Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności. tel, fax. e mail... 4.NIP... REGON...

Transkrypt

1 Załącznik 1 Radomsko, dnia (pieczęć nagłówka - wnioskodawcy) W N I O S E K o zawarcie umowy w sprawie przyznania grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy Zgodnie z art.60a ust.1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia r. (tj. Dz.U. z 2015r., poz. 149 z ), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY: 1.Nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy 2.Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności tel, fax. e mail... 4.NIP... REGON Oznaczenie formy organizacyjno prawnej prowadzonej działalności PKD......

2 7. Data rozpoczęcia działalności Wysokość stopy procentowej ubezpieczenia wypadkowego. - forma opodatkowania: pełna księgowość księga przychodów i rozchodów ryczałt karta podatkowa 9. Pracodawca/Przedsiębiorca zatrudnia w dniu złożenia wniosku...osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 10. Czy zakład w ostatnich dwóch latach korzystał z wsparcia PUP w Radomsku: a) prace interwencyjne : w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o organizację prac interwencyjnych, w tym osoby pracujące do chwili obecnej... b) staże: w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, z którymi zawarto umowę o pracę po zakończeniu stażu... w tym osoby pracujące do chwili obecnej.. c) wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy: w okresie od do..ilość osób. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o refundację wyposażenia stanowiska pracy d) inne (zatrudnienie w ramach bonu stażowego, zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego, grand na telepracę, świadczenie aktywizacyjne, refundacja kosztów

3 poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, którzy podejmą zatrudnienie po raz pierwszy w życiu, dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia) Przyczyny dla których nie przedłużono umów o pracę z pracownikami po upływie okresu zatrudnienia w ramach w/w aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu: Osoby upoważnione do kontaktu. II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO STANOWISKA PRACY W FORMIE TELEPRACY 1.Liczba planowanych do utworzenia stanowisk pracy w formie telepracy.. w tym: a) w pełnym wymiarze czasu pracy. b) w połowie wymiaru czasu pracy. 2. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych (należy wskazać zawód, stanowisko wg kodu zawodów) Wymagane kwalifikacje osoby bezrobotnej: Wykształcenie Specjalność. Dodatkowe kwalifikacje. 4. Miejsce wykonywania prac:......

4 5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto: 6. Wnioskowana kwota grantu: zł (słownie :....zł). 7. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego wnioskodawcy:.. 8.Kalkulacja wydatków na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy L.P. RODZAJ ZAKUPU Należy zaznac zyć rzeczy używa ne Stanowisko:.. UZASADNIENIE ZAKUPU UWAGA: Pole wypełniane obowiązkowo dla każdego wskazanego w kolumnie 2 zakupu. Dodatkowo należy tutaj uzasadnić zakup rzeczy używanej. Razem koszt zł środki z FP w zł Źródła finansowania środki własne w zł inne źródła w zł Suma zakupów dla stanowiska: W tym koszt sprzętu używanego.... data, podpis i pieczęć imienna Pracodawcy

5 III. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI (ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNI PUNKT I WYPEŁNIĆ ODPOWIEDNIE RUBRYKI): a) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego: 1). 2) 3) 4) 5) / nazwisko i imię, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego / b) gwarancja bankowa:.. / gwarancja i adres banku / c) blokada rachunku bankowego:.... / nazwa banku, nr rachunku, kwota środków / OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat, lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną do dalszego utrzymania zatrudnienia przez okres 3 miesięcy, w celu uzyskania efektywności zatrudnieniowej. 2. Nie zalegam/ zalegam w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem/ uzyskałem inną pomoc niż pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 4. Nie otrzymałem/ otrzymałem pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. 5. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ). 6. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z ).

6 7. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zobowiązuje się do złożenia krajowej oferty pracy w celu skierowania osoby bezrobotnej. 9. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 10. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity Dz.U. z 2012r., poz. 768 z późn. zm.).... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) Oświadczam, że znane mi są informacje dotyczące grantu na telepracę zgodnie z art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149):... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)

7 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych. 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy (nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestrowym). 4. Kserokopia nr REGON ( potwierdzona za zgodność z oryginałem) 5. Kserokopia Nr NIP ( potwierdzona za zgodność z oryginałem) 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodu za ubiegły rok. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza stanowi załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311 z późn. zm.) oraz jest zamieszczony na stronie lub (jeżeli dotyczy) załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. nr 121, poz. 810)- wzór formularza jest zamieszczony na stronie Uwaga: po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, tj: na dzień podpisania umowy należy dostarczyć zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami wobec Urzędu Skarbowego oraz ZUS (aktualne 3 miesiące). Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Radomsku dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1182). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. UWAGA! Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania grantu. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie.... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)

8 (Pieczęć firmowa) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że.. (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) 1) w okresie ostatnich 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku o udzielenie pomocy publicznej nie otrzymałam/em / otrzymałam/em pomoc publiczną de minimis 1w następującej wielkości Lp. Organ Podstawa Dzień udzielenia Nr programu Forma Wartość pomocy udzielający pomocy prawna otrzymanej pomocy2 pomocy (dzień-miesiącrok) Pomocowego, decyzji lub umowy pomocy3 brutto w PLN w EUR4 Razem pomoc de minimis Data i podpis UWAGA: *w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne każdego wspólnika 1 pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4 Należy podać wartość pomocy w euro - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.