Protokół kontroli kompleksowej przeprowadzonej w Powiatowym Ośrodku Wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi w Gryficach

Transkrypt

1 Protokół kontroli kompleksowej przeprowadzonej w Powiatowym Ośrodku Wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi w Gryficach Jednostka kontrolowana: Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach ul. Koszarowa Gryfice Podmiot prowadzący: Starosta Gryficki Kierownik jednostki: Ewa Godycka Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach Eleonora Trembacz Kierownik Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach Kontrolujący: Ewa Golińczak Kierownik Oddziału ds. Nadzoru i Kontroli w Pomocy Społecznej w Wydziale Spraw Społecznych Dobrosława Woś główny specjalista w Wydziale Spraw Społecznych na podstawie upoważnienia Nr 7/2014 z dnia 29 stycznia 2014 r. (akta kontroli str. 1) Data rozpoczęcia i zakończenia kontroli: kontrolę przeprowadzono w dniach 3-4 lutego 2014 r. Przedmiot i okres kontroli : Organizacja i funkcjonowanie powiatowego ośrodka wsparcia. Kontrolą objęto okres od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Ustalenia zawarte w protokole oparto o informacje udzielone przez kierownika jednostki, skontrolowaną dokumentację oraz oględziny placówki. Prowadzenie i rozwój infrastruktury ośrodków wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi należy do zadań z zakresu administracji rządowej zleconych powiatowi (art. 20 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz.U. z 2013r. poz. 182 z późn. zm.). Zgodnie z art. 22 pkt. 1 przywołanej ustawy ustalanie sposobu wykonywania zadań z zakresu administracji rządowej realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego jest zadaniem wojewody. Sposób funkcjonowania środowiskowych domów samopomocy, kwalifikacje osób świadczących usługi oraz standardy usług świadczonych przez domy określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz.U. Nr 238 poz.1586), które weszło w życie 1 stycznia 2011 r. USTALENIA OGÓLNE DOTYCZACE ZASAD FUNKCJONOWANIA ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach funkcjonuje jako dział Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach. Placówka rozpoczęła działalność w 2005 r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach działa na podstawie statutu oraz regulaminu organizacyjnego. Statut w aktualnym brzmieniu został przyjęty Uchwałą Nr XXX/226/13 Rady Powiatu Gryfickiego z dnia 27 marca 2013 r., a aktualne brzmienie

2 regulaminu organizacyjnego PCPR w Gryficach przyjęto Uchwałą Nr 282/95/12 Zarządu Powiatu w Gryficach z dnia 20 listopada 2012 r. (akta kontroli str.8-24) Kierownikiem jednostki jest Pani Ewa Godycka Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach. Zgodnie z 11 ust. 2 Regulaminu PCPR bieżącymi działaniami Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach kieruje Pani Eleonora Trembacz Kierownik Ośrodka. Wskazane osoby pełniły te funkcje w okresie objętym kontrolą. Zgodnie z art. 6 pkt 5 ustawy o pomocy społecznej ośrodek wsparcia i powiatowe centrum pomocy rodzinie stanowią odrębne jednostki organizacyjne pomocy społecznej. Na podstawie 4 ust. 1 rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy sposób funkcjonowania domu winny określać następujące dokumenty: statut domu, regulamin organizacyjny domu, program działalności i plan pracy na dany rok. Kontrolowana jednostka nie posiada odrębnego statutu i regulaminu organizacyjnego. Programy działalności (odrębnie dla typu A i typu B) oraz plan pracy na 2013 rok zostały opracowane w uzgodnieniu z Wojewodą Zachodniopomorskim (pisma PS [EG] oraz S EG). TYP DOMU, LICZBA MIEJSC I FREKWENCJA Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach jest placówką typu AB, a więc przeznaczony jest dla osób: przewlekle psychicznie chorych, upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim, znacznym i umiarkowanym, a także lekkim upośledzeniem umysłowym, gdy jednocześnie występują inne zaburzenia, zwłaszcza neurologiczne. Ośrodek dysponuje 30 miejscami, przeznaczonymi dla mieszkańców Powiatu Gryfickiego. Na podstawie ewidencji uczestników stwierdzono, że z usług Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach skorzystało ogółem 47 osób. Powodem odejścia z POW (15 osób) były: rezygnacja, podjęcie zatrudnienia, zmiana miejsca zamieszkania. Na dzień 31 stycznia 2014 r. wydane były 32 decyzje przyznające usługi w Ośrodku. Wg stanu na dzień kontroli uczestnikami środowiskowego domu samopomocy było 24 mężczyzn i 8 kobiet. Na podstawie wykazu uczestników na dzień kontroli stwierdzono, że uczestnikami środowiskowego domu samopomocy jest 10 osób chorych psychicznie oraz 22 osoby z upośledzeniem umysłowym. Jedna osoba jest ubezwłasnowolniona częściowo, trzy całkowicie, dwie osoby mają ustanowionego kuratora dla osoby niepełnosprawnej. Dziewięć osób ponosi odpłatność za pobyt zgodnie z art. 51b ust. 1 ustawy o pomocy społecznej. Wszyscy uczestnicy są sprawni ruchowo. (akta kontroli str.25-28) Na podstawie list obecności stwierdzono, że frekwencja na zajęciach wynosiła: we wrześniu 2013 r. 86 %, w październiku 2013 r. 88%, w listopadzie 2013 r. 84%, w grudniu 2013 r. 75%. 2

3 Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach działa od poniedziałku do piątku w godzinach od 7 30 do Dzienny plan zajęć przedstawia się następująco: przyjście do Ośrodka, poranne rozmowy, konsultacje Zespołu Wspierająco- Aktywizującego, zajęcia w wybranych pracowniach tematycznych, praca grupowa, konsultacje psychologiczne, psychiatryczne, socjalne, śniadanie, posiłek przygotowany w ramach treningu kulinarnego, zajęcia popołudniowe wg planu, zakończenie zajęć. Stwierdza się, że kontrolowana placówka spełnia wymogi określone w 6 rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy, zgodnie z którymi dom powinien zapewniać co najmniej 6 godzin zajęć z uczestnikami. POMIESZCZENIA I WYPOSAŻENIE Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach zlokalizowany jest przy ul. Koszarowej 1, w miejscu zapewniającym spokój i bezpieczeństwo uczestnikom zajęć. Placówka mieści się w piętrowym budynku z podpiwniczeniem i poddaszem, stanowiącym własność Powiatu Gryfickiego. Nieruchomość została przekazana Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach w trwały zarząd na podstawie decyzji Nr 2/157/06 Zarządu Powiatu Gryfickiego z dnia 28 lutego 2006 r. (akta kontroli str.29) W budynku funkcjonuje również Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w Gryficach. Przy wejściu do budynku zamontowany jest podjazd dla osób niepełnosprawnych. Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach zajmuje pomieszczenia o łącznej powierzchni użytkowej 381,1 m 2. (decyzja w sprawie pozwolenia na budowę akta kontroli str.30-32) Na parterze budynku znajdują się: sala ogólna, sala do rehabilitacji ruchowej, pomieszczenie kuchenne, jadalnia, pokój pracownika socjalnego, łazienka wyposażona w wannę, natrysk najazdowy i oczko wc, przystosowane do potrzeb osób niepełnosprawnych. Pozostałe jedno pomieszczenie na parterze wykorzystywane jest na potrzeby Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności. Na piętrze znajdują się: pokój kierownika, pokój do indywidualnego poradnictwa oraz pracownia komputerowa. W pomieszczeniach piwnicznych znajdują się: pracownia ceramiczna, pracownia stolarska, pracownia plastyczna, toaleta dla mężczyzn, pokój do wyciszeń, szatnia. Strych wykorzystywany jest jako magazyn. Na 1 uczestnika Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach przypada 12,7 m 2, a zatem placówka spełnia standard określony w 18 pkt 2 rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy, odnośnie powierzchni użytkowej przypadającej na 1 uczestnika, natomiast nie posiada wystarczającej liczby toalet. Ponadto w budynku są bariery architektoniczne w postaci schodów na piętro budynku i do części piwnicznej. Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach wyposażony jest w sprzęt kuchenny (dwie kuchenki, okap, zmywarka, lodówka, sprzęt AGD), pralkę, deskę do prasowania, żelazko, suszarkę stojącą, sprzęt komputerowy, sprzęt RTV, materiały do zajęć plastycznych. 3

4 STRUKTURA ZATRUDNIENIA W Powiatowym Ośrodku Wsparcia w Gryficach na podstawie umowy o pracę zatrudnionych jest 7 osób (5 osób w wymiarze pełnego etatu oraz 2 osoby w wymiarze ½ etatu): kierownik POW, terapeuta, 3 instruktorów terapii zajęciowej, referent (½ etatu) i sprzątaczka (½ etatu). Dodatkowo w ramach robót publicznych zatrudniona jest 1 osoba na stanowisku opiekuna w wymiarze pełnego etatu. W ramach umowy-zlecenia zatrudniono: psychologa w wymiarze 4 godzin tygodniowo (co stanowi 0,1 etatu). W 2013 roku na podstawie umowy zlecenia zatrudniono psychiatrę do udziału w pracach Zespołu Wspierająco-Aktywizującego oraz przeprowadzenia jednorazowych badań psychiatrycznych 18 uczestników. Zatrudnienie zespołu wspierającoaktywizującego wynosi 6,1 etatu. (akta kontroli str.33-46) Zgodnie z 12 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy wskaźnik zatrudnienia zespołu wspierająco-aktywizującego powinien wynosić nie mniej niż 1 etat na 7 uczestników w domu typu A oraz nie mniej niż 1 etat na 5 uczestników w domu typu B. Wyliczony w powyższy sposób wskaźnik zatrudnienia dla Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach wynosi 5,83 etatu (4,4 etatu na uczestników typu B, oraz 1,42 etatu na uczestników typu A). Stan zatrudnienia zespołu wspierająco-aktywizującego w Powiatowym Ośrodku Wsparcia w Gryficach jest zgodny ze standardem zatrudnienia określonym w rozporządzeniu w sprawie środowiskowych domów samopomocy. Kierownik jednostki posiada kwalifikacje określone w art. 122 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej. Pracownicy zatrudnieni na umowę o pracę posiadają przeszkolenie w zakresie przeprowadzania treningów umiejętności społecznych oraz posiadają odpowiedni staż pracy na stanowisku związanym z bezpośrednim kontaktem z osobami z zaburzeniami psychicznymi. Osoba wskazana w poz. 5 w Wykazie pracowników stanowiącym załącznik do protokołu nie posiada wykształcenia odpowiedniego do zajmowanego stanowiska, określonego w załączniku nr 3 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 marca 2009 r. w sprawie wynagradzania pracowników samorządowych (Dz.U. z 2013 r. poz z późn. zm.). Pracownik zatrudniony w ramach robót publicznych na dzień kontroli nie posiadał wymaganego stażu pracy na stanowisku związanym z bezpośrednim kontaktem z osobami z zaburzeniami psychicznymi. Robocze spotkania zespołu wspierająco-aktywizującego odbywają się na bieżąco, spotkania są protokołowane. Na podstawie protokołów ze spotkań ustalono, że w 2013 roku odbyło się 8 spotkań. Tematyka spotkań dotyczyła: oceny postępowania wspierająco-aktywizującego, omówienia zachowania uczestników, przyjęcia indywidualnego planu wspierająco-aktywizującego. W kontrolowanym okresie zorganizowano 2 szkolenia wewnętrzne dla pracowników domu: Sposoby radzenia sobie z agresywnymi zachowaniami uczestników ( r.) oraz Schizofrenia objawy, leczenie, popularne poglądy i nieporozumienia ( r.). ŚWIADCZONE USŁUGI Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach jest dziennym ośrodkiem wsparcia dla osób dorosłych z zaburzeniami psychicznymi, mających trudności w samodzielnej egzystencji i funkcjonowaniu społecznym. 4

5 Na podstawie programu działalności POW, rozkładu tygodniowego zajęć oraz dzienników pracy zespołu wspierająco-aktywizującego stwierdzono, że kontrolowana placówka realizuje następujące działania wspierająco-aktywizujące: 1. Trening funkcjonowania w codziennym życiu, w tym: trening kulinarny (planowanie i przygotowywanie posiłków, obsługa urządzeń AGD, nauka bhp przy pracach domowych, nakrywanie do stołu, podawania posiłków), trening nauki higieny i dbałości o wygląd zewnętrzny, trening umiejętności praktycznych (prasowanie, pranie, sprzątanie, korzystanie z internetu, poligrafia, obsługa telefonu i korzystanie z edytorów tekstu, zajęcia edukacyjne, wykonywanie drobnych napraw, wykonywanie mebli na potrzeby ośrodka, pisanie tekstów do gazetki ośrodka, ćwiczenia w programie Mistrz klawiatury, ćwiczenia w programie Z myszką za pan brat ), trening gospodarowania własnymi środkami finansowymi (sporządzanie listy zakupów, robienie zakupów, odbieranie faktur). 2. Trening umiejętności interpersonalnych i rozwiązywania problemów, w tym kształtowanie pozytywnego wizerunku oraz pozytywnych relacji z otoczeniem (zebrania społeczności, rozwiązywanie konfliktów w grupie, kształtowanie pozytywnych relacji, terapia psychiatryczna). 3. Trening umiejętności spędzania czasu wolnego (udział w spotkaniach i imprezach integracyjnych, turniej RUMMIKUBA, wyjście do kina i na basen). 4. Terapia zajęciowa (zajęcia plastyczne, stolarstwo, ceramika). 5. Terapia ruchowa: zajęcia sportowe, udział w zawodach osób niepełnosprawnych, wycieczki. 6. Poradnictwo psychologiczne. 7. Praca socjalna : pomoc w załatwianiu spraw urzędowych (w ZUS, OPS oraz Urzędzie Miejskim w Gryficach, pomoc w wypełnianie druków urzędowych, kupno biletów miesięcznych) oraz w dostępie do niezbędnych świadczeń zdrowotnych (umawianie na wizyty, zaprowadzenie do lekarza, pomoc w wykupieniu leków). 8. Niezbędna opieka dostosowana do indywidualnych potrzeb. Powiatowy Ośrodek Wsparcia w Gryficach umożliwia uczestnikom spożywanie posiłku przygotowywanego w ramach treningu kulinarnego, który jest nieodpłatny. Posiłki są planowane i przygotowywane przez uczestników. (wybrane jadłospisy akta kontroli str.47-49) Placówka nie świadczy usług transportowych. Uczestnicy docierają na zajęcia samodzielnie, transportem prywatnym lub publicznym (korzystają z zasiłków celowych na zakup biletów). Indywidualny plan wspierająco-aktywizujący ustalany dla każdego uczestnika określa zadania realizowane z uczestnikiem, w następujących obszarach: trening funkcjonowania w codziennym życiu, trening umiejętności interpersonalnych i rozwiązywania problemów, trening umiejętności spędzania wolnego czasu, poradnictwo psychologiczne, pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, 5

6 pomoc w dostępie do niezbędnych świadczeń zdrowotnych, niezbędna opieka, terapia ruchowa, inne formy postępowania przygotowujące do uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej lub podjęcia zatrudnienia. Przed przyjęciem indywidualnego planu postępowania wspierająco-aktywizującego dokonywana jest ocena uczestnika na opracowanym formularzu pn. Ocena możliwości uczestnika, obejmująca następujące obszary: samowystarczalność, zasoby, postawa zawodowa, tempo pracy, motoryka, akceptacja uczestników, stosunek do terapeuty, wrażenie ogólne, ogólny stan zdrowia, higienę osobistą, czynności życia codziennego i ogólna zaradność, sprawność motoryczna, dojrzałość i umiejętności zawodowe, sfera intelektualna, sfera społeczna oraz sfera emocjonalno-motywacyjna. Ocena realizacji indywidualnego planu postępowania wspierająco-aktywizującego oraz ocena możliwości uczestnika dokonywana jest co pół roku. (wybrane formularze - akta kontroli str.50-60) Uczestnicy Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach podzieleni są na 4 grupy. Każda grupa posiada opiekuna, którym jest wyznaczony terapeuta. Dobór do poszczególnych grup ustalany jest co pół roku. ( akta kontroli str.61) W Powiatowym Ośrodku Wsparcia w Gryficach prowadzone są zajęcia przy pomocy programu komputerowego AFA-system. Zajęcia przeznaczone są dla osób z zaburzeniami mowy. W 2013 roku uczestnicy POW brali udział m.in. w wystawie malarstwa, Targach Edukacyjnych, konkursie fotograficznym Pocztówka z Gryfic, Festiwalu Osób Niepełnosprawnych O Złoty Klucz w Trzebiatowie, Turnieju RUMMIKUBA, Zawodach sportowych o Puchar Prezesa Stowarzyszenia Feniks. Zorganizowano także wyjście do Straży Pożarnej na dzień otwarty, do Radia Plus, wyjścia do kina, wyjazd nad morze, na zlot żaglowców do Szczecina. Udział w imprezach dokumentowany jest w Kronice Ośrodka. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Ośrodka Wsparcia w Gryficach za 2012 rok zostało sporządzone i przekazane do Wojewody Zachodniopomorskiego w wymaganym terminie, pismem z dnia 13 lutego 2013 r. znak PCPR-POW 823/1509/12. DOKUMENTACJA ZBIORCZA I INDYWIDUALNA W celu dokumentowania świadczonych usług prowadzona jest dokumentacja zbiorcza oraz indywidualna uczestników. Dokumentację zbiorczą stanowią: 1. ewidencja uczestników (47 wpisów), zawierająca następujące informacje: imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, nr PESEL, nr dowodu osobistego, adres zamieszkania i numer telefonu (jeżeli uczestnik posiada telefon), dane opiekuna, w tym adres zamieszkania i numer telefonu, data przyjęcia do domu, 6

7 informacja o okresie i przyczynie dłuższej niż 2-tygodniowa nieobecność uczestnika, inne informacje o stanie zdrowia uczestnika (stopień niepełnosprawności). Ewidencja jest prowadzona w układzie chronologicznym. 2. lista obecności, zawierająca następujące informacje: imię i nazwisko, dni miesiąca, zaznaczenie obecności podpis uczestnika. Wszyscy uczestnicy podpisują się samodzielnie. 3. dzienniki dokumentujące pracę zespołu wspierająco-aktywizującego, odrębnie dla każdego terapeuty, zawierające następujące informacje: imię i nazwisko osoby prowadzącej, plan zajęć w układzie tygodniowym, wykaz osób uczęszczających na zajęcia, tematyka zajęć i forma ich realizacji w układzie dziennym, podpis osoby przeprowadzającej zajęcia, miejsce na ewentualne uwagi o realizacji zajęć. W Powiatowym Ośrodku Wsparcia w Gryficach prowadzone są cztery dzienniki: pracowni kulinarnej, pracowni poligraficzno-komputerowej, pracowni ceramicznej, pracowni w drewnie. Dodatkowo prowadzony jest dziennik opiekuna i rejestr usług psychologa. Zgodnie z 24 ust. 2 rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy dokumentację indywidualną stanowią w szczególności: kopia decyzji kierującej do domu, kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, indywidualny plan postępowania wspierająco-aktywizującego, opinie specjalistów, notatki pracowników zespołu wspierająco-aktywizującego dotyczące aktywności uczestnika, jego zachowań, motywacji do udziału w zajęciach oraz inne dokumenty mające zastosowanie przy opracowaniu indywidualnego planu postępowania wspierająco-aktywizującego. Zgodnie z 13 ust. 1 indywidualny plan postępowania wspierająco-aktywizującego jest realizowany w porozumieniu z uczestnikiem lub opiekunem. Skontrolowano losowo wybrane teczki z dokumentacją uczestników przyjętych do ośrodka wsparcia na podstawie następujących decyzji: PCPR-POW-MR-8232/5/11/12 z dnia 1 grudnia 2012 r. PCPR-POW-MM-8232/13/10/13/640 z dnia 1 października 2013 r. PCPR-POW-MM-8232/12/10/13/128 z dnia 21 marca 2013 r. PCPR-POW-MM-8232/17/06/13/132 z dnia 21 marca 2013 r. PCPR-POW-MM-8232/2/06/13/100 z dnia 21 marca 2013 r. PCPR-POW-MM-8232/1/12/12/417 z dnia 21 czerwca 2012 r. PCPR-POW-MR-8232/4/11/12/718 z dnia 30 listopada 2012 r. PCPR-POW-MM-8232/2/07/12/611 z dnia 17 października 2012 r. PCPR-POW-MM-8232/11/10/13/628 PCPR-POW-MM-8232/1/13/80 z dnia 21 marca 2013 r. Skontrolowana dokumentacja indywidualna zawiera: kopię decyzji kierującej do domu, kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (jeżeli zostało wydane), 7

8 indywidualny plan postępowania wspierająco-aktywizującego, efekty oddziaływań wspierająco-aktywizujących, ocenę możliwości uczestnika, opinie specjalistów (psychiatry lub psychologa), notatki pracowników (sporadycznie). W dokumentacji znajduje się także informacja o zapoznaniu się uczestnika z regulaminem, o uzgodnieniu terminu przyjęcia do ośrodka oraz informacja o uzgodnieniu z uczestnikiem indywidualnego planu postępowania wspierającoaktywizującego. ( akta kontroli str.62-65) Decyzje wydane na są na czas określony, zgodny z terminem realizacji indywidualnego planu postępowania wspierająco-aktywizującego. Zgodnie z 26 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz.U. Nr 238 poz. 1586) termin dostosowania domów do wymaganych standardów upływa z dniem 31 grudnia 2014 r. Przeprowadzenie kontroli zostało odnotowane w księdze ewidencji kontroli Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach pod numerem 1/2014. Przed podpisaniem protokołu kontroli, kontrolowany może zgłosić zastrzeżenia na piśmie co do jego treści, w ciągu 7 dni od daty otrzymania do podpisu. Odmowa podpisania protokołu powinna być poprzedzona złożeniem pisemnych wyjaśnień przyczyn odmowy, co nie stanowi przeszkód do wszczęcia postępowania pokontrolnego. Protokół sporządzono w dniu 19 lutego 2014 r. w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których egzemplarz oznaczony nr 1 pozostaje w jednostce kontrolowanej. Miejscowość i data podpisania protokołu... Kierownik jednostki kontrolowanej. Kontrolujący Oświadczam, że w dniu. zostałem/łam zapoznany z treścią protokołu oraz otrzymałem/łam jeden jego egzemplarz... Kierownik jednostki kontrolowanej 8