UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ z dnia r. w sprawie: wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt.15, i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z późn. zm.) oraz art. 6m i 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2012r. poz. 391), po przeprowadzeniu konsultacji z organizacjami pozarządowymi i podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz.U. z 2010r. Nr 234, poz z późń. zm.) na wniosek Prezydenta Miasta Rada Miejska w Dąbrowie Górniczej uchwala: 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w gminie Dąbrowa Górnicza, składanej przez właściciela nieruchomości, zgodnie z załącznikami nr 1-3 do niniejszej uchwały. 2. Deklarację, o której mowa w 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w jednym z niżej określonych miejsc: 1. Urzędzie Miejskim, Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub 2. Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami, Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminym Punkcie Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub 5. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminnym Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do r. 4. Po upływie terminu określonego w 3 właściciel nieruchomości składa deklarację zgodnie z art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r.o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r. poz. 391) 5. Określa się wykaz dokumentów które, można zażądać w celu potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi : 1. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy - dokument potwierdzający zamieszkanie w innej gminie, kraju lub innym niż miejsce zameldowania lokalu na terenie gminy, w szczególności dokument wystawiony przez: 1) dom spokojnej starości, 2) dom samotnej matki, 3) dom dziecka, 4) placówkę opiekuńczo-wychowawczą, 5) zakład karny, 6) jednostkę wojskową, 7) uczelnie wyższą w przypadku studentów uczących się w trybie dziennym, zamieszkujących poza gminą, 8) urząd gminy potwierdzający objęcie opłatą za odbiór odpadów komunalnych w innej gminie, 2. w przypadku osób przebywających na stałe poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dopuszcza się inne dokumenty potwierdzające ich nieobecność, Strona 1

2 3. w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne dokument potwierdzający sezonowe prowadzenie działalności, likwidację lub zawieszenie prowadzenia działalności itp. 4. kopii dokumentu potwierdzającego zużycie wody na danej nieruchomości. 6. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Dąbrowa Górnicza. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodnicząca Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej Agnieszka Pasternak Strona 2

3 Załącznik nr 1 do uchwały nr.. Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA (część A) O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY DĄBROWA GÓRNICZA Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 391). Składający: Organ właściwy do Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. złożenia deklaracji: Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej, Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21. Miejsce składania deklaracji: 1. Urząd Miejski, Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub 2. Miejski Zakład Gospodarowania Odpadami, Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 34c lub 3. Gminny Punkt Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub 5. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7. Numer deklaracji/kod kreskowy A1. Data złożenia deklaracji (dzień miesiąc rok) Okoliczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) A2. Pierwsza deklaracja - - A3. Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji (data zaistnienia zmian) - - Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) A4. Właściciel nieruchomości A5. Współwłaściciel A6. Użytkownik wieczysty A. Dane podmiotu składającego deklarację A7. Jednostka organizacyjna A8. Zarządca nieruchomości wspólnej A 9. Inny (podać jaki). Osoba fizyczna A10. Nazwisko A11. Pierwsze imię A12. Drugie imię A13. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) A14. Imię ojca A15. Imię matki A16. PESEL - - Podmiot A17. Pełna nazwa A18. REGON Nr KRS:.. A19. NIP Strona 3

4 Osoby upoważnione do reprezentacji A20. podstawa prawna podstawa prawna sposób reprezentacji 2. B. Dane teleadresowe i kontaktowe Dane teleadresowe podmiotu składającego deklarację A21. Województwo A22. Powiat A23. Gmina A24. Ulica A25. Nr domu A26. Nr lokalu A27. Miejscowość A28. Kod pocztowy A29. Poczta A30. Nr telefonu stacjonarnego A31. Nr telefonu komórkowego A32. Adres C. Dane do korespondencji Dane kontaktowe wprowadza się jeśli są inne niż dane teleadresowe A33. Województwo A34. Powiat A35. Gmina A36. Ulica A37. Nr domu A38. Nr lokalu A39. Miejscowość A40. Kod pocztowy A41. Poczta A42. Nr telefonu stacjonarnego A43. Nr telefonu komórkowego A44. Adres D. Dane dotyczące nieruchomości położonej na terenie gminy Dąbrowa Górnicza na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne (wypełnia właściciel jednej nieruchomości - w przypadku większej liczby nieruchomości należy: - wypełnić załącznik B, a następnie część G1, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości zamieszkałych, - wypełnić załącznik C, a następnie część G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują, - wypełnić załączniki B i C, a następnie część G1, G2, G3, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, która w części stanowi ). A45. Województwo A46. Powiat A47. Gmina A48. Ulica A49. Nr domu A50. Nr lokalu A51. Miejscowość A52. Kod pocztowy A53. Poczta A54. Nr działki Rodzaj nieruchomości wskazanej w części D (zaznaczyć właściwy kwadrat) A55. zamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy) (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, G1,G3, H oraz I) A56. niezamieszkała (, wykorzystywana do prowadzenia np. działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.) (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część F, G2, G3, H oraz I) A57. nieruchomość która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt. A55, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt. A56) (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, F, G1, G2, G3, H oraz I) 1 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, numer dowodu osobistego osoby upoważnionej. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 2 Należy wpisać czy pełnomocnik działa samodzielnie, czy też posiada pełnomocnictwo łączne. Strona 4

5 E. dla nieruchomości zamieszkałej (wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik B) A58. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 A59. A63. 0,24m 3 A60. 1,1m 3 A61. 7m 3 A62. F. dla nieruchomości niezamieszkałej (wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik C) Rodzaj pojemnika Ilość sztuk 0,12m 3 A64. A71. 0,24m 3 A65. 1,1m 3 A66. Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. 3m 3 A67. 4m 3 A68. 5m 3 A69. 7m 3 A70. G. Oświadczenie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi G1 Dla nieruchomości zamieszkałych Liczba mieszkańców zamieszkująca nieruchomość (Należy przenieść ilość z pozycji A58 deklaracji lub z załącznika B ilość z pozycji B23) A72. Stawka za jedną osobę (PLN) 3 A73. Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (A72xA73) A74... osób G2 Dla nieruchomości niezamieszkałych Wielkość pojemników na odpady Ilość pojemników (Należy przenieść ilość pojemników z pozycji od A64 do A70 deklaracji lub z pozycji od C25 do C31 załącznika C)... zł/m-c Stawka za pojemnik (PLN) zł/m-c Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (iloczyn kolumn b i c) (a) (b) (c) (d) 0,12m 3 A75. A82. A89. 0,24m 3 A76. A83. A90. 3 Aktualna wysokość opłaty za odbiór lub odbiór i zagospodarowanie odpadów dostępna jest na stronie lub na stronie w zakładce Uchwały Rady Miejskiej : Uchwała w sprawie Metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności. Właściciela nieruchomości obowiązuje NIŻSZA STAWKA OPŁATY, ponieważ zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie selektywne gromadzenie odpadów jest obowiązkowe. Strona 5

6 1,1m 3 A77. A84. A91. 3m 3 A78. A85. A92. 4m 3 A79. A86. A93. 5m 3 A80. A87. A94. 7m 3 A81. A88. A95. A96. Razem G3 CAŁKOWITA WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY A97. Kwota do zapłaty (PLN) 4 (A74+A96) A98. Słownie: H. Zakres deklaracji Niniejsza deklaracja obejmuje A99. Ilość nieruchomości zamieszkałych dla których składana jest deklaracja 5 A100. Ilość nieruchomości niezamieszkałych dla których składana jest deklaracja 5 A101. Ilość nieruchomości która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne dla których składana jest deklaracja 5 A102. Liczba stron załączników B A103. Liczba stron załączników C I. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację: Oświadczam, że zobowiązuję się do selektywnego gromadzenia odpadów zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie Dąbrowa Górnicza oraz zapisami Ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 6 Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Zgoda na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zaznaczyć właściwy kwadrat) A 104. wyrażam zgodę nie wyrażam zgody Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo A105. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację A106. Data, imię i nazwisko pełnomocnika A107. Podpis pełnomocnika Adnotacje organu. 4 Opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów uiszcza się miesięcznie do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni. 5 Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. W polach A99, A100, A101 należy wpisać łączną ilość nieruchomości z deklaracji i załączników B i C, dla których składana jest deklaracja. 6 Selektywne gromadzenie odpadów - rozumie się przez to zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. Odpady komunalne powinny być gromadzone zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie. Poprawność segregacji odpadów będzie na bieżąco kontrolowana. W przypadku braku poprawności segregacji właściwy organ w drodze decyzji naliczy podstawową opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów. Strona 6

7 POUCZENIE: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 1015) 2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do r. 3. Po upływie terminu określonego w punkcie 2 właściciel nieruchomości składa pierwszą deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 2, 3 i 4 lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstałych na nieruchomości o podobnym charakterze, zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni we wskazanych punktach kasowych lub wpłatą na indywidualny rachunek bankowy. 2. Indywidualny rachunek bankowy, na który należy uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi zostanie nadany właścicielowi nieruchomości podczas zorganizowanej akcji dostarczania pierwszych deklaracji, w pierwszym kwartale 2013r. W przypadku gdy właściciel nieruchomości pierwszą deklarację nabędzie w inny sposób niż opisany powyżej, informacja o możliwości pobrania indywidualnego rachunku bankowego będzie dostępna zgodnie z zapisami pkt Informacje o stawce i terminie uiszczania opłaty, sposobie pobrania indywidualnego rachunku bankowego na które należy dokonywać wpłat zgodnie ze złożoną deklaracją, formularz deklaracji, wzór wypełnionej deklaracji oraz inne informacje pomocne przy wypełnieniu deklaracji znajdują się na stronie internetowej w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Graniczna 21 lub w Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami w Dąbrowie Górniczej Al. Piłsudskiego 34c. Strona 7

8 Załącznik nr 2 do uchwały nr.. Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM ZAŁĄCZNIK (część B) DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI) Numer deklaracji/kod kreskowy B1. Ilość stron załącznika B Dane podmiotu składającego deklarację Osoba fizyczna B2. Imię/imiona B3. Nazwisko B4. PESEL Podmiot B5. Nazwa B6. REGON B7. NIP Dane dotyczące nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała Nieruchomość,która w części stanowi B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B9. Numer kolejny nieruchomości B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza itp. (dane informacyjne nie Strona 8

9 stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B ,1m 3 B m 3 B21. (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8 Nieruchomość zamieszkała B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu Strona 9

10 B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B (w polu B8 zaznaczyć właściwy kwadrat) B8. Nieruchomość zamieszkała B9. Numer kolejny nieruchomości B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B13. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki B17. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty) 0,12m 3 B18. B22. 0,24m 3 B19. 1,1m 3 B20. 7m 3 B Strona 10

11 Łączne zestawienie danych załącznika B Łączna liczba mieszkańców z załącznika B B23. Ilość (należy zsumować ilość z każdej pozycji B17 załącznika B, a sumę wpisać do pozycji B23) (Ilość z poz. B23 należy przenieść do poz. A72 deklaracji) Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo B24. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację B25. Data, imię i nazwisko pełnomocnika B26. Podpis pełnomocnika Strona 11

12 Załącznik nr 3 do uchwały nr.. Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM ZAŁĄCZNIK (część C) DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI) Numer deklaracji/kod kreskowy C1. Ilość stron załącznika C Dane podmiotu składającego deklarację Osoba fizyczna C2. Imię/imiona C3. Nazwisko C4. PESEL Podmiot C5. Nazwa C6. REGON C7. NIP Dane dotyczące nieruchomości, na której powstają odpady komunalne (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała C9. Numer kolejny nieruchomości C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,12m 3 C17. C24. 0,24m 3 C18. 1,1m 3 C19. 3m 3 C20. 4m 3 C21. 5m 3 C22. 7m 3 C23. Strona 12

13 (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C9. Numer kolejny nieruchomości C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki Rodzaj pojemnika Ilość sztuk 0,12m 3 C17. C24. 0,24m 3 C18. 1,1m 3 C19. 3m 3 C20. 4m 3 C21. 5m 3 C22. 7m 3 C23. Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C9. Numer kolejny nieruchomości C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki Rodzaj pojemnika Ilość sztuk Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,12m 3 C17. C24. 0,24m 3 C18. 1,1m 3 C19. 3m 3 C20. 4m 3 C21. 5m 3 C22. 7m 3 C23. Strona 13

14 (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują C9. Numer kolejny nieruchomości C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C13. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki Rodzaj pojemnika Ilość sztuk 0,12m 3 C17. C24. 0,24m 3 C18. 1,1m 3 C19. 3m 3 C20. 4m 3 C21. 5m 3 C22. 7m 3 C23. Szczegółowa lokalizacja pojemnika, dojazd, dostęp do klucza, itp. Łączne zestawienie danych załącznika C Wielkość pojemników na odpady Łączna ilość pojemników (należy zsumować ilość pojemników według podziału na pojemności z każdych pozycji od C17do C23 załącznika C, a sumy wpisać poniżej) (a) (ilości z kolumny b należy przenieść do tabeli G2 deklaracji w polach od A75 do A81) (b) 0,12m 3 C25. 0,24m 3 C26. C27. 1,1m 3 C28. 3m 3 C29. 4m 3 C30. 5m 3 C31. 7m 3 Potwierdzenie prawdziwości danych Pełnomocnictwo C32.Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację C33. Data, imię i nazwisko pełnomocnika C34. Podpis pełnomocnika Strona 14