M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J

Transkrypt

1 M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U, B U D O W N I C T W A i G O S P O D A R K I M O R S K I E J PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH Warszawa, dnia 23 października 2013 r. Nr ewidencyjny zdarzenia lotniczego 878/13 RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia lotniczego statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg 1 Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w szczególności odnoszące się do treści zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, w związku przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistnienie czy przebieg zdarzenia. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. 1. Rodzaj zdarzenia: WYPADEK 2. Badanie przeprowadził: PKBWL 3. Data i czas lokalny zaistnienia zdarzenia: 22 czerwca 2013 r., 02:21 4. Miejsce startu i zamierzonego lądowania: start: Krutla k/wolsztyna; zamierzone lądowanie: rejon miejscowości Kościan. 5. Miejsce zdarzenia: Krutla k/wolsztyna; N ,32; E Balon zderzył się z przewodami linii elektrycznej, zawieszonymi na wysokości około 10 m nad ziemią. 6. Rodzaj, typ, znaki rozpoznawcze, właściciel statku powietrznego, użytkownik, opis uszkodzeń: balon na ogrzane powietrze: Schroeder, powłoka typu G 22/24, o kształcie klasycznym, pojemności 2200 m 3, wyposażona w klapę spadochronową. Kosz klasyczny, bez przegród. Palnik podwójny typu FB 6. W locie, w którym nastąpił wypadek w koszu znajdowały się cztery butle gazowe typu VA 50. Zespolony przyrząd pokładowy Variotel B. Rok budowy 2009 Producent Theo Schroeder fire balloons Gmbh nr fabryczny powłoki znaki rozpoznawcze nr rejestru data rejestru 1386 SP-BDK Forma i zakres niniejszego raportu nie spełniają wszystkich wytycznych zawartych w Dodatku Wzór raportu końcowego Załącznika 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym Strona 1 z 7

2 Poświadczenie przeglądu zdatności do lotu ważne do r. Nalot powłoki od początku eksploatacji 234 h 55 min. Liczba lotów od początki eksploatacji 217 lotów Data wykonania ostatniego przeglądu zdatności do lotu r. Stan paliwa (gazu) przed lotem: paliwo: propan-butan 84 kg; Ilość paliwa (gazu) była wystarczająca do wykonania lotu nocnego z lądowaniem w dzień. Załadowanie balonu (dane masowe): masa balonu pustego: masa paliwa (z butlami) oszacowana masa załogi (pilot + 2 pasażerów) oszacowana masa wyposażenia W sumie: Załadowanie balonu do startu: 201 kg 144 kg 250 kg 10 kg 605 kg Ciężar do startu : przy uwzględnieniu temperatury otaczającego powietrza +17 ºC, wysokości miejsca startu 60 m AMSL i zamierzonej wysokości lotu nie wyższej niż 1000 m AMSL. dopuszczalny 594 kg rzeczywisty 605 kg Ciężar balonu do startu był przekroczony w odniesieniu do wymagań podanych w IUwL o około 11 kg, tj. około 2%. Załadowanie balonu było liczone dla stanu przed napełnieniem powłoki, czyli z czterema pełnymi butlami. Po zużyciu gazu niezbędnego do napełnienia powłoki gorącym powietrzem i kontroli przedstartowych, można było przyjąć, że faktyczny ciężar balonu do startu i lotu na zaplanowanej wysokości był bardzo bliski wartości granicznej podanej w IUwL. Wyposażenie radiowe: radiotelefon IC A-24E Wyposażenie nawigacyjne: GPS: Garmin, Montana 600. Parametry lotu zapisane w pamięci GPS: maksymalne opadanie 3,4 m/s, maksymalne wznoszenie 1,5 m/s, maksymalna wysokość 198 m AMSL. Temperatura + 17 o C Wyposażenie dodatkowe: Dla potrzeb wykonania lotu nocnego, balon wyposażono w: trzy lampki dla pilota i dwóch pasażerów tzw. czołówki; dwa reflektory; światło ostrzegawcze na lince pod koszem umieszczona była migająca lampka koloru czerwonego, zwykle stosowana jako wyposażenie rowerów. Strona 2 z 7

3 Wymagane wyposarzenie do lotów nocnych balonów załogowych 2 nie było spełnione w zakresie pkt (1) światła ostrzegawcze, wymienione w załączniku nr 1 do załącznika nr 2. W punkcie 6 (strona 401) tego załącznika - Światła balonu zostało określone, że: 6.1 załogowy balon podczas lotów nocnych musi być wyposażony w: b) jedno stałe światło pozycyjne koloru białego i c) jedno błyskowe światło koloru czerwonego, z częstotliwością błysków 40 / 100 okresów na min. 6.2 Światła, o których mowa w pkt 5.1, muszą mieć 360 O kąt pokrycia poziomego i być widoczne z odległości co najmniej 3.2 km. 6.3 Światło białe musi być umieszczone nie niżej niż 60 cm poniżej kosza załogi, natomiast światło czerwone musi być umieszczone nie niżej niż cm poniżej światła białego. Pozostałe wymagania pkt (3), (4), (6) w opinii Komisji zostały spełnione przez lampki (tzw. czołówki) umieszczone na głowach uczestników lotu. Wymaganie pkt (5) spełniał radiotelefon IC A-24E. Pilot oświadczył, że przed wypadkiem balon był sprawny technicznie. W wyniku wypadku balon został poważnie uszkodzony. 2 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r., W sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz.U ), załącznik nr 2 Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowników (PL-6), punkt Strona 3 z 7

4 Fot. 1. Widoczne uszkodzenia kosza po kolizji z przewodami linii elektrycznej, w wyniku działania łuku elektrycznego. W rejonie uszkodzenia nastąpiło również przepalenie linki nośnej kosza. Fot. PKBWL. Fot.2 i 3. Widok powłoki i linek nośnych. Widoczne przepalenia 6 z 24 linek nośnych. Ponadto, licznym uszkodzeniom uległ materiał powłoki balonu. Fot. PKBWL Stan techniczny balonu po wypadku został zweryfikowany przez producenta. Dla przywrócenia zdatności do lotu konieczna była naprawa wielu paneli materiału oraz taśm nośnych powłoki, palnika, kosza oraz wymiana jednej butli. 7. Typ operacji: lot nocny, z zaplanowanym lądowaniem w dzień. Lot miał charakter nieodpłatny i niezarobkowy. 8. Faza lotu: niekontrolowane opadanie. 9. Warunki lotu: start i pierwsza część lotu VFR noc, druga część lotu i planowane lądowanie VFR dzień. Pilot nie złożył planu lotu wymaganego dla lotu nocnego VFR. 10. Czynniki pogody: Warunki pogodowe dla lotniska EPZG o godz LMT: temperatura powietrza +16 o C, temperatura punktu rosy +12 o C, QNH 1016 hpa, widzialność 50 km, wiatr 2 m/s SSE. Warunki pogodowe dla lotniska EPPO o godz LMT: temperatura powietrza +18 o C, temperatura punktu rosy +14 o C, QNH 1016 hpa, widzialność 20 km, wiatr 2 m/s WSW. Warunki pogodowe były odpowiednie do wykonania lotu nocnego VFR. 11. Organizator lotu: prywatny 12. Dane dotyczące dowódcy statku powietrznego: mężczyzna lat 43, posiadał licencję pilota balonu wolnego [PL(FB)] wydaną w 2010 r., z uprawnieniem na klasę balonów wolnych na ogrzane powietrze, ograniczonym do wykonywania lotów niezarobkowych i nieodpłatnych Strona 4 z 7

5 [HAFB-R]. Licencja i uprawnienie były ważne w czasie zaistnienia wypadku. Pilot posiadał świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty. Nalot ogólny pilota: 232 h, nalot, jako dowódca: 214 h. Doświadczenie w wykonywaniu lotów nocnych: w dniach 25 i 26 stycznia 2013 r. pilot wykonał dwa loty nocne po 1,5 h, zgodnie z zadaniem B/IV programu szkolenia Aeroklubu Polskiego. Na tej podstawie, w książce lotów pilota dokonano wpisu o uzyskaniu kwalifikacji do wykonywania na balonach wolnych samodzielnych startów w nocy z zaplanowanym lądowaniem w dzień. W dniach 6 lutego i 2 marca 2013 r. pilot wykonał dwa treningowe loty nocne z lądowaniem w dzień. W czasie tych dwóch lotów uzyskał łączny nalot 10 h 20. Lot w którym nastąpił wypadek był piątym lotem nocnym tego pilota. Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2 z ograniczeniem VDL. 13. Obrażenia załogi i pasażerów: w czasie lotu w którym zaistniał wypadek, nikt nie odniósł obrażeń ciała. 14. Opis przebiegu i analiza zdarzenia: Zgodnie ze złożonym oświadczeniem, pilot rozpoczął planowanie lotu po południu, w dniu poprzedzającym start. Zapoznał się i przeanalizował prognozę pogody oraz sprawdził, czy nie obowiązują ograniczenia przestrzeni powietrznej w rejonie planowanej trasy lotu. Około pół godziny przed startem, ponownie sprawdził prognozę pogody i aktualne warunki atmosferyczne. Do startu została wybrana i sprawdzona za dnia łąka w miejscowości Krutla. Po przygotowaniu balonu do lotu, pilot sprawdził stan wyposażenia i ustawił wysokościomierz tak, by wskazywał zero w miejscu startu. Start został wykonany o godz LMT. Po wzniesieniu się balonu do wysokości około 110 m AGL, o godz LMT, pilot podjął próbę nawiązania łączności radiowej z FIS sektor Poznań. Wobec problemów z utrzymaniem łączności radiowej, o godz LMT pilot połączył się telefonicznie z FIS sektor Poznań i przekazał informację o kierunku lotu balonu. Po zakończeniu rozmowy telefonicznej, pilot zorientował się, że balon opada i zbliża się do linii energetycznej. W ocenie pilota, odległość od linii była tak mała, że nie było możliwe wprowadzenie balonu w lot wznoszący w celu uniknięcia kolizji. Zamknął zawory butli gazowych i ściągnął linę klapy spadochronowej. W czasie kolizji nastąpiło zwarcie przewodów linii energetycznej koszem balonu. Gdy kosz balonu opadł poniżej przewodów linii, pilot nakazał ewakuację. Na wydane polecenie, wszyscy wyskoczyli z kosza, nie doznając obrażeń i oddalili się od linii energetycznej. Analiza Wyszkolenie pilota: Pilot posiadał wymagane uprawnienia do wykonania lotu nocnego. Posiadał również praktyczne, doświadczenie zdobyte podczas dwóch szkolnych i dwóch treningowych lotów nocnych. Planowanie lotu: Założenie wykonania startu i lotu w nocy przy planowanym lądowaniu w dzień było rozsądne, ponieważ możliwości zauważenia niebezpiecznych przeszkód podczas podchodzenia do lądowania w nocy są ograniczone, nawet pomimo użycia silnych reflektorów. Prognozowane i faktyczne warunki atmosferyczne były odpowiednie do wykonania lotu nocnego VFR. Założona trasa lotu i rejon lądowania w danych warunkach atmosferycznych oraz posiadana ilość paliwa były odpowiednie do zaplanowanego lotu. Strona 5 z 7

6 Fakt niezłożenia planu lotu na lot nocny VFR, pilot tłumaczył tym, że dla poprzednich lotów nocnych wykonanych w styczniu, lutym i marcu 2013 r. nie było konieczne składanie planu i nie wiedział, że takie wymaganie zostało wprowadzone. Zdaniem Komisji świadczy to o rutynowym podejściu do zaplanowania lotu. Zmiana przepisów wymagająca złożenia planu lotu na lot nocny VFR została wprowadzona zmianą AIRAC z datą wejścia w życie od 2 maja 2013 r. i opublikowana w AIP VFR Polska. Zastosowanie innych niż wymagane świateł pozycyjnych balonu również wynikało z braku wiedzy pilota odnośnie obowiązujących w tym zakresie przepisów. W ocenie Komisji, fakt niezłożenia planu lotu i zastosowanie innych niż wymagane świateł pozycyjnych, nie miało wpływu na zaistnienie tego wypadku. Komisja analizując przepisy dotyczące wyposażenia balonów załogowych do lotów nocnych zwróciła uwagę, że w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r., W sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych, pkt (2) zawarty jest wymóg: reflektory do lądowania: (d) dwa w załogowych balonach wolnych, w tym jeden z włóknem żarzenia pobierającym moc co najmniej 40 W, zasilane ze źródła prądu zapewniającego czas świecenia co najmniej przez 30 minut, Zdaniem Komisji, określenie wystarczającego oświetlenia terenu do lądowania balonu w nocy, poprzez wymóg pobierania przez włókno żarzenia mocy co najmniej 40 W jest nieadekwatny do aktualnie używanych źródeł światła, takich jak na przykład: diodowe lub halogenowe. Obecnie, zdaniem Komisji, wymóg taki mógł być definiowany na przykład, jako minimalna wartość strumienia świetlnego lub natężenia oświetlenia. Przed startem pilot ustawił wysokościomierz tak, aby wskazał wysokość zero w miejscu startu. Komisja zwraca uwagę, że takie ustawianie wysokościomierza, zgodnie z przepisami wykonywania lotów z widocznością jest dozwolone w jedynie określonej przestrzeni powietrznej (podczas lotów patrolowych, zabiegów agrolotniczych i weterynaryjnych, koszących w specjalnie wyznaczonych strefach). Posługiwanie się pomiarem wysokości mierzonym w stosunku do miejsca startu (QFE) może łatwo doprowadzić do nieświadomego naruszenia granic elementów przestrzeni powietrznej, takich jak na przykład TMA czy TSA. Posługiwanie się wysokością odniesioną do średniego poziomu morza (QNH) jest wymagane również dlatego, żeby wszyscy użytkownicy danego regionu przestrzeni powietrznej, za pośrednictwem służby informacji lub kontroli przestrzeni powietrznej mieli wiedzę na jakiej wysokości znajduje się lecący w pobliżu inny statek powietrzny. Pilot miał możliwość odczytu wysokości lotu AMSL według wskazań GPS. Należy jednak pamiętać, że pomiar wysokości wg urządzenia GPS, bez koniecznej korekty barometrycznej, może być obarczony błędem nawet kilkudziesięciu metrów. W ocenie Komisji ustawienie wysokościomierza wg ciśnienia QFE zamiast QNH nie miało wpływu na zaistnienie tego wypadku. Lot: Po starcie, gdy balon był na wysokości około 110 m AGL, pilot podejmował próby nawiązania łączności z FIS sektor Poznań. Z rozmowy przeprowadzonej pilotem balonu wynika, że problemy z nawiązaniem łączności rozproszyły go i spowodowały, że przestał kontrolować lot balonu, którego opadanie osiągnęło maksymalną wartość 3,4 m/s. Gdyby pilot podjął próbę nawiązania łączności na większej wysokości, to jakość transmisji była by o wiele lepsza i miałby więcej czasu na ewentualne wyprowadzenie balonu z niezamierzonego opadania. Strona 6 z 7

7 Kolejną okolicznością było niewłączenie sygnalizacji dźwiękowej wariometru, która ostrzegałaby pilota o opadaniu balonu. Taka sygnalizacja jest często wyłączana przez pilotów balonowych w czasie lotów dziennych, ponieważ nie jest ona konieczna do kontrolowania opadania lub wznoszenia balonu. W przypadku lotu nocnego, przy braku możliwości oceny wznoszenia lub opadania balonu poprzez odniesienie do linii naturalnego horyzontu lub obiektów naziemnych, sygnalizacja dźwiękowa była by bardzo pomocna. Załadowanie balonu, bardzo bliskie maksymalnemu w danych warunkach atmosferycznych sprawiało, że balon zaczynał opadać w krótszym czasie od ostatniego użycia palnika i szybciej, niż przy mniejszym obciążeniu. Również wyprowadzenie bardzo mocno obciążonego balonu z opadania do lotu poziomego, zajęłoby więcej czasu, a więc i większej utraty wysokości. Podsumowując analizę zdarzenia należy zauważyć, że większość błędów popełnionych w czasie przygotowania i podczas lotu, mogło zostać opisanych dzięki bardzo szczerej i otwartej postawie pilota. Pilot ten w pełni rozumiał cel i istotę badania jego wypadku, jako źródło wiedzy wykorzystywanej przez innych pilotów do bezpieczniejszego wykonywania lotów. 15. Przyczyna zdarzenia: Utrata kontroli nad lotem, powodująca niezamierzone opadanie balonu. 16. Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: Rozproszenie uwagi pilota związane z problemami z nawiązaniem łączności radiowej podczas lotu na stosunkowo małej wysokości; Nie włączenie sygnalizacji dźwiękowej wariometru; Ciężar startowy balonu, bliski ciężarowi maksymalnemu w danych warunkach atmosferycznych. 17. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa 3 : Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Komisja zaleca rozważenie aktualizacji Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r., W sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz.U ), załącznik nr 2 Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowników (PL-6), pkt (2) określający wyposażenie balonów w reflektory do lądowania tak, aby był adekwatny do obecnie stosowanych źródeł światła. Kierujący zespołem badawczym: podpis na oryginale 3 Zgodnie z art. 18 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 z dnia 20 października 2010 r. w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE, adresat zaleceń dotyczących bezpieczeństwa jest zobowiązany, w ciągu 90 dni od dnia otrzymania niniejszych zaleceń, do przesłania Komisji informacji o działaniach, które podjął lub których podjęcie rozważa oraz w stosownych przypadkach o czasie potrzebnym na ich zakończenie, a w przypadku gdy działań nie podjęto o przyczynach niepodjęcia. Informacje powyższe proszę przesłać na adres siedziby Komisji: MINISTERSTWO TRANSPORTU, BUDOWNICTWA i GOSPODARKI MORSKIEJ ul. Chałubińskiego 4/6; Warszawa. Strona 7 z 7