UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO KOMUNIKACYJNA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO KOMUNIKACYJNA"

Transkrypt

1 UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO KOMUNIKACYJNA Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącą działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje obowiązek podjęcia wszelkich czynności przy prowadzeniu sprawy: mającej miejsce dnia w miejscowości 2. Zleceniodawca oświadcza, że do chwili obecnej nie zlecił żadnemu podmiotowi dochodzenia jakichkolwiek roszczeo wynikłych ze zdarzenia określonego w 1 ust. 1. W przypadku istnienia umowy, na podstawie której Zleceniodawca wcześniej powierzył dochodzenie roszczeo, wynikłych z ww. sprawy innemu podmiotowi, Zleceniodawca zobowiązany jest do jej rozwiązania przed podpisaniem umowy ze Zleceniobiorcą Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie liczone od kwoty wszystkich przyznanych Zleceniodawcy świadczeo w wysokości % (słownie:... %). Do określonego wynagrodzenia doliczony zostanie należny podatek VAT w wysokości 23%. W przypadku prowadzenia sprawy na drodze sądowej Zleceniobiorcy przysługują zasądzone przez sąd koszty zastępstwa procesowego. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wystawienia faktury VAT w ciągu 14 dni od daty wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy, na kwotę wynikającą z prowizji na podstawie 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawiania faktur VAT bez podpisu odbiorcy, w tym tzw. Faktur elektronicznych. 4. W przypadku spełnienia świadczeo bezpośrednio do rąk Zleceniodawcy, zobowiązuje się on niezwłocznie powiadomid o powyższym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacid w ciągu 7 dni od daty otrzymania ww. świadczenia, przysługujące Zleceniobiorcy wynagrodzenie na rachunek bankowy: Na podstawie k.p.c. art. 92 i Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do otrzymania wyegzekwowanego roszczenia na konto bankowe Zleceniobiorcy w ramach udzielonego pełnomocnictwa. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania Zleceniodawcy uzyskanych świadczeo w terminie 14 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia określonego w 2 ust.1 przekazem pocztowym na adres zamieszkania lub na wskazany przez Zleceniodawcę rachunek bankowy: Nazwisko Imię Numer rachunku bankowego 7. W przypadku przekazania Zleceniodawcy środków pieniężnych przekazem pocztowym Zleceniodawca pokrywa koszty przekazu. 3 W przypadku niemożności wykonania przelewu na konto wskazane w 2 ust. 6 bądź nie podania go wcale Zleceniodawca upoważnia do odbioru środków pieniężnych następującą osobę: Nazwisko i Imię osoby upoważnionej Adres Nazwa banku Numer rachunku bankowego STRONA 1 z 2

2 4 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: a) Przekazywania uzyskanych świadczeo na rachunek Zleceniodawcy według ustaleo zawartych w 2 ust.1, b) Starannego i należytego poprowadzenia sprawy Zleceniodawcy, c) Udzielanie informacji na żądanie Zleceniodawcy o etapach działao jakie prowadzi Zleceniobiorca w niniejszej sprawie o ich efektach i ewentualnych następstwach. 2. Zleceniodawca zobowiązuje się do: a) niezwłocznego przekazywania Zleceniobiorcy wszelkich żądanych przez niego dokumentów i oświadczeo, które Zleceniobiorca uzna za konieczne i przydatne do uzyskania świadczeo oraz wszelkich informacji, dokumentów i oświadczeo otrzymanych przez Zleceniodawcę bezpośrednio od strony przeciwnej. b) Stawienia się i uczestnictwa we wszystkich komisjach i badaniach lekarskich zleconych przez Towarzystwa ubezpieczeo, Sądy lub inne podmioty. 3. Zleceniodawca zobowiązuje się względem Zleceniobiorcy, że bez zgody Zleceniobiorcy przez czas trwania umowy o dochodzenie roszczeo: a) nie zawrze, nie podpisze ugody, porozumienia lub nie dokona innej czynności prawnej ze stroną przeciwną, b) nie podejmie negocjacji, rozmów i innych czynności zmierzających do zakooczenia sprawy lub jednego z jej etapów, c) nie podejmie żadnych kwot pieniężnych. 4. Zleceniodawca zobowiązuje się do niepodejmowania żadnych czynności w zakresie objętym niniejszą umową, bez poczynienia uprzednich uzgodnieo ze Zleceniobiorcą, a w szczególności do nie powierzania dochodzenia roszczeo innym podmiotom lub osobom. 5. Strony przyjmują, że uzyskane świadczenie z tytułu określonego w 1 ust. 1, po podjęciu przez Zleceniobiorcę na podstawie niniejszej umowy oraz udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa, zostało wyegzekwowane na skutek działania Zleceniobiorcy, o ile Zleceniobiorca wykaże, że podjął czynności zmierzające do wyegzekwowania należnych Zleceniodawcy świadczeo, po zawarciu umowy. 6. W przypadku gdy kwota faktycznie wpłacona przez Zleceniodawcę nie pokryła w całości kosztów sądowych i wydatków związanych z daną sprawą cywilną, Zleceniodawca zobowiązuje się do uiszczenia ich w terminie wskazanym przez Zleceniobiorcę lub wyraża zgodę na pomniejszenie przez Zleceniobiorcę otrzymanego świadczenia o ww. kwotę. 7. W przypadku naruszenia powyższych zapisów Zleceniobiorca zachowuje prawo do całości wynagrodzenia liczonego według 2 ust W sytuacji, gdy nie jest możliwe zaspokojenie roszczeo Zleceniodawcy na drodze polubownej, Zleceniobiorca po porozumieniu się ze Zleceniodawcą umożliwi skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. 2. Decyzję o skierowaniu sprawy na drogę postępowania sądowego podejmuje Zleceniodawca. 3. W sytuacji gdy sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego Zleceniobiorca zapewni obsługę prawną Zleceniodawcy. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa W przypadku sprawy prowadzonej na drodze sądowej koszty obsługi prawnej na każdym etapie ponosi Zleceniobiorca. 2. W sytuacji niezwolnienia Zleceniodawcy (powoda) przez sąd z opłat (np. opłata od pozwu, opinii biegłego sądowego) jest on zobowiązany do ich pokrycia w całości, chyba że Zleceniobiorca zobowiąże się ponieśd te koszty. 3. W sytuacji gdy sąd zasądzi kwotę niższą niż kwota dochodzona na drodze postępowania sądowego i będzie miało miejsce zasądzenie zwrotu części kosztów postępowania sądowego stronie przeciwnej oraz kosztów zastępstwa procesowego, Zleceniodawca będzie musiał je ponieśd zgodnie z postanowieniem sądu Strony mają prawo do rozwiązania umowy, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Jeżeli Zleceniobiorca w okresie wypowiedzenia uzyskania prawa do egzekwowanego roszczenia w postaci decyzji uprawnionego podmiotu lub wyroku sądu wtedy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie zgodnie z 2 ust. 1 umowy. 3. Zleceniodawca w przypadku wypowiedzenia umowy Zleceniobiorcy jest zobowiązany zwrócid wydatki i pokryd koszty jakie poniósł Zleceniobiorca oraz zapłacid częśd wynagrodzenia adekwatne do wykonanych czynności jakie wykonał w sprawie Zleceniobiorca. 4. W przypadku gdy wypowiedzenie nastąpiło bez uzasadnionego powodu Zleceniodawca jest zobowiązany do naprawienia szkody. 5. Koszt czynności Zleceniobiorcy poniesiony przy weryfikacji, analizie dokumentacji i sporządzeniu zgłoszenia szkody i wezwania do zapłaty wynosi 500,00zł (słownie: piędset zł). 6. Koszt sporządzenia i opracowania pozwu (po wcześniejszej zgodzie Zleceniodawcy 5 ust. 2 umowy) wynosi połowę stawki opłaty zawartej w Rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia r 6 w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Paostwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu Zleceniodawcy, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie musi byd złożone na piśmie. 2. Zleceniodawca podpisując umowę wyraża zgodę aby Zleceniobiorca zaczął działania w sprawie po upływie 14 dni od daty podpisania umowy, chyba że Zleceniodawca złoży na piśmie oświadczenie o odstąpieniu od 14 dniowego terminu wypowiedzenia umowy. Zleceniodawca 9 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych zawartych w powyższej umowie w celu jej realizacji oraz w celach marketingowych przez administratora danych Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Ltd oraz jej oddziały i przedstawicielstwa. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy kodeksu cywilnego. 3. Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy rozpatrywane będą przez właściwy miejscowo i rzeczowo sąd. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5. Zleceniodawca potwierdza, że zapoznał się z treścią umowy i co do jej treści nie zgłasza żadnych zastrzeżeo. Zleceniodawca Kancelaria Prawno Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. STRONA 2 z 2

3 UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO KOMUNIKACYJNA Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącą działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje obowiązek podjęcia wszelkich czynności przy prowadzeniu sprawy: mającej miejsce dnia w miejscowości 2. Zleceniodawca oświadcza, że do chwili obecnej nie zlecił żadnemu podmiotowi dochodzenia jakichkolwiek roszczeo wynikłych ze zdarzenia określonego w 1 ust. 1. W przypadku istnienia umowy, na podstawie której Zleceniodawca wcześniej powierzył dochodzenie roszczeo, wynikłych z ww. sprawy innemu podmiotowi, Zleceniodawca zobowiązany jest do jej rozwiązania przed podpisaniem umowy ze Zleceniobiorcą Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie liczone od kwoty wszystkich przyznanych Zleceniodawcy świadczeo w wysokości % (słownie:... %). Do określonego wynagrodzenia doliczony zostanie należny podatek VAT w wysokości 23%. W przypadku prowadzenia sprawy na drodze sądowej Zleceniobiorcy przysługują zasądzone przez sąd koszty zastępstwa procesowego. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wystawienia faktury VAT w ciągu 14 dni od daty wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy, na kwotę wynikającą z prowizji na podstawie w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawiania faktur VAT bez podpisu odbiorcy, w tym tzw. Faktur elektronicznych. 4. W przypadku spełnienia świadczeo bezpośrednio do rąk Zleceniodawcy, zobowiązuje się on niezwłocznie powiadomid o powyższym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacid w ciągu 7 dni od daty otrzymania ww. świadczenia, przysługujące Zleceniobiorcy wynagrodzenie na rachunek bankowy: Na podstawie k.p.c. art. 92 i Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do otrzymania wyegzekwowanego roszczenia na konto bankowe Zleceniobiorcy w ramach udzielonego pełnomocnictwa. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania Zleceniodawcy uzyskanych świadczeo w terminie 14 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia określonego w 2 ust.1 przekazem pocztowym na adres zamieszkania lub na wskazany przez Zleceniodawcę rachunek bankowy: Nazwisko Imię Numer rachunku bankowego 7. W przypadku przekazania Zleceniodawcy środków pieniężnych przekazem pocztowym Zleceniodawca pokrywa koszty przekazu. 3 W przypadku niemożności wykonania przelewu na konto wskazane w 2 ust. 6 bądź nie podania go wcale Zleceniodawca upoważnia do odbioru środków pieniężnych następującą osobę: Nazwisko i Imię osoby upoważnionej Adres Nazwa banku Numer rachunku bankowego STRONA 1 z 2

4 4 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: d) Przekazywania uzyskanych świadczeo na rachunek Zleceniodawcy według ustaleo zawartych w 2 ust. 1, e) Starannego i należytego poprowadzenia sprawy Zleceniodawcy, f) Udzielanie informacji na żądanie Zleceniodawcy o etapach działao jakie prowadzi Zleceniobiorca w niniejszej sprawie o ich efektach i ewentualnych następstwach. 2. Zleceniodawca zobowiązuje się do: c) niezwłocznego przekazywania Zleceniobiorcy wszelkich żądanych przez niego dokumentów i oświadczeo, które Zleceniobiorca uzna za konieczne i przydatne do uzyskania świadczeo oraz wszelkich informacji, dokumentów i oświadczeo otrzymanych przez Zleceniodawcę bezpośrednio od strony przeciwnej. d) Stawienia się i uczestnictwa we wszystkich komisjach i badaniach lekarskich zleconych przez Towarzystwa ubezpieczeo, Sądy lub inne podmioty. 3. Zleceniodawca zobowiązuje się względem Zleceniobiorcy, że bez zgody Zleceniobiorcy przez czas trwania umowy o dochodzenie roszczeo: d) nie zawrze, nie podpisze ugody, porozumienia lub nie dokona innej czynności prawnej ze stroną przeciwną, e) nie podejmie negocjacji, rozmów i innych czynności zmierzających do zakooczenia sprawy lub jednego z jej etapów, f) nie podejmie żadnych kwot pieniężnych. 4. Zleceniodawca zobowiązuje się do niepodejmowania żadnych czynności w zakresie objętym niniejszą umową, bez poczynienia uprzednich uzgodnieo ze Zleceniobiorcą, a w szczególności do nie powierzania dochodzenia roszczeo innym podmiotom lub osobom. 5. Strony przyjmują, że uzyskane świadczenie z tytułu określonego w 1 ust. 1, po podjęciu przez Zleceniobiorcę na podstawie niniejszej umowy oraz udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa, zostało wyegzekwowane na skutek działania Zleceniobiorcy, o ile Zleceniobiorca wykaże, że podjął czynności zmierzające do wyegzekwowania należnych Zleceniodawcy świadczeo, po zawarciu umowy. 6. W przypadku gdy kwota faktycznie wpłacona przez Zleceniodawcę nie pokryła w całości kosztów sądowych i wydatków związanych z daną sprawą cywilną, Zleceniodawca zobowiązuje się do uiszczenia ich w terminie wskazanym przez Zleceniobiorcę lub wyraża zgodę na pomniejszenie przez Zleceniobiorcę otrzymanego świadczenia o ww. kwotę. 7. W przypadku naruszenia powyższych zapisów Zleceniobiorca zachowuje prawo do całości wynagrodzenia liczonego według 2 ust W sytuacji, gdy nie jest możliwe zaspokojenie roszczeo Zleceniodawcy na drodze polubownej, Zleceniobiorca po porozumieniu się ze Zleceniodawcą umożliwi skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. 2. Decyzję o skierowaniu sprawy na drogę postępowania sądowego podejmuje Zleceniodawca. 3. W sytuacji gdy sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego Zleceniobiorca zapewni obsługę prawną Zleceniodawcy. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa W przypadku sprawy prowadzonej na drodze sądowej koszty obsługi prawnej na każdym etapie ponosi Zleceniobiorca. 2. W sytuacji niezwolnienia Zleceniodawcy (powoda) przez sąd z opłat (np. opłata od pozwu, opinii biegłego sądowego) jest on zobowiązany do ich pokrycia w całości, chyba że Zleceniobiorca zobowiąże się ponieśd te koszty. 3. W sytuacji gdy sąd zasądzi kwotę niższą niż kwota dochodzona na drodze postępowania sądowego i będzie miało miejsce zasądzenie zwrotu części kosztów postępowania sądowego stronie przeciwnej oraz kosztów zastępstwa procesowego, Zleceniodawca będzie musiał je ponieśd zgodnie z postanowieniem sądu Strony mają prawo do rozwiązania umowy, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Jeżeli Zleceniobiorca w okresie wypowiedzenia uzyskania prawa do egzekwowanego roszczenia w postaci decyzji uprawnionego podmiotu lub wyroku sądu wtedy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie zgodnie z 2 ust.1 umowy. 3. Zleceniodawca w przypadku wypowiedzenia umowy Zleceniobiorcy jest zobowiązany zwrócid wydatki i pokryd koszty jakie poniósł Zleceniobiorca oraz zapłacid częśd wynagrodzenia adekwatne do wykonanych czynności jakie wykonał w sprawie Zleceniobiorca. 4. W przypadku gdy wypowiedzenie nastąpiło bez uzasadnionego powodu Zleceniodawca jest zobowiązany do naprawienia szkody. 5. Koszt czynności Zleceniobiorcy poniesiony przy weryfikacji, analizie dokumentacji i sporządzeniu zgłoszenia szkody i wezwania do zapłaty wynosi 500,00 zł + VAT (słownie: piędset zł + VAT). 6. Koszt sporządzenia i opracowania pozwu (po wcześniejszej zgodzie Zleceniodawcy 5 ust. 2 umowy) wynosi połowę stawki opłaty zawartej w Rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia r 6 w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Paostwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu Zleceniodawcy, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo do odstąpienia umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie musi byd złożone na piśmie. 2. Zleceniodawca podpisując umowę wyraża zgodę aby Zleceniobiorca zaczął działania w sprawie po upływie 14 dni od daty podpisania umowy, chyba że Zleceniodawca złoży na piśmie oświadczenie o odstąpieniu od 14 dniowego terminu wypowiedzenia umowy. Zleceniodawca 9 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych zawartych w powyższej umowie w celu jej realizacji oraz w celach marketingowych przez administratora danych Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Ltd oraz jej oddziały i przedstawicielstwa. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy kodeksu cywilnego. 3. Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy rozpatrywane będą przez właściwy miejscowo i rzeczowo sąd. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5. Zleceniodawca potwierdza, że zapoznał się z treścią umowy i co do jej treści nie zgłasza żadnych zastrzeżeo. Zleceniodawca Kancelaria Prawno Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. STRONA 2 z 2

5 Ja niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO (ZLECENIODAWCY) Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Reprezentując małoletniego; ubezwłasnowolnionego całkowicie Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Oświadczam, że udzielam pełnomocnictwa Kancelarii Prawno - Podatkowej Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącej działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą. Zakres pełnomocnictwa: 1. Wykonywanie wszelkich czynności związanych z prowadzeniem sprawy na drodze polubownej i sądowej. 2. Wykonywanie wszelkich czynności mających na celu zabezpieczenie środków jak i ich egzekucji. 3. Odbiór i prowadzenie korespondencji w sprawie. 4. Wniesienie do sądu pozwu oraz reprezentowanie we wszystkich instancjach w postępowaniu sądowym. 5. Uzyskanie dokumentacji niezbędnej do prowadzenia sprawy w tym dokumentów medycznych. 6. Upoważnia do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód. 7. Odbiór świadczenia pieniężnego od strony przeciwnej na konto pełnomocnika: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. BZ WBK S.A Oświadczam również, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania. Wypowiedzenie pełnomocnictwa i umowy ( 7 ust. 1 Umowy o dochodzenie roszczeo) objęte jest trzymiesięcznym terminem wypowiedzenia. Świadczenia pieniężne uzyskane w czasie trwania wypowiedzenia są należne Kancelarii Prawno - Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. Miejscowośd i data Podpis Mocodawcy

6 Ja niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO (ZLECENIODAWCY) Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Reprezentując małoletniego; ubezwłasnowolnionego całkowicie Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Oświadczam, że udzielam pełnomocnictwa Kancelarii Prawno - Podatkowej Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącej działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą. Zakres pełnomocnictwa: 1. Wykonywanie wszelkich czynności związanych z prowadzeniem sprawy na drodze polubownej i sądowej. 2. Wykonywanie wszelkich czynności mających na celu zabezpieczenie środków jak i ich egzekucji. 3. Odbiór i prowadzenie korespondencji w sprawie. 4. Wniesienie do sądu pozwu oraz reprezentowanie we wszystkich instancjach w postępowaniu sądowym. 5. Uzyskanie dokumentacji niezbędnej do prowadzenia sprawy w tym dokumentów medycznych. 6. Upoważnia do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód. 7. Odbiór świadczenia pieniężnego od strony przeciwnej na konto pełnomocnika: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. BZ WBK S.A Oświadczam również, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania. Wypowiedzenie pełnomocnictwa i umowy ( 7 ust. 1 Umowy o dochodzenie roszczeo) objęte jest trzymiesięcznym terminem wypowiedzenia. Świadczenia pieniężne uzyskane w czasie trwania wypowiedzenia są należne Kancelarii Prawno - Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. Miejscowośd i data Podpis Mocodawcy

7 ... P E Ł N O M O C N I C T W O Ja niżej podpisany/a , zamieszkały/a......, legitymujący/a się dowodem osobistym nr......, PESEL......, oświadczam że niniejszym udzielam:... leg. się dowodem osobistym o nr......, pełnomocnictwa i upoważniam do: Oświadczam, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód. Pełnomocnictwo wchodzi w skład wymogów stosownie do art KPC. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania.... Podpis mocodawcy

8 ... P E Ł N O M O C N I C T W O Ja niżej podpisany/a......, zamieszkały/a......, legitymujący/a się dowodem osobistym nr......, PESEL......, udzielam pełnomocnictwa Radcy prawnemu/ Adwokatowi: 1...., 2...., 3...., z Kancelarii.., do reprezentowania mnie w sprawie:.....,..., przeciwko..., przed sądami powszechnymi, urzędami, instytucjami i innymi organami wszystkich instancji, z prawem ustanawiania dalszych pełnomocnictw (substytucji). Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód, a także daje możliwośd występowania w postępowaniu egzekucyjnym, celem skutecznego dochodzenia roszczeo na rzecz osoby poszkodowanej. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. *Skreślid niewłaściwe... Podpis mocodawcy

9 INFORMACJE DOTYCZĄCE KORZYSTANIA Z PRAWA ODSTĄPIENIA OD UMOWY Prawo odstąpienia od Umowy. Mają Paostwo prawo odstąpid od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystad z prawa odstąpienia od umowy, muszą Paostwo poinformowad nas Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o.,, o swojej decyzji o odstąpieniu od niniejszej umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia, wysyłając go listem poleconym na adres siedziby. Aby zachowad termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłali Paostwo informację dotyczącą wykonania przysługującego Paostwu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z przysługującym mi prawem do odstąpienia od umowy oraz potwierdzam otrzymanie wzoru oświadczenia o odstąpieniu od umowy (NAZWISKO I IMIĘ) MIEJSCOWOŚD I DATA

10 NAZWISKO I IMIĘ ZLECENIODAWCY MIEJSCOWOŚD I DATA ADRES Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD PRAWA DO 14 DNIOWEGO TERMINU WYPOWIEDZENIA UMOWY Ja, niżej podpisany/na oświadczam, że rezygnuję z przysługującego mi 14 dniowego prawa do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny (Ustawa z dnia 30 maja 2014 r. Dz. U poz. 827, Art. 15 ust. 3) zawartej dnia w o numerze dotyczącej świadczenia usługi z zakresu dochodzenia odszkodowao. Jednocześnie oświadczam, że zgadzam się na rozpoczęcie świadczenia usług na moją rzecz od dnia podpisania ww. umowy MIEJSCOWOŚD I DATA PODPIS ZLECENIODAWCY

11 ZGŁOSZENIE SZKODY - KOMUNIKACYJNEJ DATA ZGŁOSZENIA: GODZINA ZGŁOSZENIA Rodzaj wypadku: komunikacyjny Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd Osoba spisująca umowę ZLECENIODAWCA NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 DATA URODZENIA POSZKODOWANY (wpisać jeżeli inny niż Zleceniodawca) małoletni ubezwłasnowolniony całkowicie zmarły inny, kto: NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 UPRAWNIONY (wpisać jeżeli inny niż Zleceniodawca, członek rodziny) NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 UPRAWNIONY DO UZYSKANIA INFORMACJI TELEFONICZNEJ NAZWISKO IMIĘ PESEL STRONA 1 z 4

12 POJAZDY UCZESTNICZĄCE W ZDARZENIU Data zdarzenia: - -, godzina - Miejsce zdarzenia: Pojazd 1 (poszkodowanego) - Stosunek do sprawcy: obcy / rodzina / inny: Marka:, Typ:, nr rejestracyjny: Kierujący pojazdem:, Właściciel pojazdu:, Kontakt do właściciela: Ubezpieczyciel pojazdu:, Numer polisy OC: Pojazd 2 (sprawcy) - Stosunek do poszkodowanego obcy / rodzina / inny: Marka:, Typ:, nr rejestracyjny: Kierujący pojazdem:, Właściciel pojazdu:, Kontakt do właściciela: Ubezpieczyciel pojazdu:, Numer polisy OC: ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA Zgłoszono szkodę osobową do ubezpieczyciela OC sprawcy, data zgłoszenia: - - Nadano numer szkody: u ubezpieczyciela: Odszkodowanie za szkodę osobową z OC sprawcy: nie wypłacono/ wypłacono w kwocie: na podstawie ugody*/ wyroku*/ decyzji* Nie zgłaszano szkody osobowej do ubezpieczyciela OC sprawcy, powód: Zgłoszono szkodę w pojeździe do ubezpieczyciela OC sprawcy, data zgłoszenia: - - Nadano numer szkody: u ubezpieczyciela: Odszkodowanie za szkodę w pojeździe z OC sprawcy: nie wypłacono/ wypłacono w kwocie: na podstawie ugody*/wyroku*/decyzji* (Skreślid niewłaściwe) Nie zgłaszano szkody w pojeździe do ubezpieczyciela OC sprawcy, powód: ODPOWIEDZIALNOŚD KARNA Sprawca napisał / nie napisał oświadczenie Na miejsce zdarzenia wezwano policję: Na miejsce zdarzenia wezwano pogotowie ratunkowe: Na miejsce zdarzenia wezwano straż pożarną: Wszczęto postępowanie w sprawie: sygnaturę akt: Postawiono sprawcy zarzuty z art. K.K. * / K.W.* (niewłaściwe skreślid) Postępowanie karne umorzono na podstawie art. K.K.* / K.W.* (niewłaściwe skreślid) Skierowano akt oskarżenia do sądu: Wyrok zapadł/ nie zapadł wyrok skazujący/ uniewinniający z art. K.K.* / K.W.* (niewłaściwe skreślid) STRONA 2 z 4

13 POZOSTAŁE INFORMACJE DOTYCZĄCE ODSZKODOWANIA Zgłoszono szkodę do ubezpieczyciela NNW: Ubezpieczyciel NNW określił uszczerbek na zdrowiu, jako % Wypadek przy pracy / w drodze do lub z pracy/ po pracy. Zgłoszono szkodę do ZUS / KRUS / inne, określono uszczerbek na zdrowiu, jako % Przyznano jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy w kwocie: zł Przyznano zasiłek pogrzebowy Niezdolnośd do pracy na podstawie: Zwolnienie lekarskie na okres od - - do - - Orzeczenie o niezdolności do pracy: częściowej / okresowej do - - / trwałej / całkowitej. ZUS / KRUS / Inne: przyznał rentę / inne świadczenie za okres od - - do - - w wysokości: zł, miesięcznie*/ kwartalnie* PRZEBIEG LECZENIA POSZKODOWANEGO Wezwano pogotowie na miejsce zdarzenia (szpital, miejscowośd): Poszkodowany sam zgłosił się do lekarza w dniu: - - (przychodnia, dane lekarza): Poszkodowany był hospitalizowany: Od dnia: - - do dnia - - w Od dnia: - - do dnia - - w Od dnia: - - do dnia - - w Poszkodowany miał przeprowadzane zabiegi operacyjne: dnia: - - w dnia: - - w dnia: - - w DOCHODZENIE ROSZCZEO Zlecano wcześniej dochodzenie roszczeo podmiotowi:, umowę wypowiedziano dnia: - - Przyczyna wypowiedzenia: Sprawę prowadził wcześniej pełnomocnik (Nazwa, adres):, pełnomocnictwo wypowiedziano dnia: - - Wnoszę / Wnoszę / Wnoszę / OŚWIADCZENIE POSZKODOWANEGO nie wnoszę w przypadku braku ubezpieczenia OC sprawcy o dochodzenie roszczeo bezpośrednio od UFG. nie wnoszę o dochodzenie roszczeo bezpośrednio od swojego pracodawcy. nie wnoszę o dochodzenie roszczeo bezpośrednio od sprawcy wypadku. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o okolicznościach dochodzenia zwrotu wypłaconego odszkodowania od sprawcy wypadku przez Ubezpieczyciela lub UFG, określonych w ustawie z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK (Dz. U. Nr 124, poz. 1152). Zakładowi ubezpieczeo przysługuje prawo dochodzenia od kierującego pojazdem mechanicznym zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych odszkodowania, jeżeli kierujący: Art ) wyrządził szkodę umyślnie lub w stanie po użyciu alkoholu albo pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii; 2) wszedł w posiadanie pojazdu wskutek popełnienia przestępstwa; 3) nie posiadał wymaganych uprawnieo do kierowania pojazdem mechanicznym, z wyjątkiem przypadków, gdy chodziło o ratowanie życia ludzkiego lub mienia albo o pościg za osobą podjęty bezpośrednio po popełnieniu przez nią przestępstwa; 4) zbiegł z miejsca zdarzenia. Art Ust. 1 Z chwilą wypłaty przez Fundusz odszkodowania, w przypadkach określonych w art. 98 ust. 1 pkt 2, sprawca szkody i osoba, która nie dopełniła obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w art. 4 pkt 1 i 2, są zobowiązani do zwrotu Funduszowi spełnionego świadczenia. CZYTELNY PODPIS POSZKODOWANEGO OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA Występując jako pełnomocnik Kancelarii Prawno Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. (oddział w Polsce), oświadczam iż podpisy zleceniodawcy na dokumentach zgłoszenia szkody, umowie, pełnomocnictwach i oświadczeniach, zostały złożone własnoręcznie przez Zleceniodawcę przy mojej obecności. MIEJSCOWOŚD, DATA CZYTELNIE IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA STRONA 3 z 4

14 SZCZEGÓŁY ZDARZENIA Poszkodowany: Oświadczam, iż w chwili zdarzenia nie był / był pod wpływem alkoholu / narkotyków / innych: SZCZEGÓŁY ZDARZENIA W POJEŹDZIE Byłem kierującym / Byłem pasażerem Siedziałem obok kierującego/ siedziałem za kierowcą/ siedziałem za przednim pasażerem/ siedziałem z tyłu na środku. W chwili zdarzenia miałem zapięte pasy / Motocykl - założony kask / nie miałem zapiętych pasów Jestem / nie jestem współposiadaczem pojazdu w którym się znajdowałem podczas zdarzenia. SZCZEGÓŁY ZDARZENIA POZA POJAZDEM Podczas zdarzenia byłem pieszym / rowerzystą i zostałem potrącony przez pojazd sprawcy. OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEJ OSOBY Ja niżej podpisany/a: Oświadczam, iż nie wprowadzam w błąd ubezpieczyciela w celu osiągnięcia korzyści materialnej, w związku ze zdarzeniem z dnia - -, którego skutkiem / następstwem była śmierd osoby mi bliskiej zgodnie z art i 4 K.C. Następstwem zdarzenia jest: pogorszenie sytuacji majątkowej, wystąpienie krzywdy w związku ze śmiercią osoby bliskiej. INFORMACJE O ZMARŁYM/ ŁEJ Zmarły w chwili śmierci był w wieku: lat. Wykształcenie: podstawowe/ zawodowe / średnie / wyższe Zawód wykonywany:, zawód wyuczony: Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia: Zatrudnienie: brak/ umowa o pracę / umowa zlecenie/ własna działalnośd / gospodarstwo rolne / prace dorywcze / inne:, przeciętne wynagrodzenie zmarłego wynosiło ok. INFORMACJE O UPRAWNIONYM/ NEJ W chwili śmierci zmarłego miałem/łam: lat. Wykształcenie: podstawowe / zawodowe / średnie / wyższe Zawód wykonywany:, zawód wyuczony: Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia: Zatrudnienie: brak/ umowa o pracę / umowa zlecenie/ własna działalnośd / gospodarstwo rolne / prace dorywcze / inne: przeciętne moje wynagrodzenie wynosi ok. zł STOSUNKI RODZINNE I MAJĄTKOWE Zmarły/-a był/-a dla mnie: mężem/żoną, partnerem/partnerką, ojcem/matką, synem/córką, bratem/siostrą, Zmarły-a wnukiem/wnuczką, dziadkiem/babcią, inne: pozostawał/-a ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, był/-a zameldowany/-a ze mną pod jednym adresem, nie był/-a zameldowany/-a ze mną pod jednym adresem, ale zamieszkiwaliśmy razem, pomagał/-a w bieżących obowiązkach związanych z gospodarstwem domowym, nie pomagał/-a w bieżących obowiązkach związanych z gospodarstwem domowym, Stosunki między zmarłym/ą, a mną określam jako: bardzo zażyłe / zażyłe / powierzchowne / złe Zmarły/-a był/-a na moim utrzymaniu / utrzymywał/-a mnie / posiadał/-a ze mną wspólne konto Wspólnie ponosił ze mną koszty / SYTUACJA PO ŚMIERCI OSOBY BLISKIEJ wspierał mnie finansowo. Sytuacja sfery majątkowej: nie uległa zmianie / pogorszyła się nieznacznie / pogorszyła się znacznie. Po śmierci bliskiej osoby: nie odczułem/łam odczuwałem/łam wstrząs psychiczny, stan mojego zdrowia i samopoczucia uległ pogorszeniu. Korzystałem/łam z porad / usług psychiatry*/ psychologa*/ pedagoga szkolnego*/ lekarza pierwszego kontaktu*/ duchownego* (niewłaściwe skreślid) Zmarły/-a pozostawił/-a po sobie wdowę /wdowca dzieci, w wieku: STRONA 4 z 4

15 OŚWIADCZENIE OSOBY POSZKODOWANEJ PODPIS POSZKODOWANEGO

16 FORMULARZ UZUPEŁNIAJĄCY (INFORMACJE PRZEDSTAWICIELA) Osoba spisująca umowę Nr umowy Nazwisko i imię osoby poszkodowanej Nazwisko i imię osoby uprawnionej do odszkodowania Nazwisko i imię Zleceniodawcy Nr telefonu Adres Zleceniodawcy Adres Korespondencyjny Zleceniodawcy (jeżeli jest inny niż podany wyżej) Data zdarzenia/wypadku Prowizja (%) Data podpisania umowy Rodzaj zdarzenia/wypadku UWAGI PODPIS PRZEDSTAWICIELA

17 DOKUMENT POZOSTAJĄCY U KLIENTA NAZWISKO I IMIĘ ZLECENIODAWCY MIEJSCOWOŚD I DATA ADRES Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA Korzystając z prawa do odstąpienia od umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia (Ustawa z dnia 30 maja 2014 r. Dz. U poz. 827, Art. 27) informuję o moim odstąpieniu od umowy zawartej dnia w o numerze dotyczącej świadczenia usługi z zakresu dochodzenia roszczeo MIEJSCOWOŚD I DATA PODPIS ZLECENIODAWCY

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY - KOMUNIKACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO SZKODY POZOSTAŁE

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO SZKODY POZOSTAŁE UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO SZKODY POZOSTAŁE Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Reprezentujący firmę NIP KRS STANOWISKO zwanym dalej Zleceniodawcą,

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY Zawarta dnia w zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry,

Bardziej szczegółowo

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne:

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY MAJĄTKOWEJ

Bardziej szczegółowo

Umowa zawarta w dniu. w Warszawie pomiędzy:

Umowa zawarta w dniu. w Warszawie pomiędzy: Umowa zawarta w dniu. w Warszawie pomiędzy: a 1. AF Odszkodowania Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kuropatwy 26A (02-892) wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ NR MK/.../2013/...

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ NR MK/.../2013/... UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ NR MK/..../2013/... zawarta dnia.....r., w......., pomiędzy........., legitymującym/ą się dowodem osobistym serii... nr... zwanym/ą w dalszej części umowy Zleceniodawcą, a

Bardziej szczegółowo

ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI

ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI ROZLICZENIE Z USA DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnij dokładnie i podpisz jeżeli pytanie Cię nie dotyczy, przekreśl pole na odpowiedź. OBCOJĘZYCZNE FORMULARZE TYLKO podpisz

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA KINDERBETREUUNGSGELD Z AUSTRII

INSTRUKCJA KINDERBETREUUNGSGELD Z AUSTRII INSTRUKCJA KINDERBETREUUNGSGELD Z AUSTRII W CELU POZYSKANIA KINDERBETREUUNGSGELD Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. FORMULARZ Z DANYMI OSOBOWYMI dokładnie wypełniony i podpisany. 2.

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA Szanowni Państwo, IFlexS Sp. z o.o. proponuje Państwu dokonanie angielskiego rozliczenia podatkowego za pośrednictwem firmy PERFECTA, która specjalizuje się w rozliczeniach podatków zagranicznych. Gwarantujemy

Bardziej szczegółowo

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO.. Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO.. zawarta w dniu. 2015 roku w Warszawie pomiędzy: Załącznik nr 2 do zaproszenia do złożenia oferty Skarbem Państwa - Głównym Urzędem Geodezji i Kartografii z siedzibą

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIE.../13

UMOWA ZLECENIE.../13 UMOWA ZLECENIE.../13 zawarta w dniu... pomiędzy Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii z siedziba w Krakowie, adres: 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla Krakowa

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY O OBSŁUGĘ PRAWNĄ

PROJEKT UMOWY O OBSŁUGĘ PRAWNĄ PROJEKT UMOWY O OBSŁUGĘ PRAWNĄ Zawarta w dniu. pomiędzy: Biotech Poland Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 202, 02-486 Warszawa, NIP 527-267-68-95 reprezentowanym przez Petra Kvapila Prezesa Zarządu zwanym

Bardziej szczegółowo

U M O W A KINDERBIJSLAG Klient (imię i nazwisko).. Adres. KLIENT oświadcza, że zleca Firmie Taxrefund Sp. z o.o. z siedzibą 59-900 Zgorzelec, ul. Francuska 39, zarejestrowanej w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA

INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA W CELU REALIZACJI ZASIŁKU RODZINNEGO Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. FORMULARZ Z DANYMI OSOBOWYMI dokładnie wypełniony i podpisany. 2. MIĘDZYNARODOWY

Bardziej szczegółowo

UMOWA SPRZEDAŻY. 1. Sprzedawca sprzedaje Kupującemu, a Kupujący nabywa od Sprzedawcy następujący przedmiot (zwany dalej przedmiotem sprzedaży):

UMOWA SPRZEDAŻY. 1. Sprzedawca sprzedaje Kupującemu, a Kupujący nabywa od Sprzedawcy następujący przedmiot (zwany dalej przedmiotem sprzedaży): UMOWA SPRZEDAŻY zawarta w dniu... w Poznaniu pomiędzy: Sprzedającym:... z siedzibą w:...,...(kod pocztowy, miejscowość),...(ulica, numer)..., wpisany do rejestru przedsiębiorstw prowadzonego przez Sąd

Bardziej szczegółowo

zamieszkania. 2 Dotyczy osób fizycznych (w tym prowadzących działalność gospodarczą).

zamieszkania. 2 Dotyczy osób fizycznych (w tym prowadzących działalność gospodarczą). Umowa nr... zawarta w dniu w Warszawie na podstawie...: pomiędzy: Skarbem Państwa - Ministerstwem Zdrowia, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Miodowej 15, NIP: 525-19-18-554, zwanym dalej Zleceniodawcą,

Bardziej szczegółowo

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI Nr...

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI Nr... ..., dn.... miejscowość data UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI Nr... Zawarta pomiędzy Agencją Handlowo Usługową Tracker z siedzibą w Łodzi, przy ul. Czorsztyńskiej 3A, NIP: 728-002-00-06,

Bardziej szczegółowo

UMOWA POŚREDNICTWA WYNAJMU NR... NA ZASADACH WYŁĄCZNOŚCI

UMOWA POŚREDNICTWA WYNAJMU NR... NA ZASADACH WYŁĄCZNOŚCI UMOWA POŚREDNICTWA WYNAJMU NR... NA ZASADACH WYŁĄCZNOŚCI zawarta w dniu pomiędzy: 1. Imię, nazwisko/nazwa:... seria i nr dow. os..., PESEL.. adres zamieszkania/siedziby.... adres do korespondencji.......

Bardziej szczegółowo

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY zawarta w dniu.. roku w Warszawie pomiędzy: Miastem stołecznym Warszawa Białołęckim Ośrodkiem Sportu z siedzibą ul. Światowida 56, 03-144 Warszawa, NIP

Bardziej szczegółowo

UMOWA POŚREDNICTWA KUPNA NR...

UMOWA POŚREDNICTWA KUPNA NR... UMOWA POŚREDNICTWA KUPNA NR... zawarta w dniu pomiędzy: 1. Imię, nazwisko/nazwa:... seria i nr dow. os..., PESEL.. adres zamieszkania/siedziby.... adres do korespondencji....... KRS., NIP., REGON.. Reprezentujący..

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z WIELKIEJ BRYTANII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Wszystkie druki P60 lub P45 za dany rok podatkowy( koniecznie proszę o dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy.

Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy. Załącznik nr 9 do SIWZ Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy. 1. Umowa w sprawie realizacji zamówienia publicznego zawarta zostanie z uwzględnieniem postanowień

Bardziej szczegółowo

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r. UMOWA nr WUP/../2014 zawarta dnia. 2014 r. dotyczy postępowania WUP.IXA.333/4/KK/14 pomiędzy: Województwem Zachodniopomorskim - Wojewódzkim Urzędem Pracy w Szczecinie, z siedzibą przy ul. A. Mickiewicza

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają: UMOWA O DZIEŁO Dnia w.. pomiędzy z siedzibą w.., ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają: a. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło

Bardziej szczegółowo

Umowa o Obsługę Prawną

Umowa o Obsługę Prawną Załącznik nr 2 wzór Umowy o Obsługę Prawną Umowa o Obsługę Prawną W dniu. roku pomiędzy : Gminą Byczyna - Urząd Miejski w Byczynie z siedzibą 46-220 Byczyna, ul. Rynek 1, NIP : 751-10-04 089, reprezentowaną

Bardziej szczegółowo

UMOWĘ strona numer 5 oraz 6 Wypełnij i podpisz umowę w dwóch egzemplarzach (w miejscu Zleceniodawca ) jeden pozostaw sobie.

UMOWĘ strona numer 5 oraz 6 Wypełnij i podpisz umowę w dwóch egzemplarzach (w miejscu Zleceniodawca ) jeden pozostaw sobie. ROZLICZENIE Z DANII DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI Drogi kliencie! W przypadku braku podpisu na dokumentach, bądź niedołączeniu do kompletu wymaganych dokumentów wydłuża się proces rozliczenia. Miej

Bardziej szczegółowo

Istotne postanowienia umowy na obsługę prawną

Istotne postanowienia umowy na obsługę prawną Istotne postanowienia umowy na obsługę prawną zawarta w dniu... r. w Opolu pomiędzy: Województwem Opolskim (45-082 Opole, ul. Piastowska 14, REGON 541412421, NIP 754-307-75-65) reprezentowanym przez: 1.,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:.

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:. Załącznik nr 1 do ogłoszenia o przetargu FORMULARZ OFERTY miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:... 3. Numer telefonu/faksu/e-mail:.. 4. NIP..

Bardziej szczegółowo

UMOWA O WSPÓŁPRACY W ZAKRESIE WINDYKACJI NALEŻNOŚCI DLA PRZEDSIĘBIORSTW. numer zawarta w dniu pomiędzy:

UMOWA O WSPÓŁPRACY W ZAKRESIE WINDYKACJI NALEŻNOŚCI DLA PRZEDSIĘBIORSTW. numer zawarta w dniu pomiędzy: UMOWA O WSPÓŁPRACY W ZAKRESIE WINDYKACJI NALEŻNOŚCI DLA PRZEDSIĘBIORSTW numer zawarta w dniu pomiędzy: Firmą INKASO Hermański reprezentowaną przez Rafała Hermańskiego prowadzącego działalność gospodarczą

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIA. Kancelarią Prawną. z siedzibą.. ul... reprezentowaną przez radcę prawnego, zwanym dalej zleceniobiorcą

UMOWA ZLECENIA. Kancelarią Prawną. z siedzibą.. ul... reprezentowaną przez radcę prawnego, zwanym dalej zleceniobiorcą UMOWA ZLECENIA Zawarta w dniu.., pomiędzy:, zwanym dalej zleceniodawcą a Kancelarią Prawną. z siedzibą.. ul... reprezentowaną przez radcę prawnego, zwanym dalej zleceniobiorcą 1 1.Przedmiotem niniejszej

Bardziej szczegółowo

KANCELARIA PRAWNA dr Marek Jarzyński & Kornel Novak solicitors and attorneys at law

KANCELARIA PRAWNA dr Marek Jarzyński & Kornel Novak solicitors and attorneys at law KANCELARIA PRAWNA dr Marek Jarzyński & Kornel Novak solicitors and attorneys at law www.jarzpartner.pl Stary Rynek 81 Pl 61-772 Poznań, Poland Tel : + 4861 8522610 Fax : + 4861 8527636 E-mail : poznan@jarzpartner.pl

Bardziej szczegółowo

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy: Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Istotne Postanowienia Umowy Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy: Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości, działającą na podstawie

Bardziej szczegółowo

UMOWA/UMOWA ZLECENIA nr UD-IV-ZFD-B/V/2/9/2- /2014/GZ

UMOWA/UMOWA ZLECENIA nr UD-IV-ZFD-B/V/2/9/2- /2014/GZ WZÓR UMOWA/UMOWA ZLECENIA nr UD-IV-ZFD-B/V/2/9/2- /2014/GZ Zawarta w dniu.. r. w Warszawie pomiędzy: Miastem st. Warszawa Dzielnicą Mokotów z siedzibą przy ul. Rakowieckiej 25/27, 02-517 Warszawa, zwanym

Bardziej szczegółowo

Zał. nr 3 do postępowania nr. P.M.341(26) 2014 PROJEKT U M O W Y. zawarta w dniu w Józefowie pomiędzy:

Zał. nr 3 do postępowania nr. P.M.341(26) 2014 PROJEKT U M O W Y. zawarta w dniu w Józefowie pomiędzy: Zał. nr 3 do postępowania nr. P.M.341(26) 2014 PROJEKT U M O W Y zawarta w dniu w Józefowie pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Przychodnią Miejską w Józefowie (05-420), przy ul.

Bardziej szczegółowo

zwanym dalej Zleceniobiorcą

zwanym dalej Zleceniobiorcą Załącznik nr 4 do konkursu A.I.271-6/11 UMOWA ZLECENIE.../11 zawarta w dniu... pomiędzy Krakowskim Centrum Rehabilitacji z siedziba w Krakowie, adres: 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22, zarejestrowanym

Bardziej szczegółowo

UMOWA O POZYCJONOWANIE STRONY INTERNETOWEJ

UMOWA O POZYCJONOWANIE STRONY INTERNETOWEJ UMOWA O POZYCJONOWANIE STRONY INTERNETOWEJ Nr z Firmą Virtualweb Łukasz Rubacki Po zaakceptowaniu warunków umowy zawartych na następnych stronach, będących jej integralną częścią zawiera się umowę zlecenie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zamknięcie konta bankowego w Holandii INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE

Wniosek o zamknięcie konta bankowego w Holandii INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE Witamy w naszej firmie! Wniosek o zamknięcie konta bankowego w Holandii INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE Drogi Kliencie, w załączeniu znajdziesz dokumenty potrzebne do wysłania wniosku

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UMOWA ZLECENIE nr CRU/.../ZL/2014 (wzór) Załącznik nr 3 Zawarta w dniu... 2014 r. w Częstochowie, pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Częstochowie z siedzibą przy ul. Polskiej Organizacji

Bardziej szczegółowo

1/ Jan Zalewski Starosta Siemiatycki 2/ Marek Bobel - Wicestarosta Zamawiającym ...... ...-.. Wykonawcą 1 2

1/ Jan Zalewski Starosta Siemiatycki 2/ Marek Bobel - Wicestarosta Zamawiającym ...... ...-.. Wykonawcą 1 2 Umowa zawarta w dniu...2015 r. w Siemiatyczach pomiędzy: Powiatem Siemiatyckim z siedzibą przy ul. Legionów Piłsudskiego 3, 17-300 Siemiatycze reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu, którego działają:

Bardziej szczegółowo

MZO.271.7.2013 WZÓR UMOWY. Umowa zlecenie nr.

MZO.271.7.2013 WZÓR UMOWY. Umowa zlecenie nr. WZÓR UMOWY Załącznik nr 6 Umowa zlecenie nr. W dniu... 2013 r. w Tychach, na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

Bardziej szczegółowo

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego i zawarta w dniu w Dębicy pomiędzy: STAROSTĄ DĘBICKIM w imieniu, którego

Bardziej szczegółowo

Zawarta w dniu. w Olsztynie, pomiędzy:

Zawarta w dniu. w Olsztynie, pomiędzy: Załącznik nr 7 wzór umowy UMOWA nr. Zawarta w dniu. w Olsztynie, pomiędzy:.. zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą" a..., zwany w dalszej części umowy Zleceniobiorcą, reprezentowany na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O EKWIWALENT/ODSZKODOWANIE ZA URLOP Z SOKA-BAU DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI

WNIOSEK O EKWIWALENT/ODSZKODOWANIE ZA URLOP Z SOKA-BAU DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI WNIOSEK O EKWIWALENT/ODSZKODOWANIE ZA URLOP Z SOKA-BAU DOKŁADNIE ZASTOSUJ SIĘ DO INSTRUKCJI FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnij dokładnie i podpisz jeżeli pytanie Cię nie dotyczy, przekreśl pole na odpowiedź.

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym

Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym 1OWU Zielona Karta Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym Postanowienia ogólne 1 1. Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE SONDAŻ RYNKU NR 8

ZAPYTANIE SONDAŻ RYNKU NR 8 GOPS.271.8.2013 Masłów, dn. 16.12.2013 ZAPYTANIE SONDAŻ RYNKU NR 8 1. Zamawiający: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Masłowie z siedzibą: Masłów Pierwszy ul. Jana Pawła II 5, 26-001 Masłów tel. 41/ 311-08-70

Bardziej szczegółowo

KANCELARIA ADWOKACKA ANNA ZUBKOWSKA-ROJSZCZAK

KANCELARIA ADWOKACKA ANNA ZUBKOWSKA-ROJSZCZAK Strona 1 z 5 Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z dnia 23 grudnia 2014 r. Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1 Usługodawca Usługodawcą w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektronicznych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr IR.042.3.11.2015. z dn.21.01.2015r. UMOWA - projekt

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr IR.042.3.11.2015. z dn.21.01.2015r. UMOWA - projekt UMOWA - projekt Zawarta w dniu...2015r. pomiędzy Powiatem Pleszewskim, reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w Pleszewie, w imieniu którego działają: 1. Maciej Wasielewski Starosta Pleszewski ; 2. Eugeniusz

Bardziej szczegółowo

Konkurs ofert NR KO/TM/12/08 na transport medyczny. Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

Konkurs ofert NR KO/TM/12/08 na transport medyczny. Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2 Formularz nr 1 Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2 Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z Ogłoszeniem o konkursie ofert na usługi medyczne oraz zapoznałem się warunkami konkursu ofert.

Bardziej szczegółowo

WZÓR. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą/Zleceniobiorcą,

WZÓR. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą/Zleceniobiorcą, WZÓR UMOWA/UMOWA ZLECENIA nr UD-IV- ZFD-B/V/2/9/2- /2014/GZ Zawarta w dniu.. r. w Warszawie pomiędzy: Miastem st. Warszawa Dzielnicą Mokotów z siedzibą przy ul. Rakowieckiej 25/27, 02-517 Warszawa, zwanym

Bardziej szczegółowo

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA ZLECENIA NR...

... (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA ZLECENIA NR... Załącznik nr 13 a do ZW 79/2013 (symbol jednostki/komórki organizacyjnej) (źródło finansowania) (pieczątka jednostki/komórki organizacyjnej) UMOWA ZLECENIA NR... Zawarta z mocy art. 4 pkt 8 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

UMOWA UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ BIUR USŁUG PŁATNICZYCH

UMOWA UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ BIUR USŁUG PŁATNICZYCH UMOWA UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ BIUR USŁUG PŁATNICZYCH Polisa nr... Taryfa nr X/OCBUP 1 Przedmiot umowy 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest obowiązkowe ubezpieczenie biur

Bardziej szczegółowo

ZWROT PODATKU - BELGIA

ZWROT PODATKU - BELGIA ZWROT PODATKU - BELGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z BELGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. LOHNFICHE wszystkie LOHNFICHE za dany rok podatkowy 2. FORMULARZ OSOBOWY dokładnie wypełniony

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR.042.3.5.2015. z dn.15.01.2015r

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR.042.3.5.2015. z dn.15.01.2015r UMOWA - projekt zawarta w dniu 2015r w Pleszewie pomiędzy: Powiatem Pleszewskim, reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w Pleszewie, z siedzibą: 63 300 Pleszew, ul. Poznańska 79 reprezentowanym przez: 1.

Bardziej szczegółowo

Umowa zlecenia nr /D /2015/UZ

Umowa zlecenia nr /D /2015/UZ Umowa zlecenia nr /D /2015/UZ W dniu pomiędzy: 2015 r. w Warszawie Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości działającą na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYKAZ DOCHODÓW UZYSKANYCH W NIEMCZECH INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE

WNIOSEK O WYKAZ DOCHODÓW UZYSKANYCH W NIEMCZECH INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE Witamy w naszej firmie! WNIOSEK O WYKAZ DOCHODÓW UZYSKANYCH W NIEMCZECH INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE Drogi Kliencie, w załączeniu znajdziesz dokumenty potrzebne do złożenie wniosku:

Bardziej szczegółowo

UMOWA O WSPÓŁPRACY W PRZEDMIOCIE DOCHODZENIA NALEŻNOŚCI HANDLOWYCH

UMOWA O WSPÓŁPRACY W PRZEDMIOCIE DOCHODZENIA NALEŻNOŚCI HANDLOWYCH Strona1 UMOWA O WSPÓŁPRACY W PRZEDMIOCIE DOCHODZENIA NALEŻNOŚCI HANDLOWYCH zawarta w dniu... w..., pomiędzy:... z siedzibą w... przy ul.... zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w... Wydziale Gospodarczym

Bardziej szczegółowo

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu..2015 r. pomiędzy:

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu..2015 r. pomiędzy: UDZIELAJĄCYM ZAMÓWIENIE: WZÓR UMOWY Umowa Nr / /2015 zawarta w dniu..2015 r. pomiędzy: Szpitalem Specjalistycznym INFLANCKA im. Krysi Niżyńskiej Zakurzonej Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej;

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIE NR /2015 O UDZIELANIE PRZEZ LEKARZY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UMOWA ZLECENIE NR /2015 O UDZIELANIE PRZEZ LEKARZY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UMOWA ZLECENIE NR /2015 O UDZIELANIE PRZEZ LEKARZY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH zawarta w Warszawie dnia..r.. pomiędzy: 1. SZPZLO Warszawa-Rembertów, z siedzibą w Warszawie przy ul. Zawiszaków 23, wpisanym do

Bardziej szczegółowo

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007 Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007 Dyrektora Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk z dnia 28 listopada 2007 r. Dotyczy: zmiany formularzy umów cywilno-prawnych

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. ANKIETĘ OSOBOWĄ dokładnie wypełnioną i podpisaną 2. UMOWA ZLECE

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIE.../11

UMOWA ZLECENIE.../11 UMOWA ZLECENIE.../11 Załącznik nr 4 do konkursu A.I.271-9/11 zawarta w dniu... pomiędzy: Krakowskim Centrum Rehabilitacji z siedziba w Krakowie, adres: 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22, zarejestrowanym

Bardziej szczegółowo

ZWROT PODATKU - NORWEGIA

ZWROT PODATKU - NORWEGIA ZWROT PODATKU - NORWEGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z NORWEGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Rozliczenie roczne od pracodawcy loons-trekkopgave. 2. FORMULARZ SELVANGIVELSE formularz

Bardziej szczegółowo

na obsługę prawną Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o. 93/ZA/15

na obsługę prawną Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o. 93/ZA/15 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na obsługę prawną Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o. 93/ZA/15 Zatwierdzam: Świętochłowice, dnia 02.12.2015 r. ul. Chorzowska 38 41-605 Świętochłowice

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym Zielona Karta

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym Zielona Karta Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym Zielona Karta Twój majątek Ogólne warunki ubezpieczenia Zadzwoń do nas 801 28 28 28 z telefonu komórkowego

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DZIEŁO WRAZ Z PRZENIESIENIEM. PRAW AUTORSKICH Nr. Zawarta w Warszawie, dnia...20... pomiędzy Instytutem Chemii Organicznej

UMOWA O DZIEŁO WRAZ Z PRZENIESIENIEM. PRAW AUTORSKICH Nr. Zawarta w Warszawie, dnia...20... pomiędzy Instytutem Chemii Organicznej UMOWA O DZIEŁO WRAZ Z PRZENIESIENIEM PRAW AUTORSKICH Nr Zawarta w Warszawie, dnia...20... pomiędzy Instytutem Chemii Organicznej PAN z siedzibą w Warszawie, ul. Kasprzaka 44/52, zwanym dalej Zamawiającym

Bardziej szczegółowo

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACYJNYCH

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACYJNYCH UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG WINDYKACYJNYCH Nr. Zawarta w Poznaniu w dniu.. r. Pomiędzy: Zakra Corp Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Szamarzewskiego 17/1 60-580 Poznań, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego

Bardziej szczegółowo

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z dnia 12 lutego 2015 roku.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z dnia 12 lutego 2015 roku. Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z dnia 12 lutego 2015 roku. 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Niniejszy regulamin określa warunki i zasady świadczenia pomocy prawnej drogą elektroniczną (zwane

Bardziej szczegółowo

UMOWA. zawarta w dniu.. pomiędzy:

UMOWA. zawarta w dniu.. pomiędzy: NR WSzS/DLL/ UMOWA /2015 (projekt) zawarta w dniu.. pomiędzy: Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym im. NMP z siedzibą w Częstochowie, ul. Bialska 104/118, 42-202 Częstochowa NIP: 5732299604 REGON: 001281053

Bardziej szczegółowo

UMOWA UB/ /2014. a firmą.. zarejestrowana.. w dniu. REGON.

UMOWA UB/ /2014. a firmą.. zarejestrowana.. w dniu. REGON. załącznik nr 7 UMOWA UB/ /2014 zawarta w dniu.2014r.w Iłży pomiędzy : Samodzielnym Publicznym Zespołem Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital w Iłży ul. Bodzentyńska 17, 27-100 Iłża, zarejestrowany w Sądzie

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe na realizację zamówienia o wartości netto nie przekraczającej kwoty 30.000 euro w skali roku.

Zapytanie ofertowe na realizację zamówienia o wartości netto nie przekraczającej kwoty 30.000 euro w skali roku. Instytut Elektrotechniki Zakład Doświadczalny III ul. Wojska Polskiego 51 57-530 Międzylesie tel. 74/8126395, 8126416, 8126346 faks 74/8126603, www.izolatory.pl 03/ZO/2014 Międzylesie, 03.10.2014 Zapytanie

Bardziej szczegółowo

Susz, listopad 2004 r.

Susz, listopad 2004 r. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 53/2004 Zarządu BS w Suszu z dnia 22.11.2004 r. REGULAMIN OTWIERANIA I PROWADZENIA RACHUNKÓW OSZCZĘDNOŚCIOWYCH Z WKŁADAMI PŁATNYMI NA KAŻDE ŻĄDANIE W ZŁOTYCH DLA OSÓB MAŁOLETNICH

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr../2014 O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UMOWA Nr../2014 O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UMOWA Nr../2014 O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH zawarta w dniu. 2014 w Drezdenku. pomiędzy: Powiatowym Centrum Zdrowia Sp. z. o. o. ul. Piłsudskiego 8 66-530 Drezdenko, wpisanym do KRS 0000345177 w

Bardziej szczegółowo

Lexius sp. z o.o. Zlecenie Windykacji Z nr... ul. Skarszewska 2 62 800 Kalisz Wierzytelność przedawnia się: Tel./fax:(62) 598-88-70

Lexius sp. z o.o. Zlecenie Windykacji Z nr... ul. Skarszewska 2 62 800 Kalisz Wierzytelność przedawnia się: Tel./fax:(62) 598-88-70 Lexius sp. z o.o. Zlecenie Windykacji Z nr... ul. Skarszewska 2 62 800 Kalisz Wierzytelność przedawnia się: Tel./fax:(62) 598-88-70 WIERZYCIEL dzień miesiąc rok NIP: Ulica Kod: - Miasto: Telefon: Nr: E-mail

Bardziej szczegółowo

UMOWA ŚWIADCZENIA PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUG NA RYNKACH TOWAROWEJ GIEŁDY ENERGII S.A. NR. zawarta w dniu w pomiędzy:

UMOWA ŚWIADCZENIA PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUG NA RYNKACH TOWAROWEJ GIEŁDY ENERGII S.A. NR. zawarta w dniu w pomiędzy: UMOWA ŚWIADCZENIA PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUG NA RYNKACH TOWAROWEJ GIEŁDY ENERGII S.A. NR zawarta w dniu w pomiędzy: Noble Securities S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa,

Bardziej szczegółowo

na obsługę prawną Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o.

na obsługę prawną Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o. ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. ul. Chorzowska 38 41 605 ŚWIĘTOCHŁOWICE www.zoz.net.pl e-mail: sekretariat@zoz.net.pl NIP: 627 16 69 770, REGON: 000311450 KRS: Sąd Rej. w K-cach,

Bardziej szczegółowo

Strona 1 z 8. Umowa usług rozliczeń kadrowo - płacowych (Rozliczenia wynagrodzeń w Polsce)

Strona 1 z 8. Umowa usług rozliczeń kadrowo - płacowych (Rozliczenia wynagrodzeń w Polsce) UMOWA USŁUG ROZLICZEŃ KADROWO-PŁACOWYCH (ROZLICZENIA WYNAGRODZEŃ W POLSCE) zawarta w Gorzowie Wielkopolskim dnia r. pomiędzy z siedzibą KRS / Company No. reprezentowana przez NIP / VAT Stanowisko zamieszkały/a

Bardziej szczegółowo

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG POŚREDNICTWA FINASOWEGO. zawarta dnia...roku w

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG POŚREDNICTWA FINASOWEGO. zawarta dnia...roku w UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG POŚREDNICTWA FINASOWEGO zawarta dnia...roku w pomiędzy:... ul......., NIP... REGON, PESEL/KRS rep. przez, zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a Martą Drętkiewicz, zam.

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIE nr.. / 2013

UMOWA ZLECENIE nr.. / 2013 UMOWA ZLECENIE nr.. / 2013 ZLECENIE USŁUGI PEŁNIENIA OBSŁUGI PRAWNEJ PROJEKTU Nasza szansa, uczymy się, poznajemy, zwiedzamy POKL.09.01.01-14-136/12 zawarta dnia. r. w Płoniawach-Bramurze, pomiędzy: Gminnym

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

PROJEKT UMOWY o świadczenie pomocy prawnej

PROJEKT UMOWY o świadczenie pomocy prawnej PROJEKT UMOWY o świadczenie pomocy prawnej zawarta w dniu. roku w Łodzi na podstawie art. 39 w związku z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych Załącznik nr 7 do SIWZ

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Umowa nr - wzór ... ... wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa

Umowa nr - wzór ... ... wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa Załącznik Nr 4 Umowa nr - wzór zawarta w dniu. w Warszawie. pomiędzy: Skarbem Państwa Ministerstwem Zdrowia, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Miodowej 15, NIP: 525-19-18-554, reprezentowanym przez:. zwanym

Bardziej szczegółowo

UMOWA O DZIEŁO. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło następującej treści: 1.

UMOWA O DZIEŁO. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: zawarta została umowa o dzieło następującej treści: 1. Dla prac własnych i działalności statutowej dopuszczalna jest tylko umowa-zlecenie. Przy wypłacie z grantów obie formy są możliwe, preferowana jest umowa o dzieło. (O ile są to osoby publikujące). UMOWA

Bardziej szczegółowo

UMOWA. zawarta w dniu. pomiędzy: Zespołem Szkół w Piaskach... reprezentowanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą a... REGON.., NIP.

UMOWA. zawarta w dniu. pomiędzy: Zespołem Szkół w Piaskach... reprezentowanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą a... REGON.., NIP. UMOWA Załącznik nr 5 zawarta w dniu. pomiędzy: Zespołem Szkół w Piaskach... reprezentowanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą a prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą:...... REGON.., NIP. reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA - NORWEGIA. PERFECTA ul. Głowackiego 13 47-400 Racibórz

INSTRUKCJA - NORWEGIA. PERFECTA ul. Głowackiego 13 47-400 Racibórz INSTRUKCJA - NORWEGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z NORWEGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Rozliczenie roczne od pracodawcy loons-trekkopgave. 2. FORMULARZ SELVANGIVELSE formularz

Bardziej szczegółowo

Umowa zlecenia nr...

Umowa zlecenia nr... Umowa zlecenia nr... zawarta w dniu.. 2012 r. w Warszawie pomiędzy: Ośrodkiem Przetwarzania Informacji, Instytutem Badawczym, z siedzibą w Warszawie (00-608), przy Al. Niepodległości 188b, wpisanym do

Bardziej szczegółowo

Umowa nr wzór CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Załącznik Nr 4

Umowa nr wzór CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Załącznik Nr 4 Umowa nr wzór CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Załącznik Nr 4 zawarta w dniu. w Warszawie.... pomiędzy: Skarbem Państwa Ministerstwem Zdrowia, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Miodowej 15, NIP: 525-19-18-554, reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

UMOWA STAŁEJ WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI nr.../...

UMOWA STAŁEJ WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI nr.../... UMOWA STAŁEJ WINDYKACJI WIERZYTELNOŚCI nr.../... zawarta w...dnia... pomiędzy: przedsiębiorstwem..., adres...nip..., nr tel...e-mail..., nr. rachunku bankowego... zwanym dalej Zleceniodawcą a DMK Money

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja

Człowiek najlepsza inwestycja Załącznik nr 3 do Ogłoszenia o przetargu na przeprowadzenie egzaminu na certyfikat z kosztorysowania robót budowlanych UMOWA ZLECENIE NR Zawarta w dniu 2010 r. pomiędzy: Miastem Nowy Sącz z siedzibą: 33-300

Bardziej szczegółowo

Warunki umowy Art. 1 Definicje Ilekroć w Umowie mowa jest o poniższych pojęciach należy je rozumieć w następujący sposób: a). Umowa porozumienie pomiędzy Klientem a Flyemegency zawarte z chwilą zaakceptowania

Bardziej szczegółowo

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego zawarta w dniu w Dębicy pomiędzy: STAROSTĄ DĘBICKIM w imieniu którego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIA. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do...

UMOWA ZLECENIA. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do... UMOWA ZLECENIA Zawarta w dniu... w... pomiędzy:......, zwanym w treści umowy Zleceniodawcą, a..., legitymującym się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez......, zamieszkałym w... przy ul....,

Bardziej szczegółowo