Formularz zgłoszeniowyzadania w ramach GBO

Transkrypt

1 Załącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Formularz zgłoszeniowyzadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadama UW AGA! Forrnularz proszę wypełnić drukowanymi literami mię i nazwisko zgłaszającego Adres formularz motn11 zlożyt jedynie dla okr~o swojtgo zamieszkania (patrz wykaz okrtgów) MECZYSŁAW CHRAPŃSK Okręg:nr 7 Lotnisko-Węgrowo-Kobylanka" TTli..-<> Nr,ł,..-.. ~ Nr PESEL formularze mogą si.lada\' osoby, które \ roku edycji GBO ukończą co naimniei 16 lat: Kontakt Typ nadania X}1!l Zadanie okręgowe O Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania (max, JSslów) nstalacja oświetlenia alei systemem fotowoltaicznymw ROD Oaza" w Grudziądzu ul. Droga Łąkowa co ma został zreali:wwaoe,jald Opis zadania ma bjć efekt podietvch działań? (max znaków) Zainstalowanie O lamp zasilanych panelami solarowymi do oświetlenia alei Rodzinnego Ogrodu Działkowego OAZA w Grudziądzu przy ul.droga Łąkowa. To przedsięwzięcie ma na celu oświetlenie alejek ogrodu i znaczne poprawienie komfortu bezpieczeństwa przebywających na terenie w/w ogrodu oraz zabezpieczenia działek na okres jesienno zimowy. Lokałizacja dokladn~ adres, opisowe określenie obszaru, lokalizacja zadania na załączonej mapce Grudziądz ul. Droga Łąkowa b/n 6.75 hanadziałce21/553 i21/49wobrębie 18 Obszar pomiędzy Wojskowymi Zakładami Uzbrojenia a Grudziądzkim Parkiem Przemysłowym

2 Załącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji spolecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Prezentacja zadania plany, szkice sytuacyjneoraz inne materiały prez.entu~cczadanir: Załączniki: Plan sytuacyjny. Dane Lamp solarowych. Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakir: grupy miesdiaóców, grupy społeczne) tt' wyniku realizacji zadania; jakijjroblem rozwi.ążezrealizowanie udania (mn: znaków} Poprawa bezpieczeństwa dla średnio 510 użytkowników działek w tym ponad 200 osób w wieku emerytalnym. Rozwiąże problem jaki jest po zapadnięciu zmroku i możliwościkomunikacyjnych na terenie ROD. Znaczna poprawa komfortu w czasie przebywania całodobowo na działkach w okresie wiosenno letnim. Szacowany koszt zadania Zakup lamp solarowych ,00zł x 10 = 38130,00zł Dostawa - 500,00x 10 zł = 5000,00zł Koszt instalacji zł x 10 = 6150,00zł Razem koszt zdania ,OO zł brutto

3 Załącznik nr do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji spolecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nie zostały wymienione w poszczególnych punktach) 1. Lista poparcia zadania załącznik obligatoryjny 2. Oświadczenie. 3. Plan sytuacyjny. Karta techniczna ulicznej lampy solarnej ST4-160/Ll0 4. Karta specyfikacji technicznej lampy solarnej OŚWADCZENA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

4 : _/.cc. L;., 1 Seria STANDARD uł.czne lampy solarne o wysokości 6m Lampy solarne, w których jako źródło światła zastosowano nowoczesną oprawę LED. Konstrukcja opiera się na ośmiokątnym, ocynkowanym słupie stalowym o wysokości 4m. Lampy z tej serii cechujeznakomity stosunek jakości do ceny. Najważniejsze zalety długa żywotność źródła światła - do 50 OOO godzin ciągłej pracy niskie koszty utrzymania n 5500K szybki zwrot inwestycji wysoka wydajność, energooszczędność przyjazna dla środowiska bardzo prosta instalacja brak formalności niskie, bezpieczne napięcie pracy przyjemna czystobiała barwa światła wysoki poziom odwzorowania barw możliwość wydłużenia czasu pracy do kilkunastu godzin - dzięki zastosowaniu sterownika z redukcją mocy oprawy i ograniczeniu intensywności światła w godzinach nocnych {rozwiązanie standardowo wbudowane) Specyfikacja techniczna Model ST4-160/ll0 Wysokośc słupa: 4m Źródło światła: Oprawa LED tow Strumień świetlni: lloolm Czas pracy lampy: 8h-14h Czas autonomii: Do 4 dni Moc p_aneli: 160W Wymiary paneli: 1480x680x3Smm T.YP. akumulatora: Żelowy Pojemność akum.: 80Ah Sposób włączania: Czujnik zmierzchowy modernhome.pl

5 1C:U: 3. f;fnt~3~!~~pe~!s~ości 6m Karta techniczna ST4-160/L 1 O 148!! ~ ' ~ 5!a(.,.2... J-r-\)7 ọ,, 4 ~ '- ł 3, ~ [ [ 1500 o o '"' ~ z 1.,,..- t i~v- 6,.. li -, t- r FUNDAMENTB-120 J 4x M24 350x350 (w zestawie) - Słup lbterlol stal ocynk. lość ~-----.J Mocowanie solara stal ocynk. Skrzyniahermetyczna dl.: 56Smm <ier.:245mm, wy~: 275mm Wysięgnik oprawy Oprawa LED rui ocynk. szkło/a lum. Bateria słoneczna szkło/a lum. Kontroler ładowania we wnęce tw.szt. Skrzynkana akumulator tw.szt. ST4-160/l 10/1 1/1 Karty pozostałych lamp serii Standard dostepne na modemhome.pl

6 Polski Związek Działkowców 2.Ai<lAD Rodzinncg.:; Cyroclu fj1.11łknweao >>OA..lA<< ul. Droga Łlłkowa ORl:DZĄDi: Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Grudziądz,.!11:..Ć:?.~r.~qf.,(.', (Nazwa i adres) OŚWADCZENE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania... /~9.~.4!.rf,...4?~.4.QC.{(4{.~Jt..Cf.!.~/.~9.~(':::::.~~~--/~."::.7:<:{~~Z-q~ Z/ł0 h G d dzki B dż Ob l k' k ' rv r, r: '/ r mający powstac w ramac ru zią iego u etu ywate s iego, tory będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona iest w Grudziądzu przy ul. P.(C:..f..0X C?t. i.(~.~'..t::'(, oznaczona jako działka ~Y.'1{J obręb nr 1.ą, stanowi ~a~n~ść -~r~':~.~-~---. ~ ~:(3~ jpc?l;',, 0/lLr? // Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.m. do: 1) dozorowania obiektu: 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku iczystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mierna; 5). PREZES R.O.D.,.0.UA" Mieczystaw Chrapinski (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)