Badanie przedmiotowe

Transkrypt

1 Prof. UM dr hab. n. med. Magdalena Figlerowicz Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe dziecka pod względem metod i sposobów nie różni się od ogólnie przyjętych norm. Ocena stanu zdrowia dziecka winna jednak uwzględniać odrębności wieku rozwojowego. Ponadto, w pediatrii szczególnie ważnym elementem badania lekarskiego jest nawiązanie życzliwego kontaktu z dzieckiem i jego rodzicami/opiekunami. Pomieszczenie, w którym badamy dziecko powinno być dobrze oświetlone, ciepłe. Dziecko podczas badania przedmiotowego powinno być rozebrane. Bez względu na rodzaj dolegliwości, u każdego chorego dziecka przeprowadza się badanie całego ciała. Przed rozpoczęciem badania i po jego zakończeniu należy starannie umyć ręce. Podstawowe metody badania fizykalnego to: oglądanie, dotykanie, opukiwanie, osłuchiwanie. Na ogół posługujemy się nimi w wymienionej kolejności, z wyjątkiem badania brzucha, kiedy badanie palpacyjne powinno być poprzedzone osłuchiwaniem. Całość badania przedmiotowego dzieli się na dwie części: ogólną i szczegółową. W pierwszej dokonuje się oceny cech charakteryzujących ogólnie pacjenta (wrażenie ogólne, budowa ciała i jego proporcje, stan odżywienia) oraz takich, które wymagają całościowego opisu (skóra, obwodowe węzły chłonne, układ kostno-stawowy). W badaniu szczegółowym oceniane są poszczególne części ciała głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch, zewnętrzne narządy moczowo-płciowe oraz przeprowadza się badanie neurologiczne. Badanie ogólne Wrażenie ogólne Podczas całego badania lekarskiego należy obserwować reakcje dziecka, tak aby właściwie ocenić jego zachowanie i dokonać oceny wrażenia jakie wywiera na nas chory. Istotne będą także spostrzeżenia dotyczące relacji między dzieckiem a jego rodzicami/opiekunami. Na wrażenie ogólne składają się następujące cechy charakteryzujące stan dziecka: stan świadomości ułożenie ciała sposób poruszania się nawiązywanie kontaktu z otoczeniem zgodność rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego Budowa i proporcje ciała Dla właściwej oceny budowy ciała konieczne jest ustalenie wzajemnych proporcji głowy, tułowia i kończyn. Sylwetka i proporcje ciała dziecka ulegają zmianie w różnych okresach życia. Na przykład, w okresie noworodkowym i niemowlęcym głowa stanowi 1/5-1/4 długości ciała, podczas gdy u osoby dorosłej 1/8. Noworodek ma ponadto krótką szyję, długi tułów i krótkie kończyny. Zależne od płci różnice w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej pojawiają się dopiero

2 w okresie dojrzewania płciowego. Wtedy też następuje pokwitaniowy skok wzrostu (wzrastanie szkieletu postępuje od dystalnych odcinków ciała (stopy, dłonie). Określić należy ponadto typ budowy ciała dziecka: ektomorficzny (leptosomiczny), mezomorficzny (pośredni, atletyczny), endomorficzny (pykniczny). Stan odżywienia Obiektywnej oceny dokonuje się poprzez pomiar masy ciała i wzrostu, odnosząc uzyskane wartości do należnych dla płci i wieku (zestawienia tabelaryczne, siatki centylowe). Następnie oblicza się nadmiar lub niedobór masy i wzrostu. Przydatne dla właściwej oceny stanu odżywienia jest również określenie wskaźnika mas ciała (z ang. Body Mass Index - BMI). Ponadto należy zwrócić uwagę na rozwój, symetrię i prawidłowość rozmieszczenia, tkanki tłuszczowej. Skóra Badanie skóry wymaga oceny następujących parametrów: zabarwienie wykwity skórne elastyczność ciepłota wilgotność przydatki skóry włosy i paznokcie Podczas oceny skóry i tkanki podskórnej należy ocenić występowanie obrzęków (objaw zwiększenia objętości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego. Węzły chłonne Badanie węzłów chłonnych dostępnych badaniu fizykalnemu polega na ocenie ich: lokalizacji liczby wielkości przesuwalności względem podłoża, skóry i względem siebie bolesności konsystencji zmiany wyglądu skóry nad węzłami chłonnymi Układ kostno-stawowy Na badanie układu kostno-stawowego składają się następujące elementy: ustalenie kształtu, długości i wzajemnych proporcji kończyn górnych i dolnych do długości całego ciała ocena bolesności kości długich określenie ewentualnych deformacji kostnych spowodowanych krzywicą (rozmiękanie i spłaszczenie potylicy, opóźnione zarastanie ciemiączek, patologiczny kształt czaszki tzw. czaszka kwadratowa, opóźnione wrzynanie zębów, różaniec krzywiczy, bruzda Harrisona, nieprawidłowy kształt klatki piersiowej, spłaszczenie miednicy, pogrubienie nasad dalszych kości długich, tzw. bransolety krzywicze, skrzywienie kończyn dolnych, np. koślawość lub szpotawość kolan) ocena kształtu i symetrii obrysów stawów badanie ruchomości czynnej i biernej we wszystkich stawach w okresie noworodkowo-niemowlęcym badanie stawów biodrowych

3 ocena kształtu (krzywizny fizjologiczne, skrzywienie boczne), ruchomości i bolesności kręgosłupa badanie stóp (płaskostopie, czyli stopy płasko-koślawe, charakteryzujące się brakiem podłużnego łuku uznawane jest za fizjologiczne do 3-4 roku życia) Badanie szczegółowe Badanie głowy Część mózgowa czaszki Badanie głowy rozpoczyna się od określenia kształtu, symetrii budowy, prawidłowości wysklepienia głowy. Następnie przeprowadzić należy ocenę jej wielkości oraz proporcji mózgoczaszki do twarzoczaszki. U każdego dziecka w okresie noworodkowym i niemowlęcym należy dokonać pomiaru obwodu głowy, a następnie przyrównać uzyskaną wielkość do norm dla płci i wieku zawartych w tabelach lub siatkach centylowych (zaleca się, zapisanie wartości wraz z datą pomiaru w książeczce zdrowia dziecka). Tempo przyrostu obwodu głowy jest największe w okresie niemowlęcym i wynosi: w I kwartale życia ok. 1,5-2,0 cm/miesiąc, w II kwartale ok. 1 cm/miesiąc, w IV kwartale ok. 0,5 cm/miesiąc. Pomiaru dokonuje się poprzez przyłożenie miarki nieco powyżej łuków brwiowych i na wysokości guzowatości potylicznej. Małogłowie rozpoznaje się, gdy na siatce centylowej obwód głowy znajduje się poniżej 3. centyla, a wielkogłowie (najczęściej spowodowane wodogłowiem), gdy przekracza 90. centyl. Kolejnym etapem badania jest ocena ciemiączek (przedniego i tylnego): wymiary (w linii pośrodkowej i poprzecznej), uwypuklenie lub obniżenie w stosunku do kości czaszki, napięcie, tętnienie. Ciemiączko przednie (duże) zarasta do 18. miesiąca życia, tylne (małe) do tygodnia życia. Następnie dokonać należy badania szwów czaszkowych, poszukiwać ewentualnych ognisk rozmiękania. Ponadto badanie głowy to również ocena bolesności uciskowej, zmian pourazowych, ubytków lub naddatków kostnych, odgłosu opukowego. Część twarzowa czaszki W badaniu tym uwzględnia się następujące elementy: Narząd wzroku ocena osadzenia, ustawienia, ruchomości gałek ocznych, oczopląsu, aparatu ochronnego oczu (brwi, rzęsy, powieki), kształt i szerokość szpar powiekowych, narząd łzowy, spojówki, twardówki, rogówki, tęczówki, źrenice (kształt, szerokość, równość, reakcje na światło, zbieżność i nastawność). Nos ocena kształtu, symetrii, prawidłowości osadzenia, bolesności, stanu błony śluzowej przedsionka, drożności. Okolica zatok czołowych i szczękowych bolesność na ucisk i opukiwanie Uszy ocena kształtu, osadzenia, stanu skóry małżowin, przewodów słuchowych zewnętrznych, bolesności przy ucisku na skrawek i wrostek sutkowaty Badanie jamy ustnej i gardła jest dla dziecka nieprzyjemne, dlatego przeprowadza się je na ogół na końcu badania, jednak opis sporządzony przez lekarza powinien znaleźć się w tym miejscu. Jama ustna i gardło wargi kształt, zabarwienie, wilgotność

4 przedsionek jamy ustnej barwa, wilgotność, występowanie wykwitów na błonie śluzowej, stan ujść ślinianek przyusznych, stan dziąseł oraz zębów (liczba, anomalie kształtu, wady zgryzu, szkliwa, ubytki próchnicowe) język wielkość, symetria, barwa, stan błony śluzowej, występowanie nalotu na powierzchni, ruchomość podniebienie (twarde, miękkie) kształt, symetria, ruchomość migdałki podniebienne wielkość, symetria, powierzchnia (gładka, kryptowata), stan błony śluzowej (barwa, naloty) gardło ocena błony śluzowej na tylnej ścianie gardła Badanie szyi Badanie szyi polega na określeniu jej kształtu, osadzenia, symetrii, ruchomości oraz na ocenie gruczołu tarczowego. Badanie klatki piersiowej Układ oddechowy Badanie klatki piersiowej należy rozpocząć od określenia jej symetrii, kształtu i typu budowy. W okresie niemowlęcym ma ona kształt beczkowaty, następnie zwiększa się wymiar poprzeczny i następuje znaczne jej wydłużenie. U dzieci w wieku pokwitania klatka piersiowa jest normosteniczna, proporcjonalna, a kąt między łukami żebrowymi prosty. Następnie należy ocenić: ruchomość oddechową klatki piersiowej tor oddychania (brzuszny, piersiowo-brzuszny, piersiowy) fazy oddychania - wdech, wydech (stanowi 1/5 wdechu), przerwa częstotliwość ruchów oddechowych(u noworodka 44/min, u małego dziecka 26-32/min, u starszego 16-22/min) miarowość ruchów oddechowych W badaniu palpacyjnym określa się bolesność uciskową ściany klatki piersiowej, symetrię ruchomości oddechowej, ocenia drżenie głosowe oraz można stwierdzić tarcie opłucnowe lub trzeszczenia odmy podskórnej. Drżenie głosowe to drgania powstające w czasie mowy, które przenoszą się przez powietrze oskrzeli na ścianę klatki piersiowej i wywołują drżenie wyczuwalne ręką badającego: osłabienie - u otyłych, w przypadku płynu w opłucnej, odmy, zamknięcia oskrzela wzmożenie - w nacieku przy drożności oskrzela Opukiwanie klatki piersiowej może być: bezpośrednie pośrednie - opukuje się trzecim palcem prawej ręki drugi paliczek trzeciego palca lewej ręki; uderza opuszką palca, prostopadle do powierzchni ciała i wykonuje ruchy tylko w stawie nadgarstkowym Podstawowe rodzaje odgłosu opukowego: jawny - głośny, długi, niski (nad narządem powietrznym np. płucem prawidłowym) stłumiony - cichy, krótki, wysoki (nad np.sercem, wątrobą, bezpowietrznym płucem, naciekiem zapalnym, niedodmą, płynem w opłucnej) bębenkowy - nad przestrzeniami zamkniętymi zawierającymi gaz (np.jelitami, żołądkiem, jamą płucną, odmą opłuną, powyżej wysięku opłucnowego, w rozedmie płuc) Opukiwanie klatki piersiowej dzieli się na porównawcze i topograficzne Opukiwanie porównawcze ma na celu porównanie odgłosu opukowego w symetrycznych obszarach klatki piersiowej i wykonuje się je obustronnie w następujących okolicach:

5 nad- i podobojczykowych II przestrzeni międzyżebrowej (pmż) w linii środkowo-obojczykowej IV pmż na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej VI pmż w linii pachowej środkowej nad grzebieniami łopatek w okolicach międzyłopatkowych poniżej kątów łopatek Stwierdzenie zmian dotyczących charakteru lub symetrii odgłosu opukowego jest wskazaniem do szczegółowego opukania tego miejsca. Opukiwanie topograficzne ma na celu określenie dolnych granic płuc. Tabela 2. Dolne granice płuc u dzieci Granice dolne płuca prawego lewego l. przymostkowa VI żebro l. środkowo - obojczykowa VI żebro IV żebro l. pachowa środkowa VIII żebro VIII żebro l. łopatkowa X żebro X żebro l. przykręgosłupowa X krąg piersiowy XI krąg piersiowy Granice górne płuc: od przodu: 3-4 cm powyżej obojczyka od tyłu: VII krąg szyjny Ponadto można określić ruchomość dolnych granic płuc wyznaczając ich położenie podczas maksymalnego wdechu i wydechu (konieczna współpraca dziecka z badającym). Osłuchiwanie płuc ma na celu określenie rodzaju szmerów oddechowych podstawowych, rodzaju, liczby i umiejscowienia szmerów dodatkowych oraz ocenę fazy wdechowej i wydechowej. Osłuchiwanie dzielimy na porównawcze (miejsca osłuchiwania są te same, jak opukiwania porównawczego) i szczegółowe (dotyczy tych części płuc, w których stwierdzono odchylenia od normy). Zjawiska osłuchowe, stwierdzane podczas osłuchiwania płuc to dźwięki (szmery) oddechowe, które dzieli się na podstawowe i dodatkowe. Dźwięki (szmery) podstawowe: Szmer oddechowy pęcherzykowy - występuje nad zdrowym płucem, przypomina wypowiadaną szeptem głoskę f, wydech stanowi 1/5 wdechu. Może być: zaostrzony - zwężenie światła oskrzeli na skutek obrzęku ich błony śluzowej, ucisku z zewnątrz np. w nieżycie oskrzeli, w okolicy nacieków, nowotworów osłabiony lub zniesiony - gdy w oskrzelach jest przeszkoda, w wysięku, odmie opłucnej Szmer oskrzelowy jest podobny do głoski h, wydech trwa dłużej niż wdech. Fizjologicznie jest słyszalny nad krtanią i tchawicą. Ponadto może być obecny: nad bezpowietrznym miąższem płucnym nad jamami płuc komunikującymi się z oskrzelami nad rozstrzeniami oskrzeli

6 Dźwięki (szmery) patologiczne: Świsty i furczenia (dawniej nazywane rzężeniami suchymi) - oskrzele zwężone przez wydzielinę, skurcz mięśniówki lub obrzęk błony śluzowej; furczenia - niska częstotliwość drgań, świsty wysoka częstotliwość drgań Trzeszczenia: - dźwięki powstające podczas upowietrzniania się zlepionych ścian pęcherzyków płucnych przy wdechu (zapalenie, niedodma, zastój krwi) - przesuwanie się wilgotnej wydzieliny w oskrzelach (dawniej nazywane rzężeniami wilgotnymi drobno-, średnio-, grubobańkowymi zależnie od wielkości oskrzela) Tarcie opłucnej - ocieranie się blaszek opłucnej trzewnej i ściennej Układ krążenia Badanie układu krążenia należy rozpocząć od oglądania okolicy przedsercowej, oceny jej wysklepienia, ewentualnego tętnienia. Następnie sprawdza się wypełnienie i tętnienie żył szyjnych oraz ocenia uderzenie koniuszkowe, które można zaobserwować w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Uderzenie koniuszkowe oceniane powinno być także palpacyjnie, może ono być: wzmożone - wysiłek fizyczny, wzruszenie, gorączka, przerost lewej komory, rozstrzeń serca osłabione - otyłość, obrzęki, rozedma płuc, płyn w lewej jamie opłucnej Ponadto należy sprawdzić występowanie drżenia okolicy przedsercowej ( koci mruk ). Opukiwanie serca: stłumienie bezwzględne - część serca przylegająca do przedniej ściany klatki piersiowej, nie pokryta płucami stłumienie względne - określa granice serca w rzucie na przednią ścianę klatki piersiowej łącznie z częścią pokrytą płucami W praktyce klinicznej opukiwanie serca u dziecka wykonuje się głównie celem oceny granic serca (wyznacza się stłumienie względne). Tabela 3. Granice serca u dzieci w zależności od wieku granica serca niemowlę 2.-5.rż >5 r.ż górna II żebro II międzyżebrze II międzyżebrze/iii żebro lewa 1,5-2cm w lewo od l. środkowoobojczykowej w IV międzyżebrzu prawa uderzenie koniuszkowe 0,5-1,0 cm w lewo od l. środkowo-obojczykowej w IV międzyżebrzu l.środkowoobojczykowa lewa, V międzyżebrze prawa linia przymostkowa IV międzyżebrze V międzyżebrze V międzyżebrze Osłuchiwanie serca Osłuchujemy kolejno: zastawkę dwudzielną w miejscu uderzenia koniuszkowego zastawkę półksiężycowatą aorty w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej mostka zastawkę półksiężycowatą tętnicy płucnej w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej mostka

7 zastawkę trójdzielną na prawym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej punkt Erba przy lewym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej Ton pierwszy wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo komorowych; dość cichy, dłuższy niż drugi; jest równoczesny z uderzeniem koniuszkowym i najlepiej słyszalny nad koniuszkiem Ton drugi wywołany zamknięciem zastawki aorty i tętnicy płucnej (dwie składowe II A, II P rozszczepione przy wdechu); krótszy, głośniejszy niż pierwszy, najlepiej słyszalny w II i III przestrzeni międzyżebrowej przy lewym i prawym brzegu mostka Osłuchiwaniem oceniamy: miarowość akcji serca, liczbę uderzeń na minutę, cechy tonów serca (czystość, głośność, akcentację). Tabela 4. Częstość akcji serca u dzieci w zależności od wieku Wiek dziecka do 1 m.ż. do 6 m.ż m.ż. 2-6 lat 7-10 lat lat Częstość akcji serca na minutę Szmery osłuchiwane nad sercem dzieli się na: Zewnątrzsercowe w wyniku tarcia o siebie blaszek osierdzia Wewnątrzsercowe : organiczne związane z wada serca czynnościowe przy powiększeniu jamy serca przygodne zwane niewinnymi Badanie naczyń obwodowych: Naczynia tętnicze określenie cech tętna: częstość, wypełnienie, napięcie, miarowość, symetryczność, chybkość, wysokość fali tętna; na symetrycznych tętnicach: szyjnych zewnętrznych, promieniowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stopy; ciśnienia tętniczego krwi - na obydwu kk górnych (tętnica ramieniowa), na obydwu kk dolnych (tętnica udowa) Naczynia żylne - rozszerzenia żylne, żylaki Badanie brzucha: Oglądanie symetria, wysklepienie, ruchomość oddechowa powłok brzusznych, patologiczne tętnienie, stawianie się jelit, przepukliny, okolica odbytu Osłuchiwanie - perystaltyka jelit, szmery naczyniowe Opukiwanie (jelit, narządów) Badanie palpacyjne: powierzchniowe - napięcie powłok, punkty bolesne, tzw. obrona mięśniowa, duży guz

8 głębokie - ucisk dłonią badającego silniejszy, ocena narządów (wątroby, śledziony, nerek), guzów Ponadto należy sprawdzać obecność objawów: m.in. Chełmońskiego, Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego, a także przeprowadzić badanie nerek, objaw Goldflamma Badanie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych Ocena powinna uwzględniać typ narządów moczowo-płciowych (męskie, żeńskie, obojnacze) oraz zgodność ich rozwoju z wiekiem metrykalnym dziecka. U chłopców należy stwierdzić obecność jąder w mosznie, ich spoistość, wielkość, symetrię, bolesność, ocenić wielkość prącia, umiejscowienie ujścia cewki moczowej (spodziectwo, wierzchniactwo), stwierdzić ewentualną stulejkę lub sklejkę. U dziewcząt należy ocenić rozwój warg sromowych, ujście cewki moczowej, wielkość łechtaczki oraz stwierdzić ewentualną obecność wydzieliny w przedsionku pochwy. Do oceny faz rozwojowych okresu dojrzewania płciowego służy skala Reynoldsa-Winesa. Dojrzewanie przedwczesne objawia się wystąpieniem cech klinicznych dojrzewania płciowego u dziewczynek przed 8. rokiem życia, u chłopców przed 9. Brak cech dojrzewania płciowego u dziewcząt w wieku lat, a u chłopców w wieku lat wskazuje na jego opóźnienie. Badanie neurologiczne U noworodka należy badać odruchy fizjologiczne, do których należą m.in. odruch ssania, szukania, na światło Peipera, Moro (obejmowania), chwytny, podparcia. W badaniu neurologicznym uwzględnia się ocenę: stanu ogólnego chorego (przytomność, zaburzenia świadomości, mowa); skóry (czucie dotyku, bólu, odruchy skórne); postawy i budowy ciała (chód, zmysł równowagi, drżenia) nerwów czaszkowych odruchów ścięgnistych m.in. z m. trójgłowego ramienia, kolanowe, ze ścięgna Achillesa, odruch Babińskiego objawów oponowych - uwypuklone i tętniące ciemię, sztywność karku, objawy Brudzińskiego: karkowy, łonowy, Kerniga: górny, dolny, Flataua: karkowomydriatyczny, erekcyjny, Amossa