Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016)

Transkrypt

1 Profilaktyka i leczenie grypy Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych

2

3 Profilaktyka i leczenie grypy Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) dr Małgorzata Makowiec Dyrda 1, dr hab. med. Tomasz Tomasik 1, prof. dr hab. med. Adam Windak 1, dr med. Piotr Kochan 2, dr med. Artur Drzewiecki 3, dr hab. med. Aleksander Garlicki 4, prof. dr hab. med. Witold Lukas 5, prof. dr hab. med. Wanda Horst Sikorska, dr med. Krzysztof Buczkowski 6, prof. dr hab. med. Sławomir Chlabicz 7 1 Zakład Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ Collegium Medicum w Krakowie 2 Zakład Bakteriologii, Ekologii Drobnoustrojów i Parazytologii Katedry Mikrobiologii UJ Collegium Medicum w Krakowie 3 Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ Collegium Medicum w Krakowie 4 Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych, Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych UJ Collegium Medicum w Krakowie 5 Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej oraz Zakład Promocji Zdrowia i Edukacji Zdrowotnej Politechniki Częstochowskiej 6 Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 7 Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Eksperci biorący udział w uzgadnianiu zaleceń z roku 2006: lek. Włodzimierz Bołtruczuk, dr Krzysztof Buczkowski, lek. Jerzy Cetnarowski, dr med. Sławomir Chlabicz, dr med. Wiesława Fabian, prof. dr hab. med. Robert Flisiak, dr hab. med. Aleksander Garlicki, lek. Agnieszka Gawlewicz Mroczka, dr hab. med., prof. nadzw. Maciej Godycki Ćwirko, dr med. Barbara Gryglewska, dr med. Paweł Grzesiowski, prof. dr hab. med. Wanda Horst Sikorska, lek. Dariusz Jałocha, lek. Krzysztof Jankowiak, lek. Lidia Klichowicz, lek. Tomasz Korman, dr Katarzyna Kosiek, lek. Jadwiga Kosiorek Sroka, lek. Barbara Koziana, dr med. Zbigniew Król, dr med. Elżbieta Kryj Radziszewska, lek. Małgorzata Migdalska, dr med. Barbara Postawa Kłosińska, lek. Anna Rogalewska, prof. dr hab. med. Krzysztof Simon, lek. Adriana Stenke, lek. Renata Sypka, prof. dr hab. med. Krystyna Wąsowska Królikowska, lek. Józef Wojnar, lek. Anna Zajączkowska Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych

4 Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Kraków 2016 Wydawca Medycyna Praktyczna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Komandytowa ul. Rejtana 2, Kraków tel , faks e mail: listy@mp.pl, Pierwsze Wytyczne z 2006 roku zrealizowano dzięki grantowi European Scientific Working Group on Influenza.

5 Spis treści 1. Wstęp Znaczenie grypy i praca nad aktualizacją wytycznych w 2016 roku Charakterystyka wirusa grypy Budowa i typy wirusa grypy Zmienność antygenowa wirusa grypy uzasadnienie dla corocznej zmiany składu szczepionki i powód występowania pandemii Epidemiologia zakażeń wirusem grypy Grypa na świecie Charakterystyka zakażenia Objawy grypy i przebieg zakażenia Obraz kliniczny grypy Diagnostyka różnicowa Powikłania i konsekwencje grypy Konsekwencje grypy Rozpoznawanie grypy Diagnostyka kliniczna Diagnostyka laboratoryjna Szybkie testy wykrywające antygeny wirusa Badania serologiczne Monitorowanie zachorowań w podstawowej opiece zdrowotnej Profilaktyka grypy Szczepienia ochronne Izolacja pacjentów chorych na grypę Profilaktyczne stosowanie leków przeciwwirusowych Korzyści wynikające z profilaktyki Organizacja szczepień przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego Kwalifikacja do szczepień Motywowanie pacjentów do szczepień Zasady postępowania terapeutycznego w zakażeniu wirusem grypy Leczenie objawowe Leczenie przyczynowe leki przeciwwirusowe Aneksy Aneks 1. Epidemiologia grypy Aneks 2. Diagnostyka laboratoryjna grypy Aneks 3. Formularz MZ Aneks 4. Żywa szczepionka przeciwgrypowa Aneks 5. Szczepionki przeciwgrypowe Aneks 6. Leki przeciwwirusowe Piśmiennictwo

6 Skróty H hemaglutynina HA hemaglutynina N neuraminidaza NA neuraminidaza NP antygen nukleoproteinowy POZ podstawowa opieka zdrowotna RNA kwas rybonukleinowy RT-PCR polimerazowa reakcja łańcuchowa z odwrotną transkryptazą WHO Światowa Organizacja Zdrowia

7 Profilaktyka i leczenie grypy miennictwa. Ostateczne stanowiska ustalono w oparciu o opinie ekspertów z zakresu chorób zakaźnych, epidemiologii i medycyny rodzinnej Znaczenie grypy i praca nad Tekst dokumentu został zaakceptowany przez aktualizacją wytycznych w 2016 roku Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Grypa jest ostrą chorobą o etiologii wirusowej, Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny charakteryzującą się bardzo dużą zakaźno- rodzinnej i Konsultanta Krajowego w dziedziścią. Wirus grypy atakuje osoby w każdym nie chorób zakaźnych. wieku i chociaż zakażenie zazwyczaj przebiega stosunkowo łagodnie, to w określonych 2. Charakterystyka wirusa grypy grupach pacjentów: u obciążonych chorobami przewlekłymi, małych dzieci, osób starszych 2.1. Budowa i typy wirusa grypy (zwłaszcza po 65. roku życia) może być przyczyną poważnych powikłań, a nawet zgonów. Wirus grypy należy do RNA wirusów i zaklanajskuteczniejszym sposobem zwalczania syfikowany jest do rodziny Orthomyxoviridae. grypy jest profilaktyka, a jej podstawowym Zazwyczaj ma kulisty kształt, a jego średnica elementem jest swoista immunizacja w postaci wynosi ok nm (rycina 1). Wyróżniamy szczepień przeciwgrypowych. Niniejsza aktu- trzy typy wirusa grypy wywołujące zakażenia alizacja wytycznych adresowana jest do lekarzy u ludzi: A, B, C. W najnowszym piśmiennictwie pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej pojawiły się propozycje, aby niedawno odkryte (POZ), ponieważ to na nich spoczywa obowią- wirusy wywołujące infekcje u zwierząt i bardzo zek wdrażania profilaktyki przeciwko grypie, zbliżone do typu C zaklasyfikować do osobnego a w przypadku gdy zachorowanie stanie się typu D. Genom to osiem (wirusy typu A i B) lub faktem zastosowanie odpowiedniego leczenia. siedem (C i D) połączonych ze sobą segmentów W przypadku wystąpienia epidemii czy choćby kwasu rybonukleinowego (RNA). W części rdzetylko wzrostu liczby zachorowań pacjenci będą niowej wirusa znajduje się jednoniciowy RNA się zgłaszać w pierwszej kolejności do lekarzy oraz rozpuszczalny antygen nukleoproteinowy rodzinnych. Dlatego to właśnie ci lekarze są (NP). Właśnie w zróżnicowaniu budowy antyw systemie ochrony zdrowia grupą, która jest genu nukleoproteinowego tkwi istota podziału najbardziej obciążona pracą i ponosić będzie wirusa na poszczególne typy. Epidemiczne zanajwiększe koszty w przypadku wystąpienia chorowania u ludzi wywołują wirusy typu A i B. epidemii grypy. Konieczne jest więc odpowiednie przygotowanie lekarzy pracujących w POZ do stosowania skutecznej profilaktyki przeciwhemaglutynina grypowej zarówno w populacji osób dorosłych, jak i dzieci. Neuraminidaza Niniejsze wytyczne przedstawiają aktualny Rdzeń (RNA) stan wiedzy i zalecenia ekspertów na temat profilaktyki i leczenia grypy. Ich praktyczna i przejrzysta forma ułatwi lekarzom podejmowanie odpowiednich decyzji w zakresie profilaktyki, rozpoznawania i leczenia. Macierz białkowa Pierwsze wytyczne w zakresie profilaktyki i leczenia grypy opracowano w roku PraKapsyd ce nad nimi przeprowadzono dzięki wsparciu European Scientific Working Group on Influenza (ESWI). W roku 2016 w procesie aktualiosłonka zowania wytycznych dokonano przeglądu aktualnych wyników badań oraz dostępnego piś Rycina 1. S chemat budowy wirusa grypy 1. Wstęp 7

8 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) Tabela 1. Różnice pomiędzy trzema wirusami grypy wywołującymi zakażenia u ludzi A B C Ciężkość przebiegu klinicznego Rezerwuar zwierzęcy Tak Nie Nie Rozprzestrzenianie w populacji Pandemiczne, epidemiczne Epidemiczne Sporadyczne Zmienność antygenowa Przesunięcie, skok Przesunięcie Przesunięcie Wirus grypy typu A dzieli się na podtypy w oparciu o właściwości antygenowe białek powierzchniowych: neuraminidazy (N, NA) i hemaglutyniny (H, HA). Stanowi źródło zakażenia dla człowieka oraz ssaków (świnie, konie, norki, foki, wieloryby) i ptaków. Zachorowania u ludzi wywoływane są najczęściej przez podtypy: H1N1, H3N2, H1N2 oraz przez ich dalsze warianty powstałe w wyniku mutacji punktowych. Wirus grypy typu A jest odpowiedzialny za występowanie powtarzających się zakażeń przybierających formy epidemii lub pandemii w zależności od nasilenia. Wirus grypy typu B stanowi źródło zakażenia jedynie dla człowieka. Grypa spowodowana nim ma z reguły łagodniejszy przebieg, choć u wielu chorych występuje pełny obraz kliniczny. Nasilenie zachorowań wywołanych wirusem typu B, przybierających również formę epidemii, obserwuje się średnio co 2 3 lata. Wirus grypy typu C jest przyczyną zachorowań na grypę głównie wśród dzieci. Zachorowania wywołane tym typem wirusa zdarzają się dosyć często, ale zwykle przebiegają bardzo łagodnie lub przyjmują postać poronną. Proponowany typ wirusa grypy D do dnia powstania tego tekstu nie stwierdzono, aby jaki kolwiek z wirusów zaliczanych do tego typu wywoływał zakażenia u człowieka. W tabeli 1 przedstawiono najważniejsze różnice pomiędzy typami wirusów wywołującymi zakażenia u ludzi. Wirusy grypy typu A i B są zbudowane z trzech podjednostek: genomu (RNA) białkowego kapsydu zawierającego na powierzchni enzymy glikoproteinowe neuraminidazę i hemaglutyninę osłonki lipoproteinowej. Budowa wirusa typu C jest podobna, ale nieco prostsza brak jest w nim neuraminidazy Zmienność antygenowa wirusa grypy uzasadnienie dla corocznej zmiany składu szczepionki i powód występowania pandemii Wirusy grypy są jednymi z drobnoustrojów najszybciej ulegających procesowi przemian antygenowych Przesunięcie antygenowe (tzw. dryf antygenowy, antigenic drift) Zjawisko dotyczące wszystkich wirusów grypy; są to punktowe mutacje spontaniczne, zachodzące w materiale genetycznym wirusa podczas replikacji i powodujące zmiany antygenowe wirusowych glikoprotein hemaglutyniny i neuraminidazy, co prowadzi do powstawania nowych wariantów antygenowych wirusa. W konsekwencji jest to przyczyną trudności w walce z wirusem grypy, ponieważ corocznie konieczna jest zmiana składu szczepionki przeciwgrypowej Skok antygenowy (tzw. reasortacja, antigenic shift) Wirusy grypy typu A charakteryzuje zjawisko skoku antygenowego, polegające na zmianie jednego bądź kilku części wirusowego RNA. Dochodzi do tego w sytuacji, gdy jedna komórka zostanie zakażona dwoma różnymi wirusami grypy w tym samym czasie. Potomne wirusy mogą posiadać materiał genetyczny zarówno od rodzica, jak też od drugiego wirusa jednocześnie replikującego się w tej samej komórce. Dochodzi do dużych zmian antygenowych cząsteczek H oraz N. W tej sytuacji wytworzone w organizmie przeciwciała przeciwko starym wirusom stają się bezużyteczne w walce z nowopowstającym wirusem. Wirusy grypy A krążą między różnymi gatunkami zwierząt i człowiekiem. Bliskie kontakty ze zwierzętami 8

9 Profilaktyka i leczenie grypy sprzyjają reasortacji, w wyniku czego powstaje nowy podtyp wirusa. Takie zmiany mają miejsce co kilka lub kilkadziesiąt lat i w XX wieku były przyczyną pandemii grypy. 3. Epidemiologia zakażeń wirusem grypy Szczyt zachorowań na grypę w Polsce przypada na pierwszy kwartał roku kalendarzowego, z najwyższą liczbą zachorowań rejestrowanych najczęściej w lutym i marcu. Blisko połowa zachorowań dotyczy dzieci w wieku do 14 lat. Dane za 2016 rok (do dn ) wskazują na ponad 2 miliony zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, w tym u dzieci do lat 14. Łączną coroczną liczbę zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę w latach w Polsce przedstawia tabela Grypa na świecie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, iż na świecie grypa atakuje ok. 5 10% dorosłych oraz 20 30% dzieci, z czego umiera ok osób. W USA każdego roku grypa powoduje zakażenia u 5% do nawet 20% całej populacji, a 200 tys. osób jest hospitalizowanych. Dokonując ekstrapolacji danych epidemiologicznych, w Unii Europejskiej corocznie zakażonych wirusami grypy może być od 25 do nawet 100 milionów osób. Szacowane roczne koszty związane z zachorowaniami na grypę i jej następstwami dla systemów opieki zdrowotnej, pracodawców i gospodarki europejskiej wynoszą 6 14 mld euro. W praktyce lekarza rodzinnego w Polsce, która ma pod opieką około 2000 pacjentów, można się spodziewać, że na grypę zachoruje rocznie od 100 do kilkuset pacjentów Charakterystyka zakażenia Zakażenie wirusem grypy charakteryzują: duża zakaźność duże ryzyko powikłań wymierne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne Tabela 2. Zachorowania na grypę i choroby grypopodobne w Polsce w latach Rok Łączna liczba zachorowań i podejrzeń Ogółem Dzieci do lat skuteczność właściwie prowadzonych działań profilaktycznych. Infekcje grypowe najczęściej przebiegają stosunkowo łagodnie, lecz w niektórych grupach pacjentów mogą wystąpić powikłania, a nawet zgony. W przypadku zakażeń wariantami pandemicznymi wirusa grypy śmiertelność może być znacznie większa (zob. Aneks 1) Czynniki ryzyka Czynnikami wpływającymi na ryzyko zakażenia wirusem grypy i wystąpienia powikłań są: stan immunologiczny pacjenta wynikający z naturalnej odporności (pamięć immunologiczna) i/lub z zastosowanego szczepienia przeciwgrypowego ogólny stan zdrowia pacjenta zależny od przeszłości chorobowej oraz aktualnego stanu organizmu; dla przykładu: u osób z miażdżycą ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego zwiększa się 2 3 krotnie, u osób z cukrzycą istnieje 3 krotnie większe ryzyko zgonu z powodu zapalenia płuc lub grypy wiek pacjenta status ekonomiczny i społeczny (stan odżywienia, przemęczenie, stan psychiczny, warunki mieszkaniowe, narażenie na stres i inne). Zakażenia grypowe najczęściej występują wśród dzieci, ponieważ: u dzieci brak jest pamięci immunologicznej dotyczącej wirusów grypy krążących w populacji we wcześniejszych sezonach epidemicz nych 9

10 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) w skupiskach dziecięcych (żłobki, przedszkola, szkoły, internaty, obozy i kolonie) istnieje duża łatwość transmisji wirusa grypy. Wiek pacjenta powyżej 65 lat, podobnie jak okres wczesnodziecięcy wiążą się z największym ryzykiem wystąpienia grypy o ciężkim przebiegu i powikłań pogrypowych. W przypadku osób starszych ryzyko zakażeń zwiększa się, gdy przebywają one w domach opieki lub placówkach sanatoryjnych z tego względu powinny być corocznie szczepione przeciwko grypie. W wielu państwach na świecie, w tym w Polsce, szczepienia przeciwko wirusowi grypy są zalecane dla pracowników opieki zdrowotnej, co związane jest ze zwiększonym ryzykiem kontaktu z chorymi pacjentami oraz przenoszenia wirusa na pacjentów i między personelem Drogi zakażenia Źródłem rozprzestrzeniania się wirusa grypy jest zakażona osoba. Zakażenie szerzy się: drogą kropelkową poprzez wdychanie wydzieliny dróg oddechowych osób zakażonych, wydalających ją podczas kaszlu lub kichania poprzez kontakt z przedmiotami (klamki, poręcze, uchwyty w miejscach publicznych czy środkach komunikacji miejskiej) zanieczyszczonymi skażoną wydzieliną z dróg oddechowych Okres wylęgania i przebieg zakażenia Czas inkubacji grypy jest krótki i wynosi od 1 do 4 6 dni. Po tym czasie pojawiają się objawy ogólne, a następnie dolegliwości ze strony układu oddechowego i innych narządów Zakaźność Okres zakaźności zależy od wielu czynników i wynosi: u dorosłych 6 dni wydalanie wirusa rozpoczyna się zwykle 1 dzień przed wystąpieniem objawów klinicznych i trwa około 5 dni u dzieci może trwać do 10 dni (małe dzieci mogą wydalać wirusy nawet 6 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych choroby). U osób z ciężkim upośledzeniem odporności wydalanie wirusa może utrzymywać się przez kilka tygodni lub miesięcy Odporność po zakażeniu Zmienność antygenowa wirusa grypy jest przyczyną braku pełnej odporności po zachorowaniu Reakcje odpornościowe Po wniknięciu do organizmu człowieka wirus grypy replikuje w komórkach górnych dróg oddechowych. Neuraminidaza, zmniejszając lepkość śluzu, sprzyja spływaniu bardziej płynnej wydzieliny zawierającej wirusy do niższych odcinków układu oddechowego. Ponadto wirus grypy, powodując uszkodzenie komórek rzęskowych i kubkowych w górnych drogach oddechowych, ułatwia inwazję patogenom bakteryjnym głównie Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae, co może prowadzić do rozwoju ciężkich postaci zapalenia płuc z martwicą komórek nabłonkowych oskrzelików. W odpowiedzi na zakażenie organizm pacjenta produkuje antyhemaglutyniny, które zapobiegają przyłączaniu się wirusa do receptorów mukoproteinowych i w ten sposób uniemożliwiają zakażanie kolejnych komórek organizmu. Główną linią obrony organizmu przed szerzeniem się zakażenia są: immunoglobuliny sekrecyjne IgA, makrofagi i limfocyty T cytotoksyczne. W Aneksie 1 umieszczone zostały dodatkowe informacje związane z epidemiologią wirusa grypy, w tym rys historyczny, nazewnictwo szczepów wirusa, informacje na temat wirusów pandemicznych i inne. 4. Objawy grypy i przebieg zakażenia 4.1. Obraz kliniczny grypy Grypa przebiega pod postacią zespołu szybko rozwijających się objawów, takich jak: kaszel gorączka powyżej 38 C nieżyt nosa ból mięśni. 10

11 Profilaktyka i leczenie grypy Tabela 3. Istotne w diagnostyce i postępowaniu różnice pomiędzy zakażeniem grypowym a popularnym przeziębieniem Cechy charakterystyczne Grypa Przeziębienie Początek choroby Nagły, objawy ostre Powolny, objawy łagodne Temperatura ciała Wysoka (>38 C) Zwykle nieznacznie podwyższona Dolegliwości mięśniowo stawowe Bardzo często, nasilone Rzadko, nieznaczne Ból głowy Bardzo często Rzadko Samopoczucie Bardzo złe Umiarkowanie złe Katar Często Bardzo często Suchy kaszel Często Rzadko Chrypka Rzadko Często Ból gardła Rzadko Często Brak apetytu Często Rzadko Powikłania Często Rzadko Możliwość zastosowania swoistej immunoprofilaktyki Tak Nie Poza wymienionymi symptomami w przebiegu infekcji grypowej częste są niżej wymienione objawy kliniczne pojawiające się w sposób nagły: objawy ogólne: dreszcze, złe samopoczucie, uczucie ogólnego rozbicia, osłabienie, brak apetytu, bóle głowy objawy ze strony górnych dróg oddechowych: przekrwienie śluzówek gardła, ból gardła, suchy, nieproduktywny kaszel senność objaw rzadko występujący u dorosłych, natomiast u dzieci poniżej 4. roku życia w około 50% przypadków u niemowląt i małych dzieci mogą występować: apatia, niechęć do jedzenia, zaburzenia oddychania związane z niedrożnością nosa oraz objawy żołądkowo jelitowe, takie jak bóle brzucha, nudności, biegunka, wymioty Diagnostyka różnicowa Powyższe objawy nie dają pewności, że mamy do czynienia z infekcją wywołaną wirusem grypy. Choroby przebiegające z podobnymi symptomami, ale wywołane przez inne typy wirusów, określane są mianem grypopodobnych (tabela 3). W okresach epidemicznych, niezależnie od wieku pacjenta, objawami, które z największym prawdopodobieństwem pozwalają rozpoznać grypę, są: współistniejący kaszel, gorączka, nieżyt nosa i bóle mięśniowe (czułość = 89 92%, swoistość = 38 44%). U pacjentów bez kaszlu i z temperaturą <38 o C rozpoznanie grypy jest mało prawdopodobne, chociaż u osób w wieku podeszłym gorączka może nie występować Przebieg zakażenia niepowikłanego W niepowikłanym zakażeniu wirusem grypy stan pacjenta ulega normalizacji po około 7 dniach. Najdłużej utrzymującymi się objawami mogą być: kaszel nawet do 2 tygodni poczucie choroby i osłabienie szczególnie u osób starszych lub chorujących na choroby przewlekłe. 5. Powikłania i konsekwencje grypy Przebieg infekcji grypowej zależy od czynników związanych zarówno z samym wirusem, jak też z organizmem zakażonym. Na przebieg zakażenia wpływają: stan fizjologiczny pacjenta związany z wiekiem, odżywieniem, przeszłość chorobowa/zdrowotna pacjenta i związane z tym obciążenie chorobami przewlekłymi, wydolność układu odpornościowego zarówno w zakresie odporności nieswoistej (inhibitory przeciwwirusowe zawarte w ślinie i wydzielinie błony śluzowej dróg oddechowych), jak też swoistej (przeciwciała w surowicy krwi, immunoglobuliny typu IgA i IgG obecne w układzie oddechowym). Wirus grypy wykazuje powinowactwo głównie do nabłonka dróg oddechowych, ale może 11

12 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) Tabela 4. Powikłania grypy Powikłania Zapalenie płuc: pierwotne wywołane wirusem grypy, często o ciężkim przebiegu wtórne, bakteryjne wywołane przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Zapalenie górnych dróg oddechowych: zapalenie gardła u dzieci do 3. rż. ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci do 5. rż. ostre zapalenie krtani i tchawicy podgłośniowe zapalenie krtani ostre zapalenie nagłośni ostre zapalenie oskrzeli Możliwe konsekwencje zdrowotne wysięk w jamie opłucnowej, zespół ostrej niewydolności oddechowej wtórne, bakteryjne zapalenie gardła perforacja błony bębenkowej, wewnątrzskroniowe zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie błędnika, ryzyko przejściowego lub trwałego ubytku słuchu objawy niedotlenienia, niewydolność oddechowo-krążeniowa odoskrzelowe zapalnie płuc, obturacja dróg oddechowych zapalenie zatok wtórne zakażenia bakteryjne Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie mięśni Powikłanie położnicze Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu Zapalenie nerwów obwodowych Zespół Guillaina i Barrégo Zapalenie nerek Posocznica Zaostrzenie przebiegu chorób przewlekłych: przewlekła obturacyjna choroba płuc choroba niedokrwienna serca cukrzyca zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia niewydolność nerek, mioglobinuria poronienia, porody przedwczesne, ryzyko wad cewy nerwowej zaburzenia świadomości, drgawki, obrzęk mózgu, porażenia nerwów czaszkowych, trwałe następstwa neurologiczne porażenia, niedowłady zaostrzenie przebiegu przewlekłych chorób neurologicznych niewydolność nerek wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa nasilenie objawów niewydolności oddechowej zaburzenia rytmu, ostra niewydolność krążenia objawy zaburzeń metabolicznych Najcięższym możliwym powikłaniem jest zgon pacjenta spowodowany zarówno powikłaniami pogrypowymi, jak i zaostrzeniem chorób przewlekłych również odpowiadać za reakcje cytotoksyczne zachodzące w komórkach mięśniowych, neuronach i komórkach śródbłonka naczyń. Powikłania grypy związane są z ciężkimi postaciami klinicznymi zakażeń wirusem grypy lub procesami patologicznymi będącymi konsekwencją zakażenia wirusem grypy. W przebiegu infekcji grypowej może dojść do zakażeń bakteryjnych o różnej etiologii upośledzających funkcjonowanie ważnych dla życia narządów. Największe ryzyko wystąpienia ciężkich postaci grypy lub powikłań występuje u: dzieci w wieku do 5 lat osób po 65. roku życia kobiet w ciąży pacjentów przewlekle chorych. W tabeli 4 przedstawiono możliwe powikłania infekcji grypowej i powodowane nimi konsekwencje zdrowotne Konsekwencje grypy Grypa może powodować wielowymiarowe skutki zarówno indywidualne, jak i społeczne. Najpoważniejsze konsekwencje: zdrowotne (patrz tabela 4) społeczne obciążenie systemu opieki zdrowotnej, utrudnienie w zawodowym i społecznym funkcjonowaniu zarówno osób chorych, jak i członków rodzin sprawujących bezpośrednią opiekę nad chorymi ekonomiczne koszty leczenia ambulatoryjnego i hospitalizacji, koszty leczenia farmakologicznego, absencja zawodowa chorych i członków ich rodzin. 12

13 Profilaktyka i leczenie grypy 6. Rozpoznawanie grypy 6.1. Diagnostyka kliniczna Objawy kliniczne grypy (opisane w rozdziale 4) są na tyle charakterystyczne, że w okresach epidemii pozwalają na ustalenie rozpoznania o wystarczającej wiarygodności. W praktyce lekarza rodzinnego stanowią podstawę do rozpoznawania grypy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględniać takie stany, jak: przeziębienie, infekcje spowodowane innymi typami wirusów, infekcje bakteryjne (tabela 3). Postawienie rozpoznania klinicznego ułatwiają: komunikaty epidemiologiczne informujące o zwiększonej zachorowalności na grypę wyniki prowadzonych przez lekarza obserwacji epidemiologicznych (zwiększenie zgłaszalności pacjentów z określonymi objawami klinicznymi) dane z wywiadu świadczące o kontakcie pacjenta z osobą chorą na grypę. W okresach pozaepidemicznych i w przypadkach klinicznie wątpliwych w czasie epidemii istnieje możliwość wykorzystania metod diagnostyki laboratoryjnej (w polskim systemie żadna z nich nie jest objęta gwarantowanymi świadczeniami w POZ) Diagnostyka laboratoryjna Kluczowe znaczenie dla rozpoznania laboratoryjnego grypy ma wykrycie materiału genetycznego wirusa metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej z odwrotną transkryptazą (RT PCR) (najdokładniejsza), metodą immunofluorescencji bezpośredniej lub pośredniej, izolacja wirusa w hodowli oraz szybkie testy antygenowe. Materiał należy pobrać z jamy nosowo gardłowej pacjenta. Pobranie aspiratu z tchawicy i z oskrzeli jest wskazane w przypadku zajęcia dolnych dróg oddechowych i nie jest wykonywane w warunkach POZ Szybkie testy wykrywające antygeny wirusa Charakteryzują się dużą swoistością (śr. 98%) i względnie małą czułością (śr. 62%), są więc mało użyteczne w praktyce klinicznej. Wynik ujemny nie pozwala na wykluczenie choroby, zwłaszcza jeśli wywiad epidemiologiczny i obraz kliniczny wskazują na grypę. W praktyce najczęściej występują wyniki fałszywie ujemne, zwykle w sezonie epidemicznym. W gabinecie lekarza rodzinnego szybkie testy mogłyby mieć zastosowanie przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia lekami przeciwwirusowymi. Należy jednak pamiętać, że leczenie przyczynowe powinno być podejmowane na podstawie oceny klinicznej pacjenta i dotyczyć przede wszystkim osób podejrzanych o ryzyko wystąpienia ciężkiego przebiegu choroby lub dużego ryzyka ciężkich powikłań. Przy pobieraniu od pacjenta materiału i jego obróbce należy stosować się do zapisów zawartych w instrukcji danego testu podawanych przez producenta Badania serologiczne Pozwalają na oznaczenie miana swoistych przeciwciał antyhemaglutyninowych w surowicy pobranej w ostrym okresie choroby i następnie w fazie zdrowienia po 10 do 14 dniach. Serokonwersja lub co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał przemawia za rozpoznaniem. W Aneksie 2 przedstawiono metody diagnostyki wirusologicznej i serologicznej. Informacje dotyczące dostępnych na danym terenie metod diagnostyki wirusologicznej, warunków ich wykonania, rodzajów materiału, sposobów jego pobierania i obróbki, czasu badania i kosztów można uzyskać: we właściwych terenowo stacjach sanitarno epidemiologicznych w Krajowym Ośrodku ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego Państwowym Zakładzie Higieny Warszawie. 13

14 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) 7. Monitorowanie zachorowań w podstawowej opiece zdrowotnej Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wszystkie przypadki zachorowania lub podejrzenia zachorowania na grypę podlegają zgłaszaniu. Zgłoszenia dokonuje się na formularzu MZ 55 (patrz Aneks 3). Tygodniowe meldunki MZ 55 przekazuje się cztery razy w miesiącu za okresy sprawozdawcze 1 7, 8 15, i 23 ostatni dzień miesiąca. Dzienne meldunki MZ 55 przekazuje się w okresie zwiększenia liczby zachorowań. W zależności od sezonu sprawozdania powinny być przekazywane w odstępach tygodniowych w okresie od października do kwietnia, a w pozostałych miesiącach roku co dwa tygodnie. Dane należy przekazywać do właściwej terenowo powiatowej stacji sanitarno epidemiologicznej drogą elektroniczną lub pocztową. Nie przekazuje się meldunków negatywnych (brak podejrzeń i/lub zachorowań na grypę). Nie zawiadamia się o zachorowaniu/podejrzeniu zachorowania na grypę na Formularzu zgłoszeń zachorowania/podejrzenia zachorowania na chorobę zakaźną (jak w przypadku innych chorób zakaźnych), ale wyłącznie na formularzu MZ 55. Zagadnienia związane ze zgłaszaniem przypadków zachorowania/podejrzenia zachorowania na grypę regulują odpowiednie przepisy prawa: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 sierpnia 2013 roku w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2014 (Dz.U. z 2013 r. poz 1159). Przepisy karne: zgodnie z art. 52 pkt 4 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013 r. poz. 947) kto wbrew obowiązkowi, o którym mowa w art. 27 ust.1 lub 2 nie zgłasza zakażenia, zachorowania na chorobę zakaźną lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej albo ich podejrzenia podlega karze grzywny. 8. Profilaktyka grypy Grypa jest chorobą, której można skutecznie zapobiegać. Obecnie znane są trzy metody profilaktyki grypy: stosowanie szczepień ochronnych izolowanie pacjentów chorych na grypę oraz przestrzeganie zasad higieny stosowanie leków przeciwwirusowych możliwe, ale w każdym przypadku należy rozważyć potencjalną korzyść z zastosowanej profilaktyki farmakologicznej i ryzyko ewentualnych działań niepożądanych Szczepienia ochronne Immunoprofilaktyka swoista Najlepszym sposobem uniknięcia zakażenia wirusem grypy jest zastosowanie szczepionki przeciwgrypowej, która zawiera antygeny różnych szczepów wirusa grypy. Dostępne w Polsce szczepionki trójwalentne zawierają dwa szczepy wirusa A oraz jeden wirusa B. Ponieważ wirus grypy podlega szybkim zmianom anty genowym, konieczne jest coroczne powtarzanie szczepień aktualizowanymi szczepionkami Szczepionki Obecnie na świecie stosuje się 2 rodzaje szczepionek zapobiegających grypie: szczepionki inaktywowane typu split zawierające rozszczepiony wirion typu sub unit zawierające podjednostki powierzchniowe hemaglutyninę i neuraminidazę szczepionki żywe atenuowane. W Polsce stosowane są wyłącznie szczepionki inaktywowane typu split i sub unit. Wykaz dostępnych w kraju szczepionek przeciwgrypowych w sezonie 2016/2017 zawiera Aneks 5. Wymienione w Aneksie 5 szczepionki są immunologicznie równocenne, a ich skład jest corocznie aktualizowany. Żadna z powyższych szczepionek nie może wywołać grypy! 14

15 Profilaktyka i leczenie grypy Jedna dawka szczepionki (0,5 ml) zawiera 15 µg hemaglutyniny każdego z rekomendowanych przez WHO na dany sezon epidemiczny szczepów wirusa grypy. Skład szczepionek może różnić się w zależności od rejonu geograficznego, tj. półkuli północnej czy południowej (sezon grypowy występuje w różnych miesiącach w zależności od rejonu geograficznego). Z tego powodu nie należy stosować szczepionek sprowadzonych z zagranicy indywidualnie przez pacjentów i niezarejestrowanych w Polsce Kogo należy szczepić? Szczepienie przeciwko grypie zaleca się przed każdym sezonem epidemicznym wszystkim osobom, które ukończyły 6. miesiąc życia, chyba, że występują u nich przeciwwskazania do szczepienia. Szczególne wskazania do szczepienia istnieją w grupach narażonych na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań pogrypowych bądź ciężkiego przebiegu grypy. Szczepienia przeciwko grypie powinny być wykonywane nie tylko w przypadku osób, u których istnieją wskazania medyczne do ich przeprowadzenia, ale również ze względów epidemiologicznych u osób, które z uwagi np. na charakter wykonywanej pracy mogą być źródłem rozprzestrzeniania się wirusa grypy Medyczne wskazania do szczepień Do osób, które powinny być szczepione ze względów medycznych, należą: pacjenci z chorobami przewlekłymi osoby, które ze względu na wiek bądź inne względy medyczne narażone są na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań pogrypowych bądź ciężkiego przebiegu grypy. W piś miennictwie do tej grupy zalicza się: osoby powyżej 50. roku życia dzieci od 6. do 60. miesiąca życia (do ukończenia 5 lat) dzieci w wieku od 6. miesiąca życia do 18. roku życia przewlekle leczone kwasem acetylosalicylowym (ryzyko wystąpienia zespołu Reye a) osoby z chorobami przewlekłymi: układu oddechowego (w tym z astmą) układu krążenia (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego) układu moczowego przewodu pokarmowego układu nerwowego układu krwiotwórczego zaburzeniami metabolicznymi (w tym cukrzycą) osoby ze zmniejszoną odpornością (leczone immunosupresyjnie lub zakażone HIV) z chorobami nowotworowymi kobiety, które są lub będą w ciąży w czasie sezonu epidemicznego grypy. Grypa jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Podkreślić należy (zgodnie z rekomendacjami wielu międzynarodowych towarzystw) znaczenie szczepień przeciwko grypie w prewencji wtórnej chorób sercowo naczyniowych, w tym zgonów i zawałów serca. Dlatego u każdego pacjenta z chorobą o podłożu miażdżycowym należy rozważyć przeprowadzenie szczepienia Epidemiologiczne wskazania do szczepień Ze względów epidemiologicznych wskazane jest szczepienie osób, które mogą przenosić wirusa grypy na osoby ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań pogrypowych. Należą do nich: pracownicy służby zdrowia: lekarze, pielęgniarki i pozostały personel zakładów opieki zdrowotnej pracownicy pomocy społecznej, pracownicy domów spokojnej starości i innych placówek sprawujących opiekę nad pensjonariuszami zarówno w zakładach opieki stacjonarnej, jak i w domach osoby, których praca wymaga wielu kontaktów z ludźmi, np. handlowcy, nauczyciele, opiekunki w przedszkolach i żłobkach osoby sprawujące opiekę nad małymi dziećmi (szczególnie opiekujący się dziećmi do 6. miesiąca życia) oraz osobami starszymi lub chorymi przewlekle osoby mieszkające wspólnie z chorującymi na choroby zwiększające ryzyko ciężkich powikłań grypy lub opiekujące się takimi chorymi 15

16 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) osoby przebywające w skupiskach ludzkich (tj. szkoły, internaty, domy dziecka, ośrodki opieki długoterminowej) Kiedy i jak szczepić? Szczepionka przeciwko grypie może być podawana przez cały sezon występowania grypy. Najlepiej jednak szczepić na początku sezonu epidemiologicznego, tj. w okresie od września do połowy listopada. U dzieci do 9. roku życia, szczepionych po raz pierwszy w życiu, u których konieczne jest podanie dwóch dawek, szczepienie powinno być rozpoczęte na początku wrześ nia. W sytuacjach szczególnych podanie szczepionki w późniejszym okresie, nawet po stwierdzeniu zwiększenia częstości zachorowań na grypę w populacji, także jest zalecane. Dawkowanie szczepionki przedstawia tabela 5. Miejsce podawania szczepionki przeciwgrypowej uzależnione jest od wieku pacjenta: u dorosłych szczepienie wykonuje się w mięsień naramienny lub podskórnie w tę okolicę niemowlętom od 6. miesiąca życia oraz małym dzieciom do roku życia szczepionkę podaje się domięśniowo w przednio boczną część uda. Szczepionki nie można podawać dożylnie. Dzieciom szczepionym przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu podaje się w odstępach 4 tygodniowych 2 dawki szczepionki przeciwgrypowej w celu uzyskania odpowiedniego poziomu immunizacji. Odporność poszczepienna rozwija się po około 14 dniach po zaszczepieniu i utrzymuje się przez 6 12 miesięcy. Skuteczność szczepionki przeciwko grypie oceniana jest na 70 90% i zależy od: podobieństwa między wirusem krążącym w populacji a zawartym w szczepionce stanu układu immunologicznego pacjenta wieku pacjenta Niepożądane odczyny poszczepienne Szczepienie przeciwko grypie, jak każde inne szczepienie, może również powodować wystąpienie niepożądanych odczynów poszczepiennych. Informując o nich pacjenta, należy podkreślić, że: szczepionka przeciwgrypowa nie może wywołać grypy, ponieważ nie zawiera żywego wirusa jeśli po szczepieniu wystąpią objawy ze strony układu oddechowego, takie jak katar czy kaszel, to mogą one być spowodowane przypadkowo współistniejącą chorobą infekcyjną, która w momencie kwalifikacji do szczepienia była w fazie inkubacji i jej rozpoznanie nie było jeszcze możliwe. Miejscowe niepożądane odczyny poszczepienne: ból obrzęk i zaczerwienienie w miejscu podania szczepionki naciek zapalny w miejscu wkłucia, powiększenie i tkliwość okolicznych węzłów chłonnych Powyższe objawy zwykle utrzymują się około 2 3 dni i mają charakter łagodnej reakcji zazwyczaj niezaburzającej normalnej aktywności pacjenta. Stosowanie szczepionki przeciwgrypowej może również spowodować wystąpienie ogólnych niepożądanych odczynów poszczepiennych. Ogólne niepożądane odczyny poszczepienne: gorączka >38 C, bóle mięśni, stawów i głowy, uczucie rozbicia występują zazwyczaj po upływie 6 48 godzin od szczepienia i trwają 1 2 dni (częściej występują u osób szczepionych po raz pierwszy głównie u małych dzieci) dreszcze, obrzęk Quinckego, napad astmy lub wstrząs anafilaktyczny są to rzadko występujące reakcje związane najczęściej z nadwrażliwością na białko jaja kurzego krwawienia po podaniu domięśniowym u osób z małopłytkowością lub innymi zaburzeniami krzepnięcia zespół Guillaina i Barrégo, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (rzadko występujące) Przeciwwskazania do szczepień przeciwko grypie Kwalifikując pacjenta do szczepienia, należy uwzględnić wymienione poniżej stany mogące stanowić trwałe lub czasowe przeciwwskazanie do podania szczepionki przeciwko grypie. 16

17 Profilaktyka i leczenie grypy Przeciwwskazania trwałe: układowa reakcja anafilaktyczna po poprzedniej dawce szczepionki (wstrząs anafilaktyczny lub obrzęk jamy ustnej i/lub krtani) układowa reakcja anafilaktyczna na substancje zawarte w szczepionce (białko jaja kurzego) lub na substancje użyte podczas procesu produkcyjnego (antybiotyki aminoglikozydowe); istnieje możliwość szczepienia po konsultacji: w przypadku dzieci w konsultacyjnych poradniach szczepień, w przypadku osób dorosłych w poradniach alergologicznych i po ewentualnym leczeniu alergologicznym. Przeciwwskazania czasowe (stany wymagające zachowania szczególnej ostrożności i rozważenia z pacjentem, czy korzyści ze szczepienia przewyższają ryzyko ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych): ostra choroba o ciężkim lub średnio ciężkim przebiegu, w tym wysoka gorączka choroba przewlekła niewyrównana lub w stanie zaostrzenia wstrząs anafilaktyczny w wywiadzie po innej szczepionce lub substancji niewchodzącej w skład szczepionki przeciwko grypie (ryzyko wystąpienia systemowej reakcji anafilaktycznej po szczepieniu jest u takich osób większe niż przeciętnie) Izolacja pacjentów chorych na grypę Biorąc pod uwagę drogi szerzenia się infekcji grypowej podczas epidemii, należy zalecać pacjentom przestrzeganie następujących zasad: unikanie miejsc publicznych (np. centra handlowe, sale kinowe, kawiarnie, dyskoteki) pozostawanie osób chorych na grypę w domu i ograniczanie do minimum kontaktów społecznych i towarzyskich (aby zapobiec szerzeniu się infekcji grypowej) przestrzeganie podstawowych zabiegów higienicznych, takich jak: częste mycie rąk, niedotykanie oczu czy nosa rękami podczas pobytu poza domem (wirus może pozostawać na klamkach oraz innych przedmiotach dostępnych powszechnie łatwość przeniesienia na błony śluzowe), zasłanianie jednora- Tabela 5. Dawkowanie szczepionki przeciwko grypie Wiek pacjenta Dawka Liczba dawek Od 6. do 35. mż. 0,25 ml U dziecka szczepionego przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu 2 dawki w odstępach 4 tygodniowych. U dziecka szczepionego w przeszłości 1 dawka Od 3. do 8. rż. 0,5 ml U dziecka szczepionego przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu 2 dawki w odstępach 4 tygodniowych. U dziecka szczepionego w przeszłości 1 dawka Od 9. rż. 0,5 ml 1 dawka, niezależnie od historii szczepień przeciwko grypie zową chusteczką lub przedramieniem (a nie dłonią) nosa i ust w trakcie kaszlu i kichania dodatkowym zabezpieczeniem może być stosowanie maseczek ochronnych na usta i nos oraz dezynfekowanie klamek, poręczy itd. (jednak brak dowodów jednoznacznie potwierdzających skuteczność tych działań) Profilaktyczne stosowanie leków przeciwwirusowych W profilaktyce grypy u osób z dużym ryzykiem powikłań możliwe jest zastosowanie przeciwwirusowych leków aktywnych wobec wirusa grypy. W Polsce zarejestrowany i dostępny jest oseltamiwir, aktywny wobec wrażliwych szczepów grypy A i B. Lek nie zastępuje szczepień przeciwko grypie. Ponieważ dowody na jego skuteczność są ograniczone, a stosowanie leku obciążone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, może on być zalecany w postępowaniu profilaktycznym tylko w sytuacjach szczególnych, wymienionych poniżej, najlepiej po wcześniejszej konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych: w profilaktyce poekspozycyjnej (po kontakcie z przypadkiem klinicznie rozpoznanej grypy) u osób nieszczepionych ze względu na przeciwwskazania do stosowania szczepionki, a narażonych na duże ryzyko ciężkiego przebiegu grypy lub powikłań pogrypowych w profilaktyce przed ekspozycją u osób narażonych na duże ryzyko powikłań w przy- 17

18 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) padku zachorowania (np. osób z immunosupresją), gdy zabezpieczenie ich przed zachorowaniem poprzez szczepienia nie jest możliwe Korzyści wynikające z profilaktyki Systematyczna profilaktyka, a przede wszystkim regularne coroczne szczepienia przeciwko grypie, może przynieść: zmniejszenie zachorowalności na grypę redukcję śmiertelności spowodowanej powikłaniami pogrypowymi zmniejszenie potencjalnych skutków społecznych grypy zapewnienie lepszego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w warunkach epidemii ograniczenie skutków ekonomicznych. 9. Organizacja szczepień przeciwko grypie w praktyce lekarza rodzinnego 9.1. Kwalifikacja do szczepień Wywiad i badanie lekarskie poprzedzające szczepienie powinno prowadzić do ustalenia, czy: u pacjenta istnieją przeciwwskazania do wykonania szczepienia u pacjenta nie występuje zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych Zbierając wywiad, należy uwzględnić następujące informacje: aktualny, ogólny stan zdrowia pacjenta historię choroby dotyczącą zachorowań os trych i przewlekłych oraz stosowanych z tego powodu leków (ostrożność należy zachować u osób z możliwym osłabieniem odpo wiedzi immunologicznej [niedobory odpor ności, przyjmowanie glikokortykosteroidów, immuno globulin, leków przeciwnowotworowych]). W przypadku dzieci wywiad zbierany jest od rodziców lub prawnych opiekunów, a kwalifikacyjne badanie lekarskie oraz szczepienie powinno odbywać się w ich obecności. Zakres badania fizykalnego ustalany jest przez leka- rza indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta. Szczepienia przeciwko grypie mogą być wykonywane w każdym okresie ciąży. Większość informacji o bezpieczeństwie ich stosowania dotyczy drugiego i trzeciego trymestru, ale dostępne dane nie potwierdzają szkodliwego działania u płodu lub matki nawet w pierwszym trymestrze. Szczepionki mogą być też stosowane w okresie karmienia piersią Motywowanie pacjentów do szczepień Organizacja opieki zdrowotnej w praktyce i charakter pracy lekarza rodzinnego stwarzają doskonałe warunki do walki z grypą i motywowania pacjenta do przeprowadzenia szczepienia. Skutecznej profilaktyce grypy i identyfikacji pacjentów mogących odnieść korzyści ze szczepień, sprzyjają: posiadanie stałej listy pacjentów wiedza na temat przeszłości chorobowej pacjentów oraz ich aktualnego stanu zdrowia aktywna współpraca z pielęgniarką środowiskowo rodzinną znajomość środowiska rodzinnego pacjenta oparta na wzajemnym zaufaniu relacja lekarz pacjent. 10. Zasady postępowania terapeutycznego w zakażeniu wirusem grypy Leczenie objawowe W przypadku grypy przebiegającej w sposób niepowikłany wystarczające jest postępowanie objawowe. Podstawowe zalecenia dla pacjenta to: konieczność wypoczynku i pozostanie w domu dla zmniejszenia ryzyka powikłań oraz ze względów epidemiologicznych (ryzyko przenoszenia i rozprzestrzeniania się wirusa) możliwość stosowania leków działających objawowo: przeciwgorączkowych, przeciwbólowych (dzieciom do ukończenia 18. rż. nie zaleca się podawania kwasu acetylosalicylowego w związku z ryzykiem wystąpienia zespołu Reye a) 18

19 Profilaktyka i leczenie grypy zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa jeśli nie ma indywidualnych przeciwwskazań do ich przyjmowania przeciwkaszlowych jeśli występuje suchy, męczący kaszel obfite doustne nawadnianie, które zapobiega odwodnieniu (zwłaszcza w przebiegu gorączki) oraz ułatwia oddychanie i ewakuację wydzieliny dróg oddechowych Leczenie przyczynowe leki przeciwwirusowe Jednym z elementów strategii walki z grypą jest stosowanie leków przeciwwirusowych, aktywnych wobec wirusów grypy typu A i B. Są one wskazane do stosowania w sytuacjach szczególnych w przebiegu grypy u osób: starszych obciążonych chorobami przewlekłymi z osłabioną odpornością. Warunkiem powodzenia terapii jest zastosowanie leków najpóźniej w ciągu 48 godzin od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Leki przeciwwirusowe nie są jednak pozbawione działań niepożądanych, a ich nadużywanie może prowadzić do zwiększenia liczby opornych szczepów wirusa. Do leczenia grypy w Polsce zarejestrowane są: inhibitory neuraminidazy oseltamiwir inhibitory M2 amantadyna. Oseltamiwir wykazuje działanie wobec wirusów grypy typu A i B. Zalecany jest do leczenia grypy: w przypadku klinicznego podejrzenia lub potwierdzenia grypy u osób z grupy zwięk- szonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po wystąpieniu objawów (bez względu na ich nasilenie) w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia grypy o ciężkim przebiegu u każdego pacjenta dotychczas bez obciążeń zdrowotnych. Stosowanie leku należy rozpocząć w ciągu 2 dni po wystąpieniu objawów grypy. Zasady dawkowania leku w zależności od wieku i masy ciała pacjenta podano w tabeli 6. Decyzja dotycząca zastosowania oseltamiwiru do leczenia powinna być podjęta po uwzględnieniu charakterystyki krążących wirusów grypy i dostępnych informacji dotyczących ich wrażliwości na leki w danym sezonie. U każdego pacjenta przed podjęciem decyzji o włączeniu leczenia przeciwwirusowego należy ocenić ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i potencjalnych korzyści z zastosowania leczenia przyczynowego. W sytuacjach wątpliwych należy skorzystać z opinii specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych. Amantadyna zarejestrowana jest wyłącznie do leczenia zakażenia wywołanego wirusem grypy typu A. Aktualnie ze względu na wysoki poziom oporności wirusa typu AH3N2 i AH1N1 na amantadynę jej stosowanie nie jest zalecane. Uwaga! W przypadku podjęcia decyzji o wdrożeniu leczenia przeciwwirusowego należy każdorazowo sprawdzać dawkowanie leku w informacji podanej przez producenta. Wykaz dostępnych w Polsce leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu grypy zawiera Aneks 6. Tabela 6. Dawki lecznicze oseltamiwiru w zależności od wieku i masy ciała pacjenta Wiek pacjenta Dawkowanie Czas trwania leczenia Niemowlęta do 12. mż. 3 mg/kg mc. 2 dziennie 5 dni Dzieci od 1. rż. o wadze: <15 kg kg kg >40 kg 30 mg 2 dziennie 45 mg 2 dziennie 60 mg 2 dziennie 75 mg 2 dziennie Dzieci >13. rż. o wadze >40 kg oraz dorośli 75 mg 2 dziennie 5 dni U dzieci lek powinien być stosowany w postaci syropu* * W Polsce lek w postaci syropu jest niedostępny, ale istnieje możliwość przygotowania przez farmaceutę zawiesiny z kapsułek (na podstawie ChPL z dnia r.) 19

20 Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (2016) 11. Aneksy Aneks 2. Diagnostyka laboratoryjna grypy Aneks 1. Epidemiologia grypy Aneks zawiera informacje uzupełniające związane z epidemiologią grypy Grypa w historii Pandemie i epidemie grypy towarzyszą ludzkości od wieków. Największa pandemia grypy w XX wieku hiszpanka (wirus A podtyp H1N1) miała miejsce w latach Kolejną pandemią była grypa azjatycka w 1957 roku (wirus A podtyp H2N2), a następnie w 1968 roku grypa Hong Kong (wirus A podtyp H3N2). Ostatnią pandemią w XX wieku była grypa rosyjska z 1977 roku (A podtyp H1N1). Największą epidemię grypy w ostatnim pięćdziesięcioleciu w Polsce odnotowano w 1971 roku, kiedy to zachorowało około 5 6 mln osób. Z powodu powikłań zmarło wówczas około 25 tys. chorych. Według najnowszych danych w 2015 roku odnotowano w Polsce rekordową liczbę zachorowań na grypę i choroby grypopodobne ponad 3 mln 800 tys Zasady nazewnictwa szczepów wirusa Każdy nowo odkryty szczep wirusa grypy jest opisywany w ściśle określony sposób, np.: A/Hong Kong/1/68(H3N2), gdzie: A = typ wirusa (A, B lub C) Hong Kong = miejsce, gdzie wirus został wyizolowany 1 = numer izolacji 68 = rok izolacji (dla lat od 2000 r. stosuje się zapis 4 cyfrowy) H3N2 = podtyp antygenowy hemaglutyniny i neuraminidazy (wyłącznie wirusy typu A) Kaszel, kichanie Wydzielina dróg oddechowych wydalona podczas kaszlu lub kichania może zostać przeniesiona na znaczną odległość z prędkością nawet do 167 km/h. Należy przy tym pamiętać, że główną drogą przenoszenia wirusa i zakażenia grypą jest droga kropelkowa. Konieczność izolacji osób chorych jest w tej sytuacji sprawą oczywistą Diagnostyka wirusologiczna i serologiczna grypy Diagnostyka wirusologiczna Złotym standardem w diagnostyce laboratoryjnej grypy jest RT PCR lub hodowla wirusa. W ramach diagnostyki specjalistycznej wykonywane są następujące badania wirusologiczne: Wykrywanie antygenów wirusa metodą immunofluorescencji bezpośredniej (DFA) lub pośredniej (IFA). Czas oczekiwania na wynik wynosi 1 do 4 godzin. Wykrycie materiału genetycznego wirusa metodą RT PCR w czasie rzeczywistym. Czas oczekiwania na wynik wynosi 1 6 godzin. Wykonanie badania RT PCR należy rozważyć w przypadku uzyskania ujemnego wyniku badania szybkim testem w okresie epidemicznym grypy, jeśli konieczne jest potwierdzenie laboratoryjne grypy. Hodowla wirusa (czas oczekiwania na wynik wynosi 3 10 dni) lub szybka hodowla (metodą shell vial) na podłożu mieszanym. Metody te są stosowane przede wszystkim dla celów nadzoru epidemiologicznego, pozwalają na precyzyjne ustalenie krążących szczepów i podtypów wirusa grypy, są pomocne przy typowaniu szczepów szczepionkowych. Hodowla wirusa grypy pozwala także na monitorowanie jego wrażliwości na leki antywirusowe i wykrywanie nieznanych szczepów o potencjale pandemicznym. Wykonywanie badań wirusologicznych w praktyce lekarza rodzinnego nie jest konieczne do rozpoznania grypy. Można jednak rozważyć wykonanie określonego badania, przede wszystkim RT PCR, w grupie pacjentów z ciężkim przebiegiem grypy i/lub ryzykiem powikłań lub innych wskazań do hospitalizacji Diagnostyka serologiczna Diagnostyka serologiczna nie znajduje zastosowania w praktyce lekarza rodzinnego ani w postępowaniu klinicznym Szybkie testy diagnostyczne Nie wchodzą one w zakres świadczeń gwarantowanych w ramach POZ. 20