Formularz ofertowy. 6. Miejsce i godziny udzielania świadczeń na terenie Gminy Bogoria: 7. Nazwa szczepionki:.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Konkurs na realizację zadania pn.: Wykonanie szczepień ochronnych przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria w 2016 roku dla 77 dzieci z rocznika 2013 w ramach programu zdrowotnego pn.: "Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria, przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom na lata Nazwa oferenta:. 2. Adres oferenta:.. 3. Osoba upoważniona do reprezentowania oferenta 4. Dane oferenta:... - nr telefonu: nr rachunku bankowego: Cena ofertowa Cena ofertowa usług na jedną osobę zł brutto (słownie: ) 6. Miejsce i godziny udzielania świadczeń na terenie Gminy Bogoria: 7. Nazwa szczepionki:.

2 Załącznik nr 2 Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam kadrę niezbędną do realizacji świadczeń zdrowotnych oraz punkt szczepień zgodnie z wytycznymi NFZ oraz Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej.

3 Załącznik nr 3 Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią programu, ogłoszenia o Konkursie na realizację świadczeń zdrowotnych Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria, przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom na lata , z treścią Szczegółowych oraz wzorem umowy i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń. Zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Organizatora.

4 Załącznik nr 4 Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam polisę obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy.

5 Załącznik nr 5 Wzór Umowa Nr na wykonanie: zadania pn.: Wykonanie szczepień ochronnych przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria w 2016 roku dla 77 dzieci z rocznika 2013 w ramach programu zdrowotnego pn.: "Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria, przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom na lata zawarta w dniu roku w Bogorii pomiędzy: Gminą Bogoria z siedzibą przy ul. Opatowska 13, Bogoria - zwaną dalej Gminą reprezentowaną przez Wójta Gminy, w imieniu którego działają następujące osoby: Wójt Gminy - Władysław Brudek z kontrasygnatą Skarbnika Gminy - Ewa Gajek a Realizatorem reprezentowanym przez o następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest realizacja zadania pn.: Wykonanie szczepień ochronnych przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria w 2016 roku dla 77 dzieci z rocznika 2013 w ramach programu zdrowotnego pn.: "Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Bogoria, przy zastosowaniu trzynastowalentnej (PCV13) szczepionki przeciwko pneumokokom na lata

6 2. Nazwa zastosowanej szczepionki 3. Każde z dzieci otrzyma 1 dawkę szczepionki. 4. Realizator zobowiązuje się do przeprowadzenia wśród rodziców/opiekunów prawnych edukacji poprzez przekazanie informacji o zasadności i istocie szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym Szczepienia będą wykonywane w w punkcie szczepień czynnym w dniach:, pod warunkiem braku przeciwwskazań zdrowotnych i sprzeciwu rodziców albo opiekunów prawnych. 2. Szczepienia będą wykonywane po przeprowadzeniu badań lekarskich przez wykwalifikowany personel medyczny Strony ustalają cenę jednostkową za wykonanie usługi w wysokości zł brutto (słownie: ). 2. Należność za wykonany przedmiot umowy, ustalana będzie jako iloczyn określonej w ust. 1 ceny jednostkowej usługi za jedno dziecko i liczbę dzieci ( ), dla których wykonano usługę w ramach niniejszej umowy na łączną kwotę zł brutto (słownie: ). 3. Podstawą do rozliczenia za wykonaną usługę będzie złożona faktura VAT wraz z listą dzieci wobec których dokonano szczepień. 4. Faktura będzie płatna w terminie 30 dni od jej doręczenia na rachunek wskazany przez Realizatora. 5. W przypadku niewykonania umowy, bądź odstąpienia od wykonania umowy, realizator zapłaci karę w wysokości 30 % wartości poniesionych kosztów brutto. Termin wykonania przedmiotu umowy strony ustalają na dzień r. 4

7 5 1. Realizator zobowiązuje się do sporządzenia imiennej listy dzieci (wyłącznie do wglądu Urzędu Gminy Bogoria), którym wykonano szczepienia zawierającej: 1) nazwisko i imię dziecka, 2) datę urodzenia dziecka, 3) adres zamieszkania dziecka, 4) podpis rodzica wyrażający zgodę na szczepienie dziecka 6 Realizator zobowiązuje się do wykonania zadania zgodnie ze złożoną ofertą cenową i sztuką lekarską. 7 W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowania odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 618 ze zm.). 8 Zmiana umowy może nastąpić w formie aneksu podpisanego przez strony. 9 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron i wchodzi w życie po jej podpisaniu. Realizator Gmina /pieczęć firmowa/ /pieczęć firmowa/ /podpis/ /Wójt Gminy /... /Skarbnik Gminy/