2 Słowo wstępne. Prezes Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem mgr Wiesława Adamiec

Transkrypt

1

2 Słowo wstępne Drodzy Państwo, Oddajemy do Waszych rąk kolejną broszurę edukacyjną dotyczącą szpiczaka plazmocytowego. Przekazujemy w niej podstawową wiedzę o typach szpiczaka oraz jego diagnozowaniu, zwracając uwagę m.in. na badania biochemiczne, cytogenetyczne i klasyfikację szpiczaka plazmocytowego wg. Durie-Salomona. Otrzymujecie Państwo wiedzę o dostępnych opcjach leczenia, w tym także o autologicznym i allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych. Szczególną uwagę zwracamy na działania niepożądane oraz powikłania, które mogą towarzyszyć każdemu leczeniu oraz na występującą u prawie 40% pacjentów depresję, która może utrudniać leczenie pacjenta. Mam nadzieję że przekazana wiedza będzie pierwszym krokiem do przezwyciężania choroby. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą szczerze rozmawiać o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie kontrolować chorobę, mądrze współpracować z lekarzem, pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat swojej choroby. Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem jest edukacja pacjentów, stąd poszerzanie Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, abyście mogli bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich kwestiach związanych z chorobą i procesem leczenia. Zaangażowani i dobrze wyedukowani pacjenci, dzięki nowym terapiom i ścisłej współpracy z lekarzem mają największe szanse na sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego, a tym samym na dobre funkcjonowanie w codziennym życiu czego z całego serca Państwu życzę. Prezes Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem mgr Wiesława Adamiec Opracowanie merytoryczne: dr n.med. Aleksandra Butrym Klinika Hematologii we Wrocławiu 2 Słowo wstępne

3 Spis treści Historia szpiczaka plazmocytowego? 4 Częstość występowania szpiczaka plazmocytowego? 6 Typy szpiczaka 8 Diagnoza szpiczaka plazmocytowego 13 Stadia zaawansowania choroby 19 Odpowiedź na leczenie 23 Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym 33 Działania niepożądane leków 40 Opieka medyczna 43 Spis treści 3

4 Historia szpiczaka plazmocytowego Pierwsze opisy medyczne szpiczaka sięgają roku We wczesnych latach 1900, została opisana rola komórek plazmatycznych w rozwoju szpiczaka oraz zastosowano zdjęcia rentgenowskie do identyfikacji miejsc w kośćcu, zajętych przez komórki nowotworowe (zmiany osteolityczne). Dopiero w 1962 roku po raz pierwszy pojawiło się nowoczesne leczenie w postaci chemioterapii melfalanem. Zastosowanie takiego schematu wraz z prednizonem zostało po raz pierwszy opisane przez dr Daniel Bergsagelz z Uniwersytetu w Toronto. Przez wiele lat, melfalan i steroidy, czyli schemat MP, był jedyną dostępną metodą leczenia szpiczaka. W latach siedemdziesiątych poprzedniego stulecia zaczęto rozwijać nowe kombinacje czynników chemioterapeutycznych, takie jak VAD (winkrystyna, adriamycyna i deksametazon). Pierwsze przeszczepy komórek macierzystych szpiku dla chorych na szpiczaka plazmocytowego rozpoczęto w 1980 roku. Jednak dopiero w 1996 roku na podstawie randomizowanych badań klinicznych wykazano wyraźne korzyści płynące z zastosowania wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem szpiku kostnego. W ciągu ostatniej dekady wyraźnie zwiększono wykorzystanie nowych leków talidomid (Thalomid), bortezomib (Velcade) i lenalidomid (Revlimid), co doprowadziło do powstania kombinowanych schematów leczenia, wykorzystujących nowatorskie mechanizmy działania. Dzięki nowym lekom, znacznie wydłużył się czas przeżycia 4 Historia szpiczaka plazmocytowego

5 chorych na szpiczaka. Dzięki szeroko prowadzonym badaniom, udało się zwiększyć zarówno naszą wiedzę na temat podłoża genetycznego szpiczaka, jak i całej choroby podstawowej. Zaowocowało to rozwojem nowych podejść do terapii. Choć nadal nie ma złotego lekarstwa na szpiczaka, coraz więcej pacjentów z aktywną chorobą żyje dziesięć lat i więcej od rozpoznania. Coraz lepiej radzimy sobie również z leczeniem powikłań szpiczaka i terapii z nim związanej, dając osobom dotkniętym tą chorobą jak najlepszą jakość życia. Historia szpiczaka plazmocytowego 5

6 Częstość występowania szpiczaka plazmocytowego Szpiczak plazmocytowy występuje w populacji z częstością ok. 4-5 przypadków na osób rocznie. Jest chorobą pojawiającą się najczęściej u ludzi starszych ponad 90% przypadków zachorowań dotyczy osób po 50 r. ż. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Szpiczak mnogi stanowi 1-2% wszystkich nowotworów złośliwych oraz ok % nowotworów układu krwiotwórczego. Na świecie, dotyka blisko osób. W Polsce liczbę pacjentów szacuje się obecnie na ok osób. Szpiczak plazmocytowy jest drugim co do częstotliwości występowania nowotworem układu krwiotwórczego i stanowi 1,8% wszystkich zgonów z powodu nowotworów. Na chorobę tą rzadko zapadają osoby przed 40 rokiem życia, a większość diagnozowanych przypadków dotyczy osób około 60 lat. Wiemy, że częstość występowania szpiczaka różni się w zależności od kraju i tak niska (poniżej jednego przypadku na 100 tysięcy ludzi) w Chinach, a wysoka (około czterech lub pięć osób na sto tysięcy) w większości uprzemysłowionych krajów zachodnich. Chociaż wiemy, że zmiany genetyczne są obecne w komórkach szpiczaka, nie ma dowodów na to, że szpiczak mnogi jest chorobą dziedziczną. Czynniki, które mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na szpiczaka obejmują ekspozycję na działanie substancji toksycznych, chemicznych, promieniowania i ewentualnie niektórych wirusów. Do odkrycia jest jeszcze wiele rzeczy, które mogą mieć związek z powstaniem choroby. 6 Częstość występowania szpiczaka plazmocytowego

7 Częstość występowania choroby a jej rozpowszechnienie Pojęcie częstość odnosi się do całkowitej liczby nowych zachorowań na szpiczaka w danym roku. Rozpowszechnienie opisuje całkowitą liczbę chorych ze szpiczakiem mnogim w określonym czasie. Szpiczak plazmocytowy występuje w populacji z częstością ok. 4-5 przypadków na osób rocznie. Częstość występowania szpiczaka plazmocytowego 7

8 Typy szpiczaka Pojęcie szpiczak nie odnosi się do jednej choroby. W tym rozdziale przyjrzymy się różnym typom szpiczaka. Gammopatia monoklonalna o nieistotnym znaczeniu (ang. MGUS monoclonal gammopathy of undetermined significance.) MGUS jest to stan, w którym jest obecne łagodne białko M lub para proteina, ale nie ma choroby. MGUS może jednak być stanem poprzedzającym objawowego szpiczaka. U kogoś z MGUS: Może być więcej niż normalnie komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, ale wciąż jest mniej niż 10% wszystkich komórek krwi (definicja szpiczaka mówi o 10% lub więcej komórek). Poziom monoklonalnego białka M we krwi jest zwykle mniejszy niż 30 g/l. Nie ma niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny we krwi), niewydolności nerek, hiperkalcemii (podwyższony poziom wapnia we krwi) lub uszkodzenia kości (zmiany lityczne). 8 Typy szpiczaka

9 Dlaczego ważna jest MGUS? Jest to ważne, ponieważ około 1% osób z MGUS rocznie rozwinie aktywną postać szpiczaka. Obecnie nie jest łatwo przewidzieć, kto przejdzie do aktywnej fazy choroby. MGUS jest zwykle monitorowana, ale nie wymaga leczenia. Szpiczak bezobjawowy U niektórych pacjentów istnieje stan przejściowy, zwany bezobjawowym szpiczakiem (zwany również szpiczakiem tlącym). Stan ten jest stadium przejściowym pomiędzy MGUS i objawowym lub aktywnym szpiczakiem. W chorobie bezobjawowej może występować kilka symptomów aktywnej choroby lub też choroba może pozostawać stabilna przez czas. W bezobjawowym szpiczaku, komórki plazmatyczne mogą stanowić 10% lub więcej w szpiku kostnym i/lub jest obecność białka M (M-peak) większego niż 30 g/l. Jednak nadal nie ma anemii, niewydolności nerek, hiperkalcemii lub zmian kostnych. Z tego powodu szpiczaka bezobjawowego najczęściej się obserwuje, nie stosując jeszcze leczenia chemioterapeutycznego. Można podawać leki wzmacniające kości. Typy szpiczaka 9

10 Aktywna postać szpiczaka Objawową postać szpiczaka charakteryzuje obecność białka we krwi lub w moczu i wzrost liczby komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Innym możliwym znakiem objawowego szpiczaka jest pojawienie się guza plazmocytowego kości lub tkanek miękkich. U osób z objawami aktywnego szpiczaka mogą wystąpić powikłania, takie jak: niedokrwistość, niewydolność nerek lub nadmierny poziom wapnia (hiperkalcemia) we krwi. W badaniach rentgenowskich mogą pojawić się zmiany osteolityczne kości. Zmiany te osłabiają kości, powodując ból i zwiększają ryzyko złamań. Osoby z objawami aktywnego szpiczaka wymagają leczenia. Zaburzenia narządowe w aktywnym szpiczaku często określane są akronimem CRAB. Jeśli jedna z poniższych cech występuje u Ciebie oznacza to, że Twoja choroba jest w aktywnej fazie: C ang. Calcium podwyższony poziom wapnia w krwi R ang. Renal insufficiency niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy większe niż 173 mmol / L) A anemia niedokrwistość (stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl), B ang. Bone choroba kości (osteoporoza lub zmiany lityczne). Szpiczak plazmocytowy jest często określany przez rodzaj łańcucha ciężkiego immunoglobulin (tzw. białko monoklonalne) oraz lekkiego (kappa lub lambda). Białko to produkowane jest przez nowotworowe komórki plazmatyczne. Zbyt wysoki poziom jednego typu immunoglobuliny określany jako białko M, pik M lub paraproteina. 10 Typy szpiczaka

11 IgG IgE IgD IgM dwusiarczek obligacji Rys. 1. Klasyfikacja przeciwciał różne rodzaje immunoglobulin. IgA łączenie łańcucha wydzielnicze białka Białko monoklonalne W poprzednim rozdziale powiedzeiliśmy, że immunoglobuliny można zdefiniować w zależności od rodzaju łańcucha ciężkiego, który zawierają (G, A, M, D lub E). W 60-65% wszystkich przypadków szpiczaka dochodzi do nadprodukcji białka IgG. W około 20% przypadków białkiem tym jest immunoglobulina IgA. Szpiczak może również być klasyfikowany jako IgM, IgD lub IgE, ale te formy występują zdecydowanie wytwarzanie być jako rzadziej. Niekontrolowane immunoglobuliny objawem rzadkiej makroglobulinemia IgM choroby może zwanej Waldenstroma. Nadmierne ilości IgM powodują zagęszczenie krwi (nadmierna lepkość). Do objawów należą: powiększenie węzłów chłonnych, śledziony lub wątroby, ze względu na niedokrwistość bóle głowy, utrata masy ciała, skłonność do łatwego krwawienia (ze względu na zbyt małą liczbę płytek krwi), zaburzenia widzenia, splątanie lub zawroty głowy. W skrajnych przypadkach zwiększone stężenie IgM we krwi może prowadzić do niewydolności serca. Typy szpiczaka 11

12 Choroba łańcuchów lekkich Chociaż wysoki poziom białka M we krwi jest cechą szpiczaka plazmocytowego, to jednak w około 15-20% przypadków dochodzi do produkcji tylko części łańcucha lekkiego immunoglobuliny. Określane są one w postaci wolnych lekkich łańcuchów, gdyż nie mają części łańcucha ciężkiego białka M. Łańcuchy lekkie określane są także jako białko Bence-Jonesa, od nazwiska lekarza i chemika, który odkrył je w moczu pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Gdy łańcuchy lekkie znajdują się w moczu, mogą gromadzić się w nerkach i je uszkadzać. Do pomiaru i monitorowania białek łańcuchów lekkich jest zazwyczaj wymagana 24-godzinna zbiórka moczu. W przypadkach, kiedy komórki nowotworowe produkują bardzo małe ilości białka M, szpiczaka nazywamy skąpo-wydzielającym. W tych przypadkach do oceny aktywności choroby używamy bardzo wrażliwych testów Freelite, dostępnych w niektórych ośrodkach. Około 30% pacjentów może wytwarzać lekkie łańcuchy w moczu, jak również ciężkie i lekkie łańcuchy we krwi. Szpiczak niewydzielający Szpiczaka, w którym nie jest wydzielane białko M, nazywamy szpiczakiem niewydzielającym, który stanowi około 2% wszystkich przypadków. Pacjenci ze szpiczakiem niewydzielającym są traktowani w ten sam sposób jak z typowym szpiczakiem plazmocytowym. W tej grupie chorych problemy związane z nerkami są znacznie rzadsze. Diagnozowanie i monitorowanie pacjentów ze szpiczakiem niewydzielającym zależy od ilości łańcuchów kappa lub lambda, komórek plazmatycznych w szpiku kostnym i badań w kierunku nowych zmian kostnych. Amyloidoza Około 10-15% osób ze szpiczakiem mnogim rozwinie amyloidozę (skrobiawica). W skrobiawicy dochodzi do gromadzenia łańcuchów lekkich (białka Bence-Jones), czyli depozytów białkowych zwanych amyloidem. Amyloid może odkładać się w jednym lub więcej narządów, powodując nieprawidłowe jego działanie. Najczęściej amyloidozą dotknięte jest: serce, nerki, układ nerwowy, przewód pokarmowy i moczowy. 12 Typy szpiczaka

13 Diagnoza szpiczaka plazmocytowego W początkowej fazie choroby szpiczak może nie dawać żadnych objawów. Ludzie często zgłaszają się do lekarza z powodu niespecyficznych dolegliwości, takich jak zmęczenie, bóle kostne czy nawracające infekcje. Bardzo często chorobę rozpoznaje się, ponieważ pierwszym zgłaszanym problemem jest niewydolność nerek bądź wysoki poziom wapnia (objawiający się splątaniem, utratą apetytu, zwiększonym pragnieniem, częstszym oddawaniem moczu czy też osłabieniem mięśni). Diagnoza szpiczaka plazmocytowego 13

14 Jak diagnozujemy szpiczaka? Diagnostyczne badania laboratoryjne pomagają w ustaleniu: Czy we krwi lub w moczu znajduje się białko monoklonalne. Potwierdzają obecność złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym Czy doszło do uszkodzenia narządów, np. nerek lub kości Badania laboratoryjne prognostyczne: Określają wielkość guza czy też stadium zaawansowania choroby Sugerują, jak agresywna jest choroba Niektóre testy prognostyczne mogą nawet wykazywać nieprawidłowości genetyczne, związane ze szpiczakiem. Wszystkie badania mają pomóc lekarzowi wybrać najlepszy dla Ciebie sposób leczenia. Wszystkie badania (krwi, moczu, szpiku, badania obrazowe) wykonywane są z częstotliwością indywidualną dla każdego pacjenta, w zależności od przebiegu klinicznego choroby. Badania krwi Morfologia Morfologia krwi mierzy liczbę białych (WBC, leukocyty) i czerwonych krwinek we krwi, jak również liczbę płytek krwi. Lekarz, analizując Twoje wyniki, będzie zwracał uwagę na: Zmniejszony poziom hemoglobiny (wskazuje na niedokrwistość) Zmniejszoną liczbą płytek krwi (inaczej trombocytopenia lub małopłytkowość), co może powodować problemy z krwawieniami Czy zmniejszyła się liczba białych krwinek (leukopenia, neutropenia), co może powodować, że osłabia się system odpornościowy Na każdym wydruku badań laboratoryjnych, poza Twoim wynikiem, podane są normy laboratoryjne dla danego parametru. Na tej podstawie, jeśli wynik znacząco odbiega od normy, lekarz będzie decydował o dalszym postępowaniu. 14 Diagnoza szpiczaka plazmocytowego

15 Badania biochemiczne krwi Badania biochemiczne krwi będą również wykonywane, w celu stwierdzenia: Zwiększonego poziomu białka całkowitego we krwi Zaburzenia czynności nerek. Wskaźniki obejmują: Nieprawidłowe stężenie mocznika we krwi Zwiększenie stężenia kreatyniny Zmniejszenia poziomu albumin Podwyższonego poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) Zwiększonego tzw. obrotu kostnego, którego wskaźnikami są: Hiperkalcemia, podwyższone stężenie wapnia we krwi, wapń uwalniany jest w procesach reabsorbcji (niszczenia przez szpiczaka) kości W niektórych przypadkach, mogą być podwyższone poziomy fosfatazy alkalicznej (ALP); w innych przypadkach zmiany lityczne kości mogą wystąpić bez zwiększania stężenia ALP Inne testy, które mogą być wykonywane, obejmują pomiar poziomu: Beta-2 mikroglobuliny(beta-2-m), wskaźnik pomagający w ocenie zaawansowania choroby i w rokowaniu Białka C-reaktywnego (CRP), które jest wskaźnikiem interleukiny-6 (IL-6), czynnika wzrostu dla komórek szpiczaka. Diagnoza szpiczaka plazmocytowego 15

16 Kiedy diagnoza szpiczaka plazmocytowego jest już potwierdzona, konieczne są dalsze, bardziej specjalistyczne badania, celem określenia typu szpiczaka. Elektroforeza białek w surowicy (SPE lub SPEP), która daje obraz poziomu różnych białek we krwi. Badanie wskazuje, czy występuje białko monoklonalne, czyli nieprawidłowy poziom konkretnej immunoglobuliny oraz łańcuchów kappa i lambda. Badanie elektroforezy można również przeprowadzić w próbce moczu (UPE lub UPEP). immunofiksacja jest testem stosowanym do identyfikacji para proteiny. Immunofiksacja może być również przeprowadzona w próbce moczu Ilościowa ocena immunoglobulin - test mierzący poziomy różnych typów immunoglobulin lub przeciwciał we krwi (IgG, IgA i IgM). badanie poziomu łańcuchów lekkich we krwi. Badania moczu W przypadku podejrzenia szpiczaka wykonywane są również badania moczu: pomiar ilości białka w moczu wykrycie wolnych łańcuchów w moczu poziom kreatyniny badanie obecności bilirubiny, produktu rozpadu hemoglobiny 24-godzinna zbiórka moczu może być przeprowadzona: w celu pomiaru ilości białka wydalanego z moczem w ciągu dnia przeprowadzenia elektroforezy białka w moczu (UPE lub UPEP) i poszukiwania wolnych łańcuchów lekkich w moczu oceny funkcji nerek immunofiksacji moczu Badania te mogą przyczynić się do ustalenia, na jakim etapie choroby jesteś lub jak choroba odpowiada na zastosowane leczenie. 16 Diagnoza szpiczaka plazmocytowego

17 Badania kości Badania z wykorzystaniem promieni rentgenowskich może być stosowane w celu sprawdzenia obecności zmian w strukturze kości i dla określenia, czy istnieją zmiany osteolityczne. Badanie całego kośćca obejmuje zdjęcia Rtg: czaszki, kręgosłupa, ramion, żeber, miednicy i kości udowych. Rzadziej, można również stosować inne techniki obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Próbki szpiku kostnego pobierane są od pacjenta celem sprawdzenia liczby komórek plazmatycznych. Istnieją dwa rodzaje badania szpiku kostnego: aspiracja szpiku i trepanobiopsja. Próbki szpiku są zwykle pobrane z kolców biodrowych miednicy, bądź też z mostka (tylko aspiracja). Aspiracja szpiku kostnego do igły służącej do punkcji szpiku podłącza się strzykawkę, celem pobrania ciekłego szpiku do badań morfologicznych pod mikroskopem, badań immunofenotypowych czy też cytogenetycznych. Biopsja szpiku kostnego w trakcie badania pobierany jest fragment kości zawierającej utkanie szpikowe. Biopsja jest zazwyczaj wykonywana w przypadku badań diagnostycznych do postawienia rozpoznania szpiczaka i może nie być później powtarzana. Diagnoza szpiczaka plazmocytowego 17

18 Badania cytogenetyczne w szpiczaku Cytogenetyka - badanie struktury chromosomów (nici DNA, które zawierają nasze geny). Najczęściej stosowane w szpiczaku techniki badań to badanie kariotypu oraz FISH fluorescencyjna hybrydyzacja in situ. Kariotyp badanie ocenia poszczególne chromosomy komórki ich układ, ułożenie w pary, sortowanie według wielkości. Ten test może wykryć duże genetyczne zmiany, takie jak istnienie dodatkowego chromosomu. prawidłowy kariotyp chromosom Filadelfia Rys. 3. Prawidłowy kariotyp vs. chromosom Filadelfia. FISH jest techniką molekularną, które wykorzystuje znakowane fluorescencyjne. Bada obecności lub braku określonego segmentu chromosomu. Może wykryć nawet niewielkie zmiany, takie jak przemieszczenie lub przegrupowanie segmentów chromosomowych. 18 Stadia zaawansowania choroby

19 Stadia zaawansowania choroby W ostatnim rozdziale mówiliśmy, jak niektóre badania mogą obrazować rokowanie przebiegu choroby. Testy prognostyczne nie określają, jaki jest stopień zaawansowania choroby, natomiast są przydatne do tego, by przewidzieć w sposób prawdopodobny, jaki przebieg kliniczny będzie miała Twoja choroba oraz jaki rodzaj leczenia może być dla Ciebie najbardziej odpowiedni. Istnieją dwa rodzaje klasyfikacji, stosowane obecnie w praktyce klinicznej: ISS international staging system czyli międzynarodowy system klasyfikacji oraz system opracowany przez Durie-Salmona. System ISS opiera się na dwóch wynikach badań krwi: Beta-2-mikroglobuliny (beta-2m) jest to białko, które normalnie występuje na powierzchni komórek. Wyższy niż normalnie poziom tego białka może wskazywać na stan zapalny w organizmie, jak również jest związany z nieprawidłowościami komórek krwi zwanych limfocytami. Normalny poziom beta-2m we krwi jest zwykle mniejszy niż 2,5 μg/ml, W zależności od laboratorium. Albuminy - są najbardziej rozpowszechnioną formą białka w osoczu krwi. Normalny zakres albuminy wynosi od 35 do 50 g/l. Niższe poziomy mogą być wskaźnikiem zaburzenia czynności nerek. Stadia zaawansowania choroby 19

20 Klasyfikacja wg. Durie-Salmona wymaga szeregu innych badań krwi Należą do nich: Hemoglobina (Hb) jest to białko zawarte w czerwonych krwinkach, która przenosi i uwalnia tlen. Normalny poziom hemoglobiny 12 do 16 g/dl u dorosłych kobiet i 13 do 18 g/dl dla mężczyzn. Rażąco niskie wartości hemoglobiny mogą oznaczać anemię. Poziom wapnia w surowicy - chociaż wapń jest bardzo ważnym elektrolitem w organizmie, zbyt wysoki jego poziom we krwi może być wskaźnikiem choroby kości. Normalne zakresy wartości mogą się nieznacznie różnić w zależności od laboratorium, ale mieszczą się zwykle w przedziale od 2,10 do 2,65 mmol/l Białko monoklonalne surowicy pojęcie to odnosi się do immunoglobulin takich jak IgG, IgA, IgM lub wolnych łańcuchów lekkich. Stężenie kreatyniny w surowicy - Kreatynina jest produktem ubocznym rozpadu fosforanu kreatyniny, który pochodzi z tkanki mięśniowej. Jeśli czynność nerek jest zaburzona, w badaniach laboratoryjnych obserwujemy nieprawidłowe poziomy kreatyniny Normalna wartość kreatyniny wynosi zazwyczaj od 50 do 100 μmol/l dla kobiet i 70 do 120 μmol/l dla mężczyzn Poniższe tabele zawierają zestawienie klasyfikacji ISS i Durie-Salmona. Tabela 1. Klasyfikacja ISS. Stadium I Stadium II Stadium III Beta-2 mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl, a albumina większa bądź równa 3,5 g/dl. Jest to wczesne stadium szpiczaka. Beta-2 mikroglobulina jest mniejsza niż 3,5 mg/dl, a albumina mniejsza niż 3,5 g/dl lub gdy beta-mikroglobulina wynosi od 3,5-5,5 mg/dl. Jest to średni stopień zaawansowania. Beta-2 mikroglobulina jest równa lub większa niż 5,5 mg/dl. Jest to wysoki stopień zaawansowania. 20 Stadia zaawansowania choroby

21 Tabela 2. Klasyfikacja Durie-Salmona. Stadium I Niezbędne spełnienie wszystkich kryteriów: Stadium II Stadium III Niezbędne spełnienie co najmniej jednego z kryteriów: stężenie hemoglobiny >10 g/dl stężenie wapnia w osoczu w normie lub 12 mg/dl prawidłowa struktura kości w RTG lub obecność wyłącznie izolowanego szpiczaka kości małe stężenie białka M: IgG <5 g/dl IgA <3 g/dl białko Bence'a i Jonesa >12 g/dl niespełnienie kryteriów rozpoznania I i III stopnia zaawansowania stężenie hemoglobiny <8,5 g/dl stężenie wapnia w osoczu >12 mg/dl zaawansowane zmiany lityczne w kośćcu zwiększone wytwarzanie białka M: IgG >7 g/dl IgA >5 g/dl białko Bence'a i Jonesa >12 g/dl Możliwości terapeutyczne szpiczaka plazmocytowego: To, w jaki sposób będziemy leczyć szpiczaka zależy od wielu czynników, w tym: Badania fizykalnego i wyników badań diagnostycznych (krwi, moczu i testów kości). Stadium choroby Wskaźników prognostycznych (np. zaburzeń genetycznych) Twojego wieku i ogólnego stanu zdrowia. Stadia zaawansowania choroby 21

22 Objawów takich jak ból kości lub złamania patologiczne Potencjalnych powikłań, na jakie możesz być narażony w trakcie leczenia (choroby nerek, niedokrwistość lub infekcje) Jakie zabiegi miałeś wcześniej wykonane i jak twoja choroba reagowała na nie Jakie nowe leki stają się dostępne, również w badaniach klinicznych. Każdy pacjent jest traktowany indywidualnie. Co działa na jednego chorego, może nie wykazywać aktywności u kogoś innego. Jakiekolwiek leczenie zostanie u Ciebie zastosowane, cele terapii są podobne: Zaprzestania produkcji nieprawidłowych komórek plazmatycznych Wzmocnić kości i zapobiegać ich złamaniom Zwiększenie stężenia hemoglobiny i zmniejszenie objawów związanych z jej obniżeniem (zmęczenie) Zmniejszyć ryzyko infekcji Promowanie dobrego samopoczucia pacjenta i poprawa jego jakości życia 22 Stadia zaawansowania choroby

23 Odpowiedź na leczenie Zdobywając wiedzę o szpiczaku plazmocytowym możesz napotkać na takie pojęcia, jak: całkowita odpowiedź (CR complete response) lub częściowa odpowiedź (Partial Response PR). Kryteria odpowiedzi na leczenie wg. Międzynarodowej Grupy Roboczej Szpiczaka są następujące: scr (silna całkowita odpowiedź): czyli całkowita odpowiedź (wg. kryteriów poniżej) oraz prawidłowy stosunek łańcuchów lekkich, brak komórek klonalnych w szpiku kostnym potwierdzony immunohistochemicznie lub w badaniu immunofenotypowym CR (całkowita odpowiedź): Negatywna immunofiksacja w surowicy i moczu, brak nacieku choroby w tkankach miękkich i 5% lub mniej komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. VGPR (Bardzo dobra odpowiedź częściowa): w surowicy i moczu białko M wykrywalne w immunofiksacji, ale nie w badaniu elektroforezy lub 90% lub większe obniżenie stężenia w surowicy białka M oraz w moczu białko M nie więcej niż 100 mg w ciągu 24 godzin. PR (odpowiedź częściowa): 50% lub większe zmniejszenie białka M w surowicy i obniżenie w 24-godzinnnej zbiórce moczu białka monoklonalnego o 90% lub więcej, lub mniej niż 200 mg białka na 24 godziny. Jeśli w surowicy i moczu białko M jest niewykrywalne, 50% lub większy spadek różnicy między nieprawidłowym Odpowiedź na leczenie 23

24 łańcuchem lekkim jest wymagane zamiast kryteriów białka M. Jeśli białko M oraz łańcuchy lekkie są niemierzalne w surowicy i w moczu, wymagane jest zmniejszenie o 50% lub więcej odsetka komórek plazmatycznych, pod warunkiem, że wyjściowy odsetek plazmocytów w szpiku kostnym wynosił 30% lub więcej. Jeśli przy rozpoznaniu obecny był guz plazmocytowy tkanek miękkich, to wymagane jest przynajmniej 50% jego zmniejszenie. SD (stabilna choroba): Nie spełnia kryteriów CR, PR lub VGPR ani choroby postępującej. PD (choroba progresywna) wymagane jest spełnienie przynajmniej jednego lub więcej spośród następujących: Wzrost białka monoklonalnego o 25% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych: Komponent M surowicy i / lub moczu, i / lub odseteka komórek plazmatycznych szpiku kostnego (Bezwzględna wartość procentowa musi być równa lub większa niż 10%) Rozwój nowych zmian kostnych lub guzów plazmocytowych Pojawienie się hiperkalcemii w przebiegu szpiczaka Ponieważ w szpiczaku nawroty choroby są powszechne Ty i Twój lekarz prowadzący musicie myśleć nie tylko o bieżących potrzebach, ale także, co można zrobić w przyszłości, aby jak najlepiej zapobiegać wznowom szpiczaka. Porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem. Trzy pojęcia, które powinieneś zapamiętać to: remisja choroby całkowity lub częściowy brak objawów choroby nawrót choroby: ponowne pojawienie się oznak i objawów szpiczaka po okresie poprawy. choroba oporna szpiczak nie reagujący na leczenie 24 Odpowiedź na leczenie

25 Dostępne opcje leczenia szpiczaka Obserwacja Radioterapia Standardowa chemioterapia doustna lub dożylna Sterydoterapia - deksametazon lub prednizon wysokodawkowa chemioterapia z autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych Talidomid Borte\zomib (Velcade) Lenalidomid (Revlimid) Badania kliniczne Powyższe opcje lecznicze są powszechnie stosowane w różnych kombinacjach, np. lenalidomid i deksametazon lub melfalan i prednizon z bortezomibem. Liczba nowych leków pojawiających się na rynku oraz ich dostępność jest coraz większa. Obserwacja Zdarza się, że na początku choroby nie rozpoczynamy natychmiast leczenia. Jeśli choroba jest stabilna, to najlepszym rozwiązaniem może być po prostu kontrolować stan pacjenta. Terapia pierwszej i drugiej linii Być może słyszeliście kiedyś takie określenia, ale co one oznaczają? Leczeniem pierwszego rzutu określa się formę terapii, która jest stosowany u osób, które nie miały wcześniej żadnego leczenia szpiczaka. Kiedy choroba nie odpowiada na leczenie lub postępuje po terapii pierwszego rzutu, późniejsze leczenie określa się jako leczenie drugiego i kolejnych rzutów. Odpowiedź na leczenie 25

26 Radioterapia Promieniowanie o wysokiej energii może być użyte do uszkodzenia komórek szpiczaka i zapobiec ich dalszemu wzrostowi. Radioterapia jest zwykle stosowanych na wybrane części ciała, w celu leczenia bólu kości oraz guzów plazmocytowych tkanek miękkich. Może ona być również połączona z jakąś formą chemioterapii Chemioterapia Celem chemioterapii jest zmniejszenie liczby komórek plazmatycznych w szpiku kostnym oraz stężenia wytwarzanego przez nie białka. Dostępna obecnie chemioterapia nie może całkowicie wyleczyć szpiczaka, ale ma na celu wprowadzenie chorego w jak najdłuższy okres remisji i opóźnienie jego potencjalnych nawrotów. Stosowane schematy leczenia muszą być dostosowywane indywidualnie do każdego pacjenta. Istnieje wiele form i leczenia wielolekowego. Najczęstszymi schematami stosowanymi w praktyce są: Melfalan, w połączeniu z prednizonem (MP), bortezomibem i prednizonem (VMP) lub talidomidem i prednizonem (MPT) Cyklofosfamid, prednizon i talidomid (CTD) Bortezomib z deksametazonem (VD) lub bortezomib z talidomidem i deksametazonem (VTD) Lenalidomid z deksametazonem (RD) 26 Odpowiedź na leczenie

27 Pacjenci ze szpiczakiem mogą otrzymać chemioterapię dożylnie lub doustnie, w cyklach składających się z okresów leczenia i odpoczynku. Przerwy w leczeniu umożliwiają chorym regenerację parametrów laboratoryjnych, które mogły ulec zachwianiu po zastosowanym leczeniu. Zwiększają one również prawdopodobieństwo, że dzielące się komórki nowotworowe będą wyeksponowane na działanie terapii. Długość i rodzaj chemioterapii będą w dużej mierze zależeć od tego, czy w przyszłości u danej osoby planowane jest autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych. Wkłucie centralne Do podawania chemioterapii pacjentowi może zostać zaproponowane założenie cewnika naczyniowego zwanego wkłuciem centralnym. Cewnik ten umieszcza się bezpośrednio w dużych naczyniach. Cewnik może być umieszczony w naczyniu przez dłuższy czas i nie ma potrzeby na każdej wizycie zakładania nowego wenflonu, zatem redukujemy konieczność niepotrzebnego kłucia pacjenta. Cewnik centralny pozwala na bezpieczne podanie dużych dawek leków cytostatycznych, co czasem jest niemożliwe w przypadku małych dostępów do żył obwodowych. Kiedy nie trzeba już podawać chemioterapii, cewnik może być usunięty. Steroidy Sterydy (kortykosteroidy) są to związki chemiczne naturalnie wytwarzane przez nadnercza. Mają one działanie przeciwzapalne. Syntetyczne steroidy najczęściej stosowane przez Twojego lekarza w szpiczaku plazmocytowym to prednizon i deksametazon. Steroidy mogą być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi lekami chemioterapeutycznymi. Odpowiedź na leczenie 27

28 Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych Komórki macierzyste to rodzaj niezróżnicowanych komórek, które są zdolne do różnicowania w inne wyspecjalizowane typy komórek. Są one zwykle spotykane w szpiku kostnym i we krwi i mogą być stosowane celem odbudowy szpiku kostnego po wysokodawkowej chemioterapii. Istnieje kilka typów przeszczepienia komórek macierzystych, które mogą być stosowane w leczeniu szpiczaka. Przeszczepienie autologicznych komórek macierzystych (ASCT) jest najczęściej stosowaną procedurą, określaną jako przeszczep autologiczny. Do przeszczepu używa się własnych komórek macierzystych, uzyskanych z krwi pacjenta (obwodowe komórki macierzyste krwi PBSCT peripheral blood stem cell transplant) lub jego szpiku kostnego. Przeszczep składa się z następujących etapów: 1. Jeżeli komórki macierzyste są zbierane z krwi obwodowej, stosuje się tzw. leki mobilizujące czynniki wzrostu stymulujące tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF), np Neupogen. Stymulacja czynnikami wzrostu może, ale nie musi być poprzedzona podaniem chemioterapii, celem pobudzenia szpiku kostnego i zwiększenia liczby komórek macierzystych we krwi. 2. Kolejny proces nazywany jest aferezą za pomocą specjalne urządzenia separatora, komórki macierzyste zbierane są z krwi obwodowej pacjenta. Przed pobraniem, należy porozmawiać z lekarzem na temat ilości komórek macierzystych, które będą zbierane. Zapewniając wystarczającą liczbę komórek macierzystych do przeprowadzenia dwóch lub więcej przeszczepów, zwiększasz swoje możliwości leczenia w przyszłości. 28 Odpowiedź na leczenie

29 3. Zebrane komórki macierzyste są następnie zamrażane i przechowywane, dopóki nie nadejdzie czas przeszczepu po wysokodawkowej chemioterapii. 4. Kolejnym etapem jest podanie dużych dawek leków (tzw. kondycjonowanie przed przeszczepem), najczęściej z użyciem leku o nazwie melfalan. Ten schemat niszczy komórki nowotworowe szpiku kostnego, ale jednocześnie niszczy prawidłowe komórki wytwarzające krew w szpiku kostnym pacjenta 5. W ciągu kilku dni od zakończenia chemioterapii dużymi dawkami, przechowywane komórki macierzyste są rozmrożone i podane z powrotem do chorego. W krótkim czasie, przeszczepione komórki ponownie zasiedlają szpik kostny i rozpoczynają produkcję nowych krwinek. W okresie po transplantacji pacjent pozostaje w szpitalu, aż do odbudowy parametrów morfologicznych krwi. Należy pamiętać, że wszystkie zabiegi niosą ze sobą zarówno ryzyko, jak i korzyści. Jednakże badania wykazały, że średni czas przeżycia osób, które przechodzą ASCT jest dłuższy, niż tych, którzy otrzymują samą chemioterapię. Istnieją także tandemowe autologiczne przeszczepy, wykonywane są w niektórych ośrodkach. W procedurze tej planuje się przeprowadzenie drugiego przeszczepu autologicznego w ciągu sześciu miesięcy od pierwszej transplantacji. Takie podejście może być korzystne u pacjentów, którzy nie mają pełnej odpowiedzi po pierwszym przeszczepie lub którzy mają chorobę wysokiego ryzyka, w tym niekorzystny wynik cytogenetyczny. Odpowiedź na leczenie 29

30 Alogeniczny przeszczep komórek macierzystych Alogeniczny przeszczep komórek macierzystych polega na pobraniu materiału od innej osoby, najczęściej rodzeństwa lub zgodnej osoby niespokrewnionej. Należy pamiętać, że komórki dawcy muszą odpowiadać tkankom odbiorcy określenie zgodności komórek wymaga specjalnego badania krwi. Tylko część pacjentów jest dobrymi kandydatami do allogenicznego przeszczepu szpiku. Czasem trudno jest znaleźć zgodnego dawcę, a i sama procedura przeszczepu niesie ze sobą ryzyko powikłań, w tym poważnych infekcji. Dodatkowo może wystąpić choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (graft-versus-host disease GvHD), która jest stanem potencjalnego zagrożenia życia, kiedy to szpik dawcy próbuje zniszczyć własne komórki pacjenta. Z tych powodów przeszczep allogeniczny nadal nie jest standardową terapią w szpiczaku. Istnieją dwa typy allogenicznych przeszczepów: tzw. ablacyjnych lub pełny w którym stosuje się wysokie dawki chemioterapii niszczącej własne komórki szpiku przed przeszczepem Mini lub niemieloablacyjne stosuje się umiarkowanie wysokie dawki chemioterapii, która nie niszczy komórek szpiku kostnego pacjenta, lecz powoduje na tyle silną immunosupresję, aby komórki dawcy mogły zasiedlić szpik pacjenta. Rokowanie przeszczepów alogenicznych od zgodnego dawcy rodzinnego jest lepszy niż przeszczepów od dawców niespokrewnionych. Jest to jednak opcja tylko dla niewielkiej liczby pacjentów. 30 Odpowiedź na leczenie

31 Leczenie podtrzymujące Wciąż trwają dyskusje, czy kontynuować leczenie chorych na szpiczaka po przeszczepie i nadal nie uzyskano jednoznacznej odpowiedzi. Opcje leczenia będą zależały od Twojego stanu, preferencji i innych czynników. W toku są badania, które dadzą nam więcej informacji na temat zastosowania po transplantacji terapii podtrzymującej. Czy istnieje granica wieku dla przeszczepiania komórek macierzystych? Wiele ośrodków szpiczaka posiada ogólną zasadę, że ASCT nie jest rutynowo oferowane powyżej pewnego wieku, jak 70 lub 75 lat. To nie są oczywiście bezwzględnie twarde reguły. Ważną rzeczą jest Twój stan biologiczny, choroby współistniejące i przeszłość chorobowa. Każdy pacjent traktowany jest indywidualnie. Talidomid Talidomid jest lekiem immunomodulującym (IMiD). Zamiast niszczyć komórki szpiczaka (jak chemioterapia), talidomid zaburza procesy leżące u podstaw, które wspierają wzrost i wytwarzanie komórek szpiczaka. Talidomid hamuje czynniki, które promują wzrost naczyń krwionośnych (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF i podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów - bfgf), które pomagają wzrastać nowotworowi. Talidomid moduluje też poziom kilku substancji chemicznych (zwanych cytokinami), np czynnik martwicy nowotworów alfa TNF, interleukinę 6 IL-6, interleukina-2 IL-2 i interferon-gamma IFN, zakłócając komunikację między komórkami szpiczaka. Talidomidu może być stosowany w połączeniu z melfalanem i prednizonem (MPT) jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie kwalifikujących się do przeszczepu komórek macierzystych. Odpowiedź na leczenie 31

32 Bortezomib (Velcade ) Bortezomib jest lekiem nowej generacji, inhibitorem proteasomu. Proteasomy to grupa enzymów znajdujących się we wszystkich komórkach ludzkiego organizmu. Spełniają ważną rolę w regulacji czynności i wzrostu komórki. Zakłócając funkcje proteasomów preparat Velcade powoduje śmierć komórek nowotworowych i hamuje rozrost szpiczaka. Bortezomib może być podany dożylnie lub podskórnie, zazwyczaj raz lub dwa razy w tygodniu i może być stosowany w kombinacji z melfalanem i prednizonem (VMP) jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do transplantacji komórek macierzystych. Natomiast u pacjentów kwalifikowanych do przeszczepu, Velcade podajemy w różnych kombinacjach lekowych (z deksametazonem, talidomidem czy antracyklinami). Lenalidomid (Revlimid ) Podobnie jak talidomid, lenalidomid jest lekiem immunomodulującym nowej generacji, ale o silniejszym działaniu i ma inny profil działań niepożądanych w porównaniu do talidomidu. Lenalidomid ma wiele mechanizmów działania, które wpływają zarówno na komórki szpiczakowe oraz ich środowisko. Lenalidomid może być stosowany jako leczenie trzeciego rzutu w kombinacji z deksametazonem. Nowe i powstające terapie W chwili obecnej na świecie toczy się bardzo wiele badań dotyczących nowych leków w terapii szpiczaka plazmocytowego. Należą do nich: inhibitor proteasomu (carfilzomib), monoklonalne przeciwciało (Elotuzumab), inhibitory deacetylazy histonowej (panobinostat, worinostat) i Pomalidomid, nowy czynnik immunomodulujący. Niektóre z tych nowych terapii ukierunkowane są nie tylko na komórki szpiczaka, a także na jego mikrośrodowisko szpiku kostnego. Nowe trendy w leczeniu dążą do indywidualizacji terapii, zastosowania czynników genetycznych w doborze odpowiedniego leczenia. 32 Odpowiedź na leczenie

33 Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym Zdrowe kości stale ulegają procesom resorpcji i odbudowy. Istnieją dwa typy komórek, które odgrywają istotną rolę w tzw. przebudowie kostnej: Osteoklasty komórki, które usuwają stare elementy tkanki kostnej, robiąc miejsce na nową tkankę. Osteoblasty komórki, które podążają za osteoklastami i wzmacniają kości, poprzez odbudowę nowej tkanki. Komórki szpiczaka stymulują osteoklasty do stałego rozkładu (resorpcji) kości. W tym procesie hamowane są osteoblasty, stąd odbudowa uszkodzeń staje się niemożliwa. Dochodzi do powstawania ubytków kostnych zwanych zmianami osteolitycznymi oraz postępującego rozrzedzenia kości, zwanego osteoporozą. Jeśli doszło u Ciebie do powyższych zmian, to znaczy, że jesteś w grupie zwiększonego ryzyka złamań patologicznych. Co to oznacza? Czasami, nawet codzienne czynności mogą powodować złamanie kości. Lokalizacja złamań może być bardzo różna, często dotyczą one żeber i kompresyjnych złamań kręgów kręgosłupa. Jednym z objawów jest nagle pojawiający się ból kostny. Większość chorych na szpiczaka mnogiego doświadcza bólów kości w pewnym momencie choroby. Ból kręgoslupa, który pojawił się w momencie przenoszenia, podnoszenia jakiegoś przedmiotu, może świadczyć o złamaniu kręgu. Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym 33

34 Do monitorowania utraty masy kostnej i do sprawdzenia określonych obszarów szkód kostnych używa się badań rentgenowskich i badania gęstości kości. Dodatkowo pacjentom ze szpiczakiem są rutynowo przepisywane leki, które wzmacniają kości, takie jak bisfosfoniany: klodronian (BONEFOS ), pamidronian (Pamifos) lub kwas zoledronowy (Zometa ). W przypadku dużego zaawansowania choroby kostnej można zastosować radioterapię do leczenia poszczególnych zmian kostnych. Energia naświetlania pomaga złagodzić ból. Jeśli dochodzi do złamania kręgów (złamania kręgosłupa) wykonuje się procedurę wertebroplastyki, w której do chorego kręgu wprowadza się stabilizujący cement. Nowszą alternatywą jest kyfoplastyka, polegająca na wprowadzeniu do uszkodzonego kręgu balonu, który kolejnie się pompuje, rozprężając krąg i wprowadzając stabilizujący cement. Czy ćwiczenia w szpiczaku plazmocytowym są bezpieczne? Łagodne, umiarkowane ćwiczenia mogą wpływać korzystnie na Twoje samopoczucie fizyczne i psychiczne. Ważne jest, aby unikać sportów kontaktowych lub też takich, które mogą zakończyć się upadkiem. Pamiętaj, aby wszystkie aktywności sportowe konsultować ze swoim lekarzem bądź fizjoterapeutą. 34 Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym

35 Niedokrwistość Szpiczak, poprzez naciekanie szpiku kostnego, może przyczyniać się do zmniejszenia się liczby czerwonych krwinek. Są one szczególnie ważne, ponieważ zawierają hemoglobinę, przenoszącą tlen z płuc do komórek organizmu. Jeśli stężenie hemoglobiny wynosi mniej niż 12 g/dl u kobiet lub mniej niż 13 g/dl u mężczyzn, to taki stan nazywamy anemią. Czy anemia wymaga leczenia będzie zależało od jej poziomu, Twojego samopoczucia i możliwości codziennego funkcjonowania. Objawy niedokrwistości to: uczucie zmęczenia, mimo odpoczynku bladość skóry i błon śluzowych przyspieszony oddech nawet po łagodnym wysiłku trudności z koncentracją i pamięcią zawroty głowy lub bóle głowy Różni ludzie różnie reagują na obniżony poziom hemoglobiny. Dlaczego niedokrwistość należy leczyć? Badania wykazały, że u osób z nowotworami, leczenie niedokrwistości może pomóc złagodzić uczucie zmęczenia, ułatwiać wykonywanie codziennych czynności, zmniejszyć potrzebę transfuzji krwi, poprawić jakość codziennego życia. Istnieje wiele opcji leczenia niedokrwistości i ważne jest, byś omówił je ze swoim lekarzem. Jeśli przyczyną niedokrwistości jest uboga dieta, niedobory takich substancji jak żelazo, witamina B12 czy kwas foliowy, lekarz może zalecić przyjmowanie tabletek. Transfuzja krwi może być stosowana w leczeniu ciężkiej niedokrwistości i może szybko zwiększyć poziom hemoglobiny. Inną opcją jest erytropoetyna, czyli hormon stymulujący nasz szpik do produkcji krwinek czerwonych. Lek ten jest podawany w iniekcjach podskórnych. Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym 35

36 Zakażenia Osoby chorujące na szpiczaka mają w znaczącym stopniu upośledzoną odporność. Może to być związane ze zbyt małą liczbą krwinek białych (leukocytów) oraz niedostatecznym wytwarzaniem własnych przeciwciał. Częste infekcje, głównie zakażenia dróg oddechowych, mogą wymagać podawania antybiotyków i zawsze wymagają konsultacji z lekarzem. Aby zmniejszyć ryzyko infekcji i chorób, należy pamiętać o podstawowych zasadach higieny, myciu rąk, unikaniu miejsc publicznych z dużymi skupiskami ludzi. Należy unikać sytuacji, w których może dojść do kontaktu z osobami zainfekowanymi. Uszkodzenie nerek Nadmierne wytwarzanie białka monoklonalnego przez komórki szpiczaka bardzo często prowadzi do upoośledzenia funkcji nerek. Dlatego czynność nerek jest oceniana przez regularne badania kreatyniny we krwi. Najlepszym sposobem zapobiegania uszkodzeniu nerek (choroba nerek) jest leczenie szpiczaka i utrzymanie poziomu białka M na możliwie najniższym poziomie. Rzadko, w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności nerek, może być wymagane zastosowanie dializy. Pamiętaj, aby pić dużo płynów, które spowodują odpowiednie nawodnienie organizmu, będą sprzyjać utrzymaniu prawidłowej objętości i ciśnienia krwi, ograniczą zmęczenie i będą zapobiegać uszkodzeniu nerek. Najlepszym płynem do picia jest woda. Staraj się ograniczyć napoje zawierające kofeinę, takie jak kawa, herbata i napoje bezalkoholowe. Hiperkalcemia W wyniku niszczenia kości przez szpiczaka, do krwi uwalniana jest nadmierna ilość wapnia. Stan ten nazywany jest hiperkalcemią. Hiperkalcemia jest powikłaniem szpiczaka i wymaga leczenia. Objawy mogą obejmować zaparcia, zwiększoną częstotliwość oddawania moczu, osłabienie, a w skrajnych przypadkach splątanie i zaburzenia orientacji. Pamiętaj, aby nie przyjmować suplementów wapnia bez konsultacji z lekarzem. 36 Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym

37 Inne powikłania Leczenie szpiczaka może też być powikłane w inny sposób. Jeśli liczba płytek krwi spadnie poniżej wartości prawidłowych, normalne procesy krzepnięcia zostaną naruszone. Może to prowadzić do powstawania siniaków lub nadmiernego krwawienia. Połączenie niektórych leków (takich jak talidomid i lenalidomid) ze steroidami może również zwiększać ryzyko zakrzepów krwi w żyłach. Schorzenie to znane jest jako zakrzepica żył głębokich (ZŻG). Stąd też Twój lekarz może zlecić Ci przyjmowanie leków zapobiegających powstawaniu zakrzepów. Bóle kości i neuropatia Istnieją trzy główne przyczyny bólu u chorych na szpiczaka mnogiego: bóle kości uszkodzenie nerwów, często z powodu złamań kompresyjnych neuropatia obwodowa Rodzaj leczenia będzie zależeć od przyczyny bólu. Na przykład, ból kości może być zniwelowany przez radioterapię lub leczenie bisfosfonianami. Uszkodzenia nerwów na skutek kompresyjnego złamania kręgu przez zabiegi neurochirurgiczne wertebroplastyki lub kyfoplastyki. Istnieje kilka kategorii leków przeciwbólowych, które mogą pomóc w bólu: Środki przeciwbólowe dla łagodnego bólu, takie jak paracetamol Środki przeciwbólowe do umiarkowanego bólu, takie jak kodeina Środki przeciwbólowe na silne bóle, takie jak morfina i fentanyl Leki stosowane z powodu bólu neuropatycznego, takie jak gabapentyny, amytriptylina i pregabaliny Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym 37

38 W leczeniu bólu w przebiegu szpiczaka może być konieczna współpraca lekarzy kilku specjalności. Nie ma dwóch takich samych osób, zatem poszukiwanie najskuteczniejszego sposobu złagodzenia bólu może przybierać metodę prób i błędów. Lekarz zwykle zaczyna od małej dawki łagodniejszego środka przeciwbólowego, a następnie zwiększa dawki lub wprowadza nowy rodzaj środka przeciwbólowego, który kontroluje ból w sposób bardziej skuteczny i daje najmniejszą liczbę działań niepożądanych. Środki przeciwbólowe mogą być podawane w różnych formach - tabletki, zastrzyki i plastry, które pozwalają na wchłanianie leku przez skórę. Mimo, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, naproksen są skuteczne w łagodzeniu bólu, osoby ze szpiczakiem plazmocytowym powinny ich uniknąć, zwłaszcza jeśli mają uszkodzenia nerek. Neuropatia obwodowa Neuropatia obwodowa wydaje się być efektem ubocznym leków stosowanych w terapii szpiczaka, takich jak talidomid, bortezomib i winkrystyna. Zazwyczaj występuje w stopach, nogach, rękach i ramionach, a charakter bólu różni się od bólu kości. Charakterystyczny ból neuropatyczny obejmuje: bolesną wrażliwość na dotyk (znany jako allodynia) pieczenie uczucie drętwienia lub mrowienia Te odczucia mogą pojawiać się spontanicznie, bez związku z ruchem lub w spoczynku, o większym nasileniu w nocy. Neuropatia polekowa musi być traktowana odmiennie od bólu kości lub uszkodzenia nerwu rdzeniowego wynikającego z ucisku. Po pierwsze, w niektórych przypadkach neuropatia polekowa może mieć charakter odwracalny, poprzez zmianę częstotliwości podawania leku i zmniejszenie jego dawki. W niektórych przypadkach może być konieczne nawet przerwania leczenia. Leki stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego obejmują gabapentynę, amytriptyline i pregabaliny. 38 Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym

39 Martwica kości żuchwy Zdrowe zęby są bardzo ważne dla chorych na szpiczaka mnogiego. Zachęć swojego dentystę, by porozmawiał z Twoim lekarzem prowadzącym, aby omówić wszelkie środki bezpieczeństwa, niezbędne do zastosowania w momencie leczenia zębów. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii hematologicznej powinieneś odbyć kontrolną wizytę stomatologiczną. Martwica kości szczęki jest stosunkowo rzadkim efektem ubocznym długotrwałego stosowania leków z grupy bisfosfonianów (leki stosowane w chorobie kostnej w szpiczaku) i dotyczy około 2% pacjentów leczonych tymi lekami. Martwica może pojawić się spontanicznie, ale najczęściej jest bardziej prawdopodobna po zabiegu dentystycznym, np. ekstrakcji zęba. Ryzyko martwicy wydaje się być większe u tych chorych, którzy przyjmują kwas zoledronowy. Jeśli uważasz, że możesz otrzymać bisfosfoniany w przyszłości, musisz przeprowadzić pełne badania stomatologicznego oraz, w razie konieczności przeprowadzić wszystkie zabiegi lecznicze w jamie ustnej przez rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami. Osoby leczone bisfosfonianami powinny: szczególnie dbać o higienę jamy ustnej regularnie odwiedzać dentystę, aby wdrażać leczenie stomatologiczne najszybciej, jak zajdzie taka potrzeba unikać ekstrakcji zębów i leczenia periodontologicznego nie stosować implantów stomatologicznych Powikłania kostne w szpiczaku plazmocytowym 39

40 Działania niepożądane leków W momencie rozpoczęcia leczenia, Twój lekarz prowadzący powinien Cię poinformować, jakie działania niepożądane mogą towarzyszyć Twojej terapii. Najczęstsze skutki uboczne chemioterapii to: Nudności i wymioty aby im zapobiec, lekarz poinformuje cię o możliwości profilaktycznego stosowania leków przeciwwymiotnych. Dodatkowo w trakcie leczenia powinieneś unikać silnych, drażniących zapachów oraz starać się spędzać czas na świeżym powietrzu. Pamiętaj, że intensywne wymioty mogą prowadzić do odwodnienia, stąd ważne jest, być w ich trakcie starał się przyjmować płyny. Chłodne napoje będą przez Ciebie lepiej tolerowane, niż te gorące. Wypadanie włosów (łysienie) jest powszechne w przypadku niektórych ale nie wszystkich rodzajów chemioterapii. Jeśli to nastąpi, należy pamiętać, że twoje włosy będą ponownie rosły zaraz po zakończeniu leczenia. 40 Działania niepożądane leków

41 Zmiany w jamie ustnej mogą pojawić się w zależności od rodzaju chemioterapii, którą otrzymujesz. Zmiany śluzówek mają postać: owrzodzeń jamy ustnej lub bólu i suchości w ustach. Leki lub specjalny płyn do płukania mogą pomóc w zapobieganiu lub leczeniu owrzodzeń jamy ustnej. Przy wysokodawkowej chemioterapii (na przykład z melfalanem) ssanie kostek lodu może pomóc w zapobieganiu owrzodzeń jamy ustnej. Myj zęby regularnie miękką szczoteczką do zębów i staraj się unikać rzeczy, które mogą podrażnić jamę ustną, takie jak: potrawy ostre, słone lub pikantne. Staraj się spożywać pokarmy wilgotne (np. z sosami), które nie przylegają do podniebienia. Płyny można przyjmować przez słomkę. Utrata apetytu - czasami w ciągu leczenia możesz tracić apetyt. Aby uniknąć utraty wagi, staraj się jeść małe porcje jedzenia - szczególnie świeże owoce i warzywa - często w ciągu dnia, lub jeśli poczujesz głód w niektórych porach dnia. Bez względu na to, co jesz, należy pamiętać, aby zawsze pić dużo płynów. Leki steroidowe Kortykosteroidy (steroidy), takie jak deksametazon i prednizon, są często stosowane w leczeniu szpiczaka. Działania niepożądane z ich stosowaniem mogą obejmować: Zatrzymanie płynów i obrzęki Wzrost stężenia cukru we krwi, co stanowi zagrożenie dla osób z cukrzycą lub z ryzykiem cukrzycy Bezsenność Zwiększony apetyt Niestrawność lub zgaga oraz czkawka Zmiany nastroju lub zaburzenia emocjonalne, takie jak depresja, zmiany nastroju, pobudzenie, niepokój, a nawet psychozy Inne efekty mogą się rozwinąć po długotrwałym stosowaniu sterydów w dużych dawkach (przyrost masy ciała, osteoporoza lub utrata masy kostnej i osłabienie mięśni i / lub zanik mięśniowej, zmęczenie, depresja i zaćma, są też inne potencjalne skutki uboczne). Działania niepożądane leków 41