WZÓR PROTOKÓŁ KONTROLI. wydzielonej jednostki organizacyjnej: pracodawcy (*) przedsiębiorcy niebędącego pracodawcą (*) REGON: _ / _ NIP: _ _

Transkrypt

1 ... Nr rej.: WZÓR Załącznik nr PROTOKÓŁ KONTROLI pracodawcy (*) przedsiębiorcy niebędącego pracodawcą (*) innego podmiotu (*) wydzielonej jednostki organizacyjnej: pracodawcy (*) przedsiębiorcy niebędącego pracodawcą (*) REGON: _ / _ NIP: _ _ Na podstawie art. 24 ust. 1, w związku z art. 31 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.),..., działający w ramach (tytuł służbowy oraz imię i nazwisko inspektora pracy) terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w..... przeprowadził kontrolę w:..., (nazwa podmiotu kontrolowanego)..., (adres podmiotu kontrolowanego)..., (nazwa wydzielonej jednostki podmiotu kontrolowanego) (**)..., (adres wydzielonej jednostki podmiotu kontrolowanego) (**)..., (imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot kontrolowany)..., (nazwa organu reprezentującego podmiot kontrolowany) (**) Data rozpoczęcia działalności przez podmiot kontrolowany:.. r. Data objęcia stanowiska przez osobę lub powołania organu reprezentującego podmiot kontrolowany:.. r. Kontrolę przeprowadzono w dniu(ach):... (oznaczenie dni, w których przeprowadzono kontrolę) Liczba: pracujących..., w tym: na podstawie umów cywilnoprawnych..., osób prowadzących jednoosobowo działalność gospodarczą..., cudzoziemców..., zatrudnionych w ramach stosunku pracy..., w tym: kobiet..., młodocianych..., niepełnosprawnych... w kontrolowanym podmiocie. Data poprzedniej kontroli: Protokół kontroli 1

2 1. W czasie kontroli sprawdzono realizację uprzednich decyzji i wystąpień organów Państwowej Inspekcji Pracy oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy: 2. W czasie kontroli stwierdzono, co następuje: 3. W czasie kontroli wydano: a/ decyzji ustnych:..., b/ poleceń:... Wykaz(y) wydanych decyzji ustnych i/lub poleceń stanowi(ą) ( ) załącznik(i) nr... do protokołu. 4. W czasie kontroli sprawdzono / nie sprawdzano (**) tożsamość:... (dane osoby legitymowanej oraz określenie czasu, miejsca i przyczyny legitymowania) 5. W czasie kontroli pobrano/nie pobrano (**) próbki surowców i materiałów używanych, wytwarzanych lub powstających w toku produkcji W czasie kontroli udzielono/nie udzielono (**) porad: - z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy:..., - z zakresu prawnej ochrony pracy:..., w tym z zakresu legalności zatrudnienia: Do protokołu załącza się/nie załącza się (**) załączników:., stanowiących składową część protokołu: (wyszczególnienie załączników) 8. Kontrolę przeprowadzono w obecności: Protokół sporządzono w... egzemplarzach. 10. Omówienie dokonanych w protokole poprawek, skreśleń i uzupełnień Na tym protokół zakończono...., dnia.. r.... (podpis i pieczęć inspektora pracy) W dniu.. r. otrzymałem jeden egzemplarz protokołu.... (podpis i pieczęć osoby reprezentującej podmiot kontrolowany) Pouczenie: 1. O realizacji decyzji ustnych i poleceń należy z upływem określonych w decyzjach i poleceniach terminów powiadomić inspektora pracy (art. 35 ust. 2 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy) Protokół kontroli 2

3 2. Podmiotowi kontrolowanemu przysługuje prawo złożenia wniosku o objęcie tajemnicą przedsiębiorstwa informacji zawartych w protokole kontroli. Do protokołu złożono wniosek/nie złożono wniosku. (**) Wniosek stanowi załącznik nr... do protokołu kontroli. (**) 3. Podmiotowi kontrolowanemu przysługuje prawo zgłoszenia, przed podpisaniem protokołu kontroli, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia należy zgłosić na piśmie w terminie 7 dni od dnia przedstawienia protokołu. Odmowa podpisania protokołu nie stanowi przeszkody do zastosowania przez inspektora pracy stosownych środków prawnych. Do ustaleń zawartych w protokole zastrzeżenia wniesiono / nie wniesiono / zostaną wniesione (**) do dnia.. r. Zastrzeżenia stanowią załącznik nr... do protokołu kontroli. (**) Ustosunkowanie się inspektora pracy do wniesionych zastrzeżeń do protokołu: W wyniku uwzględnienia zażalenia na postanowienie inspektora pracy o zachowaniu w tajemnicy okoliczności umożliwiających ujawnienie tożsamości pracownika lub osoby protokół przesłuchania został zniszczony (art. 23 ust. 5 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). (**)... (podpis i pieczęć osoby reprezentującej podmiot kontrolowany)... (podpis i pieczęć inspektora pracy)... (miejsce i data podpisania protokołu) (*) - odpowiednią pozycję zaznaczyć (**) - niepotrzebne skreślić Protokół kontroli 3

4 ... Nr rej.:. WZÓR Załącznik nr NOTATKA URZĘ DOWA Z KONTROLI pracodawcy (*) przedsiębiorcy niebędącego pracodawcą (*) innego podmiotu (*) wydzielonej jednostki organizacyjnej: pracodawcy (*) przedsiębiorcy niebędącego pracodawcą (*) REGON: _ / _ NIP: _ _ Na podstawie art. 24 ust. 1, w związku z art. 31 ust. 10 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.)......, działający w ramach (tytuł służbowy oraz imię i nazwisko inspektora pracy) terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w....., przeprowadził kontrolę w:..., (nazwa podmiotu kontrolowanego)..., (adres podmiotu kontrolowanego)..., (nazwa wydzielonej jednostki podmiotu kontrolowanego) (**)..., (adres wydzielonej jednostki podmiotu kontrolowanego) (**)..., (imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot kontrolowany)..., (nazwa organu reprezentującego podmiot kontrolowany) (**) Data rozpoczęcia działalności przez podmiot kontrolowany:.. r. Data objęcia stanowiska przez osobę lub powołania organu reprezentującego podmiot kontrolowany:.. r. Kontrolę przeprowadzono w dniu(ach):... (oznaczenie dni, w których przeprowadzono kontrolę) Liczba: pracujących..., w tym: na podstawie umów cywilnoprawnych..., osób prowadzących jednoosobowo działalność gospodarczą..., cudzoziemców..., zatrudnionych w ramach stosunku pracy..., w tym: kobiet..., młodocianych..., niepełnosprawnych... w kontrolowanym podmiocie. Data poprzedniej kontroli:.. r Notatka urzędowa z kontroli 1

5 1. W czasie kontroli sprawdzono realizację uprzednich decyzji i wystąpień organów Państwowej Inspekcji Pracy oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy: 2. W czasie kontroli stwierdzono, co następuje: 3. W czasie kontroli sprawdzono/nie sprawdzano (**) tożsamość:... (dane osoby legitymowanej oraz określenie czasu, miejsca i przyczyny legitymowania) 4. W czasie kontroli udzielono/nie udzielono (**) porad: - z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy:..., - z zakresu prawnej ochrony pracy:..., w tym z zakresu legalności zatrudnienia: Do notatki urzędowej załącza się/nie załącza się (**) załączników:..., stanowiących składową część notatki: (wyszczególnienie załączników) 6. Kontrolę przeprowadzono w obecności: Notatkę urzędową sporządzono w... egzemplarzach. Na tym notatkę urzędową zakończono...., dnia.. r.... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Notatkę urzędową doręczono w dniu.. r. (*) - odpowiednią pozycję zaznaczyć (**) - niepotrzebne skreślić Notatka urzędowa z kontroli 2

6 ... Nr rej.:. WZÓR Załącznik nr NOTATKA SŁ U Ż BOWA sporzą dzona na okoliczność (*) braku możliwości przeprowadzenia kontroli (**) utraty - w trakcie postępowania - statusu podmiotu podlegającego kontroli (**) braku statusu podmiotu podlegającego kontroli (**) inne (**) REGON: _ / _ NIP: _ _ Na podstawie art. 24 ust. 1, w związku z art. 31 ust. 10 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.)..., działający w ramach (tytuł służbowy oraz imię i nazwisko inspektora pracy) terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w...., podjął czynności w celu przeprowadzenia kontroli w:..., (nazwa podmiotu)..., (adres podmiotu)..., (nazwa wydzielonej jednostki podmiotu) (*)..., (adres wydzielonej jednostki podmiotu) (*)..., (imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot)..., (nazwa organu reprezentującego podmiot) (*) Data rozpoczęcia działalności przez podmiot:.. r.; Data objęcia stanowiska przez osobę lub powołania organu reprezentującego podmiot:.. r. Czynności przeprowadzono w dniu(ach):... Liczba: pracujących..., w tym: na podstawie umów cywilnoprawnych..., osób prowadzących jednoosobowo działalność gospodarczą..., cudzoziemców..., zatrudnionych w ramach stosunku pracy..., w tym: kobiet..., młodocianych..., niepełnosprawnych... w podmiocie. Data poprzedniej kontroli:.. r. 1. W toku postępowania stwierdzono, co następuje: Notatka służbowa sporządzona na okoliczność braku możliwości przeprowadzenia kontroli 1

7 2. W toku postępowania udzielono/nie udzielono (***) porad: - z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy:..., - z zakresu prawnej ochrony pracy:..., w tym z zakresu legalności zatrudnienia: Do notatki służbowej załącza się/nie załącza się (***) załączników:..., stanowiących składową część notatki: (wyszczególnienie załączników) 4. Postępowanie przeprowadzono w obecności: Notatkę służbową sporządzono w 1 egzemplarzu. Na tym notatkę służbową zakończono...., dnia.. r.... (podpis i pieczęć inspektora pracy) (*) - odpowiednią pozycję zaznaczyć (**) - opisać w treści notatki (***) - niepotrzebne skreślić Notatka służbowa sporządzona na okoliczność braku możliwości przeprowadzenia kontroli 2

8 Załącznik nr Załącznik nr do Protokołu kontroli Nr rej:... Nr rej.: WYKAZ decyzji ustnych wydanych w czasie kontroli Lp. Typ/ kod decyzji Temat Treść decyzji Liczba pracowników Liczba osób zatrudnionych na innej podstawie niż stosunek pracy Data i godz. wydania decyzji Termin realizacji ( ) Imię i nazwisko, stanowisko osoby, której ogłoszono decyzję Podpis osoby, której ogłoszono decyzję Decyzja(je) nr została(y) zrealizowane w trakcie kontroli. Uwaga: kolumna 2, 3, 5 i 6 służy wyłącznie dla celów statystycznych (do użytku służbowego) do zakodowania treści decyzji wpisanych w kolumnie 4. ( ) - oznacza się wyłącznie w odniesieniu do decyzji, których termin realizacji przypada po zakończeniu kontroli... r... (miejscowość i data) (podpis i pieczęć inspektora pracy) Wykaz decyzji ustnych wydanych w czasie kontroli

9 Załącznik nr Załącznik nr do Protokołu kontroli Nr rej:... Nr rej.: WYKAZ poleceń wydanych w czasie kontroli Lp. Typ/ kod polecenia Temat Treść polecenia Liczba pracowników Termin realizacji ) Polecenie(a) nr zostało(ły) zrealizowane w trakcie kontroli. Uwaga: kolumna 2, 3 i 5 służy wyłącznie dla celów statystycznych (do użytku służbowego) do zakodowania treści poleceń wpisanych w kolumnie 4. ( ) - oznacza się wyłącznie w odniesieniu do poleceń, których termin realizacji przypada po zakończeniu kontroli... r... (miejscowość i data) (podpis i pieczęć inspektora pracy) Wykaz poleceń wydanych w czasie kontroli

10 Załącznik nr , dnia.. r.... Nr rej.: NAKAZ Na podstawie art. 11 pkt 1, 6, 6a (*) w związku z art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po przeprowadzeniu kontroli w dniu(ach):..., nakazuję : Pouczenie: Od decyzji podmiotowi kontrolowanemu przysługuje odwołanie do Okręgowego Inspektora Pracy w... adres:. Odwołanie wnosi się w terminie 7 dni od daty otrzymania nakazu (art. 34 ust. 5 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy), za pośrednictwem inspektora pracy, który wydał nakaz (art Kodeksu postępowania administracyjnego). Wniesienie odwołania od zawartych w nakazie decyzji, którym został nadany rygor natychmiastowej wykonalności, nie wstrzymuje obowiązku ich wykonania (art pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego). O realizacji decyzji zawartych w nakazie należy z upływem określonych w decyzjach terminów powiadomić inspektora pracy (art. 35 ust. 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Winny niewykonania nakazu inspektora pracy podlega karze grzywny. Niewykonanie nakazu inspektora pracy spowoduje zastosowanie środków egzekucyjnych w trybie określonym w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Nakaz inspektora pracy

11 Załącznik nr , dnia.. r.... Nr rej.:.. NAKAZ Na podstawie art. 11 pkt 2, 3 (*) w związku z art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po przeprowadzeniu kontroli w dniu(ach):..., nakazuję : Pouczenie: Nakaz podlega natychmiastowemu wykonaniu (art. 11 pkt 2, 3 (*) ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Od decyzji podmiotowi kontrolowanemu przysługuje odwołanie do Okręgowego Inspektora Pracy w... adres:. Odwołanie wnosi się w terminie 7 dni od daty otrzymania nakazu (art. 34 ust. 5 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy), za pośrednictwem inspektora pracy, który wydał nakaz (art Kodeksu postępowania administracyjnego). Wniesienie odwołania od zawartych w nakazie decyzji podlegających natychmiastowemu wykonaniu nie wstrzymuje obowiązku ich wykonania (art pkt 2 Kodeksu postępowania administracyjnego). O realizacji decyzji zawartych w nakazie należy z upływem określonych w decyzjach terminów powiadomić inspektora pracy (art. 35 ust. 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Winny niewykonania nakazu inspektora pracy podlega karze grzywny. Niewykonanie nakazu inspektora pracy spowoduje zastosowanie środków egzekucyjnych w trybie określonym w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Nakaz inspektora pracy wstrzymania prac/skierowania do innych prac/wstrzymania eksploatacji

12 Załącznik nr , dnia.. r.... Nr rej.:. NAKAZ Na podstawie art. 11 pkt 4 w związku z art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po przeprowadzeniu kontroli w dniu(ach):..., zakazuję : Pouczenie: Nakaz podlega natychmiastowemu wykonaniu (art. 11 pkt 4 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Od decyzji podmiotowi kontrolowanemu przysługuje odwołanie do Okręgowego Inspektora Pracy w... adres:. Odwołanie wnosi się w terminie 7 dni od daty otrzymania nakazu (art. 34 ust. 5 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy), za pośrednictwem inspektora pracy, który wydał nakaz (art Kodeksu postępowania administracyjnego). Wniesienie odwołania od zawartych w nakazie decyzji podlegających natychmiastowemu wykonaniu nie wstrzymuje obowiązku ich wykonania (art pkt 2 Kodeksu postępowania administracyjnego). O realizacji decyzji zawartych w nakazie należy z upływem określonych w decyzjach terminów powiadomić inspektora pracy (art. 35 ust. 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Winny niewykonania nakazu inspektora pracy podlega karze grzywny. Niewykonanie nakazu inspektora pracy spowoduje zastosowanie środków egzekucyjnych w trybie określonym w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Nakaz inspektora pracy zakazujący wykonywania pracy lub prowadzenia działalności

13 Załącznik nr , dnia.. r.... Nr rej.:.. NAKAZ Na podstawie art. 11 pkt 7, w związku z art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po przeprowadzeniu kontroli w dniu(ach):..., nakazuję : Pouczenie: Nakaz podlega natychmiastowemu wykonaniu (art. 11 pkt 7 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Od decyzji podmiotowi kontrolowanemu przysługuje odwołanie do Okręgowego Inspektora Pracy w... adres:. Odwołanie wnosi się w terminie 7 dni od daty otrzymania nakazu (art. 34 ust. 5 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy), za pośrednictwem inspektora pracy, który wydał nakaz (art Kodeksu postępowania administracyjnego). Wniesienie odwołania od zawartych w nakazie decyzji podlegających natychmiastowemu wykonaniu nie wstrzymuje obowiązku ich wykonania (art pkt 2 Kodeksu postępowania administracyjnego). O realizacji decyzji zawartych w nakazie należy z upływem określonych w decyzjach terminów powiadomić inspektora pracy (art. 35 ust. 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Niewykonanie nakazu inspektora pracy spowoduje zastosowanie środków egzekucyjnych w trybie określonym w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Nakaz wypłaty inspektora pracy

14 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa okręgowego inspektora pracy)..., dnia.. r. Nr rej.:. Dotyczy kontroli nr rej.:.. NAKAZ Na podstawie art. 11 pkt 5 w związku z art. 19 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.) nakazuję zaprzestanie prowadzenia działalności/działalności określonego rodzaju (*) (wskazać rodzaj działalności) z dniem.. r., ponieważ stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie/przy wykonywaniu tej działalności zagraża zdrowiu lub życiu pracowników/osób fizycznych wykonujących pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym osób wykonujących na własny rachunek działalność gospodarczą (*) Uzasadnienie: Pouczenie: Od nakazu stronie przysługuje prawo wniesienia odwołania do Głównego Inspektora Pracy, adres: Warszawa, ul. Barska 28/30, za pośrednictwem Okręgowego Inspektora Pracy w..., w terminie 14 dni od daty jego doręczenia (art i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, w związku z art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy). Niewykonanie nakazu spowoduje zastosowanie środków egzekucyjnych w trybie określonym w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619). (*) - niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć okręgowego inspektora pracy) Nakaz okręgowego inspektora pracy zaprzestania prowadzenia działalności bądź działalności określonego rodzaju 1

15 Załącznik nr dnia.. r. Nr rej.:. WYSTĄ PIENIE Na podstawie art. 11 pkt 8, w związku z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po przeprowadzeniu kontroli w dniu(ach):..., wnoszę o: Pouczenie: O terminie i sposobie wykonania ujętych w wystąpieniu wniosków należy zawiadomić inspektora pracy kierującego niniejsze wystąpienie w terminie... dni od dnia otrzymania wystąpienia (art. 36 ust. 2 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Wystąpienie inspektora pracy

16 Załącznik nr Nr rej.:., dnia.r. (nazwa i adres właściwej jednostki terenowej ZUS) WNIOSEK o podwyż szenie skł adki na ubezpieczenie wypadkowe Na podstawie art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.), wnoszę o podwyższenie płatnikowi składek:... (imię i nazwisko, nazwa płatnika, adres) NIP: REGON: PESEL:......, o 100% stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe ustalanej na najbliższy rok składkowy, w związku ze stwierdzeniem w czasie dwóch kolejnych kontroli przeprowadzonych w dniach. rażącego naruszenia przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy: Uzasadnienie: (podpis i pieczęć inspektora pracy) Wniosek o podwyższenie składki na ubezpieczenie wypadkowe

17 Załącznik nr (nazwa podmiotu kontrolowanego) (adres podmiotu kontrolowanego)... (imię i nazwisko osoby reprezentującej podmiot kontrolowany) O Ś WIADCZENIE Pouczony o sposobach zgodnego z wymogami prawa zorganizowania pracy oświadczam, że uchybienia ujawnione w toku kontroli przeprowadzonej przez inspektora pracy, działającego w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w....., udokumentowane w protokole kontroli Nr rej.:, usunę w terminie do...., dnia.. r.... (podpis i pieczęć osoby reprezentującej podmiot kontrolowany) Potwierdzenie odebrania oświadczenia:... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Oświadczenie podmiotu kontrolowanego o terminie usunięcia ujawnionych uchybień 1

18 Załącznik nr Nr rej.:.., dnia.r. ŻĄDANIE Działając na podstawie art. 23 ust 1 pkt. 3/4/5/8/9 (*), w związku z art. 27 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), żądam: Pouczenie: Zgodnie z art Kodeksu karnego, kto udaremnia lub utrudnia wykonanie czynności służbowej osobie uprawnionej do kontroli w zakresie inspekcji pracy lub osobie przybranej jej do pomocy, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis i pieczęć inspektora pracy) (*) -niepotrzebne skreślić Żądanie inspektora pracy

19 Załącznik nr Nr rej.:.., dnia.r. WEZWANIE Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.) wzywa się Pana/Panią do stawienia się w Okręgowym Inspektoracie Pracy w..... w dniu.. r. o godz. celem złożenia wyjaśnień na okoliczność... Pouczenie: Zgodnie z art Kodeksu karnego, kto udaremnia lub utrudnia wykonanie czynności służbowej osobie uprawnionej do kontroli w zakresie inspekcji pracy lub osobie przybranej jej do pomocy, podlega karze pozbawienia wolności do lat (podpis i pieczęć inspektora pracy) Wezwanie celem złożenia wyjaśnień w postępowaniu kontrolnym

20 Załącznik nr Nr rej.: PROTOKÓŁ przesł uchania ś wiadka Dnia.. r. w.... o godz..., działający na podstawie (tytuł służbowy oraz imię i nazwisko inspektora pracy) art. 23 ust. 1 pkt 3/9 (*) ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.) w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w....., przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze świadka. 1. Imię i nazwisko: Nazwisko rodowe:.. 3. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:. 4. Data i miejsce urodzenia:.. 5. Miejsce zamieszkania:... (dokładny adres ze wskazaniem poczty) 6. Adres dla korespondencji w kraju: Miejsce zatrudnienia:... (nazwa i adres zakładu pracy) 8. Stanowisko lub rodzaj pracy:.. 9. Stosunek do stron:. 10. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka: Numer PESEL:.. Pouczenie: Świadka uprzedzono o: odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego zeznania lub zatajenie prawdy oraz treści art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego. Świadek stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o tej odpowiedzialności i pouczono o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania. Świadka pouczono o: prawie złożenia wniosku o wydanie postanowienia o zachowaniu w tajemnicy okoliczności umożliwiających ujawnienie tożsamości świadka ze względu na zagrożenie narażenia świadka na uszczerbek lub zarzut z powodu złożonych zeznań. (podpis świadka) Protokół przesłuchania świadka 1

21 Ś wiadek zeznaje: Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu: Na tym protokół zakończono dnia.. r. o godz..., który po osobistym przeczytaniu/odczytaniu mi ( * ), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję. (podpis świadka) (podpis i pieczęć inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Protokół przesłuchania świadka 2

22 Załącznik nr Nr rej.:., dnia.r. POSTANOWIENIE o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych ś wiadka Na podstawie art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.) postanawiam zachować w tajemnicy okoliczności umożliwiające ujawnienie tożsamości osoby przesłuchiwanej, której zeznanie zostało udokumentowane w protokole przesłuchania świadka nr rej.:. Uzasadnienie: Pouczenie: Na niniejsze postanowienie służy zażalenie do Okręgowego Inspektora Pracy w, adres:... w terminie 3 dni od daty doręczenia (art. 23 ust. 4 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Postanowienie o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych świadka

23 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa okręgowego inspektora pracy), dnia.r. Nr rej.:. Dotyczy postanowienia nr rej.:.. POSTANOWIENIE w sprawie zaż alenia na postanowienie o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych ś wiadka Na podstawie art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), po rozpatrzeniu zażalenia wniesionego w dniu.. r. przez... na postanowienie inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w... z dnia.. r., nr rej.:..., w sprawie zachowania w tajemnicy okoliczności umożliwiających ujawnienie tożsamości osoby przesłuchiwanej, której zeznanie zostało udokumentowane w protokole przesłuchania świadka nr rej.:..., postanawiam utrzymać w mocy/uchylić zaskarżone postanowienie/umorzyć postępowanie odwoławcze/stwierdzić uchybienie terminu do wniesienia zażalenia (*) Uzasadnienie: Pouczenie: Postanowienie jest ostateczne.... (podpis i pieczęć okręgowego inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Postanowienie w sprawie zażalenia na postanowienie o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych świadka

24 Załącznik nr , dnia.. r.... (oznaczenie jednostki organizacyjnej) UPOWAŻ NIENIE Nr rej.: do przeprowadzenia kontroli przedsię biorcy A. Podstawa prawna przeprowadzenia kontroli: Art. 10, art. 22, art. 24 i art. 25 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.). Art. 38 ust. 2 pkt 2, art. 40 ust. 1 i art. 40f ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.). Art. 89 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.). Art. 77 i nast. ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.). B. Oznaczenie organu kontroli (inspektora pracy): Nazwisko: Imię: Stanowisko służbowe: Numer legitymacji służbowej: C. Oznaczenie przedsiębiorcy objętego kontrolą: Firma/Oddział/adres: D. Zakres przedmiotowy kontroli: E. Przewidywany okres kontroli: Prawna ochrona pracy, w tym bhp ( ) Przepisy dot. legalności zatrudnienia ( ) Prowadzenie agencji zatrudnienia ( ) Data rozpoczęcia kontroli:.. r. Spełnianie przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań ( ) Czas jazdy, postoju, obowiązkowych przerw i czasu odpoczynku kierowców ( ) Przewidywany termin zakończenia kontroli:.. r. Ewidencja pracowników wykonujących prace w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze ( ) F. Miejsce wykonywania kontroli: Kontrola zostanie przeprowadzona w siedzibie przedsiębiorcy oraz w miejscach wykonywania działalności gospodarczej. Poszczególne czynności kontrolne, polegające w szczególności na kontroli dokumentów finansowych i kadrowych jeżeli przedsiębiorca wyrazi na to zgodę mogą zostać przeprowadzone w siedzibie organu kontroli. G. Osoba udzielająca upoważnienia: H. Potwierdzenie doręczenia upoważnienia wraz z pouczeniem: Nazwisko, imię, funkcja:.. (podpis i pieczęć osoby udzielającej upoważnienia) Data potwierdzenia:.. r. Podpis: ( ) niepotrzebne skreślić Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli przedsiębiorcy 1

25 ..., dnia.. r.... (oznaczenie jednostki organizacyjnej) UPOWAŻ NIENIE Nr rej.: do przeprowadzenia kontroli przedsię biorcy A. Podstawa prawna przeprowadzenia kontroli: Art. 10, art. 22, art. 24 i art. 25 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.). Art. 38 ust. 2 pkt 2, art. 40 ust. 1 i art. 40f ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2014 r. poz. 1645). Art. 89 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.). Art. 77 i nast. ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.). B. Oznaczenie organu kontroli (inspektora pracy): Nazwisko: Imię: Stanowisko służbowe: Numer legitymacji służbowej: C. Oznaczenie przedsiębiorcy objętego kontrolą: Firma/Oddział/adres: D. Zakres przedmiotowy kontroli: E. Przewidywany okres kontroli: Prawna ochrona pracy, w tym bhp ( ) Przepisy dot. legalności zatrudnienia ( ) Prowadzenie agencji zatrudnienia ( ) Data rozpoczęcia kontroli:.. r. Spełnianie przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań ( ) Czas jazdy, postoju, obowiązkowych przerw i czasu odpoczynku kierowców ( ) Przewidywany termin zakończenia kontroli:.. r. Ewidencja pracowników wykonujących prace w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze ( ) F. Miejsce wykonywania kontroli: Kontrola zostanie przeprowadzona w siedzibie przedsiębiorcy oraz w miejscach wykonywania działalności gospodarczej. Poszczególne czynności kontrolne, polegające w szczególności na kontroli dokumentów finansowych i kadrowych jeżeli przedsiębiorca wyrazi na to zgodę mogą zostać przeprowadzone w siedzibie organu kontroli. G. Osoba udzielająca upoważnienia: H. Potwierdzenie doręczenia upoważnienia wraz z pouczeniem: Nazwisko, imię, funkcja:.. (podpis i pieczęć osoby udzielającej upoważnienia) Data potwierdzenia:.. r. Podpis: ( ) - niepotrzebne skreślić POUCZENIE o prawach i obowiązkach kontrolowanego Inspektor pracy przeprowadza kontrolę przedsiębiorcy w zakresie prawnej ochrony pracy, w tym bhp, przepisów dot. legalności zatrudnienia, prowadzenia agencji zatrudnienia, spełniania przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań, czasu jazdy, postoju, obowiązkowych przerw i czasu odpoczynku kierowców oraz ewidencji pracowników wykonujących prace w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze po okazaniu legitymacji służbowej i upoważnienia do przeprowadzenia kontroli. Do kontroli przedsiębiorcy stosuje się w szczególności następujące zasady (art d ustawy o swobodzie działalności gospodarczej): Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli przedsiębiorcy 2

26 Organ kontroli zawiadamia przedsiębiorcę o zamiarze wszczęcia kontroli. Zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli nie dokonuje się, w przypadku gdy: 1) kontrola ma zostać przeprowadzona na podstawie bezpośrednio stosowanych przepisów powszechnie obowiązującego prawa wspólnotowego albo na podstawie przepisów Konwencji Nr 81 Międzynarodowej Organizacji Pracy dotyczącej inspekcji pracy w przemyśle i handlu (Dz.U. z 1997 r. Nr 72, poz. 450); 2) przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia; 3) przeprowadzenie kontroli jest uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia; 4) przedsiębiorca nie ma adresu zamieszkania lub adresu siedziby lub doręczanie pism na podane adresy było bezskuteczne lub utrudnione. Przedsiębiorca jest obowiązany prowadzić i przechowywać w swojej siedzibie książkę kontroli oraz upoważnienia i protokoły kontroli. Kontrolowany jest obowiązany do pisemnego wskazania osoby upoważnionej do reprezentowania go w trakcie kontroli, w szczególności w czasie jego nieobecności. Przedsiębiorca może wnieść sprzeciw wobec podjęcia i wykonywania przez organy kontroli czynności z naruszeniem przepisów art b, art. 80 ust. 1 i 2, art. 82 ust. 1 oraz art. 83 ust. 1 i 2 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Sprzeciw przedsiębiorca wnosi na piśmie do inspektora pracy. Sprzeciw wnosi się w terminie 3 dni roboczych od dnia wszczęcia kontroli przez inspektora pracy. Przedsiębiorca musi uzasadnić wniesienie sprzeciwu. Wniesienie sprzeciwu nie jest dopuszczalne, gdy przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia. Zgodnie z art. 27 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy podmiot kontrolowany ma obowiązek zapewnić inspektorowi pracy warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli, a w szczególności niezwłocznie przedstawić żądane dokumenty i materiały, zapewnić terminowe udzielanie informacji, udostępnić urządzenia techniczne oraz, w miarę możliwości, oddzielne pomieszczenie z odpowiednim wyposażeniem. Zgodnie z art.40e-f ustawy o systemie oceny zgodności kontrolę spełniania przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań przeprowadza się w obecności kontrolowanego lub jego upoważnionego pracownika. Kontrolowany lub jego upoważniony pracownik są obowiązani umożliwić wykonywanie kontroli, a w szczególności: 1) zapewnić wgląd w dokumenty objęte zakresem kontroli; 2) wydać za pokwitowaniem wyroby lub dokumenty, jeżeli jest to niezbędne do przeprowadzenia ich dalszej analizy lub dokładniejszej kontroli; 3) udzielić niezbędnej pomocy technicznej, jeżeli dokumenty będące przedmiotem kontroli zostały zapisane na informatycznych nośnikach danych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014 r. poz. 1114); 4) udostępnić obiekty i pomieszczenia, w których znajdują się dokumenty i wyroby objęte zakresem kontroli; 5) udzielać wszelkich wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli; 6) udostępnić dokumenty w celu sporządzenia kopii; zgodność kopii z oryginałem dokumentu potwierdza kontrolowany. W toku kontroli osoba kontrolująca w szczególności może: 1) badać akta i dokumenty w zakresie objętym kontrolą; 2) dokonywać oględzin terenów, obiektów, pomieszczeń, wyrobów i innych rzeczy w zakresie objętym kontrolą; 3) legitymować osoby w celu stwierdzenia ich tożsamości, jeżeli jest to niezbędne na potrzeby kontroli; 4) żądać udzielenia, w wyznaczonym terminie, pisemnych i ustnych wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli; 5) przesłuchiwać osoby w charakterze strony lub świadka, jeżeli jest to niezbędne do wyczerpującego wyjaśnienia okoliczności sprawy; 6) zasięgać opinii biegłych, jeżeli jest to niezbędne na potrzeby kontroli; 7) zabezpieczać dowody; 8) pobierać nieodpłatnie próbki wyrobów do badań; 9) zbierać inne niezbędne dowody w zakresie objętym kontrolą Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli przedsiębiorcy 3

27 POUCZENIE o prawach i obowiązkach kontrolowanego przedsiębiorcy Załącznik nr Inspektor pracy przeprowadza kontrolę przedsiębiorcy w zakresie prawnej ochrony pracy, w tym bhp, przepisów dot. legalności zatrudnienia, prowadzenia agencji zatrudnienia, spełniania przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań, czasu jazdy, postoju, obowiązkowych przerw i czasu odpoczynku kierowców oraz ewidencji pracowników wykonujących prace w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze po okazaniu legitymacji służbowej i upoważnienia do przeprowadzenia kontroli. Do kontroli przedsiębiorcy stosuje się w szczególności następujące zasady (art d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.): Organ kontroli zawiadamia przedsiębiorcę o zamiarze wszczęcia kontroli. Zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli nie dokonuje się, w przypadku gdy: 1) kontrola ma zostać przeprowadzona na podstawie bezpośrednio stosowanych przepisów powszechnie obowiązującego prawa wspólnotowego albo na podstawie przepisów Konwencji Nr 81 Międzynarodowej Organizacji Pracy dotyczącej inspekcji pracy w przemyśle i handlu (Dz.U. z 1997 r. Nr 72, poz. 450); 2) przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia; 3) przeprowadzenie kontroli jest uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia; 4) przedsiębiorca nie ma adresu zamieszkania lub adresu siedziby lub doręczanie pism na podane adresy było bezskuteczne lub utrudnione. Przedsiębiorca jest obowiązany prowadzić i przechowywać w swojej siedzibie książkę kontroli oraz upoważnienia i protokoły kontroli. Kontrolowany jest obowiązany do pisemnego wskazania osoby upoważnionej do reprezentowania go w trakcie kontroli, w szczególności w czasie jego nieobecności. Przedsiębiorca może wnieść sprzeciw wobec podjęcia i wykonywania przez organy kontroli czynności z naruszeniem przepisów art b, art. 80 ust. 1 i 2, art. 82 ust. 1 oraz art. 83 ust. 1 i 2 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Sprzeciw przedsiębiorca wnosi na piśmie do inspektora pracy. Sprzeciw wnosi się w terminie 3 dni roboczych od dnia wszczęcia kontroli przez inspektora pracy. Przedsiębiorca musi uzasadnić wniesienie sprzeciwu. Wniesienie sprzeciwu nie jest dopuszczalne, gdy przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia. Zgodnie z art. 27 ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy podmiot kontrolowany ma obowiązek zapewnić inspektorowi pracy warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli, a w szczególności niezwłocznie przedstawić żądane dokumenty i materiały, zapewnić terminowe udzielanie informacji, udostępnić urządzenia techniczne oraz, w miarę możliwości, oddzielne pomieszczenie z odpowiednim wyposażeniem. Zgodnie z art.40e-f ustawy o systemie oceny zgodności kontrolę spełniania przez wyroby zasadniczych lub innych wymagań przeprowadza się w obecności kontrolowanego lub jego upoważnionego pracownika. Kontrolowany lub jego upoważniony pracownik są obowiązani umożliwić wykonywanie kontroli, a w szczególności: 1) zapewnić wgląd w dokumenty objęte zakresem kontroli; 2) wydać za pokwitowaniem wyroby lub dokumenty, jeżeli jest to niezbędne do przeprowadzenia ich dalszej analizy lub dokładniejszej kontroli; 3) udzielić niezbędnej pomocy technicznej, jeżeli dokumenty będące przedmiotem kontroli zostały zapisane na informatycznych nośnikach danych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014 r. poz. 1114); 4) udostępnić obiekty i pomieszczenia, w których znajdują się dokumenty i wyroby objęte zakresem kontroli; 5) udzielać wszelkich wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli; 6) udostępnić dokumenty w celu sporządzenia kopii; zgodność kopii z oryginałem dokumentu potwierdza kontrolowany. W toku kontroli osoba kontrolująca w szczególności może: 1) badać akta i dokumenty w zakresie objętym kontrolą; 2) dokonywać oględzin terenów, obiektów, pomieszczeń, wyrobów i innych rzeczy w zakresie objętym kontrolą; 3) legitymować osoby w celu stwierdzenia ich tożsamości, jeżeli jest to niezbędne na potrzeby kontroli; 4) żądać udzielenia, w wyznaczonym terminie, pisemnych i ustnych wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli; 5) przesłuchiwać osoby w charakterze strony lub świadka, jeżeli jest to niezbędne do wyczerpującego wyjaśnienia okoliczności sprawy; 6) zasięgać opinii biegłych, jeżeli jest to niezbędne na potrzeby kontroli; 7) zabezpieczać dowody; 8) pobierać nieodpłatnie próbki wyrobów do badań; 9) zbierać inne niezbędne dowody w zakresie objętym kontrolą.... Potwierdzenie doręczenia pouczenia o prawach i obowiązkach kontrolowanego przedsiębiorcy (oznaczenie kontrolowanego przedsiębiorcy) (imię i nazwisko oraz stanowisko (funkcja) osoby odbierającej pouczenie)... (podpis) Pouczenie o prawach i obowiązkach kontrolowanego przedsiębiorcy

28 Załącznik nr dnia.. r. Nr rej.: ZAWIADOMIENIE o zamiarze wszczę cia kontroli Działając na podstawie art. 79 ust. 1 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) zawiadamiam, że inspektor pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w... zamierza wszcząć kontrolę: (oznaczenie przedsiębiorcy i zakresu przedmiotowego kontroli) Pouczenie: Kontrolę wszczyna się nie wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli. Jeżeli kontrola nie zostanie wszczęta w terminie 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia, wszczęcie kontroli wymaga ponownego zawiadomienia (art. 79 ust. 4 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej). Na wniosek przedsiębiorcy kontrola może być wszczęta przed upływem 7 dni od dnia doręczenia zawiadomienia (art. 79 ust. 5 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej).... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Zawiadomienie o zamiarze wszczęcia kontroli

29 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa okręgowego inspektoratu pracy)..., dnia.. r. Nr rej.: (oznaczenie przedsiębiorcy objętego kontrolą) ZAWIADOMIENIE o przedł u ż eniu czasu trwania kontroli przedsię biorcy przez organ Pań stwowej Inspekcji Pracy Na podstawie art. 83 ust. 3 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) zawiadamiam o przedł u ż eniu terminu zakoń czenia kontroli określonego w upoważnieniu z dnia.. r. Nr rej.:... wystawionym dla kontrolującego/kontrolujących (*)... określonego pierwotnie na dzień.. r. i wyznaczam nowy termin zakończenia kontroli na dzień.. r. Uzasadnienie: Potwierdzenie doręczenia:... (dzień, miesiąc i rok)... (nazwisko, imię i funkcja)... (podpis i pieczęć)... (podpis i pieczęć inspektora pracy ) ( ) - niepotrzebne skreślić Przedłużenie czasu trwania kontroli przedsiębiorcy

30 ... dnia.. r. Załącznik nr Nr rej.: POSTANOWIENIE w sprawie sprzeciwu przedsię biorcy wobec podję cia i wykonywania kontroli z naruszeniem przepisów ustawy o swobodzie dział alnoś ci gospodarczej W związku ze sprzeciwem wobec podjęcia i wykonywania czynności kontrolnych, wniesionym przez:......, (oznaczenie przedsiębiorcy) w dniu..., działając na podstawie art. 84c ust. 9 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.), w związku z art. 17 pkt 3 i 22 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), postanawiam odstąpić od czynności kontrolnych/kontynuować czynności kontrolne (*). Uzasadnienie: Pouczenie: Na postanowienie służy zażalenie do Okręgowego Inspektora Pracy w.., adres:., w terminie 3 dni od dnia jego doręczenia (art. 84c ust. 10 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej). Zażalenie wnosi się za pośrednictwem inspektora pracy, który zaskarżone postanowienie wydał (art w zw. z art. 144 Kodeksu postępowania administracyjnego). (*) - niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Postanowienie w sprawie rozpatrzenia sprzeciwu przedsiębiorcy wobec podjęcia i wykonywania kontroli z naruszeniem przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej

31 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa okręgowego inspektora pracy) Nr rej.:... dnia.. r.... POSTANOWIENIE w sprawie zaż alenia na postanowienie o odstą pieniu od czynnoś ci kontrolnych/kontynuowaniu czynnoś ci kontrolnych (*) Na podstawie art. 84c ust. 10 i 16 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) oraz art pkt 1/2/3 (*) w związku z art. 144 Kodeksu postępowania administracyjnego, po rozpatrzeniu zażalenia wniesionego w dniu.. r. przez... na postanowienie inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w... z dnia.. r., nr rej.:..., w sprawie sprzeciwu wobec podjęcia i wykonywania kontroli z naruszeniem przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, postanawiam utrzymać w mocy/uchylić (*) zaskarżone postanowienie/uchylić zaskarżone postanowienie i umorzyć postępowanie I instancji/umorzyć postępowanie odwoławcze (*) Uzasadnienie: Pouczenie: Postanowienie jest ostateczne.... (podpis i pieczęć okręgowego inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Postanowienie w sprawie zażalenia na postanowienie o odstąpieniu od czynności kontrolnych/kontynuowaniu czynności kontrolnych

32 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa okręgowego inspektora pracy) Nr rej.:... dnia.. r.... POSTANOWIENIE w sprawie zaż alenia na postanowienie o odstą pieniu od czynnoś ci kontrolnych/kontynuowaniu czynnoś ci kontrolnych (*) Na podstawie art. 84c ust. 10 i 16 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) oraz art. 134 w związku z art. 144 Kodeksu postępowania administracyjnego, po rozpatrzeniu zażalenia wniesionego w dniu.. r. przez... na postanowienie inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w... z dnia.. r., nr rej.:..., w sprawie sprzeciwu wobec podjęcia i wykonywania kontroli z naruszeniem przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, postanawiam stwierdzić uchybienie terminu do wniesienia zażalenia/stwierdzić niedopuszczalność zażalenia (*) Uzasadnienie: Pouczenie: Postanowienie jest ostateczne.... (podpis i pieczęć okręgowego inspektora pracy) (*) - niepotrzebne skreślić Postanowienie w sprawie zażalenia na postanowienie o odstąpieniu od czynności kontrolnych/kontynuowaniu czynności kontrolnych (stwierdzenie uchybienia terminu lub niedopuszczalności zażalenia)

33 Załącznik nr Nr rej.:... dnia.. r POSTANOWIENIE o zabezpieczeniu dowodów mają cych zwią zek z przedmiotem i zakresem kontroli Działając na podstawie art. 84c ust. 8 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) i art. 17 pkt 3 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2007 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U. z 2012 r. poz. 404, z późn. zm.), w związku z wniesieniem w dniu.. r. przez.... (oznaczenie przedsiębiorcy) sprzeciwu wobec podjęcia i wykonywania kontroli z naruszeniem przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, postanawiam dokonać zabezpieczenia następujących dowodów, mających związek z przedmiotem i zakresem kontroli: (zabezpieczeniu podlegają wyłącznie dokumenty, informacje, próbki wyrobów oraz inne nośniki informacji, jeżeli stanowią lub mogą stanowić dowód w toku kontroli) Pouczenie: Postanowienie jest ostateczne.... (podpis i pieczęć inspektora pracy) Postanowienie o zabezpieczeniu dowodów mających związek z przedmiotem i zakresem kontroli

34 Załącznik nr dnia.. r. Nr rej.: Prokuratura Rejonowa w ZAWIADOMIENIE Na podstawie art Kodeksu postępowania karnego zawiadamiam o uzasadnionym podejrzeniu popełnienia przestępstwa polegającego na tym, że..., tj. przestępstwa z art.... Uzasadnienie:..., (opis stanu faktycznego) Powyższe fakty uzasadniają podejrzenie popełnienia przestępstwa z art..... (wskazanie naruszonego przepisu Kodeksu karnego lub innej ustawy przewidującej odpowiedzialność karną) W związku z powyższym zawiadomienie jest uzasadnione. W załączeniu przekazuję następujące dowody: 1). 2). 3).. Dodatkowo informuję, że zgodnie z przepisem art. 49 3a Kodeksu postępowania karnego będę wykonywał prawa pokrzywdzonego w tej sprawie. Ponadto wnoszę o umożliwienie zapoznania się z materiałem dowodowym, przed wydaniem postanowienia o umorzeniu postępowania, w celu ewentualnego zgłoszenia dodatkowych wniosków dowodowych (zgodnie z 3 ust. 2 Porozumienia pomiędzy Prokuratorem Generalnym i Głównym Inspektorem Pracy z dnia 23 maja 2014 roku w sprawie współdziałania prokuratury z Państwową Inspekcją Pracy).. (popis i pieczęć inspektora pracy) Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa

35 Załącznik nr WZÓR... dnia.. r. sygn. akt Prokuratury. Nr rej.:.. Prokuratura Rejonowa w WNIOSEK o sporzą dzenie na piś mie i dorę czenie uzasadnienia postanowienia o odmowie wszczę cia dochodzenia Działając na podstawie art. 325e 1a Kodeksu postępowania karnego wnoszę o sporządzenie na piśmie uzasadnienia postanowienia o odmowie wszczęcia dochodzenia/śledztwa (*) z dnia., sygn. akt.. i doręczenie tego postanowienia wraz z uzasadnieniem. W odpowiedzi proszę o powołanie się zarówno na sygn. akt Prokuratury, jak i na nasz numer rejestracyjny.. (popis i pieczęć inspektora pracy) Wniosek o sporządzenie na piśmie i doręczenie uzasadnienia postanowienia o odmowie wszczęcia dochodzenia/śledztwa

36 Załącznik nr WZÓR... dnia.. r. sygn. akt Prokuratury. Nr rej.:.. Prokuratura Rejonowa w WNIOSEK o sporzą dzenie na piś mie i dorę czenie uzasadnienia postanowienia o umorzeniu dochodzenia Działając na podstawie art. 325e 1a Kodeksu postępowania karnego wnoszę o sporządzenie na piśmie uzasadnienia postanowienia o umorzeniu dochodzenia/śledztwa (*) z dnia., sygn. akt.. i doręczenie tego postanowienia wraz z uzasadnieniem. W odpowiedzi proszę o powołanie się zarówno na sygn. akt Prokuratury, jak i na nasz numer rejestracyjny.. (popis i pieczęć inspektora pracy) Wniosek o sporządzenie na piśmie i doręczenie uzasadnienia postanowienia o umorzeniu dochodzenia/śledztwa