Część A- Dane dotyczące producenta

Transkrypt

1 Tu proszę nakleić identyfikator Pieczątka kancelarii * Część A- Dane dotyczące producenta 1. lub imię i nazwisko producenta 2. Imię 3. NIP 4. PESEL 5.REGON 6.Adres producenta 7.Kod pocztowy - 8.Kod kraju 9.Poczta 10.Gmina 11. Powiat 12.Województwo 13. Telefon 14.Faks Adres do korespondencji Wersja 1.0 Strona 1 z 5

2 Część B dane dotyczące zaliczki na poczet dopłaty do wykorzysta zagęszczonego moszczu gronowego i rektyfikowanego zagęszczonego moszczu gronowego do podniesie stęże alkoholu w produktach wirskich. 17. Zabezpieczenie złożono w dniu - - w kwocie zł 18. Wnioskowana kwota zaliczki na poczet dopłaty zł 19. Miejsce, w którym będzie przeprowadzona czynność a (dokładny adres) 20. Opis produktów, które zostaną poddane niu., który poddany proceso wi e, która będzie poddana proceso wi e, który zastoso wany do e, która zastoso wana do e finalneg o, który otrzyma ny w e finalneg o, która otrzyma na w e ny termin rozpocz ęcia e ny termin zakończ e e Wersja 1.0 Strona 2 z 5

3 Część C dotyczy wniosku o przyznanie dopłaty do wykorzysta zagęszczonego moszczu gronowego i rektyfikowanego zagęszczonego moszczu gronowego do podniesie stęże alkoholu w produktach wirskich. 21. Wnioskowana kwota dopłaty 1 zł 22. Wypłacone zaliczki 2 zł Słownie: zł 1 Wpisać łączną kwotę dopłaty za dany rok wirski, kwota dopłaty tj. rzeczywista ilość przetworzonego w trakcie roku wirskiego stawka kurs przeliczeniowy. 2 Wypełnić w przypadku otrzyma zaliczki na poczet dopłaty do wykorzysta zagęszczonego moszczu gronowego i rektyfikowanego zagęszczonego moszczu gronowego do podniesie stęże alkoholu w produktach wirskich, w ramach danego roku wirskiego. Wersja 1.0 Strona 3 z 5

4 23. Opis produktów, poddanych niu. poddaneg o niu poddaneg o niu zastosow anego w procesie zastosow anego w procesie finalnego otrzyman ego w finalnego otrzyman ego w Termin rozpoczę cia Termin zakończe Naturalna moc alkoholow a przed procesem (%) Moc alkoholow a po przeprow adzeniu (%) Wersja 1.0 Strona 4 z 5

5 Część D informacje Ogólne Wniosek należy złożyć osobno dla każdego zakładu przetwórczego. Do wniosku należy dołączyć: 1. kopię powiadomie ostemplowanego przez ARR, którego wniosek dotyczy, 2. fotokopię dokumentów dotyczących czynności, odnośnie których producent ubiega się o dopłatę (dotyczy producentów, którzy nie ubiegają się o zaliczkę) a w szczególności: metryczkę nastawu, sporządzonej według wzoru stanowiącego Załącznik nr 15 do Rozporządze Ministra Finansów z d 16 grud 2003 r. w sprawie szczególnego nadzoru podatkowego (Dz. U. z d 29 grud 2003 r., Nr 222, poz. 2202), kartę kupażu lub wytwarza wyrobu wirskiego albo napoju alkoholowego, sporządzonej według wzoru stanowiącego Załącznik nr 16 do Rozporządze Ministra Finansów z d 16 grud 2003 r. w sprawie szczególnego nadzoru podatkowego (Dz. U. z d 29 grud 2003 r., Nr 222, poz. 2202), księgę kontroli rozlewu wyrobów wirskich, prowadzonej według wzoru stanowiącego załącznik nr 17 do Rozporządze Ministra Finansów z d 16 grud 2003 r. w sprawie szczególnego nadzoru podatkowego (Dz. U. z d 29 grud 2003 r., Nr 222, poz. 2202). Oświadczam, że wyrażam zgodę na poddawanie się wszelkim kontrolom wynikającym z realizacji mechanizmu Dopłaty do wykorzystywa moszczu gronowego i zagęszczonego moszczu gronowego, przeprowadzonym przez służby kontrolne i audyt wewnętrzny ARR lub inną upoważnioną instytucję. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w złożonym przeze mnie wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez ARR oraz na udostępnie tych danych innym upoważnionym instytucjom i podmiotom, zgodnie z ustawą z d 29 sierp 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926)... Miejscowość, data. Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowa przetwórcy Wersja 1.0 Strona 5 z 5