Nakład egz. Vol 16 Nr 7/ ISSN AP TE - KARZ

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nakład - 6500 egz. Vol 16 Nr 7/8 2008 ISSN 1230-8730 AP TE - KARZ"

Transkrypt

1 Nakład egz. Vol 16 Nr 7/ ISSN AP TE - KARZ Czasopismo poświęcone głównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarządzanie) oraz użytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespół redakcyjny: dr Leszek Bartkowiak, mgr Franciszek Dragan, dr Mariola Drozd, mgr Elżbieta Góralczyk, mgr Teodozja Holak, mgr Grażyna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Jacek Polatyński, mgr Marek Pykało, mgr Adam Rudzki, dr Jerzy Surowiecki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Mirosława Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Danuta Gajek, mgr Maria Głowniak, prof. dr Stanisław Gumułka, prof. dr Bożenna Gutkowska, dr Danuta Ignyś, dr Maciej Krzanowski, prof. dr Sławój Kucharski, dr Wojciech Kuźmierkiewicz, prof. dr Jerzy Masiakowski, prof. dr Regina Olędzka, doc. dr Aleksander Ożarowski, dr Stanisław Piechula, prof. dr Józef Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, prof. dr Jacek Spławiński, prof. dr Michał H. Umbreit, mgr Andrzej Wróbel Wydawca: Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Warszawa, ul. Łucka 2/4/6 tel Realizacja wydawnictwa, kolportaż, adres redakcji: Vita plus Tadanco Sp. z o.o., Warszawa, ul. Konstruktorska 9 tel , fax wewn Internet, archiwum,,aptekarza Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymański tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 16 Nr 7/8 (2008) Aptekarz Vol 16 Nr 7/8 (2008) Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Nieprzejrzystość,,Infarmy Mo no po li sty czny prze mysł far ma ceu ty czny la ta mi wy brzy dzał na rze ko my brak prze jrzy sto ści przy na szym de cy do wa niu o re fun da cji le - ków. Ro bi się nam za rzut, że my nie ho no ru je my dy rek ty wy U nii Eu ro - pej skiej za le ca ją cej transparency. Cy nizm mo no po li stów wy szedł z wor ka te raz, kie dy A gen cja O ce - ny Te chno lo gii Me dy cznych ze chcia ła wy kła dać na swej stro nie peł ne in for ma cje o ma te ria łach wnios ko daw ców i opi - niach kon sul tan tów, ma te ria łach i o pi niach za ró wno medycznoterapeutycznych, jak i farmaceutyczno-ekonomicznych. Wie le kon cer nów pro te stu je prze ciw peł ni prze jrzy sto ści ja ko wy ry - wa ją cej im ta jem ni ce han dlo we. Ja wność jest do bra, gdy cho dzi o sta - no wis ko stro ny rzą do wej. Jest nie dob ra, kie dy od sła nia kru czki pe ten - tów. Spra wa jest ta ka pro sta: kto nie wy ra zi zgo dy na peł ną trans pa ren - tność pro ce su re fun da cji nie do stą pi przy wi le ju włą cze nia me dy ka men - tu do wy ka zów le ków re fun do wa nych. Rzą dzić w Pol sce ma rząd w zgo - dzie z UE, a nie mo no po li ści. Szko da, że te go nie ro zu mie De par ta ment Po li ty ki Le ko wej i Far ma - cji w Mi ni ster stwie Zdro wia (rząd). Oby zrozumiał, bo będziemy zmuszeni go zmienić. Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Komunikat Wal ne ze branie spra wo zdaw cze To wa rzy stwa Farmaceutyczno- Ekonomicznego od bę dzie się w dniu 7 paź dzier ni ka 2008 r. w War sza wie. Kto nie jest, a chce być człon kiem To wa rzy stwa i wziąć u dział w ob - ra dach, niech da syg nał z ad re sem mai lo wym lub pocz to wym; prze śle - my za pro sze nie i pro gram. Za Zarząd Dr Tadeusz J. Szuba Spis treści Refundacja leków i Unia Europejska Korupcja, czy głupota Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane Troska/beztroska o inwalidów wojennych Komenatrz do zmian refundacji Komentarz do wniosku o refundację leku Bezpieczeństwo stosowania leków Suplement Doceniajmy polską farmację Prawda o przemyśle generycznym Zasady kolportażu czasopisma,,aptekarz Każdy numer czasopisma,,aptekarz jest wysyłany bezpłatnie do: wszystkich okręgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okręgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarządu Głównego, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarządu Głównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkół farmacji, wszystkich szkół medycyny, wszystkich aptek,,zamkniętych w zakładach leczniczych, bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,zamkniętych (szpitali), bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, Głównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest także dystrybuowane odpłatnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2008 rok wynosi zł 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera się kosztu przesyłki. Przekazu opłaty należy dokonać na konto Towarzystwa Farmaceutyczno-Ekonomicznego w banku PKO BP 43 O/W-wa Zamówienie należy kierować pocztą do: Vita plus Tadanco Redakcja Aptekarza, Warszawa, ul. Konstruktorska 9, lub em do: te karz po le ca wy twór com le ków us łu gi pro mo cyj ne i re kla mo we. Na ła mach na sze - go cza so pis ma moż na pro mo wać wy ro by far ma ceu ty czne fa cho wo, sku te cznie i ta nio. Koszt anon su for ma tu A5 czarno-białego wy no si 1000 zł, na to miast ko lo ro we go 2000 zł. Na czwar tej stro nie ok ład ki 4000 zł. Na in nych stro nach,,up rzy wi le jo wa nych 3000 zł. Pro po nu je my po nad to za mie szcza nie re klam mniej sze go for ma tu, np. na stro nach, któ re nie są cał ko wi cie za dru ko wa ne tek stem ar ty ku łu. Ta ka for ma przy pom nie nia swo jej fir my oraz jej pro duk tów le ka rzom i ap te ka rzom ko sztu je za le dwie 500, a na wet je szcze mniej 250 zł. Za mó wie nia re gu lar ne na dłu gie okre sy na gra dza my upu stem ce ny. Fak tu ry za anon sy są ob cią ża ne VAT-em 22%

3 Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) Refundacja leków i Unia Europejska Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne 136 Refundacja leków i Unia Europejska Far ma cja jest ob sza rem e ko no mi ki szczególnie new ral gi cznym dla te - go, że dzia ła ją tu wy jąt ko wo o grom ne si ły mo no po li sty czne, a gre sy wne, żą dne mi liar do wych zys ków w śro do wis ku klien te li to wa ro znaw czo zielonej. Na stra ży jej in te re sów ma stać rząd. Każ dy rząd ni by się sta ra. Nie ste ty, nie u dol nie. Aby sta ra nia by ły e fek - ty wne po trze ba du żo fa cho wo ści. Za ró wno to wa ro znaw czej, jak i e ko no - mi cznej. W Pol sce rząd jest jej po zba wio ny. I ma zni ko me szan se na u - cze nia się rzą dze nia far ma cją, do pó ki nie ze rwie ze spu ściz ną po Związ - ku Ra dziec kim, ze zwy cza jem po wie rza nia Mi ni ster stwa Zdro wia le ka rzo - wi. W Pol sce jest je szcze go rzej niż w ZSRR. Tam lekarz-minister roz kła - dał le czni ctwo. Far ma cji nie ty kał. Par tia by ła na ty le mąd ra, by far ma cję po wie rzać far ma ceu tom od po wie dnio przy u czo nym. U nas lekarz-minister czy ni wi ce mi ni strem ds. far ma cji ko le gę le ka rza nie ma ją ce go po ję - cia o far ma cji. Ba, bar dzo sil ny po li ty cznie minister-lekarz Ła piń ski na wet zlik wi do wał fa cho wy de par ta ment far ma cji kie ro wa ny przez far ma ceu tę i stwo rzył de par ta ment po li ty ki le ko wej, któ ry mo że być kie ro wa ny przez le - ka rza. Gło sił precz z kon cer na mi, niech ży je pa cjent, ale wo lał, by mu u czci wi fa chow cy nie pa trzy li na rę ce. Do dziś pre mier czy ni mi ni strem zdro - wia le ka rza, któ ry na stęp nie po wie rza nie tyl ko po sa dę wi ce mi ni stra ds. far ma cji, ale de par ta ment ds. far ma cji le ka rzom. Skut ki są o pła ka ne, bo choć na le ka rzy przy pa da co naj mniej a nio łów, to ża den z tych kry szta ło wych lu dzi nie u czył się na stu - diach che mii, fi zy ki, ma te ma ty ki nie mó wiąc o e ko no mii, pra wie, biz ne sie, fi nan sach. Do bry le karz ma du żo mniej sze szan se niż szewc na u czyć się po stu diach tego wszy stkie go, bo ma gło wę nie przer wa nie na bi tą tros ką o zdro wie swych pa cjen tów, któ rych po trze by po mo cy le kar skiej są nie - skoń czo ne. Gdy two rzo no rząd PO pro si liś my pre mie ra Tus ka, by nie mia no wał le - ka rza mi ni strem zdro wia, bo mie liś my głę bo kie prze ko na nie, że mi ni ster nie-lekarz nie wpa dnie na po mysł, by rzą dzić far ma cją wi ce mi ni strem le - ka rzem i dy rek to rem de par ta men tu far ma cji le ka rzem. Tusk nie po słu chał i ma my to, co ma my: to tal ny an al fa be tyzm. Re fun da cja le ków, bo daj naj waż niej sza spra wa far ma ceu ty czna w kra - ju nie za moż nym, le ży na obu ło pat kach. Mi ni ster stwo Zdro wia PO chce do brze. Mi ni ster stwo Zdro wia PiS też chcia ło do brze. Mo że no we mi ni ster stwo za krót ko pra cu je, by so bie u świa do mić, że do go spo dar ki le ka mi po trze ba fa chow ców. Nie pro fe so rów me dy cy ny. Ci są bar dzo potrzebni do cze go in ne go. Fa chow ców, któ rzy mó wiąc w du żym skró cie, ze struk tu ry chemicznej środ ka le czni cze go czy ta ją, czy i jak on się róż ni od in nych, z ryn ku świa to we go wie dzą, ja ka jest je go po zy cja (mo no po li sty czna, kon ku ren cyj na), czy nas na nie go stać i po kon sul ta cjach ze spe cja li sta mi kli ni czny mi są zdol ni ra dzić mi ni - stro wi, co ma re fun do wać. Oni nie mu szą czy tać w Aptekarzu li cznych wska zó wek do ty czą cych re fun da cji, bo ma ją je we krwi. Rze czy wi stość jest na dal ta ka, że w rzą dzie fa chow ców nie ma. Na - sze Towarzystwo jest z te go pod wój nie nie za do wo lo ne, bo Po la cy nie zas - łu że nie cier pią, a człon ko wie To wa rzy stwa mu szą za ka sy wać rę ka wy i pra co wać za rząd. Mu si my mó wić rzą do wi, co ma re fun do wać, a cze go nie re fun do wać, i dla cze go. Mu si my to ro bić przy sa bo ta żu rzą du. Wnios ki o re fun da cję u kry wa się przed na mi. Ten sa bo taż jest kon ty nuo wa ny z u po rem po mi mo na szych pro te stów. Nie ba cząc nań o pra co wu je my wy kła dy pro i an ty re fun da cyj ne, któ re przekazujemy czyn ni kom rzą dzą cym: Refundacja do re mon tu Aptekarz Nr 3/4 (2008) Nowe le ki re fun do wać nie re fun do wać, dla cze go? Aptekarz Nr 3/4 (2008) Aptekarz" Nr 5/6 (2008) Ceny no wych le ków Aptekarz Nr 5/6 (2008) Korupcja czy głu po ta Aptekarz Nr 7/8 (2008) Zdzierstwo pseu doin no wa to rów re fun do wa ne Aptekarz Nr 7/8 (2008) W ten spo sób nad ra bia my brak wie dzy to wa ro znaw czej u o sób rzą dzą - cych. Ale są je szcze in ne kon sek wen cje ig no ran cji rzą du wy ni ka ją ce z wstą pie nia Pol ski do U nii Europejskiej. Tej właś nie spra wie jest po świę - co ny ni niej szy ar ty kuł. Pro ble ma ty ka re fun da cji le ków jest zu peł nie nie źle u re gu lo wa na w pra - wie pol skim. Ca łe zło re fun da cyj ne nie wy ni ka ze złe go pra wa, lecz z nie - fa cho wo ści lu dzi po wo ła nych do słu że nia Mi ni stro wi Zdro wia. Nie ste ty, Mi ni ster Zdro wia te go nie ro zu mie i za miast po ob ję ciu u rzę du przy stą pić do po wo ła nia kadr fa cho wych skła da zło na karb nie zsyn chro ni zo wa nia pra wa pol skie go z pra wem u nij nym. Nie zna jąc się na rze czy u le ga pro - pa gan dzie dro gich, mo no po li sty cznych firm far ma ceu ty cznych za wsze nie za do wo lo nych z na szych de cyz ji re fun da cyj nych. To praw da, że trze ba pra wo pol skie tro chę pod stroić do u nij ne go. Moż - na to zro bić łat wo i szyb ko. Na to miast dr Ko pacz skrzyk nę ła ta bun lu dzi z mi ni ster stwa, z A gen cji O ce ny Te chno lo gii Me dy cznych (AOTM ma te - raz grać pier wsze skrzyp ce w re fun da cji), i z ze wnątrz ma ją cych do pro - wa dzić do zgo dności pra wa pol skie go z eu ro pej skim, do prze jrzy sto ści sy - ste mu re fun da cyj ne go. W e fek cie ma się u ro dzić no wa u sta wa re fun da - cyj na. Ta ka de cyz ja no we go rzą du za pad ła w koń cu sty cznia 2008 r. i do tej po ry ża den pro jekt u sta wy nie po wstał. A kie dy po wsta nie, za czną się dys - 137

4 Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Refundacja leków i Unia Europejska ku sje w Ko mi sjach Se jmu, kon sul ta cje z czynnikami, ob ra dy ple nar ne Se jmu, Se na tu, mo że ve to Pre zy den ta. Na pra wa sy ste mu po trwa kil ka lat i nie przy spo rzy po żyt ku bez fa chow ców do ro bo ty. Po sta raj my się rzu cić nie co świat ła na spra wę rze ko mych i fak ty cznych kło po tów re fun da cyj nych po wo do wa nych przez U nię Eu ro pej ską. Na U nię Eu ro pej ską trze ba pa trzeć po li ty cznie. To nie jest wspól no ta kra jów podobnych, lecz bar dzo róż nych, ma ją cych nie tyl ko je dna ko we, ale tak że róż ne in te re sy. Tu wy mień my tyl ko róż ne in te re sy ekonomiczno-farmaceutyczne. Kra - je największe w ro dza ju Nie miec, Fran cji i An glii ma ją bar dzo wy so ko roz - wi nię ty prze mysł far ma ceu ty czny, na u kę, ba da nia na u ko we i po tra fią o pra co wy wać no we le ki. No we le ki o czy wi ście o pa ten to wu je się, by by ły mo no po li sty czne. Wów czas moż na po bie rać za nie do wol ną ce nę i ro bić ko ko so we for tu ny. Wszy stko to jest le gal ne. Kra je mniej sze, sła biej roz wi nię te, z Pol ską włą cznie, nie chcą się te mu sprze ci wiać. Ktoś mu si ro bić po stęp. I my z niego (z no wych le ków) z cza sem sko rzy sta my, w mia rę za so bów fi nan - so wych. Kon flikt in te re sów po le ga na tym, że rzą dy państw wy so ko roz wi nię - tych sto ją twar do po stro nie firm far ma ceu ty cznych, nie tyl ko nie wal czą ze zdzier stwem ce no wym mo no po li stów, lecz wręcz temu zdzierstwu sprzyjają. Ro bią tak wca le nie dla te go, że mi ni stro wie bio rą ła pów ki od monopolistów-miliarderów, ale dla te go, że po no we le ki zgło si się ju tro 200 kra - jów. Nie chcia ły by pła cić dro go, jeś li w kra ju po cho dze nia te leki by ły by ta - nie. Stę ka ją, ale pła cą wy so kie ce ny i bo ga cą kra je roz wi nię te. Sko ro wy so ko roz wi nię te kra je ma ją ster rzą dów w Bruk se li, nie dzi wo - ta, że sta ra ją się wcis kać no we i dro gie le ki wszy stkim kra jom człon kow skim U nii. Ak tem pra wnym to u ka zu ją cym jest Dy rek ty wa Ra dy z dnia 21 gru dnia 1988 r. (89/105/EWG) zwa na po to cznie dy rek ty wą prze jrzy sto ści. Jest ona po świę co na wy łą cznie le kom o pa ten to wa nym (mo no po li sty - cznym), reguluje u sta la nie ich cen i za kres re fun da cji. Tak, by tym le kom sprzy jać. Trze ba być na i wnym dziec kiem, by nie do myś lić się, że sam po mysł dy rek ty wy jest pro pro du cen cki i an ty pa cjen to wy. Le ki no we o pa ten to wa - ne są dia bel nie dro gie i bie dniej sze kra je nie pa lą się do ich re fun da cji ze swych ską pych fun du szy pub li cznych. Dy rek ty wa sprzy ja ją ca le kom mo - no po li sty cznym jest za prze cze niem i dei re fun da cji WHO, któ ra przez 30 lat do dziś re ko men du je kra jom człon kow skim ja ko le ki pod sta wo we i u zu peł nia ją ce nie mal wy łą cznie le ki nie mo no po li sty czne. Infarma re pre zen tu ją ca kon cer ny far ma ceu ty czne wy ma chu je przed o cza mi rzą dzą cych i pleb su dy rek ty wą prze jrzy sto ści nie mó wiąc sło wa, że do ty czy ona wy łą cznie le ków o pa ten to wa nych. Na sze or ły re fun da cyj - ne ze stra chu do dziś nie skreś la ją z wy ka zów rzą do wych dro gich pro duk tów eks pa ten to wych, gdy już jest ob fi ta po daż ta nich sy no ni mów patrz: Car du ra, Cla ri ti ne, Con tro loc, Om nic, Pro scar, Rispolept, Sor tis, Ter ten - sif, Zin nat, Zo cor itp. Pro blem no wych le ków z waż ny mi pa ten ta mi, le ków ob ję tych Dy rek ty - wą, jest do sta te cznie du ży, by mu się sta ran nie przy jrzeć. Po śród nich są le ki bar dzo do bre, przy spa rza ją ce zdro wia, i chciej my je sto so wać do fi nan - so wu jąc przez Na ro do wy Fun dusz Zdro wia. Ale zde cy do wa na więk szość to środ ki le czni cze o nie u do wo dnio nym po stę pie te ra peu ty cznym lub wręcz nie lep sze, a na wet gor sze od le ków już sto so wa nych i re fun do wa nych. Tych le ków nie po win niś my re fun do wać, bo roz trwo ni my po sia da ne 7 mld zło tych na do fi nan so wa nie le ków zbędnych i nie bę dzie my mie li pie nię - dzy na to, czym stoi zdro wie na ro du na 400 mi lio nów o pa ko wań le ków pod sta wo wych i u zu peł nia ją cych, o bec nie re fun do wa nych. Bruk se la nie mo że ni ko go zmu sić ża dną dy rek ty wą do sto so wa nia le - ków dla nas nie ko rzy stnych te ra peu ty cznie, bądź fi nan so wo. Jest te go świa do ma i już we wstęp nej czę ści Dy rek ty wy 89/105/EWG sta no wi, że pań stwa człon kow skie, aby kon tro lo wać pub li czne wy dat ki zdro wot ne, sto su ją środ ki e ko no mi czne o be jmu ją ce kon tro lę cen o raz o gra ni cze nia a sor ty men tu re fun do wa ne go. Z te go wy ni ka, że wbrew po gróż kom Infarmy nie mo że my prze grać w try bu na le u nij nym ża dnej spra wy wy to czo - nej przez kon cern far ma ceu ty czny o nie re fun do wa nie je go wy ro bu. Ty le że mu si my po de jmo wać de cyz je roz są dnie, prze jrzy ście, o pie ra jąc się na o biek ty wnych kry te riach. Czy i w ja kich sy tua cjach Pol ska nie prze strze ga przy ka zań Dy rek ty - wy 89/105/EWG? 1. Nie do trzy mu je my ter mi nów za łat wia nia spraw. Jest to kon sek wen - cja nie złe go na sze go pra wa, lecz nie u dol no ści na szych fun kcjo na riu szy, prze waż nie le ka rzy, nie tyl ko nie zna ją cych się na rze czy, ale brzy dzą cych się biu ro kra cją. 2. Po de jmu je my de cyz je nie o dwo łal ne. Tym cza sem Bruk se la, przy - chyl na koncernom far ma ceu ty cznym, wy raź nie sta no wi, że ap li kant wy - stę pu ją cy o ce nę lub re fun da cję, o trzy maw szy de cyz ję ne ga ty wną, ma mieć pra wo do od wo ła nia. Pra wo na sze by ło re da go wa ne przed przy stą pie - niem do U nii Eu ro pej skiej. Na le ży pil nie je znowelizować. Dać fir mom moż li wość pie nia ctwa. To bę dzie nas mo bi li zo wa ło do na le ży te go u za sa - dnia nia de cyz ji od mo wnych, by sąd nie mógł u wzglę dnić od wo ła nia. Zmu - si tak że Mi ni stra Zdro wia do za tru dnia nia fa chow ców. Tyl ko ty le i aż ty le po trze ba wy sił ku, by do sto so wać pra wo pol skie do pra wa u nij ne go. Wy da je się na wet nie ko nie czne an ga żo wa nie do te go Se jmu, zmie nia nie u staw. Wy star czy w roz po rzą dze niu mi ni stra po dać, że je go de cyz ja jest od wo łal na. Tym cza sem, jak mó wi liś my, Mi ni ster stwo Zdro wia za trud ni ło tłu mek lu dzi do przy jrze nia się sta no wi zgo dno ści/nie - zgo dno ści pol skie go pra wa z pra wem u nij nym i o pra co wa nia pro jek tu sta wy sta no wią cej ca łą pro ce du rę re fun da cji le ków. 139

5 Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) O czy wi ście w gro nie myś li cie li moż na po dys ku to wać o in nych spra wach, któ re nie są kon flik to we na sty ku Pol ska U nia Eu ro pej ska, ale dość waż - ne i cie ka we. Np. my za czy na my in te re so wać się (bar dzo nie u dol nie) ce ną le ku monopolistycznego do pie ro wów czas, gdy ma my zań pła cić z fun du szy pub li cznych (refundacyjnych). Nie in te re su je my się nie mal zu peł nie ce ną w to ku re je stra cji, po któ rej za lek pła cą w 100% pa cjen ci o raz szpi ta le. W "starej" U nii jest i na czej. O ce nie myś li się już w pro ce sie re je stra cji. Bo - daj tam jest le piej. Pro szę rzu cić o kiem na in for ma cje ce no we po da ne w Aptekarzu Nr 5/6 (2008) na str Li czne le ki za re je stro wa ne w Pol sce są sprze - da wa ne po ce nach zna cznie wy ższych niż w kra jach naj bo gat szych, naj - wy żej roz wi nię tych (A van dia ro sig li ta zon, Ne xium e so mep ra zol, Pro - co ra lan i vab ra di na, Te ve ten ep ro sar tan, E ze trol e ze ti mib, Zo rac ta za ro ten, Lo ca top de so nid, Cia lis ta da la fil, Le vi tra var de na fil, Em - se lex da ri fe na ci na, Ve si ca re so li fe na ci na itd., itd.). Rząd pol ski po zwa la łu pić nas nie mi ło sier nie. Na su wa się wąt pli wość, czy my w o gó le ma my rząd far ma ceu ty czny. A przy o kaz ji roz mo wy na te - mat cen le ków w U nii Eu ro pej skiej za sta nów my się, czy nie wpi sać do pol - skie go pra wa po stu la tu zo bo wią zu ją ce go rząd do za bie ga nia, by dro gi lek mar ko wy miał w Pol sce ce nę niż szą od ce ny po bie ra nej w kra ju po cho - dze nia pro por cjo nal nie do wiel ko ści do cho du na ro do we go na gło wę mie - szkań ca. Dy rek ty wa U nii Eu ro pej skiej wy ma ga, by od mo wa re fun da cji le ku by - ła uzasadniona prze ko nu ją cy mi kry te ria mi. Kry te ria me dy czne mo gą być bar dzo łat wo pod wa ża ne. O biek ty wnie, bo me dy cy na no wych le ków to czar na ma gia. Su biek ty wnie, bo kon cer ny far ma ceu ty czne stać na posmarowanie kil ku le ka rzy pi szą cych kry te ria. Dla te go po stu lu je my, by Mi ni ster Zdro wia żą dał od ap li kan ta wy stę pu ją ce go o re fun da cję le ku po da nia wiel - ko ści sprze da ży te go le ku do krajów-importerów (w u bieg łym ro ku). Zna - ko mi ta więk szość no wych le ków to le ki te ra peu ty cznie dys ku syj ne i dro - gie, więc nikt mąd ry ich nie chce. I my po win niś my ich nie chcieć (patrz i vab ra di na). Ża den sąd nie pod wa ży na szej de cyz ji o nie re fun do wa niu, o nie pro - mo wa niu w Pol sce fun du sza mi pub li czny mi le ku, któ re go nie chcą in ne kra je. Zdro wie jest ta kim skar bem, że lu dzie nie po wstrzy mu ją się od spo - ży cia le kar stwa da ją ce go zdro wie. Ma łe spo ży cie le ku jest wia ry go dnym świa de ctwem je go ma łej war to ści te ra peu ty cznej. Tadeusz J. Szuba Korupcja czy głupota Rząd ma kon sty tu cyj ny o bo wią zek trosz czyć się o zdro wie i le kar stwa. Zgo dnie z tym o bo wiąz kiem pre mier za pe wniał w o rę dziu trze cio ma jo - wym o ser cu, któ rym da rzy o by wa te li, zwła szcza nie let nich o raz se nio rów po trze bu ją cych naj wię cej le karstw. A oto jak wy glą da w prak ty ce u przy stęp nia nie le ków lu dno ści: O mep ra zol Po daż kon ku ren cyj na z 13 źró deł. To le ru je się każ dą ce nę. Lo sec fir my A stra Ze ne ca ko sztu je o 170% dro żej, a ni że li Pra zol pa bia nic kiej Po lfy. Glic la zid Jest już 10 do staw ców tej sta ro ci z 1968 r. Roz pię tość cen za 1 de fi - nio wa ną daw kę do bo wą (DDD) pię cio krot na. By łe mu mo no po li ście Ser - vie ro wi po zwa la się po bie rać za Dia prel w nie po trzeb nej tab let ce 30 mg, za miast 80 mg (DDD wy no si 160 mg), ce nę w prze li cze niu na DDD wy - ższą o 400% od cen ICN Po lfy, Ga le ny, Bio far mu. Gli me pi rid Kon ku ren cja za żar ta, o fert aż 20. Po mi mo to Mi ni ster Zdro wia na dal re ko men du je re fun da cją sta ry (z 1981 r.) A ma ryl z ce ną za wy żo ną o 215%. Dzię ki tej pro tek cji biz nes a ma ry lo wy o sią ga war tość 50 mln zł ro cznie. Pol ska tra ci 27 mln zł. Pa cjent pła ci zł 15,59 za 1 o pa ko wa nie A ma ry lu 30 x 2 mg za miast jak za Pe mi dal zł 3,20. Do xa zo si na 12 źró deł za o pa trze nia co raz tań szych, a je szcze nie skreś lo no z wy - ka zu le ków re fun do wa nych Car du ry z ce ną wy ższą od kon ku ren cji o 133%. In da pa mid Mar ka Ter ten sif Ser vie ra ko sztu je w prze li cze niu na DDD 2,7 ra za wię - cej niż mar ka In dap res gro dzis kiej Po lfy i nie prze sta je być re fun do wa na. Prze to sprze da je się Ter ten si fu za pra wie 100 mln zł ro cznie i tra ci na róż - ni cy cen 60 mln zło tych. Car ve di lol Ma my już 9 o fert, w tym kra jo wej Po lphar my (A ve dol) po zł 1,075/DDD. A pro mu je my re fun da cją, pro dukt Ro che 'a (Di la trend) z ce ną zł 2,344/DDD. Wy so ka ce na Ro che 'a jest ko pio wa na przez An pharm (Vi va cor) i Krkę (Cor- gol), co też ni ko mu nie prze szka dza. Re fun da to rzy ce na mi się nie in te re su - ją, choć u sta wa ka że im mieć do te go spe cja li sty czną ko mi sję (ze spół)

6 Tadeusz J. Szuba Korupcja czy głupota Am lo di pi na Ad a med był bo ha te rem na ro do wym u ru cha mia jąc kon ku ren cyj ną pro - duk cję Am lo ze ku i u wal nia jąc nas od ko nie czno ści pła ce nia bar dzo dro - go za mo no po li sty czny on giś Nor vasc Pfi ze ra. Cza sy się zmie ni ły. Te raz Ad a med jest wy zys ki wa czem na ro do wym po bie ra jąc za Am lo zek ce nę zł 0,615/DDD 5 mg, gdy Po lfa w Pa bia ni cach da je to sa mo (Am lo nor) po zł 0,275/DDD 5 mg. Be na zep ril Ma my Li so nid ko sztu ją cy zł 0,462/DDD 7,5 mg. Re fun du je my dwu krot - nie droż szy Lo ten sin. Ra mip ril Ma my 8 ra mip ri li w re fun da cji po czy na jąc od Vi va ce z ce ną 0,212/DDD 2,5 mg aż po Tri ta ce z ce ną zł 0,663/DDD 2,5 mg. Fir ma sprze da jąc po ce nie trzy krot nie za wy żo nej ma du żo pie nię dzy na pro mo cję. W e fek cie ob rót Tri ta ce o sią ga pra wie 100 mln zło tych. Pol ska tra ci blis ko 75 mi lio - nów zło tych ro cznie. A tor va sta ti na Lek Nr 1 na świe cie. W Pol sce też o grom ny. W daw kach 10 i 20 mg. Do star cza go 7 firm, w tym Par ke Da vis (te raz Pfi zer) z bar dzo dro gim Sor - ti sem. Za cho wa no je szcze w re fun da cji Sor tis tab let ki 40 mg, droż szy w prze li cze niu na DDD sze ścio krot nie od pro duk tów kon ku ren cyj nych. Kto to wy myś lił w mi ni ster stwie? Go to wiś my wy dru ko wać fo to gra fię au to ra po mys łu. Nie ba cząc na ce nę i daw kę le ka rze za or dy no wa li Sor tis za 31 mln zł! Sim va sta ti na Tu mi ni ster stwo nie o gra ni cza się do daw ki 40 mg. Re fun du je wszy - stko, co a me ry kań ski Merck o fe ru je: Zo cor 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg. Nie ba cząc na ce nę wy ższą blis ko czte ro krot nie od ce ny ICN Po lfa (Va- stan). Wy da liś my na Zo cor zł 68 mln tra cąc blis ko 40 mln zło tych. Trze ba go ko nie cznie skreś lić i przy o kaz ji też ge ne ry czną Sim re di nę Te vy z ce - ną wy ższą 5,5 krot nie!!! Tam su lo si na Już jest 13 pro du cen tów kon ku ren cyj nych, a mi ni ster stwo u pie ra się przy re fun da cji mar ko we go Om ni cu droż sze go po nad dwu krot nie. Dzię ki re ko men da cji mi ni ster stwa "idzie" Om ni cu za 45 mln zł, a więc stra ta wy - no si 22,5 mln zł. Fi na ste rid Naj droż szy Pro scar Mer cka jest na dal re kla mo wa ny re fun da cją. Szczęś - li wie tań sze fir my, a jest ich 12, ob słu gu ją gros ryn ku. Biz nes Pro sca ru wy - ra ża się kwo tą tyl ko 17 mln zł. 142 Cla rit hro my ci na Kla cid Ab bot ta jest na dal re fun do wa ny, choć droż szy po nad trzy krot - nie od kra jo we go Klar mi nu. Levodopa+Carbidopa Si ne met a me ry kań ski jest dwu krot nie droż szy od pol skie go Po ldo me - tu. Dla cze go się re fun du je? Dro gi Si ne met po wi nien być da wno skreś lo - ny z re fun da cji. Po daż ta nia jest a se ku ro wa na przez Na kom. Ri spe ri don Jest o fe ro wa ny przez 16 firm. Ce ny wy no szą od zł 3,747/DDD 5 mg do zł 12,490/DDD 5 mg. Te go naj droż sze go, sko ro re fun do wa ny, Ri spo - lep tu, sprze da je się naj wię cej, za 80 mln zło tych. Wiel kość stra ty każ dy mo że sam po li czyć. Pa ro xe ti na Se ro xat fir my GSK droż szy o 144% jest też re fun do wa ny. Ser tra li na Du żo jest dro gich ser tra lin. Trzy krot nie za dro gi Zo loft Pfi ze ra też się re fun du je. Do ne pe zil A ri cept Pfi ze ra jest 2,4 ra za droż szy od Co gi to nu Bio far mu. Szczęś li - wie nie jest ob fi cie or dy no wa ny. Sal bu ta mol Sa la mol an giel ski ge ne ry czne go Nor to na jest 7 ra zy droż szy od pro - duk tu kra jo we go. Ni ko mu to nie prze szka dza przy re fun da cji. Dość przy kła dów! Sze re go wi o by wa te le ma ją pra wo za py tać, dla cze - go w far ma cji prze pła ca ją set ki mi lio nów zło tych ro cznie zu peł nie bez sen - su. Ko sztem wie lu le ków po trzeb nych se nio rom i o bia dów szkol nych po - trzeb nych dzie ciom. Od po wiedź jest pro sta. Rząd tak mi łu je swoich o by wa te li, że nie chce lub nie mo że od mó wić im re fun da cji le ków (ma rek), o któ re pro szą. Oni zaś pro szą o mar ko wy Lo sec, a nie o mię dzy na ro do wy o mep ra zol, o dro - gi Dia prel, a nie o ta ni glic la zid, o A ma ryl, a nie gli me pi rid. Oni, o fia ry pro mo cji firm far ma ceu ty cznych, nie ma ją ce po ję cia o far - ma cji (na wet le ka rze nie mo gą znać się na wszy stkim i pa da ją o fia rą pro - mo cji) ma ją rząd od te go, by im po ma gał. A rząd nie po ma ga, wręcz szko - dzi, bo tak ich ko cha, że mi łość mu ro zum od bie ra. Do po ma ga nia jed nak po trzeb ny jest tak że ro zum. W tym ze szy cie Aptekarza kon cen tru je my u wa gę na mar no tra wie niu pie - nię dzy far ma ceu ty cznych przez rząd. Nie wni ka jąc w szcze gó ły, czy i któ ry u rzę dnik wziął ła pów kę od fir my. Ła pów ki to betka. Klu czem do szczę ścia jest ro zum na po li ty ka le ko wa, któ ra au to ma ty cznie wy klu cza u czyn ki nie go dzi we. 143

7 Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane Ja ko że rząd (Mi ni ster stwo Zdro wia) de pce od lat po li ty kę le ko wą, chce - my do trzeć do par la men tu i na kło nić go, by od su nął od rzą dze nia le ka mi nie u dol ny rząd zło żo ny z le ka rzy. By wy dał sto so wne wy ty czne i po wo łał rząd fa cho wy. Ile je szcze lat ma my wpro wa dzać w ży cie na sze po stu la ty, by przy le - kach sta rych, nie mo no po li sty cznych, już nie chro nio nych pa ten tem, wy twa - rza nych w o strej wal ce kon ku ren cyj nej, roz ziew ce no wy w le kach re fun - do wa nych nie był więk szy niż 25%. Roz ziew ce no wy mu si być, jed na ce - na to śmierć kon ku ren cji. Ale nie mo że on być do wol ny, nie li mi to wa ny. W prze ciw nym ra zie drzwi do ko rup cji są sze ro ko ot war te. Prze cież w Pol sce nie mal jest re gu łą, że im wy ższa ce na le ku, tym wy - ższa sprze daż. Nie po wiem, dla cze go. Każ dy sam mo że się do myś lić. Ró wnież na ryn ku le ków pseu doin no wa cyj nych (me-too drugs) zło ta wol ność ce no wa to gra bież Pol ski. Gra bież ce na mi le ków me-too moż - na zna ko mi cie o gra ni czyć o be jmu jąc re fun da cją tyl ko a na lo gi droż sze nie wię cej niż 50% od naj tań sze go. Ce ny le ków i den ty cznych wy ższe wię cej niż 25% o raz ce ny le ków a na lo gi cznych wy ższe wię cej niż 50% go dzą w lu dzi nie za moż nych do - tkli wie. Rząd ich mi łu ją cy ka że pła cić pseu do wy na laz com każ dą ce nę, ale nie z kie sze ni Na ro do we go Fun du szu Zdro wia, lecz z kie sze ni pa cjen tów z po mo cą dia bel skiej in sty tu cji zwa nej limitem ce ny. Ten te mat roz wi nie - my w od ręb nym ar ty ku le. Tadeusz J. Szuba 144 * * * Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane Prze mysł far ma ceu ty czny bło go sła wi my za wy na laz ki. Za każ dy do bry wy na la zek je steś my skłon ni sło no pła cić. Za wy na la zek le ku bar dzo sło - no. Zdro wie i ży cie nie ma ce ny. Mię dzy na ro do we pra wo sta no wi, że no wą mo le ku łę moż na o pa ten to - wać, po siąść wy łą czność jej pro duk cji i ko mer cja li zo wa nia. Moż na po bie - rać za no wy lek każ dą ce nę, ja ką się za prag nie. Na byw ców znaj du je się zwła szcza w kra jach wy so ko roz wi nię tych, gdzie lu dzie za ra bia ją nie źle, a zdro wie i ży cie sza nu ją wiel ce. Pra wo mię dzy na ro do we sta no wi, że o chro na pa ten to wa, mo no pol pro - duk cji, za kaz kon ku ren cji ma nie trwać wie cznie. Te raz 20 lat. Po tym o kre sie każ dy mo że da ną mo le ku łę syn te ty zo wać, ro bić z niej le kar stwo. Ce na spa da dra ma ty cznie. Wy na la zek sta je się sze ro ko do stęp ny ró wnież w kra jach bie dniej szych. Za nim mi nie 20 lat i ce na za cznie ma leć, pseu doin no wa cyj ne fir my farmaceutyczne małpują no wy, wiel ce do cho do wy wy na la zek. Za ma wia ją u che mi ków po dob ne mo le ku ły. Zwią zek che mi czny po dob ny le czy po dob - nie. W ten spo sób na wzór jed ne go le ku praw dzi we go wy na laz ku po - wsta je 5, 10, 20 i wię cej pseu do wy na laz ków. Każ dy pseu do wy na la zek, me-too drug, pa ten tu je się i sprze da je po ce nie zbli żo nej do ce ny o ry gi - nal ne go wy na laz ku. To le ru je my tę pseu do wy na laz czość z roz mys łem. Ża den wy na la zek le ku nie jest i deal ny. Po śród pseu do wy na laz ków ro bio nych na je go po do - bień stwo zda rza ją się le ki bliż sze i dea łu. Stu den tom naj czę ściej po da wa - łem przy kład chlo ro thia zi du, re wo lu cji w diu re zie, któ ry za stą pio no hyd ro - chlo rot hia zi dem, che mi cznie pra wie tym sa mym, a jed nak kli ni cznie lep - szym. Zwa żyw szy, że więk szość pseu do wy na laz ków to nie są le ki lep sze, lecz gor sze, nie słu szne jest po bie ra nie za nie wy so kich cen mo no po li sty cznych dłu żej, a ni że li za wy na la zek o ry gi nal ny. Ma ono cha rak ter ma so wy, w USA i Eu ro pie Za cho dniej cy ni cznie a pro bo wa ny. Rzą dy są za in te re so wa ne po bie ra niem wy so kich cen za le ki na ryn ku we wnę trznym, bo to u moż li - wia po bie ra nie wy so kich cen z ca łe go świa ta i wpły wa na bo ga ce nie się kra ju. W Pol sce i kra jach po dob nych to le ro wa nie wy so kich cen za le ki gor - sze, zwła szcza fi nan so wa ne z fun du szy pub li cznych, jest i lu stra cją głu po - ty rzą dzą cych. Do ter mi nu tolerowanie na le ży pod cho dzić zgo dnie z pra wem. W wol - nym kra ju moż na po zwo lić po bie rać wy so ką ce nę za wy na la zek, któ ry nie jest wy na laz kiem. Ale po zwo lić, by pła co no, to nie to sa mo, co zmu szać do pła ce nia. Na to miast rząd, któ ry wpi su je pseu do wy na la zek na li stę le - ków re fun do wa nych z wy so ką ce ną mo no po li sty czną, zmu sza nas do pła - ce nia tej ce ny, jeś li nie mąd ry le karz wy sta wi re cep tę. Kon sty tu cja nie sta - no wi, że le karz mu si być mąd ry. Le karz bę dzie nie mąd ry, jak dłu go pol ski rząd po zwo li po bie rać za nę - dzne le ki wy so kie ce ny i tym sa mym da wy twór com za wrot ne pie nią dze na pro mo cję o głu pia ją cą le ka rzy. Rząd pol ski, w od róż nie niu od an giel skie - go, nie miec kie go i in nych, nie ro bi nic, by le ka rze mie li do stęp do praw dy o biek ty wnej, nie fir mo wej. Po u koń cze niu stu diów le karz jest ska za ny na e du ka cję w wy da niu prze mys łu far ma ceu ty czne go. Nie mo że my prze to o cze ki wać, iż le ka rze za rzą dza ją cy go spo dar ką le - ka mi za nie cha ją re fun do wa nia za po mo cą na szych pie nię dzy dro gich pseu do wy na laz ków. Te mat re fe ru je my Ko mi sjom Zdro wia Se jmu i Se na - tu RP. Mo że par la ment za in te re su je się mar no tra wio ny mi set ka mi mi lio - nów na le ki nie po trzeb ne, gdy ty le po trzeb nych cze ka w ko lej ce. Oto i lu stra cja po no szo nych przez nas strat wsku tek po błaż li wo ści rzą - du dla zdzier stwa pseu do wy na laz ców: 145

8 Tadeusz J. Szuba Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane A04AA Se tro ny an ty e me ty czne Wy na la zek on dan se tro nu (Zof ra nu) wart był wy so kiej ce ny. Lek ni cze - go nie le czy, ale u moż li wia le cze nie cho rych na ra ka. Po zwo lił prze dłu żyć ży cie mi lio nom lu dzi. Lek był za strze żo ny pa ten tem, a wiec dro gi i wy so ce do cho do wy, prze - to in ni zro bi li a na lo gi (gra ni se tron, tro pi se tron, do la se tron, pa lo no se tron). Nas tu in te re su je re fun do wa ny ob fi cie w Pol sce tro pi se tron (Na vo ban) No var ti sa, któ ry wciąż mo no po li sty czny, ko sztu je 2,7 ra za dro żej niż ge - ne ry czny on dan se tron (On da lek). Po co ta ki tro pi se tron re fun do wać, sko - ro nie ma my da nych, że dzia ła le piej od on dan se tro nu? A10BB Sul fo na mi do mo czni ki prze ciw cu krzy co we: glic la zid Sul fo na mi do mo czni ki to pod sta wo we o bok met for mi ny środ ki do u stne dla dia be ty ków. O grom ne spo ży cie. Wiel ki po ży tek. Zro bio no tych sul fo - na mi do mo czni ków tu zi ny. Do dziś na świe cie ko ła cze się ich je de na ście. Naj więk szym, naj le piej ak cep to wa nym przez dia be ty ków ca łe go glo bu jest gli ben cla mid, w Pol sce na zwa ny Eu cla mi ną. Bar dzo ta ni zł 0,108/DDD 10 mg. Ten su per lek zo stał u nas ze pchnię ty ze sce ny przez a gre sy wne go sprze daw cę glic la zi du (Dia pre lu), nie bę dą ce go ni gdzie po za Pol ską o czkiem w gło wie. Glic la zid jest na mar gi ne sie do brej me dy cy ny. Nam by to nie prze szka dza ło, że pol scy le ka rze da li się za a gi to wać do glic la zi du, sko ro on ich pa cjen tom po ma ga. Nam bar dzo prze szka dza koszt. Spo ży - cie ta nie go gli ben cla mi du zmniej szo no do 1 mln zł, a glic la zi du roz dę to do po nad 100 mln zł. Zwyk ły glic la zid (Dia prel) ko sztu je 7,4 ra za wię cej niż gli ben cla mid (Eu - cla min). Ser vie ro wi te go by ło ma ło. Wy myś lił Dia prel MR droż szy w prze - li cze niu na DDD 30 ra zy. Bez tros cy de cy den ci w a pa ra cie re fun da cji w o gó le nie za in te re so wa li się tym, że pro du cent pro mo cją roz krę cił biz nes trzy dzie sto krot nie droż sze go Dia pre lu MR do 85 mln zło tych! Głu po ta pol - ska jest nie wia ry go dna, ale praw dzi wa. Zwa żyw szy, że Mi ni ster Zdro wia nie ma a pa ra tu e du ka cji le ka rzy ja ko za łą czni ka do a pa ra tu re fun da cji, nie po zo sta je nic in ne go, jak skreś lić glic la zid z wy ka zu le ków re fun do wa nych. A jeś li pod nio są się gło sy, że lep szy (sku te czniej szy) gli ben cla mid mo - że spo wo do wać zwła szcza u sta ru szków hi pog li ce mię, że trze ba im wte - dy dać gor szy glic la zid, re fun duj my tyl ko naj tań sze pre pa ra ty glic la zi du: Dia zi dan, Gla zi de i Dia klat. To i tak bę dzie za du żo. Przy o kaz ji trze ba też skreś lić tol bu ta mid i gli qui don. Nie ze wzglę dów e ko no mi cznych, bo le ka rze ich pra wie nie sto su ją. Ze wzglę dów pre sti żo wych. Tol bu ta mid (1959 r.) i gli qui don (1971 r.) już za gra ni cą są wca le lub pra wie wca le nie sto so wa ne. Przy no szą nam wię cej wsty du niż po żyt ku. 146 B01AA Ku ma ry no we an ty trom bo ty ki: war fa ri na Są mi lio ny lu dzi, któ rym trze ba po da wać co dzien nie śro dek zmniej - sza ją cy krzep li wość krwi. Jest wy bór ta kich środ ków. A me ry ka nie sto su - ją nie mal wy łą cznie war fa ri nę. Nie mcy phen pro cu mon. In ni, w tym Po - la cy a ce no cou ma rol. Wi ce mi ni ster Pie cha tuż przed o de jściem z rzą du za rzą dził włą cze nie do re fun da cji w Pol sce war fa ri ny (War fin). Nie by ło by w tym nic złe go, bo te ra peu ty cznie jest zu peł nie o bo jęt ne, co lu dziom się da je. Wszy stkie ku - ma ry ny są zni ko mo szkod li we. Ły kam co dzien nie a ce no cou ma rol już 20 lat bez skut ków nie po żą da nych. Błąd dr. Pie chy po le ga na tym, że war fa ri na przez nie go zre fun do wa - na jest 2 ra zy droż sza od a ce no cou ma ro lu. Po dwoi wy da tek zu peł nie nie - po trzeb nie. Jest spo ro le ków do ku pie nia bar dzo po trzeb nych. Błę du moż na by ło u nik nąć, bo o strze ga liś my przed nim. B01AB He pa ry ny ma ło czą ste czko we He pa ry nę wy i zo lo wa no z wo ło wych płuc lub wiep rzo wych je lit w la tach dwu dzie stych dwu dzie ste go wie ku. Pra wie sto lat te mu. Ge nial ny an ty koa - gu lant sto so wa ny do roz pu szcza nia za krze pów z za to ra mi w ży łach, w płu - cach. Po moc ny w wie lu praw dzi wie trud nych sy tua cjach, np. pro fi lak ty ce za wa łów, le cze niu nie sta łej dła wi cy pier sio wej. W la tach o siem dzie sią tych XX w. Fran cu zi do ko na li po cię cia du żej czą - ste czki he pa ry ny na mniej sze ka wał ki. O bo jęt ne jak: de po li me ry za cja, strą ca nie e ta no lem. Ma łe he pa ry ny są wy go dne w u ży ciu, bez pie czne, każ - dy mo że po dać je so bie sam bez tru du. Ten po stęp wpędził do gro bu Na ro do wy Fun dusz Zdro wia. Po nie waż he pa ry ny są na tu ral ne, nie szko dzą, le ka rze za sto so wa li je ma so wo przy by le u de rze niu no gą o co kol wiek. De cy den ci re fun da cyj ni za li czy li je do ka te go rii le ków ryczałtowych wy da wa nych za zł 3,20. Nie ma my je szcze sta ty styk NFZ za 2008 r., ale o ba wia my się, że wy - dat ki na he pa ry ny drob no czą ste czko we (Cle xa ne, Frag min, Fra xi pa ri ne i Fra xo di, Cli va rin) do cho dzą już do pół mi liar da zło tych!!! Tej or gii głu po ty trze ba sta wić czo ło. Ko nie czne są ry go ry: o gra ni cze - nie le ka rzom wska zań do pi sa nia re cept w cię żar NFZ o raz za mia na o pła ty R (zł 3,20) na o pła tę 50% ce ny. B01AC In hi bi to ry a gre ga cji pły tek krwi: clo pi do grel Za ty ka nie na czyń krwio noś nych jest po spo li te, zwła szcza u lu dzi ma - ło ru chli wych. Bo daj więk szość cho rób u kła du sercowo-naczyniowego ma pod ło że w a gre ga cji pły tek (za wa ły, u da ry, dła wi ce itd.). Naj lep szym le kar stwem jest ma ła co dzien na daw ka sa li cy la nu. Ale nie każ dy mo że jeść a ci dum a ce ty lo sa li cy li cum. Dla tych, któ rzy nie mo gą, wy - myś lo no w 1974 r. tic lo pi di nę (Tic lid). A więc zro bi ła ona już swą fi nan so - wą (mo no po li sty czną) ka rie rę. Te raz każ dy mo że ją pro du ko wać. Wsku - tek kon ku ren cji koszt le ku jest znoś ny, o ko ło 2 zło te za 1 DDD (500 mg). 147

9 Tadeusz J. Szuba Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane W per spek ty wie u tra ty mo no po lu na Tic lid (tic lo pi di nę) i moż li wo ści po - bie ra nia wy so kiej ce ny zro bio no a na log tic lo pi di ny (Tic li du), i na zwa no nie clo pi di ną, a clo pi do gre lem (Pla vi xem), by się nie ko ja rzył, choć dzia ła bar - dzo po dob nie. Za ten no wy mo no po li sty czny clo pi do grel (Pla vix) moż na by ło wziąć wy - ższą ce nę, bo nie by ło kon ku ren cji. I wzię to 6 zł za 1 DDD (75 mg). Za moż ny Za chód u legł łat wo pro mo cji pro clo pi do gre lo wej i an ty tic lo pi - di no wej. Wy da je się już na clo pi do grel (Pla vix) mi liar dy do la rów. Re fun da to rzy w Pol sce po win ni ba cznie u wa żać, by nie paść o fia rą te - go rze ko me go, a ko szto wne go po stę pu. Na znoś nie dro gie tic lo pi di ny wy - da wa liś my zł 55 mln. Prze sta wie nie się na clo pi do grel ko szto wa ło by nas zł 165 mln. Ruj nu ją ca a spi rin ka. Co ro bić? 1) Pro mo wać w pra sie me dy cznej tic lo pi di nę kła dąc na cisk na brak wyż szo ści clo pi do gre lu. 2) Skreś lić z wy ka zów re fun da cyj nych Pla - vix (po zo sta wić tań szy A rep lex i Zyllt). 3) Mak sy mal nie o gra ni czyć wska - za nia re fun da cyj ne dla clo pi do gre lu. C01EB Na ser co we róż ne: i vab ra di na Ra żą ca i lu stra cja nie kom pe ten cji re fun da to rów. No wy lek ni gdzie je - szcze na świe cie po waż nie nie sto so wa ny w li sto pa dzie 2007 r. za re ko men - do wa no re fun da cją le ka rzom w Pol sce. Lek hor ren dal nie dro gi zł 212,40/56 tabl 5 mg, co czy ni koszt daw ki do bo wej zł 7,59! Co to jest i vab ra di na (Pro co ra lan Ser vie ra)? Jest to fran cus ki, nie Ser - vie ra po mysł zro bie nia a na lo gu nie miec kie go ve ra pa mi lu z 1962 r. To kon - ge ner ve ra pa mi lu, któ ry był dość ży czli wie przy ję ty przez kar dio lo gów ja - ko blo ker ka na łu wap nio we go (an ta go ni sta wap nia) do ce lów hi po ten syj - nych. Wów czas nad ciś nie nie le czo no ni fe di pi ną, krót ko, ale moc no dzia - ła ją cą na ser ce o raz pro pra no lo lem i in ny mi beta-adrenolitykami nie se lek - ty wny mi. Ve ra pa mil zwró cił u wa gę tym szcze gó łem, że dzia łał sła biej, zwal niał czyn ność ser ca. Mógł być wy ko rzy sty wa ny u cho rych z dła wi cą pier sio wą (an gi na pe cto ris). Za czę ło się po szu ki wa nie cze goś po dob ne go, ale lep sze go w sen sie an ty an gi no wym od ve ra pa mi lu, i zro bio no w 1993 r. i vab ra di nę. Po szu ki - wa nie jej za let w ba da niach kli ni cznych trwa ło bar dzo dłu go. Po ró wna nia z be ta blo ke ra mi (np. a te no lo lem) i z cal cium blo ke ra mi (np. am lo di pi ną) nie wy pa da ły po myś lnie. Czas dzia łał na nie ko rzyść i vab ra di ny, bo prze - mysł zdą żył już do star czyć blo ke ry se lek ty wne, po ma ga ją ce tro chę na dła wi cę i nie ma ją ce wad bron cho spa sty cznych. Wre szcie, w koń cu 2005 r. eu ro pej ski u rząd re je stra cji wy dał zgo dę na za sto so wa nie i vab ra di ny, ale tyl ko u pa cjen tów nie to le ru ją cych be ta blo - ke rów. A ta kich o bec nie, po wy na le zie niu beta-adrenolityków se lek ty wnych (a te no lol, me top ro lol, bi sop ro lol), pra wie nie ma. W An glii, Niem czech itp. le ka rze sto su ją się skru pu lat nie do wy ty cznych władz zdro wia. I vab ra di ny pra wie nie or dy nu ją. W Pol sce le ka rze sto su ją 148 się do pro mo cji firm. Ser vier już u ru cho mił pro pa gan dę. Strach po myś leć, co bę dzie. Re fun da cja jest rzą do wą re ko men da cją. Le karz nie bę dzie pa - trzył na ce nę. A ce na, po nad 200 zł za 1 o pa ko wa nie, jest wy ższa od ce - ny ve ra pa mi lu (Sta ve ra nu) dwu dzie sto czte ro krot nie. Od a te no lo lu czter - dzie sto oś mio krot nie. I vab ra di nę (Pro co ra lan) na le ży skreś lić z wy ka zu le ków re fun do wa - nych do cza su po zys ka nia in for ma cji o ko rzy ściach z niej w kra jach za - moż nych, któ re na nią stać. Re je stra to rom te go le ku moż na i trze ba wy tknąć błąd: sko ro je dy nym wska za niem dla i vab ra di ny jest dła wi ca pier sio wa, na le ża ło w przed re je - stra cyj nych ba da niach kli ni cznych do ko nać po ró wna nia sku te czno ści z ni tra ta mi, któ re ko sztu ją gro sze. Nie dokonano. C03BA Diu re ty ki sul fo na mi do we nie pęt lo we: in da pa mid Jak pa mię ta my, do środ ków diu re ty cznych far ma cja mia ła szcze gól ny nie fart. Aż wstyd wspo mi nać środ ki rtę cio we sto so wa ne do po ło wy XX wie ku. Łat wo by ło San do zo wi zro bić z clo pa mi du wy na le zio ne go w 1962 r. top lek (Bri nal dix). Z cza sem poszedł do ką ta, bo był kiep ski, a wy na - le zio no na re szcie środ ki tia zy do we i pęt lo we, zna cznie lep sze. Ale pó ki je szcze clo pa mid był en vo gue i ro bił ka sę, ja ko o pa ten to - wa ny, mo no po li sty czny, wy myś lo no dla pie nię dzy me-too clo pa mi dy. Dwa z nich xi pa mid z 1966 r. i in da pa mid z 1969 r. nie co prze wyż sza ły clo pa mid i ko ła czą się po świe cie do dziś. Na przy kład w Niem czech, na 1.431,3 mln DDD diu re ty ków o gó łem, in da pa mi du spo ży wa się 14,6 mln DDD, za le dwie 1 pro cent. Pol ska jest je dy nym zna nym nam kra jem, gdzie nie ba cząc na far ma - ko lo gię i e ko no mię in da pa mi dem wy bi to le ka rzom z gło wy do sko na łe fu - ro se mi dy pęt lo we i hyd ro chlo rot hia zi dy nie pęt lo we. Nas, far ma ceu tów, mog ło by to nie in te re so wać, bo za zdro wie ma ją od po wia dać le ka rze, ale in te re su je, bo in da pa mid wy cią ga z kie sze ni Po la ków nie po trzeb nie 163,6 mln zło tych!!! Tym sa mym po zba wia moż li wo ści le cze nia, a na wet ra to - wa nia ży cia wie lu ty się cy lu dzi. Prze cież sta le jest brak pie nię dzy na now - sze, droż sze le ki. Or gię in da pa mi do wą trze ba pil nie po ha mo wać. Nie łat wo bę dzie skreś - lić in da pa mid to tal nie z re fun da cji bio rąc pod u wa gę już wy two rzo ne o grom ne na wy ki le ka rzy i pa cjen tów. Pro ces u zdra wia nia far ma ko te ra pii trze - ba roz ło żyć na dwa e ta py. Na pier wszym e ta pie skreś lić z wy ka zu re fun - da cyj ne go Ter ten sif, droż szy (w prze li cze niu na DDD) od fu ro se mi du 7 ra - zy, o raz in ne dro gie sy no ni my: Diu re sin, In dix, Ip res, Ra wel i A ri fon droż - sze 4 ra zy. Po zo sta wić na li ście pro duk ty naj tań sze: In dap ress, Apo In dap, In da pen i In dap san. To w zu peł no ści wy star czy. Na dru gim e ta pie bę dzie moż na po myś leć o re zyg na cji z in da pa mi dów naj tań szych, któ re są po nad 2,5 ra za droż sze od lep sze go fu ro se mi du i lep sze go hyd ro chlo rot hia zi du. 149

10 Tadeusz J. Szuba Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane C03DA An ta go ni ści al do ste ro nu Re fun du je my spi ro no la cton (Spi ro nol, Ve ro spi ron) i ba sta. Ko sztu je ca zł 0,50/DDD 75 mg. Wy na la zek z 1961 r. już ro bio ny kon ku ren cyj nie. Słu sznie nie re fun du je my ep le re no nu (In spry), me-too spi ro no la cto - nu, zro bio ne go w 1984 r. i je szcze ko mer cja li zo wa ne go mo no po li sty cznie, po zł 2,52/DDD 50 mg. Nie ma po trze by prze pła cać pię cio krot nie za pseu - do wy na la zek. No ta be ne an ta go ni ści al do ste ro nu na ca łym świe cie nie gra ją zna cznej ro li w gru pie le ków diu re ty cznych, a ep le re non pra wie ża dnej. C07AA Be ta blo ke ry (beta-adrenolityki) nie se lek ty wne Re fun du je my pro pra no lol i so ta lol. Pro pra no lol bez wąt pie nia słu sznie, choć o bec nie le czni ctwo o pie ra się na be ta blo ke rach se lek ty wnych. Czy słu - sznie re fun du je my so ta lol (Bio so tal, So ta he xal), droż szy od pro pra no lo lu 4-5 ra zy? Na le ży zwąt pić i nie mar no wać nań fun du szy far ma ceu ty cznych. C07AA Be ta blo ke ry (beta-adrenolityki) se lek ty wne Sta no wią su per pod sta wo wy o ręż kar dio lo gów. Re fun du je my a te no lol, bi sop ro lol, me top ro lol. Są one sze ro ko sto so wa ne na ca łym świe cie. Kwo - to wa ne roz są dnie ca zł 0,20-0,40/DDD. Re fun du je my z przy zwy cza je nia nie po trzeb nie a ce bu to lol (Se ctral, Ab u tol) droż szy od a te no lo lu 4,6 ra za. Nie ma on za let kli ni cznych u za sa - dnia ją cych wy so ką ce nę. Jest to bez myś lny na wyk po zo sta ły po bar dzo da wnych cza sach, kie dy be ta blo ke ry by ły o pa ten to wa ne, mo no po li sty - czne, dro gie, im por to wa ne i tyl ko Spe cia da ła Po lfie Gro dzisk li cen cję na tab let ko wa nie Se ctra lu (a ce bu to lo lu). C08CA Blo ke ry ka na łu wap nio we go Też wiel ka far ma cja. O bok be ta blo ke rów gra ją pier wszą ro lę w le cze - niu kar dio lo gi cznym. Re fun du je my o prócz hi sto ry cznie za słu żo nej ni fe di - pi ny świet ną am lo di pi nę o raz ni tren dy pi nę, fe lo di pi nę i la ci di pi nę. Ni tren di pi nę u za sa dnie nie, bo dzia ła dłu go, po dob nie jak cal cium blo ker Nr 1 am lo di pi na. Fe lo di pi nę moż na by to le ro wać, ale nie ko sztu ją - cą (Plen dil) 4 ra zy wię cej niż wy bor na am lo di pi na. La ci di pi na (La ci pil) jest w re fun da cji nie po trzeb na, bo gor sza i dro ga. C09AA In hi bi to ry ACE (pri le) Za słu gu ją na mak sy mal ne wspar cie fun du szy rzą do wych. Re fun du je my na wet z prze sa dą 12 pri li: e na lap ril, cap top ril, ra mip ril, li si nop ril, per in dop ril, qui nap ril, be na zep ril, ci la zap ril, tran do lap ril, fo si nop ril, im i dap ril, moe xip ril. Zdro wie moż na za pe wnić bez sto so wa nia 6 pri li gor szych (bo ma ło po żyt ko wa nych na świe cie przez kar dio lo gów) i droż szych: per in dop ri lu, fo si nop ri lu, moe xip ri lu, im i dap ri lu, ci la zap ri lu i tran do lap ri lu. Przy wy łą cza niu z re fun da cji naj więk szy na cisk na le ży po ło żyć na per in dop ril (Pre sta rium) ko sztu ją cy 5-6 ra zy dro żej od e na lap ri lu i po chła nia - ją cy 120 mln zł, a leczący nie le piej, sko ro jest pra wie nie sto so wa ny za gra ni cą. C09CA An ta go ni ści re cep to ra an gio ten sy ny (sar ta ny) Sar ta ny są ge nial nym wy czy nem prze mys łu dla zys ku, nie zdro wia. Fab ry ki za ra bia ły mi liar dy na do sko na łych pri lach (cap top ril, e na lap ril etc.) do pó ki by ły one chro nio ne pa ten ta mi. Czas o chro ny prze mi ja. Trze ba by - ło wy myś lić coś no we go, o pa ten to wać i kon ty nuo wać za ra bia nie mi liar dów przez na stęp ne 20 lat. Wy myś lo no sar ta ny, nie lep sze od pri li, a 5, 10, 20 ra zy droż sze od ich ge ne ry cznych o fert. U cze ni an giel scy, nie miec cy i in ni mó wią le ka rzom: sar ta ny przy po ró wny wal nych wska za niach nie ma ją ko rzy stniej sze go dzia ła nia od pri - li; są po trzeb ne tyl ko w przy pad ku od ru chów ka szlo wych po ACE in hi bi - to rach (Na tio nal Col la bo ra ting Cen tre for Chro nic Con di tions, 2006, Lon - don, Royal Col le ge of Phy si cians, dan ce.ni ce.org.uk). W Pol sce świa to wi u cze ni nie ma ją gło su. Li czą się gło sy fab ry kan tów. Mi ni ster Zdro wia zre fun do wał wszy stkie sar ta ny bez wzglę du na ce nę i nikt nie po no si od po wie dzial no ści za rui nę fi nan sów tak po trzeb nych na le ki nie od zo wne. Tu lek ko myś lność fi nan so wa w pro ce sie re fun da cji by ła tak wiel ka, że na le ża ło by po myś leć o przy pi sa niu u rzę dni kom i do rad com Mi ni stra do zwro tu strat po wo do wa nych sar ta na mi. Pro po zy cja ko rek ty: re fun do wać pre pa ra ty lo sar ta nu już wy twa rza ne w wa run kach kon ku ren cji i ko sztu ją ce tyl ko ca 2-4 ra zy wię cej niż roz są - dne ce no wo pri le, na to miast wy co fać z re fun da cji mo no po li sty czne sar ta - ny nie przyz woi cie dro gie: Val sar tan (Dio van), ir be sar tan (Ap ro vel), ep ro - sar tan (Te ve ten), can de sar tan (A ta cand), tel mi sar tan (Mi car dis i Pri tor). C10AA Sta ty ny W do bie woj ny świa to wej z cho le ste ro lem spo ży cie sta tyn jest za wrot - ne. Wszy stkie dzia ła ją po dob nie sku te cznie więc re fun du je my co się tyl - ko da: sim va sta ti ny, lo va sta ti ny, a tor va sta ti ny i flu va sta ti nę (Les col). Tę o stat nią nie roz waż nie, bo jest do stęp ny tyl ko pre pa rat mar ko wy po zł 2,407/DDD 40 mg, gdy sim va sta tin jest za trzę sie nie po czy na jąc od zł 0,309/DDD 15 mg. Na su wa się wnio sek, by Les col (flu va sta ti nę) skreś lić z li sty le ków re - fun do wa nych, sko ro jest droż szy do 8 ra zy od in nych sta tyn. C10AB Fib ra ty U stą pi ły pla cu sta ty nom, są co raz rza dziej sto so wa ne. By ło by roz są - dne stop nio we wy co fy wa nie fib ra tów z re fun da cji, po czy na jąc od naj droż - szych, np. gem fib ro zi lu (Li po zi lu). 151

11 Tadeusz J. Szuba Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane War to po pu la ry zo wać wie dzę, że fib ra ty są nie tyl ko mniej sku te czne od sta tyn, ale prze szka dza ją w dzia ła niu sta tyn (in ter ak cja). Patrz The BIP (Bez - a fib ra te In far ction Pre ven tion) Stu dy Group, 2000, Cir cu la tion 102: C10AC Wy mie nia cze jo no we W do bie sta tyn wy mie nia cze jo no we pra wie prze sta ły być sto so wa ne: 1) zna cznie mniej sku te czne, 2) zna cznie bar dziej szkod li we. Dal sze re fun do wa nie co le sti po lu (Co le sti du) o raz co le sty ra mi ny (Va - so sa nu) nie ma me dy czne go u za sa dnie nia, a ma far ma ceu ty czne po tę - pie nie z po wo du ce ny wie lo krot nie wy ższej od sta tyn. C10AX In ne środ ki an ty cho le ste ro lo we: e ze ti mib Re du ko wa nie po zio mu li pi dów to ży ła zło ta dla fab ryk le ków. Tych ma - ją cych le ki chro nio ne pa ten ta mi. Dla a me ry kań skie go Mer cka ta kim le kiem był Zo cor (sim va sta ti na). O bec nie w sa mej Pol sce Mer ck&co ma już do Zo co ru 16 kon ku ren tów z nis ki mi ce na mi. O pra co wał więc no wy lipid mo - di fying a gent, e ze ti mib (E ze trol), pa ten to wal ny er go mo no po li sty czny i po - bie ra zań zł 5,723/DDD 10 mg. Dzie sięć ra zy wię cej od śre dniej ce ny sim - va sta ti ny. My nie ba cząc na brak za chwy tu za gra ni cą (lek jest sto so wa ny od 2002 r., rzad ko sa mo dziel nie, ra czej ja ko do da tek do sta tyn) ob ję liś my e ze ti mib re fun da cją w 2007 r. Za strze ga jąc na pa pie rze wska za nie: hi per cho le ste - ro le mia po za wa le ser ca, po u da rze móz gu, itp., ale kto to w Pol sce czy - ta. Nie bez pie czeń stwo wy da wa nia o grom nych pie nię dzy na ma ło do świad - czo ny pod ką tem sku te czno ści lek jest. Wca le nie jest wy klu czo ne, że te mor der cze wy dat ki bę dą nam przy - czy niać nie zdro wia, a mio pa tii. Patrz Fux R. et a lia, 2004, Ezetimibe and sta tin as so cia ted myo pat hy, Ann. In tern. Med. 140: Je szcze pa mię ta my rab do mio li zę po ce ri va sta ti nie. O stroż ność nie za wa dzi. H05BA Cal ci to ni na Na świe cie mo da na cal ci to ni nę, zwła szcza le cze nie nią o steo po ro zy, da wno prze mi nę ła. W Pol sce też już zmąd rza no, ale nie do sta te cznie. Na 38 mln Po la ków or dy nu je się 124 tys. re cept cal ci to ni no wych. Na 82 mln Nie mców tyl ko 40 tys. Pra wie sie dem ra zy mniej. Po win niś my iść zgo dnie z po stę pem i za nie chać pro mo wa nia cal ci to - ni ny re fun da cją, by zmniej szyć jej sto so wa nie. M01AX Nie ste roi do we środ ki prze ciw za pal ne, prze ciw reu ma ty czne (in ne): na bu me ton i ni me su lid Le ków prze ciw za pal nych jest bar dzo wie le. Włą cza nie ich do re fun da - cji jest wstrze mięź li we, bo ma ją włas no ści an al ge ty czne. Jak wia do mo, lu - dzie ma ją skłon ność do nad u ży wa nia a na lge ty ków. Prze to kwa su a ce ty - lo sa li cy lo we go, pa ra ce ta mo lu itp. z roz mys łem nie re fun du je my. 152 Do le cze nia sta nów za pal nych, a zwła szcza reu ma tyz mu, re fun du je - my dic lo fe nac i kil ka po cho dnych kwa su pro pio no we go: i bup ro fen, ke top - ro fen, na pro xen, fen bu fen. Po nad to z przy czyn wy ma ga ją cych wy jaś nie - nia: na bu me ton i ni me su lid. Skra ca nie li sty tych środ ków nie jest po żą da ne. Da ne mu cho re mu lek a zu peł nie nie po ma ga, lek b bar dzo po ma ga. Te go nie u mie my wy - tłu ma czyć, ale nie ma sen su ne go wać, jeś li śro dek b nie jest dro gi. Nie - ste ty, do pi sa nie do re fun da cji na bu me to nu i ni me su li du wy ma ga za ne go - wa nia. Są to środ ki droż sze od dic lo fe na cu, na pro xe nu, i bup ro fe nu, ke - top ro fe nu i na pe wno gor sze, sko ro mniej po żą da ne za gra ni cą. Zwła - szcza ni me su lid mu si być nie wie le wart, sko ro w o gó le go nie do pu szczo - no do le czni ctwa w USA, An glii, Niem czech, Szwaj ca rii i wie lu in nych kra - jach. Re ko men do wa nie go re fun da cją w Pol sce dzi wi. Przy o kaz ji moż na wy ra zić wąt pli wość, czy mu si być re fun do wa ny fen - bu fen po śród re no mo wa nych po cho dnych kwa su pro pio no we go, sko ro jest naj droż szy, a naj czę ściej po wo du je wy syp ki, ru mie nie. M03BX Zwiot cza cze mięś ni: ti za ni di na Do tej gru py le ków za li cza się naj czę ściej: te tra ze pam, bac lo fen, tol - pe ri son i o stat nio ze zna cznym po wo dze niem tok sy nę bo tu li no wą. Tok sy ny bo tu li no wej mo że my nie re fun do wać, bo sze re go wi le ka rze nie u mie ją się nią po słu gi wać i jest bar dzo dro ga. Po win niś my bez wa ha nia re fun do wać o prócz bac lo fe nu te tra ze pam (Mio ze pam, Myo la stan, Myo pam, Te tra ra tio) do stęp ny po mniej niż zł 2,00/DDD 100 mg i tol pe ri son (My do - calm, Tol pe ris) po zna cznie mniej niż zł 2,00/DDD 200 mg. Za miast te - go re fun du je my ti za ni di nę (Sir da lud) ko sztu ją cą pra wie zł 4,00/DDD 12 mg. Dla cze go? Le ka rze de cy du ją cy o re fun da cji nie ma ją po ję cia o che mii le ków. Far - ma ceu ci ma ją cy to po ję cie nie ma ją nic do po wie dze nia. O tóż ti za ni di na (1973) jest pro stą mo dy fi ka cją clo ni di ny (1965). Clo ni di na by ła sto so wa - na do ob ni ża nia ciś nie nia, kie dy nie mie liś my do brych le ków. Ale wia do - mo, że ona tro chę zwiot cza, re lak su je, a na lge zu je. Kie dy clo ni di na by ła o pa ten to wa na i dro ga, ktoś po myś lał, by zro bić me-too clo ni di nę. Tak po - wsta ła ti za ni di na o po dob nych mier nych wa lo rach. 35 lat te mu. Wcis ka - nie jej dziś re fun da cją za na sze, po dat ni ków, pie nią dze jest ko lej nym do - wo dem nik łych kwa li fi ka cji le ka rzy do rzą dze nia le ka mi. N03AF Kar bok sa mi dy prze ciw pa da czko we: ox car ba ze pi na Du żym suk ce sem prze mys łu by ło wy na le zie nie car ba ma ze pi ny (Te - gre to lu) w 1960 r. Pa tent u moż li wiał wów czas du że zys ki tyl ko przez 16 lat. Więc już w 1970 r. o pra co wa no i o pa ten to wa no me-too car ba ma ze - pi nę, ox car ba ze pi nę (Tri lep tal). Po do bień stwo che mi czne skut ku je po do - bień stwem far ma ko lo gi cznym. Spek trum dzia ła nia jest po dob ne, ak ty - wność an ty e pi lep ty czna po ró wny wal na. 153

12 Tadeusz J. Szuba Zdzierstwo pseudoinnowatorów refundowane Tyl ko ce na bar dzo róż na. Car ba ma ze pi na ko sztu je od zł 1,147/DDD 1 g do zł 1,603 (Te gre tol). Ox car ba ze pi na na wet zł 5,011/DDD 1 g (Tri lep - tal). Trzy-cztery ra zy wię cej. Do rad cy re fun da cyj ni Mi ni stra Zdro wia ma ją du ży kło pot. E pi lep ty kom chce się wszy stko da wać, bez wzglę du na ce nę. O stat nio zre fun do wa no le ve ti ra ce tam (Kep prę) z ce ną pra wie zł 13,00/DDD 1,5 g. Ale nie chcia - ło by się też pie nię dzy e wi den tnie mar no tra wić. Chcia ło by się ox car ba ze - pi nę (Tri lep tal) skreś lić. N03AG Val pro nia ny prze ciw pa da czko we: val pro mid Re fun du je my 7 pre pa ra tów a ci dum val proi cum z Con vu le xem na cze - le po zł 1,370/DDD 1,5 g. Po co re fun du je my val pro mid (De pa mi de) ko sztu ją cy zł 3,335/DDD 1,5g? Prze cież to jest świa to we ze ro, spre pa ro wa ne w 1902 r., któ re u da ło się Fran - cu zom za re je stro wać bo daj tyl ko w E sto nii, Cze cho sło wa cji i Pol sce. Czy do rad cy mi ni stra mo gą ta kich rze czy nie wie dzieć? N04AA A mi ny czwar to rzę do we prze ciw cho ro bie Par kin so na: bi pe ri den Re fun du je my im por to wa ny bi pe ri den (A ki ne ton) przy wo żo ny z Nie - miec. O szu ku je my Po la ków, że re fun du je my. Ka że my im pła cić zł 28,50 za coś, co bez re fun da cji ko sztu je zł 30,43 (50 tab le tek 2 mg). Cy nizm. W prze li cze niu na DDD (10 mg) ce na wy no si zł 3,043. We Fran cji A ki - ne ton (bi pe ri den) moż na ku pić w ap te ce po zł 1,097/DDD. Pra wie 3 ra zy ta niej. Oto jak wy glą da w Pol sce tros ka rzą du o czło wie ka. N04BC A go ni ści do pa mi ny przy cho ro bie Par kin so na: pi ri be dil Gru pa le ków nie wy bit nych tak da le ce, że nie przy no si ło by nam u jmy re fun do wa nie bro moc rip ti ny, per go li du, di hyd roer goc rip ti ny i in nych do nie da wna sto so wa nych wszę dzie. A tu w czer wcu 2006 r. po ja wia się na li ście w tej gru pie pi ri be dil (Pro no ran). Lek nie tyl ko nie pod sta wo wy, ale w o gó le nie i stnie ją cy po za Fran cją, w USA, An glii, Niem czech etc. Lek-bzdura. E wi den tna sła bość de cy den tów do Ser vie ra nie za czę ła się w li sto pa - dzie 2007 r. od i vab ra di ny. I vab ra di na by ła ak tem fi nal nym, któ ry wre szcie do strze żo no. Pi ri be dil (Pro no ran) zu peł nie nie po trzeb ny, a ko sztu ją cy zł 5,247/DDD 200 mg, ni ko go od po wie dzial ne go za zdro wie i za bu dżet do dziś nie in te re su je. N05AB An ty psy cho ty ki phe not hia zy no we Jest ich du żo. Od lat nie ską pi my re fun da cji. Mo że za cznij my tro chę ską pić na te sprzed pół wie cza już w kra jach świat łych nie sto so wa ne. Mo - że skreś lmy pro chlo ro pe ra zi nę z 1957 r. (Chlo ro per na zi num) i trif luo pe ra - zi nę z 1959 r. (Apo-Trifluoperazinę), sko ro nie ma ich w USA, Niem czech, Fran cji i au to ry te ty me dy czne nie pro te stu ją. 154 N05AE An ty psy cho ty ki in do lo we Pe cho wy wi ce mi ni ster Bo le sław Pie cha wpro wa dził na li stę w li sto pa - dzie 2007 r. ser tin dol (Ser do lect) i zip ra si don (Zel dox). Przy mknij my oko na za wrot ne ce ny: ser tin dol zł 14,695/DDD 16 mg, zip ra si don zł 8,333/DDD 80 mg. Pa cjen tom psy chi cznym pie nię dzy nie ża łuj my. Ot wó rzmy o czy na wie dzę świa to wą. Ser tin dol w kra jach cy wi li zo wa - nych zo stał to tal nie wy co fa ny, bo po wo du je a ryt mię (w An glii moż na go znów za sto so wać nie w ra mach re fun da cji, a in dy wi dual nej, i mien nej, szpi - tal nej, pro to ko lar nej biu ro kra cji). Zip ra si don bądź w o gó le nie jest sto so wa ny (An glia, Fran cja), bądź z su ro wy mi prze ciw wska za nia mi (Nie mcy kar dio lo gia, USA zwięk szo na śmier tel ność przy psy cho zach z de men cją). N05AL An ty psy cho ty ki ben za mi do we: a mi sul prid Ze chcie liś my w li sto pa dzie 2007 r. re fun do wać a mi sul prid z 1979 r. nie sku te czniej szy od clo za pi ny. Zgo da. Dla cho rych wszy stko. Ale dla cze go mu si to być So lian, aż czte ry ra zy droż szy, ko sztu ją cy po nad zł 8,00/DDD 400 mg. Moż na ro bić w Pol sce a mi sul prid ge ne ry czny. Moż na za re je stro - wać ge ne ry ki za gra ni czne. Trze ba ru szać gło wą ma jąc pu stą ka sę. N05AX An ty psy cho ty ki in ne: a ri pip ra zol Z roz pę du w li sto pa dzie 2007 r. zre fun do wa liś my tak że a ri pip ra zol z 1990 r., je szcze mo no po li sty czny, ko sztu ją cy pra wie zł 15,00/DDD 15 mg. Zna cznie wię cej niż re no mo wa ny ri spe ri don, o lan za pi na, que tia pi na. Bar dzo wy so ki koszt le ku moż na by ło by to le ro wać bez gry ma sów, gdy - by nie stwier dzo no, że sku te czność przy schi zo fre nii nie zo sta ła u do ku - men to wa na. Patrz Pres cri re Int. 14: 163. Wręcz wy ty ka się wy wo ły wa ne le kiem psy cho zy z hi per sek sual no ścią włą cznie. Patrz De ut sches Ärzteb latt 103: A Dr Bo le sław Pie cha po wi nien był po słu chać do rad ców i po cze kać z re - fun da cją na wia ry go dną li te ra tu rę o po żyt kach kli ni cznych. N06AX An ty dep re san ty róż no ra kie: tia nep ti na Są dząc po za po trze bo wa niu kra jów świat łych i za moż nych tia nep ti na (Coa xil) jest le kiem ma ło lub bez war to ścio wym. USA nie ma. An glia nie ma. Nie mcy nie ma. Szwe cja nie ma. Wło chy nie ma. Szwaj ca - ria nie ma. Bo daj w ża dnym kra ju roz wi nię tym me dy cznie i far ma ceu - ty cznie nie ma. W Pol sce zna leź li się pro fe so ro wie do re je stra cji, lob by ści do re fun da - cji i le ka rze pi szą cy na Coa xil (tia nep ti nę) mi lion re cept ro cznie za pra wie 30 mln zło tych. Bez brzeż ny dy le tan tyzm. Któ ry rząd to skreś li z re fun da cji? R03AC In ha la cje ad re ner gi czne: sal me te rol i for mo te rol Pub li ko wa liś my nie je dno krot nie po waż ne o strze że nia przed sto so wa niem 155

13 Tadeusz J. Szuba Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) in ha la cyj nych beta-agonistów dłu go dzia ła ją cych (beta-sympatomimetyków). FDA w USA i in ne mąd re ko lek ty wy a pe lu ją o rzad sze ich sto so wa nie. W Pol sce sal me te rol (Se re vent) i for mo te rol (Fo ra dil, O xo dil, Za fi ron) to top le ki a stma ty ków. War to się tym od cin kiem me dy cy ny kry ty cznie za - in te re so wać ze wzglę du na zdro wie przede wszy stkim, ale tak że ze wzglę - dów e ko no mi cznych. Sal me te rol i for mo te rol po chła nia ją ro cznie 350 mln zło tych!!! R03BA In ha la cje ste roi do we: flu ti ca son Na u ka świa to wa ga nią ca nad mier ne po żyt ko wa nie dłu go dzia ła ją cych beta-agonistów bar dzo po pie ra sto so wa nie in ha la cyj nych ste roi dów. Ste - roi dem Nr 1 jest bu de so nid, Nr 2 bec lo met ha son, Nr 3 cic le so nid, Nr 4 flu ti ca son. W Pol sce, mo że dla te go, że bu de so nid ko sztu je zł 0,260/DDD, a flu ti - ca son zł 2,846/DDD, je de na ście ra zy wię cej, ste roi dem Nr 1 jest flu ti ca - son. Wy da je się nań 225 mln zło tych. Rząd nic nie ro bi, by pro mo wać tań - sze i zda niem za gra ni cy lep sze ste roi dy, a znie chę cać do sto so wa nia flu - ti ca so nu. R03BB In ha la cje an ty cho li ner gi czne: tio tro pium W ra mach słyn nej li sto pa do wej ko rek ty re fun da cji do pi sa no tio tro pium (Spi ri va). Słu sznie, choć jest ono droż sze od ip ra tro pium (A tro ven tu) 7,5 ra za. Tu po trzeb ne jest roz glą da nie się za kon ku ren cją ge ne ry czną, bo o chro na pa ten to wa ip ra tro pium wy gaś nie w 2008 r. Zdro wie na ro du jest u za leż nio ne nie tyl ko od wy na laz ków, lecz też od kon ku ren cji. R03DA Środ ki u draż nia ją ce dro gi od de cho we: a mi no phyl li na Na le ży za le cić far ma ko lo gom roz wa że nie dal sze go to le ro wa nia a mi - no phyl li ny w re fun da cji. Ten wy na la zek z 1909 r. dłu go u zna wa no za świet - ny, ale zde cy do wa nie prze sta no go już za ta ki u zna wać. Theop hyl li na jest bez dys ku syj nie lep sza. Ta u wa ga nie ma głę bo kie go pod ło ża e ko no mi czne go. Spo ży cie a mi - no phyl li ny jest nie du że, nie ruj nu ją ce. Cho dzi ra czej o pre stiż na szej o chro - ny zdro wia. Troska/beztroska o inwalidów wojennych To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne War sza wa, 9 czerwca 2008 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych Warszawa Nasze Towarzystwo przy różnych okazjach zwraca uwagę na nieprawidłowości w gospodarce lekami. Są one największe w sensie skutków zdrowotnych i finansowych na polu leków podstawowych i uzupełniających. Tam, gdyby chcieć, łatwo jest sytuację poprawić, bo błędy są nieliczne. Trudno jest naprawić prymitywizm lecznictwa na polu leków zachciankowych wydawanych przeważnie za darmo osobom szczególnie uprzywilejowanym, np. inwalidom wojskowym i wojennym. Tu błędy są liczne i nieuleczalne, bo wynikają z dobroci serca (ludziom zasłużonym dla Ojczyzny dać wszystko). Starajmy się ten stan rzeczy uleczyć nie pod hasłem oszczędności, a pod hasłem troski o zdrowie. Może będzie można przekonać parlament do ograniczenia dobroci/wolności/swobody w wydawaniu w ciężar Narodowego Funduszu Zdrowia chłamu farmaceutycznego. Rozmiar tego zła jest tak wielki, że można mówić o eutanazji grup ludności zasługujących na najstaranniejszą ochronę przed śmiercią. W ramach tych starań opracowaliśmy wykaz błędów popełnianych przez lekarzy najczęściej. Błędy posegregowaliśmy w sposób następujący: I. Leki przeżytki historyczne. II. Leki prawie nigdzie niestosowane (przecież nie dlatego, że są dobre). III. Leki o walorach dyskusyjnych (a więc mogące nie leczyć dobrze). IV. Leki o walorach placebo (stwarzające iluzję leczenia). V. Leki nigdzie na świecie niefinansowane z funduszy publicznych. Takich leków Narodowy Fundusz Zdrowia nie może nie wydawać za darmo w świetle obowiązującego prawa. Są ich setki, a nawet tysiące. Warto by temu stawić tamę. Z poważaniem, Dr Tadeusz J. Szuba Prezes Zarządu Załącznik na 11 stronach

14 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Troska/beztroska o inwalidów wojennych Przykłady rządowego wytruwania Polaków nieudolną gospodarką lekami (na prawym marginesie podaje się wielkość wsparcia udzielonego w 2006 r. w złotych polskich, która ilustruje wielkość eutanazji) 158 I. Leki przeżytki historyczne Bellergot (belladonna+ergotamina+phenobarbital) Ongiś Bellergot/Bellergal pomagał prawie na wszystko. Dziś kompromituje lecznictwo. Bywa jeszcze w Polsce rzadko ordynowany przez lekarzy-staruszków. W USA, Anglii, Francji, Niemczech i 200 innych krajach nie ma już śladu tej toksyny. Cocarboxylasum (cocarboxylaza) Hucpa Roche a, który zrobił z witaminy B 1 i kwasu pyrofosforowego thiaminum pyrophosphoricum = cocarboxylazum (Berolase), po czym orzekł, że ten koenzym karboksylazy poprawia wadliwy biochemizm mięśnia sercowego. Tę bujdę kupili tylko lekarze radzieccy. A ponieważ nie mieli franków, tylko ruble, my robiliśmy im cocarboxylazę w Polfie-Jelenia Góra i braliśmy szwajcarską cenę. Czym wytłumaczyć ordynowanie cocarboxylazy Polakom nie wiadomo. Nigdzie na świecie nie jest ona stosowana. Nawet w rodzimej Szwajcarii od dawna zaniechano produkcji preparatu Berolase. Vessel Due F (sulodexil) Patent z 1975 r., heparynoid zrobiony ze śluzówki wieprzowych jelit. Ma właściwości antytrombotyczne, leczono nim zakrzepy, a nawet wrzody nóg. W dobie świetnie robionych małych heparyn: Clexane (enoxaparina), Fraxiparine (nadroparina) itp. sulodexid jest przeżytkiem. Nie tylko nie jest refundowany poza Italią, ale nie jest dozwolony do stosowania w żadnym rozwiniętym farmaceutycznie kraju. Ibustrin (indobufen) Protoplasta ticlopidiny i clopidogrelu powstał w 1971 r. i stanowił wówczas postęp. Agregacji płytek krwi w naczyniach zapobiegano dipyridamolem z 1959 r. Nie znano wtedy jeszcze zalet kardiologicznych polopiryny. Obecnie stosowanie indobufenu przynosi Polakom wstyd. Nie ma tego leku w żadnym cywilizowanym kraju poza krajem pochodzenia, Italią. By hańbić farmację maksymalnie jest tam pod firmą renomowanego Pfizera, któremu tego w USA oczywiście nie wolno sprzedawać. Normatens (clopamid+dihydroergocristina+reserpina) Staroć analogiczna do Bellergotu. Tak jak Bellergot jest kopią szwajcar- skiego Bellergalu, tak Normatens jest kopią szwajcarskiej Brinerdiny. Bellergal/Bellergot od ponad pół wieku pomagał na wszystkie zaburzenia układu nerwowego: bezsenność, nerwowość, neurastenia, stany lękowe i napięcia, a nawet palpitacje. Brinerdina/Normatens jest superlekiem kardiologicznym. Nic tak nie normuje ciśnienia i układu krążenia jak Normatens! Oczywiście w USA, Anglii, Niemczech i innych krajach szanujących naukę w aptekach tego się nie znajdzie. U nas z właściwym nam warcholstwem nawet trochę się refunduje. Sadamin (xanthinoli nicotinas) Pentohexal i inne (pentoxifyllina) Z ksantynami, pochodnymi puryny, ma farmacja i medycyna poważne kłopoty. Tylko theophyllina trzyma się dość mocno w leczeniu układu oddechowego, nadal ma zastosowanie zwłaszcza przy astmie. Inne pochodne są mało potrzebne. Xanthinol i pentoxifyllina zostały przeznaczone dla kardiologów, do rozszerzania naczyń obwodowych. Xanthinoli nicotinas zrobiono w Niemczech w 1961 r. Rozszerzał naczynia krwionośnie, zapobiegał ich łamliwości, obniżał poziom lipidów, leczył hemoroidy, a nawet demencję. Robił to widać nieprzekonująco, bo bogate i niewybredne Kasy Chorych nie chcą go refundować. Pentoxifyllina jest też wynalazkiem niemieckim, z 1966 r. Osiągała znaczne sukcesy również w Polsce, wskutek dobrej promocji Hoechsta jego Trentalu. Lek pomagał na zaburzenia krążenia obwodowego w miażdżycy, cukrzycy, na chromanie przestankowe, zawroty głowy, a nawet niedokrwienie mózgu! Z czasem pojawiła się konkurencja generyczna. W Polsce najskuteczniejsza jest firma Hexal z Pentohexalem. Niestety, lekarze nie czytają prasy informującej o iluzorycznych pożytkach z penoxifylliny: - Ann Intern Med 113: Angiology 45: , - Arch Intern Med 159: , - Eur J Clin Pharmacol 56: , - J Vasc Surg 36: , - Cochrane Database Syst Rev (2): CD , itd., itd. Ministerstwo Zdrowia, izba lekarska, towarzystwo lekarskie nie okazują pomocy swym podopiecznym i biernie godzą się z ich brakiem wiedzy. Adavin, Sermion, Nilogrin i inne (nicergolina) Nicergolina była wynalazkiem włoskim, Farmitalii, z 1966 r. Tanim wynalazkiem zsyntetyzowanym na wzór alkaloidów Secale cornutum, bo wiadomo było, że alkaloidy sporyszu wpływają na naczynia i centralne, i obwo- 159

15 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Troska/beztroska o inwalidów wojennych dowe. Przy sprzedaży nicergoliny wykorzystywano głównie wpływ na naczynia mózgowe. Zrobiono z niej tabletkę od bólu głowy, panaceum na migrenę, środek do walki z Alzheimerem śladem dihydroergocristiny. Zapomniano o paskudnych skutkach ergotu aż po gangrenę włącznie. Z czasem sobie przypomniano. Dziś nie do pomyślenia jest łykanie nicergoliny w USA, Anglii. W Niemczech i Francji jeszcze są tego ślady, ale niewielkie. Przyjdzie pora i na Polskę. Buflox, Buvasodil (buflomedil) Wazodilator zrobiony przez Francuzów w 1971 r., a wylansowany przez amerykańskiego Abbotta, choć w USA nie wolno go stosować. Nie wolno też w Anglii, Szwecji i wielu innych krajach. Gdzieniegdzie stosuje się jeszcze tylko na chromanie przestankowe z wątpliwym skutkiem. Doxium i inne (calcii dobesilas) Proste chemikalium zaproponowane w 1968 r. przez Szwajcarów (Lab. OM) jako lekarstwo antivaricosum, vasoprotectivum chirurgom, otolaryngologom, okulistom, ginekologom i innym. Służyło do robienia dużych pieniędzy. Na szczęście już dawno przestało temu służyć. Nie ma go w USA, Anglii, Szwecji i 100 innych krajach. We Francji jeszcze jest, ale zakazane do refundacji. W Niemczech tylko jako małe mydriaticum w oftalmologii. Zniknie i z Polski. Solcoseryl (dializat krwi cieląt) Ma powodować wzrost utlenienia tkanek w ustroju i przyspieszać ich odbudowę! Poprawia mikrokrążenie! Leczy miażdżycę, cukrzycę, odmrożenia, oparzenia! Aż trudno uwierzyć, że to powstało nie w Gabonie, a w Szwajcarii. Nawet wpuszczono go do sąsiedniej Francji i Niemiec. Tyle że z Francji już dawno wyrzucono, a w Niemczech wystarczyło skreślić z refundacji, by go nie stosowano. W Polsce jeszcze pobędzie, bo mamy sentyment do ciemnoty. Vasosan (colestyramina) Wymieniacz jonowy, colestyraminę, zrobiono i zastosowano jako środek antylipemiczny, przeciwcholesterolowy w 1972 r. Z dość dużym powodzeniem. Wówczas nie było nie tylko statyn, ale nawet fibratów. To był element postępu (Questran Bristol Myers Squibb), patrz Lipid Research Clinics Programme 1984, JAMA 251: , Później, w latach odchodzono od tego leku z powodu działań niepożądanych. Obecnie to już jest pamiątka po XX wieku. 160 Isoprinosine, Groprinosine (inosine-pranobex) Pomysł amerykańskiej firemki Newport Pharm. z 1971 r. rzekomo prze- ciwwirusowy. Nie został uznany za lek prze FDA, ale zrobił na świecie karierę, bo jeszcze acicloviru i stu innych takich nie było. Obecnie jest już zdecydowanie nierekomendowany. Pyralginum (metamizol) Wszystkie pyrazolony zostały już dawno oskarżone o powodowanie agranulocytozy i innych poważnych nieszczęść. Wycofano je z lecznictwa bodaj wszędzie oprócz Niemiec. Tam jest jeszcze w aptekach Novalgin (metamizol) itp. Polska bierze z Niemiec zły przykład. Milocardin (bromisoval+phenobarbital) Staroć kompromitująca polską farmację i medycynę (brom!!!, barbituran!!!). Nootropil (piracetam) Wynalazek belgijski (UCB) z 1966 r. Dostarczył już przez 40 lat ogromnych korzyści Belgom i później Polfie Kraków. Niby poprawiając kondycję umysłową Polaków jako antidementivum. Już czas najwyższy, by skończyć z tą fikcją medycyny! Może niech lekarze choć zmniejszą dawkowanie z 1,6 2,4 g na dobę do dwóch tabletek 400 mg. Tilade (nedocromil) Alomide (lodoxamid) W 1966 r. Anglicy (Fisons) zrobili acidum cromoglycicum, cromolyn, który pod nazwą Intal sprzedawał się dobrze jako antihistaminicum, antiallergicum. Kiedy żyła złota się kończyła (patent nie trwa wiecznie), ci sami Anglicy zrobili podobny nedocromil, opatentowali go (1978 r. i 1984 r.) i sprzedają jako Tilade kilkakrotnie drożej. Rzecz w tym, że Tilade nie dorównuje Intalowi. Mając tę zaletę, że działa nieco szybciej, na Zachodzie jest jeszcze odrobinę pożytkowany w oftalmologii. Masowe stosowanie układowe w Polsce jest przeżytkiem. Podobnie Alomide bez dużego wstydu można użyć tylko w okulistyce. Aminophyllinum (aminophyllina) Pod wpływem szkoły niemieckiej to był szlagier do leczenia układu oddechowego przez całe dziesięciolecia. Zrobił to (popsuł theophyllinę) Byk Gulden w 1909 r. Jeszcze w XX w. nauka obaliła wiarę w aminophyllinę i kazała stosować theophyllinę. Niektórzy polscy lekarze nie chcą słuchać nauk. II. Leki prawie nigdzie niestosowane: Migea (acidum tolfenamicum) W 1961 r. Parke Davis zrobił acidum mefenamicum (Ponstan), który udawało się wówczas nieźle sprzedawać. Wszędzie, nawet w Polsce, patrz 161

16 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Troska/beztroska o inwalidów wojennych Mefacit Polfa Pabianice. Więc duńska firemka GEA, by zarobić, wypuściła kongener acidum tolfenamicum (Migea). Zapewne Migea leczyła jeszcze gorzej niż Ponstan, bo udało się ją zarejestrować w niewielu krajach. Nie ma jej w USA, Niemczech, Francji itd. Jest w Anglii z nazwą Clotam, gdzie udało się producentowi pozyskać dlań opinię środka leczącego ataki migreny. Z monstrualną ceną zł 7,00 za 1 tabletkę 200 mg! W Polsce tabletka Migei kosztuje tylko zł 2,73, i to jest 8 razy więcej, aniżeli płacimy za Mefacit. Thiogamma, Neurex (acidum thiocticum) Ma już 50 lat, jest nazywany kwasem liponowym, pozyskał dużą przychylność w Niemczech, dawniej do leczenia wątroby, obecnie do leczenia neuropatii. Musi bardzo kiepsko leczyć, bo żadna kasa chorych nie chce go refundować. Poza Niemcami niedopuszczony do obrotu w żadnym rozwiniętym farmaceutycznie kraju. Tylko w Polsce. Cholestin (hymecromon) Chemikalium znane od 1883 r. Stosowane nieco jako cholereticum, jako antispasmodicum, jako antidispepsicum. Bywa jeszcze dopuszczone do stosowania gdzieniegdzie, ale nigdzie nierefundowane. Heparegen, Hepacom (timonacic) Opracowany w 1937 r. i do tej pory zarejestrowany jako hepatoprotectivum tylko przez jedną firemkę w Szwajcarii, Drossapharm. i przez dwie firmy w Polsce. Poza tym nigdzie na świecie. Hepa-Merz, Hepatil (ornithina) Aminokwas wyizolowany w 1877 r. z ekskrementów kurzych. Nie ma udokumentowanych walorów klinicznych. Dopuszczony do obrotu pośród krajów liczących się farmaceutycznie tylko w Niemczech. Tam firma Merz zrobiła z tego hepatoprotectivum. Kupili to ochoczo tylko Polacy. W USA uczeni zakwalifikowali ornithinę do leczenia hiperamonemii, ale nie dopuścili do obrotu. Biosteron (Prasteron) Prasteron (dehydroepiandrosteron) jest najpospolitszym hormonem steroidowym nadnerczy u osób 20-letnich. Później jego ilość spada. Jako taki nigdzie nie jest stosowany jako lek. W Polsce firma Lekam postanowiła robić na nim pieniądze, przy braku wskazań klinicznych. To wolny kraj, ale czy aż tak, by płacąc za Biosteron (prasteron) z funduszy publicznych rząd mamił ludzi, że to jest lekarstwo? 162 Preductal i synonimy (trimetazidina) To jest silny cios w zdrowie Polaków. Produkt opracowano w 1962 r. i przez prawie pół wieku nie uzyskano opinii o nim, która pozwoliłaby zarejestrować lek w USA, Anglii, Niemczech, Szwecji, Szwajcarii, Austrii i wielu innych krajach. Nawet w rodzimej Francji trimetazidina (tam nazywa się Vastarel) jest ledwie akceptowana, bo zezwolono na refundację tylko 35% ceny. Polscy lekarze padli ofiarą promocji leku i ordynują go bezkrytycznie na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia, choć Minister Zdrowia nie pozwolił na włączenie trimetazidiny do wykazu leków refundowanych. Tenaxum (rilmenidina) Wymyślili to chemicy francuscy. Zarejestrowała we Francji pod nazwą Hyperium mała firemka Biopharma. Ekspansywny Servier wziął to na eksport i przez 30 lat nie sprzedał do żadnego kraju wyposażonego w aparat selekcji leków (urząd rejestracji). Wyjątkiem jest urząd rejestracji leków w Polsce. Lekarze ordynujący Tenaxum (rilmenidinę) do leczenia nadciśnienia, nieczytający żadnej literatury naukowej poza prospektami producenta, powinni mieć zakwestionowane prawo wykonywania zawodu. Ipertrofan (mepartricina) Włoski antybiotyk zrobiony przez Societa Prodotti Antibiotici w 1972 r. Jego walorów prawie nigdzie poza Italią nie doceniono. Jeszcze tylko w KDL ach. Miał zwalczać grzybice, pierwotniaki (Trichomonas vaginalis), a nawet leczyć przerost prostaty. Musiał jednak źle się spisywać, skoro w żadnym kraju starannie rejestrującym leki go nie akceptowano. U nas przyjaźń polsko-włoska jest wielka. Rejestruje się takie rzeczy. Ribomunyl (rzekome rybosomy z Klebsiella pneumoniae) Lek francuski farmaceuty Pierre a Fabre, mówiącego, że to ma być środek immunomodulacyjny i ma uodparniać na zakażenia bakteryjne dróg oddechowych. Nie można tego leku znaleźć nigdzie, nawet we Francji. Monuril (fosfomycina) Antybiotyk zrobiony przez amerykańskiego Merck a, ale w USA niestosowany. We Francji robią go Włosi (Zambon), w Niemczech Francuzi (Fabre). W Anglii był, ale wycofano. Pomaga tylko na infekcje dróg moczowych, i tylko kobietom! Recalcin (chondroitina) Polisacharyd o wysokiej lepkości zrobiony przez Japończyków w 1962 r. Ma leczyć bóle reumatyczne. Nawet w Japonii nie leczy. Synvisc, Hyalgan (hyaluronian) Wielkocząsteczkowy polisacharyd obecny w tkance łącznej wszystkich 163

17 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Troska/beztroska o inwalidów wojennych kręgowców. Środek pomocniczy stosowany w weterynarii do leczenia reumatyzmu psów i koni. W medycynie bywają niekiedy stosowane iniekcje dokolanowe dla zmniejszenia bólu, ale powiększają stan zapalny. Nefopam (nefopam) Analgetyk zrobiony w USA dawno temu i dotychczas tam niedozwolony. Udało się go zarejestrować w Anglii, Francji, Niemczech, ale jest prawie niestosowany. W Niemczech już go wyrejestrowano. Komu potrzebny w Polsce, nie wiemy. Halidor (bencyclan) Wynalazek węgierski z 1965 r. zarejestrowany jako wazodilator. Nieźle sprzedawał się w ZSRR. Pośród krajów o dobrym poziomie farmacji dostał się do Japonii i Niemiec. W Niemczech już zniknął. Cavinton i inne (vinpocetina) Mała syntetyczna przeróbka vincaminy, alkaloidu indolowego uzyskanego z Vinca minor. Vincamina była stosowana w lecznictwie jako wazodilator do obniżania ciśnienia, ale już nie sposób jej znaleźć. Vinpocetina jest pomysłem węgierskim Gedeona Richtera z 1973 r. mającym być lepszą vincaminą. Raczej nie jest lepsza, skoro vincamina była jednak rejestrowana we Francji, Niemczech, Szwajcarii, Hiszpanii, a vinpocetinę widzimy tylko w KDL-ach. NFZ powinien sporządzić listę największych preskrybentów Cavintonu (vinpocetiny) i ich zapytamy, co oni tym leczą. Gliatilin (cholini alfosceras) Fosfolipid wyizolowany z trzustki wołowej w 1945 r. W dobie starzenia się ludzkości włoska firma Italfarmaco wpadła na pomysł, by tym odświeżać umysły staruszków. Żaden, dosłownie żaden kraj, poza Italią, nie dał się na to nabrać. Uprasza się NFZ o spis lekarzy, którzy leczą Gliatiliną w Polsce. Eurespal (fenspirid) Producent oferuje fenspirid na kaszel itp. w toku bronchopneumopatii. Szczególna kompromitacja polskiej medycyny i ilustracja rządzenia w Polsce medycyną przez producenta. Patent z 1965 r. Przez 40 lat nikt poważny tego nie kupił. Udało się to zarejestrować poza Francją w 5 krajach na 200 możliwych. Nawet we Francji promującej usilnie wszystko co francuskie, fenspirid, tam zwany Pneumorelem, jest refundowany tylko w 15%, co jest na tamtejsze stosunki kpiną z refundacji. W Polsce lekarzy ordynujących masowo Eurespal (fenspirid) należałoby posłać na egzamin kontrolny prawa wykonywania zawodu. 164 Armanor (almitrina) Mało stosowany w Polsce, ale wymienia się dla ilustracji naszego warcholstwa i podatności na argumenty producenta. Przecież żaden uniwersytet, żadna książka naukowa nie radzi lekarzom, by przy niewydolności oddechowej posługiwać się almitriną. Jedynym źródłem wiedzy o tym leku, niechcianym w USA, Anglii, Niemczech, Szwecji, Szwajcarii i stu innych krajach, jest nieobiektywny producent chcący zarobić. Quinax (azapentacen, phacolysina) Przykład wieloletniego uporu stosowania leku bezwartościowego. Quinax jest dozwolony do leczenia zaćmy tylko w Hong-Kongu, Singapurze, Tajlandii, Rumunii, Rosji i w Polsce. A więc na pewno nic nie jest wart. Lek jest przywożony do Polski przez amerykańską firmę Alcon, choć nie wolno go robić i stosować w USA. Kto w Ministerstwie Zdrowia za to odpowie? Catalin (pirenoxina) Japoński pomysł firmy Senju/Mitsubishi robienia pieniędzy na katarakcie. Podobnie zwodniczy jak amerykański pomysł Quinaxu. Pośród cywilizowanych krajów dały się na to nabrać Niemcy, ale już się wycofały. Nie wolno już tego sprzedawać w Niemczech. Może przyjdzie światło i do Polski. III. Leki o walorach dyskusyjnych Xenical (orlistat) Patent Roche a z 1985 r. Lek na otyłość działający obwodowo (na przewód pokarmowy). Trochę skuteczny, ale po odstawieniu leku nadwaga powraca. Meridia, Zelixa (sibutramina) Patent Bootsa z 1982 r. Lek na otyłość działający centralnie. Pożytek bardzo ograniczony, jak przy orlistacie. Novonorm (repaglinid) Patent niemieckiej firmy Thomae z 1993 r. Lek jest wielokrotnie droższy od metforminy i glibenclamidu. Czy lepszy, nie wiadomo. Cyclonamine (etamsylat) Patent firmy OM z 1962 r. To miała być lepsza witamina K do zapobiegania krwawieniom. Nie zyskała powszechnej aprobaty. Jest stosowana w Anglii, Francji. Nie jest stosowana w USA, Niemczech. Movalis i inne (meloxicam) Oprócz preferowanych (refundowanych) niesteroidowych środków prze- 165

18 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Troska/beztroska o inwalidów wojennych ciwzapalnych (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, naproxen) mamy liczne inne. Warto zwrócić uwagę na meloxicam, kongener piroxicamu. Od 2006 r. Bundesinstitut für Arzneimittel w Niemczech otrzymał liczne meldunki o działaniach niepożądanych na przewód pokarmowy (wrzody żołądka i dwunastnicy, krwawienia), o ciężkich reakcjach skórnych i anafilaktycznych. Surgam (acidum tiaprofenicum) Mefacit (acidum mefenamicum) Małe ordynowanie, ale niepotrzebne. Celebrex (celecoxib) Od czasu wycofania z obrotu rofecoxibu (Vioxx u) w 2004 r. patrzy się krytycznie na inne koksiby. Liczni autorzy zwrócili uwagę, że celecoxib zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Przeto, bodaj słusznie, Europejska Agencja Leków postanowiła, by tej substancji (tej grupy substancji) nie podawać osobom z ryzykiem zawału bądź udaru; patrz 17 lutego 2005 r.: Azilect (rasagilina) Prosty kongener selegiliny, popularnego leku węgierskiego na chorobę Parkinsona, zrobiony przez izraelską Tevę dla pieniędzy. Nowy patent. Można drogo sprzedawać. Azilect (rasagilina) kosztuje 10 razy więcej niż Jumex (selegilina). Teva nie przedstawiła wiarygodnych badań klinicznych, które by wykazywały wyższość rasagiliny nad selegiliną. Lexapro (escitalopram) Stereoizomer bardzo dobrego citalopramu zrobiony po to, by mieć nowy patent i móc pobierać wysoką cenę. Nie ma przekonujących dowodów, że leczy schizofrenię lepiej. W zamożnych Niemczech, gdzie nie bardzo wypada mówić lekarzom, by nie stosowali analogów droższych, Komisja Leków przeciwdziała promocji producenta głosząc, że escitalopram powoduje hiponatremię, patrz Deutsches Arzteblatt 103: C358. Axura, Ebixa (memantina) Amerykański patent Eli Lilly z 1968 r., ale dopiero teraz promocja zaczyna skutkować, bo dobrych leków na chorobę Parkinsona wciąż nie ma. Co gorsze, nawet te niezadowalające (donepezil, rivastigmina) są bardzo drogie. A jednak NICE w Anglii rekomendowała, by memantiny nie refundować, stosować ją tylko w badaniach klinicznych. Betaserc (betahistina) Prosta aminopirydyna zsyntetyzowana w 1904 r. Różnie o niej mówiono. Że wazodilator, że antacid, że antyhistaminik. Producent sody Solvay zrobił z tego preparat Betaserc, co w Polsce może kojarzyć się z kardiologią. Naprawdę betahistina może mieć wskazanie tylko do specyficznego leczenia choroby Meniera, patrz BNF 55 March 2008 str Skąd w Polsce lekarze wynajdują tłumy cierpiące na chorobę Meniera? Bioparox (fusafungina) Patent Serviera z 1960 r., z doby antybiotyków. Fusafungina, czy to dlatego, że niebezpieczna, czy też dlatego, że nierozpuszczalna w wodzie, nigdy nie stała się lekiem podawanym układowo (tabletki, ampułki). Wynalazca, by coś zarobić, zrobił preparat wziewny, Locabiotal/Bioparox, do leczenia infekcji dróg oddechowych. Bardzo nieliczni dali się na to nabrać. Po czym przejrzeli. Nie tylko Anglicy anulowali rejestr Locabiotalu, ale nawet Francuzi. Zgodnie z wytycznymi WHO (nie wolno eksportować leku niedopuszczonego w kraju rodzimym) prosiliśmy Serviera i Urząd Rejestracji Leków o wycofanie Bioparoxu z polskich aptek. Bezskutecznie. Wychodzi na to, że w Polsce rządu farmaceutycznego nie ma. IV. Prawie placebo Tantum verde (benzydamina) Antiflogisticum miejscowe, znikomo aktywne, oceniane krytycznie w Niemczech (Bundesanzeiger z 29/I/1993, 635), w Anglii (Cochrane Database 2006). Essentiale (fosfolipidy soi) Dopuszczono do obrotu tylko w Niemczech i w Polsce. W Niemczech nie wolno refundować. Detralex i inne (diosmina+hesperiina) Jeden z najdobitniejszych przykładów ciemnoty w polskiej medycynie. Poważna literatura naukowa na Zachodzie o takich lekach zaledwie wspomina. Stosowanie tego w krajach światłych byłoby pośmiewiskiem. Należy prosić szefa NFZ o opublikowanie w Internecie listy lekarzy ordynujących Detralex. Tam będą i ordynatorzy, i docenci. Natychmiast zmądrzeją. Szefa urzędu rejestracji należy prosić o zmianę kategorii Rp na kategorię bez Rp i Ministra Zdrowia o zakaz wystawiania recept (później refundowanych)

19 To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) Venoruton i inne (troxerutina) Też należy pozostawić obok rutozydu i diosminy do samolecznictwa. Zupełnie nieszkodliwe placebo. Permixon (extr. Serenoa repens) Ten francuski wynalazek ma ułatwiać życie przy przeroście prostaty. Bodaj nie ułatwia, bo nie widzimy go poza Francją i Polską. Tadenan (extr. śliwy afrykańskiej) Pomysł Solvay a na robienie pieniędzy przy przeroście prostaty. Gdyby był skuteczny, zarejestrowano by go Solvayowi w Niemczech i stu innych krajach, a nie tylko we Francji i w Polsce. Ossopan, Osteogenon (extr. kości) Wchłanianie wapnia znikome. Marnotrawienie pieniędzy. Nie ma w USA, Anglii, Niemczech i wielu innych krajach. 168 V. Leki nigdzie niefinansowane z funduszy publicznych Viagra (sildenafil) Cialis (tadalafil) Levitra, Vivanza (vardenafil) Arthryl (glucosamina) Glucosamina nie jest uznana za lek w USA, Anglii, Francji i wielu innych krajach. Jest lekiem w Niemczech, ale i tam nie ma mowy o refundowaniu. * * * Aptekarzu - nie ustawaj w promowaniu honorowego krwiodawstwa Komentarz do proponowanych zmian wykazów leków refundowanych To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne War sza wa, 29 ma ja 2008 r. Mi ni ster Zdro wia Dr Ewa Ko pacz War sza wa Dzię ku je my za wy ło że nie w dniu 28 ma ja 2008 r. pro jek tu wy ka zów le - ków re fun do wa nych do pub li cznej kon sul ta cji. Oto na sze u wa gi: 1. Pro szę po wie dzieć pra co wni kom, by przed kła da li o prócz kil ku set stron wy ka zów je szcze in for ma cję o do ko ny wa nych zmia nach. Nie bę dzie to nas zmu sza ło do cza so chłon nej i nie pro duk ty wnej pra cy szu ka nia zmian. Bę dzie to też dla Pa ni ob ra zem, czy i co się zmie nia. 2. W o bec nej mo dy fi ka cji wy ka zów nie do ko na no ża dnych i stot nych ko - rekt a sor ty men tu le ków. Tyl ko skreś lo no (zgo dnie z na szą su ge stią): fen bu fen (Fen bu fen), wy na la zek I.G. Far be nin du strie z 1936 r. nie sto so wa ny w ża dnym li czą cym się far ma ceu ty cznie kra ju, gem fib ro zil (Li po zil), po mysł Par ke Da vi sa z 1969 r., dość po pu lar ny w do bie fib ra tów, ale w do bie sta tyn prze ży tek, ne doc ro mil (Ti la de), śro dek an ty a ler gi czny Fi son sa z 1978 r., je szcze mi ni mal nie sto so wa ny w nie wie lu kra jach miej sco wo w o ku li sty ce, ale już pra wie ni gdzie u kła do wo, jak w Pol sce. Te trzy zmia ny to po pro stu lik wi da cja wsty du (ciem no ty). Nie ma o czym mó wić. 3. Po mi mo u pły wu pół ro ku od nie for tun nych de cyz ji wi ce mi ni stra Pie - chy pod ję tych przy po prze dniej zmia nie wy ka zów, nie wpro wa dza się ża - dnych ko rekt je go błę dów. Przy po mi na my te naj bar dziej jas kra we: i vab ra di na (Pro co ra lan) je szcze nie mal ni gdzie nie sto so wa na, ser tin dol (Ser do lect) już nie mal wszę dzie wy co fa ny; jeś li do pu - szczo ny, to przy bar dzo su ro wych ry go rach Lz. Nie sko ry go wa no wcześ niej szych de cyz ji re fun do wa nia le ków kom - pro mi tu ją cych na sze le czni ctwo na tle za gra ni cy, np.: pi ri be dil (Pro no ran), tia nep ti na (Coa xil). Ta kie le ki za mie rza się na dal pro mo wać re fun da cją w in te re sie pro du - cen tów, a nie pacjentów. 169

20 Aptekarz Vol 16 Nr 7/8, (2008) Komentarz do proponowanej korekty wniosku o refundację leku 4. Pro jekt zmian wy ka zów nie o be jmu je pro ble ma ty ki ce no wej. Na dal jest Pa ni namawiana do to le ro wa nia wy so kich cen le ków przy i stnie niu od - po wie dni ków ta nich, np.: ra mip ril (Tri ta ce) tabl 2,5 mg jest 3 ra zy droż szy od ra mip ri lu (Vi va ce), sim va sta ti na (Zo cor) tabl 10 mg jest pra wie 4 ra zy droż sza niż sim - va sta ti na (Va stan), que tia pi na (Se ro quel) tabl 200 mg x 60 jest droż sza o zł 107,77 od que tia pi ny (Ke trel). Przy kła dów dro żyz ny moż li wej do u nik nię cia jest mul tum. Jak dłu go Mi ni ster stwo nie prze ja wi za in te re so wa nia ce na mi nie war - to śle dzić po ja wia nia się no wych sy no ni mów ge ne ry cznych, któ rych i stnie - nie ma głę bo ki sens, ale wy łą cznie e ko no mi czny. Na su wa się wnio sek, że Mi ni ster stwo nic nie ro bi dla po pra wy za o pa - trze nia le czni ctwa w le ki re fun do wa ne. Wy ka zy o bec nie o pra co wa no bo - daj tyl ko po to, by łu dzić rząd i par la ment, że coś się ro bi. A ty le jest do zro bie nia patrz pro jekt ar ty ku łu w Aptekarzu Refundacja zdzier stwa pseu doin no wa to rów Pa ni u przy stęp nio ny. 170 Ko pia A.O.T.M. N.F.Z. Z po wa ża niem, Dr Ta de usz J. Szu ba Pre zes Za rzą du * * * Komentarz do proponowanej korekty wniosku o refundację leku To wa rzy stwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne War sza wa, 23 ma ja 2008 r. Mi ni ster Zdro wia Dr Ewa Ko pacz War sza wa Sza no wna Pa ni Mi ni ster, Zgła sza my na stę pu ją ce u wa gi do pro jek tu roz po rzą dze nia w spra wie wnios ku o u mie szcze nie le ku w wy ka zach le ków re fun do wa nych: 1. We wnios ku o re fun da cję u su nąć poz. 23. Plan do staw na na stęp ny rok. Co kol wiek na pi sze wnios ko daw ca, jest nie praw dą. Mo ty wem wnios ku o refundację jest wo la mak sy ma li za cji sprze da ży i zys ku, cze go in te li gen - tny ap li kant nie po wie. 2. W poz. 23 za żą dać po da nia in for ma cji o wiel ko ści sprze da ży le ku w mi nio nym ro ku we wszy stkich kra jach, nie tyl ko U nii Eu ro pej skiej. To jest klu czo wa spra wa. Jak wia do mo, więk szość no wych le ków o pa ten to wa nych (tyl ko ta kie ma - my na ser cu, bo Dy rek ty wa Ra dy EWG 89/105 tyl ko po stę po wa nie z ni - mi re gu lu je) nie jest lep szych od le ków nie no wych. Więk szość no wych le - ków to są pseu do wy na laz ki, me-too drugs, ro bio ne dla pie nię dzy, a nie dla zdro wia. Są bar dzo dro gie, po dob nie jak prawdziwe wcześ niej sze wy na - laz ki. My ich nie po trze bu je my wspie rać gro szem pub li cznym, któ ry jest nam po trzeb ny na le ki war to ścio we, za ró wno sta re, już nie o pa ten to wa ne, ta nie, jak i no we o pa ten to wa ne, mo no po li sty czne, dro gie. Aby nie mar no tra wić mi liar dów na no we le ki nie po trzeb ne, trze ba wnio sek o ich re fun da cję za łat wić od mo wnie. Aby za łat wić od mo wnie, trze ba zgo dnie z Dy rek ty wą 89/105 u za sa dnić de cyz ję w o par ciu o o biek ty wne kry te ria. Kry te ria me dy czne to jest, w od nie sie niu do no wych le ków, je den wiel - ki beł kot, bo kon cer ny pseu do wy na laz cze są tak bo ga te, że za wsze mo - gą po zys kać le ka rzy, a na wet au to ry te ty me dy czne do wy da nia o pi nii po - zy ty wnych. Gdy na sza słu szna o pi nia ne ga ty wna zde rzy się z ta ki mi o pi - nia mi po zy ty wny mi w są dzie pol skim lub try bu na le u nij nym mo że my spra - wę prze grać. A nas na to nie stać. Trze ba wy grać kon flikt w o par ciu o za sa dę, że lek do bry i sku te czny cie szy się wszę dzie za in te re so wa niem le ka rzy i pa cjen tów. Jest sprze - da wa ny. Lek za re je stro wa ny na si łę, w o par ciu o prze ku pio ne ba da nia kli - ni czne, o nę dznych wa lo rach terapeutycznych, nie jest po żą da ny przez le ka rzy i nie jest sprze da wa ny. Np. i vab ra di na, choć prze pchnię ta przez si to re je stra cji, pomimo iż jest farmaceutycznym gnio tem, sprze da ła się w o grom nych Niem czech za le - dwie w i lo ści re cept (w 2006 r.). My nie mo że my, tak jak Nie mcy, An gli cy itd. jej re fun do wać, bo u nas Mi ni ster stwo Zdro wia nie ro bi nic, by in for mo wać le ka rzy o wa lo rach (bra- ku wa lo rów) no wych le ków. Je dy nym źród łem in for ma cji o le ku dla le ka - rzy jest fir ma za in te re so wa na sprze da żą. Już te raz, za le dwie i vab ra di na zo sta ła zre fun do wa na, prze wa la się przez Pol skę or gia szko leń pro mo - cyj nych pod szyl dem na u ko wych, bez wzmian ki, że prawie nikomu nie wolno jej stosować i ko sztu je 212,40 zł!!! Wy móg de kla ro wa nia przez ap li kan ta wiel ko ści sprze da ży le ku po za Pol ską u łat wi nam wy da wa nie sku te cznych de cyz ji o nie re fun da cji. Re fun do wa nie le ku jest e wi den tnym je go pro mo wa niem przez rząd. Ża - den sąd pol ski ani u nij ny nie ze chce zmu szać rzą du pol skie go do pro mo - wa nia sprze da ży pro duk tów nie uz na nych po wsze chnie za te go go dne. Z po wa ża niem, Dr Ta de usz J. Szu ba Pre zes Za rzą du P.S. Kon sek wen tnie dru ga stro na for mu la rza wnios ku po win na być od - po wie dnio zmo dy fi ko wa na. Wzór w za łą cze niu. 171

Fotografia kliniczna w kosmetologii i medycynie estetycznej

Fotografia kliniczna w kosmetologii i medycynie estetycznej aparatura i technika Dr n. farm. Sławomir Wilczyński Katedra i Zakład Biofizyki Wydziału Farmaceutycznego z OML w Sosnowcu, SUM w Katowicach Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. fiz. Barbara Pilawa

Bardziej szczegółowo

Opakowania na materiały niebezpieczne

Opakowania na materiały niebezpieczne Założyciel firmy Georg Utz 1916 1988 Opakowania na materiały 208 GGVS Opakowania na materiały 209 Opakowania na materiały Cer ty fi ko wa ne po jem ni ki Utz jest pro du cen tem sze ro kiej ga my opa ko

Bardziej szczegółowo

250 pytań rekrutacyjnych

250 pytań rekrutacyjnych 250 pytań rekrutacyjnych które pomogą Ci zatrudnić właściwych ludzi 250 pytań rekrutacyjnych, które pomogą Ci zatrudnić właściwych ludzi Autorzy Katarzyna Chudzińska dyrektor zarządzający zasobami ludzkimi

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Próbna Matura z OPERONEM i Gazetą Wyborczą. Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Próbna Matura z OPERONEM i Gazetą Wyborczą. Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy Listopad 2011 W ni niej szym sche ma cie oce nia nia za dań otwar tych są pre zen to wa ne przy kła do we po praw ne od po wie dzi.

Bardziej szczegółowo

Na uczy ciel jest oso bą wspo ma ga ją cą,

Na uczy ciel jest oso bą wspo ma ga ją cą, DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI Ratujmy kasztanowce Metoda projektu Istota metody projektów polega na tym, że grupa osób uczących się samodzielnie inicjuje, planuje i wykonuje pewne przedsięwzięcia, a następnie

Bardziej szczegółowo

dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem

dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem War sza wa 2010 Pro jekt okład ki Do ro ta Za jąc Zdję cie na okład ce Wojciech Sternak Opra co wa nie re dak cyj ne Iza bel la Skrzecz Re dak cja

Bardziej szczegółowo

Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji

Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji Zajęcia zgodne z niniejszym konspektem przeprowadzono z uczniami klasy I gimnazjum podczas Klubu Młodego Odkrywcy DawBas, działającego przy Zespole Szkół w Górsku.

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA Miejsce na naklejk z kodem ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA Instrukcja dla zdajàcego POZIOM PODSTAWOWY Czas pracy 120 minut 1. Spraw dê, czy ar kusz eg za mi na cyj ny za wie ra 11 stron (zadania

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI Miejsce na identyfikację szkoły ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI POZIOM ROZSZERZONY CZĘŚĆ I LISTOPAD 2010 Instrukcja dla zdającego Czas pracy 120 minut 1. Sprawdź, czy ar kusz eg za mi

Bardziej szczegółowo

STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE

STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE Statut Zwi zku Kynologicznego w Polsce 2/ 1 STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE Roz dzia³ I Po sta no wie nia og l ne 1 Sto wa rzy sze nie no si na zw Zwi zek Ky no lo gicz ny w Pol sceµ zwa ny

Bardziej szczegółowo

www.nie bo na zie mi.pl

www.nie bo na zie mi.pl Nie bo Na Zie mi www.nie bo na zie mi.pl Kon rad Mi lew ski Wszel kie pra wa za strze żo ne. Nie au to ry zo wa ne roz po wszech nia nie ca ło ści lub frag men tu ni niej szej pu bli ka cji w ja kiej kol

Bardziej szczegółowo

1. PRZEWODNIK. 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów PRZEWODNIK.

1. PRZEWODNIK. 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów PRZEWODNIK. PRZEWODNIK Rozdzia³ 1, str. 1 SKUTECZNE ZARZ DZANIE SPÓ DZIELNI MIESZKANIOW Spis treœci 1. PRZEWODNIK 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów

Bardziej szczegółowo

2.1. Identyfikacja Interesariuszy. G4 25a

2.1. Identyfikacja Interesariuszy. G4 25a 16 17 2.1. Identyfikacja Interesariuszy Gru py In te re sa riu szy zo sta y wy bra ne w opar ciu o ana li z dzia al - no Êci ope ra cyj nej Gru py Ban ku Mil len nium. W wy ni ku pro ce su ma - po wa nia

Bardziej szczegółowo

Terminy określone w ogólnych warunkach umowy podstawowej stosuje się odpowiednio w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia.

Terminy określone w ogólnych warunkach umowy podstawowej stosuje się odpowiednio w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia. Ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego i całkowitego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego

Bardziej szczegółowo

Legalność zatrudnienia cudzoziemców

Legalność zatrudnienia cudzoziemców Jarosław Cichoń Legalność zatrudnienia cudzoziemców Informator dla pracodawców Warszawa 2012 Projekt okładki Dorota Zając Opracowanie redakcyjne Monika Kolitowska-Sokół Opracowanie typograficzne i łamanie

Bardziej szczegółowo

str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3

str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3 str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3 Ko men dan ta G³ówne go Pa ñ stwo wej Stra y Po a r nej z dnia 24 lu te go 2006 r. w spra wie spo so bu pro wa dze nia przez prze³o o nych do ku men

Bardziej szczegółowo

Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach

Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach BAR BA RA WOY NA ROW SKA, MA RIA SO KO OW SKA, MAG DA LE NA WOY NA ROW SKA -SO DAN Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach W nowej podstawie programowej kszta³cenia

Bardziej szczegółowo

Niezbędnik finansowy. Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel. Produkty oszczędnościowe

Niezbędnik finansowy. Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel. Produkty oszczędnościowe Niezbędnik finansowy Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel Produkty oszczędnościowe Pro duk ty ofe ro wa ne przez ban ki są two rzo ne z my ślą o klien tach i ich po - trze bach. Planując co miesiąc

Bardziej szczegółowo

Środ ka mi ochro ny indywidualnej wska za ny mi w oce nie ry zy ka za wo do we go przy ob słu dze LPG są także: oku

Środ ka mi ochro ny indywidualnej wska za ny mi w oce nie ry zy ka za wo do we go przy ob słu dze LPG są także: oku BHP NA STACJACH LPG Pra cow nik, przy stę pu jąc do pra cy na sta no wi sku ope ra to ra LPG po wi nien za po znać się z oce ną ry zy - ka za wo do we go dla je go sta no wi ska oraz sto so wać odzież

Bardziej szczegółowo

Medyczny laser CO2. C jaki aparat jest optymalny dla lekarza medycyny estetycznej/dermatologa?

Medyczny laser CO2. C jaki aparat jest optymalny dla lekarza medycyny estetycznej/dermatologa? 1 3aparatura i technika Dr n. farm. S 0 0awomir Wilczy Ґski Katedra i Zak 0 0ad Podstawowych Nauk Biomedycznych, Wydzia 0 0 Farmaceutyczny z OML w Sosnowcu 0 1l 0 2skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych

ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym - Zielona Karta 24.02.2016

Bardziej szczegółowo

Metoda projekt w. badawczych. Po szu ku j¹c no wych spo so b w za in te re so -

Metoda projekt w. badawczych. Po szu ku j¹c no wych spo so b w za in te re so - Metoda projekt w badawczych Me to da pro jek t w jest spo so bem wspie ra nia ak tyw ne go za an ga o wa nia i ce lo we go ucze nia siê oraz roz wo ju in te lek tu al ne go, a dla nie kt rych na uczy cie

Bardziej szczegółowo

Terapia DHEA u kobiet

Terapia DHEA u kobiet Dr n. med. Micha³ Rabijewski Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Wojciech Zgliczy ski, prof. nadzw. w CMKP Terapia DHEA u kobiet Nie do b r an dro ge n w u ko biet

Bardziej szczegółowo

Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY. Poradnik dla pracodawcy

Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY. Poradnik dla pracodawcy Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY Poradnik dla pracodawcy Projekt graficzny okładki Dorota Zając Opracowanie redakcyjne Izabella Skrzecz Opracowanie typograficzne i łamanie Barbara Charewicz Copyright Główny

Bardziej szczegółowo

Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM. Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony

Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM. Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony Listopad 2009 1. c) ini cja ty w lu do wà 2. b) po ma raƒ czo wà re wo lu cjà 3. c) Egipt

Bardziej szczegółowo

JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe

JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach działania

Bardziej szczegółowo

OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w

OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w I. DEKLARACJA WYDAWCY II. OKREعLENIA Ago ra SA, wy daw ca Ga ze ty Wy bor czej wiad czy kom plek so wà usùu gو Ne kro lo gi, po le ga jà cà na za miesz cza niu ne

Bardziej szczegółowo

1 3Przyj 0 1cie FOT. MAT. PRASOWE CUKIERNIA KACZMARCZYK. 58 magazyn wesele

1 3Przyj 0 1cie FOT. MAT. PRASOWE CUKIERNIA KACZMARCZYK. 58 magazyn wesele 1 3Przyj 0 1cie W E S E L N E 58 magazyn wesele 1 3 Tortowy zawr t g 0 0owy C o fantazjach w 0 2wiecie s 0 0odko 0 2ci C u kier ni czy 0 2wiat roz wi ja si 0 1 w b 0 0y ska wicz - nym tem pie, ofe ru j

Bardziej szczegółowo

Praca w wakacje. www.pip.gov.pl

Praca w wakacje. www.pip.gov.pl www.pip.gov.pl Pierwsza praca Jeżeli chcesz podjąć pracę jako pracownik młodociany mu sisz: mieć co najmniej ukończone gimnazjum oraz po sia dać świa dec two le kar skie stwier dza ją ce, że praca którą

Bardziej szczegółowo

Rada Unii Europejskiej. Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010

Rada Unii Europejskiej. Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010 Rada Unii Europejskiej Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010 1 Autorzy: Aleksander Parzych, Aureliusz Wlaź Projekt graficzny serii: Techna Studio www.techna.pl Zdjęcia na okładce i w tekście: The Audiovisual

Bardziej szczegółowo

Ś W I A T UDANE WNĘTRZA TO TAKIE, KTÓRE WYCHODZĄC PONAD ESTETYCZNE KRYTERIA DOMYKANE SĄ KLAMRĄ

Ś W I A T UDANE WNĘTRZA TO TAKIE, KTÓRE WYCHODZĄC PONAD ESTETYCZNE KRYTERIA DOMYKANE SĄ KLAMRĄ Ś W V I L I L A A Ś W I A T STYLEM z d j ę c i a Ł u k a s z Z a n d e c k i, t e k s t?????????????????, p r o j e k t K a t a r z y n a A r s e n o w i c z, P r a c o w n i a A r s e n o w i c z D e

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres inwestycje Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres ubezpieczenie na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi ze składką podstawową opłacaną jednorazowo indeks PIMP/11/11/02

Bardziej szczegółowo

Wykonanie posadzki betonowej

Wykonanie posadzki betonowej Wykonanie posadzki betonowej Gładź betonowa grubości 8-10 cm powinna być zbrojona siatką stalową. NARZĘDZIA I MATERIAŁY poziomnica miarka deski grubości 27 mm linijka deski grubości 12 mm, służące do wyznaczenia

Bardziej szczegółowo

Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego

Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego We³ na mi ne ral na jest to ma te ria³ ter mo izo la cyj ny w for mie p³yt, mat lub gra nu la tu. Zna ko mi cie na da je siê do do cie pla

Bardziej szczegółowo

Elżbieta Judasz. Prawo pra cy. pierwsze kroki

Elżbieta Judasz. Prawo pra cy. pierwsze kroki Elżbieta Judasz Prawo pra cy pierwsze kroki War sza wa 2012 Aktualizacja Katarzyna Piecyk Pro jekt okład ki www.jsphoto.eu Opra co wa nie re dak cyj ne Izabella Skrzecz Opra co wa nie ty po gra ficz ne

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Spis treści. Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych RuSzaMy po zdrowie Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Opracowanie merytoryczne i zdjęcia: Tomasz Gładysz Opracowanie

Bardziej szczegółowo

Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych. Europejska inicjatywa obywatelska

Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych. Europejska inicjatywa obywatelska Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych Europejska inicjatywa obywatelska Publikacja opracowana na zlecenie Ministerstwa Spraw Zagranicznych przez Instytut Europeistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P. Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych

Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P. Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych Szanowni Państwo, Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom naszych Klientów, zamieściliśmy

Bardziej szczegółowo

Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta

Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta BIULETYN Nr 1 (27) MAJ 2008 K Wydawnictwo Stowarzyszenia Konsumentów Polskich Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta spis treści 1 2 W kraju

Bardziej szczegółowo

Po zna je my wy da rze nia z dzie j w PRL -u

Po zna je my wy da rze nia z dzie j w PRL -u Po zna je my wy da rze nia z dzie j w PRL -u Scenariusz lekcji w III klasie gimnazjum Przed sta wia my Ko le an kom i Ko le gom pro po zy cjê sce na riu sza lek cji ote ma cie nie ³a twym, szcze g l nie

Bardziej szczegółowo

NASZE ELDORADO. Fornirowany orzechem stół zachęca do posiłków w większym gronie

NASZE ELDORADO. Fornirowany orzechem stół zachęca do posiłków w większym gronie APARTAMENT NASZE ELDORADO t e k s t : J o a n n a W o y d a, s t y l i z a c j a : M a g d a l e n a O l s z e w s k a, z d j ę c i a : Ł u k a s z K o z y r a, p r o j e k t : K r y s t y n a M i k o

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treści.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM. G d y n i a 2 0 0 9

Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM. G d y n i a 2 0 0 9 Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM G d y n i a 2 0 0 9 Program nauczania do nowej podstawy programowej (Rozporzàdzenie Ministra Edukacji Narodowej z dn. 23.2.2008 r.) skonsultowany

Bardziej szczegółowo

Dorota Choroszewska. Wyprawa do Afryki. Wyprawa do Afryki. Prze bieg za jęć. Część głó wna MJ 0001

Dorota Choroszewska. Wyprawa do Afryki. Wyprawa do Afryki. Prze bieg za jęć. Część głó wna MJ 0001 Wyprawa do Afryki Dorota Choroszewska Przedstawiamy dzisiaj kolejny scenariusz, który może pomóc w zorganizowaniu interesującej, edukacyjnej zabawy dla małych dzieci. Zabawa ta optymalizowana jest dla

Bardziej szczegółowo

PL ISSN 0209 NR INDEKSU 366862

PL ISSN 0209 NR INDEKSU 366862 Numer 16 28.4.2014 r. PL ISSN 0209 NR INDEKSU 366862 Górnicy protestują przeciw postojom FOTO: GRZEGORZ VAR BOGYA DE CSEPY Górnicy protestują przeciw postojom FOTO: GRZEGORZ VAR BOGYA DE CSEPY Gór ni cy

Bardziej szczegółowo

NA SASKIEJ KĘPIE. Niewielki, lecz funkcjonalny salon został konsekwentnie urządzony w stonowanej kolorystyce z ożywczymi akcentami limonki

NA SASKIEJ KĘPIE. Niewielki, lecz funkcjonalny salon został konsekwentnie urządzony w stonowanej kolorystyce z ożywczymi akcentami limonki APARTAMENT NA SASKIEJ KĘPIE t e k s t i s t y l i z a c j a : J o a n n a W o y d a / M i ó d M a l i n a S t u d i o, z d j ę c i a : Ł u k a s z K o z y r a / M i ó d M a l i n a S t u d i o, p r o j

Bardziej szczegółowo

60 zł. 80 zł. Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe. za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej. dla pozostałych gości

60 zł. 80 zł. Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe. za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej. dla pozostałych gości 60 zł za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej 80 zł dla pozostałych gości możliwość wystawienia faktury na gabinet Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe rezerwacje i opłaty w Śląskiej

Bardziej szczegółowo

Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy

Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy Stanisław Staszewski Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy Lista kontrolna z komentarzem, materiał pomocniczy dla pracodawców Warszawa 2010 Lista kontrolna z komentarzem Sta ni sław Sta szew

Bardziej szczegółowo

ISSN 1233-9784 11/2012

ISSN 1233-9784 11/2012 ISSN 1233-9784 11/2012 W numerze: PrzejÊciowe wsparcie krajowe w 2013 r. Zmiana ustawy o paszach Ponad 1,5 mld zł dla przetwórstwa PłatnoÊci bezpoêrednie za 2012 r. PROW 2007-2013 dla przedsi biorców Wydawcy:

Bardziej szczegółowo

Więk szość po wsta ją cych obiek -

Więk szość po wsta ją cych obiek - Zarządzanie drogami No wo ści w ma ga zy no wa niu so li dro go wej W ostatnich latach obserwujemy znaczny wzrost inwestycji w realizację obiektów magazynowania soli drogowej. Obiekty te mogą mieć różnorodnie

Bardziej szczegółowo

CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ

CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ CONTINUING DENTAL EDUCATION CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ TRYB INDYWIDUALNY SZKOLENIE TEORETYCZNE WARSZTATY HANDS - ON LIVE - SURGERY SAMODZIELNE IMPLANTACJE LATO 2014 ZIMA 2014 DYREKTOR CURRICULUM

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treœci.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA PRZYGODY PREZENTUJE

AKADEMIA PRZYGODY PREZENTUJE AKADEMIA PRZYGODY PREZENTUJE Ludzie morza... Ty sią ce tu ry stów, piasz czy ste pla że, smacz ne ry by, nie za po mnia ne wi do - ki, to ob raz ki zna ne z nad mor skich ku ror tów, ob le ga ne w se zo

Bardziej szczegółowo

MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH

MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH Wyróżnia nas tylko jedna rzecz. Wszystko. MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH Produkty LAB TEC ADENTA Dokładne Łatwe w użyciu Czyste Ekonomiczne Wielozadaniowe Konieczne System mikrosensorów THERAMON

Bardziej szczegółowo

Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych

Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych lipiec - sierpień - wrzesień 2012 r. nr 35 Poznań Od Re dak to ra W bieżącym 35. nu me rze naszego kwartalnika już okład - ka za

Bardziej szczegółowo

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Prospekt informacyjny. Warszawa, 5 maja 2010 r.

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Prospekt informacyjny. Warszawa, 5 maja 2010 r. Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny Prospekt informacyjny Warszawa, 5 maja 2010 r. Prospekt informacyjny Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny zarządzany przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne

Bardziej szczegółowo

Niezbędnik finansowy. Finansujemy nasze marzenia. Kredyty

Niezbędnik finansowy. Finansujemy nasze marzenia. Kredyty Niezbędnik finansowy Finansujemy nasze marzenia Kredyty Pro duk ty ofe ro wa ne przez ban ki są two rzo ne z my ślą o klien tach i ich po - trze bach. Planując co miesiąc do mo wy bu dżet, do brze jed

Bardziej szczegółowo

Maria Litwiniuk. Leczenie raka piersi. Poradnik dla pacjentek leczonych hormonalnie

Maria Litwiniuk. Leczenie raka piersi. Poradnik dla pacjentek leczonych hormonalnie Maria Litwiniuk Leczenie raka piersi Poradnik dla pacjentek leczonych hormonalnie Leczenie raka piersi Poradnik dla pacjentek leczonych hormonalnie Leczenie raka piersi Poradnik dla pacjentek leczonych

Bardziej szczegółowo

Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce. do celów energetycznych 2

Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce. do celów energetycznych 2 An na Sto bier ska 1 Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce do celów energetycznych 2 Abs trakt Au tor ka w pra cy opi su je bu do wę je zior za po ro wych i spo sób ich wy ko rzy sta nia do ce lów

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN

BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN Włodzimierz Łabanowski BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN Poradnik dla pracodawców Warszawa 2013 Spis treści 1. Wprowadzenie 2. Europejska koncepcja bezpieczeństwa użytkowania maszyn 3. Wymagania dla maszyn

Bardziej szczegółowo

Unij ne pie nią dze na do cho do we pro jek ty

Unij ne pie nią dze na do cho do we pro jek ty LUTY 2009 15 lutego 14 marca 2009 nr 2/27 Wydawnictwo Eurosystem Warszawa www.forumsamorzadowe.pl ISSN 1897-0079 INDEX 226424 Cena 12 zł (0% VAT) FORUM SAMORZĄDOWE n i e z a l e ż n y m i e s i ę c z n

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treœci.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

włącznik otwór, w który wkręca się ramię cyrkla ceramika, glazura płyty styropianowe korek, karton, skóra KIERUNEK CIĘCIA

włącznik otwór, w który wkręca się ramię cyrkla ceramika, glazura płyty styropianowe korek, karton, skóra KIERUNEK CIĘCIA Obsługa wyrzynarki Budowa wyrzynarki regulator prędkości skokowej brzeszczotu blokada włącznika, umożliwiająca pracę ciągłą bez konieczności trzymania palca na włączniku kabel zasilania regulator wychylenia

Bardziej szczegółowo

Uczeƒ z dysleksjà w domu

Uczeƒ z dysleksjà w domu Marta Bogdanowicz Anna Adryjanek Ma gorzata Ro yƒska Uczeƒ z dysleksjà w domu Poradnik nie tylko dla rodziców G d y n i a 2 0 1 0 Re cenzja merytoryczna: dr hab. Gra yna Krasowicz-Kupis, prof. UMCS Re

Bardziej szczegółowo

wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki

wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki SEM praktyczny przewodnik Spis treści Wstęp dlaczego wyszukiwanie jest tak ważne dla twojego biznesu............................ 4 1. Planowanie kampanii

Bardziej szczegółowo

Raport z badañ Instytutu Spraw Publicznych. Agnieszka ada

Raport z badañ Instytutu Spraw Publicznych. Agnieszka ada Partnerstwo dla Prezydencji? Wspó³praca administracji z sektorem pozarz¹dowym podczas czeskiej Prezydencji w Radzie Unii Europejskiej wnioski dla Polski Raport z badañ Instytutu Spraw Publicznych Agnieszka

Bardziej szczegółowo

SALON MATURZYSTÓW. Perspektywy 2016

SALON MATURZYSTÓW. Perspektywy 2016 Zgłoszenia nadesłane do 30 czerwca 2016 r. 5% rabatu SALON MATURZYSTÓW ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA CENNIK USŁUG i WYPOSAŻENIA DODATKOWEGO INFORMACJA O WYSTAWCY i ZAMÓWIENIE REKLAMY REGULAMIN SALONU www.salonmaturzystow.pl

Bardziej szczegółowo

z mojego punktu widzenia

z mojego punktu widzenia reklama 2 kwiet nia br. od bę dzie się XXX Okrę go wy Zjazd Le ka rzy - naj wyż sza wła dza na sze go le kar skie go sa - mo rzą du. W ubie głym mie sią cu zwró ci łem się do wszyst kich Ko le ża nek i

Bardziej szczegółowo

Zastosowanie lipidowych form amfoterycyny B w inwazyjnych zaka 0 4eniach grzybiczych

Zastosowanie lipidowych form amfoterycyny B w inwazyjnych zaka 0 4eniach grzybiczych Lek. Maja Copik, prof. dr hab. n. med. Hanna Misio 0 0ek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydzia 0 0u Lekarskiego z Oddzia 0 0em Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu 0 1l 0 2skiego Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

Biuletyn. informacyjny 9/2015. W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz. Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku ISSN 1233-9784

Biuletyn. informacyjny 9/2015. W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz. Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku ISSN 1233-9784 Biuletyn ISSN 1233-9784 informacyjny 9/2015 W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz Pre fe ren cyj ne kre dy ty kl sko we Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku W numerze: MRiRW O no wych

Bardziej szczegółowo

Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008

Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Zakon Posługujących Chorym Warszawa, 10 lutego 2008 r. Zakon Posługujących Chorym Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Komunikat

Bardziej szczegółowo

ISBN: 978-83-931598-0-2

ISBN: 978-83-931598-0-2 ISBN: 978-83-931598-0-2 Fundacja dla Polski ul. Narbutta 20/30 02-541 Warszawa tel. (0-22) 542 5880 fax.(0-22) 542 9890 e-mail: fdp@fdp.org.pl www.fdp.org.pl ISBN: 978-83-931598-0-2 Autorzy: Dominika

Bardziej szczegółowo

ŚLĄSKĄ WIELKĄ NAGRODĄ BUDOWNICTWA

ŚLĄSKĄ WIELKĄ NAGRODĄ BUDOWNICTWA Szanowni Państwo! Rada Śląskiej Izby Budownictwa wspólnie z uczestnikami Forum Budownictwa Śląskiego uprzejmie informuje, że została otwarta IV edycja Konkursu ŚLĄSKIE BUDOWANIE 2014 którego celem jest

Bardziej szczegółowo

Mi chał Gólcz. Stres. w pra cy. Po rad nik dla pra cow ni ka

Mi chał Gólcz. Stres. w pra cy. Po rad nik dla pra cow ni ka Mi chał Gólcz Stres w pra cy Po rad nik dla pra cow ni ka War sza wa 2014 Pro jekt okład ki DO RO TA ZA JĄC Opra co wa nie re dak cyj ne IZA BEL LA DOBRZAŃSKA Opra co wa nie ty po gra ficz ne i ła ma nie

Bardziej szczegółowo

Trans for ma cja de mo gra ficz na na œwie cie, czy li o tym, jak zmie nia ³o siê y cie lu dzi na prze strze ni wie k w

Trans for ma cja de mo gra ficz na na œwie cie, czy li o tym, jak zmie nia ³o siê y cie lu dzi na prze strze ni wie k w Trans for ma cja de mo gra ficz na na œwie cie, czy li o tym, jak zmie nia ³o siê y cie lu dzi na prze strze ni wie k w Termin wydaje siê byو doœو skomplikowany, lecz jego wyt³umaczenie jest niezbêdne,

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM. Biologia Poziom rozszerzony

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM. Biologia Poziom rozszerzony KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM Biologia Poziom rozszerzony Listopad 2011 W ni niej szym sche ma cie oce nia nia za daя otwar tych s pre zen to wa ne przy kёa do we po praw ne od

Bardziej szczegółowo

Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi europejscy producenci chcà ograniczyç import ze Wschodu STALOWEFORUM

Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi europejscy producenci chcà ograniczyç import ze Wschodu STALOWEFORUM Stalowe Wilki rozdane Wielka gala z okazji jubileuszu Polskiej Unii Dystrybutorów Stali Nas kryzys si nie ima Rozmowa z Konradem Jaskó à, prezesem Polimexu-Mostostalu Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi

Bardziej szczegółowo

Legalność zatrudnienia cudzoziemców

Legalność zatrudnienia cudzoziemców Jarosław Cichoń Legalność zatrudnienia cudzoziemców Informator dla pracodawców Warszawa 2014 Projekt okładki Dorota Zając Opracowanie redakcyjne Monika Kolitowska-Sokół Opracowanie typograficzne i łamanie

Bardziej szczegółowo

SPIS TREЊCI ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA. 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? 38 Anna Pawіowska-Niedbaіa. 44 Beata Szurowska Ptaszki na topoli

SPIS TREЊCI ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA. 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? 38 Anna Pawіowska-Niedbaіa. 44 Beata Szurowska Ptaszki na topoli 82010300905005 SPIS TREЊCI PEDAGOGIKA l PSYCHOLOGIA l ORGANIZACJA 5 Iwona Samborska Komercjalizacja dzieciсstwa ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? KSZTAЈCENIE I DOSKONALENIE

Bardziej szczegółowo

Termomodernizacja budynku w Zabrzu przy ul. Porzeczkowej 1-5

Termomodernizacja budynku w Zabrzu przy ul. Porzeczkowej 1-5 Nr 3 (62) WRZESIEŃ 2013 ISSN 1640-114X Dziś w numerze: Pozytywna ocena Systemu ISO 9001 Zapraszamy do kontaktów z członkami Rady Nadzorczej GSM,,Luiza Nie karmić szczurów! czytaj str. 2 Wykaz realizacji

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej

Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej gabinet i prawo Dr n. prawn. Katarzyna D¹bek-Krajewska, radca prawny Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej Kwestie odpowiedzialnoœci prawnej lekarzy z tytu³u udzielania œwiadcze medycznych

Bardziej szczegółowo

grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych

grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych Realizacja projektów internetowych praktyczny przewodnik Spis treści Wstęp................................................................................................3

Bardziej szczegółowo

Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM. Jêzyk polski Poziom rozszerzony

Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM. Jêzyk polski Poziom rozszerzony Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM Jêzyk polski Poziom rozszerzony Listopad 2010 Od po wie dzi zda j¹ ce go mo g¹ przy bie raو r n¹ for mê jê zy ko w¹, ale ich sens mu si byو sy no

Bardziej szczegółowo

1 3go 0 2 0 4 specjalny. Alfabet

1 3go 0 2 0 4 specjalny. Alfabet Alfabet GRZEGORZA TURNAUA 6 7STARAM SI 0 0 TAK 0 3Y 0 3, ABY D 0 1 0 3 0 1C DO W 0 9ASNEGO CELU, NIE KRZYWDZI 0 3 INNYCH LUDZI. JEST TAKIE STARE POWIEDZENIE PRZYPISYWANE ANTONIEMU S 0 9ONIMSKIEMU: 0 3KIEDY

Bardziej szczegółowo

spawany element Elektroda wykonana jest z rdzenia i otuliny. Z końcówki zdejmuje się około 15 mm otuliny i ten koniec umieszcza się w uchwycie.

spawany element Elektroda wykonana jest z rdzenia i otuliny. Z końcówki zdejmuje się około 15 mm otuliny i ten koniec umieszcza się w uchwycie. Spawanie łukowe Spawanie łukowe Jest to spo sób łą cze nia me ta li przez za sto so wa nie spa war ki elektrycznej wy twa rza się łuk (wyła do wa nie elek trycz ne) w szczeli nie mię dzy spa wa nym przedmiotem

Bardziej szczegółowo

Dys kry mi na cja bez po śred nia: Dys kry mi na cja po śred nia:

Dys kry mi na cja bez po śred nia: Dys kry mi na cja po śred nia: Objawy dyskryminacji Rodzaje dyskryminacji Kodeks pracy zobowiązuje do równego traktowania osób za trud nio nych, jak i sta ra ją cych się o pra cę. Pra co - daw ca dys kry mi nu je pra cow ni ka je że

Bardziej szczegółowo

KOBIETY a BRANŻA TECHNOLOGICZNA

KOBIETY a BRANŻA TECHNOLOGICZNA KOBIETY a BRANŻA TECHNOLOGICZNA ANKIETA Cel badania Za pra sza my Cię do udzia łu w ba da niu an kie to wym, pro wa dzo nym przez Fun da cję Edu ka cyj ną Per spek ty wy. Ankieta ta ma na celu zba da nie

Bardziej szczegółowo

Agnieszka Opala. moja wolność malarstwo

Agnieszka Opala. moja wolność malarstwo Agnieszka Opala moja wolność malarstwo Czerwiec 2009 Agniesz ka Opa la przez wie le lat bu do wa ła swój wła sny, bar dzo in tym ny, li rycz ny, miej sca mi za chwy ca ją cy, ję zyk ar ty stycz ny. Jej

Bardziej szczegółowo

DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI. Zwykłe i niezwykłe

DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI. Zwykłe i niezwykłe DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI Zwykłe i niezwykłe techniki plastyczne Za ję cia pla stycz ne to ulu bio na dzia łal ność dziec ka wna ucza niu zin te gro wa nym. Są one for mą od re ago wa nia na pięć, roz

Bardziej szczegółowo

MOZAIKA KOLĘDOWA. Cicha noc / W żłobie leży / Bóg się rodzi Tranquillo e moderato q» œ nœ. Ci - cha. œ œ. . œ. œ bœ. cresc. wszem, cresc. cresc.

MOZAIKA KOLĘDOWA. Cicha noc / W żłobie leży / Bóg się rodzi Tranquillo e moderato q» œ nœ. Ci - cha. œ œ. . œ. œ bœ. cresc. wszem, cresc. cresc. chór lu dęte C C C B B Cicha noc / W żłoie leży / Bóg się rodzi Tranquillo e moderato q» 4 3 4 3 4 3 B 4 3 Ó 4 3 4 3 o - kó czu - wa n nie - sie n n sa - ma n lu - dziom wszem, u - śmiech - MOZAIKA KOLĘDOWA

Bardziej szczegółowo

Mon tażi. cha ni zmów WC

Mon tażi. cha ni zmów WC Mon tażi wy mia na me cha ni zmów WC Wiadomości ogólne Bu do wa spłucz ki umoż li wia podłączenie gięt kie go prze wo dudo pro wa dza ją ce go wo dę od pio nu wo do cią go we go z jej prawej lub le wej

Bardziej szczegółowo

Jędrzej Tucholski (1932 2012)

Jędrzej Tucholski (1932 2012) Jędrzej Tucholski (1932 2012) Dwu dzie ste go pierw sze go ma ja 2012 r. zmarł w War sza wie Ję drzej Tu chol ski, dłu go let ni wi ce dy rek tor ar chi wum In sty tu tu Pa mię ci Na ro do wej. W In sty

Bardziej szczegółowo

Liposukcja okolic po 0 2ladk w z wykorzystaniem wody water-jet (WAL).

Liposukcja okolic po 0 2ladk w z wykorzystaniem wody water-jet (WAL). 1 3chirurgia estetyczna dr n. med. Alexander Aslani, dr n. med. Felipe Schmitt S nchez, dr n. med. Ewa Siolo, dr n. med. Alexander Hamers Katedra Chirurgii Plastycznej, Estetycznej i Rekonstrukcyjnej,

Bardziej szczegółowo

2 8. Polonijny Festiwal Dziecięcych Zespołów Folklorystycznych

2 8. Polonijny Festiwal Dziecięcych Zespołów Folklorystycznych 2 8. Polonijny Festiwal Dziecięcych Zespołów Folklorystycznych W naszym salonie znajdziesz: sprzedaż samochodów nowych skup i sprzedaż samochodów używanych kompleksowa obsługa firm szeroki asortyment oryginalnych

Bardziej szczegółowo

w sieci gazet bezpłatnych

w sieci gazet bezpłatnych n n n gazeta BEZPŁATNA n n n gazeta BEZPŁATNA n n n gazeta BEZPŁATNA n n n gazeta BEZPŁATNA n n n gazeta BEZPŁATNA n n n gazeta BEZPŁATNA n n n Ukazujemy się w sieci gazet bezpłatnych NR 34 n WTOREK 27

Bardziej szczegółowo

Key words: ali men ta tion, on co lo gi cal the ra py, mal nu tri tion, edu ca tion

Key words: ali men ta tion, on co lo gi cal the ra py, mal nu tri tion, edu ca tion Pra wi d 0 0o we od 0 4y wia nie w cza sie le cze nia C za da nia pie l 0 1 gniar ki on ko lo gicz nej w pro fi lak ty ce i te ra pii nie do 0 4y wie nia u cho rych mo g 0 2 cych si 0 1 od 0 4y wia 0 4

Bardziej szczegółowo

Izotretynoina w leczeniu tr 0 2dziku

Izotretynoina w leczeniu tr 0 2dziku 1 3dermatologia lek med. Ewa Ring Klinika Dermatologii CSK MSW w Warszawie Kierownik Kliniki: dr n. med. Irena Walecka, MBA Izotretynoina w leczeniu tr 0 2dziku Tr 0 2 dzik po spo li ty jest prze wle k

Bardziej szczegółowo

PORADNIK DIAGNOSTYCZNY

PORADNIK DIAGNOSTYCZNY PORADNIK DIAGNOSTYCZNY badań laboratoryjnych r badania krwi r wskaźniki stanu wątroby r pierwiastki i markery partnerzy wydania.................................. poradnik diagnostyczny 2 piątek 30 marca

Bardziej szczegółowo

Montaż okna lub drzwi balkonowych

Montaż okna lub drzwi balkonowych Montaż okna lub drzwi balkonowych Zdejmowanie miary Najpierw trzeba zmierzyć wy miary (czyli otworu w ścianie) i dostosować do nich wymiary okna. Okno powinno być 2-3 cm węższe i 4,5-5,5 cm niższe od.

Bardziej szczegółowo