Szczepienia ochronne przeciwko Streptococcus pneumoniae u dzieci. Raport Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce

Transkrypt

1 Szczepienia ochronne przeciwko Streptococcus pneumoniae u dzieci Raport Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce Warszawa, marzec 2016

2

3 Stowarzyszenie Parasol Dla Życia powołało Grupę na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce, której celem jest dążenie do zapewnienia dla całej populacji dzieci równego dostępu do szczepień przeciwko pneumokokom. Grupa opracowała Raport na podstawie aktualnej literatury na temat celowości wprowadzenia szczepień oraz skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek przeciwko pneumokokom (Streptococcus pneumoniae). Raport uwzględnia najnowsze dane epidemiologiczne oraz zmiany w charakterystyce produktu poszczególnych szczepionek. Dokument zawiera aktualne informacje i wyniki opublikowanych badań na temat zakażeń pneumokokowych, profilaktyki (szczepionek), analizę ekonomiczną oraz propozycje rozwiązań mające na celu zwiększenie dostępu do szczepionek przeciwko pneumokokom, jednocześnie gwarantując ich najwyższą skuteczność terapeutyczną dla całej populacji. prof. Teresa Jackowska Przewodnicząca Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce Sabina Szafraniec Prezes Zarządu Stowarzyszenia Parasol Dla Życia

4 AUTORZY DOKUMENTU 1 prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska Przewodnicząca Sekcji Wakcynologii, Polskiego Towarzystwa Immunologii Doświadczalnej i Klinicznej, Zastępca Przewodniczącej Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia, Ekspert WHO (at hoc), Światowego Komitetu Doradczego ds. Bezpieczeństwa Szczepień WHO w Genewie, Kierownik Kliniki Immunologii w Instytucie Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. CMKP Przewodnicząca Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce, Kierownik Kliniki Pediatrii CMKP, Ordynator Klinicznego Oddziału Pediatrycznego w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, Członek Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Przewodnicząca Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii dr hab. n. med. Anna Skoczyńska, prof. NIL Kierownik Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), Kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA; lek. med. Jerzy Gryglewicz (Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień przeciwko pneumokokom w Polsce) Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie Sabina Szafraniec Prezes Zarządu Stowarzyszenia Parasol Dla Życia 1 Grupa na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce została powołana przez Stowarzyszenie Parasol Dla Życia w 2013 roku. Autorzy mają równy wkład w treści zawarte w Raporcie.

5 SPIS treści Epidemiologia zakażeń pneumokokowych w Europie... 7 Epidemiologia IChP w Polsce... 8 Oporność pneumokoków na antybiotyki Stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia w sprawie szczepień przeciwko pneumokokom Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom PCV10 i PCV13 w Narodowych Programach Szczepień Ochronnych na świecie Potencjalna odporność krzyżowa PCV10 i PCV Narodowy Program Szczepień przeciwko pneumokokom w Słowacji ( ) przesłanie dla zdrowia publicznego w Polsce Szczepienia obowiązkowe przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka w Programie Szczepień Ochronnych Samorządowe programy profilaktyki inwazyjnej choroby pneumokokowej Właściwości szczepionek skoniugowanych Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w Unii Europejskiej i w Polsce Szczepienia ochronne dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w krajach Unii Europejskiej Opłacalność populacyjnych szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae Dostęp i finansowanie szczepień w ramach Programu Szczepień Ochronnych w Polsce Prywatny i samorządowy rynek zakupu szczepionek przeciwko pneumokokom Kluczowe dokumenty państwa polskiego wspierające wprowadzenie populacyjnego szczepienia dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae PODSUMOWANIE I WNIOSEK KOŃCOWY Piśmiennictwo

6

7 Zakażenia wywoływane przez Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc, pneumokok) są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na świecie. Najwięcej zachorowań i zgonów występuje w skrajnych grupach wiekowych, tzn. u dzieci poniżej 2. roku życia i osób powyżej 65. roku życia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w roku 2008 drobnoustrój ten odpowiadał za około zgonów ( ) u dzieci poniżej 5. roku życia (WHO 2012). Do chorób inwazyjnych wywoływanych przez pneumokoki, czyli takich, w których objawom zakażenia inwazyjnego towarzyszy izolacja bakterii z miejsc, które powinny być jałowe, należą m.in.: zapalenie płuc z bakteriemią, posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Choroby te określamy mianem inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP). Zapadalność na IChP w Europie waha się od 10 do 100 przypadków na mieszkańców, zależnie od wieku pacjenta. Pneumokok może również odpowiadać za łagodniejsze postacie zakażeń, które występują nieporównywalnie częściej niż IChP, takie jak: zapalenie ucha środkowego, zatok, oskrzeli lub zapalenie płuc przebiegające bez bakteriemii. W Europie u osób dorosłych pneumokoki są najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej (WHO 2012, Alonso De Velasco 1995, O Brien 2009). Głównym czynnikiem zjadliwości szczepów Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) jest otoczka wielocukrowa, występująca prawie we wszystkich izolatach. Jej budowa, a co za tym idzie również właściwości antygenowe, są przedmiotem nieprzerwanych badań, ponieważ przeciwciała przeciw wielocukrom otoczki nadają odporność na zakażenia wywoływane przez pneumokoki o serotypach zawartych w szczepionce (Durbin 2004). Wyróżnia się ponad 90 typów serologicznych pneumokoków, co obecnie nie pozwala na stworzenie jednej wielocukrowej, uniwersalnej szczepionki przeciw zakażeniom wywoływanym przez tę bakterię. Z drugiej strony monitorowanie zakażeń pneumokokowych prowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach 90. wykazało, że za około 80% zakażeń inwazyjnych u dzieci poniżej 5. roku życia odpowiadały izolaty siedmiu serotypów. Pozwoliło to na stworzenie 7-walentnej szczepionki koniugowanej (PCV7), skierowanej przeciw pneumokokom o serotypach 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F (Durbin 2004, Whitney 2003). Badania w kolejnych latach, także w innych krajach oraz zmieniająca się epidemiologia zakażeń pneumokokowych (wzrost zachorowań spowodowany innymi serotypami) dowiodły, że aby szczepionka mogła być powszechnie wykorzystywana na świecie, jej skład musi zostać poszerzony o antygeny kolejnych serotypów. W ten sposób powstały nowe szczepionki: 10-walentna (PCV10, zawierająca dodatkowo w stosunku do PCV7 trzy antygeny: 1, 5 i 7F), 13-walentna (PCV13, jako kontynuacja szczepionki siedmiowalentnej, zawierająca oprócz antygenów zawartych w PCV7 również 6 nowych antygenów: 1, 3, 5, 6A, 7F i 19A). Ze względu na fakt, że epidemiologia zakażeń pneumokokowych w różnych regionach świata jest odmienna i podlega dynamicznym zmianom w czasie, konieczne jest ciągłe monitorowanie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych (WHO 2012, Whitney 2003, Skoczyńska 2011). Dane epidemiologiczne o zmienności serotypów pneumokoka w różnych obszarach geograficznych (zgodnie z ChPL obu szczepionek), oporność pneumokoków na antybiotyki, tzw. pokrycie szczepionkowe, powinny warunkować wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom w danej populacji. Epidemiologia zakażeń pneumokokowych w Europie Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) w swoim raporcie z 2012 roku, dotyczącym systemu nadzoru IChP, prowadzonym w 27 krajach europejskich, wykazuje, że wśród potwierdzonych przypadków IChP, 49% (n = ) dotyczyło osób 65 lat, a 39% (n = 8 049) osób w wieku lat. W latach , systematycznie malała liczba przypadków poniżej piątego roku życia, zaś trendy zachorowań pozostawały stabilne we wszystkich innych grupach wiekowych (ECDC 2015). W 2012 roku, izolaty 73 różnych serotypów były odpowie- 7

8 dzialne za IChP, z tym, że 90% wszystkich izolatów należało do 25 serotypów, a 10 z nich występowało najczęściej i są to w kolejności występowania: 3, 7F, 19A, 1, 22F, 8, 14, 12F, 6C i 15A. Od 2010 roku cztery serotypy (3, 7F, 19A i 1) są najczęstszymi czynnikami sprawczymi IChP. Występują one częściowo w szczepionce PCV10, a w pełni w PCV13 (ECDC 2015). Izolaty o serotypach 19A, 7F i 1 najczęściej stwierdzane były u dzieci < 5. roku życia. Wszystkie z tych serotypów występują w szczepionce PCV13, a dwa ostatnie również w PCV10. Obecnie większość przypadków IChP w Europie jest spowodowana przez serotypy zawarte w szczepionce PCV13. Jednak możliwość pojawiania się serotypów nieszczepionkowych pozostaje nadal ważną kwestią. Dlatego konieczne jest stałe monitorowanie wymiany serotypów w Europie, co ma zasadnicze znaczenie dla oceny skuteczności interwencji jaką jest szczepienie. Epidemiologia IChP w Polsce W porównaniu z sytuacją krajów, które prowadziły wzmożone monitorowanie IChP przed wprowadzeniem szczepień przeciw pneumokokom, wyniki polskich badań wskazują na bardzo niską zapadalność na IChP w Polsce. Należy jednak podkreślić, że liczba zakażeń w naszym kraju jest bardzo poważnie niedoszacowana. Wpływa na to wiele czynników, ale przede wszystkim rzadkie wykonywanie posiewów krwi w Polsce, a jeśli już to często dopiero wtedy, gdy antybiotykoterapia pacjenta nie przynosi spodziewanych efektów. Ponadto, u znacznego odsetka pacjentów, zakażenie inwazyjne poprzedzone jest zlokalizowanym zakażeniem, np. w obrębie dróg oddechowych, które jest leczone antybiotykami. W obu opisanych sytuacjach posiew materiału od chorego, w większości przypadków, nie pozwala na wyhodowanie czynnika etiologicznego zakażenia. Dlatego w przypadku zakażeń pneumokokowych należy w obecnej polskiej sytuacji mówić o wykrywalności IChP, a nie o zapadalności na IChP. Polska nie jest tu odosobniona, ponieważ wiele krajów wykazuje niską zapadalność, co jest następstwem braku w pełni sprawnego systemu monitorowania zakażeń (ECDC 2015). Zamieszczone poniżej dane przygotowano na podstawie wyników badań prowadzonych nad IChP w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), opublikowanych na stronie internetowej i w publikacji KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). Przedstawione wyniki pokrycia szczepionkowego nie uwzględniają odporności krzyżowej mogącej występować pomiędzy serotypami należącymi do tej samej grupy serologicznej. W latach potwierdzono laboratoryjnie w KOROUN 1190, a w 2014 roku 555 przypadków IChP. Wykrywalność na IChP u dzieci poniżej 2. roku życia wyniosła odpowiednio 3,65/ i 5,61/ U dzieci poniżej 5. roku życia osiągnęła odpowiednio wartość 2,78/ i 3,91/ (Ryc. 1). W wykrywalności IChP w Polsce zaobserwowano znaczne różnice pomiędzy województwami (najwyższe w województwie mazowieckim) oraz pomiędzy badanymi okresami w tych samych województwach, co świadczy najprawdopodobniej o znacznym niedoszacowaniu danych. W latach roku ogólny wskaźnik śmiertelności (CFR) z powodu IChP, biorąc pod uwagę jedynie przypadki ze znanym zejściem zakażenia, wyniósł 25,4%, a w 2014 roku 32,0% tzn., że co czwarte/trzecie zakażenie, potwierdzone laboratoryjnie w KOROUN zakończyło się zgonem pacjenta. CFR był jednak znacznie wyższy w starszych grupach wiekowych osiągając odpowiednio wartość 40,6% i 46,5% u pacjentów powyżej 65. roku życia. Powyższe dane pośrednio mogą świadczyć o niedoszacowanej liczbie zachorowań, ponieważ głównie ciężkie przypadki zachorowań są diagnozowane w KOROUN. W okresie szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie wynoszące odpowiednio 46,0% i 71,8%, a w 2014 roku 42,0% i 68,5%, we wszystkich grupach wiekowych. Natomiast u dzieci poniżej 2. roku życia przewidywane pokrycie wyniosło, odpowiednio 61,4% i 79,5% (w pięcioletnim okresie, , odpowiednio 63,1% i 81,6%), a w 2014 roku odpowiednio 48,7% i 74,4%. Różnica w teoretycznym pokryciu pomiędzy szczepionkami wynika przede wszystkim ze wzrostu liczby zachorowań na IChP wywołaną przez izolaty o serotypach 19A i 3. U dzieci poniżej 5. roku życia w latach osiągnęło wartości 60,4% i 78,6% (w pięcioletnim okresie, , odpowiednio 63,8% i 82,7%), 8

9 Ryc. 1. Wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce w latach i w 2014 roku według danych KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015) Wykrywalność IChP/ ,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 4,38 5,61 2,89 2,54 1,22 1,34 0,530, ,17 0,05 0,180,08 < Total Grupa wiekowa 0,480,52 1,30 1,81 2,48 3,24 1,43 1,12 Ryc. 2. Teoretyczne pokrycie szczepionkami PCV10 i PCV13 u polskich dzieci, przewidywane na podstawie wyników serotypowania pneumokoków w KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). (A) u dzieci < 5. roku życia, w latach (n = 333); (B) u dzieci < 2. roku życia (n = 141) i < 5. roku życia (n = 261), w latach ; (C) u dzieci < 2. roku życia (n = 39) i < 5. roku życia (n = 72), w 2014 roku 100% 80% 60% (A) 92,3% 85,4% 70,8% 71,2% PCV10 PCV13 79,6% 78,0% 78,7% 64,8% 57,6% 55,3% 52,8% 76,4% 40% 20% 0%

10 Ryc. 2. Teoretyczne pokrycie szczepionkami PCV10 i PCV13 u polskich dzieci, przewidywane na podstawie wyników serotypowania pneumokoków w KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). (A) u dzieci < 5. roku życia, w latach (n = 333); (B) u dzieci < 2. roku życia (n = 141) i < 5. roku życia (n = 261), w latach ; (C) u dzieci < 2. roku życia (n = 39) i < 5. roku życia (n = 72), w 2014 roku 100% 80% 60% 40% 20% 0% (B) PCV10 PCV13 81,6% 82,4% 63,1% 63,6% < 2. roku życia < 5. roku życia 100% (C) PCV10 PCV13 80% 74,4% 76,4% 60% 40% 20% 48,7% 52,8% 0% < 2. roku życia < 5. roku życia 10

11 a w 2014 roku 52,8% i 76,4% (Ryc. 2). Biorąc pod uwagę przypadki śmiertelne, szczepionki PCV10 i PCV13 teoretycznie pokrywały 66,7% i 83,3% ( ) przypadków śmiertelnych u dzieci poniżej 5. roku życia. W roku 2014 KOROUN odnotował 1 przypadek śmiertelny w tej grupie wiekowej wywołany przez izolat należący do serotypu 23F, który znajduje się w spektrum działania 2 szczepionek koniugowanych. Oporność pneumokoków na antybiotyki Niezwykle poważnym i wciąż narastającym problemem, ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne, jest oporność pneumokoków na antybiotyki. Do niedawna była to głównie oporność na penicylinę. Obecnie coraz częściej za zakażenia odpowiadają szczepy wielolekooporne, u których oporności na penicylinę towarzyszyć może oporność na cefalosporyny (nawet 3. generacji), tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol, chloramfenikol i fluorochinolony (Appelbaum 2002). Oporność pneumokoków na antybiotyki w największym stopniu dotyczy dzieci młodszych, u których zapadalność na IChP jest najwyższa. W Polsce niewrażliwość na antybiotyki występuje częściej u dzieci poniżej 5. roku życia w porównaniu z innymi grupami wiekowymi; w przypadku penicyliny (40,5% vs. 22,3% w latach oraz 43,7% vs 24,0% w 2014 roku), erytromycyny (46,8% vs. 27,0% w latach oraz 55,6% vs 30,6% w 2014 roku) i szczepów wielolekoopornych (36,7% vs 19,2% w latach oraz 43,1% vs 21,8% w 2014 roku). Wybrane wyniki dotyczące wrażliwości inwazyjnych izolatów S. pneumoniae na antybiotyki w zależności od wieku pacjenta przedstawiono na Ryc. 3. W okresie szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie zakażeń wywoływanych przez pneumokoki niewrażliwe na penicylinę (MIC > 0,06 mg/l) wynoszące odpowiednio 70,6% i 97,1%, na cefalosporyny 3 generacji 60,7% i 100%, na erytromycynę 64,0% i 91,9% oraz wielolekooporne 66,3% i 96,7%. Ryc. 3. Wrażliwość pneumokoków (%) odpowiedzialnych za IChP w grupach wiekowych, Polska, (Skoczyńska 2015) 100 < Ogółem Penicylina Cefotaksym Chloramfenikol Meropenem Erytromycyna * Dane z 2015 są w trakcie opracowywania 11

12 Ryc. 4. Teoretyczne pokrycie szczepionkami PCV10 (A) i PCV13 (B) polskich izolatów z 2014 r. niewrażliwych na wybrane antybiotyki i wielolekoopornych (MDR), przewidywane na podstawie wyników serotypowania pneumokoków w KOROUN % pokrycia izolatów niewrażliwych 100% 80% 60% 40% 20% (A) 67,2 0% penicylina 73,0 PCV10 cefalosporyny 3 generacji nie-pcv10 63,1 erytromycyna 68,0 MDR % pokrycia izolatów niewrażliwych 100% 80% 60% 40% 20% (B) 89,8 0% penicylina 94,6 PCV13 cefalosporyny 3 generacji nie-pcv13 90,3 erytromycyna 93,8 MDR 12

13 W 2014 roku szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie zakażeń wywoływanych przez pneumokoki niewrażliwe na penicylinę (MIC > 0,06 mg/l) wynoszące odpowiednio 67,2% i 89,8%, na cefalosporyny 3 generacji 73,0% i 94,6%, na erytromycynę 63,1% i 90,3% oraz wielolekooporne 68,0% i 93,8% (Ryc. 4). Pomimo ograniczeń związanych z niedoszacowaniem polskich danych, dotychczasowe wyniki badań nad pneumokokami wykazały wysokie teoretyczne pokrycie serotypowe koniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom wśród wszystkich zakażeń inwazyjnych, a zwłaszcza wśród tych wywoływanych przez izolaty niewrażliwe na antybiotyki. Wydaje się zatem, że najlepszym sposobem ograniczenia zachorowalności i śmiertelności z powodu zakażeń wywoływanych przez pneumokoki jest wprowadzenie w Polsce szczepień populacyjnych przeciw pneumokokom dla dzieci. Stanowisko Światowej Organizacja Zdrowia w sprawie szczepień przeciwko pneumokokom Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w oparciu o badania epidemiologiczne oraz ocenę skutków związanych z zakażeniem, nadała szczepieniom przeciwko pneumokokom najwyższy priorytet wśród chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (WHO 2012). IChP, obok malarii stanowi najpoważniejsze zagrożenie dla życia i zdrowia ludzkości. WHO zaleca wszystkim krajom wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom, kierując się aktualną sytuacją epidemiologiczną w danym kraju (WHO 2012). Założona 15 lat temu przez Billa Gatesa działająca w ramach WHO prywatno-publiczna organizacja Światowe Przymierze na rzecz Szczepień (Vaccine Alliance GAVI) finansuje od lat Narodowe Programy Szczepień w krajach mniej rozwiniętych (GAVI 2015). 13 Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom PCV10 i PCV13 w Narodowych Programach Szczepień Ochronnych na świecie Szczepionka PCV10 Szczepionka PCV10 jest wskazana do czynnego uodparniania przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc oraz ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanymi przez S. pneumoniae u niemowląt i dzieci. Szczepionka PCV10 zapewnia ochronę przed serotypami S. pneumoniae, które są zawarte w szczepionce (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)(ChPL Synflorix 2016). Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i immunogenności szczepionki PCV10 u dzieci powyżej 5. roku życia oraz u dzieci z grup wysokiego ryzyka wystąpienia zakażeń pneumokokowych. Również w grupach ryzyka chorych przewlekle wymienionych w PSO 2015 szczepionka PCV10 nie ma rekomendacji Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZEPSO) w grupie dzieci od 6. tygodnia do 5. roku życia, gdyż brak jest badań, które wykazywałyby skuteczność tej szczepionki (ChPL Synflorix 2016, Bernatowska 2013, 2015, Dobrzańska 2010). Skuteczność i efektywność szczepionki PCV10 oceniano w badaniu klinicznym prowadzonym w Finlandii (FinIP) oraz skuteczność w badaniu COMPAS przeprowadzonym w Argentynie, Panamie i Kolumbii. Średni okres obserwacji pod kątem wystąpienia choroby inwazyjnej i diagnozowanego w szpitalu zapalenia płuc wynosił od 24 do 28 miesięcy od podania pierwszej dawki (FinIP). W badaniu FinIP efektywność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez szczepy o serotypach szczepionkowych dla schematu 3+1 wynosiła 100% (95% CI, 85,6 100%), a dla schematu ,8% (95% CI, 49,1 97,8%). W badaniu COMPAS skuteczność szczepionki wynosiła 66,7% (95% CI; 21,8 85,9%) w zapobieganiu IChP wywołanej przez dowolny serotyp S. pneumoniae (Tregnaghi 2014). W badaniach efektywności szczepionki PCV10 w Brazylii wykazano skorygowaną efektywność w odniesieniu do serotypu 19A, wynoszącą 82,2%. Także badania fińskie wykazały względne zmniejszenie zapadalności na IChP o 62%. Należy podkreślić, że oba badania dotyczyły dzieci do 2. roku życia. Na podstawie powyż-

14 szych danych nie można wnioskować, że szczepionka PCV10 zapewnia wszystkim zaszczepionym ochronę przed zakażeniami śluzówkowymi (zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego), wywoływanymi przez serotypy reagujące krzyżowo z serotypami zawartymi w szczepionce, w tym 19A. Dlatego powyższe badania nie wpłynęły na zmianę ChPL PCV10, bowiem nie ma wystarczających dowodów, że PCV10 zapewnia ochronę przed innymi serotypami pneumokoków niż te zawarte w szczepionce. Stosując szczepionkę PCV10 w badaniach klinicznych (badanie COMPAS) w 3 krajach Ameryki Południowej obserwowano redukcję zapaleń płuc rozpoznawanych zgodnie z definicją WHO, gdy stosowano schemat 3+1 (ChPL Synflorix 2016, Tregnaghi 2014). Również inne badania w odniesieniu do zapaleń płuc (według definicji WHO) są porównywalne z badaniami COMPAS nie wykazano większej skuteczności niż dla PCV7 w badaniach Kaiser (Tregnaghi 2014, Zhou 2007). Szczepionka PCV13 Szczepionka PCV13 jest wskazana do czynnego uodpornienia przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez bakterie S. pneumoniae u niemowląt, dzieci i młodzieży od 6. tygodnia do 17. roku życia oraz czynnego uodpornienia przeciwko chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc wywoływanym przez bakterie S. pneumoniae u dorosłych 18 lat i osób w podeszłym wieku. Szczepionka PCV13 zapewnia ochronę przed serotypami S. pneumoniae, które są zawarte w szczepionce (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F), a nie chroni przed innymi mikroorganizmami powodującymi chorobę inwazyjną, zapalenie płuc lub zapalenie ucha środkowego (ChPL Prevenar 13, 2015). Stosowanie szczepionki PCV13 powinno być ustalone zgodnie z oficjalnymi zaleceniami z uwzględnieniem ryzyka występowania choroby inwazyjnej i zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych, chorób współistniejących, jak również danych epidemiologicznych o zmienności serotypów w różnych obszarach geograficznych (ChPL Prevenar 13, 2015). W oparciu o obserwacje rozkładu serotypów występujących w Europie, przeprowadzone przed wprowadzeniem szczepionki PCV13, szacuje się, że szczepionka pokrywa około 73%-100% (w zależności od kraju) serotypów odpowiedzialnych za IChP u dzieci poniżej 5 lat. W tej grupie wiekowej serotypy 1, 3, 5, 6A, 7F i 19A odpowiadają za 15,6% do 59,7% przypadków choroby inwazyjnej, w zależności od kraju. Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) to częsta choroba wieku dziecięcego o różnej etiologii. S. pneumoniae może być przyczyną 60 70% epizodów klinicznych OZUŚ. Szacuje się, że szczepionka PCV13 pokrywa ponad 90% opornych na antybiotyki serotypów odpowiedzialnych za IChP. Serotypy pneumokokowe występujące w szczepionce PCV13 mogą odpowiadać za 50% do 76% (w zależności od kraju) przypadków IChP u osób dorosłych. Zaleca się szczepienia osób ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do inwazyjnej choroby pneumokokowej. W Unii Europejskiej, szczepienia populacyjne przeciwko pneumokokom dla dzieci są finansowane ze środków budżetowych, według danych podanych w publikacji Ministerstwa Zdrowia w 19 krajach (Minister Zdrowia 2016). Przy wyborze szczepionki należy kierować się stanowiskiem WHO, które zaleca wybór szczepionki w oparciu o aktualną sytuację epidemiologiczną w danym kraju (WHO 2012). W przypadkach, gdy dostępne są obie szczepionki lub szczepionka nie jest całkowicie finansowana ze środków budżetowych, to szczepionkę rekomenduje lekarz kwalifikujący do szczepienia w oparciu o ChPL obu szczepionek 3,4. W krajach o wysokim wskaźniku zachorowań na IChP, w których stosowane są powszechne szczepienia PCV13, stwierdza się spadek zachorowań na IChP. Dostępne, publikowane dane od 2010 roku, pochodzą z Wielkiej Bry- 3 Stosowanie szczepionki Prevenar 13 powinno być ustalone zgodnie z oficjalnymi zaleceniami z uwzględnieniem ryzyka występowania choroby inwazyjnej i zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych, chorób współistniejących, jak również danych epidemiologicznych o zmienności serotypów w różnych obszarach geograficznych. 4 Schemat stosowania szczepionki Synflorix należy ustalić zgodnie z lokalnymi zaleceniami, z uwzględnieniem wpływu chorób wywoływanych przez pneumokoki w różnych grupach wiekowych, jak również zmienności danych epidemiologicznych na różnych obszarach geograficznych. 14

15 tanii, Francji, Niemczech, Hiszpanii (Madryt), Norwegii, Dani, Włoszech, USA, Izraela i Kanady (Toronto) (Demczuk 2013, Andrewas 2014, PHE 2015, van der Linden 2013, Picazo 2013a, Steens 2013, Moore 2015, Ben-Shimol 2014). Stwierdzono, że szczepienia powodują u dzieci redukcję chorób wywoływanych przez wszystkie serotypy zawarte w szczepionce, szczególnie spowodowanych przez serotyp 19A (od 58% do 100%) i jest ona niezmienna. Niemcy, Francja, USA, Wielka Brytania i Izrael, gdzie szczepienia są powszechne wykazały istotny spadek zachorowań na zapalenia płuc (Andrewas 2014, PHE 2015, van der Linden 2013, Moore 2015, Ben-Shimol 2014). Badania epidemiologiczne wskazują, że izolaty o serotypach 1, 3, 7F i 19A są głównymi czynnikami etiologicznymi pozaszpitalnych zapaleń płuc w Wielkiej Brytanii, Włoszech i Szwajcarii (OFSP 2014, Elemraid 2014, Esposito 2014). Potencjalna odporność krzyżowa PCV10 i PCV13 Wyniki badań obu skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom sugerowały możliwość wywoływania przez nie odporności krzyżowej, tzn. wpływania na powstawanie przeciwciał lub na obniżenie liczby zakażeń wywoływanych przez izolaty o serotypach, których antygeny nie są obecne w szczepionce, ale pokrewnych z serotypami szczepionkowymi (z tej samej grupy serotypowej np. 6A, 6B i 6C; 7A i 7F oraz 19F i 19A) (Jokinen 2015, THL 2015, Domingues 2014, van Tonder 2015, Cooper 2011). W przypadku PCV10 u fińskich dzieci poniżej 24. miesiąca życia odnotowano redukcję liczby przypadków IChP z powodu pneumokoków 6A i 19A nie zawartych w szczepionce. Sytuacja ta nie dotyczyła dzieci > 24. miesiąca życia (Jokinen 2015, THL 2015). W przypadku PCV13 obserwowano, że szczepionka może indukować powstawanie funkcjonalnych przeciwciał wobec serotypów 6C, 6E oraz 7A, których antygeny nie są obecne w szczepionce PCV13 (van Tonder 2015, Cooper 2011). Obserwacje te wymagają dalszych badań. Raport (18/2014) National Institute for Health and Welfare z Finlandii informuje, że szczepionka PCV10 została włączona do PSO we wrześniu 2010 roku u wszystkich dzieci urodzonych od czerwca 2010 roku. W 2013 roku liczba ciężkich przypadków pneumokokowej choroby spowodowanej przez serotypy zawarte w szczepionce PCV10 zmniejszyła się u dzieci poniżej 2 lat w porównaniu do lat przed erą szczepień ( ). Jednocześnie zaobserwowano wzrost liczby przypadków spowodowanych innym serotypami niż obecne w PCV10 w starszych grupach wiekowych, w porównaniu z latami przed wprowadzeniem szczepionki (odpowiednio w roku przypadki, a w 2013 roku 416) (Jaakola 2014). Dla serotypu 19A u osób powyżej 50. roku życia odnotowano 2-krotny wzrost ( ) zachorowań na IChP (z 10 do 21 przypadków), ale już u osób powyżej 65. roku życia wzrost był 4-krotny (z 10 do 40 przypadków). W tym samym okresie ( ) u osób powyżej 65. roku życia dla serotypu 3 odnotowano dwukrotny wzrost zachorowań (z 30 do 62 przypadków), a dla serotypu 6A wzrost z 13 do 18 przypadków (THL 2015). Narodowy Program Szczepień przeciwko pneumokokom w Słowacji ( ) przesłanie dla zdrowia publicznego w Polsce Fundamentalnym kryterium wyboru szczepionki powinna być aktualna sytuacja epidemiologiczna danego kraju (pokrycie serotypowe). Świadczy o tym przykład Słowacji. Od 2009 roku Narodowy Program Szczepień w Słowacji finansuje powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci do 2. roku życia. Powszechne szczepienia PCV7 w 2010 roku zastąpione zostały szczepionką PCV13. W 2011 roku finansowanie objęło również szczepionkę PCV10 w schemacie 2+1, a szczepionka PCV13 uzyskała częściowe finansowanie, ze współpłaceniem przez rodziców. W 2013 w ramach Narodowego Programu Szczepień przeciwko pneumokokom na Słowacji zaszczepiono 97,7% niemowląt do 2. roku życia, z czego szczepionką PCV10 71% dzieci do 2. roku życia, a 29,1% szczepionką PCV13. Dane epidemiologiczne wykazały wyraźną dominację serotypu 19A i serotypu 3 w latach Przy wyszczepialności wynoszącej ponad 95%, u 39% dzieci do 5. roku życia, które przebyły IChP (13/33), serotypami dominującym były 19A, 3 i 6A, przy czym u 24% dzieci (8/33) był to serotyp 19A. U pacjentów > 65. roku życia dominowały izolaty o serotypie 15

16 3, które wraz z serotypem 19A stanowiły 42% przypadków IChP (Madarova 2015, 7 Szczyt Zakażeń Pneumokokowych, Istambuł, ; Słowacki Kongres Wakcynologii, Štrbské Pleso, ). Szczepienia obowiązkowe przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka w Programie Szczepień Ochronnych Od 2007 roku głównym priorytetem zmian postulowanym przez Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZE ds. PSO), zespołu powołanego przez Ministra Zdrowia, jest wprowadzenie do Programu Szczepień Ochronnych powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom dla dzieci poniżej 2 roku życia. W chwili obecnej finansowanie szczepień przeciwko pneumokokom mają zapewnione jedynie wcześniaki i dzieci z grup ryzyka do 5. roku życia. Szczepionki PCV10 oraz PCV13 zgodnie z aktualną rejestracją produktu leczniczego mogą być stosowane w zapobieganiu IChP u wcześniaków (ChPL Prevenar , ChPL Synflorix 2016). Szczepionka PCV13 ma ponadto rejestrację oraz rekomendacje określające dawkowanie szczepionki wydane przez grupę światowych ekspertów oraz PZE ds. PSO do stosowania w grupach ryzyka dzieci w wybranych chorobach przewlekłych, wymienionych w Programie Szczepień Ochronnych (ChPL Prevenar , Bernatowska 2013, 2015, Dobrzańska 2010, Bernatowska 2015, Gruber 2012). Szczepionka PCV10 nie ma określonego schematu szczepień w grupach ryzyka poza wcześniakami (ChPL Synflorix 2016). Przy wyborze szczepionki należy wziąć pod uwagę fakt, że w Polsce szczepionka PCV13 ma szersze teoretyczne pokrycie serotypowe niż szczepionka PCV10 (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). Warto to uwzględnić w kalkulacjach wyboru szczepionki również dlatego, że coraz częściej obserwuje się wzrost liczby szczepów opornych na antybiotyki. Antybiotykooporność to wyraźny sygnał ostrzegawczy, aby jak najszybciej wprowadzić powszechne szczepienia ochronne przeciwko pneumokokom dla najbardziej zagrożonej grupy dzieci do 2 roku życia. Szczepionka PCV13 zapewnia obecnie prawie 100% ochronę przed szczepami opornymi na antybiotyki. Samorządowe programy profilaktyki inwazyjnej choroby pneumokokowej W Polsce prowadzonych jest wiele programów profilaktycznych IChP i nieinwazyjnych zakażeń pneumokokowych finansowanych przez samorządy. Wdrożenie każdego programu profilaktycznego poprzedza ocena projektu przez Agencję Oceny Technologii Medycznych. Jednym z istotnych, a właściwie koronnym argumentem, które decydują o wdrożeniu programu są efekty szczepień wprowadzonych i finansowanych przez samorząd miasta Kielce w 2006 roku. W badaniach kieleckich podsumowano 5-letni okres obserwacji wpływu powszechnych szczepień noworodków, szczepionką PCV7, w schemacie 2+1 na redukcję liczby hospitalizacji z powodu zapaleń płuc, od momentu ich wprowadzenia. Analizy dokonano w następujących grupach wiekowych: u dzieci od 0 2 roku życia, u osób dorosłych, od lat, od 50. do 65. roku życia oraz w grupie osób starszych 65+. W okresie między obserwowano najwyższy spadek 82,9%, wskaźnika hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w grupie dzieci poniżej 2. roku życia. W 2005 wyniósł on 25,31 na 1000, a w 2010 tylko 4,34 na 1000, zarówno wśród noworodków donoszonych, jak i wcześniaków oraz pozostałych dzieci do ukończenia 2. roku życia. Wprowadzenie powszechnych szczepień noworodków w mieście Kielce wywołało efekt populacyjny. Pośrednim efektem szczepień PCV7 i PCV13 była statystycznie istotna redukcja liczby hospitalizacji z powodu zapaleń płuc wśród osób między 30 a 49 rokiem życia o 30,8%, w grupie osób od 50 do 64. roku życia spadek wynosił 56,8%, a w grupie osób starszych, 65+ spadek był największy i wyniósł 66,5% (Patrzałek 2010, 2012, 2016). Dodatkowo wprowadzenie szczepień wpłynęło na obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów szczepionkowych. U szczepionych dzieci w Kielcach poziom nosicielstwa izolatów szczepionkowych wyniósł 5%, podczas gdy u nieszczepionych dzieci w Ostrowcu Świętokrzyskim 57% (Grzesiowski 2010). Zaobserwowano również obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów opornych na penicylinę do 6,5% w Kielcach, w porównaniu z Ostrowcem Świętokrzyskim, gdzie nosicielstwo wyniosło 50,5% (Grzesiowski 2013). 16

17 Wnioski z 7-letniego programu szczepień PCV7 ( lata), a następnie PCV13 ( lata) w Kielcach są następujące: 1. Znamienny spadek hospitalizacji z powodu zapalenia płuc we wszystkich grupach wiekowych. 2. Obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów szczepionkowych. 3. Obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów opornych na penicylinę. Szczepienia ochronne przeciwko Streptococcus pneumoniae u dzieci

18 właściwości SzczePIonek SkonIuGowAnych Cecha szczepionki PCV10 PCV13 Wskazania do stosowania: czynne uodpornienie przeciwko Grupa docelowa Liczba serotypów 1. Inwazyjnej chorobie pneumokokowej 2. Zapaleniu płuc 3. Ostremu zapaleniu ucha środkowego wywołanym przez bakterie S. pneumoniae (ChPL Synflorix 2016) Rejestracja do 5. roku życia (r.ż.) (ChPL Synflorix 2016) 10 serotypów S. pneumoniae Dodatkowe 3 serotypy w porównaniu do PCV7: 1, 5, 7F (ChPL Synflorix 2016) 1. Inwazyjnej chorobie pneumokokowej 2. Zapaleniu płuc 3. Ostremu zapaleniu ucha środkowego wywołanym przez bakterie S. pneumoniae (ChPL Prevenar ) Rejestracja do 17. r.ż. Czynne uodpornienie przeciwko chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc wywołanej przez bakterie S. pneumoniae u dorosłych w wieku 18 lat i osób w podeszłym wieku (ChPL Prevenar ) 13 serotypów S. pneumoniae Dodatkowe 3 serotypy w porównaniu do PCV10: 3, 6A i 19A (ChPL Prevenar ) Pokrycie szczepionkowe w Polsce w 2014 roku u dzieci < 5 r.ż. Stosowanie w ramach powszechnych szczepień schemat dawkowania Białka nośnikowe wyzwalające odpowiedź u dzieci poniżej 2. r.ż. Przejście pomiędzy szczepionkami 0 2 r.ż. pokrycie 48,7% 0 5 r.ż. pokrycie 52,8% (KOROUN 2015) Rejestracja schematu 2+1 w przypadku szczepień populacyjnych (ChPL Synflorix 2016) Białka nośnikowe toksoid tężcowy, toksoid błoniczy i białko D (ChPL Synflorix 2016) Brak kompatybilności z PCV7, brak badań porównawczych head-to-head obu szczepionek. Brak możliwości przejścia z PCV10 na PCV13 na każdym etapie schematu szczepienia. Możliwość podania 1 dawki uzupełniającej szczepionki PCV10 u dzieci, które otrzymały 3 dawki PCV7 (ChPL Synflorix 2016) 0 2 r.ż. pokrycie 74,4% 0 5 r.ż. pokrycie 76,4% (KOROUN 2015) Rejestracja schematu 2+1 w przypadku szczepień populacyjnych (ChPL Prevenar ) Białka nośnikowe toksoid błoniczy (ChPL Prevenar ) Możliwość przejścia z PCV7 na PCV13 na każdym etapie schematu szczepienia (ChPL Prevenar ) U niemowląt i dzieci, które rozpoczęły cykl szczepienia PCV7, można zmienić szczepionkę na każdym etapie schematu szczepienia. Wystarczy jedna dawka szczepionki PCV13, aby dziecko było chronione przed 6 dodatkowymi serotypami (Gruber 2012) 18

19 właściwości SzczePIonek SkonIuGowAnych Cecha szczepionki PCV10 PCV13 Skuteczność kliniczna (efficacy) i rzeczywista (effectiveness) na podstawie badań wiodących Szczepionka zarejestrowana w oparciu o badania porównania odpowiedzi immunologicznej ze szczepionką PCV7 (ChPL Synflorix 2016) 1. Spadek zapadalności na IChP w porównaniu do szczepienia PCV7 (schemat 2+1) (Demczuk 2013, De Wals 2012). Dane pochodzą z Quebec u, gdzie latem 2009 r. nastąpiło przejście z PCV7 na PCV10, a pomiędzy czerwcem i grudniem 2010 r. z PCV10 na PCV13 z powodu gwałtownie rosnącej liczby przypadków IChP wywołanej przez serotyp 19A (Demczuk 2013) % efektywność w zapobieganiu IChP spowodowanej serotypem zawartym w szczepionce w schemacie 3+1 i 92% skuteczność w schemacie 2+1 w Finlandii; u niemowląt w wieku poniżej 7 miesięcy, które otrzymały co najmniej 1 dawkę szczepionki (badanie FinIP) (ChPL Synflorix 2016) % skuteczności w schemacie 3+1 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem zawartym w szczepionce (COMPAS) (ChPL Synflorix 2016) 4. Skuteczność szczepionki (w odniesieniu do pierwszych epizodów) w zapobieganiu bakteryjnego CAP wynosiła 18,2%; w zapobieganiu C-CAP wynosiła 22,4%, w zapobieganiu klinicznie podejrzewanemu CAP, kierowanemu do potwierdzenia radiologicznego wynosiła 7,3% (badanie COMPAS) (ChPL Synflorix 2016) 5. 26,7% efektywność w redukcji zapaleń płuc diagnozowanych szpitalnie w schemacie 3+1 (FinIP) (ChPL Synflorix 2016) Szczepionka zarejestrowana w oparciu o badania porównania odpowiedzi immunologicznej ze szczepionką PCV7 (ChPL Prevenar ) 1. Redukcja zapadalności na IChP (schemat 2+1) (Miller 2011b) 2. Redukcja zapadalności na IChP serotypów 19A i 7F (schemat 2+1) (Miller 2011b) 3. Wpływ na nosicielstwo: redukcja nosicielstwa serotypów 19A, 6C i 7F u dzieci z OZUŚ (schemat 2+1) (Cohen 2012) 4. 73% redukcja zapadalności na IChP, 65% redukcja zapadalności na IChP (serotypy szczepionkowe), 91% redukcja zapadalności na IChP (serotypy nieszczepionkowe). Od momentu rozpoczęcia badania (2009, badanie III-fazy) nie odnotowano ani jednego przypadku braku skuteczności PCV13 u dzieci, które otrzymały 1 dawkę szczepionki (Singleton 2013) 5. 42% spadek hospitalizacji z powodu IChP, 53% spadek hospitalizacji z powodu IChP w grupie < 24. m.ż., redukcja przypadków IChP wywołanych przez serotypy 19A (58%), 7F (54%) i 3 (68%) (Kaplan 2013) 6. 55% (z 17,09 do 7,7/100 tys.) spadek zapadalności na IChP wśród dzieci < 5. r.ż. w porównaniu z okresem, w którym szczepiono PCV7 w Madrycie, głównie na skutek istotnego spadku zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy 1, 5 i 19A (Picazo 2013b) 19

20 właściwości SzczePIonek SkonIuGowAnych Cecha szczepionki PCV10 PCV13 Skuteczność kliniczna (efficacy) i rzeczywista (effectiveness) na podstawie badań wiodących 6. 56,1% redukcja zachorowań na ostre zapalenie ucha środkowego spowodowane jakimkolwiek serotypem pneumokokowym oraz 67,1% redukcji zachorowań na OZUŚ związanych z serotypami szczepionkowymi (COMPAS) (ChPL Synflorix 2016) 7. 83,8% efektywność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy szczepionkowe i 82,2% efektywność w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 19A w schemacie 3+1 (Brazylia) (ChPL Synflorix 2016) 8. 92% redukcja zapadalności na IChP spowodowaną przez serotypy zawarte w szczepionce i 62% redukcja zapadalności na IChP spowodowaną przez serotyp 19A w schemacie 2+1 (Finlandia) (ChPL Synflorix 2016) 9. Skuteczność prototypowej szczepionki 11Pn-PD (POET): w zapobieganiu pierwszego epizodu OZUŚ wynosiła 52,6% redukcji OZUŚ wywoływanego przez serotypy zawarte w szczepionce oraz 51,5% w zapobieganiu każdemu epizodowi OZUŚ wywołanemu przez dowolny serotyp pneumokokowy (ChPL Synflorix 2016) 10. Zaobserwowano wpływ szczepionki na spadkową tendencję nosicielstwa serotypów szczepionkowych (FinIP i COMPAS). W obydwu badaniach występował istotny spadek dla serotypów 6B i 19F. W zagnieżdżonym badaniu w Finlandii, obserwowano znaczący spadek dla poszczególnych serotypów 14, 23F i w 3-dawkowym schemacie szczepienia pierwotnego, dla reagującego krzyżowo serotypu 19A (ChPL Synflorix 2016) 7. Zmniejszenie o 98% przypadków choroby spowodowanej przez 7 serotypów obecnych w szczepionce (Anglia i Walia). Następnie cztery lata po wprowadzeniu PCV13 dodatkowe zmniejszenie zapadalności na IChP spowodowanej 7 serotypami występującymi w szczepionce PCV7: 76% w grupie dzieci poniżej 2 lat do 91% u dzieci w wieku 5 14 lat. Redukcja swoista dla każdego z 5 dodatkowych serotypów w szczepionce PCV13 wynosiła od 68% (serotyp3) do 100%(serotyp 6A) u dzieci poniżej 5 lat. Istotne zmniejszenie zapadalności stwierdzono także w starszych grupach wiekowych, które nie zostały zaszczepione PCV13 (efekt pośredni) (ChPL Prevenar ) 8. PCV7/PCV13 zmniejszenie zapadalności na ZUŚ z 2,1 do 0,1 przypadków na 1000 dzieci (96%) w przypadku serotypów PCV7 i serotypu 6A oraz 0,9 do 0,1 przypadków na 1000 dzieci (89%) w przypadku pozostałych serotypów 1, 3, 5, 7F i 19A obecnych w PCV13 (Izrael). Roczna całkowita zapadalność na ZUŚ wywołane przez pneumokoki zmniejszyła się z 9,6 do 2,1 przypadków na 1000 dzieci (78%) między lipcem 2004 (przed PCV), a czerwcem 2013 (po wprowadzeniu PCV13) (ChPL Prevenar ) 9. Zmniejszenie o 16% liczby wszystkich przypadków PZP na oddziałach ratunkowych u dzieci od 1 miesiąca do 15 lat (Francja). Liczba PZP z wysiękiem opłucnowym zmniejszyła się o 53%, a liczba potwierdzonych mikrobiologicznie przypadków PZP o 63%. W drugim roku po wprowadzeniu PCV13 całkowita liczba przypadków PZP spowodowanych przez 6 dodatkowych serotypów obecnych w szczepionce zmniejszyła się z 27 do 7 izolatów (74%). Zmniejszenie liczby przypadków PZP wynosiło 31,8% oraz 16,6% w grupach < 2 lat oraz od 2 do 5 lat (ChPL Prevenar ) 20

21 właściwości SzczePIonek SkonIuGowAnych Cecha szczepionki PCV10 PCV13 Skuteczność kliniczna (efficacy) i rzeczywista (effectiveness) na podstawie badań wiodących 10. Nastąpiło zmniejszenie o 68% liczby wizyt ambulatoryjnych i o 32% liczby hospitalizacji z powodu pęcherzykowego PZP w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem PCV (Izrael-PCV/PCV13- PZP) (ChPL Prevenar ) 11. Randomizowane badanie, z podwójnie ślepą próbą PCV7 i PCV13 (Izrael). W porównaniu z PCV7, PCV13 znacząco redukowała nowo diagnozowane zakażenia nosogardłowe 6 dodatkowymi serotypami (oraz 6C) łącznie oraz pojedynczymi serotypami 1, 6A, 6C, 7F, 19A. Nie obserwowano redukcji serotypu 3, a w przypadku serotypu 5 nie można było ocenić wpływu ze względu na zbyt rzadkie występowanie kolonizacji. Dla 6 spośród 7 pozostałych wspólnych serotypów obserwowano podobny odsetek zakażeń w obu grupach szczepionych, natomiast wobec serotypu 19F odnotowano znaczącą redukcję (Dagan 2013, ChPL Prevenar ) 12. PCV13 w porównaniu z PCV7, znacząco zredukowała nosicielstwo wobec 6 dodatkowych serotypów oraz serotypu 6C (Francja OZUŚ). Redukcję nosicielstwa obserwowano wobec serotypu 3 (2,5% w porównaniu do 1,1%; p = 0,1) (ChPL Prevenar ) 13. Niższy poziom nosicielstwa serotypów S. pneumoniae opornych na penicylinę u dzieci < 5. r.ż. 6,5% vs 50% (dzieci szczepione PCV13 w Kielcach vs nieszczepione w Ostrowcu Świętokrzyskim) (Grzesiowski 2013) 21

22 właściwości SzczePIonek SkonIuGowAnych Cecha szczepionki PCV10 PCV13 Klasa terapeutyczna wg WHO Grupa farmakoterapeutyczna: szczepionki przeciw pneumokokowe, inna niż PCV7 kod ATC: J07AL52 (ChPL Synflorix 2016) Grupa farmakoterapeutyczna: szczepionki przeciw pneumokokowe, taka sama jak PCV7 kod ATC: J07AL02 (ChPL Prevenar ) Powstawanie tzw. pamięci immunologicznej Stosowanie w grupach ryzyka Efekt populacyjny Powstaje pamięć immunologiczna, długotrwała ochrona (ChPL Synflorix 2016) Badania immunogenności i bezpieczeństwa u wcześniaków (ChPL Synflorix 2016) Dane dotyczące efektu populacyjnego (Jokinen 2015, Knol 2015, THL 2015, Moreira 2015) Powstaje pamięć immunologiczna, długotrwała ochrona (ChPL Prevenar ) Badania immunogenności i bezpieczeństwa u wcześniaków, dorosłych zakażonych HIV i dzieci i młodzieży z niedokrwistością sierpowatą, dzieci i dorośli po allogenicznym przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku (ChPL Prevenar ) Rekomendacje ACIP oraz PZE ds. PSO przy MZ szczepienie dzieci z grup ryzyka IChP preparatem PCV13 (Dobrzańska 2010) Dane dotyczące efektu populacyjnego (Miller 2011a, Patrzałek 2010, 2012, 2016, Steens 2013, Harboe 2014, Moore 2015, Waight 2015) 22

23 Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w Unii Europejskiej i w Polsce Szczepienia ochronne dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w krajach Unii Europejskiej Szczepienia ochronne poprzez swoją skuteczność kliniczną oraz niski koszt jednostkowy są jednym z najbardziej opłacalnych działań w dziedzinie zdrowia publicznego. Dzięki szczepieniom populacyjnym w Europie zwalczono ospę prawdziwą i polio (European Commission 2016). Komisja Europejska rekomenduje wszystkim krajom członkowskim szczepienia populacyjne przeciwko chorobom zagrażającym życiu i zdrowiu. Szczególnie dotyczy to populacji dzieci i młodzieży. Z powodów ograniczeń budżetowych oraz braku efektywnych rozwiązań systemowych część szczepionek o udowodnionej wartości klinicznej nie jest refundowanych w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Szczepienia przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae (w skrócie: przeciwko pneumokokom) są tego przykładem. Według danych Ministerstwa Zdrowia w poszczególnych krajach Unii Europejskiej, wpływ na rekomendacje, obligatoryjność, wybór szczepionki i finansowanie kosztu szczepionek przeciwko pneumokokom mają zalecenia krajowych ekspertów, względy epidemiologiczne kraju oraz możliwości finansowe danego państwa (Minister Zdrowia 2016). Statystyka opracowana przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control) pokazuje, że aktualnie szczepienia przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae u dzieci i młodzieży są rekomendowane w 25 z 28 krajów Unii Europejskiej (brak danych dla Chorwacji, Estonii oraz Malty) (ECDC 2016). Jest jednak różnica pomiędzy rekomendowaniem szczepień, a finansowaniem ich dla całej populacji przez państwo. Jednym z pierwszych opracowań przedstawiających statystykę w zakresie populacyjnych programów szczepień przeciwko pneumokokom był raport z projektu VENICE (Cozza 2012). Według niego w 2010 roku w 18 krajach Unii Europejskiej decyzje dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom dzieci oraz wyboru szczepionki podejmowane były na szczeblu narodowym, w 7 krajach decyzję podejmował lekarz badający dziecko, a w 3 krajach decyzja była podejmowana przez rodziców. Na użytek tego opracowania w marcu 2016 roku przeprowadzono kwerendę domeny publicznej w zakresie pozyskania danych dotyczących aktualnych programów populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom wśród dzieci oraz stosowanych szczepionek. Kryterium wyszukiwania był program populacyjny, a nie częściowe refundowanie szczepionek przez państwo (np. dla grup ryzyka). W wyniku przeszukiwania otrzymano informację, że aktualnie 19 krajów Unii Europejskiej (oraz Szwajcaria i Norwegia Europejskiego Obszaru Gospodarczego) finansuje populacyjne programy szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci. Stanowi to 68% wszystkich krajów członkowskich. Pod względem wyboru określonej szczepionki 8 krajów Unii Europejskiej finansuje 13-walentną szczepionkę skoniugowaną (PCV13), 4 kraje 10-walentną szczepionkę skoniugowaną (PCV10) i 7 krajów obie szczepionki (PCV10 i PCV13). Patrz tabela 1. Otrzymane wyniki są zgodne z danymi Ministerstwa Zdrowia, które podaje, że szczepienia populacyjne dzieci przeciwko pneumokokom są obecnie finansowane przez państwo ze środków budżetowych w 19 krajach Unii Europejskiej (Minister Zdrowia 2016). Opłacalność populacyjnych szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae Wieloletnie doświadczenia wskazują, że szczepienia ochronne są technologiami medycznymi o najkorzystniejszym stosunku kosztów do skuteczności (Ozava 2012). Szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci i młodzieży dostarczają więcej oszczędności (liczonych długofalowo) niż wydaje się na szczepienia. Wysoka efektywność 23

24 Tabela 1. Populacyjne programy szczepień przeciwko pneumokokom finansowane ze środków budżetowych oraz stosowane szczepionki w krajach Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego w 2016 roku PCV13 PCV13 i PCV10 PCV10 1. Dania (Harboe 2014) 1. Czechy (Kalendar 2015) Bułgaria (Manova 2013) 2. Francja (Angoulvant 2014) 2. Niemcy (STIKO 2015) Finlandia (Jokinen 2015) 3. Irlandia (HSE 2016) 3. Grecja (Torres 2015) Łotwa 4. Włochy (Fortunato 2015) 4. Słowacja (Kalendar 2016) Holandia (NIP NL ) 5. Luksemburg 5. Szwecja (Galanis 2016) 6. Norwegia (NIPH 2015) 6. Austria (BfG 2016) 7. Portugalia (Torres 2015) 7. Cypr 8. Szwajcaria (Meichtry 2014) kosztowa szczepień przeciwko pneumokokom osiągana jest dzięki skuteczności w zapobieganiu chorobom wywoływanym przez pneumokoki oraz uzyskiwaniu odporności środowiskowej pod warunkiem dostosowania typu szczepionki do pokrycia serotypowego w danej populacji (Weil-Olivier 2012). Szwajcaria dzięki szczepieniom populacyjnym z użyciem PCV13 oszczędza w perspektywie 10 lat około 77,1 mln euro w zakresie kosztów medycznych (dzięki eliminacji przypadków choroby inwazyjnej, przypadków zapalenia płuc oraz przypadków zapalenia ucha środkowego w tym okresie) oraz 50,9 mln w zakresie kosztów pośrednich dzięki redukcji śmiertelności wśród dzieci (Blank 2012). Podobne dane otrzymano dla Danii i Szwecji (Klok 2013). W przypadku Polski w raporcie przygotowanym dla Sejmu RP w 2015 roku pt. Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce wybrane zagadnienia stwierdzono, że z analiz ekonomicznych wynika, że powszechna profilaktyka jest znacznie mniej kosztowna, niż leczenie skutków zachorowań wywoływanych przez bakterie i wirusy (Zgliczyński 2015). Efektywność kosztowa szczepień przeciwko pneumokokom była przedmiotem rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. Prezes Agencji wskazał w rekomendacji na istotną skuteczność terapeutyczną i opłacalność ekonomiczną stosowania szczepionek przeciwko pneumokokom w Polsce (Prezes AOTM 2014a, 2014b). Potwierdzają to również wyliczenia ekspertów. Według danych Ministerstwa Zdrowia, dzięki zaszczepieniu przeciwko pneumokokom dzieci z grup ryzyka (około 10% populacji dzieci w Polsce) uzyskano oszczędności rzędu 23 mln zł. Oszczędności dotyczyły nieponiesionych kosztów leczenia chorób wywołanych dwoinką zapalenia płuc tylko w grupie dzieci do 6. roku życia. Szacuje się, że w przypadku zaszczepienia całej populacji dzieci w Polsce oszczędności w zakresie kosztów bezpośrednich medycznych mogą być dziesięciokrotnie wyższe (tj. około 230 mln zł.). Dodatkowo mogą być generowane oszczędności dzięki efektowi populacyjnemu (Minister Zdrowia 2016). Uzyskane oszczędności mogą więc przewyższyć koszt szczepień populacyjnych estymowany rocznie na około mln zł. Dane na temat ekonomicznych efektów populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom w Kielcach potwierdzają wymierne oszczędności w zakresie kosztów medycznych nieponiesionych tytułem wyeliminowanych poprzez szczepienia przeciwko pneumokokom zapaleń płuc u dzieci (Patrzałek 2011). Na podstawie analizy kosztów przypadków zapalenia płuc wymagających hospitalizacji oszacowano oszczędności wynikające z finansowania ze środków publicznych populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom dzieci w Kielcach w ramach realizacji Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych na lata Stwierdzono, że oszczędności dla grupy dzieci do 24