Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Transkrypt

1 Œpiewak SZKOLENIE R. Alergia PODYPLOMOWE kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 109 Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie Contact allergy diagnosing and treatment RADOS AW ŒPIEWAK Instytut Dermatologii w Krakowie Streszczenie Pojêcie alergia kontaktowa jest terminem k³opotliwym. W wiêkszoœci podrêczników i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak i obcojêzycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane jako synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (ACD). Jednak stawianie znaku równoœci miêdzy tymi pojêciami nie jest uprawnione, poniewa pierwsze z nich oznacza nadwra liwoœæ na skutek przestrojenia uk³adu immunologicznego, a drugie narz¹dowe (skórne) objawy tej nadwra liwoœci. Alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych, oraz u 20-30% dzieci i m³odzie y, natomiast chorobowoœæ yciowa na ACD wynosi oko³o 10%. Z³otym standardem w diagnostyce alergii kontaktowej s¹ testy p³atkowe (syn. naskórkowe). Zastosowanie testów p³atkowych zwiêksza szansê prawid³owego rozpoznania ACD, ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zmniejsza koszty leczenia, zwiêksza szansê powodzenia leczniczego, a zatem podnosi jakoœæ ycia chorych. W leczeniu ACD, oprócz unikania kontaktu z haptenami, ugruntowan¹ pozycjê maj¹ glikokortykosterydy i fototerapia. Aktualnie do leczenia ACD wprowadza siê takrolimus. S³owa kluczowe: alergia kontaktowa, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, alergiczny wyprysk kontaktowy, diagnostyka, testy p³atkowe, leczenie Summary The term contact allergy is somewhat problematic. Most textbooks and medical (both Polish and foreign-language) dictionaries do not define this term, or consider it synonymous with allergic contact dermatitis (ACD). However, putting equation mark between these terms is not justified: The term contact allergy denotes hypersensitivity as the state of altered immune response, whereas the second term describes symptoms of this hypersensitivity in the target organ (the skin). Contact allergy affects 40% adults and 20-30% children and adolescents, whereas the lifetime prevalence of ACD is around 10%. The golden standard in the diagnosis of contact allergy is patch test (epicutaneous test). Using patch tests increases the probability of accurate ACD diagnosis, makes the time to final diagnosis over 20- fold shorter, reduces the cost of treatment and increases chances for achieving complete remission, thus improves patients quality of life. In the treatment of ACD, in addition to allergen avoidance, corticosteroids and phototherapy are well-established therapeutic modalities. At present, tacrolimus is being implemented into ACD treatment. Key words: contact allergy, allergic contact dermatitis, allergic contact eczema, diagnosis, patch test, treatment Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(3): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Rados³aw Œpiewak ul. Lentza 6/17, Kraków tel./fax (12) , Motto Everybody can apply a patch test. Reading requires an expert. (Testy p³atkowe mo e za³o yæ ka dy. Do ich odczytania niezbêdny jest ekspert.) Albert M. Kligman wypowiedÿ zacytowana przez Nielsa Hjortha [1] Alergia kontaktowa to swoista nadwra liwoœæ organizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹steczkowej (hapteny) lub proteiny, indukowana przez bezpoœredni kontakt tych substancji ze skór¹. O zapocz¹tkowaniu odczynu zapalnego w alergii kontaktowej decyduje rozpoznanie alergenu przez receptor swoistego limfocytu, do czego niezbêdne jest pokazanie alergenu limfocytowi przez komórkê prezentuj¹c¹ antygen (APC Antigen Presenting Cells). Przeciwcia³a nie wydaj¹ siê odgrywaæ roli w inicjowaniu tego typu reakcji, co odró - nia alergiê kontaktow¹ od innych typów reakcji alergicznych na proteiny i inne substancje wielkocz¹steczkowe (alergia atopowa, w tym wyprysk atopowy). Tradycyjnie terminy alergiczne kontaktowe zapalenie skóry i alergiczny wyprysk kontaktowy stosowane s¹ zamiennie. Jednak zgodnie z sugesti¹ Komitetu ds. Nomenklatury Œwiatowej Organizacji Alergii (World Allergy Organization WAO), termin wyprysk (eczema) powinien byæ zastrze ony dla wyprysku atopowego (stan zapalny skóry powstaj¹cy w wyniku swoistej reakcji alergicznej na substancje wielkocz¹steczkowe, w której istotn¹ rolê odgrywaj¹ swoiste przeciwcia³a IgE), natomiast w nazewnictwie pozosta³ych egzogennych nieinfekcyjnych odczynów zapalnych skóry (zarówno alergicznych, jak i niealergicznych) zaleca siê stosowanie terminu zapalenie skóry (dermatitis) [2]. Terminologia stosowana w niniejszym artykule dostosowana zosta³a do zaleceñ Komitetu ds. Nomenklatury WAO. Jednak w codziennym jêzyku

2 110 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): lekarzy terminy wyprysk i zapalenie skóry u ywane s¹ zamiennie, a zmiana tego nawyku mo e okazaæ siê trudna. W Polsce (i nie tylko) spor¹ popularnoœci¹ wœród lekarzy ciesz¹ siê sprzeczne z intencj¹ Komitetu WAO terminy atopowe zapalenie skóry oraz alergiczny wyprysk kontaktowy. Poza tym, termin zapalenie skóry sk³ada siê z 6 sylab, a s³owo wyprysk tylko z dwóch, co zapewne tak e wp³ywa na preferencje osób u ywaj¹cych tych terminów. Równie w oficjalnych publikatorach Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej oraz Œwiatowej Organizacji Alergii nadal spotyka siê niezalecan¹ terminologiê, np. contact eczema (wyprysk kontaktowy). Definicje pojêæ stosowanych w niniejszym artykule podaje tabela I. Pojêcie alergia kontaktowa jest terminem k³opotliwym, jako e w wiêkszoœci podrêczników i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak i obcojêzycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane jako synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Stawianie znaku równoœci miêdzy pojêciami alergia kontaktowa i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nie jest uprawnione. Relacjê miêdzy tymi terminami mo - na raczej przyrównaæ do relacji miêdzy alergi¹ atopow¹ (nadwra liwoœæ na skutek przestrojenia uk³adu immunologicznego) a alergicznym nie ytem nosa czy pokrzywk¹ atopow¹ (narz¹dowe objawy nadwra liwoœci). Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest najczêstszym, jednak nie jedynym, objawem narz¹dowym alergii kontaktowej. Alergia kontaktowa mo e tak e objawiaæ siê powstawaniem zmian chorobowych w obrêbie jamy ustnej (allergic contact stomatitis) [3,4], spojówek (allergic contact conjunctivitis) [5,6], pochwy (allergic vaginitis) [7,8], a ponadto mo e objawiaæ siê w formie reakcji ogólnoustrojowych [9,10]. Alergi¹ kontaktow¹ wyjaœnia siê niektóre przypadki odrzucania implantów ortopedycznych [11,12] i stomatologicznych [12], rozruszników serca [14,15] oraz stentów naczyniowych [16]. Sugeruje siê ponadto, e alergia kontaktowa mo e byæ przyczyn¹ pokrzywki [17,18], astmy [19] i alergicznego nie- ytu nosa [20]. W œwietle powy szych faktów, bardziej logiczne wydaje siê zatem definiowanie alergii kontaktowej jako stanu przestrojenia uk³adu immunologicznego z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na substancje drobnocz¹steczkowe, zaœ alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jako jednej z postaci narz¹dowych zapalenia alergicznego na pod³o u alergii kontaktowej. Dalsza czêœæ artyku³u poœwiêcona jest alergii kontaktowej oraz alergicznemu kontaktowemu zapaleniu skóry, jako najczêstszej postaci klinicznej alergii kontaktowej. Inne postaci narz¹dowe zostan¹ pominiête, poniewa wiedza na ich temat jest bardzo ograniczona. Epidemiologia alergii kontaktowej Alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych, oraz u 20-30% dzieci i m³odzie y. W jednym z nielicznych Tabela I. Definicje stosowane w artykule Alergia kontaktowa (contact allergy) to swoista nadwra liwoœæ organizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹steczkowej lub (rzadziej) proteiny, indukowana przez bezpoœredni kontakt tych substancji ze skór¹, w której przebiegu czynnikiem decyduj¹cym o inicjacji odczynu zapalnego jest rozpoznanie przez receptor limfocytu alergenu znajduj¹cego siê na powierzchni komórki prezentuj¹cej antygen. Zapalenie skóry (dermatitis), synonim wyprysk (eczema) to zespó³ polimorficznych wykwitów skórnych w przebiegu zapalenia, charakteryzuj¹cy siê w fazie ostrej obecnoœci¹ rumienia i pêcherzyków, a w fazie przewlek³ej suchoœci¹, lichenizacj¹ oraz pêkaniem skóry. W badaniu mikroskopowym charakterystyczny dla ostrego wyprysku jest stan g¹bczasty (spongioza) miêdzykomórkowy obrzêk naskórka, który powoduje naprê enie i rozrywanie po³¹czeñ miêdzy keratynocytami, co ostatecznie prowadzi do powstania mikropêcherzyków. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (Allergic Contact Dermatitis, ACD), synonim alergiczny wyprysk kontaktowy (allergic contact eczema), to stan zapalny skóry powstaj¹cy w miejscu kontaktu z substancj¹ chemiczn¹ o ma³ej masie cz¹steczkowej lub protein¹ u osoby z alergi¹ kontaktow¹ na dan¹ substancjê. Systemowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (systemic allergic contact dermatitis), to stan zapalny skóry powstaj¹cy po systemowym podaniu substancji (np. leku) na który wczeœniej na skutek kontaktu ze skór¹ rozwinê³a siê alergia kontaktowa [54]. Hapten to substancja drobnocz¹steczkowa, która cechuje siê w³aœciwoœciami antygenowymi, ale nie immunogennymi. Hapten mo e staæ siê immunogenem (substancj¹ zdoln¹ do wywo³ania uczulenia) po po³¹czeniu z bia³kiem [63]. Lichenizacja (lichenification) to zapalne zgrubienie skóry, w wyniku którego dochodzi do uwydatnienia naturalnej rzeÿby skóry i pog³êbienia fa³dów. badañ populacji generalnej, alergiê kontaktow¹ rozumian¹ jako dodatni wynik testu p³atkowego (zobacz ni ej) z co najmniej jednym haptenem z serii Standard Europejski stwierdzono u 40% badanych, w tym u 50% kobiet i 30% mê czyzn [21]. Rozpowszechnienie alergii kontaktowej u dzieci w krajach rozwiniêtych szacowane jest na 21-36% [22]. Polska nie wyró nia siê w tym zakresie dodatnie odczyny w testach p³atkowych stwierdzono u 21,6% uczniów szkó³ podstawowych w wieku lat [23] oraz u 28,1% uczniów szkó³ zawodowych w wieku lat [24]. Najczêœciej uczulaj¹ce hapteny W Polsce, podobnie jak w ca³ej Europie, najczêœciej wystêpuje alergia kontaktowa na nikiel, tiomersal oraz substancje zapachowe. Uczulenie na nikiel stwierdza siê u 13-17% doros³ych [21,25], 10% m³odzie y [24] i 7-9% dzieci [22,23]. Kobiety uczulaj¹ siê na nikiel bez ma³a 4 razy czêœciej ni mê czyÿni (20,4% kobiet w porównaniu do 5,8% mê czyzn) [21]. Mo e to wynikaæ zarówno z odrêbnoœci fizjologicznych, jak i z odmiennoœci nara enia na hapteny [26]. Alergia na nikiel dotyczy ponad 60 milionów obywateli Unii Europejskiej i stanowi istotne wyzwanie dla zdrowia publicznego [27]. Waga tego problemu znalaz³a odbicie miêdzy innymi w obowi¹zuj¹cej na terenie Unii Euro-

3 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 111 pejskiej tzw. Dyrektywie niklowej, która zostanie szerzej omówiona na koñcu niniejszego artyku³u. Kolejnym w rankingu czêstoœci haptenem jest tiomersal (syn. timerosal, mertiolat). Jest on stosowany jako konserwant w szczepionkach, kosmetykach i innych produktach. Obecnoœæ dodatniego testu p³atkowego z tiomersalem obserwowano u 5% doros³ych Niemców [21]. Nie posiadamy danych na temat rozpowszechnienia alergii kontaktowej na tiomersal wœród doros³ych Polaków. Wiadomo natomiast, e stwierdzono j¹ u 8,0% dzieci [23] oraz 18,5% m³odzie y [24]. Ró nicê miêdzy dzieæmi a m³odzie ¹ mo na t³umaczyæ postêpuj¹cym przestrajaniem uk³adu immunologicznego miêdzy 13. a 18. rokiem ycia, w trakcie kolejnych szczepieñ obowi¹zkowych z zastosowaniem szczepionek konserwowanych tiomersalem. Co ciekawe, stwierdzana w testach skórnych nadwra liwoœæ na tiomersal wydaje siê nie powodowaæ objawów skórnych. Mimo powszechnoœci dodatnich odczynów na tiomersal i masowego wykonywania programu szczepieñ profilaktycznych, opisano zaledwie pojedyncze przypadki odczynów alergicznych na ten konserwant. Niepo ¹dane reakcje poszczepienne wystêpowa³y u osób uczulonych tylko w przypadku podskórnego podania szczepionki, ale nie po zalecanym przez producentów podaniu domiêœniowym. W badaniach prospektywnych osób z alergi¹ kontaktow¹ na tiomersal, adna z nich nie wykazywa³a objawów niepo ¹danych po podaniu szczepionki zawieraj¹cej ten konserwant [28,29]. Równie w przytoczonych badaniach w³asnych adna z osób z dodatnim odczynem na tiomersal nie mia³a odczynów poszczepiennych, ani nie zg³asza³a jakichkolwiek problemów po kontakcie skóry z preparatami zawieraj¹cymi tiomersal (p³yny do p³ukania soczewek kontaktowych, p³yny do higieny intymnej) [24]. Obserwacje te zwracaj¹ uwagê na kwestiê istotnoœci klinicznej dodatniego testu p³atkowego, co zostanie szerzej omówione w dalszej czêœci artyku³u. W przytoczonych wczeœniej badaniach niemieckich, czêœciej od niklu uczula³y substancje zapachowe (fragrance mix), na które zareagowa³o ³¹cznie 15,9% badanych (20,2% kobiet i 11,7% mê czyzn) [21]. Jednak pod nazw¹ substancje zapachowe w Standardzie Europejskim kryje siê nie jeden hapten, lecz mieszanina 8 najczêœciej uczulaj¹cych sk³adników perfum. Zestaw Standard Europejski obok niklu, tiomersalu i substancji zapachowych zawiera jeszcze 23 inne hapteny najczêœciej uczulaj¹ce na naszym kontynencie (³¹cznie 26 haptenów). Epidemiologia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry Dane na temat rozpowszechnienia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (ACD) w populacji generalnej s¹ bardzo sk¹pe. Zapadalnoœæ na ACD w Niemczech ocenia siê na 1,8-7 nowych przypadków na 1000 mieszkañców rocznie [30]. Gdyby przenieœæ tê obserwacjê na realia naszego kraju, liczba osób zapadaj¹cych ka dego roku w Polsce na ACD wynosi³aby co najmniej 64 tys. (mowa tylko o nowych przypadkach choroby). Badaj¹c chorobowoœæ wœród m³odych polskich doros³ych (18-19 lat) autor stwierdzi³ wystêpowanie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u 1,6% (chorobowoœæ punktowa objawy obecne w chwili badania), wystêpowanie objawów ACD w roku poprzedzaj¹cym badanie zg³asza³o 8,9% (chorobowoœæ roczna), a w ci¹gu ca³ego ycia 10,9% (chorobowoœæ yciowa). Czêstoœæ dodatnich odczynów w testach p³atkowych wynios³a w tej grupie 28,1% [31]. Porównywalne wskaÿniki epidemiologiczne uzyskano w reprezentatywnej grupie duñskich nastolatków, gdzie chorobowoœæ punktowa wynios³a 0,7%, zaœ chorobowoœæ yciowa 7,2% [32]. Obraz kliniczny Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry cechuje siê sekwencyjnym wystêpowaniem wykwitów skórnych, które w miarê postêpu procesu chorobowego zanikaj¹ lub ulegaj¹ przemianom, a jednoczeœnie dochodzi do powstania wykwitów wtórnych. Wyprysk ostry dzieli siê na 5 faz [33]: 1. Faza rumieniowo-obrzêkowa zapalna wysiêkowa reakcja naczyniowa objawiaj¹ca siê zaczerwienieniem i obrzêkiem skóry nara onej na kontakt z haptenem. W okolicach cechuj¹cych siê obecnoœci¹ w skórze w³aœciwej luÿnej tkanki ³¹cznej (np. powieki) obrzêk mo e byæ bardzo znaczny. 2. Faza wysiêkowa dochodzi do erozji powierzchni skóry i s¹czenia. Erozje powstaj¹ na skutek pêkania pokrywy drobnych pêcherzyków, które powstaj¹ w naskórku w przebiegu reakcji zapalnej ( stan g¹bczasty ). 3. Faza strupienia wydzielina s¹cz¹ca siê z nad erek zasycha na powierzchni skóry tworz¹c strupy. Zwykle s¹ one ó³tawe i przezroczyste, jednak w przypadku wtórnej infekcji strupy mog¹ byæ ropne, a na skutek miejscowych krwawieñ mog¹ przybieraæ barwê czerwon¹ lub czarn¹. 4. Faza z³uszczania w zwi¹zku ze sta³¹ odnow¹ naskórka i przemieszczaniem keratynocytów na powierzchniê dochodzi do oczyszczenia naskórka z alergenu. W miarê regeneracji dochodzi do stopniowego oddzielenia i z³uszczenia uszkodzonych warstw naskórka. 5. Faza gojenia ( rumieñ resztkowy ) utrzymywanie siê rumienia w miejscu wczeœniejszych ostrych zmian zapalnych. Obraz kliniczny wyprysku przewlek³ego znacznie ró ni siê od opisanego wy ej wyprysku ostrego. Przewlek³e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mo e byæ kontynuacj¹ zapalenia ostrego, jednak nie zawsze musi byæ poprzedzone faz¹ ostr¹. Przewlek³y stan zapalny podtrzymywany jest przez powtarzany kontakt z haptenem. Obraz kliniczny i histologiczny przewlek³ego ACD jest zró -

4 112 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): nicowany. W obrêbie zgrubia³ego naskórka stwierdza siê cechy przyspieszonego i nieprawid³owego rogowacenia (akantoza, hiperkeratoza lub parakeratoza). Charakterystyczne jest zjawisko tzw. synchronicznego polimorfizmu rumieñ, pêcherzyki, nad erki, strupy, z³uszczanie i zapalne zgrubienie warstwy rogowej pojawiaj¹ w obrêbie danego ogniska jednoczeœnie. Obecnoœæ mediatorów zapalnych stymuluje proliferacjê komórkow¹ w obrêbie skóry, której klinicznym objawem jest lichenizacja (patrz definicja w tabeli I). Charakterystyczne dla przewlek³ego ACD jest pojawianie siê nowych ognisk chorobowych w innych okolicach cia³a, jako wtórny efekt uczulenia. Alergia kontaktowa a wyprysk powietrznopochodny Wyprysk powietrznopochodny (airborne dermatitis) to kontaktowe zapalenie skóry spowodowane przez substancje zawieszone w powietrzu, takie jak: py³y organiczne i nieorganiczne, aerozole lub rozpuszczone w powietrzu lotne olejki eteryczne [34,35]. Substancje te osadzaj¹ siê na skórze ods³oniêtych okolic cia³a, prowokuj¹c typowy obraz kontaktowego zapalenia skóry [36,37]. Okreœlenie wyprysk powietrznopochodny nie implikuje patomechanizmu, który mo e byæ alergiczny lub podra nieniowy [38,39]. Jak z tego wynika, wyprysk powietrznopochodny mo e byæ tak e wynikiem alergii kontaktowej na hapteny zawieszone w powietrzu. Opisano miêdzy innymi wyprysk powietrznopochodny na pod³o u alergii kontaktowej na nikiel [40], barwniki [41], propolis [42], leki [43], roœliny [44,45], antygeny œrodowiskowych bakterii i grzybów pleœniowych [46]. Wyprysk powietrznopochodny twarzy mo e sprawiaæ trudnoœci rozpoznawcze, szczególnie ³atwo pomyliæ go z tr¹dzikiem ró owatym oraz fotoalergicznym kontaktowym zapaleniem skóry [40]. Diagnostyka wywiad i badanie lekarskie Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale y zawsze podejrzewaæ w przypadku wystêpowania ostrych lub przewlek³ych zmian zapalnych skóry o cechach opisanych wczeœniej, których lokalizacja ograniczona jest do konkretnej okolicy (wyj¹tek stanowi systemowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry) lub prowokowanych przez kontakt z okreœlonymi substancjami. Poniewa obraz kliniczny oraz przebieg choroby nie zawsze s¹ jednoznaczne, w diagnostyce ró nicowej nale y wykluczyæ szereg innych zapalnych chorób skóry o etiologii infekcyjnej i nieinfekcyjnej (tab. II). Pierwszym etapem diagnostyki ACD jest dok³adny wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. W wywiadzie nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê na przebieg choroby i okolicznoœci powstawania zmian (praca, hobby, nowe ubranie, przebywanie w okreœlonych miejscach i sytuacjach, stosowanie leków itp.). Wymienione czynniki nale y równie rozwa yæ w odniesieniu do najbli szego otoczenia. Pacjent mo e uczulaæ siê na przyk³ad na kosmetyki lub leki stosowane przez partnera seksualnego, œrodki do pielêgnacji dzieci, kleje i farby stosowane przez ma³ onka-modelarza, hapteny miejsca pracy przemycane do otoczenia chorego na ubraniu, skórze i w³osach domowników itp. [45]. Tabela II. Diagnostyka ró nicowa alergicznego kontaktowego zapalenia skóry Kontaktowe zapalenie skóryw wywiadzie kontakt z substancjami o dzia³aniu dra ni¹cym. Zmiany zapalne ograniczone do miejsca kontaktu. z podra nienia (syn. toksyczne Wystêpowanie podobnych zmian u innych osób nara onych na te same czynniki. Testy p³atkowe ujemne lub odczyn kontaktowe zapalenie skóry) charakterystyczny dla reakcji podra nieniowej. Uwaga: Nie wykonuje siê testów z substancjami r¹cymi. Wykonanie testów p³atkowych z substancjami potencjalnie dra ni¹cymi lub toksycznymi nale y zawsze skonsultowaæ z toksykologiem Wyprysk atopowy Lokalizacja zmian typowa dla wieku (g³owa u ma³ych dzieci, okolice zgiêciowe stawów koñczyn u m³odzie y i doros³ych), spe³nione kryteria Hanifina i Rajki. Potwierdzenie alergii IgE-zale nej, wspó³wystêpowanie chorób atopowych. Uwaga: wyprysk atopowy i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mog¹ wspó³istnieæ Grzybica Zmiany obr¹czkowate (stan zapalny na obwodzie, wygasanie w czêœci œrodkowej), szerz¹ce siê obwodowo. Rozstrzyga badanie mikologiczne bezpoœrednie lub hodowla Mykidy Podejrzenie mykidu mo e nasuwaæ obecnoœæ wyprysku tylko na jednej rêce. Rozstrzyga badanie mikologiczne bezpoœrednie lub hodowla ze stwierdzonego ogniska grzybiczego (najczêœciej stopy). W samym ognisku uznawanym za wyprysk zwykle nie stwierdza siê czynnika zakaÿnego, poniewa jest ono wyrazem wtórnej alergizacji na alergeny grzybów chorobotwórczych Wyprysk fotoalergicznywyst¹pienie zmian ograniczone do miejsca zadzia³ania obu czynników: alergenu oraz promieniowania (zwykle i fototoksyczny UVA). Ujemne klasyczne testy p³atkowe, dodatnie testy fotokontaktowe Inne fotodermatozy (wielo- Odrêbnoœci morfologiczne oraz przebieg choroby. Ujemne testy p³atkowe. Obni ona tolerancja promieniowania postaciowe osutki œwietlne, UV (minimal erythema dose MED) zmiany skórne w toczniu) Tr¹dzik ró owatyobecnoœæ grudek i teleangiektazji. Uwaga: tr¹dzik ró owaty mo e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry (m. in. wtórne uczulenie na leki przeciwtr¹dzikowe). Wyprysk ³ojotokowy Lokalizacja w tzw. okolicach ³ojotokowych : twarz, okolica mostkowa i miêdzy³opatkowa, cechy nasilonego ³ojotoku. Uwaga: wyprysk ³ojotokowy mo e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Niektórzy autorzy wrêcz uznaj¹ wyprysk ³ojotokowy za formê alergii kontaktowej na antygeny dro d aka Malassezia furfur [47].

5 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 113 W trakcie badania nale y dok³adnie obejrzeæ ca³¹ powierzchniê skóry pacjenta, poniewa czêsto chorzy skupiaj¹ siê tylko na zmianach widocznych dla otoczenia (np. wyprysk twarzy lub r¹k). Tymczasem zbadanie stóp mo e ujawniæ alergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp (np. w alergii na hapteny obuwia) lub zaka enie grzybicze stóp, które mo e wyjaœniaæ etiologiê wyprysku na rêkach (tzw. mykid reakcja alergiczna na antygeny grzybów chorobotwórczych z odleg³ego ogniska zaka enia). W zbieraniu wywiadu oraz podczas badania mo e siê przydaæ prosty indeks MOAHLFA (tab. III), który wprawdzie zosta³ stworzony z myœl¹ o standaryzacji badañ populacyjnych [25,48], jednak mo e byæ tak e pomocny w organizowaniu struktury wywiadu i badania konkretnego pacjenta. Tabela III. Indeks MOAHLFA (wg [25,48], zmodyfikowane) Rozwiniêcie akronimu Male Occupational dermatitis Atopic eczema Hand dermatitis Leg dermatitis Face dermatitis Age 40+ Objaœnienie P³eæ badanej osoby Zwi¹zek zapalenia skóry z nara eniem zawodowym Obecnoœæ wyprysku atopowego Obecnoœæ wyprysku r¹k Obecnoœæ wyprysku podudzi Obecnoœæ wyprysku na twarzy Wiek powy ej 40 r.. konanie testów p³atkowych polega na aplikacji na skórê okreœlonej iloœci haptenu na 48 h i obserwacji reakcji skórnej w œciœle okreœlonych odstêpach czasowych, zwykle po 2, 3 i 4 dniach [56]. Dodatkowy odczyt po 7 dniach mo e ujawniæ 10% odczynów dodatnich, które we wczeœniejszych odczytach by³y ujemne. Do typowych haptenów, na które pozytywizacja mo e zachodziæ póÿniej ni po 4 dniach nale ¹ neomycyna, piwalan tiksokortolu oraz nikiel [57,58]. W swojej istocie test p³atkowy polega na wywo³aniu ACD w œciœle kontrolowanych warunkach i na bardzo ograniczonej powierzchni skóry (mniej ni 1 cm 2 ). Pojawienie siê odczynu zapalnego (czyli reprodukcja wyprysku) w miejscu aplikacji potwierdza nadwra liwoœci badanej osoby na dany hapten (ryc. 1). Wynika st¹d, e skórne testy p³atkowe s¹ zarazem testem przesiewowym i prób¹ prowokacyjn¹ w narz¹dzie docelowym, przy czym tê próbê prowokacyjn¹ mo na wykonaæ jednoczeœnie z kilkudziesiêcioma haptenami. Aby otrzymaæ porównywalny zakres informacji np. w alergicznym nie ycie nosa, konieczne by³oby wykonanie zarówno punktowych testów skórnych, jak i wykonanie serii prowokacji nosowych z wszystkimi testowanymi alergenami. Trudnoœci diagnostyczne Niekiedy obraz kliniczny ACD nie jest typowy, a rozpoznanie stanowi spore wyzwanie dla lekarza. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mo e byæ wik³ane pojawieniem siê innej choroby (np. tr¹dzik sterydowy jako skutek przewlek³ej miejscowej kortykoterapii alergicznego zapalenia skóry twarzy) [49], mo e byæ tak e wtórnym powik³aniem miejscowego leczenia innej choroby skóry [50]. Nie mo na tak e zapominaæ o mo liwoœci wspó³wystêpowania chorób skóry jako zjawisk niezale - nych, na przyk³ad ACD i ³uszczycy. Zjawisko to nie jest rzadkie, jako e ACD mo e wystêpowaæ u co najmniej 10% chorych na ³uszczycê, a przewlek³e leczenie miejscowe dodatkowo sprzyja rozwojowi alergii kontaktowej [51]. Stwierdzenie ACD w przebiegu ³uszczycy jest trudne do rozpoznania, poniewa w obrêbie ognisk wyprysku mog¹ rozwijaæ siê wykwity ³uszczycowe (zjawisko izomorficzne Köbnera), maskuj¹c objawy charakterystyczne dla ACD. Zjawisko to zachodzi równie w trakcie testów p³atkowych w obrêbie dodatnich odczynów w ci¹gu kilku dni pojawiaj¹ siê wykwity ³uszczycowe [52]. Testy p³atkowe Test p³atkowy (synonim: test naskórkowy) pozostaje metod¹ z wyboru i z³otym standardem w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry [53-55]. Wy- Ryc. 1. Testy p³atkowe w trakcie (a) i tu po (b) zdjêciu plastrów, 2 dni od za³o enia. Widoczny dodatni (++) odczyn na nikiel (N) oraz silnie dodatni (+++) odczyn na mieszankê zapachow¹ (F). Po 3 dniach od za³o enia (c) potwierdza siê poprzednia obserwacja odnoœnie reakcji na nikiel i mieszankê zapachow¹, ponadto w obrêbie obszaru testowego z parafenylodwuamin¹ (P) pojawia siê niewielki odczyn (?+). Po 4 dniach (d) widoczne dalsze nasilenie odczynu na nikiel (+++), nast¹pi³a równie pozytywizacja odczynu na parafenylenodwuaminê (+). W testach zastosowano komory IQ Chamber (Chemotechnique Diagnostics). Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie Korzyœci ze stosowania testów p³atkowych Wykonanie testów p³atkowych u chorych z podejrzeniem ACD znamiennie zmniejsza koszty leczenia i poprawia jakoœæ ycia, a ponadto zwiêksza odsetek chorych, u których mo liwe jest ustalenie ostatecznego rozpoznania (w wielooœrodkowych badaniach amerykañskich: z 69% do 88%) oraz ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania

6 114 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): na ostateczne rozpoznanie (przeciêtnie z 175 do 8 dni) [59]. Wyniki testów p³atkowych pomagaj¹ unikaæ nara- enia na zidentyfikowane hapteny, a tym samym pomagaj¹ ograniczaniu objawów chorobowych. W przytoczonych wczeœniej badaniach amerykañskich zredukowanie objawów chorobowych o 75% lub wiêcej by³o mo liwe u 66% chorych zbadanych za pomoc¹ testów p³atkowych, w porównaniu do 51% osób, u których testów nie wykonano [59]. Swoistoœæ i czu³oœæ testów p³atkowych zale y od zastosowanych haptenów, z regu³y mieszcz¹c siê w zakresie od 70% do 80% [60]. Równie powtarzalnoœæ testu zale y od rodzaju haptenu i jest wysoka m. in. w przypadku kortykosterydów (powtarzalnoœæ %) i niklu (80%), a stosunkowo niska dla formaldehydu (40%) [61,62]. Co wa ne, czu³oœæ testu zale y od zastosowanego systemu aplikacji ( plastry ), o czym bêdzie mowa dalej. Wskazania i przeciwwskazania, dzia³ania niepo ¹dane Wykonanie testów p³atkowych jest wskazane u ka - dego chorego z przewlek³ym, swêdz¹cym wypryskiem lub lichenizacj¹, je eli podejrzewa siê, e przyczyn¹ lub powik³aniem tej choroby mo e byæ alergia kontaktowa [63]. Wykonanie tego badania mo e tak e byæ pomocne w zapalnych chorobach skóry uznawanych za endogenne. Wynika to z faktu, e ACD mo e rozwin¹æ siê w przebiegu innej choroby zapalnej na przyk³ad na skutek uczulenia na przewlekle stosowane leki miejscowe, a nastêpnie komplikowaæ przebieg choroby podstawowej [56,64]. W tabeli IV wymieniono choroby, w których wykonanie testów p³atkowych mo e przynieœæ wymierne korzyœci dla procesu diagnostycznego i leczniczego. Przeciwwskazania do wykonania testów p³atkowych zosta³y wymienione w tabeli V. W tabeli VI zestawiono dzia³ania niepo ¹dane, które mog¹ wyst¹piæ na skutek wykonania testów p³atkowych. Nale y przy tym podkreœliæ, e ryzyko powik³añ testów p³atkowych jest bardzo ma³e w przypadku wykonywania testów zgodnie z zaleceniami ekspertów oraz stosowania gotowych substancji diagnostycznych o sprawdzonym profilu bezpieczeñstwa (np. dostêpne komercyjnie zestawy diagnostyczne firm Chemotechnique Diagnostics, Trolab, Mekos) [65]. Dobór haptenów Dobór haptenów do testów p³atkowych zale y od wywiadu oraz obrazu klinicznego, a tak e od sytuacji epidemiologicznej na danym obszarze. U ka dego chorego z podejrzeniem ACD, równoczeœnie z innymi haptenami podejrzewanymi na podstawie wywiadu chorobowego, zawsze nale y wykonaæ testy p³atkowe z tzw. zestawem standardowym [56]. Zestaw standardowy to zestaw haptenów najczêœciej uczulaj¹cych populacjê na danym obszarze (w Europie jest to Standard Europejski). Czêstoœæ uczuleñ jest podstawowym kryterium w³¹czenia haptenów do zestawów standardowych zak³ada siê, e Tabela IV. Choroby wypryskowe skóry o pod³o u endogennym, w których zaleca siê wykonanie testów p³atkowych (wg [56,64], zmodyfikowane) Wyprysk atopowy Wyprysk hematogenny Wyprysk pieni¹ kowaty ojotokowe zapalenie skóry (jeœli pojawiaj¹ siê epizody ostrego zapalenia) Wyprysk na pod³o u suchoœci skóry Wyprysk na pod³o u zastoju ylnego Zmiany zapalne wokó³ owrzodzeñ podudzi Wyprysk potnicowy Wyprysk zawodowy Fotodermatozy Lichenizacja Tabela V. Przeciwwskazania do wykonania testów p³atkowych (wg [64], zmodyfikowane) Stan Komentarz Aktywna faza Zaleca siê wykonanie testów min. 2 tygodnie po zapalenia skórywyleczeniu zapalenia skóry r¹k i/lub stóp i min. 6 tygodni po ust¹pieniu objawów wyprysku uogólnionego Stosowanie korty- Zaleca siê wykonanie testów min. 1 tydzieñ po kosterydów na zaprzestaniu leczenia miejscowego kortykoobszarze testowym sterydami (grzbiet) Immunosupresja Nie wykonywaæ testów w przypadku leczenia ogólna immunosupresyjnego, radioterapii, nowotworów, defektów immunologicznych Ekspozycja na Zaleca siê wykonanie testów min. 6 tygodni po promieniowanie ustaniu ekspozycji (fototerapia, solarium, ultrafioletowe nara enie zawodowe, k¹piele s³oneczne) Ci¹ a i okres Zgodnie z zasad¹ maksymalnej ostro noœci karmienia piersi¹ w okresie ci¹ y i karmienia Test p³atkowypowtarzanie testów z tym samym alergenem z danym alergenem w krótszym odstêpie czasu mo e zwiêkszaæ ryzyko w ci¹gu ostatniego uczulenia jatrogennego. Powtórne testowanie roku dopuszczalne tylko wtedy, gdy potencjalne korzyœci przewa aj¹ nad ryzykiem Tabela VI. Efekty niepo ¹dane testów p³atkowych (wg [64], zmodyfikowane) Nawrót alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w miejscu poprzedniego wystêpowania Uogólnienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry Zespó³ dra liwych pleców Odczyny skórne na plastry montuj¹ce Pokrzywka kontaktowa, anafilaksja (bardzo rzadko) Pozapalne przebarwienia skórne (bardzo rzadko) Blizny w miejscu intensywnego odczynu testowego (bardzo rzadko) Jatrogenne wywo³anie uczulenia z powstaniem odczynu zapalnego w miejscu kontaktu z alergenem po dniach (bardzo rzadko) Rozwój prosaków (millia) w miejscu w miejscu silnych odczynów testowych (bardzo rzadko)

7 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 115 wykonanie testu z zestawem standardowym powinno wskazaæ odpowiedzialny hapten u co najmniej 80% osób z ACD w danej populacji [66,67]. Listy haptenów w zestawach standardowych s¹ okresowo modyfikowane stosownie do aktualnych trendów epidemiologicznych. Tradycyjnie ka dy kraj stosowa³ w³asny zestaw standardowy. W 1970 roku zestaw uwzglêdniaj¹cy ówczesne polskie realia zaproponowali Rudzki i Kleniewska [68]. W niektórych krajach nadal stosuje siê standardy narodowe, co wydaje siê coraz mniej zasadne w sytuacji globalizacji produkcji i swobodnego przep³ywu towarów (a zatem równie haptenów). Dlatego Miêdzynarodowa Grupa Badaj¹ca Wyprysk Kontaktowy (ICDRG International Contact Dermatitis Research Group) oraz Europejskie Towarzystwo Wyprysku Kontaktowego (ESCD European Society of Contact Dermatitis) do diagnostyki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u Europejczyków, w tym Polaków, zalecaj¹ Standard Europejski zestaw 26 haptenów najczêœciej uczulaj¹cych na naszym obszarze geograficznym i ekonomicznym (tab. VII) [25,56]. Oœrodki zainteresowane kontynuacj¹ testów ze wszystkimi haptenami ze standardu polskiego powinny uzupe³niæ Standard Europejski o nastêpuj¹ce hapteny: N,N-difenyloguanidynê 1% waz. (Chemotechnique Diagnostics nr kat. D-022), dziegieæ wêglowy (prodermina) 5% waz. (C-016), oraz alkohol cetylowy i stearylowy 50:50 20% waz. (C-033A), które razem z obecnymi w Standardzie Europejskim alkoholami we³ny W-001 stanowi¹ podstawowe sk³adniki Euceryny z dawnego standardu polskiego (czwarty sk³adnik Euceryny wazelina bia³a praktycznie nie uczula). Nadtlenki terpentyny 0,3% w oliwie (T-024) oraz dziegieæ sosnowy 3,0% waz. (P-012) mog¹ byæ stosowane jako zamiennik terpentyny, która obecnie zreszt¹ rzadko uczula w zwi¹zku z ograniczeniem jej stosowania. Tiuram z dawnego polskiego standardu jest obecny w Standardzie Europejskim jako disulfid tetrametylotiuramu (TMTD), który wchodzi w sk³ad mieszanki tiuramów 1% waz. (Mx-01). Aplikacja testów p³atkowych Nazwa test p³atkowy wywodzi siê z czasów, gdy na skórê nak³adano p³atki gazy lub bibu³y nas¹czone roztworem badanego haptenu. Obecnie hapteny aplikuje siê za pomoc¹ specjalnych komór, jednak propozycje zmiany nazwy procedury na bardziej odpowiedni test komorowy (chamber test) nie przyjê³y siê i nadal stosuje siê nazwê historyczn¹. Testy p³atkowe wykonuje siê zwykle na plecach. Lokalizacja ta zosta³a wybrana g³ównie z powodu wygody aplikacji oraz stosunkowo najmniejszej k³opotliwoœci dla pacjenta. Poniewa ca³y proces walidacji testów zosta³ wykonany na plecach, testy w innych okolicach (np. ramiona i przedramiona, uda, brzuch) powinny byæ wykonywane tylko w wyj¹tkowych sytuacjach i tylko przez doœwiadczonego lekarza (trudnoœci interpretacji). Tabela VII. Standard Europejski zestaw 26 haptenów (pojedynczych lub mieszanych) najczêœciej uczulaj¹cych populacjê naszego kontynentu, zgodny z zaleceniami Miêdzynarodowej Grupy Badaj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) [25,56] Substancja Stê enie i postaæ Dwuchromian potasowy 0,5% waz. Parafenylenodwuamina (4-fenylenodiamina ) 1,0% waz. Mieszanka tiuramów 1,0% waz. monosulfid tetrametylotiuramu (TMTM) 0,25% disulfid tetrametylotiuramu (TMTD) 0,25% disulfid tetraetylotiuramu (TETD) 0,25% disulfid dipentametylenotiuramu (PTD) 0,25% Siarczan neomycyny 20,0% waz. Chlorek kobaltu 1,0% waz. Benzokaina (anestezyna) 5,0% waz. 5,0% waz. Siarczan niklu 5,0% waz. Kliochinol (5-chloro-7-jodo-8-chinolinol) 5,0% waz. Kalafonia 20% waz. Mieszanka parabenów 16,0% waz. parahydroksybenzoesan metylu (E 218) 4,0% parahydroksybenzoesan etylu (E 214) 4,0% parahydroksybenzoesan propylu (E 216) 4,0% parahydroksybenzoesan butylu 4,0% N-izopropylo-N-fenylo-4-fenylenodwuamina 0,1% waz. (IPPD, Nonox ZA) Alkohole we³ny (lanolina) 30,0% waz. Mieszanka merkaptanów 2,0% waz. N-cykloheksylobenzotiazolo-2-sulfenamid 0,5% 2-merkaptobenzotiazol 0,5% disulfid dibenzotiazylu 0,5% morfolinylomerkaptobenzotiazol 0,5% ywica epoksydowa (epidian) 1,0% waz. Balsam peruwiañski ( ywica Myroxylon pereirae) 25,0% waz. ywica 4-tert-butyloformaldehydowa 1,0% waz. 2-merkaptobenzotiazol 2,0% waz. Formaldehyd 1,0% wod. Mieszanka zapachowa 8,0% waz. Mieszanka seskwiterpenów laktonowych 0,1% waz. Quaternium 15 (Dowicil 200) 2,0% waz. Primina 0,01% waz. Chlorometyloizotiazolinon (Kathon CG) 0,01% wod. Budezonid 0,01% waz. Tiksokortolu 21-piwalan 0.1% waz. Metylodibromoglutaronitryl 0,5% waz. Zastosowane skróty: waz. roztwór haptenu w wazelinie, wod. roztwór wodny haptenu

8 116 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Najbardziej rozpowszechnione s¹ 3 systemy komór aplikacyjnych: kwadratowe komory IQ wykonane z polietylenu (IQ Chamber, Chemotechnique Diagnostics AB), tradycyjne okr¹g³e aluminiowe miseczki, okreœlane jako komory fiñskie (Finn Chambers, Epitest Oy) oraz system TRUE Test (Thin-layer Rapid Use Epicutaneous Test, Mekos Laboratories). Do komór IQ oraz komór fiñskich hapteny wprowadza siê przed wykonaniem testu (w przypadku komór IQ mo liwe jest wczeœniejsze przygotowanie i przechowywanie haptenów w komorach przez kilka dni), natomiast TRUE Test zawiera hapteny fabrycznie zawieszone w hydrofilnym elu. Du e znaczenie ma materia³, z jakiego komory s¹ wykonane, a tak e ich kszta³t. Aluminium, z którego wykonane s¹ komory fiñskie mo e wchodziæ w reakcje chemiczne z testowan¹ substancj¹, a ponadto powodowaæ reakcje fa³szywie dodatnie u osób uczulonych na ten metal [69-71]. Odpowiedzi¹ producenta komór fiñskich na ten problem by³o przygotowanie specjalnej serii, w których metal komór pokryty jest warstw¹ polipropylenu. Komory IQ s¹ wykonane ze stabilnego chemicznie, wolnego od dodatków polietylenu, który nie wchodzi w reakcje chemiczne z testowanymi haptenami i nie uczula. Zalet¹ komór IQ i TRUE jest ich kwadratowy kszta³t, który u³atwia ró nicowanie miêdzy odczynami alergicznymi a podra nieniowymi na testowan¹ substancjê: w reakcji alergicznej naciek zapalny wykracza poza obszar kontaktu powoduj¹c zaokr¹glenie rogów obszaru zapalnego, natomiast w przypadku reakcji podra nieniowej odczyn zapalny jest œciœle ograniczony do powierzchni styku z testowan¹ substancj¹, zatem jego obrys pozostaje idealnie kwadratowy. Najczêœciej stosuje siê roztwory haptenów w wazelinie lub wodzie, w szczególnych sytuacjach hapteny rozcieñcza siê w olejach, acetonie, alkoholu i innych rozpuszczalnikach. Standardowo do komór wprowadza siê 20 µl roztworu haptenu, a dok³adnoœæ przy nak³adaniu jest jednym z czynników determinuj¹cych powtarzalnoœæ testu [72]. W przypadku testu TRUE plastry zawieraj¹ fabrycznie wprowadzone hapteny, co gwarantuje sta³oœæ dawki oraz ³atwoœæ u ycia, niestety system ten jest drogi i dostêpny tylko dla 24 najczêstszych haptenów. W badaniach porównawczych wykazano, e testy aplikowane za pomoc¹ komór IQ (IQ Chambers) cechuj¹ siê wy sz¹ czu- ³oœci¹ ni TRUE Test [73], z kolei czu³oœæ testu TRUE jest nieco lepsza od testów aplikowanych za pomoc¹ komór fiñskich (Finn Chambers) [74]. Interpretacja wyników U osób uczulonych na dany hapten, w miejscu wykonania testu rozwija siê reakcja zapalna, której nasilenie zapisuje siê wed³ug zasad Miêdzynarodowej Grupy Badaj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) przedstawionych w tabeli VIII oraz na rycinie 2. Wykonanie testów p³atkowych nie jest trudne, jednak odczyt, klasyfikacja i interpretacja wyniku wymaga sporej wiedzy i doœwiadczenia (porównaj motto). W przypadkach w¹tpliwych niezbêdna mo e byæ weryfikacja w oœrodku referencyjnym [55]. Dla lekarza odczytuj¹cego testy bardzo istotna jest umiejêtnoœæ rozró nienia miêdzy swoist¹ reakcj¹ alergiczn¹ a odczynem podra nieniowym. Na przyk³ad, u oko³o 5% osób testowanych 1% roztworem chlorku kobaltu dochodzi do rozwoju miejscowych zmian skórnych o charakterze wybroczyn krwawych (petechiae), które przez niedoœwiadczonego lekarza mog¹ zostaæ zinterpretowane jako alergiczny odczyn zapalny. Podobne wykwity mo e równie prowokowaæ parafenylenodwuamina (PPD), N-izopropylo-N-fenylo-parafenylenodwuamina (IPPD) oraz niektóre leki [56]. W przypadku wykonywania testu z kortykosterydami nale y uwzglêdniæ, e oprócz ewentualnego efektu alergizuj¹cego, wykazuj¹ one jednoczeœnie dzia³anie hamuj¹ce odczyn zapalny. Dlatego odczyny dodatnie mog¹ byæ w tej sytuacji znacznie s³absze, wystêpowaæ z opóÿnieniem i przybieraæ postaæ zmian obr¹czkowatych (mniejsze stê enie, a zatem mniejszy efekt przeciwzapalny na obwodzie obszaru testowego). Jak z tego wynika, prawid³owy odczyt i interpretacja testu wymagaj¹ dobrej znajomoœci semiotyki dermatologicznej, patofizjologii i farmakokinetyki skóry oraz w³aœciwoœci farmakologicznych i toksykologicznych testowanych substancji. Dlatego w odró nieniu od skórnych testów punktowych, odczyt i interpretacjê wyniku testów p³atkowych powinien przeprowadzaæ przeszkolony i doœwiadczony dermatolog lub alergolog [75]. Lekarz wykonuj¹cy testy powinien umieæ bezb³êdnie rozpoznawaæ i ró nicowaæ nastêpuj¹ce typy wykwitów skórnych: rumieñ, wybroczyna podskórna, obrzêk, naciek, grudka, krostka, pêcherzyk, pêcherz, nad erka, owrzodzenie, b¹bel pokrzywkowy. Bez tej wiedzy nie jest mo liwa prawid³owa ocena wyniku testu p³atkowego. Istotnoœæ kliniczna testu p³atkowego Dodatni test p³atkowy z danym haptenem (alergia kontaktowa) nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Niektóre osoby z dodatnim testem p³atkowym mog¹ nigdy nie rozwin¹æ jakichkolwiek objawów klinicznych w sytuacji nara enia na tê substancjê (porównaj wczeœniej omówiony przyk³ad tiomersalu). Dlatego zawsze w przypadku dodatniego wyniku testu z danym haptenem nale y starannie rozwa yæ kwestiê jego klinicznej istotnoœci, czyli odpowiedzieæ na pytanie czy dodatni wynik testu faktycznie wyjaœnia objawy obecne u chorego? W ocenie istotnoœci klinicznej dodatniego testu pomocny jest podzia³ dodatnich odczynów przedstawiony w tabeli IX [54]. Interpretuj¹c wyniki testów nale y mieæ tak e na uwadze, e wraz ze wzrostem liczby testowanych haptenów roœnie ryzyko reakcji fa³szywie dodatnich oraz przypadkowo dodatnich, czyli dodatnich acz nieistotnych klinicznie [76]. Po raz kolejny uœwiadamia to, jak wa na jest ocena istotnoœci klinicznej ka dego dodatniego wyniku.

9 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 117 Tabela VIII. Interpretacja i zapis wyników testu p³atkowego [56]. Porównaj z ryc. 2 Zapis Znaczenie Komentarz - lub Æ Ujemny?+ Odczyn w¹tpliwy Subtelny rumieñ, palpacyjnie niewyczuwalna plama rumieniowa. Tego typu reakcja nie jest uznawana za dowód uczulenia + Odczyn s³aby (bez grudek i/lub pêcherzyków) Wyczuwalne palpacyjnie ognisko rumieniowe, sugeruj¹ce mierny obrzêk/naciek ++ Silny odczyn (obrzêk, naciek, grudki i/lub pêcherzyki) +++ Odczyn skrajnie nasilony (pêcherze lub owrzodzenie) Pêcherz powstaje przez zlewanie siê pêcherzyków NT (Not Tested) Nie badano IR (Irritant Reaction) Odczyn podra nieniowy Ryc. 2. Interpretacja odczynów w testach p³atkowych, porównaj z tabel¹ VIII. W testach zastosowano komory IQ Chamber i IQ Ultra (Chemotechnique Diagnostics). Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie Ograniczenia testów p³atkowych Jak ka de kliniczne badanie czynnoœciowe, test p³atkowy nie jest wolny od ograniczeñ, takich jak: zró nicowanie oceny nasilenia odczynu w zale noœci od osoby oceniaj¹cej [77], ró nic w odczynach testowych w zale noœci od okolicy wykonania testu [78] oraz zmiennoœci w czasie [79]. Ostateczny wynik interpretacji mo e zale eæ ponadto od czasu dokonania odczytu [57], jakoœci u ytych substancji testowych [80], wczeœniejszego nara enia skóry na promieniowanie ultrafioletowe [81], stosowania kortykosteroidów miejscowych [82] i systemowych [83]. W rzadkich przypadkach podra nienie skóry grzbietu ca³kowicie uniemo liwia interpretacjê odczynów skórnych, co okreœlane jest mianem zespo³u dra liwych pleców (angry back) lub zespo³u podra nionej skóry (excited skin syndrome) [84,85]. Zespó³ dra liwych pleców nale- y rozwa aæ zawsze w przypadku wyst¹pienia 5 lub wiêcej dodatnich odczynów w trakcie jednego badania (ryc. 3). Tabela IX. Podzia³ dodatnich odczynów wed³ug istotnoœci klinicznej [54] 1 Odczyn istotny dla obecnej choroby (chory mia³ stycznoœæ z alergenem w przebiegu obecnego epizodu choroby i stan skóry uleg³ poprawie po przerwaniu nara enia) 2 Odczyn istotny w przesz³oœci (kontakt z alergenem prowokowa³ w przesz³oœci epizody zapalenia skóry) 3 Istotnoœæ trudna do okreœlenia (nie wiadomo, czy nara enie na dany alergen ma lub mia³o znaczenie dla rozwoju objawów chorobowych) 4 Reakcja krzy owa (dodatni odczyn wynika z reakcji krzy owej z faktycznie uczulaj¹c¹ substancj¹) 5 Dowód nara enia na alergen (wywiad wskazuje na wczeœniejsze nara enie na alergen, które jednak nie prowokowa³o zmian chorobowych, albo brak danych co do wczeœniejszego nara enia przy nie budz¹cym w¹tpliwoœci dodatnim odczynie w teœcie skórnym)

10 118 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Ryc. 3. Zespó³ dra liwych pleców. Widoczny odczyn na plastry montuj¹ce, a tak e w miejscu kontaktu ze wszystkimi testowanymi haptenami. Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie Test p³atkowy a wyprysk atopowy Przez wiele lat pokutowa³o przeœwiadczenie, e atopia i alergia kontaktowa s¹ zjawiskami przeciwstawnymi i obecnoœæ jednego uniemo liwia rozwój drugiego (przegl¹d w [24]). Swoistym rozwiniêciem tego przeœwiadczenia by³ stereotyp (jak siê wydaje nadal popularny wœród czêœci pediatrów), e wyprysk u dzieci ma zawsze pod³o- e atopowe, zaœ u doros³ych kontaktowe (przegl¹d w [22]). Tymczasem nowe badania dostarczaj¹ przekonywuj¹cych dowodów, e atopia i alergia kontaktowa skóry s¹ zjawiskami niezale nymi od siebie i mog¹ wspó³wystêpowaæ [24], a alergia kontaktowa u dzieci wcale nie jest zjawiskiem rzadkim co wiêcej, mo e wspó³wystêpowaæ z wypryskiem atopowym [22]. Bior¹c pod uwagê podobieñstwo nazw, dodatkowym Ÿród³em nieporozumieñ mog¹ byæ lansowane obecnie atopowe testy p³atkowe (zobacz ni ej), które przy identycznej zasadzie wykonania ró ni¹ siê od klasycznych testów p³atkowych rodzajem stosowanych alergenów (zamiast haptenów stosuje siê alergeny bia³kowe, np. py³ki roœlin wiatropylnych, roztocze kurzu domowego, pokarmy). Nale y zatem podkreœliæ, e w przypadku wyprysku atopowego korzyœæ choremu mo e przynieœæ zarówno wykonanie atopowych testów p³atkowych, jak i klasycznych testów p³atkowych z haptenami. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, sposób wykonania klasycznego testu p³atkowego u osób z tendencj¹ do wyprysku atopowego nie wymaga modyfikacji [86]. Atopowe testy p³atkowe W ostatniej dekadzie pojawi³y siê publikacje wskazuj¹ce na przydatnoœæ testów p³atkowych (Atopy Patch Test APT) z alergenami bia³kowymi w diagnostyce wyprysku atopowego. Atopowe testy p³atkowe wydaj¹ siê szczególnie przydatne w diagnostyce wyprysku powietrznopochodnego (wywo³ywanego np. przez py³ki roœlin wiatropylnych czy alergeny roztoczowe) oraz wyprysku prowokowanego przez pokarmy [87]. Sposób wykonania APT jest taki sam, jak w przypadku klasycznych testów p³atkowych. Inna jest natomiast morfologia wykwitów w obrêbie testu (np. grudki w obrêbie ujœæ gruczo³ów potowych przypuszczalnego miejsca wnikania alergenów wielkocz¹steczkowych do naskórka oraz b¹ble o typie pokrzywki kontaktowej). W przypadku odczytu po 48 godzinach, czu³oœæ i swoistoœæ atopowego testu p³atkowego szacuje siê w zale noœci od testowanego alergenu na 71-97% [88]. Jednak opublikowano tak e wyniki badañ stosunkowo du ych grup dzieci, które podwa aj¹ przydatnoœæ APT w diagnostyce wyprysku [89]. Zatem na obecnym etapie APT nie s¹ jeszcze metod¹ rutynow¹ oficjalne stanowisko EAACI podkreœla koniecznoœæ dalszych prac nad standaryzacj¹ tej metody [88]. Diagnostyka fotoalergicznego kontaktowego zapalenia skóry W fotoalergicznym kontaktowym zapaleniu skóry dodatkowym czynnikiem niezbêdnym do wywo³ania reakcji alergicznej jest œwiat³o, zwykle promieniowanie ultrafioletowe. Pod wp³ywem fotoaktywacji dochodzi w skórze do przekszta³cenia substancji wyjœciowej w hapten albo fotoaktywacja niezbêdna jest do zainicjowania reakcji wi¹zania haptenu z bia³kiem noœnikowym. Diagnostyka fotoalergii kontaktowej wymaga stosownej modyfikacji testów p³atkowych, która polega na wystawieniu testowanego obszaru skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Dlatego zestaw testowanych haptenów zak³ada siê podwójnie, przy czym jeden zestaw poddaje siê naœwietleniu promieniowaniem ultrafioletowym. Z regu³y jest to promieniowanie UVA (d³ugoœæ fali nm), w rzadkich przypadkach do wywo³ania reakcji fotoalergicznej niezbêdne jest promieniowanie UVB ( nm). Podczas odczytu porównuje siê oba powtórzenia: stronê jasn¹, tj. testy p³atkowe naœwietlane UV ze stron¹ ciemn¹, tj. testy p³atkowe nie poddawane napromienieniu. W naœwietlaniu stosuje siê dawkê 5 J/cm 2 UVA albo 1/2 minimalnej dawki rumieniowej (Minimal Erythema Dose, MED) oznaczonej indywidualnie dla pacjenta [56,90]. Dodatni odczyn po stronie jasnej przy jednoczesnym ujemnym odczynie po stronie ciemnej potwierdza obecnoœæ fotoalergii, dodatnie odczyny po obu stronach œwiadcz¹ o obecnoœci klasycznej alergii kontaktowej. Niekiedy wystêpuj¹ równie odczyny mieszane, tj. odczyn po stronie ciemnej jest dodatni, ale s³abszy ni po stronie jasnej. Œwiadczy to o tym, e dany hapten mo e inicjowaæ zarówno klasyczn¹ alergiê kontaktow¹, jak i fotoalergiê.

11 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 119 Inne testy diagnostyczne Opisane poni ej testy diagnostyczne powinny byæ wykonywane w oœrodkach specjalistycznych, poniewa okreœlenie wskazañ i przeciwwskazañ oraz interpretacja wymaga wysoce specjalistycznej wiedzy i doœwiadczenia ze strony wykonuj¹cego lekarza, a ponadto wykonanie tych testów jest czasoch³onne i kosztowne. Opisane testy wykonuje siê w sytuacji, gdy wyniki testów p³atkowych s¹ w¹tpliwe lub niezgodne z wywiadem. Test œródskórny cechuje siê w opinii badaczy wiêksz¹ czu³oœci¹ od testu p³atkowego [91,92]. Pozwala on na rozpoznanie alergii kontaktowej na nikiel ju po 24 godzinach [93]. Sugerowano ponadto wiêksz¹ przydatnoœæ testu œródskórnego w porównaniu z testem p³atkowym w diagnostyce alergii kontaktowej na kortykosterydy [94]. W ostatecznym potwierdzeniu istnienia nadwra liwoœci i ocenie istotnoœci klinicznej pomocne s¹ testy u ywania. Polegaj¹ one na kontrolowanym imitowaniu codziennych sytuacji nara enia na dany hapten. Zaproponowano kilka testów tego rodzaju: prowokacyjny test u ywania PUT (Provocative Use Test) [95,96], test powtarzanej otwartej aplikacji ROAT (Repeated Open Application Test) [97] oraz test u ywania (Use Test) [98]. Mimo pewnych ró nic, wszystkie polegaj¹ na powtarzanej 2 razy dziennie aplikacji 0,1 ml substancji testowej w okreœlonej okolicy (np. dó³ ³okciowy, dó³ pachowy, ramiê) przez dni, co imituje nara enie na hapten w warunkach ycia codziennego lepiej ni pojedyncza aplikacja pod okluzj¹ jak to ma miejsce w testach p³atkowych. Testy u ywania s¹ znacznie bardziej czaso- i pracoch³onne, dlatego stosuje siê je tylko w szczególnych przypadkach. Test prowokacji doustnej zaproponowano do diagnostyki systemowego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry oraz wyprysku potnicowego (zapalenie skóry r¹k lub stóp cechuj¹ce siê obecnoœci¹ drobnych pêcherzyków alergiczna etiologia tego schorzenia dyskusyjna). Testy prowokacji doustnej przeprowadzano miêdzy innymi z niklem, z³otem, chromem, kobaltem, balsamem peruwiañskim oraz lekami [99-104]. Wykonanie testu wymaga starannego wywa enia miêdzy potencjalnymi korzyœciami a ryzykiem, poniewa systemowe podanie haptenu mo e prowokowaæ erytrodermiê uogólnione, nasilone zapalenie skóry, które wymaga natychmiastowej hospitalizacji i intensywnego leczenia. Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej Test p³atkowy pozostaje metod¹ z wyboru w diagnostyce alergii kontaktowej. Jednak bior¹c pod uwagê wczeœniej opisane ograniczenia metody oraz sytuacje wymienione w tabelach IV i V, u niektórych pacjentów wykonanie testu jest niemo liwe, a jedyn¹ dla nich alternatyw¹ by³by test in vitro. Jak dot¹d aden z zaproponowanych testów diagnostycznych in vitro alergii kontaktowej nie znalaz³ zastosowania w rutynowej diagnostyce. Dlatego prowadzone s¹ intensywne prace nad ulepszeniem dostêpnych i rozwojem nowych metod. Wiêkszoœæ badaczy skupia siê na testach stymulacyjnych, tzn. analizie reakcji na testowany hapten w hodowlach komórek pobranych od osoby badanej. Najbardziej obiecuj¹ce wydaje siê wprowadzenie wysoce czu³ego testu ELISpot (Enzyme- Linked Immunospot Assay), który daje mo liwoœæ wykrycia nawet pojedynczego swoistego limfocytu wœród miliona leukocytów [105,106]. Obiecuj¹ce s¹ równie próby zwiêkszenia czu³oœci metod in vitro przez dodawanie kombinacji czynników wzrostowych do hodowli komórek pacjentów, które w sposób wybiórczy pobudzaj¹ limfocyty swoiste wobec haptenów dodawanych do hodowli [106,107]. Wstêpne wyniki s¹ bardzo zachêcaj¹ce i nale- y mieæ nadziejê, e w ci¹gu kilku lat badania te zaowocuj¹ wiarygodnym testem do diagnostyki laboratoryjnej alergii kontaktowej. Postêpowanie terapeutyczne Unikanie haptenów Podstawow¹ zasad¹ lecznicz¹ w alergii jest unikanie kontaktu z alergenem wywo³uj¹cym objawy chorobowe. Wyniki testów p³atkowych, po rozwa eniu ich istotnoœci klinicznej, dostarczaj¹ istotnych wskazówek odnoœnie substancji i przedmiotów, które powinny zostaæ usuniête z otoczenia chorego. W niektórych przypadkach lekarz musi wykazaæ siê wiedz¹ z zakresu technologii wytwarzania i materia³oznawstwa oraz posiadaæ wiedzê na temat wystêpowania i reakcji krzy owych haptenów. Bez tej wiedzy nie bêdzie w stanie doradziæ choremu np. jak unikaæ metylodibromoglutaronitrylu, lub czego wystrzegaæ siê w przypadku dodatniego odczynu na chlorometyloizotiazolinon. Identyfikacja Ÿróde³ haptenów W otoczeniu chorego nie zawsze jest ³atwa. Niektóre hapteny mo na wykrywaæ za pomoc¹ prostych testów chemicznych. Najbardziej popularny jest test z dimetyloglioksymem, s³u ¹cy do wykrywania stopów metali uwalniaj¹cych nikiel. W obecnoœci wolnych jonów niklu, dimetyloglioksym tworzy sól o czerwonej barwie. Czu³oœæ testu wynosi oko³o 10 ppm, podczas gdy u wiêkszoœci uczulonych osób objawy chorobowe pojawiaj¹ dopiero siê przy wy szych stê eniach niklu [56]. Test z dimetyloglioksymem jest dostêpny komercyjnie pod nazw¹ Chemo Nickel Test i mo e go wykonaæ praktycznie ka dy po uwa nym przeczytaniu instrukcji (stopieñ skomplikowania porównywalny np. z testem ci¹ owym). Za pomoc¹ prostych testów mo na równie wykrywaæ nastêpuj¹ce hapteny: chrom (test z difenylokarbazydem), formaldehyd (test z kwasem chromotropowym), ywice epoksydowe (test z kwasem siarkowym), oraz atranorynê (testy z 20% KOH i 2% parafenylenodwuamin¹) [108].

12 120 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Edukacja pacjenta Unikanie haptenów i stosowna modyfikacja trybu ycia mo liwa jest wy³¹cznie przy zaanga owaniu i œcis³ej wspó³pracy chorego. Dlatego edukacja i zachêcenie pacjenta jest istotnym elementem procesu terapeutycznego. Proces edukacji rozpoczyna siê ju w trakcie diagnostyki, np. udzielenie pisemnych zaleceñ dla pacjenta jak postêpowaæ przed, w trakcie, oraz po wykonaniu testów p³atkowych w znacz¹cy sposób wp³ywa na wiarygodnoœæ testów oraz zmniejsza ryzyko powtarzania nieudanych testów lub wyjaœniania dwuznacznych wyników za pomoc¹ testów u ytkowych. Po ustaleniu istotnych klinicznie haptenów, pacjentowi nale y przekazaæ szczegó³ow¹, pisan¹ informacjê na temat natury haptenu, jego wystêpowania, reakcji krzy owych z innymi substancjami, a tak e mo liwoœci unikania (np. produkty zastêpcze). Doœæ powszechne jest przekonanie pacjentów, e nie mog³o im zaszkodziæ coœ, czego bez problemu u ywali przez ca³e lata. Dlatego kwestia ta wymaga szczególnie starannego wyjaœnienia ze strony lekarza [55]. Przy kolejnych wizytach nale y wracaæ do tematu, upewniaæ siê, czy pacjent zrozumia³ i stosuje przekazane informacje, zachêcaj¹c go przy tym do dalszych wysi³ków na tym polu. Godnym zalecenia rozwi¹zaniem jest wystawianie chorym tzw. paszportu alergicznego, tj. trwa³ego (tektura, plastik), mieszcz¹cego siê w portfelu wykazu uczulaj¹cych haptenów i alergenów, który pacjent powinien zawsze mieæ przy sobie. Bardzo istotne jest poinformowanie chorego, e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest chorob¹ przewlek³¹ i mo e nawracaæ, szczególnie po zaniechaniu dzia³añ zapobiegawczych i leczenia. Wa ne jest, by pacjent mia³ œwiadomoœæ, e nawet w przypadku pe³nego wyleczenia ( normalny wygl¹d skóry) przez nastêpne 6 miesiêcy utrzymuje siê zwiêkszona wra liwoœæ skóry w miejscu uprzednich zmian chorobowych [109]. Farmakoterapia W ostrej postaci choroby stosuje siê przez krótki okres (1-2 tygodnie) silne kortykosterydy (tab. X) w postaci emulsji, roztworu lub elu. W tej fazie pomocne mog¹ byæ równie wilgotne ok³ady oraz k¹piele zawieraj¹ce garbniki syntetyczne lub naturalne. W fazie wysiêkowej zapalenia skóry ³atwo dochodzi do nadka enia bakteryjnego lub dro d akowego, w zwi¹zku z czym konieczne mo e byæ leczenie antybiotykami, antymikotykami lub roztworami antyseptycznymi. W przewlek³ym ACD stosuje siê s³absze sterydy, zaleca siê ponadto stosowanie terapii naprzemiennej (zobacz ni ej). W fazie przewlek³ej bardzo wa - ne jest ponadto nat³uszczanie skóry, które wywiera dzia- ³anie ochronne (zmniejsza penetracjê niektórych czynników dra ni¹cych), hamuje ucieczkê wody z naskórka oraz sprzyja odbudowie bariery naskórkowej [110]. W przypadku nadmiernego rogowacenia w obrêbie ognisk chorobowych stosuje siê tak e leki keratolityczne (maœci z zawartoœci¹ kwasu salicylowego i/lub mocznika). W przypadku lichenizacji (definicja w tab. I) pomocne mog¹ byæ preparaty dziegciowe, które wykazuj¹ równie dzia³anie przeciwzapalne. Efekt kliniczny preparatów smo³y wêglowej jest porównywalny do 1% hydrokortyzonu [111], ich zastosowanie jest jednak ograniczone ze wzglêdu na nisk¹ akceptacjê pacjentów (brunatna barwa i zapach dziegciu) oraz obawy odnoœnie kancerogennego dzia³ania przetworów smo³y wêglowej [112,113]. Glikokortykosterydy Podstaw¹ leczenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry s¹ glikokortykosterydy (GKS). Skutecznoœæ leków z tej grupy jest udokumentowana w wiarygodnych badaniach [114,115]. Rodzaj i postaæ galenow¹ GKS nale y wybieraæ stosownie do stadium choroby. GKS miejscowe i doustne s¹ zwykle dobrze tolerowane w przypadku krótkotrwa³ej terapii. Jednak d³ugotrwa³e stosowanie na znacznych powierzchniach cia³a mo e prowadziæ do atrofii, hirsutyzmu, zapalenia mieszków w³osowych i tr¹dziku, a tak e do wch³aniania i dzia³ania ogólnoustrojowego [116]. Wch³oniêciu przez skórê ulega przeciêtnie 1-10% substancji czynnej, jednak w znacznym stopniu zale y to od postaci galenowej preparatu oraz okolicy cia³a. Z regu³y wiêcej substancji czynnej wch³ania siê z maœci ni z kremu czy elu. W ró nych okolicach cia³a ró na jest gruboœæ i przepuszczalnoœæ naskórka, na przyk³ad hydrokortyzon wch³ania siê na podeszwie stopy zaledwie w 0,14%; na d³oni w 0,8%; na czole w 6%; a na powiekach i mosznie a w 42% [117]. Kortykosterydy na wiele dni gromadz¹ siê w warstwie rogowej naskórka. Dla zminimalizowania dzia³añ ubocznych nale y zawsze wybieraæ kortykosterydy o mo liwe najmniejszej sile dzia³ania. Nale y szybko przechodziæ z leczenia ci¹g³ego (codzienne smarowanie) na leczenie przerywane lub naprzemienne, polegaj¹ce na stosowaniu na zmianê preparatu kortykosterydowego oraz odpowiedniego preparatu zawieraj¹cego tylko pod³o e, tzw. maœci bazowej lub kremu bazowego. Zmiany preparatu mog¹ nastêpowaæ np. co drugi dzieñ lub co drugi tydzieñ. Nale y pamiêtaæ, e przewlek³e miejscowe stosowanie GKS równie doprowadziæ do rozwoju alergii kontaktowej na te leki. W przypadku stwierdzeniu uczulenia na okreœlony kortykosteryd nale- y natychmiast zaprzestaæ leczenia nim, a ponadto unikaæ stosowania innych GKS z tej samej klasy strukturalnej, ze wzglêdu na wysokie ryzyko reakcji krzy owych (tab. XI). Nale y pamiêtaæ, e niekiedy mog¹ tak e wyst¹piæ reakcje krzy owe pomiêdzy kortykosterydami z ró nych klas (np. przez izomery lub wspólne metabolity). Fototerapia Promieniowanie ultrafioletowe wykazuje dzia³anie immunosupresyjne, miêdzy innymi zmniejsza liczebnoœæ i hamuje migracjê komórek Langerhansa [118,119]. Leczenie promieniowaniem ultrafioletowym stosuje siê zwykle w przypadkach opornych na kortykoterapiê. Dwie odmia-

13 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 121 Tabela X. Glikokortykoidy do stosowania miejscowego podzia³ wed³ug Millera i Munro (wg [110], zmodyfikowane) Nazwa miêdzynarodowa Stê enie Postaci Przyk³adowe leki dostêpne w Polsce substancji czynnej (nazwy handlowe zastrze one) I. Bardzo silnie dzia³aj¹ce 17-propionian klobetazolu 0,05% Maœæ, krem, p³yn Clobederm, Dermklobal, Dermovate II. Silnie dzia³aj¹ce 17,21-dipropionian betametazonu 0,05% Maœæ, krem, p³yn Kuterid, Diprolene, Diprosone, Bedicort G (prep. z³o.), Diprogenta (prep. z³o.), Diprosalic (prep. z³o.) 17-walerianian betametazonu 0,122% Maœæ, krem, p³yn Betnovate, Betnesol 21-walerianian diflukortolonu 0,1% Krem Travocort (prep. z³o.) Acetonid fluocynolonu 0,025% Maœæ, el Flucinar, Flucinar N (prep. z³o.) 17-propionian flutikazonu 0,005-0,05% Maœæ, krem Cutivate 17-maœlan hydrokortyzonu 0,1% Maœæ, krem, krem t³usty, roztwór, emulsja Laticort, Locoid Aceponat* metyloprednizolonu 0,1% Maœæ, krem, emulsja Advantan Piroœluzan mometazonu 0,1% Maœæ, krem, p³yn Elocom, Elosone Acetonid triamcynolonu 0,1% Maœæ, krem Polcortolon III. O œredniej sile dzia³ania 21-piwalan flumetazonu 0,02% Krem, emulsja Lorinden, Lorinden N (prep. z³o.) IV. O ma³ej sile dzia³ania Octan hydrokortyzonu 0,5%-1% Maœæ, krem, Hydrocortisonum, Hydrocortisonum Aceticum Uwaga: formy galenowe leków mog¹ powodowaæ znaczne ró nice w sile dzia³ania tej samej substancji czynnej *aceponat = 21-octan-17-propionian ny fototerapii: fotochemioterapia UVA po doustnym lub miejscowym podaniu zwi¹zków fotouczulaj¹cych psoralenów (PUVA) oraz fototerapia promieniowaniem UVB s¹ skuteczne w leczeniu przewlek³ego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry r¹k, przy czym PUVA wydaje siê skuteczniejsza [ ]. Ze wzglêdu na wiêksz¹ toksycznoœæ leczenia PUVA sugeruje siê, aby stosowaæ je dopiero w przypadku braku efektu terapii UVB [123]. Dla uzyskania remisji niezbêdna jest d³ugotrwa³a fototerapia (przeciêtnie 5 miesiêcy), a podtrzymanie efektu terapeutycznego wymaga powtarzania leczenia [122]. Próby stosowania PUVA i UVB w leczeniu ACD zlokalizowanego w innych okolicach cia³a nie da³y jednoznacznych wyników [ ]. Tabela XI. Klasy strukturalne glikokortykosterydów jako potencjalnych haptenów [64] Klasa A Klasa B Hydrokortyzon, metyloprednizolon, octan metyloprednizolonu, piwalan tiksokortolu Amcynonid, budezonid, acetonid fluocynolonu, fluocynonid, triamcynolon, acetonid triamcynolonu Klasa C Betametazon (z wy³¹czeniem walerianianu i dipropionianu), dezoksymetazon, deksametazon, 21-walerianian diflukortolonu, 21-piwalan flumetazonu, fluokortolon, 21-octan fluprenidenu Klasa D1 17,21-dipropionian alklometazonu, 17-walerianian betametazonu, 17,21-dipropionian betametazonu, 17-propionian klobetazolu, maœlan klobetazolu, 17-propionian flutikazonu, piroœluzan mometazonu Klasa D2 17-maœlan hydrokortyzonu, buteprat hydrokortyzonu, aceponat metyloprednizolonu, prednikarbat Immunomodulatory W ostatniej dekadzie pojawi³a siê nowa klasa miejscowych leków immunosupresyjnych inhibitory kalcyneuryny. Wspóln¹ cech¹ leków z tej grupy jest blokowanie bia³ka kalcyneuryny, co uniemo liwia defosforylacjê i aktywacjê j¹drowego czynnika pobudzonych limfocytów T (NF-AT) czynnika transkrypcyjnego cytokin zapalnych. Jest to dzia³anie analogiczne do efektu cyklosporyny. Pocz¹tkowo leki z tej grupy wprowadzono do leczenia wyprysku atopowego. W ostatnich latach podjêto próby leczenia ACD miejscowym inhibitorem kalcyneuryny takrolimusem. Wyniki dotychczasowych badañ przemawiaj¹ za skutecznoœci¹ tego leku w ACD, a jego efekt przeciwzapalny porównywalny jest do 0,1% piroœluzanu mometazonu [ ]. Takrolimus nie powoduje atrofii skóry, mo e jednak wywo³ywaæ innego rodzaju objawy niepo ¹dane najczêœciej uczucie palenia lub k³ucia w miejscu stosowania leku [130]. Skutecznoœæ innego inhibitora kalcyneuryny pimekrolimusu w leczeniu ACD by³a testowana g³ównie na zwierzêtach, a jedyne dotychczas przeprowadzone badanie u ludzi okaza³o siê s³abe metodologicznie [131]. Metody leczenia o niejasnej lub niepotwierdzonej skutecznoœci Doœæ powszechne jest podawanie leków przeciwhistaminowych w celu ograniczenia œwi¹du towarzysz¹cego ACD. Nie ma dowodów naukowych na skutecznoœæ antyhistaminików w tej chorobie, nie jest równie jasne, czy histamina odgrywa jak¹kolwiek rolê w patomechanizmie ACD. Obyczaj stosowania leków z tej grupy u cho-

14 122 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): rych na ACD mo e wywodziæ siê z czasów, gdy antyhistaminiki pierwszej generacji podawano w celu osi¹gniêcia efektu nasennego i ograniczenia bezwiednego drapania w czasie snu [132]. Z w³asnych obserwacji autora wynika jednak, e niektórzy chorzy na ACD s¹ bardzo przekonani o przeciwœwi¹dowym dzia³aniu równie antyhistaminików nowej generacji i domagaj¹ siê leczenia tymi lekami. Podejmowano próby leczenia alergii kontaktowej na nikiel disulfiramem (Antabus). Disulfiram jest chelatorem jonów metali, dlatego spodziewano siê wi¹zania przez tê substancjê niklu w biologicznie nieaktywne kompleksy [133]. Wyniki badañ nad skutecznoœci¹ disulfiramu w ACD w ramach podwójnie œlepej próby nie by³y jednak zachêcaj¹ce [134], obserwowano ponadto dzia³ania niepo ¹dane leku, g³ównie uszkodzenie w¹troby [135]. Podejmowano tak e próby leczenia chorych uczulonych na nikiel siarczanem cynku. W za³o eniu cynk mia³ wypieraæ nikiel ze zwi¹zków biologicznych [136], oraz wywieraæ efekt antyproliferacyjny na limfocyty [137]. Jednak mimo obiecuj¹cych wyników wstêpnych, próby te nigdy nie wysz³y poza stadium badañ pilota owych [138]. Wœród leków, których zastosowanie w leczeniu ACD rozwa a siê póki co teoretycznie, wymieniæ nale y ponadto etanercept i infliksimab (leki biologiczne blokuj¹ce dzia³anie TNF-alfa), stosowan¹ zewnêtrznie reduktazê NADH (antyoksydant neutralizuj¹cy wolne rodniki tlenowe) oraz mykofenolan mofetylu (MMF, lek blokuj¹cy syntezê kwasów nukleinowych w limfocytach) [116]. Próby odczulania, czyli wytwarzania tolerancji na hapteny poprzez ich regularne podawanie w kontrolowanych dawkach (doustnie lub domiêœniowo) s¹ podejmowane od kilkudziesiêciu lat. W modelu zwierzêcym uzyskano wyniki, które mog³yby sugerowaæ, e doustne podawanie niklu myszom uczulonym na ten metal mo e powodowaæ u nich przejœciow¹ desensytyzacjê [139]. W œwietle tych badañ bardzo atrakcyjna wydaje siê koncepcja doustnego odczulania ludzi z alergi¹ kontaktow¹ na nikiel [140]. Jednak dotychczasowe próby doustnego odczulania chorych uczulonych na nikiel da³y niejednoznaczne rezultaty [141]. Natomiast staranne i systematyczne próby doustnego i parenteralnego odczulania osób z alergi¹ kontaktow¹ na sumak jadowity wykaza³y nieskutecznoœæ tej metody [142,143]. Zatem przy obecnym stanie wiedzy brak racjonalnych podstaw do stosowania doustnego lub parenteralnego odczulania na hapteny w leczeniu ACD [144]. Diety eliminacyjne w alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry stosowane s¹ g³ównie w odniesieniu do niklu (dieta uboga w nikiel). Ocenia siê, e oko³o 1% chorych na ACD uczulonych na nikiel mo e reagowaæ objawami systemowymi ju przy dawkach niklu zawartych w normalnej diecie (0,22-0,35 mg Ni dziennie) [9]. Doœæ powszechna jest opinia, e dieta uboga w swoisty hapten mo e mieæ korzystny wp³yw na przebieg ACD, jednak jest ona oparta g³ównie na niekontrolowanych obserwacjach klinicznych oraz wynikach 2 badañ otwartych [145,146]. Profilaktyka alergii kontaktowej z poziomu polityki spo³ecznej Oko³o milionów ludzi w Unii Europejskiej wykazuje uczulenie na nikiel metal wystêpuj¹cy powszechnie w otoczeniu ka dej osoby. Uznaj¹c alergiê na nikiel za powa ne zagro enie dla zdrowia publicznego, Parlament Europejski i Rada Europy wyda³y 30 czerwca 1994 Dyrektywê 94/27/WE, potocznie okreœlan¹ mianem Dyrektywy niklowej [147]. W rzeczywistoœci Dyrektywa Niklowa jest nowelizacj¹ Dyrektywy 76/769/EWG nak³adaj¹cej ograniczenia w obrocie i stosowaniu niektórych substancji i preparatów niebezpiecznych [148]. Nowelizacja z 1994 roku uzupe³nia listê substancji niebezpiecznych o nikiel i wprowadza ograniczenia produkcji i sprzeda y na terenie Unii przedmiotów o wysokiej zawartoœci niklu wchodz¹cych w bliski i d³ugotrwa³y kontakt ze skór¹. W œwietle przetaczaj¹cej siê okresowo przez media dyskusji nad zawartoœci¹ i potencja³em uczulaj¹cym niklu w monetach Euro warto zauwa yæ, e monety europejskiej waluty nie podlegaj¹ regulacjom zawartym w Dyrektywie niklowej. Jednak niektóre pañstwa cz³onkowskie UE, kieruj¹c siê trosk¹ o zdrowie publiczne, wprowadzaj¹ stop bezniklowy o nazwie nordyckie z³oto w swych systemach walutowych, a zmniejszanie zawartoœci niklu w monetach uznawane jest przez Komisjê Europejsk¹ za po ¹dane [149]. Ograniczenia na³o one przez Dyrektywê niklow¹ wesz³y w ycie w czerwcu Wstêpuj¹c do Unii Europejskiej dnia 1 maja 2004, Polska przyjê³a obowi¹zek wdro enia prawa europejskiego, w tym równie Dyrektywy niklowej. Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki i pracy z dnia 5 lipca 2004 r. [150] przenosi ustalenia dotycz¹ce niklu na grunt prawa polskiego, jednak do chwili pisania niniejszego artyku³u nie ma stosownych przepisów wykonawczych, nie wiadomo, która instytucja odpowiada za wdro enie i egzekwowanie postanowieñ Dyrektywy niklowej i jakie sankcje gro ¹ za jej naruszenie [27]. Zgo³a odmienne podejœcie do problemu przyjêto w Danii, gdzie ju od 1992 roku obowi¹zuj¹ akty prawne analogiczne do Dyrektywy niklowej. Po ich wprowadzeniu czêstoœæ uczulenia na nikiel wœród duñskich dziewcz¹t nosz¹cych kolczyki spad³a o 64% [151]. Jest to doskona³y przyk³ad na to, jak za pomoc¹ przemyœlanych dzia³añ administracyjnych mo na osi¹gn¹æ istotne ograniczenie chorób alergicznych. Podsumowanie Termin alergia kontaktowa nie jest synonimem terminu alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Pierwszy termin opisuje stan przestrojenia immunologicznego organizmu z gotowoœci¹ do odpowiedzi alergiczn¹ reakcj¹ za-

15 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 123 paln¹ na kontakt z haptenem, podczas gdy drugi opisuje zespó³ objawów klinicznych bêd¹cych skutkiem tej reakcji zapalnej w skórze. Alergia kontaktowa wystêpuje w populacji generalnej z czêstoœci¹ od 20% (dzieci) do 40% (doroœli), podczas gdy alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wystêpuje szacunkowo u ok. 10% populacji. Metod¹ z wyboru w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry s¹ testy p³atkowe, których wykonanie zwiêksza szansê prawid³owego rozpoznania, skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zwiêksza szansê na ca³kowit¹ remisjê choroby, oraz zmniejsza koszty leczenia. Wszystko to przek³ada siê na wy sz¹ jakoœæ ycia chorych. Wykonanie testów p³atkowych nie jest trudne, jednak prawid³owa interpretacja wyników mo e nastrêczaæ spore trudnoœci, dlatego lekarz wykonuj¹cy testy powinien posiadaæ stosowne umiejêtnoœci i doœwiadczenie. Wybór leczenia alergicznego zapalenia skóry zale y od fazy choroby. W badaniach klinicznych potwierdzono skutecznoœæ glikokortykoterapii i fototerapii, a w ostatnim czasie tak e miejscowego inhibitora kalcyneuryny takrolimusu. Inne metody lecznicze o (jeszcze) niepotwierdzonej skutecznoœci obejmuj¹ dziegdzie (preparaty smo³y wêglowej), antyhistaminiki, dietê ubog¹ w hapteny, oraz szereg nowych leków biologicznych. Jak dot¹d nie ma dowodów na skutecznoœæ doustnego odczulania haptenami. Podziêkowania: W zdobyciu literatury wykorzystanej w niniejszym artykule pomaga³y mi: pani Paulina Przywara, studentka Wydzia³u Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie, oraz dr Magdalena W³adysiuk (HTA Consulting, Kraków), za co obu Paniom sk³adam serdeczne podziêkowania. Piœmiennictwo 1. Hjorth N. The development of the patch testing procedure and working for consistency. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: Johansson SG, Bieber T, Dahl R i wsp. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: Akhavan A, Alghaithi K, Rabach M i wsp. Allergic contact stomatitis. Dermatitis. 2006; 17: Pardo J, Rodriguez-Serna M, De La CJ, Fortea JM. Allergic contact stomatitis due to manganese in a dental prosthesis. Contact Dermatitis. 2004; 50: Estlander T, Kanerva L, Kari O i wsp. Occupational conjunctivitis associated with type IV allergy to methacrylates. Allergy. 1996; 51: Caraffini S, Assalve D, Stingeni L, Lisi P. Allergic contact conjunctivitis and blepharitis from tobramycin. Contact Dermatitis. 1995; 32: Ricer RE, Guthrie RM. Allergic vaginitis, a possibly new syndrome. A case report. J Reprod.Med. 1988; 33: Quan M. Vaginitis: meeting the clinical challenge. Clin Cornerstone. 2000; 3: Jensen CS, Menne T, Johansen JD. Systemic contact dermatitis after oral exposure to nickel: a review with a modified metaanalysis. Contact Dermatitis. 2006; 54: Cusano F, Ferrara G, Crisman G i wsp. Clinicopathologic features of systemic contact dermatitis from ethylenediamine in cetirizine and levocetirizine. Dermatology. 2006; 213: Œpiewak R, Brewczyñski PZ. Powik³ania po stabilizacji p³yt¹ metalow¹ z³amania koœci udowej u chorej z alergi¹ kontaktow¹ na chrom, nikiel i kobalt. Pol Tyg Lek. 1993; 48: Krêcisz B, Kieæ-Œwierczyñska M, Bakowicz-Mitura K. Allergy to metals as a cause of orthopedic implant failure. Int J Occup Med Environ Health. 2006; 19: Rahilly G, Price N. Nickel allergy and orthodontics. J Orthod. 2003; 30: Abdallah HI, Balsara RK, O Riordan AC. Pacemaker contact sensitivity: clinical recognition and management. Ann Thorac.Surg. 1994; 57: Skoet R, Tollund C, Bloch-Thomsen PE. Epoxy contact dermatitis due to pacemaker compounds. Cardiology. 2003; 99: Koster R, Vieluf D, Kiehn M i wsp. Nickel and molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis. Lancet. 2000; 356: Helgesen AL, Austad J. Contact urticaria from aluminium and nickel in the same patient. Contact Dermatitis. 1997; 37: Guerra L, Rogkakou A, Massacane P i wsp. Role of contact sensitization in chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: Malo JL, Cartier A,Gagnon G i wsp. Isolated late asthmatic reaction due to nickel sulphate without antibodies to nickel. Clin Allergy. 1985;15: Niordson AM. Nickel sensitivity as a cause of rhinitis. Contact Dermatitis. 1981; 7: Schäfer T, Böhler E, Ruhdorfer S i wsp. Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy. 2001; 56: Œpiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Übersicht und Meta-Analyse. Allergologie. 2002; 25: S³aweta G, Kieæ-Œwierczyñska M. Alergia kontaktowa u m³odzie y koñcz¹cej szko³ê podstawow¹. Przegl Dermatol. 1999; 86: Œpiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95: Uter W, Hegewald J, Aberer W i wsp. The European standard series in 9 European countries, 2002/ first results of the European Surveillance System on Contact Allergies. Contact Dermatitis. 2005; 53: Modjtahedi BS, Modjtahedi SP, Maibach HI. The sex of the individual as a factor in allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2004; 50: 53-9.

16 124 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Œpiewak R, Piêtowska J. Nikiel - alergen wyj¹tkowy. Od struktury atomu do regulacji prawnych. Alergol Immunol. 2006; 3: Aberer W. Vaccination despite thimerosal sensitivity. Contact Dermatitis. 1991; 24: Aberer W, Kränke B. Thimerosal is a frequent sensitizer but is not in the standard series. Contact Dermatitis. 1995; 32: Straff W, Schnuch A. Umweltbedingte Kontaktallergien. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006; 49: Œpiewak R. Dermatozy zawodowe w rolnictwie: epidemiologia, etiopatogeneza, czynniki ryzyka. Wydawnictwo Czelej, Lublin Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen C, Andersen KE. Contact allergy and allergic contact dermatitis in adolescents: prevalence measures and associations. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis (TOACS). Acta Derm Venereol. 2002; 82: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatology. Springer, Berlin 1991: Bjorkner BE. Industrial airborne dermatoses. Dermatol Clin. 1994;12: Œpiewak R. Monitoring py³kowy - jego znaczenie kliniczne w praktyce lekarza dermatologa i alergologa. Przewodnik Lekarza. 2001; 3: Dooms-Goossens A, Deleu H. Airborne contact dermatitis: an update. Contact Dermatitis. 1991; 25: Huygens S, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2001; 44: Rudzki E, Rebandel P. Nowy rodzaj alergenów kontaktowych: alergeny lotne. Przegl Dermatol. 1988; 75: Œpiewak R, Skórska C, Dutkiewicz J. Occupational airborne contact dermatitis caused by thyme dust. Contact Dermatitis. 2001; 44: Kanerva L, Alanko K, Jolanki R, Estlander T. Laboratory assistant s occupational allergic airborne contact dermatitis from nickel presenting as rosacea. Eur J Dermatol. 1999; 9: Anibarro PC, Brenosa BG, Madoz SE i wsp. Occupational airborne allergic contact dermatitis from disperse dyes. Contact Dermatitis. 2000; 43: Garrido FS, Arroabarren AE, Garcia Figueroa BE i wsp. Direct and airborne contact dermatitis from propolis in beekeepers. Contact Dermatitis. 2004; 50: Kieæ-Œwierczyñska M, Krêcisz B. Occupational airborne allergic contact dermatitis from mesna. Contact Dermatitis. 2003; 48: Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational contact dermatitis to Phaseolus vulgaris in a farmer - a case report. Ann Agric Environ Med. 2000; 7: Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational airborne and hand dermatitis to hop (Humulus lupulus) with non-occupational relapses. Ann Agric Environ Med. 2002; 9: Œpiewak R, Skórska C, Góra A i wsp. Young farmers with cellular reactivity to airborne microbes suffer more frequently from workrelated skin symptoms and allergic dermatitis. Ann Agric Environ Med. 2001; 8: Gupta AK, Madzia SE, Batra R. Etiology and management of seborrheic dermatitis. Dermatology. 2004; 208: Schnuch A, Geier J, Uter W i wsp. National rates and regional differences in sensitization to allergens of the standard series. Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000 patients from a multicenter study (IVDK). Contact Dermatitis. 1997; 37: Œpiewak R, Dutkiewicz J. A farmer s occupational airborne contact dermatitis masqueraded by coexisting rosacea: delayed diagnosis and legal acknowledgement. Ann Agric Environ Med. 2004; 11: Œpiewak R. Patch tests with popular topical antifungal drugs in eczema patients. Int Rev Allergol Clin Immunol. 2000; 6: Heule F, Tahapary GJ, Bello CR, van Joost T. Delayed-type hypersensitivity to contact allergens in psoriasis. A clinical evaluation. Contact Dermatitis. 1998; 38: Œpiewak R. Köbnerizing occupational contact allergy to thiuram in a farmer with psoriasis. Contact Dermatitis. 2004; 51: Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy Clin Immunol. 2000;105: Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for care of contact dermatitis. Br J Dermatol. 2001;145: Mowad CM. Patch testing: pitfalls and performance. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006; 6: Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing and prick testing. A practical guide. Springer; Berlin 2003: Œpiewak R. Problemy interpretacyjne w alergologicznych testach p³atkowych: analiza wyników badañ 196 chorych z podejrzeniem wyprysku kontaktowego. Int Rev Allergol Clin Immunol. 1997; 3(Suppl 2): Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patchtest reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis. 2000; 42: Rajagopalan R, Anderson RT, Sarma S i wsp. An economic evaluation of patch testing in the diagnosis and management of allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat. 1998; 9: Nethercott JR, Holness DL. Validity of patch test screening trays in the evaluation of patients with allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 1989;21: Brasch J, Henseler T, Aberer W i wsp. Reproducibility of patch tests. A multicenter study of synchronous left-versus right-sided patch tests by the German Contact Dermatitis Research Group. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: Mimesh S, Pratt M. Allergic contact dermatitis from corticosteroids: reproducibility of patch testing and correlation with intradermal testing. Dermatitis. 2006;17: Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 97(3 Suppl 2): S Trautmann A. Allergisches Kontaktekzem. W: Allergiediagnose/ Allergietherapie. Georg Thieme, Stuttgart 2006: Jensen CD, Paulsen E, Andersen KE. Retrospective evaluation of the consequence of alleged patch test sensitization. Contact Dermatitis. 2006; 55: Menne T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE i wsp. How large a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the European standard series? Contact Dermatitis 1992; 26: Sherertz EF, Swartz SM. Is the screening patch test tray still worth using? J Am Acad Dermatol. 1993; 29: Rudzki E, Kleniewska D. Polski zestaw alergenów kontaktowych. Przegl Dermatol. 1970; 57: Tosti A, Vincenzi C, Peluso AM. Accidental diagnosis of aluminium sensitivity with Finn Chambers. Contact Dermatitis. 1990; 23: Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Aluminium allergy. Contact Dermatitis. 1986;15: Veien NK. Routine patch testing with AlCl3. Contact Dermatitis. 1996; 35:126.

17 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie Lachapelle JM, Antoine JL. Problems raised by the simultaneous reproducibility of positive allergic patch test reactions in man. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: Lazarov A, David M, Abraham D, Trattner A. Comparison of reactivity to allergens using the TRUE Test and IQ chamber system. Contact Dermatitis. 2007;56: TRUE Test Study Group. Comparative multicenter studies with TRUE Test and Finn Chambers in eight Swedish hospitals. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: van der Valk PG, Devos SA, Coenraads PJ. Evidence-based diagnosis in patch testing. Contact Dermatitis. 2003; 48: Diepgen TL, Coenraads PJ. Sensitivity, specificity and positive predictive value of patch testing: the more you test, the more you get? ESCD Working Party on Epidemiology. Contact Dermatitis. 2000; 42: Bruze M, Isaksson M, Edman B i wsp. A study on expert reading of patch test reactions: inter-individual accordance. Contact Dermatitis. 1995; 32: van Strien GA, Korstanje MJ. Site variations in patch test responses on the back. Contact Dermatitis. 1994; 31: Hindsen M, Bruze M, Christensen OB. Individual variation in nickel patch test reactivity. Am J Contact Dermat. 1999; 10: Aberer W. Die falsch-positive Epikutantest-Reaktion. Derm Beruf Umwelt. 1988; 36: Damian DL, Barnetson RS, Halliday GM. Effects of low-dose ultraviolet radiation on in vivo human cutaneous recall responses. Australas J Dermatol. 2001; 42: Green C. The effect of topically applied corticosteroid on irritant and allergic patch test reactions. Contact Dermatitis. 1996; 35: Anveden I, Lindberg M, Andersen KE i wsp. Oral prednisone suppresses allergic but not irritant patch test reactions in individuals hypersensitive to nickel. Contact Dermatitis. 2004; 50: Mitchell JC. The angry back syndrome: eczema creates eczema. Contact Dermatitis. 1975; 1: Bruynzeel DP, van Ketel WG, von Blomberg M i wsp. Angry back or the excited skin syndrome. A prospective study. J Am Acad Dermatol. 1983; 8: Brasch J, Schnuch A, Uter W. Patch-test reaction patterns in patients with a predisposition to atopic dermatitis. Contact Dermatitis. 2003; 49: Czarnecka-Operacz M, Bator-Wegner M, Silny W. Atopy patch test reaction to airborne allergens in the diagnosis of atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13: Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B i wsp. EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy patch test. Allergy. 2006; 61: Osterballe M, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The diagnostic accuracy of the atopy patch test in diagnosing hypersensitivity to cow s milk and hen s egg in unselected children with and without atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: Bruynzeel DP, Ferguson J, Andersen K i wsp. Photopatch testing: a consensus methodology for Europe. J Eur Acad.Dermatol Venereol. 2004;18: Meneghini C, Angelini G. Intradermal test in contact allergy to metals. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1979; 59: Moller H. Intradermal testing in doubtful cases of contact allergy to metals. Contact Dermatitis. 1989; 20: Christensen OB, Wall LM. Open, closed and intradermal testing in nickel allergy. Contact Dermatitis. 1987; 16: Herbst RA, Lauerma AI, Maibach HI. Intradermal testing in the diagnosis of allergic contact dermatitis. A reappraisal. Contact Dermatitis. 1993; 29: Christensen OB, Moller H. External and internal exposure to the antigen in the hand eczema of nickel allergy. Contact Dermatitis. 1975; 1: Wanscher B. Contact dermatitis from propolis. Br J Dermatol. 1976; 94: Hannuksela M, Salo H. The repeated open application test (ROAT). Contact Dermatitis. 1986; 14: Ale SI, Maibach HI. Clinical relevance in allergic contact dermatitis: an algorithmic approach. Dermatosen. 1995; 43: Ekelund AG, Moller H. Oral provocation in eczematous contact allergy to neomycin and hydroxy-quinolines. Acta Derm Venereol. 1969; 49: Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with metal salts. (I). Vesicular patch-test-negative hand eczema. Contact Dermatitis. 1983; 9: Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with metal salts. (II). Various types of eczema. Contact Dermatitis. 1983; 9: Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm N. Oral challenge with balsam of Peru. Contact Dermatitis. 1985;12: Moller H, Ohlsson K, Linder C i wsp. The flare-up reactions after systemic provocation in contact allergy to nickel and gold. Contact Dermatitis. 1999; 40: Dorado Bris JM, Aragues MM, Sols CM, Garcia DA. Contact sensitivity to pyrazinobutazone (Carudol) with positive oral provocation test. Contact Dermatitis. 1992; 26: Lindemann M, Bohmer J, Zabel M, Grosse-Wilde H. ELISpot: a new tool for the detection of nickel sensitization. Clin Exp Allergy. 2003; 33: Œpiewak R, Moed H, von Blomberg BME i wsp. Allergic contact dermatitis to nickel: modified in vitro test protocols for better detection of allergen-specific response. Contact Dermatitis. 2007; 56: Rustemeyer T, von Blomberg BM, van Hoogstraten IM i wsp. Analysis of effector and regulatory immune reactivity to nickel. Clin Exp Allergy. 2004; 34: Wall LM. Spot tests and chemical analyses for allergen evaluation. W: Textbook of Contact Dermatitis. Rycroft RJ, Menne T, Frosch PJ (red.) Springer, Berlin 1995: Moed H, Boorsma DM, Tensen CP i wsp. Increased CCL27- CCR10 expression in allergic contact dermatitis: implications for local skin memory. J Pathol. 2004; 204: Mutschler E. Farmakologia i toksykologia. Urban i Partner, Wroc³aw 2004: (t³um. R Œpiewak i M Wielosz) Munkvad M. A comparative trial of Clinitar versus hydrocortisone cream in the treatment of atopic eczema. Br J Dermatol. 1989;121: Hansen AM, Poulsen OM, Menne T. Longitudinal study of excretion of metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons in urine from two psoriatic patients. Acta Derm Venereol. 1993; 73: Pion IA, Koenig KL, Lim HW. Is dermatologic usage of coal tar carcinogenic? A review of the literature. Dermatol Surg. 1995; 21:

18 126 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Queille-Roussel C, Duteil L, Padilla JM i wsp. Objective assessment of topical anti-inflammatory drug activity on experimentally induced nickel contact dermatitis: comparison between visual scoring, colorimetry, laser Doppler velocimetry and transepidermal water loss. Skin Pharmacol. 1990; 3: Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E i wsp. Combination therapy improves the recovery of the skin barrier function: an experimental model using a contact allergy patch test combined with TEWL measurements. Dermatology. 2001; 202: Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17: Feldmann RJ, Maibach HI. Percutaneous penetration of hydrocortisone with urea. Arch Dermatol. 1974; 109: Rosen K, Jontell M, Mobacken H, Rosdahl I. Epidermal Langerhans cells in chronic eczematous dermatitis of the palms treated with PUVA and UVB. Acta Derm Venereol. 1989; 69: Bacci S, Alard P, Streilein JW. Evidence that ultraviolet B radiation transiently inhibits emigration of Langerhans cells from exposed epidermis, thwarting contact hypersensitivity induction. Eur J Immunol. 2001; 31: Bruynzeel DP, Boonk WJ, van Ketel WG. Oral psoralen photochemotherapy of allergic contact dermatitis of the hands. Derm Beruf.Umwelt. 1982; 30: Mork NJ, Austad J. Short-wave ultraviolet light (UVB) treatment of allergic contact dermatitis of the hands. Acta Derm Venereol. 1983; 63: Rosen K, Mobacken H, Swanbeck G. Chronic eczematous dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB treatment. Acta Derm Venereol. 1987; 67: Simons JR, Bohnen IJ, van der Valk PG. A left-right comparison of UVB phototherapy and topical photochemotherapy in bilateral chronic hand dermatitis after 6 weeks treatment. Clin Exp Dermatol. 1997; 22: Jansen CT, Viander M, Kalimo K i wsp. PUVA treatment in chromium hypersensitivity: effect on skin reactivity and lymphocyte functions. Arch Dermatol Res. 1981; 270: Kalimo K, Lammintausta K, Viander M, Jansen CT. PUVA treatment of nickel contact dermatitis: effect on dermatitis, patch test sensitivity, and lymphocyte transformation reactivity. Photodermatol. 1989; 6: Dogra S, Parsad D, Handa S. Narrowband ultraviolet B in airborne contact dermatitis: a ray of hope! Br J Dermatol. 2004; 150: Alomar A, Puig L, Gallardo CM, Valenzuela N. Topical tacrolimus 0.1% ointment (protopic) reverses nickel contact dermatitis elicited by allergen challenge to a similar degree to mometasone furoate 0.1% with greater suppression of late erythema. Contact Dermatitis. 2003; 49: Belsito D, Wilson DC, Warshaw E i wsp. A prospective randomized clinical trial of 0.1% tacrolimus ointment in a model of chronic allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2006; 55: Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N i wsp. Tacrolimus ointment in nickel sulphate-induced steroid-resistant allergic contact dermatitis. Allergy Asthma Proc. 2006; 27: Saripalli YV, Gadzia JE, Belsito DV. Tacrolimus ointment 0.1% in the treatment of nickel-induced allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: Bhardwaj SS, Jaimes JP, Liu A, Warshaw EM. A double-blind randomized placebo-controlled pilot study comparing topical immunomodulating agents and corticosteroids for treatment of experimentally induced nickel contact dermatitis. Dermatitis. 2007; 18: Katz SI. Mechanisms involved in allergic contact dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1990; 86: Kaaber K, Menne T, Tjell JC, Veien N. Antabuse treatment of nickel dermatitis. Chelation - a new principle in the treatment of nickel dermatitis. Contact Dermatitis. 1979; 5: Kaaber K, Menne T, Veien N, Hougaard P. Treatment of nickel dermatitis with Antabuse; a double blind study. Contact Dermatitis. 1983; 9: Kaaber K, Menne T, Veien NK, Baadsgaard O. Some adverse effects of disulfiram in the treatment of nickel-allergic patients. Derm Beruf Umwelt. 1987; 35: Santucci B, Cannistraci C, Cristaudo A, Picardo M. Interaction of metals in nickel-sensitive patients. Contact Dermatitis. 1993; 29: Tanaka S, Akaishi E, Hosaka K i wsp. Zinc ions suppress mitogen-activated interleukin-2 production in Jurkat cells. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 335: Santucci B. ZnSO4 treatment in NiSO4-positive patients. Contact Dermatitis. 1999; 40: Artik S, Haarhuis K, Wu X i wsp. Tolerance to nickel: oral nickel administration induces a high frequency of anergic T cells with persistent suppressor activity. J Immunol. 2001; 167: Artik S, Gleichmann E, Ruzicka T. Toleranzinduktion gegen Nickel. Vom Tiermodell zum Menschen. Hautarzt. 2004; 55: Morris DL. Intradermal testing and sublingual desensitization for nickel. Cutis 1998; 61: Kligman AM. Hyposensitization against Rhus dermatitis. AMA Arch Derm. 1958; 78: Marks JG Jr, Trautlein JJ, Epstein WL i wsp. Oral hyposensitization to poison ivy and poison oak. Arch Dermatol. 1987;123: Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Low nickel diet: an open, prospective trial. J Am Acad Dermatol. 1993; 29: Antico A, Soana R. Chronic allergic-like dermatopathies in nickelsensitive patients. Results of dietary restrictions and challenge with nickel salts. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: European Parliament and Council Directive 94/27/EC of 30 June 1994 amending for the 12th time Directive 76/769/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations. Official Journal L 188, , Council Directive of 27 July 1976 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations (76/769/EEC). Official Journal L 262, , Council Regulation (EC) No 975/98 of 3 May 1998 on denominations and technical specifications of Euro coins intended for circulation. Official Journal L , Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki i pracy z dnia 5 lipca 2004 r. w sprawie ograniczeñ, zakazów lub warunków produkcji, obrotu lub stosowania substancji niebezpiecznych i preparatów niebezpiecznych oraz zawieraj¹cych je produktów. Dziennik Ustaw z 17 lipca 2006, nr 127, poz. 887, Jensen CS, Lisby S, Baadsgaard O i wsp. Decrease in nickel sensitization in a Danish schoolgirl population with ears pierced after implementation of a nickel-exposure regulation. Br J Dermatol. 2002; 146:

19 Œpiewak R. Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 127 Pytania 1. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry: a. mo e wystêpowaæ u dzieci, b. mo e wspó³wystêpowaæ z wypryskiem atopowym, c. mo e wspó³wystêpowaæ z ³uszczyc¹, d. odpowiedzi a, b i c s¹ fa³szywe, e. odpowiedzi a, b i c s¹ prawdziwe. 2. Wska zdanie fa³szywe. a. terminy alergiczny wyprysk kontaktowy i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry s¹ synonimami, b. stosowanie terminu alergiczny wyprysk kontaktowy nie jest zalecane przez Komitet ds. Nomenklatury Œwiatowej Organizacji Alergii (WAO), c. terminy alergia kontaktowa i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry s¹ synonimami, d. alergia kontaktowa to stan przestrojenia uk³adu immunologicznego z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na substancje drobnocz¹steczkowe, e. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to jedna z postaci narz¹dowych zapalenia alergicznego na pod³o u alergii kontaktowej. 3. Z etiologicznego punktu widzenia wyprysk powietrznopochodny to: a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, b. wyprysk atopowy, c. kontaktowe zapalenie skóry z podra nienia, d. adne z wy ej wymienionych, e. mo liwe jest ka de z wy ej wymienionych. 4. Metod¹ z wyboru, a zarazem z³otym standardem w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jest: a. test œródskórny b. ROAT (Repeated Open Application Test), c. LPT (Lymphocyte Proliferation Test), d. test p³atkowy (Patch Test), e. ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSPOT assay). 5. Wykonanie testów p³atkowych u osób z podejrzeniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry: a. zwiêksza szansê uzyskania ca³kowitej remisji, b. skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, c. zwiêksza szansê ustalenia ostatecznego rozpoznania, d. odpowiedzi a, b i c s¹ prawdziwe, e. odpowiedzi b i c s¹ prawdziwe, zaœ odpowiedÿ a jest fa³szywa 6. W sk³ad zestawu Standard Europejski wchodzi: a. 26 aeroalergenów najczêœciej uczulaj¹cych Europejczyków, b. 26 haptenów (pojedynczych lub mieszanych) najczêœciej uczulaj¹cych Europejczyków, c. 26 substancji dra ni¹cych najczêœciej stosowanych w Europie, d. 26 substancji i preparatów niebezpiecznych wymienionych w za³¹czniku do Dyrektywy 76/769/EWG, e. 26 alergenów najczêœciej wystêpuj¹cych w kosmetykach sprzedawanych w Unii Europejskiej. 7. Wska najpe³niejsz¹ wypowiedÿ dotycz¹c¹ techniki wykonania testów p³atkowych: a. odczyt testów p³atkowych nale y przeprowadzaæ po 2, 3 i 4 godzinach, b. odczyt testów p³atkowych nale y przeprowadzaæ po 2, 3 i 4 dniach, c. odczyt testów p³atkowych nale y przeprowadzaæ po 2, 3 i 4 tygodniach, d. wystarcza odczyt po 48 godzinach, gdy w tym czasie dochodzi do rozwoju pe³nego odczynu, e. prawdziwa jest odpowiedÿ a, zaœ uzupe³niaj¹cy odczyt po 7 godzinach pozwala wykryæ jeszcze dodatkowe 10% dodatnich odczynów. 8. Leki stosowane w terapii alergicznego kontaktowego zapalenia skóry o skutecznoœci potwierdzonej w badaniach klinicznych to: a. glikokortykosterydy, b. antyhistaminiki, c. desensytyzacja haptenem, d. takrolimus, e. prawdziwe s¹ odpowiedzi a i d. 9. Wybierz stwierdzenie prawdziwe. a. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych, b. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 20-30% dzieci i m³odzie y, c. alergia kontaktowa wystêpuje u 30% kobiet i 50% mê - czyzn, d. uczulenie na nikiel stwierdza siê u 7-9% dzieci, e. prawdziwe s¹ odpowiedzi a, b i d. 10. Wybierz stwierdzenie prawdziwe. a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale y podejrzewaæ zawsze w przypadku wystêpowania ostrych lub przewlek³ych zmian zapalnych skóry, których lokalizacja ograniczona jest do konkretnej okolicy lub prowokowanych przez kontakt z okreœlonymi substancjami, b. przewlek³e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest zawsze poprzedzone epizodem ostrego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, c. pierwszym etapem przewlek³ego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jest faza rumieniowo-obrzêkowa, która stopniowo przechodzi w fazê lichenizacji, d. charakterystyczne dla przewlek³ego alergicznego zapalenia skóry jest zjawisko tzw. synchronicznego polimorfizmu, które polega na tym, e poszczególne rodzaje wykwitów chorobowych pojawiaj¹ w obrêbie danego ogniska jednoczeœnie e. prawdziwe s¹ odpowiedzi a i d.

Œpiewak SZKOLENIE R. Alergia PODYPLOMOWE kontaktowa diagnostyka i postêpowanie 109 Alergia kontaktowa diagnostyka i postêpowanie Contact allergy diagnosing and treatment RADOS AW ŒPIEWAK Instytut Dermatologii

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin Dominika Sowa Szczecin, 8 maj 2014 Program prezentacji: 1. Definicja substancji i mieszanin chemicznych wg Ustawy o substancjach chemicznych

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

SPRAWDZONO POD WZGLĘDU TORYC ;

SPRAWDZONO POD WZGLĘDU TORYC ; Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika SPRAWDZONO POD WZGLĘDU TORYC ; ACNE-DERM 200 mg/g, krem (.Acidum azelaicum) 'H'? Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

OFERTA SŁONECZNA / OFERTA 18.04-30.06.2016 Infolinia: 12 687 57 47. ultralekki fluid do twarzy SPF 50+, 50 ml TWÓJ ZESTAW PREZENTÓW

OFERTA SŁONECZNA / OFERTA 18.04-30.06.2016 Infolinia: 12 687 57 47. ultralekki fluid do twarzy SPF 50+, 50 ml TWÓJ ZESTAW PREZENTÓW / OFERTA 18.04-30.06.2016 Infolinia: 12 687 57 47 ultralekki fluid do twarzy SPF 50+, 50 ml TWÓJ ZESTAW PREZENTÓW SUNBRELLA DUO SPF 30+ Mleczko ochronne, 200g + Chłodzący balsam po opalaniu, 200g SUNBRELLA

Bardziej szczegółowo

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których: Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Diprosone, 0,64 mg/g, maść 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy gram maści zawiera 0,64 mg betametazonu dipropionianu (Betamethasoni

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

Velscope Vx Badanie krok po kroku

Velscope Vx Badanie krok po kroku Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby

Bardziej szczegółowo

Wyznaczenie miejsca stomii Badanie kliniczne

Wyznaczenie miejsca stomii Badanie kliniczne Cel: Wyznaczenie miejsca stomii Badanie kliniczne sprawdzenie, czy wyznaczenie przyszłego miejsca stomii, warunkuje jej dobre, widoczne dla pacjenta położenie, sprawdzenie, czy można uniknąć powikłań okołostomijnych

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.), Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór

Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych.

jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. Praktyczny poradnik Celem świadczenia wychowawczego jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. W zakładce "wnioski

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz

Bardziej szczegółowo

KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO

KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO Aktualizacja 1.2006 Opracowano 11.2005 1. Identyfikacja produktu 1. Nazwa handlowa: Terpentyna 2. Zastosowanie: Terpentyna jest miêdzy innymi stosowana jako rozcieñczalnik

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Przedmowa... 5. 1 Skóra 13

Przedmowa... 5. 1 Skóra 13 Przedmowa... 5 1 Skóra 13 1.1 Znaczenie skóry dla człowieka... 13 1.2 Zadania skóry.... 13 1.3 Budowa skóry.... 15 1.3.1 Naskórek... 16 1.3.2 Skóra właściwa.... 20 1.3.3 Tkanka podskórna... 21 1.4 Gruczoły

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014 VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego EXTRANEAL przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Extraneal jest roztworem do dializy

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne Anna Ulrych Plan wynikowy Przedmiot: Materiały fryzjerskie Kierunek : Technikum Usług Fryzjerskich- rok szkolny 05/ 06 Liczba godzin: 76 Liczba godzin w roku szkolnym: KL.II Lp. Tematyka Liczba godzin

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

ZP.271.1.71.2014 Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych

ZP.271.1.71.2014 Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych Załącznik nr 3 do SIWZ Istotne postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści Umowy Prowadzenia obsługi bankowej budżetu miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych miasta zawartej z Wykonawcą 1. Umowa

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104

Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104 Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 16 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu przeprowadzania badań na obecność alkoholu, środków odurzających lub

Bardziej szczegółowo

POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19

POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19 Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie rynologii Klasyfikacja zapaleñ zatok przynosowych i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

Kancelaria Radcy Prawnego

Kancelaria Radcy Prawnego Białystok, dnia 30.03.2007 r. OPINIA PRAWNA sporządzona na zlecenie Stowarzyszenia Forum Recyklingu Samochodów w Warszawie I. Pytania: 1. Czy zakaz ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części, ujętych

Bardziej szczegółowo

Ujednolicenie zasad udzielania zwolnień z zajęć szkolnych w szkołach podstawowych i gimnazjach w Gminie Bergen (Bergensstandarden).

Ujednolicenie zasad udzielania zwolnień z zajęć szkolnych w szkołach podstawowych i gimnazjach w Gminie Bergen (Bergensstandarden). Przetłumaczono przez Biuro Tłumaczeń przy Gminie Bergen, strona 1/6 GMINA BERGEN Wydział Urzędu Miejskiego d/s Szkół i Przedszkoli OKÓLNIK Okólnik nr: 28/2013 Data: 25 września 2013 Numer sprawy: 201300138-28

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS

PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS Podstawa prawna PROCEDURA NR 1 PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA HELIANTUS Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 maja 2001 r. w sprawie ramowych statutów publicznego przedszkola

Bardziej szczegółowo

UMOWA PORĘCZENIA NR [***]

UMOWA PORĘCZENIA NR [***] UMOWA PORĘCZENIA NR [***] zawarta w [***], w dniu [***] r., pomiędzy: _ z siedzibą w, ul., ( - ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy, Wydział

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania: Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

1. Podstawy budowania wyra e regularnych (Regex)

1. Podstawy budowania wyra e regularnych (Regex) Dla wi kszo ci prostych gramatyk mo na w atwy sposób napisa wyra enie regularne które b dzie s u y o do sprawdzania poprawno ci zda z t gramatyk. Celem niniejszego laboratorium b dzie zapoznanie si z wyra

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

ADUNEK RODZAJ ZAGRO ENIA OCHRONA OSOBISTA PODSTAWOWE CZYNNOήI KIEROWCY DODATKOWE I SPECJALNE CZYNNOήI KIEROWCY PO AR PIERWSZA POMOC INFORMACJE

ADUNEK RODZAJ ZAGRO ENIA OCHRONA OSOBISTA PODSTAWOWE CZYNNOήI KIEROWCY DODATKOWE I SPECJALNE CZYNNOήI KIEROWCY PO AR PIERWSZA POMOC INFORMACJE INSTRUKCJA DLA UN1263 FARBA, UN1263 MATERIA POKREWNY DO FARBY, UN1866 YWICA W ROZTWORZE, zapalna, UN1120 BUTANOLE, UN1993 MATERIA ZAPALNY CIEK Y I.N.O., klasa 3 - bezbarwna ciecz o zapachu ostrym, przenikliwym;

Bardziej szczegółowo

Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity

Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity Ogrzewanie podłogowe staje się coraz bardziej docenianym systemem podnoszącym komfort użytkowników mieszkań, apartamentów i domów jednorodzinnych. Niestety

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

OPRACOWANIE KOMPLEKSOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ZAWODOWYCH SKÓRY

OPRACOWANIE KOMPLEKSOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ZAWODOWYCH SKÓRY OPRACOWANIE KOMPLEKSOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ZAWODOWYCH SKÓRY Zadanie 1. Badania i analizy dotyczące opracowania kompleksowego programu profilaktyki chorób zawodowych skóry Okres realizacji:

Bardziej szczegółowo

Projektowanie bazy danych

Projektowanie bazy danych Projektowanie bazy danych Pierwszą fazą tworzenia projektu bazy danych jest postawienie definicji celu, założeo wstępnych i określenie podstawowych funkcji aplikacji. Każda baza danych jest projektowana

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA WŁASNA PRODUKTU LECZNICZEGO Isotrexin (20 mg + 0,5 mg)/g, żel 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNEJ 1 g żelu zawiera 20 mg erytromycyny (Erythromycinum)

Bardziej szczegółowo

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Warszawa, 10 czerwca 2016 r. Niniejsza Polityka określa zasady i zakres

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"

Ćwiczenie: Ruch harmoniczny i fale Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

1 FILTR. Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? PROBLEMÓW Z WOD ROZWI ZUJE. NOWATORSKIE uzdatnianie wody 5 w 1

1 FILTR. Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? PROBLEMÓW Z WOD ROZWI ZUJE. NOWATORSKIE uzdatnianie wody 5 w 1 Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? 1 FILTR ROZWI ZUJE PROBLEMÓW Z WOD 1 TWARDOŒÆ 2 ELAZO 3 MANGAN 4 AMONIAK 5 ORGANIKA Zanieczyszczenia takie jak: twardoœæ, mangan, elazo, naturalne substancje

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego

Bardziej szczegółowo

Technologie kodowania i oznaczania opakowań leków w gotowych. Koło o ISPE AMG 2007

Technologie kodowania i oznaczania opakowań leków w gotowych. Koło o ISPE AMG 2007 Technologie kodowania i oznaczania opakowań leków w gotowych Michał Burdyński Koło o ISPE AMG 2007 Na początek trochę faktów Roczny wzrost przemysłu u opakowań farmaceutycznych szacuje się na poziomie

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO I. Organizator konkursu Organizatorem konkursu jest Zarząd Powiatu w Środzie Śląskiej, zwany dalej Organizatorem. Koordynatorem konkursu z ramienia Organizatora

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem Analiza I Potrzebujesz pomocy? Wypełnij formularz Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem różnicującym oglądalność w TV meczów piłkarskich. W tym celu zastosujemy test

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta. NUROFEN, żel, 50 mg/g (Ibuprofenum)

Ulotka dla pacjenta. NUROFEN, żel, 50 mg/g (Ibuprofenum) Ulotka dla pacjenta Należy przeczytać uważnie całą ulotkę, ponieważ zawiera ona ważne informacje dla pacjenta. Lek ten jest dostępny bez recepty, aby można było leczyć niektóre schorzenia bez pomocy lekarza.

Bardziej szczegółowo

Karta charakterystyki Zgodnie z 1907/2006/WE, Artykuł 31 Data druku: 29.08.2008 Data aktualizacji: 29.08.2008. Smarowanie. jak wyżej.

Karta charakterystyki Zgodnie z 1907/2006/WE, Artykuł 31 Data druku: 29.08.2008 Data aktualizacji: 29.08.2008. Smarowanie. jak wyżej. 1. Identyfikacja preparatu i nazwa firmy Informacje o produkcie: Nazwa handlowa: Zastosowanie preparatu: Dostawca: Infolinia: Informacja o nagłych przypadkach: Smar litowy uniwersalny 7022 Smarowanie Siebert

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201 INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą

Bardziej szczegółowo

PROJEKT. Zawarta w Złotoryi dniu... pomiędzy:

PROJEKT. Zawarta w Złotoryi dniu... pomiędzy: PROJEKT Umowa kontrakt o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne na rzecz pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Złotoryi polegających na wykonywaniu usług medycznych w zakresie konsultacji

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r. UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r.

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia 27.08.2015 r. Tczew. w sprawie wprowadzenia zasad utrzymania placów zabaw stanowiących własność Gminy Na podstawie art.30 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

Europejska Akredytacja Indywidualna v2 (European Individual Accreditation)

Europejska Akredytacja Indywidualna v2 (European Individual Accreditation) Europejska Akredytacja Indywidualna v2 (European Individual Accreditation) Formularz Zgłoszeniowy EIA v2 dla kandydatów nie posiadających certyfikatu EQA (lub dla kandydatów posiadających certyfikat EQA

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz. 11431 UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 20 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz. 11431 UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 20 listopada 2015 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz. 11431 UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie trybu udzielania i rozliczania dotacji

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:

Bardziej szczegółowo