II Ogólnopolska Konferencja Nowości w Położnictwie i Ginekologii Warszawa

Transkrypt

1

2 II Ogólnopolska Konferencja Nowości w Położnictwie i Ginekologii Warszawa Prof. dr hab. n med. Jan Kotarski I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie

3 nowych przypadków/rok Zachorowalność 6,6/ Ryzyko raka jajnika kobiety 75 letniej 0,5% - 1,6%

4 Szczyt zachorowań na raka jajnika 56-6 l. 30% guzów jajnika po menopauzie jest złośliwych, przed menopauzą 7% Większość raków jajnika występuje spontanicznie, jedynie 5-10% dziedzicznie Kluczowa jest chirurgiczna ocena zaawansowania leczenia. Guzy o granicznej złośliwości średni wiek zachorowania 46 lat.

5 1 na 70 kobiet zachoruje na raka jajnika W USA zachoruje co roku ok kobiet, umiera ok. 15 OOO 90% nowotwory nabłonkowe 6% nowotwory sznurów płciowych 3% nowotwory gonadalne OC zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jajnika ok 11%/rok stosowania, maksimum 46%

6 Nabłonkowe CA-125, HE4 Śluzowe CEA Endodermal sinus tumor AFP Rak zarodkowy hcg;afp Chorioncarcinoma hcg Dysgerminoma LDH-1; LDH-2 Ziarniszczak Inhibina

7 Rozsiew nowotworu Obecność w płynie otrzewnowym Obecność w węzłach chłonnych

8

9 Liczba pacjentek Węzły miedniczne Węzły okołoaortal ne Carmino i wsp (18%) 5(15%) Sakai i wsp (2%) 1(2%) Li i wsp(2000) 91 9(10%) 8(9%)

10 Klasyfikacje FIGO lub /i TNM I i II FIGO nowotwory wczesne III i IV FIGO nowotwory zaawansowane

11 Laparoskopia vs laparotomia w ocenie zaawansowania raka jajnika. Cecha Możliwe do oceny NPV(%) PPV(%) Czułość (%) Peritonal carcinomatosis 113(100%) Zajęcie sieci 109(96,5%) 91,4 98,6 96,3 Zajęcie przepony 103(91,1%) 86, ,1 Krezka jelita 85(75,2%) 93, ,3 Nacieczenie jelita 97(85,8%) 71,6 86,4 77,3 Nacieczenie żołądka 96(84,9%) 97,8 60,0 95,8 Przerzuty do wątroby 106(93,8%) 88,5 89,4 88,7

12 Rozsiew nowotworu Obecność w płynie otrzewnowym Obecność w węzłach chłonnych

13

14

15 119 Pacjentek: CT parametry: Tak Nie Implanty otrzewnowe Zajęcie krezki jelita Sieć ( śledziona, żołądek, sieć mniejsza) Zajęcie ścian miednicy mniejszej Węzły chłonne okołoaortalne nadnerkowe >1 cm Węzły chłonne okołoaortalne pod nerkowe >2 cm Powierzchowne przerzuty do wątroby >2 cm i/lub śródmiąższowe przerzuty Ascites > 500 ml Zajęcie przepony 50 63

16

17 PDS SDS IDS primary debulking surgery secondary debulking surgery interval debulking surgery NACT neoadiuvant chemotherapy CT PFS chemotherapy progression-free survival

18 Standardowa operacja( macica, przydatki, otrzewna miedniczna, sieć, wyrostek robaczkowy) Ultra-radykalna operacja ( resekcje jalitowe; splenektomia;resekcja wątroby; oczyszczenie przepony, limfadenektomia miedniczna i okołoaortalna) Laparoskopia Każde 10% zmniejszenie guza = 5,5% wzrost mediany przeżycia.

19

20

21

22

23

24 Aletti i wsp. (2006) 194 pacjentki FIGO IIIC : 83(43%) URS vs 111(57%) SS. ASA 2 lub 3. Ascites 2067 ml vs 1000 ml Przeżycia 3,5 roku vs 2,7 lat ( 0,02-10,5 lat)

25 Wimberger i wsp 2007 r. 798 kobiet ze 136 ośrodków w Niemczech. Kompletna cytoredukcja 29,8%. Dwie grupy ośrodków A- URS B- SS Całkowita cytoredukcja 32,8 vs 22,9 % Całkowita przeżywalność 45,2 vs 35 msc

26 Czas przeżycia jest odwrotnie proporcjonalny do resztkowej masy guza. Covens AL.: A critique of surgical cytoreduction in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000;78; Optymalna cytoredukcja tylko 30-60% RAKÓW JAJNIKA W III/IV FIGO STANDARD: PDS + CT NACT + IDS + CT

27 Zalecana w : IV FIGO dużej masie guza przerzutowego (>1kg) pacjentki w ogólnym złym stanie

28 Zakwalifikowano do analizy 21 nierandomizowanych badań Wniosek dotyczący przeżycia NACT + IDS = PDS + CT

29 Wniosek: NACT + IDS wiąże się z gorszą prognozą u chorych w porównaniu do leczonych pierwotną cytoredukcją

30 Charakterystyka badania: 718 chorych IIIC lub IV ( 61% przerzuty >10 cm) Choroba resztkowa < 1 cm: IDS 80% < 1 cm PDS 42% OS i PFS zbliżone Najsilniejszym czynnikiem wpływającym na długość przeżycia była kompletna resekcja zmian

31

32

33

34

35

36

37 PDS+CT > NACT + IDS MNIEJSZA UTRATA KRWI MNIEJ TRANSFUZJI MNIEJ RESEKCJI JELIT MNIEJ SPLENEKTOMII MNIEJ POWIKŁAŃ CHIRURGICZNYCH RZADSZY/KRÓTSZY POBYT NA OIOM KRÓTSZA HOSPITALIZACJA RZADSZE PRZERZUTY DO WYROSTKA ROBACZKOWEGO RZADSZA KONIECZNOŚĆ STAŁEJ KOLOSTOMII KRÓTSZY CZAS ZABIEGU

38

39

40 Laparoskopia diagnostyczna CT MRI PET

41 Przesłanki teoretyczne: Choroba resztkowa jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym 25%-90% nie jest zoperowanych optymalnie Ocena CA 125 nie adekwatne Metody obrazowania nie wykazują zależności z optymalna cytoredukcją Badania molekularne microarray( Berchuck A i wsp 2004) Laparoskopia (Manolitsas TP Clin Obstet Gynecol 2001; Leblanc E i wsp.gynecol Oncol 2004; Fagotti A i wsp Gynecol Oncol 2005; Deffieux X i wsp Int J Gynecol Cancer 2006; Fagotti A iwsp: Ann Surg Oncol 2006

42 Kryteria Leuven (ok 50%) : 1. Guz > 2cm koło tętnicy krezkowej górnej lub wnęki wątroby 2. Przerzuty wewnątrzwątrobowe lub poza jamą brzuszną( z wyłączeniem węzłów nadobojczykowych lub pachwinowych) 3. Zły stan zdrowia ( wiek > 80l) 4. Zajęcie śluzówki jelit wymagające resekcji powyżej 1,5 m 5. Pacjenci którym nie można usunąć wszystkich ognisk nowotworu.

43 Vergote I i wsp. porównali wyniki leczenia chemioterapią neoadiuvantową lub pierwotną operacją raka jajnika w IIIC lub IV FIGO stwierdzając: OS 29 vs 30 PFS 11 vs 11 Śmiertelność okołooperacyjna 0,5% vs 2,7%

44 Rak jajnika? Laparoskopia diagnostyczna? Wczesne vs późniejsze stadia Złoty standard- laparotomia! NOTES?

45

46 Medeiros LR, Rosa DD, Bozzetti MC, Rosa MI, Edelweiss MI, Stein AT, Zelmanowicz A, Ethur AB, Zanini RR: Laparoscopy versus laparotomy for FIGO Stage I ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Główne wyniki: Brak randomizowanych badań klinicznych. 3 badania retrospektywne. WNIOSKI AUTORÓW: Brak dowodów oceniających wartość laparoskopii w leczeniu wczesnych przypadków raka jajnika w rutynowej praktyce klinicznej.

47 Wiele możliwości wykorzystania laparoskopii w ginekologii onkologicznej, ale Indywidualne wskazania Operacja endoskopowa musi spełniać zasady leczenia onkologicznego