Kod Miejscowość... Kod Miejscowość... Telefon

Transkrypt

1 Data wpływu. Nr wniosku PFRON/.../ /. / 2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE (wypełnia osoba niepełnosprawna lub jej pełnomocnik, a w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny, proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami) 1. DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) Imię i nazwisko... Data urodzenia: PESEL:..... Dow.osob. Seria... nr ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA Ulica/nr domu/mieszkania... Ulica/nr domu/mieszkania... Kod Miejscowość... Kod Miejscowość... Telefon DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO * (WYPEŁNIĆ, JEŚLI WNIOSEK DOTYCZY OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ,OPIEKUNA PRAWNEGO * LUB PEŁNOMOCNIKA * : Imię i nazwisko:... PESEL... Dow. osob. Seria. Nr... ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA Ulica/nr domu/mieszk.... Ulica/nr domu/mieszk.... Kod Miejscowość... Kod Miejscowość... Telefon Opiekun prawny * - ustanowiony postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygnatura akt.... Pełnomocnik * - na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza. dnia nr repertorium...

2 3. Posiadane orzeczenie** stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy stopień Lekki / III Gr. / częściowo niezdolny do pracy niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia oraz numer wydanego orzeczenia PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego) 5. Forma przekazania środków finansowych na dofinansowanie do sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych Przelew na konto Wnioskodawcy Właściciel konta ( imię i nazwisko) Nazwa banku Nr konta : W kasie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pruszczu Gdańskim, ul. Wojska Polskiego 16 Przelew na konto sprzedawcy Nazwa sklepu /firmy.. Adres Nr konta :

3 6. Oświadczenie a) Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...( zgodnie z zał. nr 1) b) Oświadczam, iż nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. c) Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych /mojego dziecka/podopiecznego w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji dofinansowania, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) d) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 6 kk. w zw. z art i art kpa. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku zostały podane zgodnie z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni 7 Oświadczam, że zostałem poinformowany, że złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania oraz, że wniosek złożony w 2016 nie przechodzi na rok następny data czytelny podpis Wnioskodawcy Załączniki : 1. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności( oryginał do wglądu) 2. Kopie dowodu osobistego ( oryginał do wglądu). 3. Potwierdzenie funkcji opiekuna prawnego. (w określonych przypadkach) 4. Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 5. Faktura określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacona w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwota udziału własnego wraz z potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią realizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze lub Faktura proforma/oferta określająca cenę nabycia z wyodrębnioną opłacona w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz terminem realizacji zlecenia przyjęcia do realizacji wraz z kopią zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze 6. Kopia legitymacji szkolnej/studenckiej w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się do 26 r. ż *wypisać w określonych przypadkach ** właściwe pokreślić

4 Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym załącznik nr 1 dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pruszczu Gdańskim celem otrzymania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pod adresem. zamieszkują następujące osoby: Imię Nazwisko Data urodzenia Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa: Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Razem Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Oświadczam, że: 1. Przeciętny miesięczny dochód rodziny pomniejszony o należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, składki na ubezpieczenie zdrowotne, kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku o dofinansowanie przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł. zł gr. 2. Świadomy odpowiedzialności karnej (art kk) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. data.././.. r.... (podpis Wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego)

5 POUCZENIE Dochód należy wyliczyć w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych - art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity z 2006 r.). W art. 3 pkt 1 cytowanej ustawy zdefiniowany jest: 1) dochód oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów; - pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) oraz pomoc materialną określoną w ustawie z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym. Nie wliczamy: świadczeń rodzinnych wypłaconych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych zasiłków i dodatków rodzinnych oraz zasiłków i dodatków pielęgnacyjnych, oraz zasiłków porodowych wypłacanych na podst. odrębnych przepisów, dodatków mieszkaniowych i ryczałtów na zakup opału, przyznanych na podst. odrębnych przepisów o dodatkach mieszkaniowych.

6 Procedura dotycząca przyznawania dofinansowania zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. 1. W celu ubiegania się o dofinansowanie należy: a) uzyskać od lekarza zlecenie na zaopatrzenie w dany przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy Uwaga! Lekarz pierwszego kontaktu może wystawić zlecenie tylko na niektóre przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (np. pieluchomajtki, materac przeciwodleżynowy), natomiast na wózek inwalidzki i inne przedmioty specjalistyczne zlecenie wystawia lekarz specjalista. b) zlecenie dostarczyć do Narodowego Funduszu Zdrowia, celem określenia kwoty opłaconej z NFZ, c) potwierdzenie zlecenia przez NFZ dostarczyć do sklepu/firmy, w którym będzie zakupiony przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy, d) wypełniony wniosek wraz załącznikami złożyć w siedzibie PCPR w Pruszczu Gdańskim. 2. Złożony, kompletny wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu podziału środków finansowych na 2016 r przez Radę Powiatu Gdańskiego. 3. Wnioski rozpatrywane są w kolejności złożenia do wyczerpania środków finansowych przyznanych na ten cel. 4. Po rozpatrzeniu wniosku i przyznaniu dofinansowania Wnioskodawca otrzymuje na wskazane konto wnioskowane dofinansowanie i jest to równoznaczne z informacją o przyznanym dofinansowaniu. Przyjmuję do wiadomości powyższą procedurę oraz informację, że niniejszy wniosek złożony w dniu...zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 2016 rok przez Radę Powiatu Gdańskiego... Podpis Wnioskodawcy