalna i środowiskowa (odpady, woda, ścieki, bielizna, post. ze zwłokami, szkodniki Higiena radiacyjna (ochrona
Bardziej szczegółowoMonitorowanie oporności w Polsce dane sieci EARS-Net
Monitorowanie oporności w Polsce dane sieci EARS-Net Dorota Żabicka Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. LekowrażliwościDrobnoustrojów, Narodowy Instytut Leków,
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 93/2012. Dyrektora Szpitala Miejskiego Nr 4 z Przychodnią SPZOZ w Gliwicach z dnia 11.12.2012r.
Gliwice, dnia 11.12.2012r. WYCIĄG ZARZĄDZENIE NR 93/2012 Dyrektora Szpitala Miejskiego Nr 4 z Przychodnią SPZOZ w Gliwicach z dnia 11.12.2012r. Pkt.1 Sprawy mające wpływ na organizację i zakres działania
Bardziej szczegółowoW SERII ABC PRAKTYKI PRAWA OŚWIATOWEGO UKAZAŁY SIĘ:
W SERII ABC PRAKTYKI PRAWA OŚWIATOWEGO UKAZAŁY SIĘ: REKRUTACJA DO PRZEDSZKOLI KONTROLA ZARZĄDCZA W OŚWIACIE RUCH KADROWY W SZKOŁACH I PRZEDSZKOLACH REKRUTACJA DO SZKÓŁ URLOPY WYPOCZYNKOWE NAUCZYCIELI PRZEDSZKOLI
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DO OCENY RYZYKA
Strona 1 z 5 Załącznik nr 9 do SIWZ nr 245/2014/N/Lubliniec INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Lublińcu Adres siedziby (dyrekcji): 42-700 Lubliniec,
Bardziej szczegółowoWarszawa, 01.02.2015. Lidia Popek. Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul.
Lidia Popek Warszawa, 01.02.2015 Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul. Sobieskiego 9 tel. 22 4582806; fax22 6421272 ; email. lpopek@ipi.edu.pl Raport
Bardziej szczegółowoOporność na antybiotyki w Unii Europejskiej Dane zaprezentowane poniżej zgromadzone zostały w ramach programu EARS-Net, który jest koordynowany przez
Informacja o aktualnych danych dotyczących oporności na antybiotyki na terenie Unii Europejskiej Październik 2013 Główne zagadnienia dotyczące oporności na antybiotyki przedstawione w prezentowanej broszurze
Bardziej szczegółowoBiuro Służby Zdrowia Centralnego Zarządu Służby Więziennej. Zadania w zakresie redukcji szkód realizowane przez Polską Więzienną Służbę Zdrowia
Zadania w zakresie redukcji szkód realizowane przez Polską Więzienną Służbę Zdrowia Więzienna służba zdrowia zapewnia opiekę zdrowotną osobom pozbawionym wolności w oparciu m.in. o Ustawę z dnia 6 czerwca
Bardziej szczegółowoRYZYKO ZAWODOWE ZWIĄZANE EKSPOZYCJĄ NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE W SŁUŻBIE ZDROWIA
RYZYKO ZAWODOWE ZWIĄZANE EKSPOZYCJĄ NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE W SŁUŻBIE ZDROWIA Katarzyna Zielińska-Jankiewicz Anna Kozajda Irena Szadkowska-Stańczyk NARAŻENIE NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE W SŁUŻBIE ZDROWIA GRUPY
Bardziej szczegółowoSTATUT. podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst jednolity) Postanowienia ogólne 1.
Załącznik do Uchwały Nr 24/2012 Zgromadzenia Wspólników Szpital Powiatowy w Wyrzysku Spółka z o. o. z dnia 25 czerwca 2012 r. STATUT podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst
Bardziej szczegółowoTabela: Leczenie szpitalne chemioterapia Przedmiot postępowania: Chemioterapia Lp. Kryterium Kategoria Oceniany warunek Liczba punkt ów
Załącznik nr 5 Wykaz szczegółowych kryteriów ofert wraz z wyznaczającymi je warunkami oraz przypisaną im wartością w rodzaju leczenie szpitalne i ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie chemioterapii
Bardziej szczegółowoRaport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie fizjoterapii za rok 2014
Warszawa, 15.02.2015 r. Dr Grażyna Brzuszkiwicz-Kuźmicka Akademia Wychowania Fizycznego J. Piłsudskiego Wydział Rehabilitacji Ul. Marymoncka 34 00-968 Warszawa Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie
Bardziej szczegółowoPodsumowanie najnowszych danych dotyczących oporności na antybiotyki w krajach Unii Europejskiej Dane z monitorowania sieci EARS-Net
EUROPEJSKI DZIEŃ WIEDZY O ANTYBIOTYKACH A European Health Initiative EUROPEJSKIE CENTRUM DS. ZAPOBIEGANIA Podsumowanie najnowszych danych dotyczących oporności na antybiotyki w krajach Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoOporność na antybiotyki w Unii Europejskiej
Podsumowanie danych z 2014 roku o oporności na antybiotyki w Unii Europejskiej Dane z monitorowania sieci EARS-Net Listopad 2015 Poważne zagrożenie: oporność na antybiotyki w Unii Europejskiej Oporność
Bardziej szczegółowoPowiat Wodzisławski POWIAT WODZISŁAWSKI
Wodzisławski POWIERZCHNIA I LUDNOŚĆ Stan w dniu 31 XII Powierzchnia w km 2 287 287 Ludność - 158029 157831 Mężczyźni 76887 76830 Kobiety 81142 81001 Wiek przedprodukcyjny 28450 28272 Wiek produkcyjny 99369
Bardziej szczegółowoDz.U Nr 234 poz tj. Dz.U poz. 1866
Kancelaria Sejmu s. 1/35 Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570 tj. Dz.U. 2016 poz. 1866 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZEC ZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 19 października 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu
Bardziej szczegółowoSYTUACJA ZDROWOTNA DZIECI I MŁODZIEŻY W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM
SYTUACJA ZDROWOTNA DZIECI I MŁODZIEŻY W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM 2 LICZBA LUDNOŚCI W 2010 ROKU 2010 województwo łódzkie miasto Łódź liczba ludności ogółem 2552000 737098 0 19 r.ż. 504576 (19,7) 117839 (15,9)
Bardziej szczegółowoMIASTO NA PRAWACH POWIATU ŚWIĘTOCHŁOWICE. Świętochłowice
POWIERZCHNIA I LUDNOŚĆ Stan w dniu 31 XII Powierzchnia w km 2 13 13 Ludność - 51494 50970 Mężczyźni 24755 24496 Kobiety 26739 26474 Wiek przedprodukcyjny 8645 8533 Wiek produkcyjny 32447 31726 Wiek poprodukcyjny
Bardziej szczegółowoPOWIAT CZĘSTOCHOWSKI. Powiat Częstochowski
Częstochowski POWIERZCHNIA I LUDNOŚĆ Stan w dniu 31 XII Powierzchnia w km 2 1521 1521 Ludność - 135760 135633 Mężczyźni 66509 66415 Kobiety 69251 69218 Wiek przedprodukcyjny 23365 23014 Wiek produkcyjny
Bardziej szczegółowoW SERII UKAZAŁY SIĘ: O 2. J G VAT T B VAT. P K Z K. W A G, A S, A C D D S G,, E Ś O M J, S K
W SERII UKAZAŁY SIĘ: O 2. J G VAT T B VAT. P K Z K. W A G, A S, A C D D S G,, E Ś O M J, S K Rafał Styczyński NAJEM NIERUCHOMOŚCI A PODATKI Warszawa 2015 Stan prawny na 1 stycznia 2015 r. Wydawca Grzegorz
Bardziej szczegółowoOcena przychodni, poradni, ośrodka zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych*
Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego Ocena przychodni, poradni, ośrodka zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych* 1. Kontrolę przeprowadzono w przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy,
Bardziej szczegółowoPOWIAT BIERUŃSKO-LĘDZIŃSKI. Powiat Bieruńsko - Lędziński
Bieruńsko - Lędziński POWIERZCHNIA I LUDNOŚĆ Stan w dniu 31 XII Powierzchnia w km 2 158 158 Ludność - 58815 58973 Mężczyźni 29031 29092 Kobiety 29784 29881 Wiek przedprodukcyjny 11243 11319 Wiek produkcyjny
Bardziej szczegółowoMIASTO NA PRAWACH POWIATU RUDA ŚLĄSKA. Ruda Śląska
POWIERZCHNIA I LUDNOŚĆ Stan w dniu 31 XII Powierzchnia w km 2 78 78 Ludność - 140669 139844 Mężczyźni 68107 67685 Kobiety 72562 72159 Wiek przedprodukcyjny 24600 24487 Wiek produkcyjny 89373 87944 Wiek
Bardziej szczegółowoZapobieganie zranieniom w świetle nowej ustawy Rzeszów 2014
Zapobieganie zranieniom w świetle nowej ustawy Rzeszów 2014 Dorota Kudzia-Karwowska Kierownik CS SPSK-M ŚUM w Katowicach Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu
Bardziej szczegółowoZNACZENIE DIAGNOSTYKI I WYKRYWALNOŚCI ZAKAŻEŃ HCV NA POZIOMIE POZ
ZNACZENIE DIAGNOSTYKI I WYKRYWALNOŚCI ZAKAŻEŃ HCV NA POZIOMIE POZ Lek. med. Jacek Krajewski Praktyka Lekarza Rodzinnego Jacek Krajewski Seminarium Nowe perspektywy w leczeniu HCV znaczenie diagnostyki
Bardziej szczegółowoLp. Data kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę. Kontrolowany obszar (temat) okres r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
przeprowadzająca kontrolę 1. 12.01.2016 r. Państwowy Powiatowy decyzją administracyjną z dnia 23.03.2011 r. - dot. Szpitala Miejskiego im. Jana Pawła II przy ul. Rycerskiej 4. 2. 12.01.2016 r. Państwowy
Bardziej szczegółowoEdukacja i świadomość na temat zakażeń HCV
Edukacja i świadomość na temat zakażeń HCV Krzysztof Tomasiewicz Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytet Medyczny w Lublinie Edukacja Jakie tematy szkoleń (nauczania)?: 1. Co to jest HCV, czym
Bardziej szczegółowoPROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ
Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie
Bardziej szczegółowoV LECZNICTWO STACJONARNE
V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE W 2004 r. na terenie województwa lubelskiego funkcjonowało 35 szpitali ogólnych, 3 szpitale psychiatryczne, 1 sanatorium przeciwgruźlicze oraz jeden zakład
Bardziej szczegółowoWARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW
YJNEJ 1 2 świadczenia w oddziale psychiatrycznym świadczenia w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży 4700 4701 4703 4705 oddział psychiatryczny oddział psychiatryczny dla dzieci, oddział psychiatryczny
Bardziej szczegółowoZadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia
Praktykowanie EBM Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena informacji o metodzie leczenia Podjęcie decyzji klinicznej na podstawie
Bardziej szczegółowoWykaz kontroli przeprowadzonych przez instytucje zewnętrzne Rok 2014 kwartał: L.p. NAZWA JEDNOSTKI Instytucja kontrolująca Temat kontroli/okres objęty kontrolą Termin kontroli 1 Krakowski Szpital IZ MRPO:
Bardziej szczegółowo