STOSOWANIE LEKÓW OFF-LABEL W OKRESIE NOWORODKOWYM

Transkrypt

1 STOSOWANIE LEKÓW OFF-LABEL W OKRESIE NOWORODKOWYM PUNKT WIDZENIA ANESTEZJOLOGA ALICJA BARTKOWSKA- ŚNIATKOWSKA UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII PEDIATRYCZNEJ 1

2 OFF-LABEL = POZA WSKAZANIAMI Wskazania określa Charakterystyka Produktu Leczniczego (art. 11 ust. 1 pkt 4 lit. a ustawy Prawo Farmaceutyczne) SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) 2

3 KTO MA RACJĘ? Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL) Prawo Farmaceutyczne Prawo medyczne Kodeks etyki lekarskiej 3

4 PRAWO FARMACEUTYCZNE - KORZYŚCI CHPL Stosowanie leków zgodnie ze wskazaniami, zatwierdzonymi w ChPL jest gwarantem, że w danych schorzeniach, w danych wskazaniach, stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny i korzyść przewyższa ryzyko. W przypadku off label nie posiadamy takich danych i nie jesteśmy w stanie odpowiedzieć a priori na pytanie, czy narażamy pacjenta na wystąpienie chorób polekowych. Jarosław Woroń Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum UJ 4

5 LEKARZ WOLNY ZAWÓD Wysokie kwalifikacje Wysokie kompetencje zawodowe Odpowiednie przygotowanie praktyczne Osobiste wykonywanie czynności zawodowych Samodzielność i niezależność w podejmowaniu decyzji Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej Odpowiedzialność cywilna Art. 6 Kodeksu Etyki Lekarskiej Ustawa o Wolnych Zawodach 5

6 KIEDY MOŻNA (DO-)STOSOWAĆ REGUŁĘ OFF-LABEL? 1. Stosowanie produktu leczniczego w sposób lub z użyciem drogi podania nie wymienionej w ChPL W anestezjologii najczęściej to: 2. Stosowanie leku leku zgodnie z zarejestrowanym wskazaniem u u pacjentów, pacjentów, dla dla których w nieodpowiedniej zostało ustalone grupie dawkowanie wiekowej nie zostało ustalone dawkowanie 3. Stosowanie leku we wskazaniu, które nie zostało wymienione w ChPL, ale co do którego istnieją rzetelne dane potwierdzające jego bezpieczeństwo i skuteczność 4. Stosowanie leku w nowym wskazaniu, które nie zostało do tej pory udowodnione, ale co do którego istnieją naukowe podstawy pozwalające oczekiwać, iż będzie ono skuteczne i bezpieczne A. Masełbas, A. Członkowski, Stosowanie produktów leczniczych poza wskazaniami rejestracyjnymi, Przewodnik lekarza 2008, s

7 KIEDY MOŻNA POMINĄĆ REGUŁĘ OFF-LABEL? 1. Konieczność ratowania życia lub zdrowia pacjenta 2. Wykorzystanie BLR (Basic Life wszystkich Support) i APLS dostępnych (Advanced produktów Pediatric leczniczych Life Support) zarejestrowanych w danym wskazaniu 3. Nieskuteczność dotychczasowej terapii Oddział Intensywnej Terapii Neonatologicznej i Pediatrycznej (NICU, PICU) 4. Niezadowalający wynik leczenia Zajdel J. Stosowanie produktów leczniczych off-label use w populacji pediatrycznej-działanie na granicy ryzyka, czy dołożenie należytej staranności? Przegląd Lekarski 2011;68:1 7

8 EKSPERYMENT MEDYCZNY CO TO JEST?! Eksperyment leczniczy wprowadzenie przez lekarza nowych, tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych i profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej Eksperyment badawczy ma na celu rozszerzenie wiedzy medycznej, na podstawie obserwacji zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych, a uczestnictwo w nim nie jest związane z ryzykiem, albo ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów takiego eksperymentu Intencje lekarza Cel działania Zajdel J. Stosowanie produktów leczniczych off-label use w populacji pediatrycznej-działanie na granicy ryzyka, czy dołożenie należytej staranności? Przegląd Lekarski 2011;68:1 8

9 STANDARDY MEDYCZNE AKTY POZANORMATYWNE Standardy medyczne akty pozanormatywne *wytyczne *wskazówki *zalecenia *schematy postępowania * EBM 9

10 CHPL AKT NORMATYWNY Lekarz może ordynować te środki farmaceutyczne i materiały medyczne, które są dopuszczone do obrotu w Rzeczypospolitej Polskiej na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Zgodnie z art. 45 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty O zastosowaniu pozarejestracyjnym można mówić, gdy lek nie jest stosowany według warunków określonych w dołączonej w opakowaniu informacji o produkcie lub w informacji dla pacjenta M. Kapko, Komentarz do art. 45 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, ABC

11 IMPORT DOCELOWY Zastosowanie tego produktu jest niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta Produkt leczniczy jest dopuszczony do obrotu w kraju, z którego jest sprowadzany Produkt leczniczy posiada aktualne pozwolenie dopuszczenia do obrotu w kraju, z którego jest sprowadzany W Polsce nie jest zarejestrowany odpowiednik z tą samą substancją czynną 11

12 Praktyka off-label vs praktyka anestezjologa % Off-label w pediatrii 12

13 Marcel J. Casavant, Jill R. K. Griffith. Pediatric Pharmacotherapy Part 1: The History of Pediatric Drug Therapy: Learning from Errors, Not Trials. AccessMedicine

14 The European Network for Drug Investigation in Children (2006)! OPIOIDOWE LEKI P-BÓLOWE!! NLPZ BMJ 2000;320:

15 11 Not licensed for this indication 5 Not licensed in child of this age (or child below minimum weight stated) 15

16 Sekcja Pediatryczna PTAIT 16

17 LEKI ANESTETYCZNE UWZGLĘDNIAJĄCE NOWORODKI W CHPL Hipnotyczne Analgetyczne Zwiotczające Dexdor Sewofluran Desfluran Izofluran Morfina Ultiva Sufentanil Paracetamol Suksametonium Rokuronium 17

18 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Dexmedetomidyna (Dexdor) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: noworodki tydz. 0,2 ug/kg/godz. *U dzieci powyżej 1 m.ż., głównie w okresie pooperacyjnym wykazano podobny profil bezpieczeństwa jak u dorosłych. **Dane dotyczące noworodków są bardzo nieliczne i ograniczone do dawki podtrzymującej 0,2 ug/kg/godz. 18

19 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Sewofluran Komentarze: Noworodki urodzone o czasie. Nie ustalono wartości MAC u przedwcześnie urodzonych niemowląt Desfluran Izofluran 19

20 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Morfina Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: noworodki 0,1 mg/kg u niemowląt sprawdzić wrażliwość na lek 20

21 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Remifentanyl (Ultiva) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: <1 r.ż. 1 ug/kg, 0,25 ug/kg/min dawki podtrzymujące 0,05 1,3 ug/kg/min właściwości PK podobne jak u dorosłych, ale brak wystarczających danych klinicznych do sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania 21

22 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Sufentanyl (Sufentanil) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: noworodki i dzieci w wieku do 3 lat 5-15 ug/kg *dawka do wprowadzenia i podtrzymywania znieczulenia ogólnego w czasie operacji na sercu i naczyniach lub w zabiegach chirurgii ogólnej wraz z podawaniem 100% tlenu **ze względu na większy klirens leku u dzieci, można podawać dzieciom większe dawki lub zwiększać częstość dawek 22

23 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Paracetamol (Paracetamol Kabi) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: wcześniaków 10 kg 7,5 mg/kg (0,75 ml/kg) max dawka dobowa 30 mg/kg (7,5 ml) wcześniaki brak danych dotyczących bezpieczeństwa oraz skuteczności stosowania u 23

24 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Chlorsukcynylocholina (Suksametonium) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: noworodki i niemowlęta 2-3 mg/kg u niemowląt sprawdzić wrażliwość na lek 24

25 CHPL UWZGLĘDNIAJĄCA NOWORODKI Rokuronium (Esmeron) Wskazania: Dawkowanie: Komentarze: noworodki (0-27 dzień życia), wcześniaki 0,6 mg/kg zalecana dawka intubacyjna podczas rutynowego znieczulenia oraz dawka podtrzymująca są podobne do tych u dorosłych 25

26 POZOSTAŁE LEKI HIPNOTYCZNE Etomidate Midazolam Propofol Ketamina Tiopental Flumazenil nie należy stosować u noworodków i niemowląt do 6 m.ż. *szczególną ostrożność należy zachować podając midazolam niemowlętom i dzieciom **u pacjentów poniżej 6 m.ż. poddawanych sedacji na oddziale intensywnej opieki medycznej jest większe prawdopodobieństwo wystąpienia problemów z oddychaniem *stosowany do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia ogólnego u dorosłych i dzieci powyżej 1 m.ż *Dorośli, osoby w podeszłym wieku oraz dzieci ** Majaczenie itp. obserwowane rzadziej u dzieci i młodzieży poniżej 15 r.ż. dlatego lek Ketanest 50 jest stosowany szczególnie w znieczuleniu pacjentów w wieku dziecięcym *dorośli i dzieci dawka wstępna 2-3 mg/kg m.c., **dzieci do 6 rż.: 2-7 mg/kg m.c. dożylnie brak dostatecznych danych stosowania leku Flumazenil Pharmaselect 0,1mg/ml u dzieci w wieku poniżej 1 r.ż.. można tylko wtedy, kiedy korzyści dla pacjenta przewyższają ryzyko 26

27 POZOSTAŁE LEKI PRZECIWBÓLOWE Fentanyl Dolcontral Pyralgina Tramadol Nalokson ogólnie dzieci - dawka początkowa dożylna 3-5 uk/kg, dawka podtrzymująca 1 ug/kg ogólnie u dzieci 0,5-1,0-2,0 mg/kg leku nie należy stosować u dzieci poniżej 1 r.ż. u dzieci w wieku poniżej 2 lat nie zaleca się stosowania dzieci zwykle jednorazowa początkowa dawka dożylna 10 ug/kg masy ciała 27

28 POZOSTAŁE LEKI ZWIOTCZAJĄCE MIĘŚNIE Pipekuronium (Arduan) Pankuronium (Pavulon) Miwakurium (Mivacron) Atrakurium (Tracrium) Cisatrakurium (Nimbex) *dawkowanie tylko dla dorosłych podane poniżej dawkowanie należy traktować jako ogólne wskazówki ** Lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci < 17 r.ż.max 0,1 mg/kg zawiera alkohol benzylowy i nie może być stosowany u noworodków i wcześniaków *bezpieczeństwo i skuteczność stosowania chlorku miwakurium u noworodków i niemowląt poniżej 2 miesiąca życia nie zostały jeszcze ustalone **nie można sformułować zaleceń dotyczących dawkowania nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku tracrium u dzieci poniżej 1 m.ż. w celu zwiotczenia mięśni w trakcie zabiegów chirurgicznych (w tym kardiochirurigicznych) u dorosłych i u dzieci w wieku powyżej 1 m.ż. Bridion dawka 2 mg/kg u dzieci powyżej 2 r.ż. 28

29 POZOSTAŁE LEKI Ondansetron Dopamina Levonor Atropina brak jest danych dotyczących stosowania leku Ondansetron Accord w leczeniu nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym u dzieci w wieku poniżej 2 lat nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności dopaminy u dzieci nie zaleca się stosowania noradrenaliny u dzieci premedykacja dzieci o masie ciała poniżej 3 kg -100ug odwracanie blokady n-m noworodki, niemowlęta - 20ug/kg ALS, zaburzenia serca 10ug/kg, max dawka 0,1 mg (co 5 min.) 29

30 30

31 Dziękuję za uwagę 31