biomérieux Z okazji Świąt Bożego Narodzenia oraz Nowego Roku 2009 pragniemy złożyć Naszym Klientom i Przyjaciołom s s

Transkrypt

1 47 grudzień 2008 aktualności biomérieux Z okazji Świąt Bożego Narodzenia oraz Nowego Roku 2009 pragniemy złożyć Nazym Klientom i Przyjaciołom erdeczne życzenia, dużo radości, oraz ukceów w pracy i życiu oobitym Pracownicy firmy biomérieux Polka Diagnotyka źródłem dobrego zdrowia

2 Spi treści od wydawcy Szanowni Pańtwo, 2 od wydawcy 3 Rola wirua RS w patologii układu oddechowegoo u dzieci 7 Tet Vikia HIV-1/2 - trzynaście mieięcy doświadczeń 10 Wpółpraca klinicyty i mikrobiologa w rozpoznawaniu ciężkich zakażeń 13 XII Sympozjum Naukowe Potępy w medycynie zakażeń Przekazujemy otatni numer Aktualności biomerieux w roku Mam nadzieję, że znaleźli w nich Pańtwo intereujące artykuły na tematy związane z diagnotyką laboratoryjną. Koncentrowaliśmy ię na nowych produktach w nazej ofercie, takich jak zybkie tety firmy Quidel czy probnp, ale również drukowaliśmy artykuły na temat aktualnych problemów m.in. związanych z zakażeniami zpitalnymi, z zakażeniami wiruami HIV i HPV wydawca: biomérieux Polka Sp. z o.o. Ooba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Ooby biorące udział w przygotowaniu nr 47: Piotr Czajka Henryk Czajkowki Marcin Izkuło Barbara Krawczyńka Czeław Mitek Ireneuz Popławki Adre redakcji i wydawcy: biomérieux Polka Warzawa, ul. Żeromkiego 17 tel. (22) fax (22) opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA Przydatne w pracy laboratorium były na pewno artykuły dotyczące prokalcytoniny i jej zatoowania w diagnotyce epy. Wśród nowych metod analitycznych dużo miejca poświęciliśmy metodom biologii molekularnej oraz parametrom panelu badań pilnych tj. Pro-BNP i PCT. Udotępniliśmy bibliotekę techniczną firmy biomerieux w języku polkim i zapoznaliśmy Pańtwa w jaki poób można z niej korzytać. Informowaliśmy Pańtwa o ważnych wydarzeniach z życia firmy takich jak nagroda Frot & Sullivan czy zakup firmy AB BIODISK. Dziękujemy Pańtwu za wzelkie uwagi, ugetie, opinie pozytywne i krytyczne na temat nazego Kwartalnika. Wzytkim nazym Klientom dziękujemy za wpółpracę w roku Z okazji Świąt Bożego Narodzenia oraz Nowego Roku życzymy Pańtwu wiele radości, zdrowia oraz ukceów w pracy i w życiu oobitym. Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polka

3 wiruologia Rola wirua RS w patologii układu oddechowego u dzieci Dr n. med. Alekandra Szczawińka-Popłonyk Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedra Pediatrii Uniwerytetu Medycznego im. Karola Marcinkowkiego w Poznaniu Charakterytyka wirua RS Wiru RS woją nazwę zawdzięcza zmianom cytopatologicznym i zdolności do tworzenia yncytiów w hodowli tkankowej. RSV klayfikowany jet jako rodzaj Pneumoviru, z rodziny Paramyxoviridae. Należące do tej rodziny obok Pneumoviru inne rodzaje wiruów (Paramyxoviru obejmujący między innymi wirua paragrypy typu 1, 2 i 3 oraz wirua świnki, a także Morbilliviru zawierający wirua odry) różnicowane ą w oparciu o liczbę genów i rodzaj powierzchniowych glikoprotein. RSV jet pleomorficznym, cytoplazmatycznym wiruem zawierającym jednoniciowy RNA, który połączony jet z białkami wirua; tworzą one nukleokapyd. Jego otoczka zbudowana jet z podwójnej wartwy lipidowej. Każdy z dzieięciu genów koduje pojedyncze białko wiruowe. Charakterytyczna ich ekwencja odróżnia RSV od innych wiruów z rodziny Paramyxoviridae. Oiem pośród dzieięciu białek wirua RS, obecnych w zainfekowanych komórkach i w wirionach, jet białkami trukturalnymi. Białka powierzchniowe : F glikoproteina zawierająca wiązania dwuiarczkowe oraz glikoproteina G ą głównymi determinantami antygenowymi wirua i indukują powtawanie przeciwciał. Białko G (attachment protein) odgrywa rolę w przyłączaniu wirua do komórki, zaś białko F (fuion protein) powoduje penetrację wirua i tworzenie yncytiów. Białka: SH (mall hydrophobic protein), M (matrix protein) i M2 związane ą z otoczką wirua. W nukleokapydzie obecne ą białka: N (nucleoprotein), P (phophoprotein) i L (large phophoprotein). NS1 i NS2 nie ą białkami trukturalnymi, znajdują ię w zakażonych komórkach, a nieobecne ą w wirionach. RSV wykazuje minimalne zróżnicowanie antygenowe; dotyczy ono białek G, F, N oraz P i tało ię podtawą do wyróżnienia dwóch głównych typów wirua RS A i B. Najwiękzą zmiennością cechuje ię białko G, które pomiędzy dwoma typami RSV wykazuje zaledwie 53% homologii ekwencji aminokwaowej. Również w obrębie pozczególnych typów A i B różnice trukturalne w ekwencji białka G wynoić mogą odpowiednio 20% i 9%. Replikację wirua rozpoczyna przyleganie do komórki gopodarza za pośrednictwem białka G. Otoczka wirua ulega fuzji z błoną cytoplazmatyczną komórki poprzez białko F. W natęptwie penetracji nukleokapyd wirua uwalniany jet do cytoplazmy, gdzie zachodzi replikacja. Wiruowy kwa rybonukleinowy tanowi matrycę dla mrna, ten natomiat łuży tranlacji białek wiruowych, a komplementarny RNA umożliwia trankrypcję wirionu RNA. Antygeny wirua RS można wykryć w hodowli komórkowej po około 9 godzinach, zaś po godzinach twierdza ię obecność zakaźnych czątek wirua. Epidemiologia zakażenia RSV Wiru RS jet najczętzym patogenem wywołującym zapalenie okrzelików u niemowląt i dzieci w 2 roku życia. Krążenie w populacji niedawno zidentyfikowanych wiruów, takich jak ludzki metapneumowiru (hmpv), ludzki bocawiru (HBoV) i Coronawiruy (hcov) nie zmniejzyły epidemiologicznej i klinicznej roli RSV, działając nie tylko jako czynniki izolowane, lecz częto jako ko-patogeny. Do końca 2 roku życia zakażenie RS-wiruowe przebywa % dzieci. W krajach rozwiniętych odetek hopitalizacji z tego powodu wynoi 2-3 (zależnie od różnic geograficznych i etnicznych, np. w Japonii wynoi 6, a zczególnie wyoki, równy 7,5 jet wśród miezkańców Alaki i Indian w USA) i dotyczy przede wzytkim niemowląt do 6 mieiąca życia. Liczbę zgonów na świecie bezpośrednio i pośrednio powodowaną zakażeniem RSV ocenia ię na rocznie. W krajach europejkich wiru RS jet odpowiedzialny za 42-45% wzytkich przypadków hopitalizacji z powodu zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci w wieku do 2 lat; pacjenci ci należą do młodzej grupy wiekowej i prezentują ciężzy przebieg choroby niż w innych rejonach świata. Pomiędzy grupami A i B wirua nie twierdzono itotnych różnic w zakreie epidemiologii i klinicznego przebiegu infekcji. Itotnymi, niezależnymi czynnikami ryzyka ciężkiego zakażenia wiruem RS i hopitalizacji ą: wcześniactwo (zczególnie < 32 tygodnia ciąży), wiek chronologiczny < 3 mieięcy w czaie rozpoczęcia ezonu epidemicznego, narażenie na dym tytoniowy, duża ilość miezkańców w jednym domu, miezkanie razem z rodzeńtwem w wieku zkolnym oraz dodatkowe chorzenia przewlekłe choroby układu oddechowego, wrodzone wady układu ercowo-naczyniowego oraz pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne. Spośród hopitalizowanych dzieci aż 18-25% wymaga leczenia w oddziale intenywnej terapii. Zdrowi młodzi dorośli prezentują zwykle łagodne objawy choroby przeziębieniowej wywołanej infekcją RSV, ale zwrócić należy uwagę na itotną rolę zakażenia tym wiruem w chorobowości i śmiertelności oób tarzych, zczególnie 3

4 4 z objawami niewydolności krążenia i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. W Stanach Zjednoczonych w tej grupie chorych aż 10% hopitalizacji wśród wzytkich chorzeń układu oddechowego i krążenia powodowanych jet zakażeniem RSV. Sezonowość jet charakterytyczną cechą krążenia wirua RS w populacji i zachorowań na infekcje przez niego wywołane. Najwiękzą jego aktywność w klimacie umiarkowanym notuje ię w okreie od późnej jeieni (litopad) do wiony (aż do maja), ze zczytem zachorowań w grudniu i tyczniu. Początek, koniec, cza trwania okreu epidemicznego i jego nailenie różnią ię z roku na rok i zależnie od regionu geograficznego. Manifetacja zakażenia RSV Pierwotne zakażenie RSV jet najczęściej objawowe i przebiega zczególnie ciężko u młodych niemowląt jako zapalenie okrzelików i zapalenie płuc. Ocenia ię, że pośród wzytkich dzieci chorych na zapalenie okrzelików i z tego powodu hopitalizowanych, w 70% przypadków choroba wywołana jet przez RSV. Infekcja RS-wiruowa rozpoczyna ię zwykle łagodnymi objawami otrego nieżytu górnych dróg oddechowych, których powikłaniem może być zapalenie krtani lub ucha środkowego. Objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych obejmują: napadowy kazel, świzczący oddech (wheezing), przedłużenie fazy wydechowej, udział dodatkowych mięśni oddechowych, przypiezenie rytmu oddechowego, a w badaniu ołuchiwaniem ołabienie zmeru pęcherzykowego, trzezczenia i świty. Zapalenie okrzelików jet rozpoznaniem klinicznym, utalanym w oparciu o powyżze objawy. Choroba utępuje zwykle w ciągu 4-10 dni, jednak u części pacjentów wydalanie wirua w układzie oddechowym może być przedłużone i trwać 4-6 tygodni. Przebieg zakażenia zagrażający życiu oberwuje ię u bardzo niewielkiej liczby pacjentów, a zgony z tego powodu, oceniane na 0,005 0,02% przypadków dotyczą przede wzytkim chorych ze wpółitniejącymi chorzeniami: niedoborami odporności, przewlekłymi chorobami układu oddechowego i ercowo-naczyniowego, chorobami metabolicznymi, zaburzeniami nerwowo mięśniowymi i anomaliami chromoomalnymi. Zmiany patologiczne w drogach oddechowych twierdzane w zapaleniu okrzelików wywołanym przez RSV podobne ą do tych, jakie wytępują w wyniku zakażenia innymi wiruami pneumotropowymi, takimi jak adenowiruy czy wiruy para grypy typu 3. Wiru RS replikuje w komórkach nabłonka układu oddechowego i wywołuje bezpośredni efekt cytopatyczny, prowadząc do ich detrukcji i utraty ruchomości rzęek. Nacieki zapalne z komórek jednojądrzatych w tkance wokół okrzelików prowadzą do obrzęku i ekrecji śluzu, czego natęptwem jet obturacja okrzelików z towarzyzącą niedodmą i kompenacyjnym rozdęciem. Pierwzorazowe zakażenia wiruem RS mają zwykle ciężzy przebieg, dotyczący dolnych dróg oddechowych niż reinfekcje, cechujące ię łagodniejzymi objawami ograniczonymi do górnych dróg oddechowych. Niemal u wzytkich po urodzeniu twierdza ię w urowicy obecność woitych przeciwciał neutralizujących anty-rsv pochodzenia matczynego w wyniku tranferu przezłożykowego, a ich tężenie porównywalne jet do tego, jakie wytępuje u matki. Niemowlęta mające duże tężenie woitych przeciwciał matczynych w urowicy, zwykle do 2 mieiąca życia, chorują łagodniej niż te, u których tężenie to jet niżze, co ma miejce w wieku pomiędzy 2 i 4 mieiącem życia. Ochronna rola przeciwciał matczynych zmniejza ię w okreie na początku II półrocza życia tężenie ich taje ię wówcza niewykrywalne, wzrata natomiat tężenie włanych przeciwciał neutralizujących, zarówno w urowicy, jak i w wydzielinach. Przeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na zakażenie RSV, kierowane głównie przeciwko białkom G i F wirua, nie zapewniają jednak całkowitej protekcji przed reinfekcją u części dzieci i dorołych. Zarówno pierwotne, jak i wtórne zakażenie indukują powtawanie przeciwciał neutralizujących o krzyżowej reaktywności w tounku do antygenów RSV grupy A i B. Ponadto w wyniku infekcji uczynniane ą mechanizmy pecyficznej odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego aktywacja limfocytów, cytotokyczność zależna od limfocytów T i cytotokyczność komórkowa zależna od przeciwciał. Czynniki patogenetyczne Z uwagi na fakt, że różnice w obrazie klinicznym zakażenia RSV ą znaczące przy równocześnie niewielkiej zmienności zczepów wirua, ugeruje ię itotną rolę czynników zależnych od pacjenta, determinujących przebieg choroby. Wykazano związek pomiędzy wytępowaniem zapalenia okrzelików a polimorfizmem genów receptora CCR5 dla chemokiny RANTES (regulated upon activation, normal T- cell expreed and ecreted, CCL5) i receptora CX3CR1, który jet naturalnym ligandem dla chemokiny fraktalkiny. Podobnie predypozycję do rozwoju zapalenia okrzelików wiązać można z genetycznymi wariantami haplotypu innej chemokiny interleukiny 8 (IL-8), które łączą ię ze zwiękzoną trankrypcją i w natęptwie z polimorfizmem czynnościowym. Inne aocjacje dotyczą genu interleukiny 4 (IL-4),

5 wariantów regionów promotorowych genów interleukin IL-9, IL-10 i czynnika martwicy nowotworu TNFalfa. Badania koncentrują ię także wokół roli odporności wrodzonej w odpowiedzi na zakażenie RSV, np. receptorów protego rozpoznania CD14 i receptorów Toll-podobnych TLR3 i TLR4, kolektyn białek SP-A i SP-D urfaktantu płucnego oraz białka wydzielniczego komórek Clara CCSP. Statu immunologiczny pacjenta determinuje w znaczący poób ciężkość przebiegu zakażenia. Niedobory odporności, pierwotne (dotyczące tak odporności wrodzonej, jak i adaptywnej) oraz wtórne (zakażenie wiruem HIV, tan po przezczepie zpiku kotnego) predyponują do wytępowania wiremii i zwiękzają znacząco ryzyko zgonu z powodu niewydolności oddechowej. Ważnym czynnikiem rokowniczym dla przebiegu choroby RS-wiruowej jet wiek pacjenta. Pierwotne zakażenie u młodych niemowląt, zczególnie przedwcześnie urodzonych, może przebiegać ciężko, z bardzo nailonym odczynem obturacyjnym ze trony dolnych dróg oddechowych. Niedojrzałość immunologiczna w okreie pierwzych mieięcy życia, pogłębiona brakiem przezłożykowego tranferu przeciwciał u wcześniaków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży twarza dodatkową predypozycję do zakażenia. Oberwacje kliniczne wkazują, że wiek, w którym wytąpiło zakażenie pierwotne wiruem RS, cza trwania i topień nailenia obturacji dolnych dróg oddechowych ą czynnikami determinującymi ciężkość przebiegu reinfekcji u oób dorołych. Aocjacja zakażenia RSV z atmą okrzelową Nawracające epizody świzczącego, z towarzyzącymi zaburzeniami czynnościowymi układu oddechowego i objawami nadreaktywności okrzeli wytępują u ponad połowy pacjentów po latach od przebycia pierwotnego zakażenia RSV w potaci zapalenia okrzelików. Według różnych autorów rozwój atmy okrzelowej twierdza ię u 25 71% pacjentów, którzy zapalenie okrzelików przebyli w ciągu pierwzych trzech mieięcy życia. Opierając ię na wynikach badań doświadczalnych twierdza ię, że w czaie infekcji wiruem RS niemowlęta produkują w dużych tężeniach cytokiny prozapalne, zaś odpowiedź adaptywna, w zczególności wytwarzanie interferonu gamma (IFNgamma) o działaniu przeciwwiruowym jet zaburzone. U dzieci tych wykazać można dominację odpowiedzi immunologicznej Th2 zależnej: zwiękzone wytwarzanie interleukin IL-4 i IL-5, białka zapalnego makrofagów MIP1beta, rekrutację i aktywację eozynofilów w układzie oddechowym. Ponadto w urowicy wytępuje u nich zwiękzone tężenie przeciwciał nie-neutralizujących klay IgE, będących markerem reakcji alergicznej wywołanej antygenami środowikowymi. Infekcja RS-wiruowa ułatwiać może penetrację antygenów inhalacyjnych poprzez uzkodzoną w wyniku tanu zapalnego barierę błony śluzowej układu oddechowego, ich wychwytywanie przez komórki prezentujące antygen i aktywację limfocytów, prowadząc w efekcie do alergizacji. Stąd też potuluje ię, że zakażenie wiruem RS może tymulować rozwój zapalenia alergicznego, jeśli pacjent ekponowany jet na alergeny po przebytym epizodzie zapalenia okrzelików. Dodatkowo twierdzono hamujący wpływ cytokin typu Th2 na funkcję układu odporności wrodzonej oraz udział mechanizmów neuroimmunologicznych w rozwoju tanu zapalnego i remodellingu dróg oddechowych, przyjających nawracającym epizodom świzczącego oddechu i nadreaktywności okrzeli. Udokumentowano także zdolność wirua do przetrwania w drogach oddechowych gopodarza, a utrzymywanie ię jego replikacji na nikim poziomie podtrzymuje tan zapalny. Niezależnie więc od roli indukującej rozwój atmy okrzelowej, RSV jet czynnikiem wywołującym zaotrzenia przewlekłych chorób okrzeli i płuc. Długofalowe konekwencje infekcji RS-wiruowej w potaci zaburzeń czynnościowych i trukturalnych układu oddechowego przemawiają za koniecznością prowadzenia intenywnego potępowania prewencyjnego, ze zczególnym zwróceniem uwagi na grupę wiekową noworodków i niemowląt do 6 mieiąca życia. Piśmiennictwo u Autora 5

6 Nowe możliwości w diagnotyce RSV Od tetu pakowego... Tet pakowy przeznaczony do wykrywania wirua yncytium nabłonka oddechowego (RSV) wynik w ciągu 15 minut 99% czułość w przypadku materiału pobranego z apiratu z noogardła 92% czułość w przypadku materiału pobranego z wymazu z noogardła 83% czułość w przypadku materiału pobranego z popłuczyn z noa/noogardła cza na wtępne opracowanie materiału poniżej 30 ekund 1 odczynnik... do diagnotyki molekularnej RSV A+B Kompletny zetaw do wykrywania wiruów RSV A+B łatwy w użyciu całkowity cza przeprowadzenia tetu od ektrakcji do wyniku końcowego 3 godziny amplifikacja i detekcja Real-Time wyoka czułość i pecyficzność brak reakcji krzyżowych Nowe możliwości w diagnotyce RSV

7 wiruologia Tet VIKIA HIV-1/2 trzynaście mieięcy doświadczeń Dr n. med. Bartoz Szefela Wojewódzki Szpital Specjalityczny Wrocław Od pierwzego opiu pacjentów zakażonych HIV minęło już ponad 25 lat. Od tego czau zaadniczej poprawie uległa jakość życia pacjentów i wydłużył ię okre przeżycia, obecnie zacowany na średnio lat, jeśli zakażenie zotanie rozpoznane wytarczająco wcześnie. Mimo dotępu do badań diagnotycznych, profilaktyki i edukacji w otatnich latach oberwuje ię ponowny wzrot liczby nowych zakażeń, które dotyczą przede wzytkim oób w wieku lat, zczególnie kobiet. Dochodzi do nich głównie na drodze ekualnej w związku z powzechnym zmniejzeniem czętości toowania prezerwatyw podcza kontaktów ekualnych z partnerami o nieznanym tatuie erologicznym. Coraz częściej do zakażenia HIV dochodzi również podcza kontaktów ekualnych po zażyciu narkotyków klubowych jak amfetamina, ektazy czy metamfetamina. W Polce edukacja na temat ekualności i profilaktyki zakażeń przenozonych drogą płciową prowadzona jet najczęściej jedynie podcza corocznych akcji w związku ze Światowym Dniem AIDS. W innych krajach rozwiniętych edukacja prowadzona jet od wielu lat na zeroką kalę z wykorzytaniem zróżnicowanych metod i kanałów, dzięki czemu dociera do więkzości oób podejmujących różnorodne ryzykowne zachowania. Mimo to, praktycznie w żadnym przypadku nie udało ię uzykać trwałego efektu w potaci zmniejzenia czętości ryzykownych zachowań i liczby nowych zakażeń HIV w kali całych krajów. Wydaje ię zatem, że edukacji mui towarzyzyć próba wytworzenia mody na toowanie prezerwatyw, zupełnie niezależnie od kontektu zakażeń przenozonych drogą płciową. Używanie prezerwatyw w przypadku kontaktu z partnerem, który nie wykonał badania anty-hiv powinno być uznawane za bezdykuyjne, a nawet w dobrym tonie. Poza edukacją i modą na toowanie prezerwatyw, również bezprzecznie konieczne jet objęcie jak najwiękzej liczby oób badaniami przeiewowymi anty- HIV. Spośród krajów Unii Europejkiej i Europy Wchodniej, w Polce i Grecji wykonywanych jet najmniej takich badań. W Polce od kilkunatu lat wykonywanych jet niezmiennie 3-5 badań anty-hiv na 1000 miezkańców, podcza gdy w pozotałych krajach Unii Europejkiej i Europy Wchodniej badań na 1000 miezkańców. W efekcie okazuje ię, że pośród Polaków żyjących z HIV ponad 55% nie wie o woim zakażeniu! Zwłazcza wśród narkomanów i heteroekualnych mężczyzn, którzy nie uznają woich zachowań za zczególnie ryzykowne, zakażenie HIV rozpoznawane jet coraz częściej w tadium AIDS, co zwiękza ryzyko zgonu 20-krotnie. Dopiero po upływie 4 lat względne ryzyko zgonu zrównuje ię z ryzykiem opiywanym dla oób bez AIDS. Aby poprawić tą niekorzytną ytuację CDC (Center for Dieae Control and Prevention) w USA zaleciło rutynowe proponowanie badań anty-hiv wzytkim pacjentom placówek medycznych w wieku lat, niezależnie od podejmowanego przez nich ryzyka. Metodologię tą wdrożyło również wiele krajów w Europie, w tym między innymi Niemcy, Wielka Brytania, Czechy i Słowacja. Wadą tandardowych badań przeiewowych anty-hiv częto bywa względnie długi okre oczekiwania na wynik, zwłazcza jeśli amo badanie z powierzonego materiału wykonuje laboratorium zewnętrzne. Z doświadczeń Punktów Konultacyjno-Diagnotycznych (PKD), które oferują możliwość anonimowego i bezpłatnego wykonania takich badań wraz z tetem potwierdzenia Wetern blot, wynika, że coraz więcej oób nie zgłaza ię po odbiór wyniku, który jet do odebrania po 3-10 dniach od pobrania krwi. Wiele krajów właśnie z tego względu wprowadziło powzechną dotępność tak zwanych zybkich tetów (Rapid tet) anty-hiv (w niektórych krajach ą one dotępne również w aptekach bez recepty). Obowiązujące w Polce przepiy nakazują połączenie każdego oznaczenia anty-hiv z poradnictwem przed i po tetowym. Niezależnie jednak od tych wymogów, toowanie tzw. zybkich tetów, których wynik dotępny jet już po 30 minutach od pobrania krwi, zapewnia odebranie wyników praktycznie w 100%. Spośród wzytkich wykonanych w PKD przy ulicy Podwale 7 we Wrocławiu zybkich tetów anty-hiv nie odebrane zotały pojedyncze wyniki, natomiat pośród 920 klaycznych tetów anty-hiv, wykonanych w tym amym okreie, nie odebrano aż 7%, w tym 4 dodatnich wyników Wetern blot. Jakkolwiek toowanie zybkich tetów nie rozwiązuje problemu z odebraniem wyniku tetu Wetern blot, to jednak zybkość uzykania informacji przeiewowej uczyniła te tety bardzo pożądanymi wśród pacjentów nazego Punktu. Są to, podobnie jak klayczne tety anty-hiv, tety przeiewowe, a zatem łużące jedynie do wykluczenia zakażenia. Cechują ię porównywalną czułością i pecyficznością w porównaniu z klaycznymi tetami anty-hiv. Jeśli zatem wynik badania nie będzie ujemny, należy wykonać klayczne oznaczenie i zgodnie z procedurą otatecznie badanie anty-hiv Wetern blot jeśli zaitnieją do niego wkazania. Tet 7

8 8 VIKIA HIV-1/2 jet toowany z dużym powodzeniem w PKD we Wrocławiu już od września 2007 roku. Poniżej pragnę przedtawić naze doświadczenia z ponad rocznej aktywnej pracy z tym tetem. Zgodnie ze pecyfikacją producenta na temat pecyficzności i czułości tetu, a także zgodnie z zaleceniami WHO dotyczącymi wiarygodności wykluczenia zakażenia na podtawie ujemnego wyniku badania anty-hiv po 3 mieiącach od ekpozycji, również w przypadku tetu VIKIA HIV-1/2 informujemy pacjentów o 100% teoretycznej wiarygodności ujemnych wyników co do okreu przed 3 mieięcy. Spośród 374 wykonanych oznaczeń VIKIA HIV-1/2 uzykaliśmy 4 dodatnie wyniki, które, zgodnie z procedurą, zotały potwierdzone tetem Wetern blot anty-hiv. Tak względnie niki odetek dodatnich wyników, w tym amym okreie w nazym Punkcie uzykaliśmy 39 dodatnich wyników tetu potwierdzenia po klaycznym teście przeiewowym, jet najprawdopodobniej wynikiem toowanej przez na filozofii, aby w przypadku niedawnych ekpozycji, a także w przypadku dużego lub powtarzającego ię ryzyka zakażenia, wykonywać tety HIV-DUO (mimo porów dotyczących ich przydatności, ze względu na częto wątpliwy wynik tetu Wetern blot w bardzo wczenym okreie zakażenia HIV). Najczętzymi przypadkami, w który wykonywaliśmy tet VIKIA HIV-1/2 były natępujące ytuacje: 1) nailonego napięcia i treu konieczność zybkiego uzykania wyniku, zczególnie jeśli na podtawie rozmowy ryzyko zakażenia wydawało ię być niewielkie, 2) regularnego wykonywania badania w związku z ciągłym powtarzaniem ię narażenia na zakażenie np. kontakty ekualne z partnerem żyjącym z HIV lub z licznymi partnerami ekualnymi, u oób uzależnionych od dożylnych środków pychoaktywnych nie toujących ię do zaad bezpieczniejzego toowania narkotyków, oób świadczących uługi ekualne itp., 3) ekpozycji, do których dozło mniej niż 3 mieiące temu, jednak pacjenci chcieli uzykać wtępną informację na temat wojego tatuu erologicznego z okreu przed 3 mieięcy, a natępnie powtórzyć badanie po upływie niezbędego czau, 4) domagania ię wykonania badania przy użyciu zybkiego tetu m.in. ze względu na konieczność uzykania wyniku jak najzybciej z powodu wyjazdu lub lęku (pychologiczna potrzeba uzykania wtępnego, nawet niepewnego, wyniku ujemnego), 5) trudności z pobraniem krwi z żyły, np. u wieloletnich narkomanów, a także z powodu lęku przed pobieraniem krwi z żyły. Przed każdym badaniem pacjent jet informowany o pecyfice tetu i poobie interpretacji wyniku, a także o znaczeniu wyniku nie ujemnego, podobnie jak ma to miejce podcza zlecania klaycznego tetu anty-hiv. W przypadku zybkiego tetu anty- HIV wyjaśnienie poobu interpretacji odgrywa zczególną rolę, ze względu na bardzo blikie uczetniczenie pacjenta w wykonywaniu badania. Pojawia ię wówcza bardzo ilna potrzeba uzykania jednoznacznego wyniku. Jego brak po 30 minutach wzbudza ogromny niepokój i uniemożliwia wówcza wyjaśnienie wzytkich zczegółów. Dlatego należy je zawze wyjaśnić jezcze przed rozpoczęciem badania. W oczekiwaniu na wynik pacjenci zwykle idą na pacer i wracają po 30 minutach. Sporadycznie wynik jet odbierany dopiero po kilku dniach. Dotychcza w nazej praktyce fałzywie dodatnie wyniki zybkich tetów anty-hiv nie zdarzyły ię. Uwagi praktyczne Dotychcza w przypadku dwóch pacjentów tet nie wkazał żadnego wyniku. Nie dozło do zmiany zabarwienia paka kontrolnego z powodu braku reakcji w kaecie tetowej. Nakropiona kropla krwi i bufor nie rozpoczęły w ogóle wędrówki wzdłuż paka tetowego. Po powtórzeniu badań ytuacja powtórzyła ię. Jedyną przyczyną, którą udało ię nam utalić to odwodnienie pacjentów. Pacjenci rzeczywiście wykazywali znaczące odwodnienie w dniu badania i nie uzupełnienie utraconych płynów. Rozwiązaniem w obu ytuacjach okazało ię nakropienie kropli buforu do okienka tetowego przed nakropieniem kropli krwi, po czym nakropienie kolejnej kropli buforu. Można podejrzewać, że u odwodnionych pacjentów dochodzi do zybkiego powtania krzepów w uchej kaecie tetowej. Jet to jednak jedynie naza autorka teoria. Oba przypadki miały miejce w gorące letnie dni, jednak nie tanowią itotnego odetka pośród wzytkich wykonanych badań. Podobna ytuacja zdarzyła ię kilka razy podcza wykonywania zybkiego kaetkowego tetu przeiewowego w kierunku zakażenia krętkami kiły (innego producenta). Podumowanie W świetle obecniej ytuacji epidemiologicznej, a zwłazcza nieświadomości ponad połowy Polaków żyjących z HIV o fakcie zakażenia, niezwykle itotne wydaje ię wykorzytanie wzytkich dotępnych metod w celu zwiękzenia zarówno liczby wykonanych badań anty-hiv jak i zmniejzenia odetka nieodebranych wyników. Szybkie tety na pewno to ułatwiają. Należy pamiętać, że tak amo jak klayczne tety anty-hiv, tety zybkie wymagają wyjaśnienia zaad interpretacji wyniku. Niekiedy ooby odbierające wynik dodatni podziewają ię go, niekiedy jednak jet on dużym zakoczeniem. Niezależnie jednak od reakcji, jet ona znacznie łatwiejza do przyjęcia, jeśli jej przekazaniu towarzyzy pełna informacja na temat rokowania, odpowiedź na wzytkie pytania i kierowanie do konkretnego pecjality w konkretnej Poradni. Pacjenci najgorzej oceniają pozotawienie ich amym obie, co jedynie potwierdza ich tereotypowe obawy co do ich przyzłego życia. Szybkie uzykanie wyniku kraca ten okre niepewności i zagubienia.

9 Od początku zidentyfikowania problemu, firma biomerieux jet partnerem w nowoczenej diagnotyce zakażeń wiruem HIV VIDIA HIV DUO Automatyczny tet 4-tej generacji 2007 VIKIA HIV 1/2 Proty, zybki w wykonaniu tet manualny 2004 VIDAS HIV DUO Ultra VIDAS HIV DUO Quick Zaawanowane tety 4-tej generacji 2002 NucilSENS EayQ HIV-1 Pierwzy tet Real-Time HIV-1 określający poziom wiremii 1998 VIDAS HIV DUO Pierwzy automatyczny tet 4-tej generacji 1995 Vironotika HIV Uni-Form II plu 0 Wykrywanie grupy 0 NASBA HIV-1 QT Pierwzy tet do oznaczania wiremii HIV VIDAS HIV p24 Ag Ilościowy, automatyczny tet do wykrywania antygenu p VIDAS HIV-1 anti p24 Pierwzy automatyczny tet do wykrywania antygenu p24 HIV-1 NucilSENS HIV-1 QL Jakościowy tet wykrywający RNA HIV 1992 Vironotika HIV Uni-Form II Mikropłytkowy tet 3-ciej generacji 1991 Vida HIV-1+2 Pierwzy automatyczny tet do diagnotyki HIV 1989 Vironotika HIV MIXT Wykrywanie HIV-1 i HIV Vironotika HIV-1 Antigen Wykrywanie antygenu p Vironotika HIV Uni-Form Jednotopniowy tet ELISA 1985 Vironotika anti-htlv III Pierwzy dotępny tet przeiewowy 1983 Odkrycie wirua HIV Od 25 lat jeteśmy zaangażowani w walkę z AIDS 9

10 mikrobiologia Wpółpraca klinicyty i mikrobiologa w rozpoznawaniu ciężkich zakażeń Dr hab. n. med. Waldemar Machała II Zakład Anetezjologii i Intenywnej Terapii, KAiIT Uniwerytetu Medycznego w Łodzi Uniwerytecki Szpital Kliniczny nr 2 10 Zakażenia należą do chorzeń, z którymi klinicyta potyka ię u niemal każdego leczonego przez iebie pacjenta. Zakażenia tanowią niekiedy pierwotną przyczynę hopitalizacji. Coraz częściej jednak wikłają one przebieg chorzenia podtawowego, pogarzając i tak już ciężki tan pacjenta. Wpółitnienie zakażenia wydłuża leczenie, co amo z iebie predyponuje do wytępowania nadkażeń, zmuzając zepół leczący do modyfikacji leczenia. Powoduje to pogorzenie rokowania, wydłużenie czau terapii i podwyżzenie jej koztów. Aby kutecznie leczyć zakażenia konieczne jet wypracowanie jednolitego modelu terapeutycznego (tandardu). Nad jego realizacją pieczę powinien prawować zepół terapeutyczny w którego kład wchodzić będą: lekarze, pielęgniarki, mikrobiolodzy i epidemiolodzy. Przebieg zakażenia u pacjenta jet wypadkową ił natury i dążeń leczniczych. Na pierwze kładają ię zjadliwość patogenu i kontytucja pacjenta (jego tan fizyczny, odporność, przebieg choroby podtawowej itp.). Cel terapii jet bardziej złożony. Dla jego oiągnięcia konieczna jet diagnotyka (laboratoryjna, obrazowa i mikrobiologiczna), wdrożenie terapii przyczynowej oraz ubtytucja czynności niewydolnych narządów i układów najczęściej w oddziale intenywnej terapii. Przeciętny człowiek, niezwiązany z medycyną nie może zrozumieć dlaczego można tracić życie w ciągu kilku godzin od początku banalnej niekiedy infekcji. Nie uświadamia obie bowiem faktu, że każda infekcja związana jet z obecnością drobnoutrojów we krwi. To w jaki poób organizm odpowie na ich obecność zależy wyłącznie od tanu fizycznego pacjenta, zjadliwości patogenów, odpowiedzi organizmu na zakażenie i w konekwencji uzkodzenia narządów. Te cztery czynniki nazywane zotały PIRO (od pierwzych liter angielkich znaczeń łów). Fakt nie znalezienia we krwi patogenów chorobotwórczych (przy wpółitnieniu objawów) nie świadczy o braku infekcji, a jedynie o niedokonałości techniki identyfikacji patogenów. Zakażenie może doprowadzić do śmieci pacjenta pomimo odpowiednio zybkiego wdrożenia prawidłowej terapii. Śmierć jet konekwencją uzkodzenia narządów, wynikających ze zjadliwości drobnoutrojów, rodzaju odpowiedzi na zakażenie i wielkości uzkodzenia narządów ważnych dla życia. Bakteriemię definiuje ię, jako tan w którym we krwi znajdują ię bakterie zdolne do życia. Fungemia oznacza obecność we krwi zdolnych do życia grzybów, a wiremia - wiruów. Przyjęcie do zpitala pacjenta u którego wytąpiły kliniczne cechy zakażenia obliguje zepół terapeutyczny do m. in. wykonania poiewów krwi i zlecenia badań dodatkowych świadczących o dynamice proceu zapalnego. Pobranie krwi na poiew powinno mieć miejce w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR), najlepiej przed wdrożeniem antybiotykoterapii. Potępowanie takie pozwala różnicować bakteriemię pozazpitalną (dodatnie poiewy z krwi w czaie krótzym niż 48 godz. od chwili przyjęcia pacjenta do zpitala) z bakteriemią zpitalną (dodatnie poiewy krwi po czaie przekraczającym 48 godz. od chwili przyjęcia do zpitala). Poiew krwi jet wkazany u wzytkich pacjentów: Z nagłym początkiem infekcji i gorączką. Z objawami kazy krwotocznej. Z nawracającymi infekcjami. Z zaburzeniami świadomości/ przytomności. Z zaburzeniami krążenia. Do rozwoju zakażeń predyponowani ą pacjenci u których rozpoznano otrą białaczkę, markość wątroby; ponadto oparzeni, chorzy ze wpółitniejącymi obrażeniami wielonarządowymi, długotrwale leczeni, ztucznie wentylowani, czy wymagający utrzymywania cewników naczyniowych dla prowadzenia terapii. Oobną grupę chorych tanowią chorzy, u których w poób nieprawidłowy prowadzono antybiotykoterapię: profilaktyczną, empiryczną, czy celowaną. Standardem potępowania profilaktycznego w odnieieniu do pacjenta operowanego (obojętnie w jakim trybie) jet dożylne podanie antybiotyku na minut przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego. Działanie takie ma zapewnić najwyżze tężenie leku we krwi z chwilą rozpoczęcia operacji. Potępowaniem prawidłowym jet, kiedy do antybiotykoterapii profilaktycznej podawany jet jeden antybiotyk w całym zpitalu (najczęściej jet nim cefaloporyna II generacji). Antybiotyk używany w terapii profilaktycznej nie może być toowany dla prowadzenia terapii w żadnym z oddziałów tego zpitala. Jego wybór powinien opierać ię na tzw. mapie epidemiologicznej, aktualizowanej przynajmniej raz na ześć mieięcy.

11 W wybranych przypadkach po przyjęciu pacjenta do zpitala itnieją wkazania do podania mu antybiotyku (kliniczne i laboratoryjne objawy zakażenia). Podanie antybiotyku odbywa ię wprawdzie (czy powinno ię odbywać) po pobraniu poiewów, ale w momencie zlecenia go (antybiotyku) lekarz nie dyponuje identyfikacją drobnoutrojów. Działanie takie noi nazwę antybiotykoterapii empirycznej. Potępowanie takie jet prawidłowe, jeżeli przed podaniem antybiotyku pobrano materiał biologiczny w celu wykonania poiewu oraz kiedy wybór antybiotyku do terapii empirycznej opierał ię na mapie epidemiologicznej. Zepół terapeutyczny powinien uwzględniać w wyborze antybiotyku oddział, z którego przyjęty zotał pacjent i wytępującą w nim florę bakteryjną. Zdarza ię, że antybiotyk używany do terapii empirycznej zależał będzie od oddziału z którego pacjent zotał przyjęty. Uzykanie po kilku dniach identyfikacji drobnoutroju (czynnika etiologicznego) wraz z antybiotykowrażliwością (minimalne tężenie hamujące MIC; minimalne tężenie bakteriobójcze - MBC) nakazuje albo utrzymanie antybiotykoterapii (jeżeli jet efektywna), albo też jej zmianę (antybiotykoterapia celowana). Wydaje ię roządne aby OIT, przyjmujące pacjentów z określonego rejonu dyponowały mapą epidemiologiczną uwzględniającą drobnoutroje najczęściej hodowane od pacjentów przyjmowanych: Spoza zpitala (dom/ zakład pracy/ wypadek). Z konkretnego oddziału macierzytego zpitala. Z konkretnego zpitala rejonowego. Sepa, która jet zepołem objawów, a nie jet chorobą amą w obie wymaga zybkiego (bezzwłocznego) i jednoznacznego potępowania. W jej leczeniu coraz wyraźniej mówi ię o konieczności wdrożenia tzw. pakietów terapeutycznych. Pierwzy pakiet tzw. reucytacyjny powinien być włączony w ciągu pierwzych 6 godz. od momentu rozpoznania epy. Składają ię na niego oznaczenie tężenia mleczanów we krwi, poiewy, antybiotykoterapia empiryczna i tabilizacja krążenia. Drugi pakiet terapeutyczny (tzw. leczniczy) powinien być wdrożony w czaie godz. od rozpoznania epy. Na pakiet leczniczy kładają ię: utabilizowanie tężenia glukozy (150 mg/ %), włączenie do terapii hydrokortyzonu ( mg/ dobę), tabilizacja oddychania, opróżnienie zbiorników ropy, leczenie kwaicy metabolicznej oraz rozważenie podania aktywowanego białka C. Do badania mikrobiologicznego można przełać wymazy, ropę (płyny przyranne), mocz, płyn mózgowordzeniowy, popłuczyny okrzelowo-pęcherzykowe (BAL), czy krew. Najpewniejzymi materiałami ą krew i płyn mózgowo-rdzeniowy. Wśród badań dodatkowych wymienia ię konieczność oznaczenia tężenia prokalcytoniny (PCT), białka CRP i liczby leukocytów (WBC) z rozmazem krwinek białych. W pierwzym okreie choroby celowym jet wykonywanie badań co 8-12 godz. Wynik terapii (wyleczenie pacjenta) jet wypadkową prawidłowej wpółpracy w zepole terapeutycznym, w którego kład wchodzi mikrobiolog (najlepiej dyżurujący całą dobę). Do jego zadań należałby: Nadzór nad migracją patogenów wewnątrz zpitala (mapa). Znajomość ytuacji mikrobiologicznej w zpitalu (pacjenci hopitalizowani przewlekle, pacjenci przyjmowani z domu, czy po wypadkach oraz pacjenci przyjmowani z innych zpitali). Określenie (wybór) preparatu do prowadzenia profilaktyki antybiotykowej i terapii empirycznej. Sugerowanie konieczności wykonywania badań z wzytkich urządzeń uuwanych pacjentowi (kaniule, dreny, cewniki). Utalenie wkazań do poiewu krwi w wybranych przypadkach (dążenie do liczby 100 badań/ 1 łóżko/ rok). Wpółuczetniczenie w obchodach (1-2/tyg.) i pomoc w utaleniu antybiotykoterapii zczególnie w OIT i oddziałach oparzeniowych. Pomoc w zdefiniowaniu lity antybiotyków, które mogą być zlecone przez: Każdego lekarza (przed otrzymaniem antybiogramu, ale po pobraniu poiewu). Wyznaczonych lekarzy (po otrzymaniu antybiogramu). Przez ordynatora (na ratunek). Bezzwłoczne poinformowanie zepołu leczącego o: Wtępnej identyfikacji drobnoutroju. Braku wzrotu drobnoutrojów we krwi (przed wydaniem wyniku, ale po godz. od chwili przełania próbki). Potępowanie takie umożliwi eliminację niepowodzeń, na które kładają ię: Wiara, że obecne zakażenie, nie będzie kutkowało wytąpieniem epy. Nieprzetrzeganie zaad czytości (m. in. pobierania i tranportu próbek). Kierowanie ię ceną antybiotyku. Zbyt późno rozpoczęta antybiotykoterapia. Unikanie polipragmazji. Odtąpienie od rzetelnej oceny tanu fizycznego pacjenta (obiektywizowanego ogólnie dotępnymi kalami: APACHE II, MODS, SOFA oraz badaniami dodatkowymi: WBC, PCT, CRP, poiewy). 11

12 chromid MRSA chromid ESBL chromid VRE Komplekowa oferta podłoży do badań prewencyjnych chromid MRSA chromid ESBL chromid VRE

13 z życia firmy XII Sympozjum Naukowe,,Potępy w medycynie zakażeń Warzawa, W dniach litopada 2008 r. w Warzawie odbyło ię XII Sympozjum Naukowe,,Potępy w medycynie zakażeń zorganizowane przez Narodowy Intytut Leków, Komitet Mikrobiologii PAN oraz Polkie Towarzytwo Mikrobiologów. Honorowy Patronat nad obradami objął Miniter Zdrowia. Niezwykle ważnym wydarzeniem były obrady Europejkiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach, które zbiegły ię z pierwzym dniem ympozjum. Obrady odbywały ię w Centrum Konferencyjnym Wojka Polkiego. Program eji naukowych obejmował: blaki i cienie antybiotykoterapii, zpitalną politykę antybiotykową, nowe wyzwania w antybiotykoterapii celowanej ciężkich zakażeń, wpływ zczepień na ytuację epidemiologiczną zakażeń i chorób zakaźnych, zakażenia w praktyce lekarza rodzinnego, biologię molekularną jako nowe narzędzie w epidemiologii zakażeń. Sympozjum towarzyzyła eja plakatowa, w której zaprezentowano prace obejmujące natępujące grupy zagadnień: lekowrażliwość drobnoutrojów, epidemiologię zakażeń, typowanie epidemiologiczne, nowe wyzwania infekcyjne, czynniki chorobotwórczości, higienę zpitalną i politykę antybiotykową. Równolegle z obradami zotała zorganizowana wytawa przętu, materiałów i leków, w której uczetniczyły firmy farmaceutyczne i diagnotyczne. Przedtawiciele firmy biomérieux Polka p. z o.o prezentowali na toiku firmowym produkty toowane w diagnotyce mikrobiologicznej. 13

14 biomérieux Twój partner w walce z HAI * NADZÓR Naze rozwiązania MikrobioNET : oprogramowanie epidemiologiczne zapewniające - ciągły nadzór - alarmy w czaie rzeczywitym - lokalną tatytykę PREWENCJA Naze rozwiązania chromid MRSA, chromid ESBL i chromid VRE podłoża chromogenne do badań przeiewowych MDRO Kontrola środowika - Count-Tact : podłoża hodowlane do kontroli powierzchni - airideal 3P: próbnik powietrza do kutecznego pomiaru biologicznego zanieczyzczenia powietrza - Podłoża hodowlane do wykrywania Legionella i innych organizmów zanieczyzczających wodę INTERWENCJA Naze rozwiązania Identyfikacja i badanie lekowrażliwości - Tety API : złoty tandard w identyfikacji drobnoutrojów - VITEK 2 i Advanced Expert Sytem : automatyczna identyfikacja i badanie lekowrażliwości - BacT/ALERT 3D: automatyczne poiewy krwi - VIDAS : zybkie wykrywanie tokyn A i B C. difficile, rotawirua - VIKIA Rota-Adeno: zybkie wykrywanie i identyfikacja rotawirua i adenowirua w próbkach kału - NucliSENS EayQ RSV A+B: tet molekularny na obecność oddechowego wirua yncytialnego Genotypowanie drobnoutrojów - DiveriLab : charakterytyka genotypu bakterii, drożdży i pleśni w ramach identyfikacji źródła zakażeń Razem możemy poradzić obie z wyzwaniami tojącymi przed walką z HAI poprzez... Zmniejzenie lub tabilizację odetka zakażeń związanych z opieką zdrowotną, Zmniejzenie koztów zpitalnych I otatecznie, poprawę jakości ochrony zdrowia i bezpieczeńtwa Pacjentów * zakażenia związane z opieką zdrowotną

15 Zaprazamy na internetową tronę firmową biomérieux Polka, gdzie w Dziale Wiadomości zamiezczamy informacje o nowościach w ofercie firmy jak również w dziale Informacje Praowe wiadomości o działalności firmy biomerieux. Zaprazamy do zapoznania ię z artykułem nt. zakupu zwedzkiej firmy diagnotycznej AB BIODISK dzięki czemu firma biomérieux zwiękza przewagę w dziedzinie mikrobiologii. Produkt tej półki Etet pozwoli biomérieux pozerzyć ofertę wyrobów o wyokiej wartości medycznej. Zachęcamy Pańtwa również do przeczytania artykułu poświęconego przyznaniu biomérieux pretiżowego wyróżnienia Frot & Sullivan za czołową pozycję na amerykańkim rynku mikrobiologii farmaceutycznej. Firma biomérieux zotała uhonorowana za wyjątkową, trategiczną wizję przyjętą dla amerykańkiego rynku produkcji zybkich tetów do mikrobiologii farmaceutycznej. 15

16