Reumatoidalne zapalenie stawów. Aktywnie przez życie. Poradnik pacjenta dotyczący reumatoidalnego zapalenia stawów.

Transkrypt

1 Reumatoidalne zapalenie stawów. Aktywnie przez życie. Poradnik pacjenta dotyczący reumatoidalnego zapalenia stawów.

2 Droga pacjentko, drogi pacjencie, Treść Informacje dotyczące choroby 04 Informacje dotyczące leczenia 24 Życie z reumatoidalnym zapaleniem stawów 44 Słownik 58 Dalsze informacje 62 Profesor dr med. Markus Gaubitz Specjalista Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Diagnostyka Interdyscyplinarna i Terapia w Akademii Medycyny Manualnej na Westfalskim Uniwersytecie Wilhelma w Münster Wiedza to siła mówi mądrość ludowa. A ta mądrość sprawdza się szczególnie wtedy, gdy chodzi o taką chorobę przewlekłą jak reumatoidalne zapalenie stawów. Stany zapalne występujące wraz z tą chorobą mogą powodować różnorodne dolegliwości, poczynając od porannej sztywności stawów przez bolące i obrzękłe stawy palców u nóg i rąk aż do dużego ograniczenia ruchomości. Czasami mogą być narażone nawet narządy wewnętrzne takie jak serce lub płuca. Ale wiedza jest także najlepszą bronią przeciw strachowi i uczuciu, być zdanym bezsilnie na pastwę choroby. Kto jest dotknięty tą chorobą, potrzebuje dlatego dużo informacji poprzez informacje o tym co powoduje wyzwalanie się symptomów w systemie immunologicznym, przez całą paletę nowoczesnych możliwości, nie zapominając o możliwościach wymiany informacji między pacjentami w grupach samopomocy. Kto zdaje sobie z tego sprawę, może najlepiej nauczyć się jak żyć ze swoją chorobą i jak aktywnie i celowo zwalczać związane z nią dolegliwości oraz ograniczenia. Celem tej broszury jest poszerzenie Państwa informacji. Zawiera ona wiele ważnych i aktualnych faktów dotyczących reumatoidalnego zapalenia stawów. Jeszcze jedno na zakończenie: Dzięki medycznym badaniom terapia reumatoidalnego zapalenia stawów poczyniła w ostatnich latach wielki krok do przodu. Przede wszystkim od czasu wprowadzenia nowych leków tzw. leków biologicznych w terapii osiąga się często zatrzymanie postępu choroby. W ten sposób zostają uniknięte szkody, a co więcej udaje się doprowadzić do poprawy stanu w ciężkich przypadkach choroby. Dlatego też informacje zawarte w tej broszurze mają za zadanie nie tylko zwiększyć Pani / Pana wiedzę na temat tej choroby, ale dodać także odwagi, aby oczekiwać dużo więcej od nowoczesnej terapii reumatycznej i nie zadawalać się skromną poprawą stanu zdrowia! Życzę interesującej lektury oraz poprawy stanu zdrowia Wasz profesor dr med. Markus Gaubitz

3 Informacje dotyczące choroby. Najważniejsze informacje dotyczące reumatoidalnego zapalenia stawów w przystępnej i skondensowanej formie. Co to jest reumatoidalne zapalenie stawów? Reumatoidalne zapalenie stawów (skrót: RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną, która może dotknąć szereg narządów czy też układów narządów. Dlatego też mówi się w tym przypadku o chorobie całego układu. Jak sama nazwa mówi, przeważnie dotknięte chorobą są stawy: Artroza oznacza stan zapalny stawów. Wcześniejsze nazwa przewlekły polyarthritis wskazuje na to, że wstępnie choroba dotykała większej ( poly ) ilości stawów. Poza tym są możliwe różnorodne dalsze formy występowania. RZS jest stosunkowo ciężką formą całej grupy przewlekle-zapalnych chorób (stawów), które obejmowane są często jednym pojęciem zbiorczym reumatyzm. Jak często występuje reumatoidalne zapalenie stawów? RZS jest najczęściej występującą zapalnym schorzeniem stawów; około 0,6 1 % populacji może być nią dotknięta. W Niemczech odpowiada to liczbie około pacjentów. Każdego roku na każdego z 2000 miszkańców należy liczyć się z jednym nowym przypadkiem wystąpienia choroby. 04 Informacje dotyczące choroby

4 Kto może zachorować? RZS może zasadniczo wystąpić po raz pierwszy w każdym wieku. Większość ludzi zapada na tę chorobę między 40 i 50 rokiem życia. Ale RZS może przydarzyć się także dzieciom i nastolatkom. Ten rodzaj choroby określa się jako młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyzn. Przyczyny tego braku równowagi nie są znane. Jak dochodzi do reumatoidalnego zapalenia stawów? Przyczyny i początek RZS nie są do dzis do końca wyjaśnione. Jednakże istnieją liczne wskazówki. Wychodzi się z założenia, że u podstawy leży uszkodzenie systemu immunologicznego. RZS uznaje się jako chorobę o podłożu autoimmunologicznym. Oznacza to, że system immunologiczny, który służy normalnie do obrony przeciwko zarazkom wywołującym chorobę oraz innym obcym ciałom, uznaje własne tkanki jako obce i produkuje przeciwko nim przeciwciała. Ciało ludzkie atakuje się samo w określonych miejscach, np. wewnętrzną maź stawową, co może prowadzić do zapaleń, obrzmień, bólu oraz uszkodzenia tkanki. Badania prowadzone w rodzinach dotkniętych chorobą pokazały, że pewną rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne, tzn. ryzyko zachorowania jest wyższe, jeśli bliski krewny już na tą chorobę zachorował. Ale także przyczyny zewnętrzne mogą być katalizatorem choroby. Do tego zaliczamy infekcje wirusowe lub bakteryjne, które nierzadko poprzedzają RZS. 06 Informacje dotyczące choroby

5 Co dzieje się w stawach? RZS atakuje stawy (tak zwane stawy maziowe), których powierzchnia kości pokryta jest warstwą chrząstki stawowej oraz otoczona jest jamą wypełnioną płynem (jama stawowa). Jama stawowa wypełniona jest błoną maziową, tzn. cienką warstwą tkanki łącznej. Ta wewnętrzna stawowa błona maziowa produkuje lepką substancję maziową (maź stawowa), która służy jako środek smarujący, aby zmniejszyć tarcie między kościami. W dalszym przebiegu choroby następuje znaczne zgrubienie tkanki łącznej (pannus) na chrząstce stawowej, a w końcu do całkowitej degeneracji chrząstki i graniczącej kości. Jaką rolę odgrywa neuroprzekaźnik TNF-? Czynnik martwicy nowotworu (TNF-a) jest naturalnie występującym neuroprzekaźnikiem (cytokina) układu odpornościowego, który odgrywa ważną rolę podczas procesów zapalnych RZS oraz innych chorób reumatycznych na tle zapalnym. Jego zastosowanie jest szerokie, lecz w pierwszej linii stymuluje procesy zapalne. W zajętych przez RZS stawach TNF-a wykrywalny jest w dużych ilościach. Tam produkowany jest przez określone rodzaje komórek (makrofagi, limfocyty), które pełnią ważną rolę w układzie odpornościowym. Normalny staw Staw ze zmianami reumatycznymi Torebka Maź stawowa Komórka neutrofilna Chrząstka Komórki mazi stawowej Kość Osteoklast Fibroblast Makrofag Komórka dendrytyczna Limfocyt T Komórka plazmatyczna Limfocyt B Angiogeneza Komórka tuczna Pannus Przerośnięta błona maziowa 08 Informacje dotyczące choroby

6 Jakie są typowe symptomy choroby? Przy RZS procesem zapalnym dotknięte są zwykle liczne stawy. Typowe jest, że są dotknięte małe stawy, przede wszystkim stawy nadgarstkowo-śródręczne jak również stawy śródstopno-paliczkowe. Zasadniczo dotkniętym może być każdy staw. Rzadko spotykane są jednak problemy ze stawami śródręczno - paliczkowymi. W dalszym stadium choroby dochodzi do postępu przy wzroście dotkniętych stawów. Stan zapalny przechodzi potem często na większe stawy w rękach, ramionach (łokcie, barki), stopach i nogach (staw skokowy, kolano, biodro). Generalnie stawy czy też obszary stawów po obu stronach ludzkiego ciała są dotknięte równomiernie; jest to nazywane symetrycznym wzorcem zaatakowania stawu Uszkodzenie chrząstki stawowej oraz kości poprzez stan zapalny przy spóźnionym lub niewystarczającym leczeniu może doprowadzić do zdeformowania stawu oraz do ograniczenia lub do utraty funkcji ruchowych. INFO Przy RZS w stawie dochodzi do stanu zapalnego błony maziowej dolnej i w następstwie do nagromadzenia komórek zapalnych" oraz innych komórek układu odpornościowego. Stan zapalny prowadzi do wzmożonego przyrostu komórek oraz naczyń krwionośnych przy jednoczesnym pogrubieniu wewnętrznej stawowej błony maziowej oraz do chorobliwie narastającego wydzielania się płynów stawowych. Następstwem są opuchnięcia stawów oraz bóle. 10 Informacje dotyczące choroby

7 Typowymi dolegliwościami są bóle oraz opuchnięcia dotkniętych stawów, przy czym także miękkie elementy w sąsiedztwie stawów mogą być opuchnięte. Pacjenci często odczuwają także podwyższoną ciepłotę oraz pieczenie stawów. Przy schłodzeniu (np. pod zimną wodą) dochodzi do poprawy stanu. Charakterystyczne jest także, że dolegliwości te występują raczej w stanie spoczynku, zaś poprawa następuje podczas ruchu. U niektórych pacjentów pojawiają się małe wyczuwalne guzki pod skórą, przede wszystkim w obszarze łokcia oraz na stawach dłoni. Te tak zwane guzki reumatyczne powstają na skutek stanu zapalnego tkanki łącznej i są ważną wskazówką przy diagnozie. Jako że jest to choroba całego ciała, RZS mogą towarzyszyć zmęczenie, znużenie, ogólny stan złego samopoczucia, brak apetytu, utrata wagi ciała oraz apatia aż do stanu depresji. Przede wszystkim ostrym postępom z wysoką aktywnością choroby towarzyszyć może podwyższona temperatura ciała a nawet lekka gorączka. Poza stawami mogą zostać zaatakowane także inne narządy wzgl. układy narządów; mówi się także o manifestacji zewnątrzstawowej tzn. leżącej poza stawami. Do tego zaliczamy stany zapalne części elementów ruchowych (pochewki stawów,kaletka maziowa) oraz narządów wewnętrznych jak serce i płuca, układ krwiotwórczy, naczynia chłonne, nerwy oraz naczynia krwionośne. Przez to mogą powstawać poważne komplikacje. Reumatoidalne zapalenie stawów zostaje późno rozpoznane z powodu licznych powodów: We wczesnej fazie choroba ta postępuje z mało typowymi objawami. Pacjent jest obciążony przez ogólne symptomy oraz pojawiające się od czasu do czasu dolegliwości stawów. W tym momencie ani pacjentowi ani lekarzowi pierwszego kontaktu nie przychodzi na myśl RZS. Profesor dr Markus Gaubitz 12 Informacje dotyczące choroby

8 Jak przebiega reumatoidalne zapalenie stawów? Początek choroby oraz przebieg RZS są różne w zależności od pacjenta. Choroba może zacząć się bardzo gwałtownie z ostrymi dolegliwościami, ale może także postępować łagodnie z symptomami, które są niekoniecznie typowe dla RZS. Przy większości dokniętych nią pacjentów choroba postępuje sukcesywnie z okresowymi pogorszeniami stanu zdrowia, tzn. dolegliwości powiększają się z upływem lat. Pomiędzy mogą leżeć czasokresy o przeróżnej długości, podczas których choroba atakuje z mniejszą aktywnością. Nie można wcześniej stwierdzić, jak będzie przebiegała choroba u poszczególnych pacjentów. Jedyną możliwością korzystnego wpłynięcia na przebieg choroby i potencjalne następstwa jest wczesna diagnoza oraz odpowiednio szybkie i celowe leczenie. Podczas gdy wcześniej RZS uważane było za chorobę nieuleczalną, ostatnio medycyna zanotowała znaczne sukcesy w jej leczeniu. Dzięki nowoczesnym skutecznym możliwościom leczenia, istnieją w międzyczasie duże szanse, aby powrócić do dalece zadawalającego stanu, a w najkorzystniejszym przypadku nawet do stanu wolnego od dolegliwości (remisja). 14 Informacje dotyczące choroby

9 INFO Typową wskazówką jest także poranna sztywność stawów: Rankiem lub po dłuższym pozostawaniu w spoczynku stawy wydają się być sztywne oraz niezdolne do poruszania. Ten stan może trwać od kilku minut do wielu godzin. Ważne kryteria, które mogą wskazywać na reumatoidalne zapalenie stawów Poranna sztywność trwająca przynajmniej jedną godzinę przez okres conajmniej 6 tygodni Stan zapalny (artroza) przynajmniej trzech stawów przez okres conajmniej 6 tygodni Stan zapalny (artroza) stawów nadgarstkowo-śródręcznych jak również stawów śródstopno-paliczkowych przez okres conajmniej 6 tygodni Symetryczny przykład zajęcia stawów (tzn. po obydwu połowach ciała) przez okres conajmniej 6 tygodni Guzki reumatyczne Wynik oznaczenia obecności czynnika reumatoidalnego (RF) w surowicy Wynik typowych zmian stawów palców i dłoni na zdjęciu rentgenowskim Do zdiagnozowania RZS muszą być spełnione przynajmniej 4 z 7 kryteriów. 16 Informacje dotyczące choroby

10 Jak zostaje zdiagnozowane reumatoidalne zapalenie stawów? Właśnie na początku choroby także dla doświadczonego reumatologa nie zawsze jest to proste, aby pewnie zdiagnozować RZS, przede wszystkim gdy obraz choroby nie jest zbyt charakterystyczny. Na początku także niektóre wyniki laboratoryjne nie dają podstaw do alarmu. Diagnoza RZS opiera się głównie na następujących trzech podstawach: Szczegółowy wywiad (anamneza), ogólne i ukierowane badanie pacjenta przez lekarza, szczególnie biorąc pod uwagę stan stawów (status stawów) Badania przy zastosowaniu badań obrazowych Badania laboratoryjne Ważne kryteria do zdiagnozowania RZS zostały ustalone przez ekspertów w 1987 i zachowały one do dziś swoją aktualność (patrz strona 17). W międzyczasie możliwości diagnozowania zostały wzbogacone o dodatkowe procedury. W dalszej części zostaną krótko omówione możliwości badań. INFO Status stawu służy do ewidencji danych oraz przyporządkowaniu stanu chorobowego do określonego poziomu na podstawie tzw. Disease Activity Score (DAS). DAS28 wynika z liczby bolących na skutek ucisku oraz opuchniętych stawów (z każdorazowo łącznie 28 zbadanych stawów, dlatego DAS28), OB (szybkość opadania czerwonych krwinek w osoczu) po godzinie oraz dzięki zdefiniowanemu w określonej skali wskaźnikowi zaawansowania choroby, określonemu przez pacjenta. Wskaźniki DAS28 poniżej 3,2 oznaczają bardzo dobrze kontrolowany postęp choroby. Wskaźniki powyżej 5 wskazują na podwyższony postęp choroby. W tym wypadku pacjent winien porozmawiać z lekarzem o intensyfikacji terapii.

11 Wyniki laboratoryjne Szybkość opadania czerwonych krwinek w osoczu (OB) W ten sposób oznacza się prędkość, z jaką opadają czerwone krwinki w pionowo ustawionej kalibrowanej probówce wypełnionej krwią. Po jednej lub dwóch godzinach odczytuje się o ile milimetrów na godzinę opadały czerwone krwinki. Podwyższone OB wskazuje na to, że w organizmie znajduje się nagły lub przewlekły proces zapalny. Jednakże w tym przypadku mamy do czynienia z bardzo nieprecyzyjnym pomiarem, ponieważ nie można rozpoznać, gdzie znajduje się stan zapalny. OB jest zwykle (choć nie zawsze) podwyższone przy RZS. Białko C-reaktywne (CRP) Chodzi tutaj o białko (proteiny), którego stężenie w surowicy krwi przy określonych procesach zapalnych w ciągu kilku godzin może się nawet zwiększyć krotnie. Wysokość stężenia CRP w surowicy jest charakterystyczna dla rozmiaru stanu zapalnego oraz przebiegu choroby. W przypadku poprawy spada ono gwałtownie, pokazując przy okazji sukces terapii. Jednakże także przy RZS nie zawsze poziom stężenia CRP jest podwyższony. Czynnik reumatoidalny (RF) Czynnik reumatoidalny to przeciwciała, które są skierowane przeciw przeciwciałom własnego ciała (immunglobulina); dlatego nazywa się je także autoprzeciwciałami. Można je wykryć w soczewicy (wynik pozytywny) u części przewlekle reumatycznie chorych, jednak nie u wszystkich. Przy RZS w pierwszej połowie roku RF jest pozytywny u około połowy a później u około dwóch trzecich pacjentów. W rzadkich przypadkach można go wykryć także u pacjentów zdrowych lub z chorobami wątroby. Anty-CCP (przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom cytrulinowym) Przeznaczeniem tej proteiny jest relatywnie nowy test, który jest bardzo specyficzny dla RZS, szczególnie w połączeniu z obecnością RF oraz jest wykrywalna we wczesnym stadium choroby. 20 Informacje dotyczące choroby

12 Badania obrazowe Rentgen Przy pomocy zwykłych (konwencjonalnych) zdjęć rentgenowskich stawów można zobrazować najważniejsze zmiany lub szkody w chrząstkach lub kościach, jak np. zniszczenia kości (erozje) oraz zmniejszenie się szpar stawowych pomiędzy kośćmi w stawach. Zmiany otaczających części miękkich są jednak mało widoczne. Rezonans magnetyczny (MR) Przy zastosowaniu MR, który może być przeprowadzony z lub bez kontrastu, można zobrazować wszystkie struktury tkanki zmienionej przez stan zapalny wraz z częściami miękkimi (np. wewnętrzna stawowa błona maziowa, ścięgna). Przede wszystkim wczesne zmiany są lepiej wzgl. wcześniej rozpoznawalne niż przy zastosowaniu zdjęć rentgenowskich. Ultrasonografia stawów Przy pomocy tej motody bazującej na technice fal ultradźwiękowych można dobrze rozpoznać procesy zapalane w wewnętrznej stawowej błonie maziowej. Dlatego też metoda ta zyskuje coraz większe znaczenie w diagnostyce oraz w kontroli przebiegu RZS. 22 Jakie inne choroby mogą być podobne? Żadne uporczywe opuchnięcie stawów i długotrwały ból stawów oraz ograniczenie ogólnego stanu stanu zdrowia nie powinny być w przyszłości akceptowane, lecz winny skłonić pacjenta do tego, aby udał się do lekarza. Profesor dr Markus Gaubitz Ponieważ właśnie na początku obraz kliniczny RZS jest niespecyficzny, także liczne inne choroby mogą być przyczyną dolegliwości. Jest to zadaniem lekarza, aby na podstawie wszelkich dostępnych informacji oraz wskazówek z diagnozy tak oddzielić od siebie przeróżne obrazy kliniczne chorób, aby jak najszybciej dojść do właściwej diagnozy. Do najważniejszych chorób, które muszą być odróżnione od RZS, należą degeneracyjne choroby stawów (artroza), artretyzm, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa), zapalenie stawów przy przy łuszczycy (łuszczycowe zapalenie stawów), zapalenia stawów wywołane infekcjami (np. boreliozowe zapalenie stawów) oraz wiele innych chorób zapalnych wzgl. przewlekłych stawów oraz tkanki łącznej. Informacje dotyczące choroby

13 Informacje dotyczące leczenia. Dowiedzcie się Państwo, co dziś jest możliwe. Najważniejszymi celami przy RZS jest zmniejszenie bólu, zatrzymanie degeneracji stawów oraz utrzymanie ic h sprawności. Podczas gdy wcześniej można było osiągnąć najwyżej zmniejszenie dolegliwości, dzisiaj dzięki nowo- czesnym metodom leczenia istnieją duże szanse na daleko posunięte lub nawet całkowite cofnięcie objawów choroby (remisja) a przez to osiągnięcie stanu bez dolegliwości. Podczas procesu leczenia w regularnych odstępach czasowych winny zostać przeprowadzone określone badania kontrolne, aby rozpoznać możliwe działania uboczne oraz / i stwierdzić czy pacjent reaguje na terapię. Szczególnie ważne przy monitorowaniu i kontroli sukcesu terapii jest sporządzenie DAS28 (patrz strona 19) jako odnośnika dla aktywności chorobowej oraz kontrola chorych stawów przy pomocy technik obrazowych. Jeżeli jakaś metoda leczenia po wielu miesiącach nie daje wystarczających rezultatów, lekarz musi zmienić terapię. Leczenie składa się ogólnie z przeróżnych metod terapeutycznych, z których najważniejsze zostaną omówione w dalszej części. 24 Informacje dotyczące leczenia

14 W każdym momencie choroby lekarze i pacjenci muszą brać pod uwagę cel terapii jakim jest remisja. Pacjent, który cierpi na poważne dolegliwości lub źle znosi swoje lekarstwa, nie jest dobrze leczony. Reżim leczenia musi zostać w tym momencie przemyślany oraz zmieniony. Profesor dr Markus Gaubitz Terapia farmakologiczna Ponieważ RZS jest chorobą, która atakuje całe ciało, zasadniczo zostają zastosowane lekarstwa, które działają wewnętrznie (systemowo), aby ewentualnie osiągnąć oddziaływanie w całym ciele. Dodatkowo mogą być pomocne lokalne metody leczenia stawów. Przy lekarstwach mających za zadanie leczenie chorób reumatycznych można wyróżnić cztery rodzaje grup substancji. Posiadają one różne działania a przez to także różne zastosowanie teraupeutyczne. Zasadniczo wyróżnić można dwa sposoby leczenia: leczenie lekami które działają uśmierzająco oraz podawanie leków, które mniej lub bardziej ingerują w chorobę wzgl. korzystnie wpływają na przebieg choroby (leki modyfikujące chorobę). Często różne substancje czynne są stosowane równocześnie lub w połączeniu. 26 Informacje dotyczące leczenia Blindtext

15 Leki tłumiące stan zapalny, bez kortyzonu Leki tłumiące stan zapalny, bez kortyzonu (NLPZ = niesteroidowe leki przeciwzapalne; środki przeciwzapalne) w pierwszej linii działą antyzapalnie oraz uśmierzając ból, tzn. wpływają na syptomy stanu zapalnego, takie jak opuchnięcie stawów, odczucie podwyższonej temperatury ciała, sztywność oraz ból wynikający ze stanów zapalnych. Tworzą one podstawową grupę przy leczeniu lekkich stanów zapalnych stawówjednakże oddziaływują one tylko na syptomy a nie na przyczyny. Przy niektórych substancjach tej grupy substancji czynnych (np. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, diclofenak) wiadomo jest, że mogą one wywoływać typowe działania uboczne takie jak owrzodzenie żołądka (mdłości, krwawienia itp.). Nowymi przedstawicielami tej grypy substancji czynnych są tzw. środki COX-2, które ze względu na specyficzne działanie są lepiej przyswajalne dla żołądka. Glikokortykoidy (Kortyzon) Kortyzon jest organiczną pochodną kortyzolu, naturalnego hormonu steroidowego. Wywołuje różne efekty w organizmie człowieka. Preparaty na bazie kortyzonu (np. Prednizolon) określane są w medycynie również jako glikokortykoidy, kortykoidy lub steroidy. W wielu chorobach, jak i w RZS są stosowane przede wszystkim ze względu na ich właściwości dotyczące hamowania procesu zapalnego. Działają zarówno na miejsce wystąpienia zapalenia jak i w przypadku systemicznego zapalenie ciała. Dlatego mają nie tylko pozytywne oddziaływanie na ból wywołany zapaleniem, ale również na ogólne objawy choroby oraz wartości możliwe do pomiaru we krwi świadczące o procesie zapalnym. Działanie kortyzonu zaczyna być skuteczne w ciągu kilku dni, a przez to znacznie szybciej niż przy podstawowych preparatach leczniczych (patrz następujący rozdział). Jednakże po odstawieniu mogą powrócić zarówno symptomy jak i zmiany we krwi wywołane stanem zapalnym. Poza tym kortyzon sam nie jest w stanie zatrzymać zmian przewlekłego stanu zapalnego chrząstek stawowych lub kości. Z powodu działań ubocznych preparaty kortyzonowe w dużej dawce należy stosować tylko krótkotrwale (np. przy gwałtownym postępie choroby lub na początku terapii). Przy stosowaniu przez długi okres czasu należy je stosować w bardzo niewielkich dawkach. Przy ostrym oraz mocnym stanie zapalnym stawu istnieje możliwość iniekcji glikokortykoidu w postaci tzw. zawiesiny kryształów prosto w staw (= dostawowo), aby osiągnąć szybkie ustąpienie bólu i obrzęku. Ten sposób postępowania nadaje się tylko do niektórych stawów. 28 Informacje dotyczące leczenia

16 Podstawowe preparaty lecznicze Substancje czynne tej grupy są nazywane konwencjonalnymi podstawowymi preparatami leczniczymi oraz jako długotrwale działające leki przeciwzapalne lub leki modyfikujące przebieg choroby (określenie anglo-amerykańskie: DMARDs = Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Substancje czynne odróżniają się od tych do tej pory wymienionych grup leków przez to, że są w stanie powstrzymać szkody przewlekłego stanu zapalnego chrząstki stawowej albo kości lub przynajmniej je znacznie zmniejszyć. Do najczęściej używanych w reumatologii konwencjonalnych podstawowych preparatów leczniczych należą Methotrexat, Sulfasalazin i Leflunomid. Wszystkie podstawowe preparaty lecznicze przynoszą uśmierzają bóle wywołane stanem zapalnym oraz prowadzą do cofnięcia się lokalnych oznak stanu zapalnego. W przeciwieństwie do wcześniej wymienionych grup substancji czynnych działanie jest wodoczne dopiero przy średniolub długoterminowym stosowaniu. Podobnie jak kortyzon substancje modyfikujące chorobę działają także przeciw systemowym stanom zapalnym, przy czym dochodzi tu do normalizacji możliwych do pomiaru we krwi oznak stanu zapalnego. Przy większości podstawowych preparatów leczniczych dopiero po tygodniach czy też miesiącach można ocenić, na ile skutecznie działają. Dlatego ważnym jest, aby nie przerywać zażywania, nawet kiedy na wstępie nie widać wyraźnej poprawy. Jeżeli mimo kuracji o wystarczającej długości nie widać zadawalającego skutku, przy niektórych preparatach zwiększenie dawki może przynieść powodzenie. W innym przypadku lekarz zdecyduje, czy jest sensowne aby zmienić substancję czynną lub połączyć ją z innym preparatem. Odnośnie wszystkich długodziałających podstawowych preparatów leczniczych istnieje jedna reguła: leczenie musi być przeprowadzone nieprzerwanie przez dłuższy okres czasu i tylko wtedy jest skuteczne, gdy preparat jest regularnie zażywany. To oznacza, że terapia musi być kontynuowana, gdy następuje poprawa czy też powinna być kontynuowana tak długo, jak długo stwierdza się działanie leków. W innym przypadku po odstawieniu leków może dojść do gwałtownego rozwoju choroby względnie do pogorszenia stanu pacjenta. Długotrwale działające leki przeciwzapalne winny być zastosowane po potwierdzonej diagnozie tak szybko jak to jest możliwe, aby powstrzymać zniszczenia kości lub zmiany w narządach. Jaki lek powinien być zastosowany, wynika z okresu trwania choroby, stadium choroby oraz poziomu aktywności stanu zapalnego. Większość preparatów może być stosowana w ramach monoterapii (tylko jedna substancja czynna) lub też w ramach połączenia z jedną lub wieloma innymi substancjami czynnymi. 30 Informacje dotyczące leczenia

17 Jak przy każdym skutecznym leczeniu, także przy podstawowych preparatach leczniczych mogą wystąpić niepożądane skutki. Jeżeli podczas terapii zauważycie Państwo niecodzienne dolegliwości, należy o tym jak najszybciej poinformować swojego lekarza. Aby wcześnie rozpoznać działania uboczne i podjąć konieczne kroki, niezbędne są regularne kontrole u lekarza. Podczas takiej kontroli lekarz bada pacjenta oraz w zależności od zastosowanego lekarstwa zleci kontrolę określonych wyników laboratoryjnych wzgl. przeprowadzenie dalszych badań. Dla wszystkich podstawowowych preparatów leczniczych obowiązuje zasada: nie powinny być one stosowane podczas ciąży i w trakcie karmienia piersią. Kobiety w wieku rozrodczym powinnny stosować pewne środki antykoncepcyjne w trakcie terapii oraz przez pewien czas po jej zakończeniu. Przy niektórych preparatach mężczyźni w trakcie leczenia częściowo także potem nie powinni płodzić dzieci. To oznacza że powinniście Państwo poinformować swojego lekarza o chęci posiadania dzieci. Najważniejsze podstawowe preparaty lecznicze zostaną opisane w dalszej części. Wymienione zostają tylkonajważniejsze informacje. INFO Jeżeli zażywacie Państwo jeden z tych leków, powinniście ewent. zasięgnąć informacji lekarza, odnośnie specjalnych wskazówek przy terapii tym preparatem. 32 Informacje dotyczące leczenia Blindtext

18 Methotrexat Sulfasalazin INFO Methotrexat (MTX) jest lekiem o szerokim działaniu. Przy dużej dawce hamuje rozrost komórek efekt, który jest bardzoprzydatny przy terapii zwalczającej raka. Przy niewielkim dawkowaniu ma działanie antyzapalne oraz wpływa na procesy immunologiczne. Przy RZS MTX jest podawany w niewielkiej dawce, działa w ten sposób, że wkracza w proces zapalny i hamuje reakcje obronne systemu immunologicznego. MTX można stosować jako gotowy zastrzyk, roztwór do injekcji lub infuzji oraz w postaci tabletek i zażywa się go raz na tydzień. Jest także możliwy zastrzyk podskórny (tzn. pod skórę tak jak przy zastrzyku insuliny), który może być wykonany przez samego pacjenta. W przeciwieństwie do większości innych substancji, działanie MTX można ogólnie stwierdzić już po krótkim okresie czasu, tzn. po około czterech do ośmiu tygodni. Przy braku pozytywnych efektów kuracji często wstępnie zwiększana jest dawka leku. Najczęstszymi działaniami ubocznymi są zmiany wątrobowe oraz morfologiczne. Aby chronić wątrobę, pacjenci podczas leczenia MTX powinni powstrzymywać się od spożywania alkoholu. Oprócz tego należy unikać intensywnego nasłonecznienia. Często występują m.in. zapalenia śluzówki jamy ustnej, brak apetytu, mdłości, wymioty, bóle brzucha oraz biegunka. Kompletną listę działań ubocznych znajdziecie Państwo na ulotkach w opakowaniu leku. Sulfasalazin posiada słabe działanie. Jest zażywany generalnie dwa razy na dzień w postacitabletek. Dawka jest na początku niewielka i jest stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych tygodni. Początek działania należy oczekiwać po około czterech do dwunastu tygodni. Jeżeli po trzech miesiącach nie widać wyraźnej poprawy, lekarz decyduje o zwiększeniu dawki. Jednak dopiero po upływie łącznie sześciu miesięcy można z pewnością stwierdzić, czy Sulfasalazin jest wystarczająco skuteczny. Do najczęstszych działań ubocznych należą m. in. wysypka połączona ze swędzeniem, mdłości, bóle brzucha, brak apetytu, bóle głowy, uczucia słabości i zmęczenie. Pierwsze niepożądane działania występują w pierwszych tygodniach leczenia. Kompletną listę działań ubocznych znajdziecie Państwo na ulotkach w opakowaniu leku. MTX stosowany jest z sukcesem wielu dziesięcioleci w terapiach RZS oraz przy innych chorobach zapalnoreumatycznych. Jest to także najczęściej aplikowany podstawowy preparat leczniczy przy RZS. Liczne naukowe opracowania dokumentują dobrą skuteczność oraz zastosowanie MTX zarówno jako pojedyńczego środka oraz w połączeniu z innymi lekarstwami. 34

19 Leflunomid Działanie leflunomidu przy RZS polega na tym, że hamuje on stan zapalny, niestabilne reakcje układu odpornościowego oraz wzmożoną produkcję tkanki. Przyjmowany jest w postaci tabletek raz dziennie. Początek działania należy oczekiwać po około czterech do sześciu tygodni. Najwcześniej po czterech miesiącach można z pewnością ocenić sukces terapii. Do najczęstszych działań ubocznych zalicza się brak apetytu, mdłości, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zmęczenie, wypadanie włosów lub wysypka. U niektórych pacjentów dochodzi do lekkiego podwyższenia ciśnienia krwi lub do przejściowej niewielkiej utraty wagi. W trakcie terapii, w ciągu pierwszych sześciu miesięcy przeprowadza się co dwa tygodnie a potem co cztery do ośmiu tygodni niezbędne badania kontrolne. Podczas badań zostaje zmierzone ciśnienie oraz sprawdzone funkcjonowanie wątroby, nerek oraz rozmaz krwi na podstawie pobranych prób krwi oraz moczu. Cyklosporyna Cyklosporyna jest lekiem o działaniu immonosupresyjnym (tzn. powstrzymuje reakcje immunologiczne) oraz hamuje reakcje zapalne. Substancja jest podawana w postaci kapsułek lub jako roztwór pitny i jest dozowana w zależności od ciężaru ciała. Generalnie cyklosporyna jest podawana dwa razy dziennie. Początek działania należy oczekiwać po około czterech do ośmiu tygodniach, rzadko dopiero po sześciu miesiącach. Do najczęstszych działań ubocznych zalicza się hiperplazję dziąseł, podwyższone ciśnienie, mdłości, wymioty, biegunkę oraz nadmierne owłosienie. Od czasu do czasu obserwuje się także zaburzenia funkcjonowania wątroby i / lub nerek, oraz zmęczenie, złe samopoczucie oraz drgawki. Nieco podwyższone jest ryzyko infekcji. Kompletną listę działań ubocznych znajdziecie Państwo na ulotkach w opakowaniu leku. 36 Informacje dotyczące leczenia

20 Środki przeciw malarii: chlorochina, hydroksychlorochina Obydwie substancje chlorochina i hydroksychlorochina są także używane do zapobiegania oraz przy terapii tropikalnej choroby malarii. Przy RZS ich działanie polega na osłabianiu reakcji immunologicznych. Są stosowane głównie w połączeniu z innymi podstawowymi preparatami leczniczymi. Początek działania należy oczekiwać po około trzech do czterech tygodni, czasami dopiero po sześciu miesiącach. Obydwa środki są dostępne tylko jako tabletki. Z reguły są zażywane dwa razy dziennie. Dozowanie jest zależne od wagi ciała. Większość działań ubocznych następuje w pierwszych tygodniach leczenia. Najczęstsze są mdłości, wymioty, bóle głowy, zawroty głowy, lub zmęczenie. Podczas leczenia należy unikać intensywnego nasłonecznienia. Na poczatku leczenia dochodzi czasami do problemów ze wzrokiem, np. rozmyte pole widzenia, wrażliwość na światło lub problemy z rozpoznawaniem kolorów. Te zmiany są niegroźne i po krótkim czasie ustępują. Podczas leczenia mogą (bardzo rzadko) wystąpić zmiany w siatkówce, które mogą zostać rozpoznane przez okulistę, zanim wystąpią nieodwracalne zmiany. Preparaty ze złotem Złoto może być zażywane w postaci tabletek (oralnie) jak i w postaci roztworu iniekcyjnego (paranetralnie). Tabletki działają relatywnie słabo i dlatego są używane najwyżej w połączeniu z innymi lekami. Roztwór iniekcyjny (np. Natriumaurothiomalat) jest wstrzykiwany domięśniowo (do mięśni pośladka) i działa mocniej. Ze względu na nowe możliwości leczenia znaczenie preparatów ze złotem w terapii RZS w ostatnich latach znacznie osłabło. Dalsze podstawowe preparaty lecznicze Obok już wymienionych istnieją inne leki, takie jak Azathioprine, Cyclophosphamid lub penicylina D, które są skuteczne przy RA. Ponieważ mogą im towarzyszyć ciężkie działania uboczne, są one dziś rzadko stosowane, np. przy bardzo ciężkim przebiegu choroby wzgl. gdy inne leki nie są skuteczne. 38 Informacje dotyczące leczenia