Analiza zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków przy pracy

Transkrypt

1 Radosław GONET Okręgowy Inspektorat Pracy, Rzeszów Dagmara NOWAK Akademia Górniczo-Hutnicza, Kraków Analiza zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków przy pracy

2 1. WSTĘP 2. ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE PLAN 3. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH 4. PODSUMOWANIE

3 GÓRA LODOWA WYPADKOWOŚ CI

4 TRÓJKĄT WYPADKOWOŚ CI PIRAMIDA WYPADKOWOŚ CI

5 OBLICZENIA dla TRÓJKĄTÓW WYPADKOWOŚCI DLA KAŻDEGO 1 CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI WYSTĘPUJE 29 WYPADKÓW Z NIEZDOLNOŚCIĄ DO PRACY ORAZ 300 WYPADKÓW BEZ URAZÓW piramida wg Heinricha (1931r.) DLA KAŻDEGO 1 CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI WYSTĘPUJE 100 WYPADKÓW Z URAZAMI ORAZ 500 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI piramida wg Birda (1975r.) CIĘŻKI WYPADEK (Z INWALIDZTWEM) 10 LŻEJSZYCH WYPADKÓW (BEZ INWALIDZTWA) 29 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI 600 NIEBEZPIECZNYCH ZDARZEŃ piramida wg Birda (1975r.)

6 PIRAMIDA WYPADKÓW w Unii Europejskiej wg statystyk za lata: Zimmermann N., Bauer R. (2006r.)

7 HEINRICH UWAŻAŁ, ŻE ZAPOBIEGAJĄC ZDARZENIOM NIEBEZPIECZNYM MOŻNA ZAPOBIEC ZDARZENIOM POWODUJĄCYM URAZY

8 W SYTUACJI WYPADKOWEJ POŁĄCZONE PRZYCZYNOWO ZDARZENIA TWORZĄ JEDEN LUB WIĘCEJ ŁAŃCUCHÓW, KTÓRYCH ZAKOŃCZENIEM JEST POWSTANIE URAZU. SYTUACJA WYPADKOWA OBEJMUJE PRZYCZYNY WYPADKU PRZY PRACY ORAZ WYPADEK PRZY PRACY

9 P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y ( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A I K O I N C Y D E N C J I ) N I E B E Z P I E C Z N E Z D A R Z E N I E P R Z Y C Z Y N A P O Ś R E D N I A I R Z Ę D U P R Z Y C Z Y N A B E Z P O Ś R E D N I A P O W S T A N I E U R A Z U P R Z Y C Z Y N A P O Ś R E D N I A I R Z Ę D U P R Z Y C Z Y N A B E Z P O Ś R E D N I A Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y

10 ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE TO NIEBEZPIECZNE ZDARZENIE WYSTĘPUJĄCE W RAMACH SYTUACJI WYPADKOWEJ KTÓREJ CHARAKTERYSTYCZNĄ CECHĄ JEST BRAK URAZU PRACOWNIKA.

11 P R Z Y C Z Y N Y W Y P A D K U P R Z Y P R A C Y W Y P A D E K P R Z Y P R A C Y ( P R Z Y C Z Y N Y N I E B E Z P I E C Z N E G O Z D A R Z E N I A I K O I N C Y D E N C J I ) N I E B E Z P I E C Z N E Z D A R Z E N I E P R Z Y C Z Y N A P O Ś R E D N I A I R Z Ę D U P R Z Y C Z Y N A B E Z P O Ś R E D N I A P O W S T A N I E U R A Z U P R Z Y C Z Y N A P O Ś R E D N I A I R Z Ę D U P R Z Y C Z Y N A B E Z P O Ś R E D N I A Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y Ś R O D K I P R O F I L A K T Y C Z N E - B A R I E R Y

12 GŁÓWNYM CELEM ANALIZY SYTUACJI WYPADKOWEJ, W RAMACH KTÓREJ WYSTĄPIŁO ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE, JEST NIEDOPUSZCZENIE DO POWTÓRZENIA SIĘ NIEBEZPIECZNEGO ZDARZENIA, DLATEGO NALEŻY WYJAŚNIĆ CO SIĘ ZDARZYŁO ORAZ DLACZEGO TO SIĘ ZDARZYŁO A TAKŻE ZAPROPONOWAĆ ŚRODKI ZARADCZE.

13 PRZEBIEG ANALIZY: 1. IDENTYFIKACJA ZDARZEŃ ZAISTNIAŁYCH W RZECZYWISTOŚCI DO MODELU SYTUACJI WYPADKOWEJ 2. ZAPROPONOWANIE ŚRODKÓW PROFILAKTYCZNYCH, KTÓRE UMIESZCZONE W ODPOWIEDNIM MIEJSCU WSKAZANYM NA SCHEMACIE BLOKOWYM, PRZERWĄ SEKWENCJĘ ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ DECYDUJĄCYCH O WYSTĄPIENIU SZKODY NA ZDROWIU.

14 SEKWENCJA ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ DETERMINUJĄCA WYSTĄPIENIE SZKODY NA ZDROWIU ŚRODKI PROFILAKTYCZNE a. b. c. d. e. f. A. B. C. D. E. F. PRZYCZY- NA BEZ- ZDARZENIE NIEBEZ- PIECZNE KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE

15 W czasie podciągania przewodu wiertniczego (na obrotach) urządzeniem wiertniczym National 110 UE, nastąpiło zerwanie śrub mocujących między segmentami 5- tym, a 6-tym licząc od dołu w pionowej belce reakcyjnej Top Drive PTD-410.

16 W wyniku rozłączenia segmentów, opadająca dolna część (5 segmentów x średnio 700 kg = 3,5 t), spowodowała zerwanie łańcucha zabezpieczającego, wysunięcie się płetwy dolnego segmentu z prowadnicy i opadnięcie na stół wiertniczy.

17 W chwili awarii wiertacz wyłączył napęd Top Drive a w wyniku czego dolny koniec belki jezdnej wykonał tylko około 1/4 obrotu na powierzchni stołu wiertniczego, wokół zapuszczonego przewodu wiertniczego. W momencie zaistnienia awarii, w obrębie szybu nie było pracowników w trakcie operacji zapuszczania i wyciągania przewodu w obrębie stołu wiertniczego pracuje co najmniej 2 pracowników.

18 Ustalono następujące przyczyny wystąpienia niebezpiecznego zdarzenia: C. pomalowana farbą płyta powierzchni połączeniowej segmentów belki jezdnej, co mogło powodować zaistnienie na tyle dużej odległości pomiędzy przylegającymi powierzchniami, że zwiększone będzie prawdopodobieństwo zerwania zmęczeniowego śrub D. brak kontroli sworzni zabezpieczających oraz otworów w płytach połączeniowych w zakresie tolerancji ich średnic powstanie zbyt dużych luzów pomiędzy tymi elementami połączenia segmentów belki może być przyczyną działania sił, które spowodują w efekcie zerwanie zmęczeniowe śrub. E. brak okresowych kontroli elementów szyny jezdnej gwarantujących wykrycie uszkodzeń zmęczeniowych śrub i możliwości powstania awarii F. stosowanie do montażu segmentów belek jezdnych już wcześniej używanych śrub, które mogły być uszkodzone podczas eksploatacji G. dokręcanie śrub łączących segmenty belki jezdnej przy pomocy klucza oczkowego przedłużanego rurą stalową, co jest niezgodne z dokumentacją techniczną brak kontroli podczas dokręcania śrub momentu siły określonego w dokumentacji podczas dokręcania śrub H. użycie do zabezpieczenia łańcuchów łączących poszczególne

19 Podjęte działania profilaktyczne: Usunąć warstwę farby z powierzchni płyt połączeniowych segmentów belki jezdnej Każdorazowo w czasie kontroli okresowej sprawdzać średnice sworzni centrująco-obciążeniowych oraz otworów z nimi współpracujących we wszystkich segmentach belki jezdnej W okresach co 6 miesięcy pracy belki jezdnej dokonywać jej kontroli ze szczególnym uwzględnieniem stanu śrub łączących poszczególne elementy, Każdorazowo w trakcie montażu belki jezdnej używać do połączenia jej segmentów nowych śrub M30x75 klasy 8.8, Zapewnić możliwość skręcania śrub łączących sekcje pionowe belki jezdnej z momentem określonym w dokumentacji technicznej (kluczem dynamometrycznym np. klucz model 1500 z przedłużką) Na zabezpieczenia łańcuchów o udźwigu 8T łączących poszczególne segmenty belki jezdnej użyć tzw. Ogniw łączących typu G (kod G-16-8) o udźwigu 8T w miejsce szekli o udźwigu 3,2T,

20 ŚRODKI PROFILAKTYCZNE a. b. c. d. e. f. A. B. C. D. E. F. PRZYCZY- NA BEZ- ZDARZENIE NIEBEZ- PIECZNE KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE

21 Przyczyną bezpośrednią determinującą zaistnienie zdarzenia niebezpiecznego było zerwanie śrub mocujących między segmentami belki jezdnej. Zdarzeniem niebezpiecznym był natomiast upadek ważącej około 3,5 tony części belki jezdnej na stół wiertniczy, w strefę przebywania pracowników.

22 Pierwszoplanowym wnioskiem wynikającym z powyższego opracowania jest stwierdzenie konieczności często zaniedbywanego badania zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków przy pracy. Rzetelna analiza zdarzeń prawie wypadkowych nawet pozornie drobnych skutkująca wdrożeniem efektywnych działań profilaktycznych ratuje zdrowie i życie ludzkie. Każdy wypadek przy pracy, to o jeden wypadek za dużo.

23