Wniosek o przyznanie dotacji na rozwój działalności gospodarczej w ramach Projektu pn.: Dolina Karpia szansa na przyszłość

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WYTYCZNYCH NA ROZWÓJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Data i godzina złożenia wniosku: Podpis osoby przyjmującej wniosek: Nr wniosku: Wniosek o przyznanie dotacji na rozwój działalności gospodarczej w ramach Projektu pn.: Dolina Karpia szansa na przyszłość Partnerski Program Aktywizacji Społeczno Gospodarczej i Promocji Przedsiębiorczości realizowany poprzez zastosowanie komplementarnych instrumentów pobudzających regionalny rynek pracy, wzmocnienie podmiotów gospodarczych oraz wykorzystanie lokalnych produktów w celu poprawy jakości życia na obszarach wiejskich Nabór IV Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskie 1

2 Wymogi formalne dotyczące przygotowania wniosku: Przed wypełnieniem niniejszego wniosku zalecane jest wstępne zapoznanie się z całością jego zapisów, Wniosek należy wypełnić komputerowo, wielkość czcionki 11, pojedynczy odstęp między wierszami, Wniosek należy wypełnić w języku polskim, Wszystkie pola formularza muszą być wypełnione (z wyjątkiem pól zaznaczonych kolorem szarym), jeżeli dana pozycja nie dotyczy Wnioskodawcy, należy wpisać nie dotyczy. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem X, Niedopuszczalna jest ingerencja w treść formularza wniosku, usuwanie opisów, poszczególnych części wniosku, logotypów itp. Dopuszczalne jest rozszerzenie formularza jedynie wzdłuż pól, które wypełnia wnioskodawca, Wniosek należy trwale spiąć, a każdą ze stron formularza parafować, a następie czytelnie podpisać w odpowiednim miejscu na końcu wniosku. Formularz należy dostarczyć do Operatora Dotacji osobiście, za pomocą przesyłki pocztowej lub kurierskiej, w jednym egzemplarzu, w formie papierowej w zamkniętej kopercie (opisanej zgodnie w wymogami znajdującymi się w wytycznych) wraz z płytą CD lub DVD z wersją elektroniczną wniosku oraz załącznikami, w terminie podanym w ogłoszeniu na stronie Projektu oraz w siedzibie Zatorskiej Agencji Rozwoju sp. z o.o. Formularz dostarczony po wskazanym terminie lub nadesłany pocztą , faksem nie będzie rozpatrywany. Instytucja Realizująca Gmina Zator, Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1, Zator, promocja@zator.pl Operator Dotacji Zatorska Agencja Rozwoju sp. z o.o. Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1, Zator, zar@zator.pl 2

3 Tytuł projektu: Tytuł projektu musi być inny niż nazwa projektu / programu. Winien nawiązywać do głównych założeń projektu, realizowanych działań itp. i nie powinien być dłuższy niż 300 znaków. CZĘŚĆ I. DANE WIOSKODAWCY 1. Nazwa: 2. Skrócona nazwa: 3. Forma działalności gospodarczej: Jednoosobowa działalność gospodarcza/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Handlowa spółka osobowa: jawna, lub komandytowa, lub komandytowo- akcyjna, lub partnerska Spółka kapitałowa: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, lub Spółka akcyjna 4. Kategoria przedsiębiorstwa: Średnie przedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Mikro przedsiębiorstwo. 5. Data rejestracji: 3

4 6. Miejsce rejestracji: 7. Numer wpisu do CEIDG lub KRS : 8. Regon: 9. NIP: 10. Adres: (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres siedziby firmy, w przypadku osób prawnych należy podać adres siedziby i oddziałów) województwo: powiat: gmina: Zator Przeciszów Osiek _ Polanka Wielka Brzeźnica _ ulica: nr domu/lokalu: miejscowość: kod pocztowy: - poczta: 11. Czy Wnioskodawca ma status podatnika VAT (TAK/NIE): 12. Numer telefonu: 13. Numer faks: 14. Adres poczty elektronicznej: 15. Adres strony internetowej: 16. Osoba kontaktowa: 17. Numer telefonu osoby do kontaktu: 18. Adres osoby do kontaktu: Jakiekolwiek zmiany dotyczące adresu, numerów telefonów i faksu, a w szczególności adresu poczty muszą być zgłoszone pisemnie do Operatora Dotacji. Operator Dotacji nie będzie ponosił odpowiedzialności, jeżeli nie będzie mógł się skontaktować z Wnioskodawcą z powodu nieaktualnych danych kontaktowych. 4

5 CZĘŚĆ II. KOSZT PROJEKTU I KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: Dane podane poniżej muszą wynikać z kalkulacji budżetu przedstawionego w cz. niniejszego wniosku. Całkowite koszty kwalifikowalne projektu (A) (suma wnioskowanej kwoty dotacji oraz wkładu własnego - pozycja ta może zawierać tylko te kategorie kosztów, które zgodnie z wytycznymi dla ubiegających się o dotacje kwalifikują się do dofinansowania) Kwota wnioskowanego dofinansowanie (B) (minimalna kwota dofinansowania: 50 tys. zł, maksymalna kwota dofinansowania: tys. zł) Udział % kwoty dofinansowania w całkowitych kosztach projektu (100*B/A) (nie więcej niż 60% całkowitych kosztów kwalifikowanych (A)) Kwota pieniężnego wkładu własnego (nie mniej niż 40% całkowitych kosztów kwalifikowanych (A)) PLN PLN % PLN W celu uniknięcia błędów rachunkowych mogących wpływać na ocenę formalną wniosku należy zweryfikować poziom dofinansowania poprzez następujący rachunek: poziom dofinansowania = kwota dotacji / wartość kosztów kwalifikowalnych * 100. CZĘŚĆ III. INFORMACJE O PROJEKCIE 1. Adekwatność max.: 40 pkt Punkt ten ma charakter informacyjny i składa się z czterech części, w których należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, przedstawić analizę problemową uzasadniającą rozwój działalności gospodarczej w proponowanym zakresie na tle problemów zdiagnozowanych na obszarze Doliny Karpia oraz zidentyfikować cele (główny i szczegółowe) niniejszego projektu w kontekście celów Projektu Dolina Karpia. W uzasadnieniu tym należy również wskazać, czy projekt zawiera elementy tzw. wartości dodanej (tzw. trzech polityk horyzontalnych). UWAGA: Jeżeli całkowita średnia ocena dla całej sekcji 1. Adekwatność będzie niższa niż 20 punktów, (na 40 możliwych), KPD odrzuci wniosek, bez oceny pozostałych elementów wniosku. 1.1 Adekwatność projektu w odniesieniu do celów niniejszego naboru 5

6 A: Miejsce wykonywania działalności: województwo:... powiat:... gmina: Zator Przeciszów Osiek _ Polanka Wielka Brzeźnica _ ulica:... nr domu/lokalu:... miejscowość:... kod pocztowy:... poczta:... B: Dodatkowe miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jeśli dotyczy): Należy wskazać obszar oddziaływania działalności gospodarczej: czy jest to tylko obszar z pkt A, czy też działalność ta będzie miała jakikolwiek wpływ na pozostałe gminy z pkt A lub też inny obszar geograficzny proszę wskazać oraz krótko opisać w jaki sposób będzie widoczne to oddziaływanie. C: Przedmiot i zakres działalności gospodarczej wg PKD: Proszę wskazać nowe oznaczenia PKD- jeśli firma poszerza swoja działalność o nowe produkty lub usługi. Numer PKD Nazwa 6

7 Uzasadnienie w/w danych: W kilku zdaniach należy uzasadnić informacje wskazane w pkt.: A C, podając m.in. powody rozwoju działalności gospodarczej oraz wybranego przedmiotu i zakresu działalności. Uzasadnienie to powinno zostać przedstawione w odniesieniu do celów niniejszego naboru tak, aby można było zidentyfikować jednoznaczne powiązanie miedzy projektem, a podstawowymi założeniami niniejszego naboru. D: Wartość dodana projektu: Należy wskazać, czy projekt zawiera elementy tzw. wartości dodanej (tzw. trzech polityk horyzontalnych): 1) promocja równości szans (w szerokim rozumieniu, np. równość płci, osób niepełnosprawnych, obszarów wiejskich i miejskich itp.), 2) zastosowanie rozwiązań przyczyniających się do ochrony środowiska, 3) rozwój społeczeństwa informacyjnego. Należy wskazać, czy projekt ma neutralny czy pozytywny wpływ na wszystkie te trzy polityki. W przypadku zadeklarowania pozytywnego wpływu należy wskazać konkretne, mierzalne korzyści tego wpływu, jakie powstaną w wyniku realizacji projektu. 1.2 W jakim stopniu projekt wpływa na zwiększenie potencjału gospodarczego lub promocję Dolina Karpia w oparciu o produkt lokalny Karp Zatorski? Czy i jeśli tak, to w jaki sposób w realizowanym projekcie będzie widoczny produkt lokalny Karp Zatorski? Projekt będzie realizowany w oparciu o zwiększenie potencjału gospodarczego lub promocję Dolina Karpia w oparciu o produkt lokalny Karp Zatorski Projekt nie będzie realizowany w oparciu o zwiększenie potencjału gospodarczego lub promocję Dolina Karpia w oparciu o produkt lokalny Karp Zatorski W wypadku odpowiedzi potwierdzającej realizację projektu w oparciu o produkt lokalny Karp Zatorski, proszę uzasadnić jej wybór poniżej. 7

8 1.3 Czy realizacja projektu spowoduje zwiększenie poziomu zatrudnienia na obszarze Doliny Karpia (gminy Zator, Brzeźnica, Polanka Wielka, Osiek, Przeciszów)? A: Czy w ramach projektu przewidziane jest dodatkowe zatrudnienie ( przyrost netto miejsc pracy)? TAK - proszę wypełnić pkt B i C NIE - proszę przejść do pkt. 1.4 B: Informacja o stanie zatrudnienia u Wnioskodawcy: Liczba osób zatrudnionych (w przeliczeniu na pełne etaty) Szacunkowa liczba etatów likwidowanych w roku bieżącym oraz przyczyny likwidacji tych stanowisk (jeśli dotyczy). Czy posiadane zasoby ludzkie są wystarczające do wdrożenia projektu oraz osiągnięcia celów określonych w projekcie? Odpowiedź należy krótko uzasadnić. Przyrost netto miejsc pracy (w przeliczeniu na pełne etaty): stan na dzień złożenia wniosku: Średni zatrudnienie z ostatnich pełnych 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym ogłoszono nabór wniosków: C: Krótka charakterystyka przewidywanego wzrostu zatrudnienia: Proszę podać podstawę planowanego zatrudnienia (umowy o pracę), opisać proces rekrutacji nowych pracowników oraz planowany zakres ich obowiązków w kontekście rozwoju działalności gospodarczej zaplanowanej niniejszym wnioskiem. 8

9 1.4 Czy realizacja projektu przyczyni się do eliminacji problemów zdiagnozowanych na obszarze Doliny Karpia (gminy: Zator, Brzeźnica, Polanka Wielka, Osiek, Przeciszów)? A: Analiza problemowa: W punkcie tym należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu poprzez wskazanie konkretnego lokalnego problemu / konkretnych lokalnych problemów, do złagodzenia / rozwiązania których przyczyni się niniejszy projekt. Precyzyjne wskazanie problemu jest punktem wyjścia do formułowania celu. Jeśli to możliwe, to należy powołać się na obiektywne dane liczbowe potwierdzające wskazany przez Wnioskodawcę zakres problemowy. Proszę udowodnić, że wybrany przez siebie model daje najlepsze z ekonomicznego punktu widzenia możliwości zbytu itp. Ww. analiza musi udowadniać, iż realizacja projektu przyczynie się do eliminacji problemów zdiagnozowanych na obszarze Doliny Karpia w gminach: Zator, Brzeźnica, Polanka Wielka, Osiek, Przeciszów. B: Cel główny projektu: Cel główny niniejszego projektu powinien wynikać bezpośrednio ze zdiagnozowanych problemów, jakie Projektodawca chce rozwiązać dzięki realizacji przedsięwzięcia zaplanowanego do dofinansowania w ramach niniejszego wniosku, wskazanych w pkt 1.2. Cel główny, to pozytywny obraz sytuacji problemowej i pożądany stan do osiągnięcia w przyszłości. Cele szczegółowe muszą być spójne z celem głównym i w bezpośredni sposób wpływać na jego osiągnięcie. Cele szczegółowe stanowią rozbicie celu głównego na zestaw celów cząstkowych, koniecznych i wystarczających do osiągnięcia celu głównego. Cele szczegółowe powinny opisywać stan docelowy, a nie zadania jako takie i stanowić odzwierciedlenie pożądanej sytuacji w przyszłości C: Cele szczegółowe projektu:

10 Uzasadnienie: Należy wskazać w kilku zdaniach, czy i w jaki sposób ww. cele w zakresie planowanego rozwoju działalności gospodarczej przyczynią się do realizacji celów Projektu Dolina Karpia, w tym m.in. jaki wpływ będą mieć na wzmocnienie aktywności i konkurencyjności, zwiększenie innowacyjności oraz promocję regionu i jego punktów lokalnych (np. tworzenia nowych produktów turystycznych itp.) 2. Metodologia max 16 pkt W punkcie tym, na podstawie n/w informacji, oceniany będzie sposób osiągania celów szczegółowych i tym samym celu głównego projektu. Projektodawca powinien przedstawić, jakie zadania zrealizuje, aby osiągnąć założone poniżej rezultaty i produkty. Projektodawca powinien pamiętać o logicznym powiązaniu zidentyfikowanych problemów i wynikającego z nich celu z zadaniami, których realizacja doprowadzi do jego osiągnięcia. Ocena tego punktu będzie uwzględnić trafność doboru instrumentów i planowanych zadań do zidentyfikowanych problemów, specyficznych potrzeb Wnioskodawcy oraz obszaru na jakim realizowany jest projekt, a tym samym towarzyszących mu innych warunków i ograniczeń. W ramach opisu zadań powinna znaleźć się informacja dotycząca rodzaju i charakteru udzielanego wsparcia. KPD oceni, czy zaproponowane działania są odpowiednie, praktyczne i zgodne z celami i oczekiwanymi rezultatami oraz czy plan działań przedstawiony w harmonogramie jest spójny, przejrzysty i wykonalny. A: Planowane działania w ramach projektu, w tym plan promocji projektu, działania marketingowe oraz ewaluacja, wraz z harmonogramem: Zaleca się, aby Wnioskodawcy określając szacunkowy czas trwania każdego działania oraz całego projektu bazowali na najbardziej prawdopodobnym czasie trwania, a nie na najkrótszym możliwym czasie trwania. Wnioskodawcy powinni wziąć pod uwagę wszystkie istotne czynniki, które mogą mieć wpływ na harmonogram realizacji projektu, m.in. możliwość rozpoczęcia realizacji projektu najwcześniej w dniu podpisania umowy o dofinansowanie ale nie później niż 6 miesięcy od daty podpisania umowy. Plan działania powinien być wystarczająco szczegółowy, aby dać pogląd dotyczący przygotowania i wdrożenia każdego działania. Plan działania powinien być sporządzony według następującego wzoru (proszę zwrócić uwagę, że dla każdego dodatkowego działania należy dodać kolejny wiersz, a dla kolejnego miesiąca kolumnę). Miesiąc, w którym dane działanie będzie realizowane należy wyróżnić kolorem (jak w przykładzie) lub w inny czytelny sposób np. znak x. W kolumnie Krótka charakterystyka należy wskazać orientacyjne daty dzienne planowanego działania. Działanie Należy wskazać konkretne okresy miesięczne, w których realizowany będzie projekt I II III IV Krótka charakterystyka działania 10

11 Przykład: 1. Adaptacja pomieszczenia na lokal do spotkań biznesowych z potencjalnymi partnerami PIERWSZY MIESIĄC REALIZACJI PROJEKTU W w/w okresie zaplanowano zakup materiałów niezbędnych do odmalowania i odświeżenia pomieszczenia oraz dokonanie niezbędnych prac, takich jak.., w celu przystosowania pomieszczenia o powierzchni 4 mkw. do spotkań biznesowych z potencjalnymi partnerami B: Rezultaty projektu wraz ze wskaźnikami: Rezultat należy rozumieć jako bezpośrednie efekty wynikające z realizacji projektu, dotyczące Wnioskodawcy, mierzone w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu lub jego części. Rezultat obrazuje zakres zmian, jakie wystąpiły u Wnioskodawcy bezpośrednio w wyniku realizacji projektu lub jego działań. Rezultaty projektu powinny pojawić się nie później niż 12 miesięcy od zakończenia realizacji projektu Beneficjent jest zobowiązany zaraportować osiągnięcie zakładanych we wniosku rezultatów w terminie do 12 miesięcy od dnia zakończenia realizacji projektu podanego w umowie. Po osiągnięciu wskaźników rezultatu, jednak nie później niż 12 miesięcy od dnia zakończenia realizacji projektu, Beneficjent składa raport wraz z dokumentami potwierdzającym osiągnięcie założonych wskaźników oraz ewentualnymi wyjaśnieniami dotyczącymi zaistniałych przeszkód w osiągnięciu wskaźników. Rezultat Wskaźnik rezultatu Wartość obecna Wartość docelowa Źródło weryfikacji / pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru Przykład: Zwiększenie poziomu zatrudnienia w Gminie Zator Liczba nowo utworzonych miejsc pracy 0 1 Umowa o pracę; na koniec realizacji projektu C: Opis Partnerów realizowanego projektu: Ta sekcja musi zostać uzupełniona dla każdego Partnera. Należy zrobić tyle kopii tabeli ile jest konieczne, aby wprowadzić opis wszystkich Partnerów. 11

12 Partner 1 Pełna nazwa Data rejestracji Miejsce rejestracji Status prawny Adres, pod którym Partner jest zarejestrowany NIP REGON Osoba kontaktowa Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) Adres e mail Rola i zaangażowanie partnera we wdrażaniu proponowanego Projektu D: Oświadczenie o partnerstwie: OŚWIADCZENIE O PARTNERSTWIE Partnerstwo, to związek dwóch lub więcej osób/organizacji włączający solidarną odpowiedzialność dotyczącą realizacji wnioskowanego Projektu. Celem zapewnienia właściwej i płynnej realizacji Projektu Operator Dotacji wymaga, aby wszyscy Partnerzy to potwierdzili poprzez wyrażenie zgody na stosowanie zasad dobrej praktyki Partnerstwa określonych poniżej. 1. Wszyscy Partnerzy musza zapoznać się z wnioskiem aplikacyjnym i zrozumieć ich rolę w Projekcie przed złożeniem wniosku do Operatora Dotacji. 2. Partnerzy musza zapoznać się ze wzorem umowy o dotację i zrozumieć jakie będą ich zobowiązania wynikające z umowy, jeśli dotacja zostanie przyznana. Upoważniają oni Wnioskodawcę do podpisania umowy z Operatorem Dotacji i reprezentowania ich we wszelkich kontaktach z Operatorem Dotacji w sprawach dotyczących realizacji Projektu. 3. Wnioskodawca musi prowadzić regularne konsultacje ze swoimi Partnerami i na bieżąco informować ich o 12

13 wszystkich kwestiach dotyczących postępów Projektu. 4. Wszyscy Partnerzy powinni otrzymywać kopie raportów (części opisowych i finansowych) przekazywanych Operatorowi Dotacji. 5. Propozycje znaczących zmian dotyczących Projektu (Np. działania, partnerzy, itp.) powinny być uzgodnione przez Partnerów przed ich wysłaniem do Operatora Dotacji. W przypadku braku takiego uzgodnienia, wnioskodawca musi to zaznaczyć przy składaniu wniosku o zatwierdzenie zmian przez Operatora Dotacji. Zapoznałem się i zaakceptowałem wniosek aplikacyjny składany do Operatora Dotacji. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad dobrej praktyki Partnerstwa. Poniższa tabela powinna być utworzona dla wszystkich Partnerów. Wszyscy partnerzy powinni złożyć podpisy zgodnie z zasadami reprezentacji. Nazwa: Organizacja: Funkcja: Podpis: Data i miejsce: 3. Trwałość max 20 pkt Trwałość projektu rozumiana zgodnie z Wytycznymi do niniejszego naboru. 3.1 Produkty projektu Wskaźniki produktu są związane wyłącznie z okresem realizacji projektu, są podawane wyłącznie za okres w których projekt jest realizowany muszą być zatem zgodne z terminami wskazanymi we Wniosku i osiągnięte nie później niż w dniu zakończenia projektu. Jeżeli Wnioskodawca nie osiągnie deklarowanych stanów wskaźników produktu, mogą być wyciągnięte wobec niego konsekwencje finansowe w postaci braku refundacji poniesionych wydatków lub zażądania zwrotu części bądź całości dofinansowania. 13

14 Produkt Wskaźnik produktu Wartość obecna Wartość docelowa Źródło weryfikacji / pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru Przykład: Obrabiarka Liczba zakupionych obrabiarek 0 1 faktura 3.2 Trwałość rezultatów projektu Na podstawie poniższych informacji KPD dokona oceny trwałości określonych w pkt 2.B rezultatów. A: Opis dotychczasowej działalności Wnioskodawcy 1. Określenie wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (numer + nazwa) zgodnie z PKD 2007 ( muszę mieć one odzwierciedlenie w dokumentach rejestrowych) 14

15 Numer Nazwa Udział % w ostatnim roku obrotowym w ogólnej wartości przychodów ze sprzedaży 2. Historia przedsiębiorstwa: 3. Obszar geograficzny funkcjonowania Wnioskodawcy - na jaki rynek przeznaczane są towary/usługi (lokalny, regionalny, krajowy, eksport), będące głównym przedmiotem działalności Wnioskodawcy. 4. Charakterystyka odbiorców usług / produktów / towarów oferowanych przez Wnioskodawcę oraz przybliżona liczba klientów. Jakie są oczekiwania i potrzeby tych klientów? W jakim stopniu obecna oferta Wnioskodawcy odpowiada na te oczekiwania? Czy są potrzebne jakieś zmiany? Jeśli tak, to jakie? 15

16 5. Dotychczasowe doświadczenie gwarantujące prawidłową realizację projektu, zarówno w pozyskiwaniu środków zewnętrznych, jak i wewnętrzne rozwiązania poprawiające zasady zarządzania i produkcji. Ponadto należy opisać zrealizowane inwestycje oraz kadrę zarządzającą firmy. B: Główne środki/zasoby przeznaczone do działalności związanej z projektem (wyposażenie, materiały, lokal maszyny, środki pieniężne itp.): 1. Nieruchomości (grunty, budynki, lokale): Rodzaj nieruchomości i jej lokalizacja (dokładny adres) Forma prawna (np. własność, współwłasność, najem, dzierżawa) Nr księgi wieczystej Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności Istniejące obciążenia 2. Urządzenia techniczne i maszyny: Rodzaj Forma prawna (np. własność, leasing, dzierżawa) Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (tys. zł i rok) 16

17 3. Środki transportu: Marka, nr rejestracyjny Rok produkcji Forma prawna (np. własność, leasing) Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w tys.) 4. Inne (określić jakie i podać wartość, np. surowce, towar, środki pieniężne): C: Podjęte dotychczas działania w celu realizacji przedsięwzięcia (m.in. promocja, pozyskanie klientów, zaangażowanie środków, badanie rynku) oraz ich wpływ na dalszą działalność prowadzoną po zakończeniu projektu. D: Zagrożenia wynikające z otoczenia rynkowego, ocena ryzyka bieżących przedsięwzięć, jak i w odniesieniu do działań planowanych do dofinansowania w ramach niniejszego wniosku (czynniki, które mogą zagrozić realizacji projektu), ew. sezonowości planowanych działań w ramach projektu. Poniżej należy wskazać, czy Wnioskodawca identyfikuje bariery wejścia na rynek z nowym produktem lub usługą (o ile takowy/a jest wprowadzany/a na rynek), czy rynek ma charakter rosnący (rozwojowy), stabilny czy malejący, itp. Należy krótko opisać lokalne uwarunkowania otoczenia rynkowego i ich wpływ na bieżącą działalność Wnioskodawcy. Należy wskazać, czy działalność planowana w ramach projektu będzie podlegała sezonowości; jeżeli tak, to w jaki sposób zostanie zrównoważony niekorzystny wpływ sezonowości na trwałość przedsięwzięcia. Proszę wymienić i scharakteryzować czynniki mogące ograniczać działalność firmy zarówno w bliższej jak i dalszej przyszłości (organizacyjne, techniczne, czasowe, finansowe, prawne, polityczne, kulturowe itd.), wynikające ze specyfiki działalności. Proszę opisać rozwiązania będące odpowiedzią na zdiagnozowane ograniczenia. 17

18 G: Planowana wielkość sprzedaży i przychód (jeśli na rynek wprowadzany jest nowy produkt lub usługa): Produkt /usługa Jednostka miary Cena jednostkowa netto Pierwsze 12 miesięcy działalności po zakończeniu realizacji projektu Sprzedana ilość Przychód Uwagi: H: Trwałość finansowa, instytucjonalna i organizacyjna rozwiązań dofinansowanych w ramach projektu po zakończeniu wsparcia: Poniżej, w kilku zdaniach należy wskazać, w jaki sposób będzie zapewniona trwałość po zakończeniu projektu, w tym: trwałość finansowa (finansowanie dalszych działań, źródła dochodów na pokrycie przyszłych kosztów eksploatacji i utrzymania, itp.), trwałość instytucjonalna (opisanie struktury, która zapewni, aby rezultaty projektu były utrzymane po zakończeniu działań) i rzeczowa (jak środki trwałe i in. zakupione w ramach projektu będą wykorzystywane po jego zamknięciu.; jak czynniki opisane w pkt A F będą się kształtować po zakończeniu realizacji projektu. CZĘŚĆ IV: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Wnioskodawca, reprezentujący wszystkich Partnerów w projekcie, oświadcza niniejszym, że: wszystkie informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym; jest bezpośrednio odpowiedzialny za przygotowanie, zarządzanie i realizację projektu, i nie działa jako pośrednik; 18

19 kwalifikuje się do otrzymania wsparcia finansowego zgodnie z kryteriami zawartymi w Wytycznych dla ubiegających się o dotacje; nie figuruje w Krajowym Rejestrze Dłużników; jeśli zostanie mu przyznana dotacja zaakceptuje warunki umowne określone w standardowej umowie o dofinansowanie stanowiącej załącznik do Wytycznych dla ubiegających się o dotacje; Wnioskodawca (oraz Partnerzy jeśli dotyczy) jest świadomy, że w celu ochrony interesów finansowych Operatora Dotacji jego dane osobowe mogą być przekazywane osobom dokonującym audytu i kontroli; przedmiotowy projekt nie został sfinansowany z innych dotacji (np. z innych funduszy Unii Europejskiej, zagranicznych środków pomocy ani krajowych środków publicznych); w ramach niniejszego naboru Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) ubiegają się o dofinansowanie tylko przedmiotowego projektu. zgodę na przetwarzanie, przekazywanie i umieszczanie moich danych osobowych w zbiorze danych prowadzonym przez Zatorską Agencję Rozwoju sp. z o.o. z siedzibą w Zatorze (32-640, Plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 1) w celu niezbędnym dla realizowanych procesów rekrutacyjnych, monitoringu, sprawozdawczości, ewaluacji oraz trwałości Projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. u. z 2002r. Nr 101 poz.926 ze zm.) Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania. nie był karany za przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. posiada pełnię praw publicznych oraz pełną zdolność do czynności prawnych. składana do Operatora Dotacji wersja papierowa niniejszego wniosku jest tożsama z jego wersją elektroniczną. Imię i nazwisko Podpis Data W celu ułatwienia Wnioskodawcy weryfikacji prawidłowości i kompletności wniosku ustala się Listę sprawdzającą. Wnioskodawca dla własnych potrzeb zobowiązany powinien wypełnić Listę sprawdzającą. 19

20 NUMER WNIOSKU: Tytuł Projektu: CZĘŚĆ I LISTA SPRAWDZAJĄCA ROZWÓJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Użyto Wniosku obowiązującego w niniejszym naborze. 2. Złożono jeden komplet dokumentów aplikacyjnych (Wniosek, harmonogram rzeczowo-finansowy, budżet) wraz z załącznikami w wersji papierowej. 3. Kopie dokumentów są potwierdzone za zgodność z oryginałem. 4. Wniosek został czytelnie podpisany na końcu i parafowany na każdej stronie przez Wnioskodawcę. 5. Wersja elektroniczna Wniosku, załączona na płycie CD lub DVD, tożsama jest z wersją papierową. 6. Wszystkie dokumenty aplikacyjne są sporządzone w języku polskim. 7. Wszystkie pola Wniosku (z wyjątkiem pól oznaczonych kolorem szarym oraz w przypadku zaznaczenia odpowiedzi nie dotyczy ) są wypełnione. 8. Wniosek został wypełniony na komputerze według wymogów zawartych na pierwszej stronie Wniosku. 9. Wniosek zawiera wszystkie strony ponumerowane kolejno od 1 wzwyż. 10. Załączono wymagane załączniki, według obowiązujących wzorów, należycie wypełnione i podpisane lub potwierdzone za zgodność z oryginałem: Sprawozdanie finansowe sporządzone zgodnie z ustawą o rachunkowości (bilans, rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatnie dwa lata oraz zestawienie zmian w kapitale własnym i rachunek przepływów pieniężnych (o ile jest sporządzany). Podmioty nie sporządzające sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości; przedkładają formularz PIT złożony do Urzędu Skarbowego, dotyczący ostatniego zakończonego roku kalendarzowego; Raport i opinia z badania sprawozdania finansowego za ostatni rok obrotowy (jeżeli dotyczy), Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec ZUS lub KRUS, Urzędu Skarbowego, Dokument potwierdzający tytuł prawy Wnioskodawcy do nieruchomości Do wypełnienia przez Wnioskodawcę (Proszę zaznaczyć znakiem x właściwe białe pole w każdym wierszu) TAK NIE Nie dotyczy 20

21 (aktualny odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntów i budynków lub umowa dzierżawy), Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT(w przypadku Wnioskodawców, którzy deklarują podatek VAT jako koszt kwalifikowany), Oświadczenie o spełnieniu kryteriów statusu MŚP (według obowiązującego wzoru), Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, Odpis z KRS, Wydruk z CEIDG, Pełnomocnictwo do reprezentacji jeśli nie wynika z dokumentów rejestrowych, Oświadczenie o dysponowaniu nieruchomością na cele budowlane, Oświadczenie o odejściu z KRUS w przypadku otrzymania dofinansowania (dotyczy osób ubezpieczonych w KRUS), Pozwolenie na budowę, projekt budowy oraz kosztorys lub Zgłoszenie robót budowlanych z zaświadczeniem o niewniesieniu uwag przez Starostwo, projekt budowy oraz kosztorys. 10. Wniosek wraz z innymi załącznikami został trwale spięty i wpięty do skoroszytu. CZĘŚĆ II 1. Wnioskodawca kwalifikuje się do realizacji projektu zgodnie z Wytycznymi dla ubiegających się o dotację na rozwój działalności gospodarczej: Przedsiębiorstwo nie jest spółką cywilną, Przedsiębiorstwo jest zarejestrowane i funkcjonujące co najmniej 6 miesięcy przed datą ogłoszenia naboru. Przedsiębiorstwo posiada siedzibę lub oddział na terenie gminy biorących udział w Projekcie (Gmina: Zator, Brzeźnica, Przeciszów, Osiek, Polanka Wielka), Przedsiębiorstwo jest mikro przedsiębiorstwem, Przedsiębiorstwo jest małym przedsiębiorstwem, Przedsiębiorstwo jest średnim przedsiębiorstwem, Przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu Wytycznych Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z roku), Przedsiębiorstwo nie jest wykluczone z możliwości otrzymania pomocy 21

22 publicznej o charakterze de minimis, Wobec właściciela przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe, likwidacyjne, Wnioskodawca nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r., Nr 157, poz z późn. zm.). 2. Okres realizacji Projektu mieści się w ramach czasowych określonych w Wytycznych dla ubiegających się o dotację na rozwój działalności gospodarczej. 3. Lokalizacja działań projektu znajduje się w obszarze kwalifikowalnym zgodnie z zapisami Wytycznych dla ubiegających się o dotację na rozwój działalności gospodarczej. 4. Działania wskazane we Wniosku są kwalifikowalne zgodnie z Wytycznymi dla ubiegających się o dotację na rozwój działalności gospodarczej. 5. Wnioskowana kwota dofinansowania jest równa lub większa niż PLN. 6. Wnioskowana kwota dofinansowania jest równa lub niższa niż PLN. 7. Wnioskowana kwota dofinansowania jest równa lub niższa niż 60% całkowitych kosztów kwalifikowalnych. 22